第一篇：急診科醫(yī)師績效方案2014上交版
急診科醫(yī)師績效方案
一、基本工作量50分 完成急診/出診/病房值班等基本工作任務
門診醫(yī)師:
1、市內(nèi)出診：1分/次；縣區(qū)出診：1.5分/次（算有效出診量）
2、門診工作量：0.2分/人次；門診輸液觀察0.5分/人；搶救1分/人次（由
參與醫(yī)師均分）；外科清創(chuàng)1.5分/人次。
3、病房每出院4分/人；.ICU每出院8分/人。
二、工作質(zhì)量(30分)
①病歷及醫(yī)療文書質(zhì)量15分
②核心制度落實10分③勞動紀律、醫(yī)療安全5分詳見各崗位職責要求及績效細則。
三、超出基本工作量部分：按照超出工作量各人占總工作量份額計算分值。20分
四、績效細則：
1.不能落實首診負責制-2分
2.不能落實危重患者床邊交接班制度及搶救制度-2分
3.不能落實急會診制度導致工作效率低下-2分
4.藥占比超標被警示-2分
5.不合理使用抗生素被警示-2分
6.醫(yī)療文書記錄不全、書寫不及時或過于簡單-1分
7.每份病歷書寫不及時-2分
8.處方不合格被通報-2分
9.無故不參加科室安排的工作、學習、會議、演練、搶救、出診等-5分
10.每被患者或家屬投訴并證實有過錯1次-5分
11.被家屬或患者給予表揚信、錦旗+5分
12.醫(yī)療差錯發(fā)生未造成糾紛-1分
13.未賠款的醫(yī)療糾紛發(fā)生每次-5分
14.不良事件上報1例+2分
15.不良事件隱瞞不報1例-2分
16.被患者或家屬無故言語侮辱或肢體沖撞時處理合理（委屈獎）+5分
17.醫(yī)療事故發(fā)生科室被堵扣發(fā)當月全部獎金，并按照科室糾紛處理制度處理。
五、科研、新技術(shù)及論文
①科研省部級1項+15~20分
地廳級+5~10分
②新技術(shù)每項+5分
③論文國家級獎勵2分，核心獎勵5分，sci獎勵10分
第二篇：急診科醫(yī)師工作手冊[范文]
急診醫(yī)師工作手冊
(急診科部分)
白求恩國際和平醫(yī)院
2017年5月
說 明
1．依據(jù)國家、軍隊相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際制定本手冊。2．本手冊僅適用于醫(yī)院急診科。
3．本手冊未涉及的專科其它工作按相應規(guī)定執(zhí)行。
4.本手冊是急診科醫(yī)師開展工作、日?？己说幕疽罁?jù)。
5．本手冊是機關(guān)日常管理、考核急診科及急診醫(yī)師工作質(zhì)量的依據(jù)。6．本手冊是新入職急診醫(yī)師崗前培訓的內(nèi)容之一。
7．本手冊根據(jù)國家、軍隊相關(guān)法律法規(guī)變更、調(diào)整及醫(yī)院工作實際，定期進行修訂、完善。
8．本手冊的解釋權(quán)由醫(yī)務部負責。
1.急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無名氏）2.急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定
3.急危重癥患者轉(zhuǎn)運管理工作（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）4.下達醫(yī)囑工作管理規(guī)定 5.開具處方工作管理規(guī)定 6.危急值報告工作管理規(guī)定 7.急診會診工作管理規(guī)定 8.急診醫(yī)師查房管理規(guī)定 9.急診病歷書寫管理規(guī)定
10.合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊傷病員、醫(yī)?；颊撸?1.急診用血管理規(guī)定
12.急危重癥病例討論管理規(guī)定 13.醫(yī)患溝通工作管理規(guī)定 14.簽署知情同意書管理規(guī)定 15.保護患者隱私工作管理規(guī)定 16.查對工作管理規(guī)定
17.急診醫(yī)師醫(yī)療安全防范與報告管理規(guī)定（請銷假）18.值班交接班工作管理規(guī)定
19.感染控制工作管理規(guī)定（洗手、外出、傳染病患者麻醉）20.接診軍隊傷病員管理規(guī)定 21.接診醫(yī)?；颊吖芾硪?guī)定
22.處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理規(guī)定（成批傷病員搶救）23.科研管理規(guī)定
24.教學管理規(guī)定（含規(guī)范化培訓、輪轉(zhuǎn)、帶教）25.開展新業(yè)務新技術(shù)管理規(guī)定
1急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定（含院前急救、無名氏）
1．急診醫(yī)師應為獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、注冊地點在我院并具有我院處方權(quán)的醫(yī)師。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和在讀研究生不得單獨出急診。2.急診醫(yī)師在急診期間由急診科管理。3.出急診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行《首診醫(yī)師負責制》，第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。
3.1首診醫(yī)師應對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、收容、傳染病報告等工作負責。必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和確診傳染病患者需要按要求報告。
3.2對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師指導。如同時存在其他?？萍膊r，應及時請求會診。會診意見不一致時，應當分別請示上級醫(yī)師或者科室主任協(xié)調(diào)處理，經(jīng)協(xié)調(diào)意見仍不一致的，由首診醫(yī)師處置后報醫(yī)務部，協(xié)調(diào)的結(jié)果有關(guān)科室必須服從。
3.3對急危重患者，如需檢查、住院，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。
3.4首診醫(yī)師有組織會診、決定患者收住科室的決定權(quán)，任何科室、個人不得以任何理由推諉。
4．出急診醫(yī)師應嚴格執(zhí)行醫(yī)院《門診多學科聯(lián)合會診制度》。
4.1對同一疾病來院就診3次（含）以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學科、多系統(tǒng)，需多個專科協(xié)同診療者（如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征）。經(jīng)本科室討論后，如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫(yī)務部醫(yī)療科提出多學科聯(lián)合會診申請，除急會診外填寫會診預約單。
4.2參加聯(lián)合會診的相關(guān)學科必須為副主任醫(yī)師以上人員，特殊情況下可放寬至具有4年以上主治醫(yī)師。會診由急診科主任、副主任或醫(yī)療科助理員主持，負責會診過程的實施。會診結(jié)束后由負責醫(yī)師梳理、總結(jié)會診意見并實施。
5.急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或確診法定傳染病的，立即轉(zhuǎn)傳染科處理，并按規(guī)定程序報告。6．急診醫(yī)師應嚴格遵守勞動紀律，按時出診，不得遲到、早退、無故離崗；接診病人時不得接打手機；嚴禁酒后出急診。
7．出急診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風管理規(guī)定，不得私自介紹病人至院外檢查、住院或購買藥品，不得向患者推銷藥品、器械等。
8.急診病歷書寫是指臨床醫(yī)師在急診接診患者時，通過問診、查體、輔助檢查、診斷等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。急診醫(yī)師利用自己的用戶名和口令登陸“軍字一號”工程《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)書寫門診電子病歷，內(nèi)容表述準確，語句通順，標點正確，在患者就診時及時完成。書寫完畢后，即刻打印，用藍黑墨水、碳素墨水手工簽字，粘貼在患者門診病歷本上。
8.1 急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。
8.2 急診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
8.3 急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間（具體到分鐘）、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見、注意事項和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見、注意事項和醫(yī)師簽名等。
9.急診醫(yī)師接診無名氏病人時首先向送診“120”醫(yī)生詳細了接診病人的地點、時間、當時病人一般情況，并向醫(yī)務部值班員報告，同時將上述情況予以登記。其次詳細了解患者生命體征，全面查體，并進行必要的化驗檢查，最后根據(jù)檢查結(jié)果給予合理用藥，并與派出所、“110”聯(lián)系積極尋找患者家屬。無名氏患者留院期間應根據(jù)病情給予適當?shù)纳w征監(jiān)護，記特護記錄并有完整的病歷資料。
10.急診科“120”只面向部隊管理的離退休干部、現(xiàn)役軍人及其家屬。
10.1 急診科導醫(yī)臺接診護士接到急救電話后要登記接電話時間，簡要詢問患者病情、住址、聯(lián)系電話并予詳細記錄。
10.2接診護士接聽電話后立即報告醫(yī)務部值班室，醫(yī)務部值班員同意出診后通知車隊出車，同時通知急診科值班醫(yī)生準備出診，在節(jié)假日或夜間應通知備班科室醫(yī)生到科接替急診醫(yī)生值班，急診醫(yī)生應與備班醫(yī)生交班后再行出診，不得漏班出診。
10.3 急診醫(yī)師出診時應攜行出診箱、心電圖機等必要的急救器材，出診返后要詳細記錄患者的病情、處置及轉(zhuǎn)歸。
11.急診用藥見《臨床醫(yī)師合理用藥管理規(guī)定》。
12.急診處方開具見《臨床醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定》。
注：本規(guī)定依據(jù)《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《門診工作制度》、《首診醫(yī)師負責制度》、《門診多學科聯(lián)合會診制度》制定。
2急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定
1.患者病情危重時，急診值班醫(yī)師應及時向患者及/或家屬告知病情，并簽署《病重病危通知書》。
2.急危重患者搶救，由值班醫(yī)師負責，必要時請示上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診；特殊患者（軍隊師職及以上在職干部及休干、有醫(yī)療糾紛傾向等）搶救，通知科主任（主任、副主任醫(yī)師）參與搶救，并報告醫(yī)務部。搶救時醫(yī)師可以下達口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，即刻核對補記醫(yī)囑，注意觀察患者的病情變化，做好后續(xù)治療工作。
3.負責搶救醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成搶救記錄書寫，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。4.急危重癥病人應進行床頭交接班，特殊情況個別交接班。5.急危重癥病例討論見《臨床醫(yī)師病例討論工作規(guī)定》。
注.本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計委《急危重患者搶救制度》、《疑難病例討論制度》、《手術(shù)分級管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》，《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》，醫(yī)院《知情同意制度》制定。
3急危重癥患者轉(zhuǎn)運管理工作
（含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等）
1．急危重患者通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生過度傷害或?qū)е滤劳觥?/p>
2．急危重患者轉(zhuǎn)運（外出檢查、住院）前急診醫(yī)師應充分評估患者轉(zhuǎn)運的可行性，向家屬交代病情及轉(zhuǎn)運過程中可能發(fā)生的意外，征得患者和/或家屬的理解和同意后履行簽字手續(xù)。
3、轉(zhuǎn)運前，醫(yī)護人員應根據(jù)患者病情，提前通知接收部門準備各種搶救儀器和藥物。整理患者資料，核對并攜帶患者的藥物和物品，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。
3、轉(zhuǎn)運前護士應協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，妥善固定動、靜脈留置針和各種導管，藥物標記明顯，上好護欄和輸液架，清空各引流瓶及袋，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運。
4、離開病區(qū)前醫(yī)護人員應再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等。并通知電梯等候，確保病人在最短時間內(nèi)轉(zhuǎn)運。
5、根據(jù)病情需要，選擇合適的轉(zhuǎn)運方式，并攜帶監(jiān)護儀、簡易呼吸器、微量泵等急救器械、藥品和物品。
6、轉(zhuǎn)運途中至少需要2名醫(yī)護人員陪同，要求主管醫(yī)生同往。負責轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員應具有執(zhí)業(yè)資格并具備一定的臨床經(jīng)驗。轉(zhuǎn)運途中（或檢查時），醫(yī)護人員應嚴密觀察患者的生命體征和病情變化，保持各種管道通暢，關(guān)注各種儀器運行是否良好。
7、轉(zhuǎn)運過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，醫(yī)護人員應利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，同時呼叫附近醫(yī)務人員協(xié)助，并在搶救后及時補記病情變化和搶救過程。
8、轉(zhuǎn)運后應向接診人員詳細交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。
9．急危重癥患者需要轉(zhuǎn)科，經(jīng)治醫(yī)師請示上級醫(yī)師，邀請擬轉(zhuǎn)入科室會診同意，方可轉(zhuǎn)科。10．患者確定轉(zhuǎn)科后，經(jīng)治醫(yī)師應整理病案資料，派醫(yī)務人員攜帶病歷陪送患者到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項。
11.急危重癥患者因自身原因要求轉(zhuǎn)院，由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細交待病情，解釋轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風險，患者及/或家屬充分了解并簽署轉(zhuǎn)院知情同意書后方可離院。離院前醫(yī)護人員應再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。
12.急危重癥患者因我院原因（病房無床、限于技術(shù)水平不能治療）要求轉(zhuǎn)院，首先由?？漆t(yī)生會診提出轉(zhuǎn)院建議，報醫(yī)務部值班員同意，由急診科醫(yī)師與會診醫(yī)師共同向患者家屬及/或患者作出詳細解釋，征得患者家屬及/或患者同意并簽署轉(zhuǎn)院同意知情書后方可離院。離院前醫(yī)護人員應再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。13.軍隊患者需要轉(zhuǎn)院治療的，詳見《為部隊服務工作規(guī)定》。
14.急診住院的危重癥患者治愈出院，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達出院醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑，填寫“出院證”，患者出院24小時內(nèi)完成出院記錄，詳細填寫病歷首頁，整理并打印病歷資料，經(jīng)上級醫(yī)師、科主任審簽后，交給護士辦理相關(guān)手續(xù)?；颊唠x院時，醫(yī)師應向患者及親屬交待出院注意事項，包括飲食營養(yǎng)、康復訓練、復診時間、出院結(jié)算、病歷復印等內(nèi)容。14．急診留觀的危重癥患者治愈后，由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意后，由經(jīng)治醫(yī)師對患者的診斷、治療經(jīng)過給予總結(jié)，并向患者及親屬交待離院注意事項，包括飲食營養(yǎng)、康復訓練、復診時間、病歷復印等內(nèi)容后可以離院。
15.患者死亡的，填寫《尸體解剖意見書》征求患者家屬意見。醫(yī)師于搶救完畢后書寫急診搶救記錄，（內(nèi)容包括到科時間、來科情況、入院診斷、診療經(jīng)過，重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時間應當具體到分鐘）。
16．患者出院后半月內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師應電話隨訪，了解患者康復情況,并做好隨訪登記。
注．本規(guī)定依據(jù)《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》制定。
急診科下達醫(yī)囑工作管理規(guī)定
1.醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中，根據(jù)病情為患者擬定的各種檢查、治療、用藥、護理的具體診療方案。
2．醫(yī)囑必須由獲得我院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達。沒有處方權(quán)的醫(yī)師（含進修生、實習生、研究生）只能在帶教醫(yī)師指導下開具醫(yī)囑，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責任由帶教醫(yī)師承擔。
3.醫(yī)囑分為以下三種：
3.1長期醫(yī)囑：臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時起，有效時間24小時以上，當臨床醫(yī)師下達停止醫(yī)囑后失效。
3.2臨時醫(yī)囑：24小時以內(nèi)的醫(yī)囑或者只執(zhí)行一次的醫(yī)囑，如一次性的檢查、治療、用藥等。
3.3口頭醫(yī)囑：搶救患者時臨床醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補錄醫(yī)囑，時間要精確到分。
4.下達長期醫(yī)囑一般順序為“護理常規(guī)”、護理級別、飲食、病情、體位、特殊治療、監(jiān)測項目、靜脈用藥、肌肉用藥、口服用藥等。
5.急診一般病人的醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的初步診斷下達在病歷本上。6.急診留觀及住院病人醫(yī)囑的下達同住院患者。
7.醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。臨時醫(yī)囑如需更改或撤銷時應用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。
8.醫(yī)師下達醫(yī)囑后要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，仍有疑問時護士有權(quán)向上級醫(yī)師或護士長報告。在緊急搶救中下達口頭醫(yī)囑時護士需復誦一遍。醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。
7.開具醫(yī)囑注意事項：
7.1每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，醫(yī)師下達醫(yī)囑后，要復查核對一遍。
7.2藥療醫(yī)囑需使用藥物的通用名稱，嚴格遵循藥品說明書，明確用量、用法、數(shù)量等要求，必要時做好醫(yī)囑注釋（如：滴速、沖管用等）。
7.3靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行。需要超過此范圍時醫(yī)師要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可省略。
7.4藥物使用時間有嚴格要求的，如：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按QＸh給藥，如：Q6h、Q8h、Q12h。
7.5對高危藥品，如麻醉精神類藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用藥按照《臨床醫(yī)師用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。
7.6 對含有子醫(yī)囑的復合醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整套醫(yī)囑，然后重新下達，不允許只取消或停止其中某一藥物。
注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》制定。
5急診醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定
1．急診醫(yī)師應當取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊、簽名留樣、取得門診及住院醫(yī)生工作站授權(quán)考核后，方可開具處方；急診醫(yī)師必須經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓、考核合格后，方可獲得相應職稱級別對應的毒麻精神藥品處方權(quán)。
2．急診醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方，以藍黑墨水書寫。開具麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時應當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。急診處方為淡黃色紙，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方為白色紙，麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色紙。
3．急診醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用中文名稱、新活性化合物的專利藥品中文名稱和復方制劑藥品中文名稱，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。急診醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用經(jīng)軍隊有關(guān)部門審核、批準的名稱。急診醫(yī)師可以使用由國家衛(wèi)計委公布的藥品習慣名稱開具處方。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，應寫明沖服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、靜脈注射，外用藥品應寫明用法和具體用藥部位，如：左眼、雙眼、左手腕、右耳、右上肢患處，雙下肢患處等，不得只寫“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。
4.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。
5．西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧攩为氶_具處方,注射類、口服類、外用類藥品應單獨開具處方，不能混開。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^4種藥品。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
6．藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。7．具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)相應藥品臨床應用指導原則，對急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》，滿足其合理用藥需求。病歷中應當留存二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。8．處方開具的時限
8.1急診處方一般不得超過3日用量。
8.2為急診患者開具第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^1次常用量；
8.3為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。
9．急診醫(yī)師在急診醫(yī)生工作站開具處方時，應當經(jīng)急診醫(yī)生工作站操作培訓，經(jīng)考核合格后方能開具處方，保存后打印并簽名。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準確性，開具的錯誤藥品信息要及時刪除。
10．醫(yī)師不得為自己開具藥品處方。
注．本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》制定。
6急診科危急值報告工作管理規(guī)定
一、“危急值”報告程序
1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。
2、臨床檢驗科必須在《檢查（驗）危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。
3、記錄應有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結(jié)果、收到標本時間、報告時間、檢驗報告者、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。
4、對原標本妥善處理之后保存待查。
5、各醫(yī)技科室要在檢查（驗）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章。臨床檢驗科凡打印報告除加蓋“危急值”提示章外，在項目結(jié)果后還有 “HH”或“LL”的提示。
6、各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫(yī)生、護士聯(lián)系，采取緊急搶救措施。
7、急診科在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄患者姓名、急診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查或檢驗結(jié)果（包括記錄重復檢測結(jié)果）、報告接收時間和報告人姓名。
8、急診醫(yī)護人員接到“危急值”電話應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向醫(yī)務部值班員報告。
9、接到“危急值”報告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應對“危急值”報告作出應答，下達醫(yī)囑并書寫病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。普通急診“危急值”在急診報告后2小時內(nèi)完成第一次點擊。
10、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關(guān)注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。
二、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院績效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報告危急值結(jié)果，一次扣罰1分；臨床科室未及時處理一次扣罰1分，病歷無記錄一次扣罰0.5分；《危急值報告登記本》登記不及時、漏登或缺項過多，扣0.5分。
三、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務部聯(lián)系，以便逐步規(guī)范醫(yī)院“危急值”報告制度。
急診會診工作管理規(guī)定
1．會診是指患者在急診科診療期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療的過程。2.提出急診會診的醫(yī)師要做好會診準備工作，如做好病情小結(jié)，備齊輔助檢查資料，提供備用的診療物品和檢診場地等。
3.患者病情危急需會診者，急診醫(yī)師提出，以電話形式通知相關(guān)科室，同時記錄提出會診時間，被邀請科室醫(yī)師到科時間。被邀請科室醫(yī)師在接到電話會診通知后，應在15分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。緊急會診值班醫(yī)師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師擔任。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。
4．科間會診：患者病情超出急診科專業(yè)所能處理疾病的范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者。由急診值班醫(yī)師提出會診意見，電話通知相應科室的醫(yī)師，應邀科室應在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或總住院醫(yī)師)進行會診(對軍隊師以上干部會診，安排副主任醫(yī)師以上人員)。會診時經(jīng)治醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診醫(yī)師在會診單內(nèi)記錄會診意見。
6．全院會診：患者病情疑難復雜且需要多科共同診治可組織全院會診。經(jīng)治醫(yī)師填寫《全院會診申請單》（內(nèi)容包括診斷、病歷摘要、會診目的、應邀會診人員等），科主任批準，報醫(yī)務部同意并決定會診日期，醫(yī)務部通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請會診科室主任主持，必要時請業(yè)務副院長或醫(yī)務部領(lǐng)導參加，應力求統(tǒng)一明確診治意見。經(jīng)治醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄，會診工作應72小時內(nèi)完成。
急診醫(yī)師查房管理規(guī)定
1．急診醫(yī)師查房是指以科室為單位，由科主任（主任、副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師分別查房，以達到明確診斷、正確治療、指導下級醫(yī)師、組織臨床教學、檢查醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的醫(yī)療活動，凡在急診搶救室、監(jiān)護室、急診病區(qū)的病人均進行三級查房。
2．查房分為急診經(jīng)治醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房和值班醫(yī)師查房。
3．急診醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房2次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處置，必要時可請上級醫(yī)師查看病人。
4．留觀時間超過24小時的急診病區(qū)病人應請主治醫(yī)師查房，留觀時間超過48小時的急診病區(qū)病人應請科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房。
5．三級查房的內(nèi)容必須及時、準確記錄在病歷上，由各級查房醫(yī)師及時審閱并簽名。6．原則上不允許急診病區(qū)病人留觀時間超過72小時。但因病情危重不允許搬運的急診搶救室病人經(jīng)科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房或相關(guān)科室會診確認必須留在急診科進一步治療并經(jīng)醫(yī)務部同意后可適當延長72小時以上。3．經(jīng)治醫(yī)師查房
3.1對急診病區(qū)新留觀患者在值班期間至少查房2次，對危重、疑難的患者進行重點巡視，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果；必要時根據(jù)病情和上級醫(yī)師意見修改醫(yī)囑。
3.2及時將各種輔助檢查報告單歸入病案并分析結(jié)果，制定相應處置措施；對診療有影響的結(jié)果應及時向上級醫(yī)師匯報。
3.3了解患者的思想情緒，檢查患者治療飲食是否符合要求，征求患者對醫(yī)療、護理、生活服務等方面的意見和建議。
3.4了解患者費用開支情況，敦促患者及時補交住院押金，并向上級醫(yī)師報告。3.5下班前向接班醫(yī)師交待所管患者關(guān)注事項，對當日危重患者進行床旁交接班。3.6發(fā)現(xiàn)法定傳染病的，經(jīng)傳染科會診確診后，按照規(guī)定程序上報，填寫傳染病卡，需要住院治療的及時轉(zhuǎn)入傳染科，并在感染控制科指導下，協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。4．主治醫(yī)師查房
4.1主治醫(yī)師對留觀的患者每日查房1次。
4.2對留觀的新入院患者必須在24小時內(nèi)完成首次檢診，并進行相應處置。對下級醫(yī)師所采集的病史、初步處置意見進行審查、糾正和補充。
4.3對急危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進行重點查房、組織討論；入院48小時內(nèi)仍不能明確診斷或未達到預期治療效果的，應及時報告并提請上級醫(yī)師檢診。4.4首次查房時，應涉及疾病診斷、治療計劃以及治療過程中應該注意的問題。后續(xù)查房時，應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，對療效做出評價，對實驗室檢查結(jié)果進行分析。4.5檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，及時修改完善病歷記錄。4.6檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者病情變化及治療效果。4.7結(jié)合臨床工作實際，對本組人員進行教學指導。
4.8審核各種治療和檢查申請單，以及下級醫(yī)師提出的科間會診申請，決定本組患者的轉(zhuǎn)科、出院和轉(zhuǎn)院等事宜。5．科主任（主任、副主任醫(yī)師）
5.1科主任（主任、副主任醫(yī)師）重點對留觀48小時內(nèi)新入院、疑難、危重及特殊患者進行查房。
5.2查房應包括疾病診斷、診療計劃以及治療過程中應該注意的問題，分析疾病的演變過程，對療效做出評價。針對診療過程中遇到的問題提出解決措施和方法。
5.3檢查醫(yī)療護理工作質(zhì)量、下級人員履行職責、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)等情況，特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎(chǔ)醫(yī)療工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
5.4結(jié)合臨床工作實際，適時組織教學查房；按照職責分工，審簽各種需要逐級審批的醫(yī)療文書，審核并確定院內(nèi)會診或邀請院外專家會診申請。6．值班醫(yī)師查房
6.1接班后應對所有患者進行巡查；對新入院、危重患者重點巡查，密切觀察病情變化；病情發(fā)生變化時，迅速采取緊急措施，處理有困難時及時請示上級醫(yī)師。6.2負責值班期間新入院患者的檢診、處置，按要求完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫。6.3完成值班期間的各項診療工作的記錄，并做好交接班。
7．急診醫(yī)師查房時間應明確固定，并遵照執(zhí)行，不得無故取消查房?？浦魅尾辉谖粫r，應指定副主任（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）代替組織查房；主治醫(yī)師不在位時，由科主任安排相應人員代替，下級醫(yī)師不得代替上級醫(yī)師查房。8．查房準備
8.1主治醫(yī)師查房前，經(jīng)治醫(yī)師應備好病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等?？浦魅危ㄖ魅?、副主任醫(yī)師）查房時，主治醫(yī)師須提前l(fā)至2天選定病例，并通知經(jīng)治醫(yī)師做好準備。
8.2查房時，非必需陪護人員應離開病室，保持病區(qū)整潔、安靜。9．查房方法
9.1查房時，科主任（主任、副主任醫(yī)師）與主治醫(yī)師站在病人右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師（包括進修實習醫(yī)師）站在病人左側(cè)。
9.2科主任（主任、副主任醫(yī)師）查房時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷、查體情況、病情分析及初步診療意見，主治醫(yī)師進行補充。
9.3主治醫(yī)師查房時由經(jīng)治醫(yī)師報告病史、查體情況、病情分析及初步診療意見。10．經(jīng)治醫(yī)師對各級醫(yī)師的查房記錄，按《臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范》的時限和質(zhì)量要求完成。
11．查房時必須嚴肅認真、著裝整潔、精力集中，除搶救、急會診、急診手術(shù)外，不能隨意中斷查房，不準中途會客或接打非工作電話。
注．本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計委《三級醫(yī)師查房制度》,《軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》,醫(yī)院《醫(yī)療查房管理規(guī)定》制定。
急診病歷書寫管理規(guī)定
一、病歷書寫一般要求
1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
2、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
4、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。
5、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
6、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
7、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。8上級醫(yī)務人員有審核修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
10、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。
11、因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、急診病歷書寫規(guī)范
急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應當在患者就診時立即完成。
1、內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料等。
2、首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項目應按要求填寫清楚。
4、就診時間應當具體記錄到分鐘。
5、搶救危重患者時，應記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。
6、對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
7、對法定傳染病，應注明疫情報告情況。
二、急診病歷記錄格式
1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別
2、主訴
3、現(xiàn)病史
4、既往史及重要的相關(guān)病史
5、查體：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征
6、輔助檢查結(jié)果
7、初步診斷
8、處理意見與建議
9、醫(yī)師簽名（可辨認的全名）
三、急診搶救病歷
（一）急診搶救病歷的要求與內(nèi)容
1、病歷書寫要及時、準確、全面。
2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應迅速、詳細地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時，還應記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷。
3、急診搶救病歷記錄可以在急診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內(nèi)容組成
（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）醫(yī)囑單：記錄搶救醫(yī)囑(相當于臨時醫(yī)囑)。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當于病程記錄）。
（4）輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗報告粘貼單等。（5）護理記錄單。
（二）急診搶救病歷記錄格式
1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別
2、主訴（代主訴）
3、現(xiàn)病史
4、既往史及重要的相關(guān)病史
5、查體：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要陽性體征及必要的陰性體征
6、輔助檢查結(jié)果
7、初步診斷
8、搶救措施
9、病情變化及進一步搶救的記錄
10、醫(yī)師簽名（可辨認的全名）
四、急診留觀病歷
（一）急診留觀病歷的要求
急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時準確、簡明扼要、重點突出。
（二）急診留觀病歷的內(nèi)容
1、生命體征趨勢圖
2、醫(yī)囑單
3、急診留觀記錄及病程記錄
4、輔助檢查結(jié)果、會診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗報告粘貼單等
5、護理記錄單
第一章
一、住院志
住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。
再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
患者入院不足24小時出院的，書寫24小時內(nèi)入出院記錄。24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的一般項目、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
患者入院不足24小時死亡的，書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般項目、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。
二、入院記錄
入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者?！嬎銠C自動生成）主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經(jīng)治醫(yī)師簽字、上級醫(yī)師審簽。
主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時間和醫(yī)療保健需求。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴書寫要素：癥狀+（部位）+時間；醫(yī)療保健需求可根據(jù)實際情況書寫，如：按照醫(yī)囑，入院進行第二次化療；簡練、概括，原則上不超過20字。
現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷資料。記錄要求：（1）發(fā)病情況：將癥狀按發(fā)生先后順序準確記載其發(fā)病時間、地點、起病緩急、誘因、及其發(fā)展變化過程。對重要癥狀應詳細記述，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦需記載。（2）主要癥狀：在描述癥狀時，應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質(zhì)、程度、放射部位、與其他相關(guān)因素，以及治療的影響等。（3）伴隨癥狀：除主要癥狀外應按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，描述伴癥與主要癥狀之間的關(guān)系，以便鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，防止遺漏。（4）發(fā)病以來的診治經(jīng)過：過去曾在何地何醫(yī)療機構(gòu)檢查診斷及治療經(jīng)過。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（5）對意外事故、自殺或被殺等涉及政治、刑事的案例，與病情有關(guān)的經(jīng)過詳情應如實記載，不得加以主觀評論或猜測。（6）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（仍需治療的疾病應簡要敘述診治經(jīng)過及目前治療）內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
個人史：包括：（1）出生地及經(jīng)歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區(qū)，注明居住時間和遷徙年月。（2）生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，如吸煙20年，20支/日。（3）過去及目前職業(yè)及其工作情況[包括入伍時間、兵種、職務、有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者、動物接觸史等]。
婚育月經(jīng)史: 是否已婚、結(jié)婚年齡，配偶健康情況。如配偶已死亡，述明死亡原因及年份。生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。
月經(jīng)天數(shù)
初潮年齡 末次月經(jīng)日期（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)周期天數(shù)
并記明有無疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。
家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康狀況，有無與患者同樣的疾病。有無與遺傳及生活接觸有關(guān)的疾患。死亡者，記明死亡原因。
體格檢查：
1、生命體征。
2、一般情況。
3、皮膚粘膜。4淋巴結(jié)。
5、身體各系統(tǒng)。檢查要詳細，記錄要真實、準確，按入院病歷的順序連續(xù)記錄陽性體征及有意義的陰性體征。
專科情況：限于?？啤⑼饪葡到y(tǒng)書寫，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描述本專科有關(guān)體征，可參見各專科常規(guī)。
輔助檢查：入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括在其他醫(yī)療機構(gòu)進行的檢查，應記錄檢查時間、結(jié)果、機構(gòu)名稱及檢查號。
初步診斷、最后診斷 ：初步診斷應根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，作出全部現(xiàn)有疾病的診斷，分行列出，其次序依下列原則：主要疾病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷不只一項時，記錄可能性最大的一項或二項。待查病例應列出可能性較大的診斷。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復雜者，可依次分行列舉。初步診斷記在病歷紙右半側(cè)。最后診斷包括更正診斷、補充診斷，記在病歷紙左半側(cè)，與初步診斷并列，包括病名、確認日期，并簽名。
第二章 病程記錄書寫格式及要求
一、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
二、病程記錄的要求及內(nèi)容：
（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：患者一般信息（計算機自動生成）、病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。
診斷依據(jù)：是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面，提煉支持疾病診斷的證據(jù)。對患者所下的每一個診斷都要有充分的診斷依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的“陰性條件”。
鑒別診斷： 鑒別診斷的內(nèi)容就是提出問題（疑似疾?。┖徒獯饐栴}，提出幾個問題就排除幾個問題，按可能“是”的程度由大而小的次序。每個問題，先列出疾病名稱，隨后列舉符合診斷的各項證據(jù)，然后列舉將其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的結(jié)論。即最可能是什么病，可以排除什么病。
如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標準的各項條件，不存在任何未確診的情況。這時，“鑒別診斷”后要寫“已確診”或“不需鑒別”。
3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
診療計劃：診療計劃包括診斷計劃和治療計劃，記錄時不必另列其小標題。診療計劃指馬上要實施的診療措施，包括檢查項目及完成日期、具體治療方案、想達到的目標。診療計劃中的各項內(nèi)容要有針對性，清晰可行，不可模糊、籠統(tǒng)。觀察病情變化和轉(zhuǎn)歸對于診斷和治療都有重要意義，具體患者的臨床觀察要點應列入診療計劃。
示范：
××—××—×× ××：××
首次病程記錄 患者一般信息（計算機自動生成）: 簡要病史及體格檢查:患者主因??（主訴）于今日××時×分入院。??（病情發(fā)生、發(fā)展過程及治療情況，簡要記錄既往史。體檢及檢查（包括各項主要輔助檢查）所見。
初步診斷：??。診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 診療計劃：
（簽名）×××
（二）檢診是指對新入院患者進行的檢查、問診等醫(yī)療活動，經(jīng)治醫(yī)師（值班醫(yī)師）檢診要求在2小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師檢診在48小時內(nèi)，（副）主任醫(yī)師72小時內(nèi)檢診，并書寫查房記錄，檢診醫(yī)師簽名。
查房是指醫(yī)師對已入院的患者在病房進行的日常醫(yī)療活動。經(jīng)治醫(yī)師要每天兩次對分管的傷病員進行查房，上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師每周至少查房一次，并書寫查房記錄，查房醫(yī)師簽名。
示范：
××—××—×× ××：×× 上級醫(yī)師查房記錄
今日上午×××主任（主治醫(yī)師）查房，??（詳記上級醫(yī)師的補充問診及檢查情況，病情討論，診斷、檢查及診療意見）??。
（簽名）×××
（三）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。報病重、病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者一級、二、三級護理患者，至少3天記錄一次病程記錄，病情變化隨時書寫病程記錄。
示范：
××—××—×× ××：××
??（逐日記錄病情變化、檢查所見、重要的輔助檢查結(jié)果、病情分析及處理意見）。
（簽名）×××
（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。
示范： ××—××—×× ××：×× 疑難病例討論 時間：××—××—××××：××地點：×××××
主持人：××× 參加者：×××??（專業(yè)技術(shù)職務）×××：（內(nèi)容包括病歷匯報，病史、檢查、診斷是否明確，治療是否有效，下一步診療工作，患者思想情況與要求、主持人小結(jié)討論意見等）。
（簽名）×××
（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
示范：
××—××—×× ××：×× 交班記錄
患者×××，因??于×月×日入科。??[入院時病情，檢查（包括輔助檢查）。診斷：×××。治療經(jīng)過及目前情況。因??現(xiàn)交×××接班。] 交待事項：（繼續(xù)檢查及治療的項目，藥物過敏情況，患者心理精神等特殊情況）1．??。
2．??。3．??。
(注:交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。)
交班醫(yī)師×××
××—××—×× ××：×× 接班記錄
??（簡單復習病史及住院后檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，治療經(jīng)過及病情演變。對目前的主要癥狀，體征，要詳細檢查，扼要記錄）??。
診斷：××××。處理：1.??。2．??。
接班醫(yī)師×××
注：（1）經(jīng)治醫(yī)師因某種原因需交出所經(jīng)管的患者時，應寫交班記錄。如有特殊情況確實不能寫出的，需經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫(yī)師需寫接班記錄。（2）危重患者接班記錄應在二十四小時內(nèi)完成，一般患者在三天完成。
（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
示范：
××—××—×× ××：×× 轉(zhuǎn)科小結(jié)
患者×××，×性，年齡××，因××病于×月×日住入本科??（包括：1.現(xiàn)病史及與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去史，2.體檢、檢驗及其他檢查結(jié)果，3.本科曾進行的治療及其效果，4.病情演變情況。轉(zhuǎn)科應經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后實施，）。
診斷或初步診斷：×××
經(jīng)××科×××醫(yī)生會診??（會診意見及轉(zhuǎn)科目的）??。建議??（需要繼續(xù)治療檢查及觀察的問題）
（簽名）×××
(注:轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。)××—××—×× ××：×× 轉(zhuǎn)入記錄患者×××，×性，××歲，××××（部職別），××年××月××日入我院×科，因??（主訴）于××年××月××日由×科轉(zhuǎn)入。
??（連續(xù)書寫現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史內(nèi)容）。??（連續(xù)書寫體檢及輔助檢查內(nèi)容）。診斷：??。處理：??。
×××/×××
注：（1）因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科，緊急情況，住院醫(yī)師可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。（2）轉(zhuǎn)科小結(jié)由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫簽名，并在病案首頁中填明轉(zhuǎn)科日期。（3）轉(zhuǎn)入記錄前接“轉(zhuǎn)科小結(jié)“，后接寫一般病程記錄內(nèi)容，不單獨排頁。
（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。
示范：
××—××—×× ××：×× 階段小結(jié)
??注：長期住院患者每隔1個月至少寫一次小結(jié)，放化療、報?。ㄎ＃┲鼗颊咴谥委煾嬉欢温浠虺废Ｖ貓蟾鏁r應寫小結(jié)。（包括本階段的病情、診治情況及治療效果，分析目前情況并提出下一步的診療措施。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。）??。
（簽名）×××
（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
示范：
××—××—×× ××：×× 搶救記錄
內(nèi)容包括病情變化、搶救開始時間和結(jié)束時間、搶救措施、參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務等。
（簽名）×××
搶救計劃（1）報病重（危）的患者必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫搶救計劃。（2）“目前病情”包括病情分析?！皳尵却胧眱?nèi)容要具體，如護理要求、藥物用量及用法。特殊藥物應記錄用藥注意事項，輔助檢查；對病情進一步變化的估計及防治措施，向家屬交待病情及預后等。
（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開、介入治療等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
示范：
××—××—×× ××：×× ××操作記錄
??（記錄操作目的、指導或協(xié)助者、體位、步驟、術(shù)中及術(shù)畢患者情況、標本處理及術(shù)后醫(yī)囑等，連續(xù)書寫）??
（簽名）×××
注：醫(yī)師所進行之特殊操作，如肝穿、胸穿、腹穿、氣管插管、介入以及各種特殊檢查，均按此格式書寫。
（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
示范：
××—××—×× ××：××術(shù)前小結(jié)
（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“術(shù)前小結(jié)”表格為準，逐項認真填寫，從略）。
（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。
示范：
××—××—×× ××：×× 術(shù)前討論 時間：××—××—××××：××地點：××××× 參加者：××× ××× ×××??
×××：（內(nèi)容包括診斷依據(jù)，手術(shù)適應病和禁忌癥，手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外及預防措施，手術(shù)方法、步驟及注意事項，麻醉選擇，對手術(shù)室配合的要求，術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求、主持人小結(jié)意見等）。
（簽名）×××
注：
1、一般中等以上手術(shù)術(shù)前均應討論，有關(guān)手術(shù)人員參加。中等手術(shù)和較大手術(shù)由病室主治醫(yī)師主持討論。對危機重大手術(shù)、破壞性大的手術(shù)或新開展手術(shù)，須由科主任主持，有關(guān)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室及有關(guān)護士參加，必要時，邀請其他有關(guān)科室醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導參加。
2、術(shù)前討論一般在手術(shù)前兩天內(nèi)完成，緊急的較大手術(shù)應隨時召開，由科主任或值班的負責醫(yī)師主持討論，并向院值班員報告。
（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
（以統(tǒng)一的“麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄”為準，逐項認真填寫,從略）。
（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
（以統(tǒng)一的“麻醉記錄單”為準，逐項認真填寫，從略）。
（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
手術(shù)記錄單
（以現(xiàn)行統(tǒng)一的“手術(shù)記錄單”為準，逐項認真填寫，在術(shù)后24小時內(nèi)完成。從略）。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
（以統(tǒng)一的“手術(shù)安全核查記錄單”為準，逐項認真填寫，手由麻醉科護士統(tǒng)一填寫后,三方簽字生效,從略）。
（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。
（以統(tǒng)一的“手術(shù)清點記錄單”為準，逐項認真填寫，從略）。
（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。
示范：
××—××—×× ××：×× 術(shù)后病程記錄
患者于今日術(shù)后第×天，病情、各項檢查要點，主要治療及其結(jié)果。術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄中應包括上級醫(yī)師或術(shù)者查房的病程記錄。
（簽名）×××
（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
（以統(tǒng)一的“麻醉術(shù)后訪視記錄單”為準，逐項認真填寫，從略）。
（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，出院記錄應在當天完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
示范：
××—××—×× ××：×× 出院記錄
患者于×月×日入院。??（患者一般情況，生命體征具體情況，傷口愈合情況，病情摘要，各項檢查要點，主要治療及其結(jié)果，上級醫(yī)師同意出院的記錄，如果是特殊原因造成的出院，要在病歷中記錄出院原因。）。
最后診斷：×××。出院時情況：×××。
出院醫(yī)囑：出院后注意事項??。
（簽名）×××
（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
示范：
××—××—×× ××：×× 死亡記錄
患者于今日×月×日入院。??（病情摘要，各項檢查要點，主要治療及其結(jié)果。病情何時進一步惡化及其表現(xiàn)，采取何種搶救措施及結(jié)果如何。于×時×分呼吸心跳停止。×時×分經(jīng)何種檢查證實已死亡，停止搶救。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。）
搶救過程及死亡時在場人員：×××、×××、×××等。最后診斷：×××。死亡原因：×××。搶救體會：??。
家屬及單位意見：??（包括對醫(yī)療、護理及尸檢的意見）。
（注：死亡記錄內(nèi)容包括患者入院時間、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、診斷等。）
（簽名）×××
（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。
示范：
××—××—×× ××：×× 死亡討論 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務：
（討論發(fā)言內(nèi)容：病情分析、明確診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗教訓（可不記入病歷）、是否需要進行全院死亡討論等內(nèi)容。死亡病例討論記錄應當在患者死亡1周內(nèi)記錄。）
結(jié)論：
（二十三）其他記錄 示范：
××—××—×× ××：×× 搶救計劃 診斷：1.×××× 2.××× 3.××××× 目前病情：?? 搶救措施： 1．??。2．??。3．??。
××—××—×× ××：×× 診療計劃
診療計劃（1）住院醫(yī)師應根據(jù)需要（如診斷一時不易明確或治療比較復雜者）擬定診療計劃，該計劃需重點突出，簡明扼要。（2）根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目，完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須審定計劃，并監(jiān)督實施。（3）診療計劃放在入院記錄后，頁碼單排。
××—××—×× ××：×× 補充診斷記錄 診斷：×××病 主要依據(jù)：
1．??。2．??。3．??。處理： 1．??。2．??。
（簽名）×××
注：（1）指入院72小時后增加的診斷。（2）“主要依據(jù)”項下應包括主要的體征及鑒別診斷要點?！疤幚怼表椣掳ㄖ委熡媱?，檢查與觀察的重點要求。（3）一經(jīng)確定診斷應及時書寫“補充診斷記錄”。如經(jīng)過一段臨床觀察發(fā)現(xiàn)該診斷不妥時，可參照此格式寫“更正診斷記錄”。（4）初步診斷不能明確診斷的，確診后參照此格式寫“確診記錄”。
第三章 病案首頁錄入說明
一、首頁錄入相關(guān)要求
1．病案首頁應由經(jīng)治醫(yī)生于患者出院當日在醫(yī)生工作站完成錄入。
2．病案首頁中患者的基本信息部分，由住院處于患者入院時錄入完畢，其余部分由病區(qū)醫(yī)師錄入。如患者住院期間醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者信息錄入有誤時，應及時通知住院處進行修改。3．病案首頁未在規(guī)定時間內(nèi)完成錄入，且已提交者，經(jīng)治醫(yī)師應與質(zhì)量管理科病案室聯(lián)系，由病案室編目人員幫助錄入。
4．質(zhì)量管理科病案編目人員發(fā)現(xiàn)臨床科室病案首頁錄入有誤時，應及時通知科室進行修改。如病案信息已提交或已編目，科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首頁錄入有誤時，應由科室醫(yī)師持由科室主任簽字的病案首頁修改申請(即Y：盤的“‘軍字一號’醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫修改記錄單”)來質(zhì)量管理科統(tǒng)計室修改。
二、醫(yī)療保險賬(手冊/卡)號:軍隊患者錄入軍隊醫(yī)療賬號，地方醫(yī)療保險患者按所在地要求錄入醫(yī)療保險賬號、手冊號或卡號等。
三、醫(yī)療付款方式分為：1.社會基本醫(yī)療保險2.公費醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌4.商業(yè)保險5.自費醫(yī)療6.軍隊醫(yī)療7.其他，住院處應仔細詢問準確錄入。
四、婚姻分為：1.未婚2.已婚3.離異4.喪偶。
五、職業(yè)：須錄入具體的工作類別，如：軍人、公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。
六、身份證號：除無身份證或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實錄入身份證號。軍人應盡量錄入身份證號，如沒有也可錄入軍官證、文職證、離休證、退休證等號碼，如軍字第0932432等。
七、工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。
八、戶口/常住地址：按戶口所在地錄入或常住地址錄入。
九、人員類別：指患者是陸軍、海軍、空軍、武警、地方等。
十、隸屬大單位：如總參謀部、海軍、沈陽軍區(qū)、國防大學等。
十一、勤務：指海勤和空勤等。
十二、醫(yī)療體系：指軍隊就醫(yī)人員和醫(yī)院的醫(yī)療體系關(guān)系。包括：1.本體系人員，2.外體系轉(zhuǎn)診人員，3.一卡通人員，4.雙體系人員。
十三、身份：指患者是軍以上干部、師職干部、團以下干部、士兵、職工、免減費家屬、一般人員、省部級以上、司局級干部、處以下干部、外賓、其他等。
十四、費別：軍隊患者錄入“軍隊醫(yī)改”，地方患者應詢問清楚準確錄入。
十五、在職狀況：在職、離休、退休、其它。
十六、軍事訓練傷：指由軍事訓練直接引起的肌肉、骨骼和其他的損傷。錄入是或否。
十七、入院方式：急診、急診、轉(zhuǎn)院。
十八、入院時情況 1.危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需立即搶救的。
2.急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。
3.一般：指除危、急以外的其他情況。
十九、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上錄入的門（急）診診斷。
二十、入院初步診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷 二
十一、確診日期：指明確診斷的具體日期。
二十二、住院天數(shù)：入院日與住院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。
二十三、出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所作的最后診斷。
（一）主要診斷選擇的一般原則
1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。
2、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。
3、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。
4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。
5、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。
6、疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。
（二）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：
1、手術(shù)導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。
2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。
（三）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：
1、本次住院針對腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。
2、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。
3、本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。
4、本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。
（三）產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。
（四）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。
1、多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。
（五）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。
（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。
并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。
（七）填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。
（八）下列情況應當寫入其他診斷：
入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。
（九）由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。
二十四、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復錄入，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行。
二十五、出院情況：指患者出院時的病情，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未治、無效、死亡和其它。
1.治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢I式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。
2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。3．未治：入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院的患者。4．無效：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。5．死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。6．其它：因其他原因出院的患者。
二十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。
二十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素，不可以籠統(tǒng)錄入車禍、外傷等。
二十八、根本死亡原因：是指直接導致死亡的最早的疾病或損傷病態(tài)事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件。
二十九、ICD編碼：由病案編目人員按ICD-10錄入,指國際疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本。
三
十、手術(shù)、操作編碼：指ICD-9的編碼。
三
十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三
十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三
十三、切口愈合等級：如下： 切口分級 切口等級/愈合類別
解釋 I級切口 I/甲
I/乙 I/丙
無菌切口/切口愈合良好
無菌切口/切口愈合欠佳
無菌切口/切口化膿
II級切口 II/甲
沾染切口/切口愈合良好
II/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
II/丙
沾染切口/切口化膿 III級切口 III/甲
感染切口/切口愈合良好
III/乙 感染切口/切口愈合欠佳
III/丙 感染切口/切口化膿 三
十四、診斷符合情況：
1.未做：指診斷符合判斷的雙方主體都不存在或一方不存在。如未做手術(shù)時，術(shù)前與術(shù)后診斷符合判定應錄入“未做”。未做病理檢查時，臨床與病理診斷符合判定應錄入“未做”。上述情況下，不能不做選擇保持為空。
2.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。
3.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。
4.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。5.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：(1)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。
(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。(3)病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。
(4)病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。三
十五、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。
搶救成功次數(shù)：如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。
三
十六、藥物過敏：需錄入具體的藥物名稱。三
十七、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三
十八、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。
三
十九、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。
四
十、隨診：指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。
四
十一、示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。四
十二、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。
四
十三、輸血品種：紅細胞、血漿、血小板（機采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”錄入，自身輸血按“毫升”錄入。
四
十四、簽名
1．醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師檢診負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。
2．質(zhì)控醫(yī)師：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。由經(jīng)治醫(yī)師錄入。
3．質(zhì)控護士：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。由經(jīng)治醫(yī)師錄入。4．日期：指患者出院所在科室對該病案終末質(zhì)量進行檢查的日期，由經(jīng)治醫(yī)師錄入。5．編碼員：指負責病案編目的分類人員。
10急診合理用藥工作管理規(guī)定（含軍隊傷病員、醫(yī)?；颊撸?/p>
1.合理用藥是指急診醫(yī)師在臨床藥物治療過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當?shù)膭┝颗c療程，在適當?shù)臅r機，通過適當?shù)耐緩接糜谌梭w，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。2.合理用藥一般原則：
2.急診醫(yī)師應把握安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則，優(yōu)先使用基本藥物。
2.2急診醫(yī)師按藥品說明書所列的適應癥、用法、用量、給藥途徑等要求用藥，并遵守相關(guān)藥物（如麻醉精神藥物、抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物）臨床應用指導原則、管理辦法和藥物治療指南。如有超出說明書范圍用藥，應有充分理由。
2.3急診醫(yī)師應關(guān)注患者用藥后的療效和不良反應，患者發(fā)生藥物不良反應時應及時采取救治措施，并按程序要求上報。
3．急診醫(yī)師開具處方的管理見《臨床醫(yī)師開具處方管理規(guī)定》。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理
4.1麻醉藥品、精神藥品是指國家食品藥品監(jiān)督局頒發(fā)的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據(jù)對人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。
4.2.具有處方權(quán)的醫(yī)師必須經(jīng)過麻醉精神藥品使用培訓，并考核合格后由醫(yī)務部授予麻醉精神藥品處方權(quán)。
4.3醫(yī)師應按照《麻醉藥品臨床應用指導原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應用指導原則》（見附件2）的規(guī)定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
4.4 急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或其他有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。4.5麻醉精神藥品處方開具要求
4.5.1麻醉和一類精神藥品應使用淡紅色專用處方，處方書寫應完整、規(guī)范，字跡清晰，寫明患者的姓名、性別、年齡、身份證明編號、科別、疾病名稱、開具日期等內(nèi)容，如為代辦人應寫明代辦人姓名及身份證明編號；二類精神藥品使用白色精神藥品專用處方； 4.5.2急診處方限量：急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需急診使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，注射劑型不超過1次常用量，口服劑量為一次常用量。
4.5.3開具二類精神藥品處方，一般限為1次量。對于慢性病或某些特殊情況的患者處方用量超過一天者建議到?？崎_藥。
4.6 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。
4.7 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。5.抗菌藥物使用的管理
5.1 抗菌藥物主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。5.2 嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證、禁忌證及藥物的配伍禁忌，密切觀察藥物效果和不良反應，科學、合理、有效地使用抗菌藥物，其合理標準為：（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征。
5.2.1 已確定為單純病毒感染性疾病及非感染性疾病(無細菌混合性感染)者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。
5.2.2 對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本(血、尿、糞、痰及其他分泌物等)后針對性地選用抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療，一旦確認為非細菌性感染，應立即停用抗菌藥物。5.2.3 凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前盡早留取臨床標本，行病原學檢測和藥敏試驗，并按藥敏結(jié)果、結(jié)合臨床慎重選擇或修正原用抗菌藥物；急性感染經(jīng)抗菌治療72小時后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細菌耐藥所致，應及時改用敏感抗菌藥物。
5.2.4 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。
5.3 抗菌藥物使用分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。
5.3.1 預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。
5.3.2 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在普通急診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，必須經(jīng)肝病傳染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、檢驗科、藥劑科科室等具有高級專業(yè)技術(shù)職務專家共同會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。
5.3.3 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。越級使用抗菌藥物應詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。如果需要繼續(xù)使用，須由具備相應級別資質(zhì)的上級醫(yī)師開具。5.4急診醫(yī)師制訂抗菌藥物治療方案時，應綜合考慮以下因素：
5.4.1 患者的疾病狀況：感染部位、嚴重程度、年齡、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病等。
5.4.2 抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應等）、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內(nèi)濃度等）以及不良反應等。
5.4.3 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。
5.4.4 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。
5.4.5 有多種藥物可供選用時，應優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物，努力降低病人抗菌藥物費用支出。
5.5 急診醫(yī)師應用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應用原則》（附件4）執(zhí)行。7.糖皮質(zhì)激素類藥物使用的管理
7.1 糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則：①確切診斷，按照適應癥用藥，只有在危害更小的其他治療方法失敗時才使用。② 明確適應癥、禁忌癥和藥物相互作用。③ 使用最小的有效量。只有在危及患者生命時，才可大量使用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀。④長期使用糖皮質(zhì)激素治療慢性疾病如一些自身免疫疾病，應注意合理利用內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，宜在清晨用藥（6～8時），以減少對下丘腦-垂體前葉的反饋性抑制。⑤應逐漸停藥。7.2糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項、糖皮質(zhì)激素治療方案的制定、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則見（附件4）。
7.3 沖擊療法須主治醫(yī)師以上人員決定。短、中程糖皮質(zhì)激素治療時，由經(jīng)治醫(yī)師執(zhí)行，嚴格掌握適應癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，須副主任醫(yī)師以上人員決定。
8.輔助藥物使用的管理。輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療。
8.1 使用輔助用藥時，急診醫(yī)師必須按照說明書的要求及相關(guān)醫(yī)保規(guī)定使用，不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥、延長療程、增加劑量、改變用藥頻次和途徑等。
8.2 藥理作用相似的同類別藥物只能選用一種。如需同時使用兩種以上機制類似的輔助用藥，或不同類別輔助用藥超過3種時，需有權(quán)威指南支持，并經(jīng)科主任同意后使用。9.急診醫(yī)師負責藥害事件的報告。藥品安全危害事件（以下簡稱藥害事件）是指突然發(fā)生，對社會公眾健康造成或可能造成嚴重損害的重大藥品質(zhì)量事件、群體性藥害事件、嚴重藥品不良反應事件、重大制售假劣藥品事件及其他嚴重影響公眾健康的突發(fā)藥品安全事件。急診醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)所在科室藥害事件信息時，應在2小時內(nèi)向醫(yī)務部報告，不得隱瞞、緩報和謊報。
10.急診醫(yī)師在遇有下列情況時可開具退藥處方（紅筆書寫）：①經(jīng)證實確屬工作人員錯誤發(fā)放的藥品；②經(jīng)證實確屬由醫(yī)務人員責任導致患者不能使用的藥品；③經(jīng)證實確屬存在質(zhì)量問題的藥品；④經(jīng)證實確屬因用藥引起不良反應的藥品；⑤患者因病情變化或轉(zhuǎn)入住院治療，需采取新的治療方案，所剩藥品；⑥患者在治療過程中死亡，所剩藥品。11.急診醫(yī)師在遇有下列情況時不得開具退藥處方：①已經(jīng)發(fā)出的毒、麻、精神藥品；②發(fā)出藥品已接觸肝病及其他傳染病人的；③住院藥房按擺藥單調(diào)出并擺發(fā)的片劑、膠囊劑和包裝開封的口服液劑、外用制劑；④急診藥房發(fā)出的口服制劑、外用制劑及特殊條件保存的藥品（由醫(yī)方責任造成的退藥除外）；⑤因患者自身原因要求退藥的。
12．急診患者退藥，應持收費票據(jù)及開方醫(yī)師的退藥處方（寫明退藥原因），經(jīng)急診科主任簽字后，到藥房窗口退藥。
注: 本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計委《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、《合理用藥管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物處方點評制度》、《抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》、《抗菌藥物臨床應用獎懲暫行規(guī)定》、《抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度》、《抗菌藥物遴選和定期評估制度》、《圍手術(shù)期預防性抗菌藥物使用管理規(guī)定》、糧皮質(zhì)激素藥物臨床應用管理細則》、《放射藥品使用管理規(guī)定》、《高危藥品使用管理規(guī)定》、《麻醉和精神藥品使用管理規(guī)定》、《醫(yī)療用毒性藥品使用管理規(guī)定》、《易制毒化學藥品使用管理規(guī)定》、《中藥飲片管理規(guī)范》、優(yōu)先使用基本藥物的管理規(guī)定》、《藥品不良反應監(jiān)測工作管理辦法》、《藥害事件處理應急預案》、《退藥管理規(guī)定》制定 附件1
麻醉藥品臨床應用指導原則
概 述
《麻醉藥品臨床應用指導原則》收錄的藥品系2005年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導原則編寫。本指導原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。
一、疼痛治療的基本原則
規(guī)范的疼痛處理（Good Pain Management，GPM）是目前倡導的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（一）明確治療目的：
緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關(guān)系的維護和改善。
（二）疼痛的診斷與評估：
1．掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄，應當客觀、準確、直觀、便捷。初始對患者的評價內(nèi)容包括：（1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進行體格檢查。（5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。
疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的主訴，應尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。
2.定期再評價：
關(guān)于再評價的時間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應每月至少評價1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應、情緒變化）及患者的依從性。
凡接受強阿片類藥物治療者，還應觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應用和非法流失。
（三）制定治療計劃和目標：
規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應，把疼痛治療帶來的心理負擔降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。
規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉藴适牵簲?shù)字評估法的疼痛強度小于3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。
治療計劃的制定要考慮疼痛強度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。
對不良反應的處理，要采取預防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應藥應合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。
（四）采取有效的綜合治療：
采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛可應用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時可采用嗎啡等強效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。
非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用。可供選用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合使用。
（五）藥物治療的基本原則：
1.選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝俊碬HO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。2.選擇給藥途徑。應以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應時，可選用椎管內(nèi)給藥或復合局部阻滯療法。
3.制定適當?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時出現(xiàn)，2～3小時達高峰，持續(xù)作用12小時；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時起效，持續(xù)72小時，每3天給藥1次。故定時給藥是非常重要的。
4.調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導致的戒斷反應。當出現(xiàn)不良反應而需調(diào)整藥物劑量時，應首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應的藥物。
5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴重不良反應，應及時發(fā)現(xiàn)及時進行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡酮進行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導致的嚴重呼吸抑制，應立即注射0.4 mg納絡酮，如果20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時應繼續(xù)注射納絡酮，直至呼吸改善。
6.輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應。如非甾體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。
總之，疼痛治療時，選用多種藥物聯(lián)合應用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。
二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則
根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則:(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。
(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度,由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。
輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。
三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(三)按時用藥:是指止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。
(四)個體化給藥:阿片類藥無理想標準用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量,即為個體化給藥。
(五)注意具體細節(jié):對使用止痛藥的患者,應注意監(jiān)護,密切觀察疼痛緩解程度和身體反應,及時采取必要措施,減少藥物的不良反應,提高鎮(zhèn)痛治療效果。
三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責任
（一）采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。
（二）醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫(yī)療關(guān)系。使用強阿片類藥物之前，患者與醫(yī)師必須對治療方案和預期效果達成共識，強調(diào)功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。
（三）開始阿片類藥物治療后，患者應至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應。
（四）強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。
（五）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應放寬。但使用管理應嚴格。由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應嚴密注意監(jiān)控不良反應。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。
（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫(yī)院使用，只能用于住院病人。
四、隨著社會的發(fā)展，科技的進步，麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、管理等各方面都發(fā)生了新的變化，促進了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了疼痛治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢日趨嚴峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴重，吸毒人群不斷擴大。2004年全國登記在冊的吸毒人員達114萬多人，涉毒縣市2148個，藥物濫用問題已成為嚴重危害社會安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫(yī)療機構(gòu)一方面用好麻醉藥品，另一方面，應按照國家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認真貫徹和落實各項法律法規(guī)，加強管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實現(xiàn)讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標。
可卡因（Cocaine）
【概述】 別名古柯堿，人類發(fā)現(xiàn)的第一種具有局麻作用的天然生物堿(C17H21NO4)，為長效酯類局麻藥，脂溶性高，穿透力強，對神經(jīng)組織親和性良好，產(chǎn)生良好的表面麻醉作用。其收縮血管的作用，可能與阻滯神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)。毒性較大，小劑量時能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，隨著劑量增大，使呼吸、血管運動和嘔吐中樞興奮，嚴重者可發(fā)生驚厥；大劑量可引起大腦皮層下行異化作用的抑制，出現(xiàn)中樞性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭?？煽ㄒ驈乃鶓貌课唬ㄕ衬ず臀改c道）吸收，在肝和血漿經(jīng)酯酶水解代謝，代謝物經(jīng)腎臟排出，部分還可通過乳汁排泄。本品可通過血腦屏障，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積，急性中毒時腦中的藥物濃度高于血藥濃度，本品還可通過胎盤屏障。因其毒性大并易于成癮，近來已被其他局麻藥所取代。臨床上常用其鹽酸鹽制劑?！具m應證】
各種手術(shù)的局部麻醉，常用于口、鼻、咽、耳、尿道、陰道等手術(shù)麻醉。【應用原則】
表面麻醉?！臼褂梅椒ā?/p>
配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、噴霧、填塞粘膜表面，極量30 mg/次。【慎用及禁忌】
嚴重心血管疾病、高血壓、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。【不良反應】
小劑量應用能興奮大腦皮層，產(chǎn)生欣快感，具有很強的藥物濫用潛力和依賴性。大劑量應用可使呼吸、心血管和嘔吐中樞興奮，嚴重者可發(fā)生驚厥，最后由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)呼吸抑制，心衰，甚至死亡。
可引起典型的變態(tài)反應。
對組織有一定刺激性，可致角膜渾濁或潰瘍，眼壓可增高?！咀⒁馐马棥?/p>
毒性大，不宜注入體內(nèi)；遇熱分解失效，不宜煮沸消毒；不宜與腎上腺素合用，有增加心律失常和高血壓危象的可能；對角膜有很強的損害作用，已不再作為眼科使用；有較強藥物濫用潛力，可產(chǎn)生依賴性；本品按麻醉藥品管理。
阿片（Opium）
【概述】
系來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25種以上的生物堿，按化學結(jié)構(gòu)分為菲類和異喹啉兩大類，前者如嗎啡，可待因，具有鎮(zhèn)痛作用；后者如蒂巴因、罌粟堿等有松弛平滑肌擴張血管的作用。阿片含嗎啡(按無水嗎啡計算)不少于9.5%。本品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，從而解除疼痛及合并的情緒反應；通過興奮迷走神經(jīng)和對平滑肌的直接作用改變腸蠕動的生理功能而止瀉；通過直接抑制咳嗽反射中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳的藥理效應。本品吸收后可迅速分布于機體各器官組織，口服10～30分鐘即可顯現(xiàn)藥理效應，30～60分鐘鎮(zhèn)痛效果達到高峰，藥物半衰期2～3小時，可通過胎盤屏障，主要在肝臟代謝，由腎臟排出，少量由乳汁排泄。臨床制劑主要有阿片片（含無水嗎啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含無水嗎啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及復方制劑阿桔片、復方甘草片、復方樟腦酊等?！具m應證】
主要用于鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘。【應用原則】
鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、止瀉?！臼褂梅椒ā?/p>
阿片片：口服0.03～0.1 g/次，0.1～0.4 g/日，極量0.2 g/次，0.6 g/日。阿片酊：口服0.3～1 ml/次，1～4 ml/日，極量2 ml/次，6 ml/日?！旧饔眉敖伞?/p>
肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結(jié)腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產(chǎn)婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用?！静涣挤磻?/p>
1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。
2．罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。3．長期使用可產(chǎn)生耐受性和藥物依賴性?！咀⒁馐马棥?/p>
本品有藥物依賴性，應嚴格按麻醉藥品管理條例規(guī)定管理和使用。
嗎啡（Morphine）
【概述】
常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動劑。藥理作用：（1）通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激動中樞神經(jīng)阿片受體而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強于間斷性銳痛和內(nèi)臟絞痛。（2）在鎮(zhèn)痛的同時有明顯的鎮(zhèn)靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進內(nèi)源性組織胺釋放而導致外周血管擴張、血壓下降，腦血管擴張、顱內(nèi)壓增高。（7）有鎮(zhèn)吐、縮瞳等作用。
本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮(zhèn)痛作用時間可持續(xù)4～6小時。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結(jié)合率為26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本藥主要經(jīng)肝臟代謝，60%～70%在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時，緩釋片和控釋片其達峰效應的時間較長，2～3小時，峰濃度較低，達穩(wěn)態(tài)時血藥濃度波動較小，清除半衰期為3.5～5小時?！具m應證】
1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。
2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負荷的作用，緩解恐懼情緒。
3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。
4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進入嗜睡狀態(tài)。【應用原則】
1．本藥為麻醉藥品，必須嚴格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴格按適應證使用。
第三篇：急診科醫(yī)師崗位職責
急診科醫(yī)師崗位職責
（一）在科主任領(lǐng)導下和上級醫(yī)師指導下，開展一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、預防等工作。
（二）參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作;實行首診醫(yī)師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單,及時做好各種登記和統(tǒng)計工作。
（三）遇有疑難、重癥病例,應及時報告上級醫(yī)師或召請科間會診,共同完成檢查、救治工作。
（四）負責分管留觀病房傷病員,按時查房，書寫留觀病歷和病程記錄,嚴密觀察病情變化,及時進行診治及搶救工作。
（五）開展一般常見病、多發(fā)病診療，對病人進行體格檢查和相應輔助檢查，并提出診斷和制定治療方案，負責病人的治療，認真、及時完成有關(guān)醫(yī)療文件書寫。認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進行相應的檢查和治療，嚴防差錯事故。
（六）在重大搶救或搶救中遇到困難時,應及時向上級醫(yī)師和醫(yī)務部報告,發(fā)現(xiàn)傳染病時,應按規(guī)定立即向有關(guān)部門報告,并采取相應措施,進行消毒、隔離。
（七）進行急、重、危病人的現(xiàn)場搶救，并及時向上級領(lǐng)導匯報。確定病人的轉(zhuǎn)診，應按要求書寫病歷摘要，記錄處理情況，并予以轉(zhuǎn)診。
（八）需急診手術(shù)的傷病員,負責術(shù)前準備并護送到手術(shù)室。
（九）參加臨床教學,指導進修,實習醫(yī)師的工作,修改和審簽其書寫的醫(yī)療文書。
（十）學習、運用國內(nèi)外先進診療、搶救技術(shù),開展新業(yè)務,新技術(shù)及科研工作,不斷總結(jié)經(jīng)驗,撰寫學術(shù)論文。
（十一）參加急診科值班。
第四篇：急診科醫(yī)師培訓基地細則
衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準入制度研究課題
?？漆t(yī)師培訓基地標準細則---急診科
急診科醫(yī)師培訓基地細則
急診科醫(yī)師培訓基地所在的醫(yī)院必須是三級綜合醫(yī)院或教學醫(yī)院，根據(jù)衛(wèi)生部《?？漆t(yī)師培養(yǎng)標準—急診科細則》的要求，特制定本基地細則。
一、急診科醫(yī)師培訓基地基本條件
（一）相對獨立的布局合理的急診區(qū)域：
1．總要求為寬敞、通風、布局合理，就診路線清晰通暢、方便。
2．急診區(qū)應設鮮明標志。急診區(qū)有獨立入口，大門寬敞，運送患者的車輛可直接到達。急診科門口的道路交通通暢。急診科內(nèi)應設救護車專用停車點，并保持救護車道路通暢。
3．急診大廳有足夠面積。候診區(qū)寬敞，輪椅和推車進出無阻。4．小兒診室與成人診室分開。
5．單床搶救室面積不少于20m2，多床搶救室每單元(床)使用面積不少于12m2。6．輔助科室建筑面積能滿足患者就診量的需要。7．輸液室分設小兒輸液區(qū)與成人輸液區(qū)。
8．獨立的掛號處、收費處、藥房、檢驗科、影像科等。
9．以上建筑布局盡量安排在一樓同一層面，要求能減少交叉穿行往返。10．院內(nèi)或科內(nèi)具有診治傳染性疾病如SARS的獨立區(qū)域。
11．急診觀察室、急診病房，急診ICU、急診手術(shù)室等布局合理。其中急診ICU必須按國家有關(guān)標準行封閉式設計，特別是消毒隔離設施（如層流等）完備，科教司
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專科醫(yī)師培訓基地標準細則---急診科
至少有一間具備接收嚴重傳染性疾病病人能力的帶負壓系統(tǒng)的隔離監(jiān)護單元，獨立的雙回路供電系統(tǒng)，有中心供氧供氣系統(tǒng)，中心負壓吸引系統(tǒng)，醫(yī)療區(qū)與功能支持區(qū)分布合理等；急診手術(shù)室完全符合國家制定的標準手術(shù)室規(guī)范。
（二）科室設置與人員配置： 1．院外急救部分：
（1）救護車：至少2輛，車內(nèi)須配置十二導聯(lián)心電圖機1臺、除顫起搏器1 臺、急救呼吸機1臺、生命體征監(jiān)護儀（包括無創(chuàng)血壓、心電、脈氧、呼吸等功能）1臺、快速血糖儀、氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺置管套件、人工呼吸囊、各種大小經(jīng)口氣管插管套件（含喉鏡）、面罩、喉罩、氧氣源、負壓吸引裝置、夾板、頸托、止血帶、繃帶、鏟式擔架、脊柱板、負壓墊、常用急救藥物等。
（2）人員配置：至少2名司機，出救護車時每車應配有醫(yī)生、護士、擔架工至少各1名。
2．接診區(qū)：
（1）預診臺：工作3年以上的護師4人。
（2）診室：設成人診室、小兒診室若干，各診室醫(yī)師編制≥4人，但需有婦產(chǎn)科診室及特殊病人如精神病、囚犯等診室。診室內(nèi)具有初級專業(yè)技術(shù)職務的醫(yī)師必須已獲得本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，或已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事本專業(yè)工作3年以上的醫(yī)師。
（3）搶救室：不少于4個搶救單元。搶救單元(床)與醫(yī)師之比不少于1∶1；搶救單元(床)與護師(士)之比不少于1∶3。
（4）輸液室: 根據(jù)輸液床(椅)位，床位與護師(士)之比不少于4∶1。
（5）觀察室：床位≥10張。床位與醫(yī)師之比不少于5∶1，床位與護（師）士之科教司
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比不少于4∶1。
（6）清創(chuàng)室：清創(chuàng)手術(shù)臺不少于1張。（7）石膏室：能滿足不同病人需要。
（8）急診輔助科室：24小時不間斷開診。急診藥房應滿足急救需要，并有足夠的搶救藥品儲備。急診檢驗科和急診影像科（CT、B超、X攝片等）開展的項目能完全滿足急診所需。
3．急診病房：
床位≥30張，床位與急診?？漆t(yī)師之比不少于5∶1，床位與急診?？谱o師(士)之比不少于3∶1。病區(qū)實施規(guī)范化整體護理。
4．急診ICU：
監(jiān)護床位數(shù)不低于年平均每日急診病人數(shù)的5%，最少不得低于6個監(jiān)護單元，其中有1~2個獨立的隔離監(jiān)護病室。獨立監(jiān)護病室每單元床所占面積不少于20m2，多床監(jiān)護病室每單元床所占面積不少于16m2。床位與醫(yī)師1∶1，床位與護師(士)之比不少于1∶3。
5．急診手術(shù)室：
手術(shù)臺≥2張，能隨時開展急救手術(shù)。
（三）醫(yī)療設備：
1．急診搶救室基本設備： 設 備 名 稱 監(jiān)護儀
數(shù)
量 1臺／床
基
本
功
能 便攜式，心電、脈氧、無創(chuàng)血壓、體溫、呼吸、數(shù)據(jù)打印等。
科教司
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呼吸機
1臺／床 簡便易用、可移動、電動型、帶可充電電池（可運行30分鐘以上），呼吸模式為CMV、SIMV、PEEP、CPAP、PSV、SIGH、可調(diào)性FiO2，監(jiān)測功能為呼氣潮氣量、呼吸頻率、氣道壓、吸氣時間、吸呼比等。
除顫器 自動心肺復蘇儀 無創(chuàng)心臟起搏器 床邊X線攝片機 洗胃機
12導聯(lián)心電圖機
至少1臺 至少1臺 至少1臺 1臺?！?臺 1臺
中心吸引接口或電動吸引器
至少1個或臺／床 可充電便攜式吸引器 中心供氧接口或氧氣筒 輸液泵
微量注射泵
快速血糖自動測定儀
麻醉咽喉鏡
無影燈
搶救車 冰帽
1臺
2個／床或1個／床 1臺／床 1臺／床 1件 2套 2臺 1輛／2床 1個／床
快速輸液≥1 000ml/h，多功能組合科教司
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頸托、各種類型夾板、各型 氣管導管、氧氣面罩等搶救器材
2．急診ICU基本設備 設 備 名 稱 多功能監(jiān)護床
數(shù)
量
能滿足急救所需
基
本
功
能 可稱體重、可移動、整體升降、前傾后傾、長度可伸縮、可放置不同體位等
監(jiān)護儀 1臺／監(jiān)護床 心電（示波6＞個/楨）、呼吸、SPO2、呼氣末CO2、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)雙壓力監(jiān)測、雙體溫監(jiān)測、充電電池（供電≥30分鐘）、24小時監(jiān)測結(jié)果回顧等，并具備監(jiān)測功能的可擴展性。
機動便攜式監(jiān)護儀 至少1臺 無創(chuàng)血壓、呼吸、脈氧、心電監(jiān)測，充電電池（供電≥30分鐘）等。
心排血量監(jiān)測裝置或與監(jiān)護至少一套 儀配套的心排血量監(jiān)測模塊 呼吸機
1臺／床
其功能模式：CMV、SIMV、PSV、CPAP／PEEP、新型通氣模式≥2項，F(xiàn)iO2可調(diào)；監(jiān)測：呼氣潮氣量、氣道峰壓、平臺壓、平均氣道壓、科教司
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專科醫(yī)師培訓基地標準細則---急診科
Ti、分鐘通氣量、FiO2、iPEEP、肺順應性、呼吸功等，其中至少1臺帶轉(zhuǎn)運功能。
簡易呼吸器
除顫起搏器
有創(chuàng)臨時起搏器 床邊血液凈化機 血氣分析儀 纖維支氣管鏡 冰帽 降溫毯
預防深靜脈血栓氣泵 快速血糖自動測定儀 中心供氧接口
中心供氣（高壓空氣）接口 中心吸引接口 或吸引器
可充電便攜式吸引器 輸液泵 注射器泵 12導聯(lián)心電圖機 床邊便攜式B超機
1個/床 1臺 至少 1臺 1~2臺 1臺 1套 1~2個 至少1臺 1個/2張床 1個 2個／床 2個/床
CRRT
至少2個／床
1臺／床，1臺
至少1臺／床 多功能組合 至少 2臺／床 1臺 1臺
科教司
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專科醫(yī)師培訓基地標準細則---急診科
床邊X線攝片機 麻醉咽喉鏡
1臺 2套
X線防護設備齊全。
漂浮導管、中心靜脈導管、氣管切開導管、氣管導管、喉罩、經(jīng)皮氣管置管套件、血液凈化配套耗材等齊全，并有儲備。
各種搶救包（如氣管切開包、靜脈切開包、胸腔穿刺包、腰椎穿刺包、導尿包、腦室減壓包等）和其它常用搶救器材齊全，并有儲備。
3．急診手術(shù)室基本設備： 設備名稱 麻醉機
數(shù)
量 1臺/手術(shù)臺
基
本
功
能
帶自動呼吸機、雙吸入麻醉、FiO2監(jiān)測。
麻醉監(jiān)護儀
1臺/手術(shù)臺
心電、脈氧、有創(chuàng)/無創(chuàng)血壓、呼氣末CO2、雙體溫等。
除顫機 電刀
中心吸引或電動吸引器 備用電動吸引器 中心供氧接口 便攜式高壓滅菌鍋 搶救車 麻醉咽喉鏡
可移動C型臂X攝片機
1臺 1臺/手術(shù)臺
胸內(nèi)、胸外除顫
2個/手術(shù)臺、1臺/手術(shù)臺 1個 2個/手術(shù)臺 1個 1輛/手術(shù)臺 2套 1臺
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其它能滿足手術(shù)要求的各種手術(shù)器械、搶救器材齊全等。4．清創(chuàng)手術(shù)室基本設備：
清創(chuàng)手術(shù)臺、搶救車、吸引器等手術(shù)器械齊全。
（四）醫(yī)療工作量：
1．急診：急診量≥60000人次。2．急診病房
（1）床位使用率≥95%；（2）平均住院日≤7天。3．急診ICU：
（1）ICU床位使用率≥75%；（2）平均住院日≤7天。4．急診手術(shù)室：
（1）急診手術(shù)例數(shù)≥500例/年。（2）手術(shù)種類全面覆蓋急診創(chuàng)傷。
5．收治病種能滿足衛(wèi)生部《專科醫(yī)師培養(yǎng)標準—急診科細則》的要求。6.每位受訓者管理病床數(shù)≥5張。
（五）醫(yī)療質(zhì)量：
1．急診科應能夠單獨或協(xié)助開展的代表本專科醫(yī)療水平的急救項目≥10項，如急性心肌梗死的溶栓、急診內(nèi)窺鏡上消化道止血、急診PTCA、電除顫與電復律、經(jīng)皮快速氣管內(nèi)置管術(shù)、機械通氣、胸腔閉式引流術(shù)、急診開胸心臟復蘇術(shù)、嚴重多發(fā)創(chuàng)傷病人的急診手術(shù)、開放性腹部創(chuàng)傷的急救處理、開放性顱腦外傷的急救處理、嚴重脊柱外傷的急救處理、各種骨折病人的急救處理等。
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2．急診危重病人搶救成功率≥85%； 3．急診病歷書寫符合規(guī)范，甲級率95%； 4．急診ICU收治的危重病人應符合住院標準。
二、急診科?？漆t(yī)師培訓基地師資條件
1．人員配備：
（1）?？浦笇пt(yī)師與受訓者人數(shù)的比例1∶1。（2）醫(yī)生構(gòu)成：
由從事本專業(yè)5年以上臨床工作的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任各科室或病區(qū)主任或副主任?？剖覂?nèi)具有中、高級專業(yè)技術(shù)職務人數(shù)應占科室總醫(yī)師數(shù)比例≥70%，所有醫(yī)師最低學歷為大學本科。
2.?？浦笇пt(yī)師條件
從事本專業(yè)臨床工作5年以上、主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）、品學兼優(yōu)、已發(fā)表學術(shù)論文或綜述1篇以上。
參與本細則編寫人員：
執(zhí) 筆：
呂建農(nóng)
徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救中心 審 議：（以姓氏拼音為序）于學忠 王啟斌 王仲 王辰 朱繼紅 陸一鳴
北京協(xié)和醫(yī)院 山東電力中心醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)院急診科 北京朝陽醫(yī)院 北京大學人民醫(yī)院 中國救援醫(yī)學會
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李宗浩 林輝 黃子通 廖曉星 呂文光 蔡文偉
中國救援醫(yī)學會 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院 中山大學附屬第二醫(yī)院急診科 中山大學附屬第一醫(yī)院 天津人民醫(yī)院 浙江省人民醫(yī)院
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第五篇：急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理制度
急診科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理制度
為緩解急診科長期以來人員緊張問題，醫(yī)院出臺了相關(guān)管理制度《關(guān)于臨床醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)工作的規(guī)定》，2014-139號文件。急診科關(guān)于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的具體管理，如下規(guī)定：
1、除遵守醫(yī)院各項制度外，自覺學習并遵守急診科各項管理制度、工作制度。
2、入科三日內(nèi)邊值班邊接受急診科制度及技能操作、理論培訓。在一周內(nèi)接受急診急救理論及技能操作考核，不合格者退回醫(yī)務科。
3、急診科醫(yī)師工作崗位有院內(nèi)急診、院前急救出診、急診病房、EICU。所有來輪轉(zhuǎn)人員崗位及在崗時限由急診科主任安排，不得自行調(diào)整。不服從安排者上交醫(yī)務科。
4、醫(yī)師不能私自調(diào)班，需調(diào)班者必須報告管理組主任，并在排班表上顯示。因私自調(diào)班造成任何事故均由調(diào)班雙方自己負責，與科室無關(guān)。
5、輪轉(zhuǎn)人員獎金待遇：績效方案同急診科醫(yī)師績效方案。急診科自收自支，科室根據(jù)收入，結(jié)合績效考核結(jié)果進行二次分配。
6、在急診科輪轉(zhuǎn)期間原則上不安排工休。因病請假者執(zhí)行醫(yī)院的考勤制度。事假不能超過一周。
急診科
2014-12-30
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