第一篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)表現(xiàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血

（1）非免疫性貧血

非免疫性貧血包括慢性疾病和(或)腎臟疾病所致的貧血、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等。慢性疾病所致的貧血多為正細(xì)胞、正血色素性。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，骨髓象正常，骨髓鐵儲(chǔ)存量也正常，但鐵代謝異常?；颊吣c道的鐵吸收常常增加，但吸收的鐵并未參與合成血紅蛋白，而是儲(chǔ)存于肝、脾，鐵的利用率降低。合并腎臟病變的SLE患者所伴發(fā)的貧血，可能由于促紅細(xì)胞生成素減少所致。SLE患者發(fā)生缺鐵性貧血者也不少見。藥物治療所致的急慢性胃腸道出血或月經(jīng)過多均可引起缺鐵性貧血。

（2）免疫性貧血

有時(shí)，溶血性貧血可以為SLE的首發(fā)臨床表現(xiàn)?；颊叱氀?，還伴有網(wǎng)知紅細(xì)胞增多及血結(jié)合珠蛋白水平降低，Coomb實(shí)驗(yàn)陽性和脾腫大。當(dāng)貧血嚴(yán)重時(shí)，外周血涂片可見紅細(xì)胞大小不等，并可見核紅細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞和Howell-Jolly小體。骨髓呈紅細(xì)胞增生。白細(xì)胞異常

白細(xì)胞減少時(shí)SLE患者伴發(fā)的的另一種血液異常征象，其發(fā)病率僅次于貧血。白細(xì)胞減少與疾病活動(dòng)、藥物治療自身抗體及骨髓功能降低有關(guān)。白細(xì)胞減少時(shí)，粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)均減少。血小板異常

血小板減少可以是SLE病情活動(dòng)的一種臨床表現(xiàn)。臨床上，當(dāng)血小板數(shù)小于50×109/L時(shí)一般無出血表現(xiàn)，僅有出血時(shí)間延長。當(dāng)血小板少于20 ×109/L時(shí)，則可出現(xiàn)明顯的皮膚粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、鼻出血、牙齦出血，有些患者可發(fā)生胃腸道、泌尿生殖道出血，甚至可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血。SLE患者可出現(xiàn)血栓性血小板出血性紫癜的臨床表現(xiàn)，合并血栓性血小板出血性紫癜的SLE患者常伴有關(guān)節(jié)痛、胸膜炎、胸腔積液、脾腫大及血清球蛋白升高。骨髓異常

患者常有骨髓增生低下，合并骨髓纖維化者很少見。

血漿蛋白異常

50%的SLE患者伴有低蛋白血癥，但重度低蛋白血癥僅見于SLE伴腎病綜合癥的患者；血清白蛋白在疾病穩(wěn)定期可在正常范圍的低限；而當(dāng)病情活動(dòng)時(shí)，則進(jìn)行性降低。脾功能異常

10%—20%的SLE患者有脾臟腫大，活動(dòng)期時(shí)更為常見。京澤風(fēng)濕免疫服務(wù)網(wǎng)全國免費(fèi)咨詢電話：400 650 8300 淋巴結(jié)病變

淋巴結(jié)腫大多出現(xiàn)SLE的活動(dòng)期。以頸部、腋窩部最為常見，其次為腹股溝、腸系膜和氣管支氣管區(qū)。腫大的淋巴結(jié)通常質(zhì)軟、無粘連、無壓痛，可自米粒至3—4cm大小。

第二篇：以腹脹痛為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

以腹脹痛為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例

王珺平

作者單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床腫瘤中心 廣西壯族自治區(qū)

南寧市

郵政編碼530021 通訊地址：廣西壯族自治區(qū)南寧市新竹路8號(hào)1棟3單元402房 聯(lián)系電話：***；E—mail：wangjunping1028@hotmail.com

患者女，76歲，因“下腹脹痛1周”入院。

1周前無原因出現(xiàn)下腹部脹痛，程度輕，無他處放射。無發(fā)熱、嘔吐，無咳嗽、氣促，無眼、口干，無關(guān)節(jié)痛、意識(shí)障礙等。來我院就診。既往有高血壓病。查體：Bp151／88mmHg，雙側(cè)腋窩各觸及一腫大淋巴結(jié)，約0.5 cm ×1cm，質(zhì)韌，無壓痛，活動(dòng)可，邊緣清。皮膚黏膜無異常，心肺無異常，腹軟，稍隆起，下腹輕壓痛，無反跳痛，余無陽性體征。病后外院資料：胃鏡無異常。腸鏡示橫結(jié)腸息肉（已鉗除）；直腸糜爛（性質(zhì)待查），無病理報(bào)告。我院門診腹部+婦科B超示少量腹水，宮腔、盆腔積液，余無異常。

入院后檢查：血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，淋巴細(xì)胞比率54.5%，余基本正常。肝功能：總蛋白58.6g/L，白蛋白28.3g/L，余正常。尿常規(guī)：尿蛋白2+。24h尿蛋白定量534mg/24h?？购丝贵w（antinuclear antibody，ANA）1:320，抗核抗體譜、抗心磷脂抗體正常。補(bǔ)體3：0.48 g/L，補(bǔ)體4：0.20 g/L。大便常規(guī)+隱血、腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶譜、凝血四項(xiàng)、結(jié)核抗體、類風(fēng)濕因子、血沉、Coombs試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）。心電圖正常。胸片；右膈抬高？胸腔、心包B超；少量雙側(cè)胸腔積液和心包積液。各部位CT平掃+增強(qiáng)示

1、右肺中葉，左肺上葉炎癥；

2、雙側(cè)胸腔積液并右下肺膨脹不全；

3、雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大；

4、腹水；

5、雙側(cè)腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張；

6、盆腔積液。診斷性腹穿示漏出液，細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)正常。骨髓細(xì)胞學(xué)；骨髓增生活躍；活檢考慮鐵利用障礙性貧血。右腋窩淋巴結(jié)活檢病理；淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。入院后予降壓、補(bǔ)充白蛋白。曾予頭孢他定、左氧氟沙星，用后腹脹痛加重，3天后停藥。

患者特征為多漿膜腔積液、蛋白尿、貧血、低蛋白血癥。各科會(huì)診認(rèn)為結(jié)核、感染、腫瘤可能性不大。入院查ANA和24h尿蛋白定量異常，但無法指導(dǎo)診斷，予復(fù)查。第2次ANA陽性、ANA抗體譜Ro-52++、ANA抗體譜nRNP/Sm++。第3次ANA陽性、ANA抗體譜核小體+-、ANA抗體譜Ro-52++、ANA抗體譜nRNP/Sm++。24h尿蛋白定量分別為1612mg/24h、1861mg/24h。

根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)院1997年的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)分類標(biāo)準(zhǔn)[1]及2009年提出的修訂[2]，診斷SLE明確。予中劑量甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊后癥狀好轉(zhuǎn)出院，門診隨診。

討論：本例以下腹部脹痛為首發(fā)癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)多漿膜腔積液、蛋白尿、貧血。始終無皮膚黏膜、關(guān)節(jié)肌肉、精神神經(jīng)方面改變，無光過敏。入院時(shí)免疫學(xué)、ANA和24h尿蛋白結(jié)果不典型。隨著病情發(fā)展，抗核抗體譜逐步出現(xiàn)陽性，24h尿蛋白數(shù)值逐步增加，排除感染、腫瘤及其他結(jié)締組織病后，診斷SLE。

文獻(xiàn)報(bào)道，以胃腸病變?yōu)槭装l(fā)或主要表現(xiàn)的SLE誤診率高達(dá)88.6%[3]。由于表現(xiàn)不具有特異性，易誤診為感染性疾病、其他自身免疫性疾病、腫瘤等。臨床多漿膜腔積液常見病因有結(jié)核、慢性心力衰竭、慢性腎衰、惡性腫瘤等[4]。對該患者診斷過程中，曾按常見病因?qū)ふ?，但無有力診斷依據(jù)，結(jié)合ANA輕度升高等特點(diǎn)，考慮風(fēng)濕免疫性疾病，復(fù)查ANA抗體譜核小體、ANA抗體譜Ro-

52、ANA抗體譜nRNP/Sm陽性。查閱文獻(xiàn)，抗核小體抗體作為SLE的診斷性標(biāo)記抗體之一，敏感性、特異性優(yōu)于抗dsDNA抗體和抗Sm抗體，特別當(dāng)抗dsDNA和抗Sm同時(shí)為陰性時(shí)，抗核小體抗體檢測可顯著提高對SLE診斷率[5]。在SLE患者中抗Ro-52 抗體陽性率為24.66％ [6]，抗nRNP/Sm抗體在30.0%～40.0％的SLE患者可見[7]。但特異性不高。結(jié)合病史，診斷SLE明確。

參考文獻(xiàn) 王吉耀,廖二元,胡品津.內(nèi)科學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1065-1066.2 李圣楠,黃慈波.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷治療進(jìn)展[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(1):6-10.3 劉碧華,劉邦基,李定國.胃腸道表現(xiàn)為主的系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2007,7(2):300-301.4 劉滿生,周溱,林春龍.多漿膜腔積液48例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,1997,7(1):78-79.5 孫敏霞,吳純,菅小紅.抗核小體抗體、抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷中的臨床意義[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2007,11(8):1067-1068.6 鄒自英,李素華,陳莉.13種自身抗體檢測對SLE的診斷價(jià)值及臨床意義[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2007,23(5):443-446.7 辛琳琳,馬靜霖,司曉青.抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體聯(lián)合檢測對SLE的診斷意義[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2005,21(5):371-372.

第三篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

從免疫學(xué)角度談系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制和治療

【摘要】

紅斑狼瘡(sle)是一個(gè)累及身體多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。紅斑狼瘡可分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和盤狀紅斑狼瘡(DLE)兩大類。系統(tǒng)性紅斑狼瘡即SLE是一種自身免疫性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)。導(dǎo)致SLE患者組織損傷的基本原因是致病性自身抗體的產(chǎn)生。這些抗體的產(chǎn)生起源于復(fù)雜的機(jī)制，幾乎涉及免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。本文主要闡述了SLE的發(fā)病機(jī)制和最新治療進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；免疫學(xué)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，其作用機(jī)制復(fù)雜。

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制及免疫異常 1.1致病性自身抗體

自身抗體也可以出現(xiàn)在健康個(gè)體而不引起機(jī)體損害，并且它們有可能起著保護(hù)性作用。SLE患者體內(nèi)的致病性自身抗體具有特殊的致病性能。

① 以IgG型抗體為主，與自身抗原有很高親和力。一項(xiàng)IgG型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與狼瘡疾病活動(dòng)的相關(guān)性實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：IgG-AECA的陽性率在SLE活動(dòng)期組、SLE緩解期組及健康對照組中分別為53.8﹪、24.0﹪、0,3組的陽性率差異有顯著性（P﹤0..05﹪）,SLE活動(dòng)組高于SLE緩解期組。SLE患者血清IgG-AECA及滴度水平可能在SLE的病情活動(dòng)中起重要作用。IgG-AECA的滴度水平在經(jīng)治療后的緩解期患者低于SLE活動(dòng)期患者，可作為

【】評估治療效果及判斷疾病活動(dòng)性的指標(biāo)之一1。

② 抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體。自身抗體街道的紅細(xì)胞和血小板破壞是狼瘡患者溶血性貧血和血小板減少癥發(fā)生的重要因素。Pujol等對90例患者的56份血清進(jìn)行抗血小板檢測發(fā)現(xiàn)，90例患者中有29例患有血小板減少癥，血小板減少癥與抗血小板抗體的出現(xiàn)具有顯著相關(guān)性。

③ 與狼瘡性腎炎發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)的自身抗體主要有抗ds-DNA抗體、抗核小體和抗α-肌動(dòng)蛋白抗體。血清抗ds-DNA抗體是狼瘡中研究最多的一種自身抗體，早在1967年即發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎患者的腎組織中有抗ds-DNA抗體，它們與患者組織和細(xì)胞中的ds-DNA結(jié)合。血清中ds-DNA抗體水平可反映疾病的活動(dòng)程度，但并非所有患者如此。那些具有高滴度的抗ds-DNA抗體但并不具有典型臨床癥狀的患者中，80﹪患者5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)疾病活動(dòng)性增高的臨床癥狀。細(xì)胞外的ds-DNA主要以核小體的形式出現(xiàn)，核小體是細(xì)胞凋亡時(shí)釋放的染色體片段?？筪s-DNA和抗核小體抗體與腎組織蛋白有交叉反應(yīng)，因此，它們對腎組織細(xì)胞有直接得人病理損害作用。目前認(rèn)為α-輔肌動(dòng)蛋白對于維系腎臟足細(xì)胞（podocyte,腎小球?yàn)V過屏障的組成成分）的功能至關(guān)重要。

④ 抗-NMDA（N-甲基-D天（門）冬氨酸鹽（或酯）受體抗體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡中有可能具有重要作用。NMDA是神經(jīng)元釋放的一種興奮性氨基酸。Kawal與其合作者研究發(fā)現(xiàn)，將狼瘡患者含有抗DNA和NMDA受體抗體的血清經(jīng)靜脈注射到小鼠體內(nèi)后可引起小鼠認(rèn)知能力減弱以及海馬趾損傷。同時(shí)，他們還在腦狼瘡患者的腦組織中發(fā)現(xiàn)抗-NMDA的受體抗體。

1.2致病性免疫復(fù)合物

SLE患者血清中常含有多種自身抗體和大量致病性循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complexes,CIC），CIC的出現(xiàn)會(huì)激活補(bǔ)體并沉積于毛細(xì)血管壁、腎小球基底膜以及其他血管外組織中造成炎癥反應(yīng)和免疫病理損傷。研究已經(jīng)證明用聚乙二醇（PEG）沉淀法測定循環(huán)

【】免疫復(fù)合物，認(rèn)為CIC值可作為SLE的診斷、判斷療效及預(yù)后的重要依據(jù)2。另外用ELISA法定量檢測SLE患者血清中的CIC，結(jié)果SLE患者明顯高于疾病對照組。血清CIC可作為

【】SLE判斷及評價(jià)活動(dòng)性的有用指標(biāo)3。

1.3淋巴細(xì)胞的作用

人和小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞具有抑制輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞的功能。研究報(bào)道，狼瘡患者和狼瘡傾向小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)T細(xì)胞數(shù)量和/或功能下降。與健康對照或非活動(dòng)性狼瘡患者相比，活動(dòng)性狼瘡患者體內(nèi)的調(diào)節(jié)T細(xì)胞對輔助T細(xì)胞增殖的抑制作用能力減少。Kang等發(fā)現(xiàn)他們以往鑒定出的一些免疫遺傳組蛋白肽能夠促進(jìn)狼瘡傾向小鼠調(diào)節(jié)T細(xì)胞的法語和延遲腎炎的發(fā)展。

1.4細(xì)胞因子的作用

SLE中存在Th1/Th2細(xì)胞因子的不平衡，文獻(xiàn)[13-15]報(bào)道SLE患者中存在Th1型細(xì)胞因子相對減少或絕對減少，而Th2型細(xì)胞因子相對或絕對表達(dá)增加。在一次新研究中發(fā)現(xiàn)SLE患者P35的表達(dá)降低，提示IL-12在SLE患者中表達(dá)降低。由于IL-12在Th1介導(dǎo)的免

【】疫反應(yīng)中起重要的作用，結(jié)果提示SLE患者中Th1功能下調(diào)，而Th2功能上調(diào)16。文獻(xiàn)[17]報(bào)道SLE患者中IL-12的表達(dá)水平增加，而且IL-12表達(dá)水平的患者IFN-γ表達(dá)也增加，這和上述研究得到的結(jié)論不一致，也許需要更多的研究證實(shí)SLE患者的IL-12表達(dá)水平。

研究表明，SLE未經(jīng)治療的患者P40、P19表達(dá)增加，盡管沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已經(jīng)治療的SLE患者P40、P19的表達(dá)明顯降低，提示IL-23對治療有反應(yīng)。本研究中也發(fā)現(xiàn)SLE活動(dòng)期患者的P40、P19高表達(dá)，提示IL-23和疾病的活動(dòng)性相關(guān)，也許可以作為SLE患者的緩解指標(biāo)之一。

干擾素-γ（IFN-γ）屬于Th1型細(xì)胞因子，它由活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，其主要是通過激活單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。同時(shí)IFN-γ可誘導(dǎo)MHCⅡ類分子的表達(dá)，增加自身抗原的提呈，并可能通過上調(diào)CD40的表達(dá)和激活狼瘡患者的細(xì)胞免疫引發(fā)腎炎。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療新進(jìn)展

針對SLE的作用機(jī)制，目前對于SLE的常規(guī)治療主要還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,皮質(zhì)激素是全部治療方案的基礎(chǔ);環(huán)磷酰胺是目前治療重癥狼瘡性腎炎的重要藥物,但其副作用限制了其臨床使用。

2.1 新型免疫抑制劑

霉酚酸酯

霉酚酸酯是一種新型、選擇性、非競爭性、可逆的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,它選擇性地抑制活化的淋巴細(xì)胞和腎小球膜細(xì)胞,降低自身抗體和免疫球蛋白水平,較環(huán)磷酰胺更有效,明顯減少對性腺毒害和感染,故安全性更高。在最近的實(shí)驗(yàn)中,對有膜性腎病變的SLE患者用霉酚酸酯進(jìn)行為期6個(gè)月的治療,效果良好。

來氟米特

來氟米特為異惡唑類免疫抑制劑,抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性,同時(shí)抑制酪氨酸磷酸化和抑制嘧啶核苷酸合成,從而抑制白細(xì)胞介素(interleukin,IL)22等的產(chǎn)生,阻斷活化淋巴細(xì)胞的增生,減少抗體產(chǎn)生。Cui等研究說明來氟米特聯(lián)合激素治療SLE的誘導(dǎo)緩解率有較明顯的療效,耐受性尚好。來氟米特的主要副作用有皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、白細(xì)胞減少和肝損害等,但發(fā)生率低。.2生物制劑

B細(xì)胞清除劑利妥昔單抗

B細(xì)胞功能障礙被認(rèn)為是SLE發(fā)病機(jī)制中最重要的一環(huán),CD20是B細(xì)胞特異的表面標(biāo)記物。利妥昔單抗是人鼠嵌合的抗B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體,在體內(nèi)能有效清除異常增生的B淋巴細(xì)胞。近期使用利妥苷單抗治療SLE的臨床數(shù)據(jù)表明,其通過有效清除體內(nèi)B細(xì)胞,能有效改善患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),初步表明利妥昔單抗對除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外的自身免疫疾病如SLE、肌炎等效果顯著。

阿貝莫司 阿貝莫司是具有免疫調(diào)節(jié)功能的合成肽,是一種免疫調(diào)控物質(zhì),能特異性結(jié)合B細(xì)胞表面的抗雙鏈DNA抗體,使特異性B淋巴細(xì)胞對免疫原無應(yīng)答,不產(chǎn)生自身抗體,從而降低雙鏈DNA抗體水平。超過800例SLE的患者資料顯示,在阿貝莫司臨床Ⅱ、Ⅲ期實(shí)驗(yàn)中持續(xù)使用阿貝莫司治療相對照于安慰劑,能持久減少SLE患者體內(nèi)雙鏈DNA抗體,降低SLE腎臟和其他主要癥狀復(fù)發(fā)。

抗IL210抗體

在SLE患者中,IL210水平偏高,但機(jī)制不明。IL210有促進(jìn)B細(xì)胞分化和抑制T細(xì)胞的作用,在活動(dòng)性SLE患者體內(nèi)其含量增高,抗IL210單克隆抗體可阻斷IL210,減少自身抗體產(chǎn)生并恢復(fù)正常T細(xì)胞功能。利用小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)持續(xù)的IL210低表達(dá)能明顯減少自身抗體產(chǎn)物并減少腎炎等臨床癥狀,主要是通過控制T細(xì)胞活性起作用,這為人類指示了治療SLE的新方向。

他克莫司

他克莫司是一種大分子肽,它阻止T細(xì)胞核中的核活化因子,從而抑制IL22、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子及轉(zhuǎn)鐵蛋白的表達(dá),并抑制IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng),免疫抑制作用為環(huán)孢素A的10～100倍。利用0.1%的他克莫司軟膏治療常規(guī)方法無效的SLE皮膚損害共12例,6例患者明顯改善,1例輕度改善,說明0.1%的他克莫司軟膏治療難治性的SLE皮膚損害是有效的。

環(huán)孢菌素A

其主要是阻止T細(xì)胞IL22的產(chǎn)生和IL22受體的表達(dá),從而抑制免疫應(yīng)答。該藥已被證明能有效改善SLE疾病的活動(dòng)性癥狀,如關(guān)節(jié)痛、蛋白尿等。常見副作用為多毛癥、高血壓及齒齦肥大,腎毒性應(yīng)引起注意。隨機(jī)選擇6例SLE患者,長期使用環(huán)孢菌素A的同時(shí),能減少類固醇用量,3例可以停用激素,3例可以減至低水平維持,無嚴(yán)重副作用發(fā)生。

此外，還有免疫清除療法和造血干細(xì)胞移植。其中免疫清除包括了血漿置換、免疫吸附,選擇性細(xì)胞清除和雙重濾過。免疫吸附療法是用葡聚糖硫酸酯纖維素柱去除致病性抗體。血漿置換通過直接清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物,并促使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除這些復(fù)合物,還可以去除游離的抗體、免疫球蛋白及補(bǔ)體成分,對于危重患者或經(jīng)多種治療無效的患者有迅速緩解病情的功效。此療法必須同時(shí)使用免疫抑制藥,以預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳； 造血干細(xì)胞移植治療自身免疫病的原理有兩方面,一是在預(yù)處理時(shí),通過大劑量化療或全身照射摧毀患者的異常免疫系統(tǒng),對自身免疫病起緩解作用;二是移植的自體外周血干細(xì)胞以重建正常的免疫系統(tǒng)。在免疫重建中阻斷自身抗體的產(chǎn)生或誘導(dǎo)對自身抗原的免疫耐受,后者被認(rèn)為是造血干細(xì)胞移植治療SLE并使其長期緩解的原理。這兩項(xiàng)治療方法中，干細(xì)胞移植仍存在不少問題,包括復(fù)發(fā)、移植成功率低、感染及帶來新的自身免疫疾病。

綜上所述，導(dǎo)致SLE患者組織損傷的基本原因是致病性自身抗體的產(chǎn)生。這些抗體的產(chǎn)生起源于復(fù)雜的機(jī)制，幾乎涉及免疫系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。其治療方法目前還不完善，有待進(jìn)一步研究，但目前主要SLE的常規(guī)治療還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,皮質(zhì)激素是全部治療方案的基礎(chǔ)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張雙欣，邵福靈 IgG型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與狼瘡疾病活動(dòng)的相關(guān)性 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第4期558-560 [2]樓鼎秀，徐春仙，曹紅娣，趙詠桔，杭瑋霖 循環(huán)免疫復(fù)合物測定在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療觀察中的地位 China Academic Journal Electronic Publishing House.1994-2000 [3]梁淑慧，李翠，劉志輝，朱海龍 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血循環(huán)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體水平變化及其臨床意義 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2010年第16卷第01期 MHGN ,Januanry 2010,Voi16 No.01等。

第四篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚粘膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)，表現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)；血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。疾病簡介

SLE好發(fā)于青年女性，發(fā)病高峰為15～40歲，男女發(fā)病比例為1：9左右。幼年和老年性SLE的男女之比約為1：2。全球的患病率約為30~50/10萬人，我國的患病率約為70/10萬人。但各地的患病率報(bào)道有明顯差異。SLE的發(fā)病有一定的家族聚集傾向，SLE患者的同卵雙生兄妹發(fā)病率為25%～50%，而異卵雙生子間發(fā)病率僅為5%。盡管SLE的發(fā)病受遺傳因素的影響，但大多數(shù)為散發(fā)病例。[1][2] 疾病分類

按照主要的受累器官或組織的不同，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可進(jìn)一步分類為狼瘡腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡肺炎、狼瘡心肌炎以及狼瘡肝炎等。

（1）皮膚病變：盤狀紅斑（DLE），是SLE的慢性皮膚損害，約有2~10%的DLE可發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。亞急性皮膚性狼瘡（SCLE）可見于7%～27%的患者，多為對稱性，常見于陽光暴露的部位，紅斑可為鱗屑樣丘疹或多形性環(huán)狀紅斑，多形性環(huán)狀紅斑可融合成大片狀伴中心低色素區(qū)，愈合后不留有瘢痕。急性皮膚病變的典型表現(xiàn)是蝶形紅斑，約見于30%～60%的SLE患者，常是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的起始表現(xiàn)，光照可使紅斑加重或誘發(fā)紅斑。

（2）狼瘡腎炎（LN）：SLE的腎臟損傷多出現(xiàn)在一半到三分之二的患者，診斷狼瘡腎炎的主要依據(jù)是腎臟病理活檢、尿蛋白及紅白細(xì)胞檢查，評價(jià)腎臟損傷的程度除了依據(jù)臨床資料外，更重要的是依據(jù)腎臟活檢的病理及免疫分型。

（3）神經(jīng)精神性狼瘡（NPSLE）：是SLE的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性或局灶性受累而導(dǎo)致的一系列神經(jīng)精神性臨床表現(xiàn)的綜合征。約

[3][1]40%在發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)神經(jīng)精神性癥狀，63%出現(xiàn)在SLE確診后的第一年內(nèi)。發(fā)病原因

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因及發(fā)病機(jī)理不清，并非單一因素引起，可能與遺傳、環(huán)境、性激素及免疫等多種因素有關(guān)。通常認(rèn)為具有遺傳背景的個(gè)體在環(huán)境、性激素及感染等因素的共同作用或參與下引起機(jī)體免疫功能異常、誘導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、自身抗體產(chǎn)生、免疫復(fù)合物形成及其在各組織的沉積，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生和進(jìn)展。[1] 發(fā)病機(jī)制

（1）疾病易感性

SLE不是單一基因的遺傳病，而其發(fā)病與多種遺傳異常相關(guān)，是一種多基因病，如HLA-DR2和HLA-DR3分子及其各亞型與SLE的發(fā)病顯著相關(guān)；純合C4a遺傳缺陷與SLE發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；此外，SLE還與C1q、C1r/s和C2缺陷具有一定的相關(guān)性。

（2）免疫細(xì)胞紊亂

SLE患者自身抗體產(chǎn)生與T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞系統(tǒng)紊亂有關(guān)。T細(xì)胞和B細(xì)胞紊亂還可出現(xiàn)異常的免疫耐受。SLE患者體內(nèi)除抗ds-DNA抗體滴度顯著升高外，核小體是SLE疾病發(fā)生的促發(fā)抗原。此外，細(xì)菌DNA具有特征性核酸基序，可直接刺激TLR，具有潛在的免疫輔助特性，可誘導(dǎo)易感個(gè)體產(chǎn)生抗DNA抗體。在SLE的發(fā)病過程中，外來抗原的交叉反應(yīng)促發(fā)機(jī)體的免疫應(yīng)答，而自身抗原維持了ANA的持續(xù)產(chǎn)生。

（3）誘發(fā)因素

遺傳因素和體液微環(huán)境提供了SLE易感背景，但是SLE的發(fā)生或病情活動(dòng)可能與環(huán)境或其他外源性刺激有關(guān)。其中，感染是重要影響因素之一。感染可通過分子模擬和影響免疫調(diào)節(jié)功能而誘導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答；應(yīng)激可通過促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌改變而影響免疫細(xì)胞功能；飲食可影響炎性介質(zhì)的產(chǎn)生；毒品包括藥物，可調(diào)節(jié)細(xì)胞反應(yīng)性和自身抗原的免疫原性；紫外線照射等物理因素可導(dǎo)致炎癥和組織損傷。這些誘發(fā)因素對不同個(gè)體的損傷存在很大差異。

許多SLE患者在臨床癥狀出現(xiàn)前數(shù)年即可出現(xiàn)血清學(xué)異常改變，從發(fā)病機(jī)制來說，SLE是進(jìn)展性的疾病，首先表現(xiàn)為自身抗體產(chǎn)生，在某種因素的刺激下出現(xiàn)臨床癥狀。后天的誘發(fā)因素可導(dǎo)致自身抗原釋放、免疫復(fù)合物形成并促發(fā)細(xì)胞因子產(chǎn)生。[1][2] 臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病可急可緩，臨床表現(xiàn)多種多樣。早期輕癥的患者往往僅有單一系統(tǒng)或器官受累的不典型表現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展其臨床表現(xiàn)會(huì)越來越復(fù)雜，可表現(xiàn)為多個(gè)系統(tǒng)和器官受累的臨床癥狀。全身表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲勞、乏力及體重減輕等。

（1）常見受累組織和器官的臨床表現(xiàn)：

1)皮膚粘膜：蝶形紅斑、盤狀皮損、光過敏、紅斑或丘疹、口腔、外陰或鼻潰瘍、脫發(fā)等。

2)關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫、肌痛、肌無力、缺血性骨壞死等。

3)血液系統(tǒng): 白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大等。

4)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、周圍神經(jīng)病變、癲癇、抽搐、精神異常等19種表現(xiàn)。

5)心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等。

6)血管病變：雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、動(dòng)、靜脈栓塞及反復(fù)流產(chǎn)等。

7)胸膜及肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、狼瘡肺炎、肺動(dòng)脈高壓及成人呼吸窘迫綜合征等。

8)腎臟：蛋白尿血尿、管型尿、腎病綜合征及腎功能不全等。

9)消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腹膜炎及胰腺炎等。

（2）少見的受累組織器官的臨床表現(xiàn)：

1)腸系膜血管炎、蛋白丟失性腸病或假性腸梗阻等屬于嚴(yán)重的消化系統(tǒng)受累的并發(fā)癥，癥狀包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉或血便，腹部壓痛及反跳痛等癥狀和體征。

2)狼瘡眼部受累，以視網(wǎng)膜病變常見，表現(xiàn)為“棉絮斑”，其次是角膜炎和結(jié)膜炎；可表現(xiàn)為視物不清、視力下降、眼部疼痛及黑蒙等。

（3）特殊類型的狼瘡：

1)SLE與妊娠：SLE患者與正常人群的生育與不孕率沒有顯著差異。但活動(dòng)性SLE患者的自發(fā)性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和早產(chǎn)的發(fā)生率均高于正常健康婦女。SLE病情完全緩解6-12個(gè)月后妊娠的結(jié)局最佳。

2)新生兒狼瘡：這是一種發(fā)生于胎兒或新生兒的疾病，是一種獲得性自身免疫??；通常發(fā)生于免疫異常的母親。患者的抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體可通過胎盤攻擊胎兒?？杀憩F(xiàn)為新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，還可出現(xiàn)皮膚受累（紅斑和環(huán)形紅斑，光過敏）等。

3)抗磷脂綜合征：可表現(xiàn)為靜脈或動(dòng)脈血栓形成以及胎盤功能不全導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)，抗磷脂抗體可陽性。SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征與原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）患者妊娠的結(jié)局無差異。

4)藥物相關(guān)性狼瘡（drug-related lupus, DRL）：是繼發(fā)于一組藥物包括氯丙嗪、肼苯噠嗪、異煙肼、普魯卡因胺和奎尼丁后出現(xiàn)的狼瘡綜合征。診斷時(shí)需確認(rèn)用藥和出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間（如幾周或幾個(gè)月），停用相關(guān)藥物，臨床癥狀可以迅速改善，但自身抗體可以持續(xù)6個(gè)月到一年。

第五篇：血液系統(tǒng)沖刺選擇題

(1-4題共用題干）

高女士，20歲。高熱、鼻出血1周。體檢：扁桃體腫大、表面膿苔覆蓋，肝脾不大。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血全血細(xì)胞減少。病人情緒煩躁，經(jīng)常在父母面前哭泣，訴說自己“近幾日常做惡夢”。1.醫(yī)療診斷最可能是

A.化膿性扁桃體炎 B.貧血 C.血小板減少性紫癜 D.再障 E.白血病 2.確診需進(jìn)一步配合檢查

A.血象 B.骨髓象 C.血涂片 D.篩選試驗(yàn) E.凝血象 3.出血的主要原因是

A.彌散性血管內(nèi)凝血 B.血小板減少 C.血小板功能異常 D.凝血因子減少 E.血管損傷

4.目前存在的主要心理問題是

A.焦慮 B.預(yù)感性悲哀 C.孤獨(dú) D.絕望 E.無能為力

（本題題干抓?。喝?xì)胞減少但是肝脾不大，所以主要考核了再障的臨床表現(xiàn)、確診依據(jù)以及主要表現(xiàn)的原因）（5-8題基于以下題干）

林女士，35歲?！跋詽儭辈∈窋?shù)年，未正規(guī)治療。6個(gè)月來乏力頭暈、心 悸，近2個(gè)月來出現(xiàn)咽下時(shí)有梗阻感。體檢：瞼結(jié)膜蒼白、心尖部Ⅱ級收縮期 吹風(fēng)樣雜音。

5.最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是

A.血清鐵蛋白降低 B.血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 C.血紅蛋白濃度降低 D.外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞 E.骨髓增生低下 6.目前最主要的護(hù)理診斷是

A.知識(shí)缺乏 B.活動(dòng)無耐力 C.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 D.有受傷的危險(xiǎn) E.有感染的危險(xiǎn)

7.徹底治愈本病的關(guān)鍵措施是

A.去除病因 B.飲食療法 C.口服鐵劑 D.給予葉酸、B12 E.輸血 8.最重要的護(hù)理措施是

A.合理安排病人休息與活動(dòng) B.補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正缺鐵 C.給予心理支持 D.觀察病情變化 E.健康指導(dǎo)（本題主要抓住消化性潰瘍病史，乏力、頭暈、心悸，瞼結(jié)膜蒼白，推斷可能由于潰瘍引起的長期出血而引起的缺鐵性貧血，并考核了缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及護(hù)理）（9-10題基于以下題干）

患者男性，32歲，化工廠工人，長期與苯接觸，1年來全身乏力，血紅蛋白60g/L。血小板38×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1％，肝脾未及，骨髓增生低下。9.治療藥物首選

A.雌激素 B.雄激素 C.卡巴克洛（安絡(luò)血）D.造血細(xì)胞因子 E.腎上腺糖皮質(zhì)激素

10.護(hù)士向患者講解藥物的使用及注意事項(xiàng)。如果患者復(fù)述出下列哪項(xiàng)，提示護(hù)士的知道還需要再次重復(fù)

A.需定期查肝功能 B.停藥后副作用不能消失 C.經(jīng)常檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)硬塊應(yīng)及時(shí)向護(hù)士報(bào)告，必要時(shí)做理療 D.患者需堅(jiān)持治療使用3～6個(gè)月才能判斷是否有效

E.向患者講解藥物的作用及不良反應(yīng)

（本題同樣主要抓住肝脾未及即不腫大，和骨髓增生低下，想到可能是再障，并考核了再障的治療）（11-12題基于以下題干）

患者女性，23歲。反復(fù)下肢瘀斑，月經(jīng)量增多1年。查血象：血紅蛋白80g/L。紅細(xì)胞3.0×1012/L，血小板19×109/L。初步診斷為:慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜。

11.患者的首優(yōu)護(hù)理問題是

A.焦慮 B.體液不足 C.有感染的危險(xiǎn) D.營養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量 E.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 12.藥物治療首選的藥物是

A.止血藥 B.血管擴(kuò)張藥 C.免疫抑制藥 D.糖皮質(zhì)激素 E.鐵劑（本題本身不難，考核了ITP的首選藥物及主要表現(xiàn)、潛在并發(fā)癥，但是大家比較下，考ITP和再障時(shí)，題干一般是如何出的，可與上面的1-3,9-10題干比較下）（13-14題基于以下題干）

患者，女性，32歲，急性淋巴細(xì)胞白血病?；熞恢艹霈F(xiàn)肛周感染，體溫高達(dá)40 ℃，伴煩躁不安，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)。血常規(guī)示白細(xì)胞25 ×109 /L，血紅蛋白60g/L，血小板35 ×109/L 13.護(hù)士為該患者采取的降溫措施，不包括

A.調(diào)整室溫 B.乙醇擦浴 C.頭頸部放置冰袋 D.應(yīng)有解熱鎮(zhèn)痛藥 E.大動(dòng)脈放置冰袋降溫 14.考慮患者最可能的并發(fā)癥是

A.心源性休克 B.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 C.蛛網(wǎng)膜下腔出血 D.感染性休克 E.心功能衰竭

（同樣的，這里比較下當(dāng)考核白血病時(shí)，題干一般是如何出的，和上面的ITP以及再障比較下。白血病一般有個(gè)高熱，白細(xì)胞的增加）

（15-18題基于以下題干）

患者女性，28歲。因皮膚發(fā)紅，有瘀斑，伴牙齦出血來就診。2周前曾有上呼吸道病毒感染。實(shí)驗(yàn)室檢查示：出血時(shí)間延長，血小板計(jì)數(shù)低，皮膚束臂試驗(yàn)陽性，骨髓象：幼稚型巨核細(xì)胞增多。15.可能的疾病是

A.特發(fā)性血小板減少性紫癜 B.再生障礙性貧血 C.血友病 D.慢性粒細(xì)胞性白血病 E.過敏性紫癜

16.為防止發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)監(jiān)測患者的血小板不低于 A.20×109/LB.40×109/LC.60×109/LD.70×109/LE.80×109/L 17.首先的藥物治療方案應(yīng)為

A.腎上腺糖皮質(zhì)激素 B.輸血及血小板懸液 C.靜脈滴注大劑量丙種球蛋白 D.免疫抑制劑E.達(dá)那唑

18.有助于疾病分型診斷的數(shù)據(jù)是

A.血常規(guī) B.出血時(shí)間 C.骨髓檢查結(jié)果 D.病程長短 E.年齡（本題考核的是ITP的知識(shí)點(diǎn)，根據(jù)題干出血，感染史，以及患者的出血時(shí)間延長。束臂實(shí)驗(yàn)陽性，關(guān)鍵有幼稚巨核細(xì)胞的增多，得出是ITP）（19-20題基于以下題干）

患者，男性，56歲，主訴疲倦無力2個(gè)月余，伴心悸、頭暈、失眠、診斷缺鐵性貧血，給予鐵劑治療。19.護(hù)士在發(fā)給鐵劑時(shí)應(yīng)知道病人

A.避免與牙齒接觸 B.研碎后服下 C.多飲水 D.避免與酸性藥物接觸 E.少飲水 20.在保證藥效的同時(shí)應(yīng)禁忌

A.空腹服 B.服用稀鹽酸 C.飲茶 D.飲水 E.飲食（本題考察缺鐵性貧血的鐵劑治療的要點(diǎn)，請大家務(wù)必掌握）（21-23題基于以下題干）

患者女性，21歲。主訴吞咽時(shí)感覺食物黏附在咽部。查體：面色蒼白，皮膚干燥，毛發(fā)干枯。化驗(yàn)結(jié)果：血象呈小細(xì)胞低色素性，血紅蛋白88g/L，紅細(xì)胞游離原卟啉1.1μmol/L。

21.給予患者補(bǔ)充鐵劑，護(hù)士介紹服藥注意事項(xiàng)中正確的是

A.服鐵劑是可同時(shí)飲濃茶、牛奶、咖啡 B.口服鐵劑宜直接飲用 C.口服鐵劑可加用維生素C D.口服鐵劑宜空腹時(shí)服用 E.注射鐵劑時(shí)建議在皮膚暴露部位注射

22.護(hù)士為患者制定的護(hù)理計(jì)劃中，首要的護(hù)理問題是

A.自我形象紊亂：與疾病導(dǎo)致皮膚干燥，毛發(fā)干枯有關(guān) B.活動(dòng)無耐力：與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)

C.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與鐵需求量增加有關(guān) D.有受傷的危險(xiǎn)：與 嚴(yán)重貧血有關(guān)

E.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病的知識(shí)

23.護(hù)士為患者注射鐵劑，注意觀察其不良反應(yīng)，其要點(diǎn)不包括 A.局部疼痛 B.過敏性休克C.面部潮紅 D.蕁麻疹 E.高血壓

（本題還是考察了缺鐵性貧血的鐵劑治療，包括口服鐵劑和注射鐵劑的護(hù)理要點(diǎn)，這里可以把慢性再障首選藥物雄激素的注射要點(diǎn)放在一起記憶）血液系統(tǒng)要點(diǎn)：

缺鐵性貧血 定義、病因（慢性失血）、表現(xiàn)（最早的表現(xiàn)及最重要的體征，缺鐵的特征性表現(xiàn)）以及治療（病因關(guān)鍵，鐵劑治療的重點(diǎn)），輔助檢查（唯一一個(gè)高，其他低），鐵劑（口服及注射鐵劑的注射事項(xiàng)）

其他的再障、ITP和白血病，比較上面選擇題中三種疾病的題干，一般再障往往（三系減少，肝脾不腫大，骨髓增生低下，治療首選藥物，雄激素注射要點(diǎn)），ITP(主要是皮膚、粘膜出血的表現(xiàn)，女性月經(jīng)量多，潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血，幼稚巨核細(xì)胞增多，首選藥物）

白血?。ò准?xì)胞增多，肝脾腫大，往往有發(fā)熱-最常見的癥狀,往往是題干中經(jīng)常提到的，此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，化療藥物的不良反應(yīng)以及護(hù)理要點(diǎn)看看）

答案：1-10 DBBAA CABBD 11-20 EDBDA AACAC 21-23 CBE