第一篇：青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策問(wèn)答范文

青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策問(wèn)答

發(fā)布日期：2012-6-15

1、哪些人可以參加門(mén)診統(tǒng)籌？

參加了青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休和在職人員，以及參加了青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民、重度殘疾人員以及非從業(yè)人員（以下稱“參保人”）按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，均可參加門(mén)診統(tǒng)籌并享受相關(guān)待遇。

2、參加門(mén)診統(tǒng)籌是否需要另行繳費(fèi)？

門(mén)診統(tǒng)籌金全部由醫(yī)保基金劃入，參保人不需要再另行繳費(fèi)。

3、參保人參加門(mén)診統(tǒng)籌如何辦理？

參保人應(yīng)本著就近、方便的原則，自愿與具備門(mén)診統(tǒng)籌資格的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)社區(qū)）簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(以下簡(jiǎn)稱《協(xié)議》，)。定點(diǎn)社區(qū)不得以任何理由拒絕參保人簽約定點(diǎn)。參保人簽訂《協(xié)議》時(shí)應(yīng)提供本人社?？ǎㄡt(yī)保卡）和居民身份證。

4、簽約門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)從何時(shí)享受待遇？普通門(mén)診醫(yī)療年度是如何確定的？

參保人自簽約之日起享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇，普通門(mén)診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門(mén)診醫(yī)療年度期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為本醫(yī)療年度的終止日。《協(xié)議》期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。未簽約的參保人不享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。參保人參保繳費(fèi)半年以內(nèi)的，只享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇，不享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。參保人不論單位或個(gè)人原因未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，欠費(fèi)期間不享受門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，過(guò)后亦不得補(bǔ)繳補(bǔ)報(bào)。

5.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？報(bào)銷比例是多少？

參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，患者只交納應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。

簽約職工在本人定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1600元以內(nèi)的部分，由門(mén)診統(tǒng)籌金支付60%，其中基本藥物的報(bào)銷比例為70%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)1200元以內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由門(mén)診統(tǒng)籌金支付50%，其中基本藥物的報(bào)銷比例為60%。參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的一般診療費(fèi)納入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，報(bào)銷比例為90%，并納入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人年度限額管理。

協(xié)議實(shí)際履行期限不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其納入統(tǒng)籌支付的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)最高限額。參保人在非本人定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，門(mén)診統(tǒng)籌金不予支付。

門(mén)診統(tǒng)籌支付比例及限額等，根據(jù)門(mén)診統(tǒng)籌金使用情況適時(shí)調(diào)整。

6、門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍是如何規(guī)定的？

門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括442種西藥（以通用名計(jì)），247種中成藥，中草藥按青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。另有常用診療項(xiàng)目74項(xiàng)，查體項(xiàng)目12項(xiàng)。要求定點(diǎn)社區(qū)在顯要處公示門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。7.變更門(mén)診統(tǒng)籌簽約定點(diǎn)的政策是如何規(guī)定的？

每年的12月1日至12月25日為全市《協(xié)議》集中變更期，擬下年度變更協(xié)議定點(diǎn)社區(qū)的參保人須在規(guī)定期限內(nèi)向定點(diǎn)社區(qū)書(shū)面提出變更申請(qǐng)，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)，并出具《門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》。參保人持原定點(diǎn)社區(qū)蓋章的《門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。在規(guī)定期限內(nèi)不提出變更申請(qǐng)的，則視同同意在原簽約社區(qū)續(xù)簽下一年度《協(xié)議》，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)為其辦理聯(lián)網(wǎng)續(xù)簽。

參保人因工作調(diào)動(dòng)、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿一個(gè)季度后再辦理變更手續(xù)。變更時(shí)，參保人須書(shū)面向簽約社區(qū)提出變更定點(diǎn)申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。對(duì)符合條件的變更定點(diǎn)申請(qǐng)，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)為其辦理變更手續(xù)。

8、參保人在定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

按照社區(qū)首診制要求，參保人患病應(yīng)首先在本人定點(diǎn)社區(qū)就診，就診時(shí)應(yīng)攜帶本人社?？ɑ蜥t(yī)?？?、身份證。接診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)為簽約參保人建立普通門(mén)診病歷。每次就診結(jié)束后應(yīng)將門(mén)診病歷交定點(diǎn)社區(qū)集中保管。普通門(mén)診處方一般不得超過(guò)7天用量，急診處方不得超過(guò)3天用量，靜脈用藥處方原則上不得超過(guò)5天用量。確因病情需要使用目錄外藥品時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)征得患者同意，并要求患者在病歷上簽字確認(rèn)，相關(guān)費(fèi)用患者個(gè)人自負(fù)。參保人應(yīng)自覺(jué)遵守社區(qū)醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)首診制，服從社區(qū)醫(yī)生診療要求，不得強(qiáng)行索要藥品或診療項(xiàng)目。對(duì)參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。

9、辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的？

參保人患病應(yīng)當(dāng)首先在定點(diǎn)社區(qū)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診住院的，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。上轉(zhuǎn)時(shí)，由家庭醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、（擬）入院日期、病種和轉(zhuǎn)診意見(jiàn)等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。因急診、搶救等特殊情況直接住院的，應(yīng)在住院7日內(nèi)到定點(diǎn)社區(qū)補(bǔ)辦簽約和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

10、通過(guò)社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診住院治療的享受哪些優(yōu)惠？

經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)轉(zhuǎn)診住院治療的，參保職工住院醫(yī)療費(fèi)的起付線減半執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)以上20000元以下部分，個(gè)人自負(fù)比例減少兩個(gè)百分點(diǎn)；參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未經(jīng)社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，參保職工不享受社區(qū)轉(zhuǎn)診優(yōu)惠待遇；參保居民醫(yī)保基金不予支付。

第二篇：青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策問(wèn)答(2015年版)專題

青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策問(wèn)答

（2015年版）

1.哪些人可以參加門(mén)診統(tǒng)籌？

參加了青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的各類參保人，均可辦理門(mén)診統(tǒng)籌簽約，并按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

2.參保人參加門(mén)診統(tǒng)籌如何辦理？

門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約管理。全市參保職工（含退休、退職人員），市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽(yáng)區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱定點(diǎn)社區(qū)）簽約后，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可以同時(shí)到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的參保人，攜帶本人社會(huì)保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門(mén)診統(tǒng)籌簽約，簽約村衛(wèi)生室的同時(shí)即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，毋需專門(mén)到街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理簽約。

少年兒童簽約門(mén)診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理，大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽約。

3.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是多少？

參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其中，職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)社區(qū)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元；居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元；居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷300元；大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人在實(shí)行基本藥物的政府辦定點(diǎn)社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費(fèi)，報(bào)銷比例為90%，并納入本人門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額。

4.參保人在定點(diǎn)社區(qū)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

參保人在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行即時(shí)報(bào)銷，患者只交納應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點(diǎn)社區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。

5.簽約門(mén)診統(tǒng)籌從何時(shí)享受待遇？普通門(mén)診醫(yī)療是如何確定的？

正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門(mén)診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳后不予補(bǔ)報(bào)。未簽約的參保人不享受門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

普通門(mén)診醫(yī)療為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門(mén)診醫(yī)療期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為當(dāng)年12月31日?！秴f(xié)議》期滿，社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)每年1月1日實(shí)行統(tǒng)一續(xù)簽。

6.參保人在普通醫(yī)療期間簽約的，其醫(yī)療費(fèi)最高限額如何計(jì)算？

參保人在醫(yī)療期間簽約，協(xié)議履行時(shí)間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一年，對(duì)參保居民在醫(yī)療期間簽約的，均按簽約一年核定其統(tǒng)籌金支付限額，不按月折算。

7.門(mén)診統(tǒng)籌的報(bào)銷范圍是如何規(guī)定的？

門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括475種西藥（以通用名計(jì)）和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。另有常用基礎(chǔ)診療項(xiàng)目74項(xiàng)，查體項(xiàng)目12項(xiàng)。要求定點(diǎn)社區(qū)在顯要處公示門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

8.變更門(mén)診統(tǒng)籌簽約定點(diǎn)有哪些規(guī)定的？

每年第一季度為全市門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議集中變更期。需變更定點(diǎn)社區(qū)的參保人，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點(diǎn)社區(qū)提交書(shū)面變更申請(qǐng)。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。參保人持原定點(diǎn)社區(qū)蓋章的《門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議定點(diǎn)變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。參保人因工作調(diào)動(dòng)、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點(diǎn)社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個(gè)月后辦理變更手續(xù)。變更時(shí)，參保人須向原定點(diǎn)社區(qū)提交書(shū)面變更申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。對(duì)符合條件的，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)及時(shí)為其辦理變更手續(xù)。

9.參保人在定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

按照基層首診要求，簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點(diǎn)社區(qū)就診。就診時(shí)，應(yīng)攜帶本人社會(huì)保障卡。接診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)建立普通門(mén)診病歷。每次就診結(jié)束后應(yīng)將門(mén)診病歷交定點(diǎn)社區(qū)集中保管。普通門(mén)診每次開(kāi)藥量一般不超過(guò)7天，急診不超過(guò)3天，慢性病一次開(kāi)藥量不得超過(guò)一個(gè)月。應(yīng)優(yōu)先使用門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。確需使用范圍外藥品和診療項(xiàng)目的，應(yīng)先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認(rèn)，相關(guān)費(fèi)用患者個(gè)人自負(fù)。簽約參保人應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好本人的健康管理。要自覺(jué)執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，服從醫(yī)療，不得強(qiáng)行索要藥品和診療項(xiàng)目。對(duì)于參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。

10.基層首診和轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的？

除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級(jí)醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約定點(diǎn)社區(qū)（含衛(wèi)生院）家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。成年參保居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門(mén)診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉(zhuǎn)診，可直接辦理住院。上轉(zhuǎn)時(shí)，由家庭醫(yī)生填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診日期、病種和轉(zhuǎn)診意見(jiàn)等內(nèi)容錄入社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

11、健康查體費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷有哪些具體規(guī)定？

定點(diǎn)社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體，查體費(fèi)用在簽約人門(mén)診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付。定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)為所有簽約人建立健康檔案，有計(jì)劃的進(jìn)行健康篩查，分類實(shí)施慢性病干預(yù)和健康教育。市（區(qū)）已統(tǒng)一實(shí)行健康查體的人員，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌熱點(diǎn)問(wèn)答（精選）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌熱點(diǎn)問(wèn)答

1、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌?

答：門(mén)診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將參保人員的普通門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門(mén)診費(fèi)用。

2、哪些人可以享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇？

答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不需要另行繳納門(mén)診統(tǒng)籌參保費(fèi)用，按規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

3、哪些門(mén)診費(fèi)用可以納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷？

答：門(mén)診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項(xiàng)目和基本藥物兩大類。診療項(xiàng)目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，共計(jì)15項(xiàng)。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門(mén)診統(tǒng)籌的支付范圍。

4、參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用可以報(bào)銷？

答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。在選定的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點(diǎn)醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)將默認(rèn)其參保地的定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。

5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：參保人員在選定的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個(gè)自然內(nèi)最高支付限額累計(jì)不超過(guò)200元。

6、參保人員的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用該如何報(bào)銷？

答：與選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

7、長(zhǎng)期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用該如何報(bào)銷？ 答：長(zhǎng)期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算。個(gè)人結(jié)算門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)須提供勞動(dòng)合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個(gè)體經(jīng)商的經(jīng)營(yíng)許可證原件和復(fù)印件等就業(yè)證明材料、門(mén)診發(fā)票、病歷及處方等相關(guān)資料。

8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門(mén)診特殊疾病還能報(bào)銷嗎？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門(mén)診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號(hào)）規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員享有住院醫(yī)療、門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特殊疾病三項(xiàng)待遇。

9、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生是否享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇？

答：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保大學(xué)生按照《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號(hào)）文件相關(guān)規(guī)定，享受住院和門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

10、門(mén)診統(tǒng)籌的施行時(shí)間？

答：門(mén)診統(tǒng)籌的施行時(shí)間為2010年4月1日。

第四篇：青島市門(mén)診大病相關(guān)政策問(wèn)答

青島市門(mén)診大病相關(guān)政策問(wèn)答

發(fā)布日期：2014-3-

211、參保人員如何辦理門(mén)診大病證？

參保人員申辦門(mén)診大病證，根據(jù)自己的病情，應(yīng)填寫(xiě)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病資格審批表》，并攜帶有關(guān)申報(bào)材料，包括：不少于兩家二級(jí)醫(yī)院或一家三級(jí)醫(yī)院的相關(guān)門(mén)診病歷、出院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（其中，申辦高血壓和糖尿病等慢性病的患者，需同時(shí)提交不少于近兩年的門(mén)診連續(xù)治療記錄或其他與申請(qǐng)病種有關(guān)的檢查治療資料）、患者近期一寸免冠照片、社會(huì)保障卡等，到市醫(yī)保中心綜合業(yè)務(wù)窗口辦理。

2、申辦門(mén)診大病證需要多長(zhǎng)時(shí)間？

申辦惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過(guò)敏性紫癜并腎病、血小板減少性紫癜、精神病、結(jié)核病、血友病、兒童糖尿病、心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療、尿崩癥、脂膜炎、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、白塞氏病22病可以即時(shí)辦理；其余病種初次受理辦理時(shí)限為10個(gè)工作日，增加病種受理時(shí)限為7個(gè)工作日。

3、辦理門(mén)診大病選擇定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

辦理門(mén)診大病證選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，患者應(yīng)根據(jù)本人病情，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，精神病患者定點(diǎn)需在青島市精神衛(wèi)生中心、廣濟(jì)心理醫(yī)院、優(yōu)撫醫(yī)院、潤(rùn)洲心理衛(wèi)生康復(fù)中心中任選一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定點(diǎn)需在傳染病院、401醫(yī)院、市立醫(yī)院、青醫(yī)附院黃島院區(qū)任選一所；結(jié)核病患者定點(diǎn)需在胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、胸科醫(yī)院臨邑路門(mén)診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員門(mén)診大病定點(diǎn)除辦理無(wú)限額大病病種外，定點(diǎn)必須是其簽約定點(diǎn)社區(qū)；少年兒童門(mén)診大病必須選擇具有相關(guān)資質(zhì)的二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為門(mén)診大病治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4、什么是醫(yī)療？如何界定醫(yī)療的開(kāi)始日？

醫(yī)療是指從參?；颊叩谝淮斡缮鐣?huì)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)發(fā)生之日起，滿12個(gè)月為一個(gè)醫(yī)療。

門(mén)診大病與住院等其它治療方式的醫(yī)療合并計(jì)算。辦證前一年內(nèi)住過(guò)院的，門(mén)診大病醫(yī)療從住院之日起算，辦理門(mén)診大病證前，未住過(guò)院的，醫(yī)療自門(mén)診大病證批準(zhǔn)之日起計(jì)算。

5、《門(mén)診大病證》如何年審?

患者門(mén)診大病證醫(yī)療期滿，報(bào)銷門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)同時(shí)，將門(mén)診大病證交與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)予以網(wǎng)上年審。

6、如何申請(qǐng)?jiān)黾娱T(mén)診大病病種?

除按正常申辦門(mén)診大病證的要求提供增加病種的材料外，還需攜帶原《門(mén)診大病證》，填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診治療申請(qǐng)審批表》，報(bào)綜合業(yè)務(wù)窗口受理。

7、辦理門(mén)診大病業(yè)務(wù)應(yīng)注意哪些問(wèn)題?

(1)參保人應(yīng)按回執(zhí)表約定的時(shí)間，持回執(zhí)表到綜合業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取辦證材料及門(mén)診大病證。

(2)參保人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)不能變更，醫(yī)療期滿需變

更的，應(yīng)在年審?fù)瑫r(shí)填寫(xiě)《變更申請(qǐng)表》。(3)門(mén)診大病證年審必須在醫(yī)療期滿后60日之內(nèi)辦理，未經(jīng)過(guò)年審的門(mén)診大病證無(wú)效。

(4)辦證以前發(fā)生的與核定病種相關(guān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。

8、門(mén)診大病證丟失如何補(bǔ)辦？

患者補(bǔ)辦時(shí)，需攜帶本人的身份證原件及復(fù)印件、勞動(dòng)和社會(huì)保障卡（居民醫(yī)?？ǎ⒁粡堃淮缃诿夤谡掌徒潦猩绫＜案鞣志轴t(yī)保綜合業(yè)務(wù)窗口辦理即可。

9、門(mén)診大病的病歷和雙處方用完了到哪里領(lǐng)??？

自2009年1月1日起，門(mén)診大病專用病歷及雙處方免收工本費(fèi)。門(mén)診大病患者醫(yī)療期滿后或門(mén)診大病病歷和雙處方中途用完，應(yīng)持門(mén)診大病證及使用完的門(mén)診大病病歷、雙處方，到各自的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大病窗口領(lǐng)取。

10、門(mén)診大病患者醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷結(jié)算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診大病患者發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，其發(fā)生的門(mén)診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)后，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，并按月與市社保局結(jié)算。

2014年 3 月 1 日以前發(fā)生的門(mén)診大病費(fèi)用，可根據(jù)門(mén)診大病患者需求和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況在2個(gè)月內(nèi)結(jié)算完畢，或待患者醫(yī)療期滿后按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

11、門(mén)診大病患者選擇定點(diǎn)社區(qū)作為本人定點(diǎn)可享受哪些優(yōu)惠待遇？

門(mén)診大病患者選擇社區(qū)作為定點(diǎn)就醫(yī)的，首先一個(gè)醫(yī)療內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。其次，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)，符合統(tǒng)籌支付范圍的，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金報(bào)銷支付92%，城鎮(zhèn)居民報(bào)銷支付70%。第三，醫(yī)療費(fèi)超限額且符合統(tǒng)籌支付范圍的，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付70%，城鎮(zhèn)居民不支付。第四，門(mén)診大病選擇社區(qū)定點(diǎn)與本人的簽約門(mén)診統(tǒng)籌社區(qū)一致的城鎮(zhèn)職工，其乙類藥品自負(fù)10%的，取消自負(fù)比例；自負(fù)比例20%及以上的減少10%。

12、門(mén)診大病患者選擇定點(diǎn)醫(yī)院后，現(xiàn)在又想換一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院可以嗎？

按照我市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，門(mén)診大病患者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，一個(gè)醫(yī)療內(nèi)原則不允許中途變更。但定點(diǎn)在社區(qū)的門(mén)診大病患者，若病情、病種發(fā)生變化，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供治療等情況的，可按規(guī)定申請(qǐng)中途變更到上級(jí)醫(yī)院或其他定點(diǎn)社區(qū), 其醫(yī)療內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)定點(diǎn)后需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)差額。

13、門(mén)診大病患者因門(mén)診大病核定病種住院治療的，住院期間能否發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)？

按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，門(mén)診大病患者因門(mén)診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時(shí)發(fā)生該病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。對(duì)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

14、門(mén)診大病患者發(fā)生急診費(fèi)用如何報(bào)銷？

門(mén)診大病患者突發(fā)急診，且急診病種屬于門(mén)診大病核定病種的，原則上應(yīng)到本人門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（特殊情況：如“120急救”例外）。急診治療在24小時(shí)內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時(shí)持急診病歷、處方、檢查報(bào)告、發(fā)票等材料，到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診大病窗口辦理審核登記。醫(yī)院工作人員核準(zhǔn)后，給予即時(shí)結(jié)算，相關(guān)材料應(yīng)和本人門(mén)診大病病歷材料同時(shí)保管；急診觀察治療在24小時(shí)以上或急診轉(zhuǎn)住院，其發(fā)生的費(fèi)用按住院相關(guān)規(guī)定結(jié)算。若120急救車送到不是本人門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院的，其急診發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算辦法同上。

門(mén)診大病患者非核準(zhǔn)病種急診和門(mén)診也不能使用門(mén)診大病專用病歷。

15、定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門(mén)診大病患者，如何結(jié)算基本醫(yī)療費(fèi)用？

為加強(qiáng)門(mén)診大病管理，提高服務(wù)效率，減輕參保人負(fù)擔(dān)，自2011年2月1日起，對(duì)定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病患者醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。凡定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)社區(qū)）的門(mén)診大病患者，在其定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)后，其發(fā)生的門(mén)診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

門(mén)診大病患者核定病種的統(tǒng)籌金支付限額標(biāo)準(zhǔn)及限額以上報(bào)銷比例按原規(guī)定執(zhí)行。

16、若定點(diǎn)社區(qū)因條件或技術(shù)所限無(wú)法完成的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目或暫時(shí)短缺藥品的，門(mén)診大病患者應(yīng)如何就醫(yī)？

定點(diǎn)社區(qū)因條件或技術(shù)所限無(wú)法完成的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目或暫時(shí)短缺的藥品，應(yīng)由接診醫(yī)師在門(mén)診大病專用病歷上寫(xiě)明，經(jīng)社區(qū)負(fù)責(zé)人同意后，允許患者到上級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查檢驗(yàn)或購(gòu)藥。其外診、外購(gòu)的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，須作為即時(shí)結(jié)算的附件依據(jù)，由定點(diǎn)社區(qū)工作人員重新補(bǔ)錄，生成本定點(diǎn)社區(qū)的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。

17、定點(diǎn)在社區(qū)的門(mén)診大病患者若因急診在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)如何處理？

門(mén)診大病患者因急診在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬本人已經(jīng)核準(zhǔn)的門(mén)診大病病種，應(yīng)在急診醫(yī)療結(jié)束后五日內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、收據(jù)等材料到定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診大病專門(mén)窗口備案。經(jīng)工作人員審核確認(rèn)，社區(qū)負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，相關(guān)材料應(yīng)和本人門(mén)診大病病歷材料同時(shí)保管，并將相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。

18、門(mén)診大病定點(diǎn)社區(qū)是否須與其它服務(wù)協(xié)議定點(diǎn)保持一致？

門(mén)診大病患者定點(diǎn)所選社區(qū)，必須與簽訂家庭醫(yī)生或門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)社區(qū)相一致（即：均選擇同一社區(qū)），才能享受“乙類藥品自負(fù)10%的，取消自負(fù)比例；自負(fù)比例20%及以上的減少10%”的優(yōu)惠待遇，否則不享受該優(yōu)惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已辦理了門(mén)診大病證，能不能一次多開(kāi)幾個(gè)月的藥？該如何辦理？

可以。根據(jù)文件規(guī)定，門(mén)診大病患者出國(guó)或長(zhǎng)期外出需大量帶藥的，應(yīng)提出個(gè)人書(shū)面申請(qǐng)，并攜帶本人護(hù)照簽證或長(zhǎng)期外出證明等材料，到本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審批同意的，可加大一次性取藥量，在門(mén)診大病證的有效期限內(nèi)，最多可帶藥半年量。

20、如何理解門(mén)診大病病種的支付限額？超出支付限額的費(fèi)用該如何報(bào)銷？對(duì)城鎮(zhèn)職工門(mén)診大病患者超出限額的，按照規(guī)定，結(jié)算時(shí)超出限額的納入統(tǒng)籌范圍的費(fèi)用，在住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金再報(bào)銷50%，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金再報(bào)銷70%。城鎮(zhèn)居民實(shí)行報(bào)銷管理的門(mén)診大病病種的內(nèi)超限額費(fèi)用統(tǒng)籌金不予支付。

21、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，是否需要增加病種？

答：根據(jù)文件規(guī)定，為減輕患者負(fù)擔(dān)，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或其它部位再發(fā)腫瘤不再辦理核增病種。臨床大夫在患者門(mén)診專用病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄病情及治療情況，結(jié)算時(shí)將轉(zhuǎn)移病灶相關(guān)的檢查治療費(fèi)用一并按規(guī)定納入報(bào)銷。

第五篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)

第一章

總 則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國(guó)家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號(hào))等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病；

(二)實(shí)行社會(huì)共濟(jì),通過(guò)基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門(mén)診統(tǒng)籌基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門(mén)診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱居民門(mén)診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作?？h市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)、各基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)做好門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財(cái)政部門(mén)依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門(mén)診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例。建立職工門(mén)診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)人員及退休人員的個(gè)人賬戶記入比例確定為,在職職工個(gè)人繳納部分全部記入個(gè)人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門(mén)診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門(mén)診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)繳納；

(二)居民門(mén)診統(tǒng)籌按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)。

第七條

門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的國(guó)家基本藥物及山東省增補(bǔ)藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費(fèi)；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目。

第八條

門(mén)診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門(mén)診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的,從次年1月1日起可享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)中斷繳費(fèi)或在等待期內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(三)住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責(zé)任事故發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(五)其他不符合門(mén)診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第十條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專院校門(mén)診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向人力資源社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng)；

(二)縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行初審；

(三)人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示或征求社區(qū)群眾意見(jiàn)；

(四)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)審查決定后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,通過(guò)談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,也可以在首次門(mén)診就醫(yī)時(shí)直接到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,應(yīng)當(dāng)由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制,隨著本市分級(jí)醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時(shí),門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門(mén)診費(fèi)用,不超過(guò)當(dāng)簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的,結(jié)余部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的支出計(jì)劃,各級(jí)財(cái)政部門(mén)在復(fù)核審批后將資金及時(shí)劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期整改,直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理:

(一)診治時(shí)未認(rèn)真核對(duì)患者身份,將非參保對(duì)象或其他人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)參保人員提高收費(fèi)價(jià)格或額外收取附加費(fèi)用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實(shí)或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國(guó)家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費(fèi)用的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當(dāng)享受門(mén)診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)按規(guī)定嚴(yán)肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門(mén)診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例需要調(diào)整時(shí),由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)共同提出意見(jiàn)報(bào)市政府同意后組織實(shí)施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目由市人力資源社會(huì)保障局另行制定并根據(jù)需要適時(shí)調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實(shí)施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。