第一篇：急診科醫(yī)師工作手冊[范文]

急診醫(yī)師工作手冊

(急診科部分)

白求恩國際和平醫(yī)院

2017年5月

說 明

1．依據(jù)國家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定本手冊。2．本手冊僅適用于醫(yī)院急診科。

3．本手冊未涉及的?？破渌ぷ靼聪鄳?yīng)規(guī)定執(zhí)行。

4.本手冊是急診科醫(yī)師開展工作、日?？己说幕疽罁?jù)。

5．本手冊是機(jī)關(guān)日常管理、考核急診科及急診醫(yī)師工作質(zhì)量的依據(jù)。6．本手冊是新入職急診醫(yī)師崗前培訓(xùn)的內(nèi)容之一。

7．本手冊根據(jù)國家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)變更、調(diào)整及醫(yī)院工作實(shí)際，定期進(jìn)行修訂、完善。

8．本手冊的解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

1.急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無名氏）2.急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定

3.急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）4.下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定 5.開具處方工作管理規(guī)定 6.危急值報(bào)告工作管理規(guī)定 7.急診會(huì)診工作管理規(guī)定 8.急診醫(yī)師查房管理規(guī)定 9.急診病歷書寫管理規(guī)定

10.合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊(duì)傷病員、醫(yī)?；颊撸?1.急診用血管理規(guī)定

12.急危重癥病例討論管理規(guī)定 13.醫(yī)患溝通工作管理規(guī)定 14.簽署知情同意書管理規(guī)定 15.保護(hù)患者隱私工作管理規(guī)定 16.查對工作管理規(guī)定

17.急診醫(yī)師醫(yī)療安全防范與報(bào)告管理規(guī)定（請銷假）18.值班交接班工作管理規(guī)定

19.感染控制工作管理規(guī)定（洗手、外出、傳染病患者麻醉）20.接診軍隊(duì)傷病員管理規(guī)定 21.接診醫(yī)保患者管理規(guī)定

22.處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理規(guī)定（成批傷病員搶救）23.科研管理規(guī)定

24.教學(xué)管理規(guī)定（含規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)、帶教）25.開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理規(guī)定

1急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無名氏）

1．急診醫(yī)師應(yīng)為獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、注冊地點(diǎn)在我院并具有我院處方權(quán)的醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和在讀研究生不得單獨(dú)出急診。2.急診醫(yī)師在急診期間由急診科管理。3.出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》，第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。

3.1首診醫(yī)師應(yīng)對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會(huì)診、收容、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和確診傳染病患者需要按要求報(bào)告。

3.2對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。如同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請求會(huì)診。會(huì)診意見不一致時(shí)，應(yīng)當(dāng)分別請示上級(jí)醫(yī)師或者科室主任協(xié)調(diào)處理，經(jīng)協(xié)調(diào)意見仍不一致的，由首診醫(yī)師處置后報(bào)醫(yī)務(wù)部，協(xié)調(diào)的結(jié)果有關(guān)科室必須服從。

3.3對急危重患者，如需檢查、住院，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。

3.4首診醫(yī)師有組織會(huì)診、決定患者收住科室的決定權(quán)，任何科室、個(gè)人不得以任何理由推諉。

4．出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《門診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度》。

4.1對同一疾病來院就診3次（含）以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，需多個(gè)專科協(xié)同診療者（如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征）。經(jīng)本科室討論后，如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科提出多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診申請，除急會(huì)診外填寫會(huì)診預(yù)約單。

4.2參加聯(lián)合會(huì)診的相關(guān)學(xué)科必須為副主任醫(yī)師以上人員，特殊情況下可放寬至具有4年以上主治醫(yī)師。會(huì)診由急診科主任、副主任或醫(yī)療科助理員主持，負(fù)責(zé)會(huì)診過程的實(shí)施。會(huì)診結(jié)束后由負(fù)責(zé)醫(yī)師梳理、總結(jié)會(huì)診意見并實(shí)施。

5.急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或確診法定傳染病的，立即轉(zhuǎn)傳染科處理，并按規(guī)定程序報(bào)告。6．急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，按時(shí)出診，不得遲到、早退、無故離崗；接診病人時(shí)不得接打手機(jī)；嚴(yán)禁酒后出急診。

7．出急診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定，不得私自介紹病人至院外檢查、住院或購買藥品，不得向患者推銷藥品、器械等。

8.急診病歷書寫是指臨床醫(yī)師在急診接診患者時(shí)，通過問診、查體、輔助檢查、診斷等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。急診醫(yī)師利用自己的用戶名和口令登陸“軍字一號(hào)”工程《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)書寫門診電子病歷，內(nèi)容表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，在患者就診時(shí)及時(shí)完成。書寫完畢后，即刻打印，用藍(lán)黑墨水、碳素墨水手工簽字，粘貼在患者門診病歷本上。

8.1 急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

8.2 急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

8.3 急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。

9.急診醫(yī)師接診無名氏病人時(shí)首先向送診“120”醫(yī)生詳細(xì)了接診病人的地點(diǎn)、時(shí)間、當(dāng)時(shí)病人一般情況，并向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告，同時(shí)將上述情況予以登記。其次詳細(xì)了解患者生命體征，全面查體，并進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查，最后根據(jù)檢查結(jié)果給予合理用藥，并與派出所、“110”聯(lián)系積極尋找患者家屬。無名氏患者留院期間應(yīng)根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)纳w征監(jiān)護(hù)，記特護(hù)記錄并有完整的病歷資料。

10.急診科“120”只面向部隊(duì)管理的離退休干部、現(xiàn)役軍人及其家屬。

10.1 急診科導(dǎo)醫(yī)臺(tái)接診護(hù)士接到急救電話后要登記接電話時(shí)間，簡要詢問患者病情、住址、聯(lián)系電話并予詳細(xì)記錄。

10.2接診護(hù)士接聽電話后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部值班室，醫(yī)務(wù)部值班員同意出診后通知車隊(duì)出車，同時(shí)通知急診科值班醫(yī)生準(zhǔn)備出診，在節(jié)假日或夜間應(yīng)通知備班科室醫(yī)生到科接替急診醫(yī)生值班，急診醫(yī)生應(yīng)與備班醫(yī)生交班后再行出診，不得漏班出診。

10.3 急診醫(yī)師出診時(shí)應(yīng)攜行出診箱、心電圖機(jī)等必要的急救器材，出診返后要詳細(xì)記錄患者的病情、處置及轉(zhuǎn)歸。

11.急診用藥見《臨床醫(yī)師合理用藥管理規(guī)定》。

12.急診處方開具見《臨床醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定》。

注：本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《門診工作制度》、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《門診多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度》制定。

2急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定

1.患者病情危重時(shí)，急診值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者及/或家屬告知病情，并簽署《病重病危通知書》。

2.急危重患者搶救，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師或請有關(guān)科室會(huì)診；特殊患者（軍隊(duì)師職及以上在職干部及休干、有醫(yī)療糾紛傾向等）搶救，通知科主任（主任、副主任醫(yī)師）參與搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。搶救時(shí)醫(yī)師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，即刻核對補(bǔ)記醫(yī)囑，注意觀察患者的病情變化，做好后續(xù)治療工作。

3.負(fù)責(zé)搶救醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄書寫，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.急危重癥病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班，特殊情況個(gè)別交接班。5.急危重癥病例討論見《臨床醫(yī)師病例討論工作規(guī)定》。

注.本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《急危重患者搶救制度》、《疑難病例討論制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》，《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《知情同意制度》制定。

3急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作

（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）

1．急危重患者通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應(yīng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生過度傷害或?qū)е滤劳觥?/p>

2．急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)（外出檢查、住院）前急診醫(yī)師應(yīng)充分評估患者轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，向家屬交代病情及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的意外，征得患者和/或家屬的理解和同意后履行簽字手續(xù)。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，提前通知接收部門準(zhǔn)備各種搶救儀器和藥物。整理患者資料，核對并攜帶患者的藥物和物品，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，妥善固定動(dòng)、靜脈留置針和各種導(dǎo)管，藥物標(biāo)記明顯，上好護(hù)欄和輸液架，清空各引流瓶及袋，確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。

4、離開病區(qū)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等。并通知電梯等候，確保病人在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

5、根據(jù)病情需要，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，并攜帶監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、微量泵等急救器械、藥品和物品。

6、轉(zhuǎn)運(yùn)途中至少需要2名醫(yī)護(hù)人員陪同，要求主管醫(yī)生同往。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格并具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)），醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和病情變化，保持各種管道通暢，關(guān)注各種儀器運(yùn)行是否良好。

7、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助，并在搶救后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過程。

8、轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。

9．急危重癥患者需要轉(zhuǎn)科，經(jīng)治醫(yī)師請示上級(jí)醫(yī)師，邀請擬轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意，方可轉(zhuǎn)科。10．患者確定轉(zhuǎn)科后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)整理病案資料，派醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷陪送患者到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項(xiàng)。

11.急危重癥患者因自身原因要求轉(zhuǎn)院，由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細(xì)交待病情，解釋轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，患者及/或家屬充分了解并簽署轉(zhuǎn)院知情同意書后方可離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細(xì)記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。

12.急危重癥患者因我院原因（病房無床、限于技術(shù)水平不能治療）要求轉(zhuǎn)院，首先由?？漆t(yī)生會(huì)診提出轉(zhuǎn)院建議，報(bào)醫(yī)務(wù)部值班員同意，由急診科醫(yī)師與會(huì)診醫(yī)師共同向患者家屬及/或患者作出詳細(xì)解釋，征得患者家屬及/或患者同意并簽署轉(zhuǎn)院同意知情書后方可離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評估患者的意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細(xì)記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。13.軍隊(duì)患者需要轉(zhuǎn)院治療的，詳見《為部隊(duì)服務(wù)工作規(guī)定》。

14.急診住院的危重癥患者治愈出院，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達(dá)出院醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，填寫“出院證”，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄，詳細(xì)填寫病歷首頁，整理并打印病歷資料，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師、科主任審簽后，交給護(hù)士辦理相關(guān)手續(xù)。患者離院時(shí)，醫(yī)師應(yīng)向患者及親屬交待出院注意事項(xiàng)，包括飲食營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、出院結(jié)算、病歷復(fù)印等內(nèi)容。14．急診留觀的危重癥患者治愈后，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任同意后，由經(jīng)治醫(yī)師對患者的診斷、治療經(jīng)過給予總結(jié)，并向患者及親屬交待離院注意事項(xiàng)，包括飲食營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、病歷復(fù)印等內(nèi)容后可以離院。

15.患者死亡的，填寫《尸體解剖意見書》征求患者家屬意見。醫(yī)師于搶救完畢后書寫急診搶救記錄，（內(nèi)容包括到科時(shí)間、來科情況、入院診斷、診療經(jīng)過，重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。

16．患者出院后半月內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話隨訪，了解患者康復(fù)情況,并做好隨訪登記。

注．本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》制定。

急診科下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定

1.醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中，根據(jù)病情為患者擬定的各種檢查、治療、用藥、護(hù)理的具體診療方案。

2．醫(yī)囑必須由獲得我院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達(dá)。沒有處方權(quán)的醫(yī)師（含進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生）只能在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具醫(yī)囑，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)師承擔(dān)。

3.醫(yī)囑分為以下三種：

3.1長期醫(yī)囑：臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24小時(shí)以上，當(dāng)臨床醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑后失效。

3.2臨時(shí)醫(yī)囑：24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑或者只執(zhí)行一次的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等。

3.3口頭醫(yī)囑：搶救患者時(shí)臨床醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑，時(shí)間要精確到分。

4.下達(dá)長期醫(yī)囑一般順序?yàn)椤白o(hù)理常規(guī)”、護(hù)理級(jí)別、飲食、病情、體位、特殊治療、監(jiān)測項(xiàng)目、靜脈用藥、肌肉用藥、口服用藥等。

5.急診一般病人的醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的初步診斷下達(dá)在病歷本上。6.急診留觀及住院病人醫(yī)囑的下達(dá)同住院患者。

7.醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如需更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時(shí)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

8.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，仍有疑問時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告。在緊急搶救中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士需復(fù)誦一遍。醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

7.開具醫(yī)囑注意事項(xiàng)：

7.1每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查核對一遍。

7.2藥療醫(yī)囑需使用藥物的通用名稱，嚴(yán)格遵循藥品說明書，明確用量、用法、數(shù)量等要求，必要時(shí)做好醫(yī)囑注釋（如：滴速、沖管用等）。

7.3靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行。需要超過此范圍時(shí)醫(yī)師要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可省略。

7.4藥物使用時(shí)間有嚴(yán)格要求的，如：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按QＸh給藥，如：Q6h、Q8h、Q12h。

7.5對高危藥品，如麻醉精神類藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級(jí)別抗生素的使用藥按照《臨床醫(yī)師用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。

7.6 對含有子醫(yī)囑的復(fù)合醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí)，則需要停止或取消整套醫(yī)囑，然后重新下達(dá)，不允許只取消或停止其中某一藥物。

注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》制定。

5急診醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定

1．急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊、簽名留樣、取得門診及住院醫(yī)生工作站授權(quán)考核后，方可開具處方；急診醫(yī)師必須經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后，方可獲得相應(yīng)職稱級(jí)別對應(yīng)的毒麻精神藥品處方權(quán)。

2．急診醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方，以藍(lán)黑墨水書寫。開具麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。急診處方為淡黃色紙，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方為白色紙，麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色紙。

3．急診醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用中文名稱、新活性化合物的專利藥品中文名稱和復(fù)方制劑藥品中文名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。急診醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)軍隊(duì)有關(guān)部門審核、批準(zhǔn)的名稱。急診醫(yī)師可以使用由國家衛(wèi)計(jì)委公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、靜脈注射，外用藥品應(yīng)寫明用法和具體用藥部位，如：左眼、雙眼、左手腕、右耳、右上肢患處，雙下肢患處等，不得只寫“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

4.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

5．西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方,注射類、口服類、外用類藥品應(yīng)單獨(dú)開具處方，不能混開。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^4種藥品。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

6．藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。7．具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)相應(yīng)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》，滿足其合理用藥需求。病歷中應(yīng)當(dāng)留存二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。8．處方開具的時(shí)限

8.1急診處方一般不得超過3日用量。

8.2為急診患者開具第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量；

8.3為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

9．急診醫(yī)師在急診醫(yī)生工作站開具處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診醫(yī)生工作站操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方能開具處方，保存后打印并簽名。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，開具的錯(cuò)誤藥品信息要及時(shí)刪除。

10．醫(yī)師不得為自己開具藥品處方。

注．本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》制定。

6急診科危急值報(bào)告工作管理規(guī)定

一、“危急值”報(bào)告程序

1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好“危急值”報(bào)告登記。

2、臨床檢驗(yàn)科必須在《檢查（驗(yàn)）危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。

3、記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請醫(yī)師、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、收到標(biāo)本時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告者、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。

4、對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。

5、各醫(yī)技科室要在檢查（驗(yàn)）報(bào)告“危急值”項(xiàng)目處加蓋“危急值”提示章。臨床檢驗(yàn)科凡打印報(bào)告除加蓋“危急值”提示章外，在項(xiàng)目結(jié)果后還有 “HH”或“LL”的提示。

6、各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動(dòng)急診急救應(yīng)急預(yù)案，并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。

7、急診科在接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告時(shí)，應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、急診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果）、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人姓名。

8、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告。

9、接到“危急值”報(bào)告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對“危急值”報(bào)告作出應(yīng)答，下達(dá)醫(yī)囑并書寫病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。普通急診“危急值”在急診報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊。

10、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。

二、“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況，將納入醫(yī)院績效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣罰1分；臨床科室未及時(shí)處理一次扣罰1分，病歷無記錄一次扣罰0.5分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過多，扣0.5分。

三、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度。

急診會(huì)診工作管理規(guī)定

1．會(huì)診是指患者在急診科診療期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過程。2.提出急診會(huì)診的醫(yī)師要做好會(huì)診準(zhǔn)備工作，如做好病情小結(jié)，備齊輔助檢查資料，提供備用的診療物品和檢診場地等。

3.患者病情危急需會(huì)診者，急診醫(yī)師提出，以電話形式通知相關(guān)科室，同時(shí)記錄提出會(huì)診時(shí)間，被邀請科室醫(yī)師到科時(shí)間。被邀請科室醫(yī)師在接到電話會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。緊急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師擔(dān)任。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

4．科間會(huì)診：患者病情超出急診科專業(yè)所能處理疾病的范圍，需要其他專科協(xié)助診療者。由急診值班醫(yī)師提出會(huì)診意見，電話通知相應(yīng)科室的醫(yī)師，應(yīng)邀科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或總住院醫(yī)師)進(jìn)行會(huì)診(對軍隊(duì)師以上干部會(huì)診，安排副主任醫(yī)師以上人員)。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見，會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診單內(nèi)記錄會(huì)診意見。

6．全院會(huì)診：患者病情疑難復(fù)雜且需要多科共同診治可組織全院會(huì)診。經(jīng)治醫(yī)師填寫《全院會(huì)診申請單》（內(nèi)容包括診斷、病歷摘要、會(huì)診目的、應(yīng)邀會(huì)診人員等），科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并決定會(huì)診日期，醫(yī)務(wù)部通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄，會(huì)診工作應(yīng)72小時(shí)內(nèi)完成。

急診醫(yī)師查房管理規(guī)定

1．急診醫(yī)師查房是指以科室為單位，由科主任（主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師分別查房，以達(dá)到明確診斷、正確治療、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師、組織臨床教學(xué)、檢查醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的醫(yī)療活動(dòng)，凡在急診搶救室、監(jiān)護(hù)室、急診病區(qū)的病人均進(jìn)行三級(jí)查房。

2．查房分為急診經(jīng)治醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房和值班醫(yī)師查房。

3．急診醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房2次，對危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處置，必要時(shí)可請上級(jí)醫(yī)師查看病人。

4．留觀時(shí)間超過24小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請主治醫(yī)師查房，留觀時(shí)間超過48小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房。

5．三級(jí)查房的內(nèi)容必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在病歷上，由各級(jí)查房醫(yī)師及時(shí)審閱并簽名。6．原則上不允許急診病區(qū)病人留觀時(shí)間超過72小時(shí)。但因病情危重不允許搬運(yùn)的急診搶救室病人經(jīng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房或相關(guān)科室會(huì)診確認(rèn)必須留在急診科進(jìn)一步治療并經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后可適當(dāng)延長72小時(shí)以上。3．經(jīng)治醫(yī)師查房

3.1對急診病區(qū)新留觀患者在值班期間至少查房2次，對危重、疑難的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果；必要時(shí)根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)師意見修改醫(yī)囑。

3.2及時(shí)將各種輔助檢查報(bào)告單歸入病案并分析結(jié)果，制定相應(yīng)處置措施；對診療有影響的結(jié)果應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3.3了解患者的思想情緒，檢查患者治療飲食是否符合要求，征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活服務(wù)等方面的意見和建議。

3.4了解患者費(fèi)用開支情況，敦促患者及時(shí)補(bǔ)交住院押金，并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。3.5下班前向接班醫(yī)師交待所管患者關(guān)注事項(xiàng)，對當(dāng)日危重患者進(jìn)行床旁交接班。3.6發(fā)現(xiàn)法定傳染病的，經(jīng)傳染科會(huì)診確診后，按照規(guī)定程序上報(bào)，填寫傳染病卡，需要住院治療的及時(shí)轉(zhuǎn)入傳染科，并在感染控制科指導(dǎo)下，協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。4．主治醫(yī)師查房

4.1主治醫(yī)師對留觀的患者每日查房1次。

4.2對留觀的新入院患者必須在24小時(shí)內(nèi)完成首次檢診，并進(jìn)行相應(yīng)處置。對下級(jí)醫(yī)師所采集的病史、初步處置意見進(jìn)行審查、糾正和補(bǔ)充。

4.3對急危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房、組織討論；入院48小時(shí)內(nèi)仍不能明確診斷或未達(dá)到預(yù)期治療效果的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并提請上級(jí)醫(yī)師檢診。4.4首次查房時(shí)，應(yīng)涉及疾病診斷、治療計(jì)劃以及治療過程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，對療效做出評價(jià)，對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。4.5檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)修改完善病歷記錄。4.6檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果。4.7結(jié)合臨床工作實(shí)際，對本組人員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。

4.8審核各種治療和檢查申請單，以及下級(jí)醫(yī)師提出的科間會(huì)診申請，決定本組患者的轉(zhuǎn)科、出院和轉(zhuǎn)院等事宜。5．科主任（主任、副主任醫(yī)師）

5.1科主任（主任、副主任醫(yī)師）重點(diǎn)對留觀48小時(shí)內(nèi)新入院、疑難、危重及特殊患者進(jìn)行查房。

5.2查房應(yīng)包括疾病診斷、診療計(jì)劃以及治療過程中應(yīng)該注意的問題，分析疾病的演變過程，對療效做出評價(jià)。針對診療過程中遇到的問題提出解決措施和方法。

5.3檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量、下級(jí)人員履行職責(zé)、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)等情況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

5.4結(jié)合臨床工作實(shí)際，適時(shí)組織教學(xué)查房；按照職責(zé)分工，審簽各種需要逐級(jí)審批的醫(yī)療文書，審核并確定院內(nèi)會(huì)診或邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診申請。6．值班醫(yī)師查房

6.1接班后應(yīng)對所有患者進(jìn)行巡查；對新入院、危重患者重點(diǎn)巡查，密切觀察病情變化；病情發(fā)生變化時(shí)，迅速采取緊急措施，處理有困難時(shí)及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師。6.2負(fù)責(zé)值班期間新入院患者的檢診、處置，按要求完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫。6.3完成值班期間的各項(xiàng)診療工作的記錄，并做好交接班。

7．急診醫(yī)師查房時(shí)間應(yīng)明確固定，并遵照執(zhí)行，不得無故取消查房。科主任不在位時(shí)，應(yīng)指定副主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）代替組織查房；主治醫(yī)師不在位時(shí)，由科主任安排相應(yīng)人員代替，下級(jí)醫(yī)師不得代替上級(jí)醫(yī)師查房。8．查房準(zhǔn)備

8.1主治醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)備好病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等?？浦魅危ㄖ魅?、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，主治醫(yī)師須提前l(fā)至2天選定病例，并通知經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備。

8.2查房時(shí)，非必需陪護(hù)人員應(yīng)離開病室，保持病區(qū)整潔、安靜。9．查房方法

9.1查房時(shí)，科主任（主任、副主任醫(yī)師）與主治醫(yī)師站在病人右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師（包括進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師）站在病人左側(cè)。

9.2科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、查體情況、病情分析及初步診療意見，主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。

9.3主治醫(yī)師查房時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、查體情況、病情分析及初步診療意見。10．經(jīng)治醫(yī)師對各級(jí)醫(yī)師的查房記錄，按《臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范》的時(shí)限和質(zhì)量要求完成。

11．查房時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真、著裝整潔、精力集中，除搶救、急會(huì)診、急診手術(shù)外，不能隨意中斷查房，不準(zhǔn)中途會(huì)客或接打非工作電話。

注．本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)醫(yī)師查房制度》,《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》,醫(yī)院《醫(yī)療查房管理規(guī)定》制定。

急診病歷書寫管理規(guī)定

一、病歷書寫一般要求

1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

4、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。

5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

9、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

11、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

二、急診病歷書寫規(guī)范

急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。

1、內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2、首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。

4、就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。

5、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征，書寫搶救記錄。

6、對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

7、對法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。

二、急診病歷記錄格式

1、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別

2、主訴

3、現(xiàn)病史

4、既往史及重要的相關(guān)病史

5、查體：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結(jié)果

7、初步診斷

8、處理意見與建議

9、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）

三、急診搶救病歷

（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容

1、病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。

2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時(shí)，還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷。

3、急診搶救病歷記錄可以在急診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內(nèi)容組成

（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑(相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑)。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當(dāng)于病程記錄）。

（4）輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。（5）護(hù)理記錄單。

（二）急診搶救病歷記錄格式

1、就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）、急診科別

2、主訴（代主訴）

3、現(xiàn)病史

4、既往史及重要的相關(guān)病史

5、查體：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要陽性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結(jié)果

7、初步診斷

8、搶救措施

9、病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄

10、醫(yī)師簽名（可辨認(rèn)的全名）

四、急診留觀病歷

（一）急診留觀病歷的要求

急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

（二）急診留觀病歷的內(nèi)容

1、生命體征趨勢圖

2、醫(yī)囑單

3、急診留觀記錄及病程記錄

4、輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等

5、護(hù)理記錄單

第一章

一、住院志

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

患者入院不足24小時(shí)出院的，書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

患者入院不足24小時(shí)死亡的，書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

二、入院記錄

入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。——計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成）主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經(jīng)治醫(yī)師簽字、上級(jí)醫(yī)師審簽。

主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間和醫(yī)療保健需求。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴書寫要素：癥狀+（部位）+時(shí)間；醫(yī)療保健需求可根據(jù)實(shí)際情況書寫，如：按照醫(yī)囑，入院進(jìn)行第二次化療；簡練、概括，原則上不超過20字。

現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。記錄要求：（1）發(fā)病情況：將癥狀按發(fā)生先后順序準(zhǔn)確記載其發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、誘因、及其發(fā)展變化過程。對重要癥狀應(yīng)詳細(xì)記述，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦需記載。（2）主要癥狀：在描述癥狀時(shí)，應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、放射部位、與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。（3）伴隨癥狀：除主要癥狀外應(yīng)按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，描述伴癥與主要癥狀之間的關(guān)系，以便鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止遺漏。（4）發(fā)病以來的診治經(jīng)過：過去曾在何地何醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷及治療經(jīng)過。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（5）對意外事故、自殺或被殺等涉及政治、刑事的案例，與病情有關(guān)的經(jīng)過詳情應(yīng)如實(shí)記載，不得加以主觀評論或猜測。（6）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（仍需治療的疾病應(yīng)簡要敘述診治經(jīng)過及目前治療）內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

個(gè)人史：包括：（1）出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區(qū)，注明居住時(shí)間和遷徙年月。（2）生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，如吸煙20年，20支/日。（3）過去及目前職業(yè)及其工作情況[包括入伍時(shí)間、兵種、職務(wù)、有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者、動(dòng)物接觸史等]。

婚育月經(jīng)史: 是否已婚、結(jié)婚年齡，配偶健康情況。如配偶已死亡，述明死亡原因及年份。生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

月經(jīng)天數(shù)

初潮年齡 末次月經(jīng)日期（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)周期天數(shù)

并記明有無疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。

家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康狀況，有無與患者同樣的疾病。有無與遺傳及生活接觸有關(guān)的疾患。死亡者，記明死亡原因。

體格檢查：

1、生命體征。

2、一般情況。

3、皮膚粘膜。4淋巴結(jié)。

5、身體各系統(tǒng)。檢查要詳細(xì)，記錄要真實(shí)、準(zhǔn)確，按入院病歷的順序連續(xù)記錄陽性體征及有意義的陰性體征。

?？魄闆r：限于專科、外科系統(tǒng)書寫，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描述本?？朴嘘P(guān)體征，可參見各?？瞥Ｒ?guī)。

輔助檢查：入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查，應(yīng)記錄檢查時(shí)間、結(jié)果、機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

初步診斷、最后診斷 ：初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出，其次序依下列原則：主要疾病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷不只一項(xiàng)時(shí)，記錄可能性最大的一項(xiàng)或二項(xiàng)。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依次分行列舉。初步診斷記在病歷紙右半側(cè)。最后診斷包括更正診斷、補(bǔ)充診斷，記在病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列，包括病名、確認(rèn)日期，并簽名。

第二章 病程記錄書寫格式及要求

一、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

二、病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：患者一般信息（計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成）、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

診斷依據(jù)：是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面，提煉支持疾病診斷的證據(jù)。對患者所下的每一個(gè)診斷都要有充分的診斷依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的“陰性條件”。

鑒別診斷： 鑒別診斷的內(nèi)容就是提出問題（疑似疾病）和解答問題，提出幾個(gè)問題就排除幾個(gè)問題，按可能“是”的程度由大而小的次序。每個(gè)問題，先列出疾病名稱，隨后列舉符合診斷的各項(xiàng)證據(jù)，然后列舉將其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的結(jié)論。即最可能是什么病，可以排除什么病。

如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)條件，不存在任何未確診的情況。這時(shí)，“鑒別診斷”后要寫“已確診”或“不需鑒別”。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

診療計(jì)劃：診療計(jì)劃包括診斷計(jì)劃和治療計(jì)劃，記錄時(shí)不必另列其小標(biāo)題。診療計(jì)劃指馬上要實(shí)施的診療措施，包括檢查項(xiàng)目及完成日期、具體治療方案、想達(dá)到的目標(biāo)。診療計(jì)劃中的各項(xiàng)內(nèi)容要有針對性，清晰可行，不可模糊、籠統(tǒng)。觀察病情變化和轉(zhuǎn)歸對于診斷和治療都有重要意義，具體患者的臨床觀察要點(diǎn)應(yīng)列入診療計(jì)劃。

示范：

××—××—×× ××：××

首次病程記錄 患者一般信息（計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成）: 簡要病史及體格檢查:患者主因??（主訴）于今日××?xí)r×分入院。??（病情發(fā)生、發(fā)展過程及治療情況，簡要記錄既往史。體檢及檢查（包括各項(xiàng)主要輔助檢查）所見。

初步診斷：??。診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計(jì)劃：

（簽名）×××

（二）檢診是指對新入院患者進(jìn)行的檢查、問診等醫(yī)療活動(dòng)，經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）檢診要求在2小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師檢診在48小時(shí)內(nèi)，（副）主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)檢診，并書寫查房記錄，檢診醫(yī)師簽名。

查房是指醫(yī)師對已入院的患者在病房進(jìn)行的日常醫(yī)療活動(dòng)。經(jīng)治醫(yī)師要每天兩次對分管的傷病員進(jìn)行查房，上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師每周至少查房一次，并書寫查房記錄，查房醫(yī)師簽名。

示范：

××—××—×× ××：×× 上級(jí)醫(yī)師查房記錄

今日上午×××主任（主治醫(yī)師）查房，??（詳記上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充問診及檢查情況，病情討論，診斷、檢查及診療意見）??。

（簽名）×××

（三）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。報(bào)病重、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者一級(jí)、二、三級(jí)護(hù)理患者，至少3天記錄一次病程記錄，病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。

示范：

××—××—×× ××：××

??（逐日記錄病情變化、檢查所見、重要的輔助檢查結(jié)果、病情分析及處理意見）。

（簽名）×××

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

示范： ××—××—×× ××：×× 疑難病例討論 時(shí)間：××—××—××××：××地點(diǎn)：×××××

主持人：××× 參加者：×××??（專業(yè)技術(shù)職務(wù)）×××：（內(nèi)容包括病歷匯報(bào)，病史、檢查、診斷是否明確，治療是否有效，下一步診療工作，患者思想情況與要求、主持人小結(jié)討論意見等）。

（簽名）×××

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 交班記錄

患者×××，因??于×月×日入科。??[入院時(shí)病情，檢查（包括輔助檢查）。診斷：×××。治療經(jīng)過及目前情況。因??現(xiàn)交×××接班。] 交待事項(xiàng)：（繼續(xù)檢查及治療的項(xiàng)目，藥物過敏情況，患者心理精神等特殊情況）1．??。

2．??。3．??。

(注:交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。)

交班醫(yī)師×××

××—××—×× ××：×× 接班記錄

??（簡單復(fù)習(xí)病史及住院后檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，治療經(jīng)過及病情演變。對目前的主要癥狀，體征，要詳細(xì)檢查，扼要記錄）??。

診斷：××××。處理：1.??。2．??。

接班醫(yī)師×××

注：（1）經(jīng)治醫(yī)師因某種原因需交出所經(jīng)管的患者時(shí)，應(yīng)寫交班記錄。如有特殊情況確實(shí)不能寫出的，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。（2）危重患者接班記錄應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完成，一般患者在三天完成。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 轉(zhuǎn)科小結(jié)

患者×××，×性，年齡××，因××病于×月×日住入本科??（包括：1.現(xiàn)病史及與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去史，2.體檢、檢驗(yàn)及其他檢查結(jié)果，3.本科曾進(jìn)行的治療及其效果，4.病情演變情況。轉(zhuǎn)科應(yīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后實(shí)施，）。

診斷或初步診斷：×××

經(jīng)××科×××醫(yī)生會(huì)診??（會(huì)診意見及轉(zhuǎn)科目的）??。建議??（需要繼續(xù)治療檢查及觀察的問題）

（簽名）×××

(注:轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。)××—××—×× ××：×× 轉(zhuǎn)入記錄患者×××，×性，××歲，××××（部職別），××年××月××日入我院×科，因??（主訴）于××年××月××日由×科轉(zhuǎn)入。

??（連續(xù)書寫現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容）。??（連續(xù)書寫體檢及輔助檢查內(nèi)容）。診斷：??。處理：??。

×××/×××

注：（1）因病情需要他科治療者，經(jīng)會(huì)診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科，緊急情況，住院醫(yī)師可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（2）轉(zhuǎn)科小結(jié)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫簽名，并在病案首頁中填明轉(zhuǎn)科日期。（3）轉(zhuǎn)入記錄前接“轉(zhuǎn)科小結(jié)“，后接寫一般病程記錄內(nèi)容，不單獨(dú)排頁。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 階段小結(jié)

??注：長期住院患者每隔1個(gè)月至少寫一次小結(jié)，放化療、報(bào)病（危）重患者在治療告一段落或撤消危重報(bào)告時(shí)應(yīng)寫小結(jié)。（包括本階段的病情、診治情況及治療效果，分析目前情況并提出下一步的診療措施。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。）??。

（簽名）×××

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

示范：

××—××—×× ××：×× 搶救記錄

內(nèi)容包括病情變化、搶救開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、搶救措施、參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。

（簽名）×××

搶救計(jì)劃（1）報(bào)病重（危）的患者必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫搶救計(jì)劃。（2）“目前病情”包括病情分析。“搶救措施”內(nèi)容要具體，如護(hù)理要求、藥物用量及用法。特殊藥物應(yīng)記錄用藥注意事項(xiàng)，輔助檢查；對病情進(jìn)一步變化的估計(jì)及防治措施，向家屬交待病情及預(yù)后等。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開、介入治療等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

示范：

××—××—×× ××：×× ××操作記錄

??（記錄操作目的、指導(dǎo)或協(xié)助者、體位、步驟、術(shù)中及術(shù)畢患者情況、標(biāo)本處理及術(shù)后醫(yī)囑等，連續(xù)書寫）??

（簽名）×××

注：醫(yī)師所進(jìn)行之特殊操作，如肝穿、胸穿、腹穿、氣管插管、介入以及各種特殊檢查，均按此格式書寫。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄另頁書寫。內(nèi)容包括申請會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

示范：

××—××—×× ××：××術(shù)前小結(jié)

（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“術(shù)前小結(jié)”表格為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，從略）。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 術(shù)前討論 時(shí)間：××—××—××××：××地點(diǎn)：××××× 參加者：××× ××× ×××??

×××：（內(nèi)容包括診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)病和禁忌癥，手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及預(yù)防措施，手術(shù)方法、步驟及注意事項(xiàng)，麻醉選擇，對手術(shù)室配合的要求，術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求、主持人小結(jié)意見等）。

（簽名）×××

注：

1、一般中等以上手術(shù)術(shù)前均應(yīng)討論，有關(guān)手術(shù)人員參加。中等手術(shù)和較大手術(shù)由病室主治醫(yī)師主持討論。對危機(jī)重大手術(shù)、破壞性大的手術(shù)或新開展手術(shù)，須由科主任主持，有關(guān)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室及有關(guān)護(hù)士參加，必要時(shí)，邀請其他有關(guān)科室醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。

2、術(shù)前討論一般在手術(shù)前兩天內(nèi)完成，緊急的較大手術(shù)應(yīng)隨時(shí)召開，由科主任或值班的負(fù)責(zé)醫(yī)師主持討論，并向院值班員報(bào)告。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（以統(tǒng)一的“麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,從略）。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（以統(tǒng)一的“麻醉記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，從略）。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

手術(shù)記錄單

（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“手術(shù)記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。從略）。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（以統(tǒng)一的“手術(shù)安全核查記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，手由麻醉科護(hù)士統(tǒng)一填寫后,三方簽字生效,從略）。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（以統(tǒng)一的“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，從略）。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

示范：

××—××—×× ××：×× 術(shù)后病程記錄

患者于今日術(shù)后第×天，病情、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，主要治療及其結(jié)果。術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄中應(yīng)包括上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房的病程記錄。

（簽名）×××

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（以統(tǒng)一的“麻醉術(shù)后訪視記錄單”為準(zhǔn)，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，從略）。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，出院記錄應(yīng)在當(dāng)天完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 出院記錄

患者于×月×日入院。??（患者一般情況，生命體征具體情況，傷口愈合情況，病情摘要，各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，主要治療及其結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄，如果是特殊原因造成的出院，要在病歷中記錄出院原因。）。

最后診斷：×××。出院時(shí)情況：×××。

出院醫(yī)囑：出院后注意事項(xiàng)??。

（簽名）×××

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

示范：

××—××—×× ××：×× 死亡記錄

患者于今日×月×日入院。??（病情摘要，各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，主要治療及其結(jié)果。病情何時(shí)進(jìn)一步惡化及其表現(xiàn)，采取何種搶救措施及結(jié)果如何。于×?xí)r×分呼吸心跳停止?！?xí)r×分經(jīng)何種檢查證實(shí)已死亡，停止搶救。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。）

搶救過程及死亡時(shí)在場人員：×××、×××、×××等。最后診斷：×××。死亡原因：×××。搶救體會(huì)：??。

家屬及單位意見：??（包括對醫(yī)療、護(hù)理及尸檢的意見）。

（注：死亡記錄內(nèi)容包括患者入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、診斷等。）

（簽名）×××

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 死亡討論 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)：

（討論發(fā)言內(nèi)容：病情分析、明確診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（可不記入病歷）、是否需要進(jìn)行全院死亡討論等內(nèi)容。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)記錄。）

結(jié)論：

（二十三）其他記錄 示范：

××—××—×× ××：×× 搶救計(jì)劃 診斷：1.×××× 2.××× 3.××××× 目前病情：?? 搶救措施： 1．??。2．??。3．??。

××—××—×× ××：×× 診療計(jì)劃

診療計(jì)劃（1）住院醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷一時(shí)不易明確或治療比較復(fù)雜者）擬定診療計(jì)劃，該計(jì)劃需重點(diǎn)突出，簡明扼要。（2）根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目，完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。（3）診療計(jì)劃放在入院記錄后，頁碼單排。

××—××—×× ××：×× 補(bǔ)充診斷記錄 診斷：×××病 主要依據(jù)：

1．??。2．??。3．??。處理： 1．??。2．??。

（簽名）×××

注：（1）指入院72小時(shí)后增加的診斷。（2）“主要依據(jù)”項(xiàng)下應(yīng)包括主要的體征及鑒別診斷要點(diǎn)?！疤幚怼表?xiàng)下包括治療計(jì)劃，檢查與觀察的重點(diǎn)要求。（3）一經(jīng)確定診斷應(yīng)及時(shí)書寫“補(bǔ)充診斷記錄”。如經(jīng)過一段臨床觀察發(fā)現(xiàn)該診斷不妥時(shí)，可參照此格式寫“更正診斷記錄”。（4）初步診斷不能明確診斷的，確診后參照此格式寫“確診記錄”。

第三章 病案首頁錄入說明

一、首頁錄入相關(guān)要求

1．病案首頁應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生于患者出院當(dāng)日在醫(yī)生工作站完成錄入。

2．病案首頁中患者的基本信息部分，由住院處于患者入院時(shí)錄入完畢，其余部分由病區(qū)醫(yī)師錄入。如患者住院期間醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者信息錄入有誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知住院處進(jìn)行修改。3．病案首頁未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成錄入，且已提交者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與質(zhì)量管理科病案室聯(lián)系，由病案室編目人員幫助錄入。

4．質(zhì)量管理科病案編目人員發(fā)現(xiàn)臨床科室病案首頁錄入有誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知科室進(jìn)行修改。如病案信息已提交或已編目，科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首頁錄入有誤時(shí)，應(yīng)由科室醫(yī)師持由科室主任簽字的病案首頁修改申請(即Y：盤的“‘軍字一號(hào)’醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫修改記錄單”)來質(zhì)量管理科統(tǒng)計(jì)室修改。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)賬(手冊/卡)號(hào):軍隊(duì)患者錄入軍隊(duì)醫(yī)療賬號(hào)，地方醫(yī)療保險(xiǎn)患者按所在地要求錄入醫(yī)療保險(xiǎn)賬號(hào)、手冊號(hào)或卡號(hào)等。

三、醫(yī)療付款方式分為：1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.公費(fèi)醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌4.商業(yè)保險(xiǎn)5.自費(fèi)醫(yī)療6.軍隊(duì)醫(yī)療7.其他，住院處應(yīng)仔細(xì)詢問準(zhǔn)確錄入。

四、婚姻分為：1.未婚2.已婚3.離異4.喪偶。

五、職業(yè)：須錄入具體的工作類別，如：軍人、公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。

六、身份證號(hào)：除無身份證或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)錄入身份證號(hào)。軍人應(yīng)盡量錄入身份證號(hào)，如沒有也可錄入軍官證、文職證、離休證、退休證等號(hào)碼，如軍字第0932432等。

七、工作單位及地址：指就診時(shí)患者的工作單位及地址。

八、戶口/常住地址：按戶口所在地錄入或常住地址錄入。

九、人員類別：指患者是陸軍、海軍、空軍、武警、地方等。

十、隸屬大單位：如總參謀部、海軍、沈陽軍區(qū)、國防大學(xué)等。

十一、勤務(wù)：指海勤和空勤等。

十二、醫(yī)療體系：指軍隊(duì)就醫(yī)人員和醫(yī)院的醫(yī)療體系關(guān)系。包括：1.本體系人員，2.外體系轉(zhuǎn)診人員，3.一卡通人員，4.雙體系人員。

十三、身份：指患者是軍以上干部、師職干部、團(tuán)以下干部、士兵、職工、免減費(fèi)家屬、一般人員、省部級(jí)以上、司局級(jí)干部、處以下干部、外賓、其他等。

十四、費(fèi)別：軍隊(duì)患者錄入“軍隊(duì)醫(yī)改”，地方患者應(yīng)詢問清楚準(zhǔn)確錄入。

十五、在職狀況：在職、離休、退休、其它。

十六、軍事訓(xùn)練傷：指由軍事訓(xùn)練直接引起的肌肉、骨骼和其他的損傷。錄入是或否。

十七、入院方式：急診、急診、轉(zhuǎn)院。

十八、入院時(shí)情況 1.危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需立即搶救的。

2.急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。

3.一般：指除危、急以外的其他情況。

十九、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上錄入的門（急）診診斷。

二十、入院初步診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷 二

十一、確診日期：指明確診斷的具體日期。

二十二、住院天數(shù)：入院日與住院日只計(jì)算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。

二十三、出院診斷：指患者出院時(shí)醫(yī)師所作的最后診斷。

（一）主要診斷選擇的一般原則

1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

3、以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。

5、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

6、疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

（二）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：

1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。

2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

（三）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

1、本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

2、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。

3、本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

4、本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

（三）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

（四）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

1、多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

（五）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。

（七）填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

（八）下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：

入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

（九）由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

二十四、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)錄入，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號(hào)）執(zhí)行。

二十五、出院情況：指患者出院時(shí)的病情，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未治、無效、死亡和其它。

1.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。

2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3．未治：入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院的患者。4．無效：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。5．死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。6．其它：因其他原因出院的患者。

二十六、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

二十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素，不可以籠統(tǒng)錄入車禍、外傷等。

二十八、根本死亡原因：是指直接導(dǎo)致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件。

二十九、ICD編碼：由病案編目人員按ICD-10錄入,指國際疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本。

三

十、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9的編碼。

三

十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三

十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三

十三、切口愈合等級(jí)：如下： 切口分級(jí) 切口等級(jí)/愈合類別

解釋 I級(jí)切口 I/甲

I/乙 I/丙

無菌切口/切口愈合良好

無菌切口/切口愈合欠佳

無菌切口/切口化膿

II級(jí)切口 II/甲

沾染切口/切口愈合良好

II/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

II/丙

沾染切口/切口化膿 III級(jí)切口 III/甲

感染切口/切口愈合良好

III/乙 感染切口/切口愈合欠佳

III/丙 感染切口/切口化膿 三

十四、診斷符合情況：

1.未做：指診斷符合判斷的雙方主體都不存在或一方不存在。如未做手術(shù)時(shí)，術(shù)前與術(shù)后診斷符合判定應(yīng)錄入“未做”。未做病理檢查時(shí)，臨床與病理診斷符合判定應(yīng)錄入“未做”。上述情況下，不能不做選擇保持為空。

2.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。

3.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。

4.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。5.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。

(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。(3)病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。

(4)病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。三

十五、搶救：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過）。

搶救成功次數(shù)：如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

三

十六、藥物過敏：需錄入具體的藥物名稱。三

十七、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三

十八、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。

三

十九、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。

四

十、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時(shí)間。

四

十一、示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。四

十二、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。

四

十三、輸血品種：紅細(xì)胞、血漿、血小板（機(jī)采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”錄入，自身輸血按“毫升”錄入。

四

十四、簽名

1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師檢診負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。

2．質(zhì)控醫(yī)師：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。由經(jīng)治醫(yī)師錄入。

3．質(zhì)控護(hù)士：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。由經(jīng)治醫(yī)師錄入。4．日期：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的日期，由經(jīng)治醫(yī)師錄入。5．編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

10急診合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊(duì)傷病員、醫(yī)?；颊撸?/p>

1.合理用藥是指急診醫(yī)師在臨床藥物治療過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，通過適當(dāng)?shù)耐緩接糜谌梭w，達(dá)到有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目的，同時(shí)保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。2.合理用藥一般原則：

2.急診醫(yī)師應(yīng)把握安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，優(yōu)先使用基本藥物。

2.2急診醫(yī)師按藥品說明書所列的適應(yīng)癥、用法、用量、給藥途徑等要求用藥，并遵守相關(guān)藥物（如麻醉精神藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物）臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法和藥物治療指南。如有超出說明書范圍用藥，應(yīng)有充分理由。

2.3急診醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者用藥后的療效和不良反應(yīng)，患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取救治措施，并按程序要求上報(bào)。

3．急診醫(yī)師開具處方的管理見《臨床醫(yī)師開具處方管理規(guī)定》。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理

4.1麻醉藥品、精神藥品是指國家食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據(jù)對人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。

4.2.具有處方權(quán)的醫(yī)師必須經(jīng)過麻醉精神藥品使用培訓(xùn)，并考核合格后由醫(yī)務(wù)部授予麻醉精神藥品處方權(quán)。

4.3醫(yī)師應(yīng)按照《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（見附件2）的規(guī)定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

4.4 急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或其他有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。4.5麻醉精神藥品處方開具要求

4.5.1麻醉和一類精神藥品應(yīng)使用淡紅色專用處方，處方書寫應(yīng)完整、規(guī)范，字跡清晰，寫明患者的姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、科別、疾病名稱、開具日期等內(nèi)容，如為代辦人應(yīng)寫明代辦人姓名及身份證明編號(hào)；二類精神藥品使用白色精神藥品專用處方； 4.5.2急診處方限量：急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需急診使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，注射劑型不超過1次常用量，口服劑量為一次常用量。

4.5.3開具二類精神藥品處方，一般限為1次量。對于慢性病或某些特殊情況的患者處方用量超過一天者建議到?？崎_藥。

4.6 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。

4.7 對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。5.抗菌藥物使用的管理

5.1 抗菌藥物主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。5.2 嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證及藥物的配伍禁忌，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，科學(xué)、合理、有效地使用抗菌藥物，其合理標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有無指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

5.2.1 已確定為單純病毒感染性疾病及非感染性疾病(無細(xì)菌混合性感染)者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。

5.2.2 對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可在留取臨床標(biāo)本(血、尿、糞、痰及其他分泌物等)后針對性地選用抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦確認(rèn)為非細(xì)菌性感染，應(yīng)立即停用抗菌藥物。5.2.3 凡有感染跡象，并能留取標(biāo)本者，在使用抗菌藥物前盡早留取臨床標(biāo)本，行病原學(xué)檢測和藥敏試驗(yàn)，并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重選擇或修正原用抗菌藥物；急性感染經(jīng)抗菌治療72小時(shí)后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細(xì)菌耐藥所致，應(yīng)及時(shí)改用敏感抗菌藥物。

5.2.4 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

5.3 抗菌藥物使用分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物是指與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

5.3.1 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。

5.3.2 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在普通急診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，必須經(jīng)肝病傳染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、藥劑科科室等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)專家共同會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

5.3.3 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1 天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。如果需要繼續(xù)使用，須由具備相應(yīng)級(jí)別資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師開具。5.4急診醫(yī)師制訂抗菌藥物治療方案時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下因素：

5.4.1 患者的疾病狀況：感染部位、嚴(yán)重程度、年齡、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。

5.4.2 抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。

5.4.3 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時(shí),由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

5.4.4 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

5.4.5 有多種藥物可供選用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用價(jià)格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物，努力降低病人抗菌藥物費(fèi)用支出。

5.5 急診醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》（附件4）執(zhí)行。7.糖皮質(zhì)激素類藥物使用的管理

7.1 糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則：①確切診斷，按照適應(yīng)癥用藥，只有在危害更小的其他治療方法失敗時(shí)才使用。② 明確適應(yīng)癥、禁忌癥和藥物相互作用。③ 使用最小的有效量。只有在危及患者生命時(shí)，才可大量使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。④長期使用糖皮質(zhì)激素治療慢性疾病如一些自身免疫疾病，應(yīng)注意合理利用內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，宜在清晨用藥（6～8時(shí)），以減少對下丘腦-垂體前葉的反饋性抑制。⑤應(yīng)逐漸停藥。7.2糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)、糖皮質(zhì)激素治療方案的制定、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則見（附件4）。

7.3 沖擊療法須主治醫(yī)師以上人員決定。短、中程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，須副主任醫(yī)師以上人員決定。

8.輔助藥物使用的管理。輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療。

8.1 使用輔助用藥時(shí)，急診醫(yī)師必須按照說明書的要求及相關(guān)醫(yī)保規(guī)定使用，不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、延長療程、增加劑量、改變用藥頻次和途徑等。

8.2 藥理作用相似的同類別藥物只能選用一種。如需同時(shí)使用兩種以上機(jī)制類似的輔助用藥，或不同類別輔助用藥超過3種時(shí)，需有權(quán)威指南支持，并經(jīng)科主任同意后使用。9.急診醫(yī)師負(fù)責(zé)藥害事件的報(bào)告。藥品安全危害事件（以下簡稱藥害事件）是指突然發(fā)生，對社會(huì)公眾健康造成或可能造成嚴(yán)重?fù)p害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)事件、重大制售假劣藥品事件及其他嚴(yán)重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。急診醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)所在科室藥害事件信息時(shí)，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，不得隱瞞、緩報(bào)和謊報(bào)。

10.急診醫(yī)師在遇有下列情況時(shí)可開具退藥處方（紅筆書寫）：①經(jīng)證實(shí)確屬工作人員錯(cuò)誤發(fā)放的藥品；②經(jīng)證實(shí)確屬由醫(yī)務(wù)人員責(zé)任導(dǎo)致患者不能使用的藥品；③經(jīng)證實(shí)確屬存在質(zhì)量問題的藥品；④經(jīng)證實(shí)確屬因用藥引起不良反應(yīng)的藥品；⑤患者因病情變化或轉(zhuǎn)入住院治療，需采取新的治療方案，所剩藥品；⑥患者在治療過程中死亡，所剩藥品。11.急診醫(yī)師在遇有下列情況時(shí)不得開具退藥處方：①已經(jīng)發(fā)出的毒、麻、精神藥品；②發(fā)出藥品已接觸肝病及其他傳染病人的；③住院藥房按擺藥單調(diào)出并擺發(fā)的片劑、膠囊劑和包裝開封的口服液劑、外用制劑；④急診藥房發(fā)出的口服制劑、外用制劑及特殊條件保存的藥品（由醫(yī)方責(zé)任造成的退藥除外）；⑤因患者自身原因要求退藥的。

12．急診患者退藥，應(yīng)持收費(fèi)票據(jù)及開方醫(yī)師的退藥處方（寫明退藥原因），經(jīng)急診科主任簽字后，到藥房窗口退藥。

注: 本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、《合理用藥管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物處方點(diǎn)評制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定》、《抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物遴選和定期評估制度》、《圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用管理規(guī)定》、糧皮質(zhì)激素藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則》、《放射藥品使用管理規(guī)定》、《高危藥品使用管理規(guī)定》、《麻醉和精神藥品使用管理規(guī)定》、《醫(yī)療用毒性藥品使用管理規(guī)定》、《易制毒化學(xué)藥品使用管理規(guī)定》、《中藥飲片管理規(guī)范》、優(yōu)先使用基本藥物的管理規(guī)定》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作管理辦法》、《藥害事件處理應(yīng)急預(yù)案》、《退藥管理規(guī)定》制定 附件1

麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

概 述

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》收錄的藥品系2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫。本指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。

一、疼痛治療的基本原則

規(guī)范的疼痛處理（Good Pain Management，GPM）是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（一）明確治療目的：

緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。

（二）疼痛的診斷與評估：

1．掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價(jià)以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對患者的評價(jià)內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會(huì)、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進(jìn)行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。

疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。

2.定期再評價(jià)：

關(guān)于再評價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。

凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。

（三）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)：

規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。

規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。

治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。

對不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識(shí)別和處理。

（四）采取有效的綜合治療：

采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時(shí)可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。

非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時(shí)間點(diǎn)予以使用。可供選用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。

（五）藥物治療的基本原則：

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。2.選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。

3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。對慢性持續(xù)疼痛，應(yīng)依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。

4.調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。

5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動(dòng)受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)進(jìn)行生命支持，同時(shí)使用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。

6.輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。如非甾體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。

總之，疼痛治療時(shí)，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替使用、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。

二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項(xiàng)基本原則:(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等。可依患者不同病情和不同需求予以選擇。

(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。

輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。

三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(三)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需給予止痛藥控制。

(四)個(gè)體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。

(五)注意具體細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。

三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任

（一）采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。

（二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強(qiáng)阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解疼痛的目的。

（三）開始阿片類藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。

（四）強(qiáng)阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類藥物連續(xù)使用時(shí)間暫定不超過8周。

（五）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。

（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時(shí)使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級(jí)以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。

四、隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化，促進(jìn)了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了疼痛治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢日趨嚴(yán)峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴(yán)重，吸毒人群不斷擴(kuò)大。2004年全國登記在冊的吸毒人員達(dá)114萬多人，涉毒縣市2148個(gè)，藥物濫用問題已成為嚴(yán)重危害社會(huì)安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面用好麻醉藥品，另一方面，應(yīng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認(rèn)真貫徹和落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，加強(qiáng)管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實(shí)現(xiàn)讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標(biāo)。

可卡因（Cocaine）

【概述】 別名古柯堿，人類發(fā)現(xiàn)的第一種具有局麻作用的天然生物堿(C17H21NO4)，為長效酯類局麻藥，脂溶性高，穿透力強(qiáng)，對神經(jīng)組織親和性良好，產(chǎn)生良好的表面麻醉作用。其收縮血管的作用，可能與阻滯神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)。毒性較大，小劑量時(shí)能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，隨著劑量增大，使呼吸、血管運(yùn)動(dòng)和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥；大劑量可引起大腦皮層下行異化作用的抑制，出現(xiàn)中樞性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭?？煽ㄒ驈乃鶓?yīng)用部位（粘膜和胃腸道）吸收，在肝和血漿經(jīng)酯酶水解代謝，代謝物經(jīng)腎臟排出，部分還可通過乳汁排泄。本品可通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，急性中毒時(shí)腦中的藥物濃度高于血藥濃度，本品還可通過胎盤屏障。因其毒性大并易于成癮，近來已被其他局麻藥所取代。臨床上常用其鹽酸鹽制劑?！具m應(yīng)證】

各種手術(shù)的局部麻醉，常用于口、鼻、咽、耳、尿道、陰道等手術(shù)麻醉?！緫?yīng)用原則】

表面麻醉?！臼褂梅椒ā?/p>

配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、噴霧、填塞粘膜表面，極量30 mg/次。【慎用及禁忌】

嚴(yán)重心血管疾病、高血壓、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】

小劑量應(yīng)用能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，具有很強(qiáng)的藥物濫用潛力和依賴性。大劑量應(yīng)用可使呼吸、心血管和嘔吐中樞興奮，嚴(yán)重者可發(fā)生驚厥，最后由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)呼吸抑制，心衰，甚至死亡。

可引起典型的變態(tài)反應(yīng)。

對組織有一定刺激性，可致角膜渾濁或潰瘍，眼壓可增高?！咀⒁馐马?xiàng)】

毒性大，不宜注入體內(nèi)；遇熱分解失效，不宜煮沸消毒；不宜與腎上腺素合用，有增加心律失常和高血壓危象的可能；對角膜有很強(qiáng)的損害作用，已不再作為眼科使用；有較強(qiáng)藥物濫用潛力，可產(chǎn)生依賴性；本品按麻醉藥品管理。

阿片（Opium）

【概述】

系來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25種以上的生物堿，按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為菲類和異喹啉兩大類，前者如嗎啡，可待因，具有鎮(zhèn)痛作用；后者如蒂巴因、罌粟堿等有松弛平滑肌擴(kuò)張血管的作用。阿片含嗎啡(按無水嗎啡計(jì)算)不少于9.5%。本品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，從而解除疼痛及合并的情緒反應(yīng)；通過興奮迷走神經(jīng)和對平滑肌的直接作用改變腸蠕動(dòng)的生理功能而止瀉；通過直接抑制咳嗽反射中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳的藥理效應(yīng)。本品吸收后可迅速分布于機(jī)體各器官組織，口服10～30分鐘即可顯現(xiàn)藥理效應(yīng)，30～60分鐘鎮(zhèn)痛效果達(dá)到高峰，藥物半衰期2～3小時(shí)，可通過胎盤屏障，主要在肝臟代謝，由腎臟排出，少量由乳汁排泄。臨床制劑主要有阿片片（含無水嗎啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含無水嗎啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及復(fù)方制劑阿桔片、復(fù)方甘草片、復(fù)方樟腦酊等?！具m應(yīng)證】

主要用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘?！緫?yīng)用原則】

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止瀉?！臼褂梅椒ā?/p>

阿片片：口服0.03～0.1 g/次，0.1～0.4 g/日，極量0.2 g/次，0.6 g/日。阿片酊：口服0.3～1 ml/次，1～4 ml/日，極量2 ml/次，6 ml/日?！旧饔眉敖伞?/p>

肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結(jié)腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產(chǎn)婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用?！静涣挤磻?yīng)】

1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。

2．罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。3．長期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性。【注意事項(xiàng)】

本品有藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格按麻醉藥品管理?xiàng)l例規(guī)定管理和使用。

嗎啡（Morphine）

【概述】

常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑。藥理作用：（1）通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動(dòng)中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導(dǎo)致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。（7）有鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用。

本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)4～6小時(shí)。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結(jié)合率為26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時(shí)，緩釋片和控釋片其達(dá)峰效應(yīng)的時(shí)間較長，2～3小時(shí)，峰濃度較低，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)血藥濃度波動(dòng)較小，清除半衰期為3.5～5小時(shí)?！具m應(yīng)證】

1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。

2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。

3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。

4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)?！緫?yīng)用原則】

1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。

第二篇：急診科醫(yī)師崗位職責(zé)

急診科醫(yī)師崗位職責(zé)

（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作。

（二）參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作;實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。認(rèn)真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單,及時(shí)做好各種登記和統(tǒng)計(jì)工作。

（三）遇有疑難、重癥病例,應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或召請科間會(huì)診,共同完成檢查、救治工作。

（四）負(fù)責(zé)分管留觀病房傷病員,按時(shí)查房，書寫留觀病歷和病程記錄,嚴(yán)密觀察病情變化,及時(shí)進(jìn)行診治及搶救工作。

（五）開展一般常見病、多發(fā)病診療，對病人進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)輔助檢查，并提出診斷和制定治療方案，負(fù)責(zé)病人的治療，認(rèn)真、及時(shí)完成有關(guān)醫(yī)療文件書寫。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（六）在重大搶救或搶救中遇到困難時(shí),應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部報(bào)告,發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí),應(yīng)按規(guī)定立即向有關(guān)部門報(bào)告,并采取相應(yīng)措施,進(jìn)行消毒、隔離。

（七）進(jìn)行急、重、危病人的現(xiàn)場搶救，并及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。確定病人的轉(zhuǎn)診，應(yīng)按要求書寫病歷摘要，記錄處理情況，并予以轉(zhuǎn)診。

（八）需急診手術(shù)的傷病員,負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備并護(hù)送到手術(shù)室。

（九）參加臨床教學(xué),指導(dǎo)進(jìn)修,實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作,修改和審簽其書寫的醫(yī)療文書。

（十）學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)診療、搶救技術(shù),開展新業(yè)務(wù),新技術(shù)及科研工作,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),撰寫學(xué)術(shù)論文。

（十一）參加急診科值班。

第三篇：急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則

衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度研究課題

專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則

急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地所在的醫(yī)院必須是三級(jí)綜合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，根據(jù)衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)—急診科細(xì)則》的要求，特制定本基地細(xì)則。

一、急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地基本條件

（一）相對獨(dú)立的布局合理的急診區(qū)域：

1．總要求為寬敞、通風(fēng)、布局合理，就診路線清晰通暢、方便。

2．急診區(qū)應(yīng)設(shè)鮮明標(biāo)志。急診區(qū)有獨(dú)立入口，大門寬敞，運(yùn)送患者的車輛可直接到達(dá)。急診科門口的道路交通通暢。急診科內(nèi)應(yīng)設(shè)救護(hù)車專用停車點(diǎn)，并保持救護(hù)車道路通暢。

3．急診大廳有足夠面積。候診區(qū)寬敞，輪椅和推車進(jìn)出無阻。4．小兒診室與成人診室分開。

5．單床搶救室面積不少于20m2，多床搶救室每單元(床)使用面積不少于12m2。6．輔助科室建筑面積能滿足患者就診量的需要。7．輸液室分設(shè)小兒輸液區(qū)與成人輸液區(qū)。

8．獨(dú)立的掛號(hào)處、收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)科、影像科等。

9．以上建筑布局盡量安排在一樓同一層面，要求能減少交叉穿行往返。10．院內(nèi)或科內(nèi)具有診治傳染性疾病如SARS的獨(dú)立區(qū)域。

11．急診觀察室、急診病房，急診ICU、急診手術(shù)室等布局合理。其中急診ICU必須按國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)行封閉式設(shè)計(jì)，特別是消毒隔離設(shè)施（如層流等）完備，科教司

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至少有一間具備接收嚴(yán)重傳染性疾病病人能力的帶負(fù)壓系統(tǒng)的隔離監(jiān)護(hù)單元，獨(dú)立的雙回路供電系統(tǒng)，有中心供氧供氣系統(tǒng)，中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，醫(yī)療區(qū)與功能支持區(qū)分布合理等；急診手術(shù)室完全符合國家制定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室規(guī)范。

（二）科室設(shè)置與人員配置： 1．院外急救部分：

（1）救護(hù)車：至少2輛，車內(nèi)須配置十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)、除顫起搏器1 臺(tái)、急救呼吸機(jī)1臺(tái)、生命體征監(jiān)護(hù)儀（包括無創(chuàng)血壓、心電、脈氧、呼吸等功能）1臺(tái)、快速血糖儀、氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺置管套件、人工呼吸囊、各種大小經(jīng)口氣管插管套件（含喉鏡）、面罩、喉罩、氧氣源、負(fù)壓吸引裝置、夾板、頸托、止血帶、繃帶、鏟式擔(dān)架、脊柱板、負(fù)壓墊、常用急救藥物等。

（2）人員配置：至少2名司機(jī)，出救護(hù)車時(shí)每車應(yīng)配有醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架工至少各1名。

2．接診區(qū)：

（1）預(yù)診臺(tái)：工作3年以上的護(hù)師4人。

（2）診室：設(shè)成人診室、小兒診室若干，各診室醫(yī)師編制≥4人，但需有婦產(chǎn)科診室及特殊病人如精神病、囚犯等診室。診室內(nèi)具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師必須已獲得本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，或已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事本專業(yè)工作3年以上的醫(yī)師。

（3）搶救室：不少于4個(gè)搶救單元。搶救單元(床)與醫(yī)師之比不少于1∶1；搶救單元(床)與護(hù)師(士)之比不少于1∶3。

（4）輸液室: 根據(jù)輸液床(椅)位，床位與護(hù)師(士)之比不少于4∶1。

（5）觀察室：床位≥10張。床位與醫(yī)師之比不少于5∶1，床位與護(hù)（師）士之科教司

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比不少于4∶1。

（6）清創(chuàng)室：清創(chuàng)手術(shù)臺(tái)不少于1張。（7）石膏室：能滿足不同病人需要。

（8）急診輔助科室：24小時(shí)不間斷開診。急診藥房應(yīng)滿足急救需要，并有足夠的搶救藥品儲(chǔ)備。急診檢驗(yàn)科和急診影像科（CT、B超、X攝片等）開展的項(xiàng)目能完全滿足急診所需。

3．急診病房：

床位≥30張，床位與急診專科醫(yī)師之比不少于5∶1，床位與急診專科護(hù)師(士)之比不少于3∶1。病區(qū)實(shí)施規(guī)范化整體護(hù)理。

4．急診ICU：

監(jiān)護(hù)床位數(shù)不低于年平均每日急診病人數(shù)的5%，最少不得低于6個(gè)監(jiān)護(hù)單元，其中有1~2個(gè)獨(dú)立的隔離監(jiān)護(hù)病室。獨(dú)立監(jiān)護(hù)病室每單元床所占面積不少于20m2，多床監(jiān)護(hù)病室每單元床所占面積不少于16m2。床位與醫(yī)師1∶1，床位與護(hù)師(士)之比不少于1∶3。

5．急診手術(shù)室：

手術(shù)臺(tái)≥2張，能隨時(shí)開展急救手術(shù)。

（三）醫(yī)療設(shè)備：

1．急診搶救室基本設(shè)備： 設(shè) 備 名 稱 監(jiān)護(hù)儀

數(shù)

量 1臺(tái)／床

基

本

功

能 便攜式，心電、脈氧、無創(chuàng)血壓、體溫、呼吸、數(shù)據(jù)打印等。

科教司

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呼吸機(jī)

1臺(tái)／床 簡便易用、可移動(dòng)、電動(dòng)型、帶可充電電池（可運(yùn)行30分鐘以上），呼吸模式為CMV、SIMV、PEEP、CPAP、PSV、SIGH、可調(diào)性FiO2，監(jiān)測功能為呼氣潮氣量、呼吸頻率、氣道壓、吸氣時(shí)間、吸呼比等。

除顫器 自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀 無創(chuàng)心臟起搏器 床邊X線攝片機(jī) 洗胃機(jī)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)

至少1臺(tái) 至少1臺(tái) 至少1臺(tái) 1臺(tái)?！?臺(tái) 1臺(tái)

中心吸引接口或電動(dòng)吸引器

至少1個(gè)或臺(tái)／床 可充電便攜式吸引器 中心供氧接口或氧氣筒 輸液泵

微量注射泵

快速血糖自動(dòng)測定儀

麻醉咽喉鏡

無影燈

搶救車 冰帽

1臺(tái)

2個(gè)／床或1個(gè)／床 1臺(tái)／床 1臺(tái)／床 1件 2套 2臺(tái) 1輛／2床 1個(gè)／床

快速輸液≥1 000ml/h，多功能組合科教司

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頸托、各種類型夾板、各型 氣管導(dǎo)管、氧氣面罩等搶救器材

2．急診ICU基本設(shè)備 設(shè) 備 名 稱 多功能監(jiān)護(hù)床

數(shù)

量

能滿足急救所需

基

本

功

能 可稱體重、可移動(dòng)、整體升降、前傾后傾、長度可伸縮、可放置不同體位等

監(jiān)護(hù)儀 1臺(tái)／監(jiān)護(hù)床 心電（示波6＞個(gè)/楨）、呼吸、SPO2、呼氣末CO2、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)雙壓力監(jiān)測、雙體溫監(jiān)測、充電電池（供電≥30分鐘）、24小時(shí)監(jiān)測結(jié)果回顧等，并具備監(jiān)測功能的可擴(kuò)展性。

機(jī)動(dòng)便攜式監(jiān)護(hù)儀 至少1臺(tái) 無創(chuàng)血壓、呼吸、脈氧、心電監(jiān)測，充電電池（供電≥30分鐘）等。

心排血量監(jiān)測裝置或與監(jiān)護(hù)至少一套 儀配套的心排血量監(jiān)測模塊 呼吸機(jī)

1臺(tái)／床

其功能模式：CMV、SIMV、PSV、CPAP／PEEP、新型通氣模式≥2項(xiàng)，F(xiàn)iO2可調(diào)；監(jiān)測：呼氣潮氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均氣道壓、科教司

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Ti、分鐘通氣量、FiO2、iPEEP、肺順應(yīng)性、呼吸功等，其中至少1臺(tái)帶轉(zhuǎn)運(yùn)功能。

簡易呼吸器

除顫起搏器

有創(chuàng)臨時(shí)起搏器 床邊血液凈化機(jī) 血?dú)夥治鰞x 纖維支氣管鏡 冰帽 降溫毯

預(yù)防深靜脈血栓氣泵 快速血糖自動(dòng)測定儀 中心供氧接口

中心供氣（高壓空氣）接口 中心吸引接口 或吸引器

可充電便攜式吸引器 輸液泵 注射器泵 12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī) 床邊便攜式B超機(jī)

1個(gè)/床 1臺(tái) 至少 1臺(tái) 1~2臺(tái) 1臺(tái) 1套 1~2個(gè) 至少1臺(tái) 1個(gè)/2張床 1個(gè) 2個(gè)／床 2個(gè)/床

CRRT

至少2個(gè)／床

1臺(tái)／床，1臺(tái)

至少1臺(tái)／床 多功能組合 至少 2臺(tái)／床 1臺(tái) 1臺(tái)

科教司

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床邊X線攝片機(jī) 麻醉咽喉鏡

1臺(tái) 2套

X線防護(hù)設(shè)備齊全。

漂浮導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管切開導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、喉罩、經(jīng)皮氣管置管套件、血液凈化配套耗材等齊全，并有儲(chǔ)備。

各種搶救包（如氣管切開包、靜脈切開包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、導(dǎo)尿包、腦室減壓包等）和其它常用搶救器材齊全，并有儲(chǔ)備。

3．急診手術(shù)室基本設(shè)備： 設(shè)備名稱 麻醉機(jī)

數(shù)

量 1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)

基

本

功

能

帶自動(dòng)呼吸機(jī)、雙吸入麻醉、FiO2監(jiān)測。

麻醉監(jiān)護(hù)儀

1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)

心電、脈氧、有創(chuàng)/無創(chuàng)血壓、呼氣末CO2、雙體溫等。

除顫機(jī) 電刀

中心吸引或電動(dòng)吸引器 備用電動(dòng)吸引器 中心供氧接口 便攜式高壓滅菌鍋 搶救車 麻醉咽喉鏡

可移動(dòng)C型臂X攝片機(jī)

1臺(tái) 1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)

胸內(nèi)、胸外除顫

2個(gè)/手術(shù)臺(tái)、1臺(tái)/手術(shù)臺(tái) 1個(gè) 2個(gè)/手術(shù)臺(tái) 1個(gè) 1輛/手術(shù)臺(tái) 2套 1臺(tái)

科教司

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專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

其它能滿足手術(shù)要求的各種手術(shù)器械、搶救器材齊全等。4．清創(chuàng)手術(shù)室基本設(shè)備：

清創(chuàng)手術(shù)臺(tái)、搶救車、吸引器等手術(shù)器械齊全。

（四）醫(yī)療工作量：

1．急診：急診量≥60000人次。2．急診病房

（1）床位使用率≥95%；（2）平均住院日≤7天。3．急診ICU：

（1）ICU床位使用率≥75%；（2）平均住院日≤7天。4．急診手術(shù)室：

（1）急診手術(shù)例數(shù)≥500例/年。（2）手術(shù)種類全面覆蓋急診創(chuàng)傷。

5．收治病種能滿足衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)—急診科細(xì)則》的要求。6.每位受訓(xùn)者管理病床數(shù)≥5張。

（五）醫(yī)療質(zhì)量：

1．急診科應(yīng)能夠單獨(dú)或協(xié)助開展的代表本?？漆t(yī)療水平的急救項(xiàng)目≥10項(xiàng)，如急性心肌梗死的溶栓、急診內(nèi)窺鏡上消化道止血、急診PTCA、電除顫與電復(fù)律、經(jīng)皮快速氣管內(nèi)置管術(shù)、機(jī)械通氣、胸腔閉式引流術(shù)、急診開胸心臟復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷病人的急診手術(shù)、開放性腹部創(chuàng)傷的急救處理、開放性顱腦外傷的急救處理、嚴(yán)重脊柱外傷的急救處理、各種骨折病人的急救處理等。

科教司

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2．急診危重病人搶救成功率≥85%； 3．急診病歷書寫符合規(guī)范，甲級(jí)率95%； 4．急診ICU收治的危重病人應(yīng)符合住院標(biāo)準(zhǔn)。

二、急診科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地師資條件

1．人員配備：

（1）專科指導(dǎo)醫(yī)師與受訓(xùn)者人數(shù)的比例1∶1。（2）醫(yī)生構(gòu)成：

由從事本專業(yè)5年以上臨床工作的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任各科室或病區(qū)主任或副主任。科室內(nèi)具有中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)人數(shù)應(yīng)占科室總醫(yī)師數(shù)比例≥70%，所有醫(yī)師最低學(xué)歷為大學(xué)本科。

2.?？浦笇?dǎo)醫(yī)師條件

從事本專業(yè)臨床工作5年以上、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）、品學(xué)兼優(yōu)、已發(fā)表學(xué)術(shù)論文或綜述1篇以上。

參與本細(xì)則編寫人員：

執(zhí) 筆：

呂建農(nóng)

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心 審 議：（以姓氏拼音為序）于學(xué)忠 王啟斌 王仲 王辰 朱繼紅 陸一鳴

北京協(xié)和醫(yī)院 山東電力中心醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科 北京朝陽醫(yī)院 北京大學(xué)人民醫(yī)院 中國救援醫(yī)學(xué)會(huì)

科教司

第 27 頁

2006年版 衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度研究課題

?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

李宗浩 林輝 黃子通 廖曉星 呂文光 蔡文偉

中國救援醫(yī)學(xué)會(huì) 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 天津人民醫(yī)院 浙江省人民醫(yī)院

科教司

第 28 頁

2006年版

第四篇：急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理制度

急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理制度

為緩解急診科長期以來人員緊張問題，醫(yī)院出臺(tái)了相關(guān)管理制度《關(guān)于臨床醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)工作的規(guī)定》，2014-139號(hào)文件。急診科關(guān)于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的具體管理，如下規(guī)定：

1、除遵守醫(yī)院各項(xiàng)制度外，自覺學(xué)習(xí)并遵守急診科各項(xiàng)管理制度、工作制度。

2、入科三日內(nèi)邊值班邊接受急診科制度及技能操作、理論培訓(xùn)。在一周內(nèi)接受急診急救理論及技能操作考核，不合格者退回醫(yī)務(wù)科。

3、急診科醫(yī)師工作崗位有院內(nèi)急診、院前急救出診、急診病房、EICU。所有來輪轉(zhuǎn)人員崗位及在崗時(shí)限由急診科主任安排，不得自行調(diào)整。不服從安排者上交醫(yī)務(wù)科。

4、醫(yī)師不能私自調(diào)班，需調(diào)班者必須報(bào)告管理組主任，并在排班表上顯示。因私自調(diào)班造成任何事故均由調(diào)班雙方自己負(fù)責(zé)，與科室無關(guān)。

5、輪轉(zhuǎn)人員獎(jiǎng)金待遇：績效方案同急診科醫(yī)師績效方案。急診科自收自支，科室根據(jù)收入，結(jié)合績效考核結(jié)果進(jìn)行二次分配。

6、在急診科輪轉(zhuǎn)期間原則上不安排工休。因病請假者執(zhí)行醫(yī)院的考勤制度。事假不能超過一周。

急診科

2014-12-30

第五篇：急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則

衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入制度研究課題

?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地細(xì)則

急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地所在的醫(yī)院必須是三級(jí)綜合醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院，根據(jù)衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)—急診科細(xì)則》的要求，特制定本基地細(xì)則。

一、急診科醫(yī)師培訓(xùn)基地基本條件

（一）相對獨(dú)立的布局合理的急診區(qū)域：

1．總要求為寬敞、通風(fēng)、布局合理，就診路線清晰通暢、方便。

2．急診區(qū)應(yīng)設(shè)鮮明標(biāo)志。急診區(qū)有獨(dú)立入口，大門寬敞，運(yùn)送患者的車輛可直接到達(dá)。急診科門口的道路交通通暢。急診科內(nèi)應(yīng)設(shè)救護(hù)車專用停車點(diǎn)，并保持救護(hù)車道路通暢。

3．急診大廳有足夠面積。候診區(qū)寬敞，輪椅和推車進(jìn)出無阻。4．小兒診室與成人診室分開。

5．單床搶救室面積不少于20m2，多床搶救室每單元(床)使用面積不少于12m2。6．輔助科室建筑面積能滿足患者就診量的需要。7．輸液室分設(shè)小兒輸液區(qū)與成人輸液區(qū)。

8．獨(dú)立的掛號(hào)處、收費(fèi)處、藥房、檢驗(yàn)科、影像科等。

9．以上建筑布局盡量安排在一樓同一層面，要求能減少交叉穿行往返。10．院內(nèi)或科內(nèi)具有診治傳染性疾病如SARS的獨(dú)立區(qū)域。

11．急診觀察室、急診病房，急診ICU、急診手術(shù)室等布局合理。其中急診ICU必須按國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)行封閉式設(shè)計(jì)，特別是消毒隔離設(shè)施（如層流等）完備，至少有一間具備接收嚴(yán)重傳染性疾病病人能力的帶負(fù)壓系統(tǒng)的隔離監(jiān)護(hù)單元，獨(dú)立的雙回路供電系統(tǒng)，有中心供氧供氣系統(tǒng)，中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)，醫(yī)療區(qū)與功能支持區(qū)分布合理等；急診手術(shù)室完全符合國家制定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室規(guī)范。

（二）科室設(shè)置與人員配置： 1．院外急救部分：

（1）救護(hù)車：至少2輛，車內(nèi)須配置十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)、除顫起搏器1 臺(tái)、急救呼吸機(jī)1臺(tái)、生命體征監(jiān)護(hù)儀（包括無創(chuàng)血壓、心電、脈氧、呼吸等功科教司

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專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

能）1臺(tái)、快速血糖儀、氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺置管套件、人工呼吸囊、各種大小經(jīng)口氣管插管套件（含喉鏡）、面罩、喉罩、氧氣源、負(fù)壓吸引裝置、夾板、頸托、止血帶、繃帶、鏟式擔(dān)架、脊柱板、負(fù)壓墊、常用急救藥物等。

（2）人員配置：至少2名司機(jī)，出救護(hù)車時(shí)每車應(yīng)配有醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架工至少各1名。

2．接診區(qū)：

（1）預(yù)診臺(tái)：工作3年以上的護(hù)師4人。

（2）診室：設(shè)成人診室、小兒診室若干，各診室醫(yī)師編制≥4人，但需有婦產(chǎn)科診室及特殊病人如精神病、囚犯等診室。診室內(nèi)具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師必須已獲得本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，或已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事本專業(yè)工作3年以上的醫(yī)師。

（3）搶救室：不少于4個(gè)搶救單元。搶救單元(床)與醫(yī)師之比不少于1∶1；搶救單元(床)與護(hù)師(士)之比不少于1∶3。

（4）輸液室: 根據(jù)輸液床(椅)位，床位與護(hù)師(士)之比不少于4∶1。

（5）觀察室：床位≥10張。床位與醫(yī)師之比不少于5∶1，床位與護(hù)（師）士之比不少于4∶1。

（6）清創(chuàng)室：清創(chuàng)手術(shù)臺(tái)不少于1張。（7）石膏室：能滿足不同病人需要。

（8）急診輔助科室：24小時(shí)不間斷開診。急診藥房應(yīng)滿足急救需要，并有足夠的搶救藥品儲(chǔ)備。急診檢驗(yàn)科和急診影像科（CT、B超、X攝片等）開展的項(xiàng)目能完全滿足急診所需。

3．急診病房：

床位≥30張，床位與急診?？漆t(yī)師之比不少于5∶1，床位與急診?？谱o(hù)師(士)之比不少于3∶1。病區(qū)實(shí)施規(guī)范化整體護(hù)理。

4．急診ICU：

監(jiān)護(hù)床位數(shù)不低于年平均每日急診病人數(shù)的5%，最少不得低于6個(gè)監(jiān)護(hù)單元，其中有1~2個(gè)獨(dú)立的隔離監(jiān)護(hù)病室。獨(dú)立監(jiān)護(hù)病室每單元床所占面積不少于20m2，多床監(jiān)護(hù)病室每單元床所占面積不少于16m2。床位與醫(yī)師1∶1，床位與護(hù)師(士)之比不少于1∶3。

5．急診手術(shù)室：

科教司

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專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

手術(shù)臺(tái)≥2張，能隨時(shí)開展急救手術(shù)。

（三）醫(yī)療設(shè)備：

1．急診搶救室基本設(shè)備： 設(shè) 備 名 稱 監(jiān)護(hù)儀

數(shù)

量 1臺(tái)／床

基

本

功

能 便攜式，心電、脈氧、無創(chuàng)血壓、體溫、呼吸、數(shù)據(jù)打印等。

呼吸機(jī)

1臺(tái)／床

簡便易用、可移動(dòng)、電動(dòng)型、帶可充電電池（可運(yùn)行30分鐘以上），呼吸模式為CMV、SIMV、PEEP、CPAP、PSV、SIGH、可調(diào)性FiO2，監(jiān)測功能為呼氣潮氣量、呼吸頻率、氣道壓、吸氣時(shí)間、吸呼比等。

除顫器

自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀 無創(chuàng)心臟起搏器 床邊X線攝片機(jī) 洗胃機(jī)

12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)

至少1臺(tái) 至少1臺(tái) 至少1臺(tái) 1臺(tái)。≥1臺(tái) 1臺(tái)

中心吸引接口或電動(dòng)吸引器

至少1個(gè)或臺(tái)／床 可充電便攜式吸引器 中心供氧接口或氧氣筒 輸液泵

微量注射泵

快速血糖自動(dòng)測定儀

麻醉咽喉鏡

無影燈

搶救車 冰帽

1臺(tái)

2個(gè)／床或1個(gè)／床 1臺(tái)／床 1臺(tái)／床 1件 2套 2臺(tái) 1輛／2床 1個(gè)／床

快速輸液≥1 000ml/h，多功能組合能滿足急救所需 頸托、各種類型夾板、各型

科教司

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專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

氣管導(dǎo)管、氧氣面罩等搶救器材

2．急診ICU基本設(shè)備 設(shè) 備 名 稱 多功能監(jiān)護(hù)床

數(shù)

量

基

本

功

能 可稱體重、可移動(dòng)、整體升降、前傾后傾、長度可伸縮、可放置不同體位等

監(jiān)護(hù)儀

1臺(tái)／監(jiān)護(hù)床 心電（示波6＞個(gè)/楨）、呼吸、SPO2、呼氣末CO2、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)雙壓力監(jiān)測、雙體溫監(jiān)測、充電電池（供電≥30分鐘）、24小時(shí)監(jiān)測結(jié)果回顧等，并具備監(jiān)測功能的可擴(kuò)展性。

機(jī)動(dòng)便攜式監(jiān)護(hù)儀

至少1臺(tái)

無創(chuàng)血壓、呼吸、脈氧、心電監(jiān)測，充電電池（供電≥30分鐘）等。

心排血量監(jiān)測裝置或與監(jiān)護(hù)至少一套 儀配套的心排血量監(jiān)測模塊 呼吸機(jī)

1臺(tái)／床

其功能模式：CMV、SIMV、PSV、CPAP／PEEP、新型通氣模式≥2項(xiàng)，F(xiàn)iO2可調(diào)；監(jiān)測：呼氣潮氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓、平均氣道壓、Ti、分鐘通氣量、FiO2、iPEEP、肺順應(yīng)性、呼吸功等，其中至少1臺(tái)帶轉(zhuǎn)運(yùn)功能。

簡易呼吸器

除顫起搏器

有創(chuàng)臨時(shí)起搏器 床邊血液凈化機(jī) 血?dú)夥治鰞x

1個(gè)/床 1臺(tái) 至少 1臺(tái) 1~2臺(tái) 1臺(tái)

CRRT

科教司

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?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

纖維支氣管鏡 冰帽 降溫毯

預(yù)防深靜脈血栓氣泵 快速血糖自動(dòng)測定儀 中心供氧接口

中心供氣（高壓空氣）接口 中心吸引接口 或吸引器

可充電便攜式吸引器 輸液泵 注射器泵 12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī) 床邊便攜式B超機(jī) 床邊X線攝片機(jī) 麻醉咽喉鏡

1套 1~2個(gè) 至少1臺(tái) 1個(gè)/2張床 1個(gè) 2個(gè)／床 2個(gè)/床

至少2個(gè)／床

1臺(tái)／床，1臺(tái)

至少1臺(tái)／床 多功能組合 至少 2臺(tái)／床 1臺(tái) 1臺(tái) 1臺(tái) 2套

X線防護(hù)設(shè)備齊全。

漂浮導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管切開導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、喉罩、經(jīng)皮氣管置管套件、血液凈化配套耗材等齊全，并有儲(chǔ)備。

各種搶救包（如氣管切開包、靜脈切開包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、導(dǎo)尿包、腦室減壓包等）和其它常用搶救器材齊全，并有儲(chǔ)備。

3．急診手術(shù)室基本設(shè)備： 設(shè)備名稱 麻醉機(jī)

數(shù)

量 1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)

基

本

功

能

帶自動(dòng)呼吸機(jī)、雙吸入麻醉、FiO2監(jiān)測。

麻醉監(jiān)護(hù)儀

1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)

心電、脈氧、有創(chuàng)/無創(chuàng)血壓、呼氣末CO2、雙體溫等。

除顫機(jī) 電刀

1臺(tái) 1臺(tái)/手術(shù)臺(tái)

胸內(nèi)、胸外除顫

科教司

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專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

中心吸引或電動(dòng)吸引器 備用電動(dòng)吸引器 中心供氧接口 便攜式高壓滅菌鍋 搶救車 麻醉咽喉鏡

可移動(dòng)C型臂X攝片機(jī)

2個(gè)/手術(shù)臺(tái)、1臺(tái)/手術(shù)臺(tái) 1個(gè) 2個(gè)/手術(shù)臺(tái) 1個(gè) 1輛/手術(shù)臺(tái) 2套 1臺(tái)

其它能滿足手術(shù)要求的各種手術(shù)器械、搶救器材齊全等。4．清創(chuàng)手術(shù)室基本設(shè)備：

清創(chuàng)手術(shù)臺(tái)、搶救車、吸引器等手術(shù)器械齊全。

（四）醫(yī)療工作量：

1．急診：急診量≥60000人次。2．急診病房

（1）床位使用率≥95%；（2）平均住院日≤7天。3．急診ICU：

（1）ICU床位使用率≥75%；（2）平均住院日≤7天。4．急診手術(shù)室：

（1）急診手術(shù)例數(shù)≥500例/年。（2）手術(shù)種類全面覆蓋急診創(chuàng)傷。

5．收治病種能滿足衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)—急診科細(xì)則》的要求。6.每位受訓(xùn)者管理病床數(shù)≥5張。

（五）醫(yī)療質(zhì)量：

1．急診科應(yīng)能夠單獨(dú)或協(xié)助開展的代表本專科醫(yī)療水平的急救項(xiàng)目≥10項(xiàng)，如急性心肌梗死的溶栓、急診內(nèi)窺鏡上消化道止血、急診PTCA、電除顫與電復(fù)律、經(jīng)皮快速氣管內(nèi)置管術(shù)、機(jī)械通氣、胸腔閉式引流術(shù)、急診開胸心臟復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷病人的急診手術(shù)、開放性腹部創(chuàng)傷的急救處理、開放性顱腦外傷的急救處理、嚴(yán)重脊柱外傷的急救處理、各種骨折病人的急救處理等。

2．急診危重病人搶救成功率≥85%；

科教司

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專科醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則---急診科

3．急診病歷書寫符合規(guī)范，甲級(jí)率95%； 4．急診ICU收治的危重病人應(yīng)符合住院標(biāo)準(zhǔn)。

二、急診科?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地師資條件

1．人員配備：

（1）?？浦笇?dǎo)醫(yī)師與受訓(xùn)者人數(shù)的比例1∶1。（2）醫(yī)生構(gòu)成：

由從事本專業(yè)5年以上臨床工作的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任各科室或病區(qū)主任或副主任。科室內(nèi)具有中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)人數(shù)應(yīng)占科室總醫(yī)師數(shù)比例≥70%，所有醫(yī)師最低學(xué)歷為大學(xué)本科。

2.專科指導(dǎo)醫(yī)師條件

從事本專業(yè)臨床工作5年以上、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）、品學(xué)兼優(yōu)、已發(fā)表學(xué)術(shù)論文或綜述1篇以上。

參與本細(xì)則編寫人員：

執(zhí) 筆：

呂建農(nóng) 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心 審 議：（以姓氏拼音為序）于學(xué)忠 王啟斌 王仲 王辰 朱繼紅 陸一鳴 李宗浩 林輝 黃子通 廖曉星 呂文光 蔡文偉

科教司

第 25 頁

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北京協(xié)和醫(yī)院 山東電力中心醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科 北京朝陽醫(yī)院 北京大學(xué)人民醫(yī)院 中國救援醫(yī)學(xué)會(huì) 中國救援醫(yī)學(xué)會(huì) 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院

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