第一篇：我國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展

我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展

醫(yī)療保險制度一直是群眾關(guān)心的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)之一。建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度，是解決民生問題、構(gòu)建和諧社會的重要的、基礎(chǔ)的工作。

關(guān)于我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展問題，將主要從以下四個方面進(jìn)行講述：我國醫(yī)療保障體系的歷史原則；醫(yī)療保險的主要政策；醫(yī)療保險的服務(wù)管理；黨中央、國務(wù)院新出臺的醫(yī)改方案和醫(yī)療保障體系的新任務(wù)。

第一章 我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個階段

一般地，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)分為三個階段：計(jì)劃體制階段，市場經(jīng)濟(jì)階段和全民醫(yī)療保障階段。

第一節(jié) 計(jì)劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫(yī)療保障體系的，雖然當(dāng)時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當(dāng)時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰(zhàn)時期，根本談不上醫(yī)療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務(wù)院非常重視民生建設(shè)。1951年，中國可以說是百廢俱興，內(nèi)戰(zhàn)還沒有結(jié)束，朝鮮戰(zhàn)爭又開始了，在這樣的環(huán)境下，國務(wù)院出臺了《勞動保險條例》，直到現(xiàn)在其中的很多條款還繼續(xù)執(zhí)行，其中就有關(guān)于企業(yè)醫(yī)療保險的條款，也就是后來的勞保醫(yī)療。1953年，國務(wù)院又頒發(fā)了《國家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》，也就是后來的公費(fèi)醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)起到了很重要的作用。在城市，有關(guān)勞動關(guān)系的，主要是這兩種辦法。

總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在60年代末，我國開始在全國農(nóng)村實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療辦法。到70年代，已經(jīng)有97%的農(nóng)村建立了農(nóng)村合作醫(yī)療。當(dāng)時的農(nóng)村合作醫(yī)療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊(duì)給赤腳醫(yī)生記公分的辦法，把小病管起來。其實(shí)也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農(nóng)村合作醫(yī)療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構(gòu)成了我國計(jì)劃體制階段的醫(yī)療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應(yīng)該說，這樣一套體制，在當(dāng)時缺醫(yī)少藥的條件下，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項(xiàng)關(guān)于平均期望壽命的抽樣調(diào)查。當(dāng)時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當(dāng)時，能和我國的情況進(jìn)行比較的是亞洲大國印度，而當(dāng)時印度的平均期望壽命已經(jīng)達(dá)到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達(dá)到62歲（現(xiàn)在我國的平均期望壽命已經(jīng)達(dá)到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優(yōu)越性和醫(yī)療保障體制起到了非常大的作用。

第二節(jié) 市場經(jīng)濟(jì)階段

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度不適用于市場經(jīng)濟(jì)條件

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，計(jì)劃體制時期的醫(yī)療保障制度出現(xiàn)了問題，就是所謂“白條現(xiàn)象”。90年代，北京人事和勞動系統(tǒng)的上訪信件中，有近60%都是關(guān)于“白條現(xiàn)象”。在計(jì)劃體制時期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度下，各單位職工看病憑合同單。當(dāng)時，由單位與醫(yī)院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫(yī)院記賬，月底由醫(yī)院和單位進(jìn)行結(jié)算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫(yī)院拿著合同單，但是單位不結(jié)賬，出現(xiàn)欠費(fèi)問題，而且欠費(fèi)達(dá)到當(dāng)時醫(yī)院總收入（純收入）的20%-30%，醫(yī)院維持出現(xiàn)了困難。在這種情況下，醫(yī)院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預(yù)交押金，現(xiàn)在很多地方還在實(shí)行這種辦法。這樣，就把單位欠醫(yī)院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現(xiàn)在也無法統(tǒng)計(jì)清楚。1997年，曾經(jīng)在上海紡織系統(tǒng)做過一項(xiàng)抽樣調(diào)查，雖然上海的經(jīng)濟(jì)條件是比較好的，但是僅上海紡織系統(tǒng)欠職工的白條就高達(dá)12億。隨著合同關(guān)系的取消，計(jì)劃體制時期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度就無法繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)了。

為什么公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在市場經(jīng)濟(jì)條件下就出現(xiàn)欠錢的現(xiàn)象，而在計(jì)劃體制下就不出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象？如果能夠找到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下不欠錢的規(guī)律，在市場經(jīng)濟(jì)條件下是否適用？研究發(fā)現(xiàn)，在計(jì)劃體制下，其實(shí)也并不是不存在欠錢現(xiàn)象。1953年，我國實(shí)施了公費(fèi)醫(yī)療制度。1956年，財(cái)政部和衛(wèi)生部向國務(wù)院提交了一份緊急報告，是《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療年度超支的緊急報告》。當(dāng)時，總理批示了三條意見：第一，要嚴(yán)格管理，堅(jiān)決不能出現(xiàn)超支；第二，要研究經(jīng)費(fèi)下一步怎樣增加；第三，請國家紀(jì)委主任、副總理李富春同志結(jié)合社會主義工商制度改造整體研究這個問題?，F(xiàn)在，我國的醫(yī)療制度改革是由發(fā)改委牽頭的，其實(shí)在50年代就是由國家紀(jì)委（發(fā)改委前身）牽頭的。

為什么要結(jié)合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫(yī)院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當(dāng)時，如果出現(xiàn)超支、欠錢的情況，只要國家紀(jì)委一聲令下，藥品就實(shí)行降價。從1957年到1975年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財(cái)政部和衛(wèi)生管理部門的醫(yī)療超支報告。1956年的掛號費(fèi)是1元，1975年降到5分；1957年的住院費(fèi)是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫(yī)院、小醫(yī)院，都實(shí)行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度。

但是，到了市場經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)要按照成本核算經(jīng)濟(jì)利潤，醫(yī)院也要通過增收節(jié)支來發(fā)獎金，這都要以一定的市場價格為基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1980年到1996年，我國醫(yī)療費(fèi)用增長26倍，而同期財(cái)政增長8倍，財(cái)政根本無法負(fù)擔(dān)如此重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，企業(yè)也無法負(fù)擔(dān)。同時，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，勞動力市場出現(xiàn)了人員流動現(xiàn)象。計(jì)劃體制下的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，對于私營企業(yè)、民營企業(yè)和勞動力流動來說，已經(jīng)難以適應(yīng)。到80年代末、90年代初，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已經(jīng)名存實(shí)亡。

在農(nóng)村，隨著土地承包責(zé)任制的實(shí)施，集體經(jīng)濟(jì)越來越萎縮。到80年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀(jì)委頒發(fā)了《關(guān)于禁止亂收費(fèi)的通知》，通知中把農(nóng)合收費(fèi)列為亂收費(fèi)，農(nóng)合進(jìn)一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農(nóng)村人口。除了幾個堅(jiān)持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農(nóng)村合作醫(yī)療制度徹底垮臺了。

二、市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會醫(yī)療保障制度

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

我國進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)體制改革時期提出的任務(wù)，就是要進(jìn)行適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。從80年代末開始，我國就進(jìn)行了一系列探索，包括公費(fèi)醫(yī)療是不是和個人掛鉤，由個人負(fù)擔(dān)一部分，按比例進(jìn)行報銷等。當(dāng)時北京市東城區(qū)副食公司采取了所謂“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的辦法。假設(shè)一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負(fù)擔(dān)不起昂貴的治療費(fèi)用。所以，當(dāng)時就出現(xiàn)了“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的措施，采取大家聯(lián)合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫(yī)療制度進(jìn)一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進(jìn)行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制。當(dāng)時，市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關(guān)于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度”，直到現(xiàn)在都是按照這樣的機(jī)制進(jìn)行的，包括我國的養(yǎng)老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關(guān)于建立社會統(tǒng)籌，同時建立一個個人賬戶，國務(wù)院專門成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由彭佩云同志擔(dān)任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導(dǎo)，在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)，俗稱“兩江試點(diǎn)”。當(dāng)時，國務(wù)院體改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務(wù)院在1993年轉(zhuǎn)發(fā)了四部門《關(guān)于下一步醫(yī)改的指導(dǎo)意見》，在兩江進(jìn)行試點(diǎn)。一年以后，試點(diǎn)工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務(wù)院在鎮(zhèn)江召開了“關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療保險改革試點(diǎn)”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點(diǎn)工作進(jìn)行了總結(jié)，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三條標(biāo)準(zhǔn)，這三條標(biāo)準(zhǔn)仍然是現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的標(biāo)準(zhǔn)：（1）老百姓是不是看得起病；（2）醫(yī)療保險的經(jīng)費(fèi)是不是能夠自身運(yùn)轉(zhuǎn)，不加重財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)；（3）是不是促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。彭佩云同志用這三條標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)了鎮(zhèn)江和九江的試點(diǎn)工作。醫(yī)改之前，大多數(shù)職工因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而不能就醫(yī)、看病的高達(dá)50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數(shù)，應(yīng)該說改革取得了很明顯的進(jìn)展。老百姓看不看得起病，是醫(yī)療改革的核心和根本問題。醫(yī)改以后，根據(jù)兩地財(cái)政和各單位反映，不僅沒有加重負(fù)擔(dān)，反而減輕了負(fù)擔(dān)，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，而且沒有出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象。另外，在這兩個城市都進(jìn)行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，開始進(jìn)行醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。所以，從這兩個試點(diǎn)的結(jié)果來看，醫(yī)療改革方法是好的，但還需要擴(kuò)大試點(diǎn)，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫(yī)療改革試點(diǎn)的擴(kuò)大，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超支。醫(yī)療費(fèi)用快速增長，其結(jié)果就是欠費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。在當(dāng)時，最典型的是大連市，一年的醫(yī)療保險基金赤字一個億，當(dāng)時的大連市市長***說：“醫(yī)療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了?！?/p>

經(jīng)過反復(fù)研究和討論，我國采取了社會統(tǒng)籌和個人賬戶分離的模式，同時設(shè)置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫(yī)療赤字消除了。在此基礎(chǔ)上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫(yī)療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革。經(jīng)過三年左右的時間，醫(yī)療保險制度已經(jīng)在全國所有城鎮(zhèn)地區(qū)建立起來，目前運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革

黨中央、國務(wù)院非常重視農(nóng)村問題，每年1號文件都是關(guān)于“三農(nóng)問題”?！叭r(nóng)問題”中，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)”。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“老農(nóng)合”已經(jīng)跨掉，2003年提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，實(shí)際上采取個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法。當(dāng)時，財(cái)政補(bǔ)貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標(biāo)準(zhǔn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這個政策中，財(cái)政補(bǔ)貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農(nóng)合”很快在全國普及。另外，在20元的財(cái)政補(bǔ)貼中，中央財(cái)政補(bǔ)貼一半，各地積極性也很高。經(jīng)過三年的試點(diǎn)，到2007年，新農(nóng)合在全國全面實(shí)施。到2008年，新農(nóng)合已經(jīng)全面覆蓋，參加新農(nóng)合的農(nóng)村人口已經(jīng)達(dá)到八億一千五百萬，而目前我國的農(nóng)村人口有八億二千萬，應(yīng)該說已經(jīng)全面覆蓋了。

“新農(nóng)合”和“老農(nóng)合”相比，有以下三個特點(diǎn)：

第一，老農(nóng)合只管門診、小病，不管住院、大病，新農(nóng)合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，正逐步地向門診、小病擴(kuò)展。如果住院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，或者一些大醫(yī)院，是按照一定比例報銷的。新農(nóng)合實(shí)行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農(nóng)合是給赤腳醫(yī)生記公分，新農(nóng)合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進(jìn)行基金的平衡預(yù)算管理。

第三，老農(nóng)合是與村民進(jìn)行結(jié)算，新農(nóng)合進(jìn)行社會化服務(wù)，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算?，F(xiàn)在，村醫(yī)問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫(yī)問題，也是人力資源和社會保障系統(tǒng)要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點(diǎn)，說明新農(nóng)合已經(jīng)具備了保險的職能。保險是保風(fēng)險，風(fēng)險就是因病致貧。其次，新農(nóng)合形成了基金。有無基金是社會保險和風(fēng)險管理的一個重要區(qū)別。最后，新農(nóng)合形成了社會化管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險的基本性質(zhì)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，農(nóng)村實(shí)行了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮(zhèn)里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學(xué)生），家庭困難的人（包括沒有正規(guī)職業(yè)的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進(jìn)行研究，并于2007年由國務(wù)院發(fā)布了10號文件，建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并從2007年開始進(jìn)行試點(diǎn)。2009年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，社會保障部和財(cái)政部共同發(fā)布文件，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國全面推行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組組長吳儀同志講：“這項(xiàng)制度是一個兜底的保險制度?！甭毠び辛酥贫?，農(nóng)民有了制度，最后這項(xiàng)制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫(yī)療保障制度的主體就是社會醫(yī)療保險制度，這項(xiàng)制度由三部分構(gòu)成，一個是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，一個是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，一個是新型農(nóng)村合作醫(yī)療。”從制度層面上講，到2007年，我國的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到全部人口，實(shí)現(xiàn)了憲法中規(guī)定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經(jīng)濟(jì)條件下的多層次醫(yī)療保障體系

（一）多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容

在以上三項(xiàng)制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫(yī)療保障體系。市場經(jīng)濟(jì)是競爭的經(jīng)濟(jì)，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網(wǎng)。當(dāng)時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風(fēng)的網(wǎng)，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠?yàn)樗麄兲峁┽t(yī)療保障”。這就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農(nóng)村醫(yī)療救助制度，從2005年開始探索城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到現(xiàn)在，已經(jīng)形成了覆蓋全國的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度主要有兩項(xiàng)功能：（1）幫助貧困人口參加醫(yī)療保險或新農(nóng)合；（2）在自付率高的情況下進(jìn)行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫(yī)院”，提供實(shí)物服務(wù)。這是一項(xiàng)兜底的制度。

另外，我國還建立了企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險，就是效益好的企業(yè)可以在工資總額以內(nèi)，在稅前列支4%建立補(bǔ)助醫(yī)療保險，北京市92%的企業(yè)都建立了補(bǔ)助醫(yī)療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫(yī)療保障來解決，而是建立了離休人員經(jīng)費(fèi)管理辦法。離休人員是建國之前已經(jīng)工作，而現(xiàn)在都已經(jīng)退下來的，所以今后不會產(chǎn)生新的離休人員。但是，戰(zhàn)斗還可能存在，還有自然災(zāi)害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊(duì)?wèi)?zhàn)士、民兵和工作人員在平時和戰(zhàn)時都會產(chǎn)生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人?，F(xiàn)在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了公務(wù)員醫(yī)療保障制度。同時，在軍隊(duì)也建立了相銜接的醫(yī)療保險制度。這樣，特殊人群的醫(yī)療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業(yè)健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險，只有財(cái)產(chǎn)保險或人壽保險附加險。2004年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我國商業(yè)保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業(yè)健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經(jīng)有一百多種產(chǎn)品經(jīng)過保監(jiān)會批準(zhǔn)，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)開始形成。

（二）建立多層次醫(yī)療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫(yī)療保障體系的過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏删?，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農(nóng)合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現(xiàn)在的100元，其中由政府補(bǔ)助80元，家庭繳20元，這是一個非?？焖俚奶岣?。隨著籌資能力的提高，醫(yī)療保障水平也在提高，這支持了國有企業(yè)改革，維護(hù)了社會穩(wěn)定。如果沒有這些制度，出現(xiàn)在90年代末、21世紀(jì)初的減員增效，導(dǎo)致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農(nóng)合是解決“三農(nóng)問題”的一項(xiàng)重要措施，讓農(nóng)民也能享受報銷，逐步建立了醫(yī)療保險的服務(wù)管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。

在改革推進(jìn)的過程，我們進(jìn)行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫(yī)療保險制度現(xiàn)在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩(wěn)步前進(jìn)的，是成功的。醫(yī)療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經(jīng)驗(yàn)或者一般規(guī)律，主要是要適應(yīng)中國的基本國情。從1993年開始進(jìn)行研究探索的時候，國務(wù)院發(fā)布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認(rèn)的。所以，在醫(yī)療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認(rèn)為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現(xiàn)在我們更進(jìn)一步地認(rèn)識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。所以，初級階段的概念在相當(dāng)長的時候內(nèi)，還是需要堅(jiān)持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現(xiàn)在我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已經(jīng)很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求。社會主義市場經(jīng)濟(jì)是我國的一項(xiàng)基本國策，所有的工作都要適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。在醫(yī)療改革的討論中，有一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保障體系應(yīng)該回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的要求，由國家把所有的藥廠和醫(yī)院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認(rèn)為這不符合市場經(jīng)濟(jì)的要求和規(guī)律，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持走市場經(jīng)濟(jì)道路。

第三，要適應(yīng)我國城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。這是一個客觀存在的事實(shí)，不能在這樣不平衡的狀態(tài)下奢談公平。有人認(rèn)為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認(rèn)為，如果沒有不同的制度才是不公平，因?yàn)樵诓黄胶獾臓顟B(tài)下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業(yè)化的快速發(fā)展時期，要適應(yīng)變化。國務(wù)院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認(rèn)為醫(yī)療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規(guī)定是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，醫(yī)療保險沒法實(shí)行。但是，在醫(yī)療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應(yīng)這種快速的變化，如果法律不適應(yīng)這種變化，醫(yī)療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結(jié)醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗(yàn)中提出了“小步快走不停步，堅(jiān)決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點(diǎn)，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點(diǎn)，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進(jìn)行調(diào)整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經(jīng)驗(yàn)。

3、所有的改革都是經(jīng)過試點(diǎn)總結(jié)、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實(shí)施。而且，在試點(diǎn)過程中，一定要明確試點(diǎn)的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結(jié)和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點(diǎn)，是當(dāng)時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策?，F(xiàn)在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴(yán)肅性，黨中央是至高無上的，中央發(fā)出號令以后，地方只要執(zhí)行就可以了。他們中有人認(rèn)為，醫(yī)療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進(jìn)行探索，在各地探索的基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納總結(jié)，然后把經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)行規(guī)范，再讓地方進(jìn)行探索。但是，我們認(rèn)為，對于醫(yī)療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節(jié) 全民醫(yī)療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國進(jìn)入了全民醫(yī)療保障的新階段。在2009年醫(yī)療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫(yī)?！?。在這次的醫(yī)改方案中，黨中央、國務(wù)院明確了我國醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)、原則、框架和實(shí)施步驟。這次的醫(yī)改制定的任務(wù)有三個：第一，要求人人享有醫(yī)療保障；第二，逐步提高醫(yī)療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫(yī)療保障體系。

最近有一些學(xué)者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障體系太碎片化。實(shí)際上，醫(yī)療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結(jié)為 “三縱三橫”?！叭v”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項(xiàng)保險制度構(gòu)成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！叭龣M”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系。社會醫(yī)療救助體系的核心是社會醫(yī)療救助制度，它還包括慈善協(xié)會、紅十字會、基金會等。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，對于一部分特殊人群（包括公務(wù)員），還要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險體系，包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業(yè)健康保險，它剛剛起步，還有大量的發(fā)展空間?！叭v三橫”構(gòu)成了我國的整個醫(yī)療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業(yè)化發(fā)展比較快的地區(qū)，是不是可以把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合。很多地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)開始進(jìn)行探索，比如珠三角、長三角地區(qū)的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進(jìn)行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當(dāng)長的時間內(nèi)，這種整合還要適應(yīng)我國的二元體制結(jié)構(gòu)，適應(yīng)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡狀態(tài)，逐步進(jìn)行發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保險的主要政策和運(yùn)作

醫(yī)療保險的主要政策，大多數(shù)是由地方實(shí)施操作的。以下關(guān)于醫(yī)療保險主要政策的介紹，將從主體角度進(jìn)行，有些方面不進(jìn)行深入分析。

第一節(jié) 醫(yī)療保險

一、醫(yī)療保險的內(nèi)容

在80年代以前的文獻(xiàn)（不包含我國的文獻(xiàn)）中，關(guān)于醫(yī)療保險都提到一句話，叫做“醫(yī)療保險是工人階級和資產(chǎn)階級斗爭的成果”。1893年，當(dāng)時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發(fā)布了德國醫(yī)療保險法典。這個法典具有標(biāo)志性的意義，它使世界上第一次出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險。俾斯麥說：“醫(yī)療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運(yùn)動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現(xiàn)工人階級和資產(chǎn)階級的斗爭之后，開始出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險制度，這場斗爭是完善醫(yī)療制度的一個過程，也是完善市場經(jīng)濟(jì)的一個過程。在俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險之前，醫(yī)療責(zé)任完全是個人責(zé)任，看病與企業(yè)主、政府沒有關(guān)系。1893年俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險法典之后，雇主要承擔(dān)一半的責(zé)任?，F(xiàn)在，全世界167個地區(qū)中，已經(jīng)有130多個地區(qū)實(shí)施了社會保險制度。在大多數(shù)國家，雇員和雇主繳費(fèi)是一半對一半，在我國雇員繳費(fèi)相對較少。雇主承擔(dān)一半責(zé)任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業(yè)保險的基礎(chǔ)上建立了醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)貼(Medicaid)。二戰(zhàn)以后，隨著英國《國民健康服務(wù)法》的發(fā)布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫(yī)療保障制度。以上這些制度的產(chǎn)生，都應(yīng)看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會兵器，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下用不著保險制度。保險制度是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的制度，是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件下的制度，是市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會兵器。市場經(jīng)濟(jì)是競爭的經(jīng)濟(jì)，存在很多不穩(wěn)定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機(jī)以及現(xiàn)在的全球金融風(fēng)暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養(yǎng)老問題，是不會大筆花錢的，因?yàn)槲覈狈︶t(yī)療保障制度。所以，要拉動內(nèi)需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設(shè)和發(fā)展，每一次醫(yī)療保險的改革，都與經(jīng)濟(jì)危機(jī)緊密結(jié)合在一起。1893年俾斯麥的改革，實(shí)際上是為了解決十九世紀(jì)后期金融危機(jī)下的需求，而那次的金融危機(jī)直接導(dǎo)致了第一次世界大戰(zhàn)。羅斯福新政建立的以商業(yè)保險為主體、社會醫(yī)療保險為輔助的美國式醫(yī)療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎(chǔ)上建立起來的。英國的《國民健康服務(wù)法》，是經(jīng)歷二戰(zhàn)打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)的情況下，提出了全民醫(yī)療保險的概念。我國的醫(yī)療保險改革，也是在經(jīng)歷危機(jī)的沖擊后建立起來的。特別是在現(xiàn)在金融危機(jī)的情況下，黨中央、國務(wù)院加快、加強(qiáng)我國醫(yī)療保險制度的建設(shè)，提出了醫(yī)療改革的要求，在拉動內(nèi)需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀(jì)提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀之后。

醫(yī)療保險籌集的資金是用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以說醫(yī)療保險是醫(yī)療衛(wèi)生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫(yī)生面前是一個弱勢群體，他們想要維護(hù)自己權(quán)利。馬克思曾經(jīng)說：“全世界無產(chǎn)者聯(lián)合起來”?，F(xiàn)在，我國的弱勢群體也聯(lián)合起來了，他們是相對強(qiáng)勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機(jī)構(gòu)就應(yīng)該為所有參保人的利益和醫(yī)生進(jìn)行談判。所以，現(xiàn)在的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，盡管實(shí)力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥廠、提供服務(wù)者進(jìn)行談判。

二、醫(yī)療保險的特點(diǎn)

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。我國憲法規(guī)定，公民在年老和有病的時候，有權(quán)得到國家的幫助。所以，國家要建立相應(yīng)的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關(guān)系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業(yè)險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險和不購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險。對于購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險，比如醫(yī)療保險、工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)部分，生育保險中的孕產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要代表參保人與藥店進(jìn)行定點(diǎn)談判和結(jié)算管理。

醫(yī)療保險是世界的一大難題，其難點(diǎn)就在于對醫(yī)生的管理。曾經(jīng)有一位澳大利亞的專家與我們進(jìn)行討論，討論的問題是醫(yī)院里什么設(shè)備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結(jié)論是醫(yī)生的筆，因?yàn)獒t(yī)生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結(jié)算管理來調(diào)動醫(yī)生的積極性，管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用。第二節(jié) 醫(yī)療保險的主要政策和運(yùn)作

一、醫(yī)療保險主要政策

（一）職工醫(yī)療保險制度

我國的職工醫(yī)療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮(zhèn)的情況發(fā)生了很大的變化。

當(dāng)時，我國的企業(yè)分為國有、集體和外商投資企業(yè)。近幾年來，出現(xiàn)了私營企業(yè)、股份制企業(yè)等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，從1998年到現(xiàn)在，我國的企業(yè)分類已經(jīng)發(fā)生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數(shù)。關(guān)于機(jī)關(guān)單位的分類沒有發(fā)生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業(yè)原則上都由工商局進(jìn)行覆蓋。關(guān)于事業(yè)單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位?，F(xiàn)在的分類是很不清晰的，有的參照公務(wù)員管理，有的是行政執(zhí)行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權(quán)、組織和管理。我國的社團(tuán)，現(xiàn)在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團(tuán)下一步應(yīng)該怎么辦，現(xiàn)在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的?，F(xiàn)在，我國出現(xiàn)了民辦非企業(yè)單位，這些單位雖然進(jìn)行了注冊，但是覆蓋權(quán)不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，目前都由人力資源和社會保障部進(jìn)行管理。什么叫靈活就業(yè)人員，什么是農(nóng)民工，這些是說不清的。盡管出現(xiàn)了這樣一些新的概念，但是在我國現(xiàn)行政策下，都能進(jìn)行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執(zhí)行的時候，需要進(jìn)一步認(rèn)識問題、規(guī)范問題、解決問題。

關(guān)于保險基金的籌集，我國規(guī)定由用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費(fèi)，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費(fèi)率由各地規(guī)定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等?；I集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶包括了個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)中的一部分，統(tǒng)籌基金是單位繳費(fèi)的剩余部分，其中退休人員不繳費(fèi)。這樣就容易出現(xiàn)問題。如果繳費(fèi)的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節(jié)約。但是，對于一些老的工業(yè)化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現(xiàn)在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團(tuán)只有1比1.5。根據(jù)測算，參保人員和職工比例達(dá)到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統(tǒng)籌研究。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔(dān)。個人賬戶和統(tǒng)籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統(tǒng)一起來。個人賬戶主要負(fù)責(zé)門診費(fèi)用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所用，采用地區(qū)統(tǒng)籌管理的辦法。研究認(rèn)為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結(jié)余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚(yáng)棄了。剩余基金基本按照地區(qū)統(tǒng)籌的模式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，是個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，個人繳費(fèi)從5元起步，現(xiàn)在已經(jīng)到20元，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)到80元。國家決定，到2010年，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助將達(dá)120元，家庭繳費(fèi)30元。目前，我國財(cái)政出現(xiàn)了困難，2009年前四個月的財(cái)政為負(fù)增長，五月份全國財(cái)政平均增加百分之四點(diǎn)幾。在這樣的經(jīng)濟(jì)情況下，國務(wù)院決定2010年增加新農(nóng)合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機(jī)風(fēng)險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機(jī)的一項(xiàng)重要舉措。中央財(cái)政補(bǔ)助，采取對于中西部地區(qū)補(bǔ)助一半，對于東部地區(qū)補(bǔ)助一部分的政策。社會醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)幫助貧困人員參保，由縣級統(tǒng)籌管理，以住院和大病為主，現(xiàn)在也開始進(jìn)行門診統(tǒng)籌試點(diǎn)，目前已在全國30%的地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

2007年，國務(wù)院發(fā)布了20號文件，開始實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保人員是一老一小、大學(xué)生和無職業(yè)人群，籌資包括個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合是一致的。家庭繳費(fèi)分為兩個檔次，這是根據(jù)城鎮(zhèn)人員的不同需求。據(jù)我國的醫(yī)療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫(yī)療費(fèi)占到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的60%，雖然人數(shù)只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現(xiàn)在全國的平均繳費(fèi)水平約為90元，政府補(bǔ)助80元，個人繳費(fèi)10元。對于成年人，平均每人一年繳費(fèi)達(dá)270多元。關(guān)于統(tǒng)籌層次，我國提出了以地市級進(jìn)行統(tǒng)籌管理?，F(xiàn)在有些地方實(shí)行縣級統(tǒng)籌，要求盡快變?yōu)榈厥屑壗y(tǒng)籌。醫(yī)療費(fèi)用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規(guī)定，要探索門診統(tǒng)籌。

二、醫(yī)療保險的目標(biāo)

現(xiàn)在，我國參加新農(nóng)合的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到81500萬，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)在2008年達(dá)到了31800萬。今后三年，各項(xiàng)保險制度的參保人數(shù)都要力爭超過90%，這個任務(wù)是相當(dāng)巨大的。2009年，社保部給各地提出任務(wù)，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務(wù)量的17%，這與醫(yī)改方案出臺比較晚有關(guān)，與金融危機(jī)導(dǎo)致的農(nóng)民工參保人下降也有關(guān)。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務(wù)。

目前，職工醫(yī)療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務(wù)員的補(bǔ)助情況不同，但是公務(wù)員的給付水平基本能夠達(dá)到85%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院給付率約為50%；新農(nóng)合的住院給付水平為38%左右。經(jīng)過三年的努力，我們要求職工醫(yī)療保險的保障水平要達(dá)到75%，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險達(dá)到65%，新農(nóng)合也要達(dá)到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續(xù)問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅(jiān)決不參保的除外。在二元結(jié)構(gòu)下，不能簡單地用參保繳費(fèi)水平來評價參保的公平性，而是要逐步調(diào)整參保水平。如果今后的給付水平都達(dá)到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫(yī)療保險的公平，補(bǔ)充醫(yī)療保險不存在公平性問題?，F(xiàn)在，流動性問題很突出，主要是農(nóng)民工問題和居住遷徙問題?？沙掷m(xù)問題，主要是醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次需要提高，基金抗風(fēng)險能力需要提高，各項(xiàng)基本醫(yī)療保險需要補(bǔ)充。針對以上這些問題，醫(yī)改方案都做了相應(yīng)的規(guī)定。

第三章 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第一節(jié) 醫(yī)療保險服務(wù)管理

醫(yī)療保險是世界性的難題，其難點(diǎn)在于醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理。在公費(fèi)醫(yī)療保險時期，醫(yī)療服務(wù)管理也叫做報銷制度，現(xiàn)在一些文件中也經(jīng)常出現(xiàn)報銷比例以及報銷方式的規(guī)定。實(shí)際上，報銷制度是職工或病人到醫(yī)院看病，個人先繳費(fèi)，繳費(fèi)后憑發(fā)票到單位報銷的制度。醫(yī)院取消合同單制度之后，就出現(xiàn)了報銷制度?，F(xiàn)在，實(shí)行醫(yī)療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同或協(xié)議，參保人員到醫(yī)院看病之后，按照協(xié)議規(guī)定，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量，同時按照協(xié)議進(jìn)行付費(fèi)，付費(fèi)的方式有很多種。這樣，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就成了所有參保人員付費(fèi)的管理者，同時也是購買醫(yī)療服務(wù)的管理者，這是社會化服務(wù)。所以，現(xiàn)在一般不提報銷，而是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方按協(xié)議付費(fèi)。

第二節(jié) 醫(yī)療保險管理服務(wù)的新要求

這次的醫(yī)改意見中，對于醫(yī)療保險管理服務(wù)提出了新的要求：

（一）要求強(qiáng)化醫(yī)療保障對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制。

（二）要探索建立由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。

（三）要實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（四）要積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。

現(xiàn)在，我國實(shí)行按服務(wù)付費(fèi)，在這種方式下，醫(yī)院會多提供服務(wù)，不管有用沒用。

按人頭付費(fèi)，主要是針對社區(qū)服務(wù)，比如把社區(qū)服務(wù)出包給社區(qū)服務(wù)站，整個社區(qū)一年的費(fèi)用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區(qū)服務(wù)站的收入。如果大家都轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去看病，超支部分就作為社區(qū)服務(wù)站的虧損。當(dāng)然，這項(xiàng)付費(fèi)方式是需要一套制度作為保證的。

現(xiàn)在，國際上大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區(qū)，都實(shí)行DRGs支付方式，就是按病種付費(fèi)，治不好不付費(fèi)。比如闌尾炎，病人支付醫(yī)院固定的費(fèi)用，當(dāng)然各地是有差異的，醫(yī)院負(fù)責(zé)把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術(shù)情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風(fēng)濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴(yán)重的話，闌尾炎還可能導(dǎo)致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術(shù)與否、有無穿孔、歲數(shù)大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費(fèi)。

總額預(yù)付，就是支付醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的費(fèi)用，要求把所有的病人都治好。當(dāng)然，這個過程中，醫(yī)院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質(zhì)量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革。

1、談判機(jī)制的建立

在按服務(wù)付費(fèi)的情況下，藥費(fèi)都是由國家定的。改革之后，要通過談判機(jī)制，對于費(fèi)用金額、給付方式以及醫(yī)療質(zhì)量等加以明確。實(shí)際上，這是醫(yī)改意見中指出的一個重要的發(fā)展方向。1998年國務(wù)院發(fā)布的44號文件中，對于按服務(wù)付費(fèi)下的管理機(jī)制做出了明確規(guī)定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)住院標(biāo)準(zhǔn)。這是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。現(xiàn)在已經(jīng)不再按服務(wù)付費(fèi)，這個標(biāo)準(zhǔn)就成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間協(xié)商的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，如果病人對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有另外的要求，要自付或通過商業(yè)保險提供費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險范疇內(nèi)。比如在醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)，如果因?yàn)榕绿鄱笫褂酶邫n止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫(yī)療保險的范疇。

協(xié)議管理，就是指由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議管理實(shí)際上是一個談判機(jī)制，它是通過談判產(chǎn)生的?，F(xiàn)在，談判工作做得還不夠，但是已經(jīng)形成了一套機(jī)制。

價格管理，就是指給付辦法。實(shí)際上，已經(jīng)出臺了關(guān)于醫(yī)療保險給付辦法改革的指導(dǎo)意見，目的就是要進(jìn)行價格管理。當(dāng)然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫(yī)療服務(wù)。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人的利益購買買得起的服務(wù)。在80年代末，衛(wèi)生部就開始研究基本醫(yī)療問題，但是對于什么是基本醫(yī)療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫(yī)療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療由付費(fèi)人說了算。這不是一個醫(yī)療技術(shù)問題，而是一個衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。所以，基本醫(yī)療的概念應(yīng)該是醫(yī)療保險部門代表所有參保人的利益，根據(jù)預(yù)算和支付能力進(jìn)行的活動。

判斷醫(yī)療服務(wù)的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務(wù)好，所以還需要介入質(zhì)量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進(jìn)行衡量，而需要一套治療標(biāo)準(zhǔn)。

2、付費(fèi)方式改革

醫(yī)療保險的結(jié)算是核心問題，是帶有導(dǎo)向性的問題。不管用哪種方法進(jìn)行結(jié)算，它的方向都是在社會化服務(wù)的基礎(chǔ)上，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。醫(yī)生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經(jīng)濟(jì)國家中，除了中國，醫(yī)生都是自由職業(yè)者，只有中國是按照雇員模式對醫(yī)生進(jìn)行管理。我們要調(diào)動醫(yī)生的積極性，才能控制醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)生的積極性不能調(diào)動起來，醫(yī)療保險提再高都是不夠的?，F(xiàn)在，我們開始對結(jié)算方式進(jìn)行改革。實(shí)際上，不能通過一個結(jié)算辦法解決所有問題，這些結(jié)算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區(qū)管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結(jié)算方法，而所有結(jié)算方法的方向都是為了調(diào)動醫(yī)生的積極性。

另外，醫(yī)療保險的結(jié)算是一個博弈的過程，是醫(yī)療保險結(jié)算方式和醫(yī)生之間的博弈。對于闌尾炎，假設(shè)正常情況下七天出院，在采取按服務(wù)付費(fèi)的結(jié)算方式下，病人住院時間越長越好，因?yàn)橹灰∪俗≡?，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生就有報酬；在采取按病種付費(fèi)的結(jié)算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復(fù)查，七天拆線。對于居住地離醫(yī)院比較遠(yuǎn)的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預(yù)付結(jié)算方式是比較好的。在我國，有一個地方實(shí)行總額預(yù)付結(jié)算方式，第一年醫(yī)院沒反應(yīng)過來，第二年開始適應(yīng)，第三年出現(xiàn)到十一月不接收手術(shù)、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因?yàn)槭中g(shù)的錢已經(jīng)消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應(yīng)該接收的重病人和手術(shù)都完成，在考核工作量的同時，考核工作質(zhì)量。所以，這里存在醫(yī)生和結(jié)算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經(jīng)說過：“一般來說，一種付費(fèi)辦法能夠持續(xù)三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進(jìn)一步的改革?！边@句話說明了付費(fèi)方式的長期性。當(dāng)然，所有的改革都離不開信息系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)療保險目前還沒有進(jìn)入到精算時代，信息的標(biāo)準(zhǔn)化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們的病種代碼、醫(yī)療服務(wù)代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內(nèi)收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區(qū)開始實(shí)施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

同時，付費(fèi)方式的改革還要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來進(jìn)行，要與相關(guān)部門一起進(jìn)行改革，特別是在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)控制方面。

第四章 新醫(yī)改，新任務(wù)

第一節(jié) 新醫(yī)改

新的醫(yī)療保險對醫(yī)療保障體系改革提出了新的任務(wù)。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關(guān)文件。2006年6月30日國務(wù)院第141次常務(wù)會決定成立一個部際協(xié)調(diào)小組。2008年9月，國務(wù)院常務(wù)會對協(xié)調(diào)小組提出的意見進(jìn)行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協(xié)調(diào)小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網(wǎng)上發(fā)布信息，征求全社會意見。有人說，文件內(nèi)容看不懂。實(shí)際上，中央文件都是經(jīng)過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)小組對意見進(jìn)行了修改，特別是針對“看不懂”現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為，民眾看不懂主要是因?yàn)橐庖娚婕皶r間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實(shí)施方案，這個實(shí)施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務(wù)院向社會公布了今后三年的醫(yī)改實(shí)施方案。

這次的醫(yī)改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設(shè)計(jì)、目標(biāo)和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設(shè)計(jì)，是會出現(xiàn)問題的。醫(yī)療保險改革的目標(biāo)是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向社會提供”。一個國家的公共產(chǎn)品，主要包括外交、國防、基礎(chǔ)教育。這次的醫(yī)改方案中，將基本衛(wèi)生制度作為國家公共產(chǎn)品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫(yī)療制度作為國家公共產(chǎn)品向社會提供”就出現(xiàn)了歧義，對于國家是不是應(yīng)該把基本醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向社會提供，以及財(cái)政承擔(dān)的責(zé)任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務(wù)院明確提出，要將其作為公共產(chǎn)品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經(jīng)濟(jì)建設(shè)的“四梁八柱”中，醫(yī)療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區(qū)別的?！八牧喊酥?，都需要包括管理體制、新型機(jī)制、投入機(jī)制、價位機(jī)制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學(xué)、倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫(yī)療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫(yī)療保障直接相關(guān)的有八條，他們建議用十到十五年的時間進(jìn)行醫(yī)療保障改革。第一，要盡快把醫(yī)療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項(xiàng)保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫(yī)療保險的給付水平逐步提高到80%左右?，F(xiàn)在，我國醫(yī)療保險的給付水平分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是50%，新農(nóng)合38%。國際上一般認(rèn)為，自付率20%是一條需方控制線，這是經(jīng)過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經(jīng)濟(jì)和城市化發(fā)展，要逐步整合制度。專家進(jìn)行測算的依據(jù)，是我國2000年到2006年數(shù)據(jù)，而這段時期是我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展時期。如果按照這樣的發(fā)展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度和水平的。第四，要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。第五，逐步建立門診統(tǒng)籌制度，從大病逐步向門診擴(kuò)展。第六，要改革醫(yī)療費(fèi)用給付辦法。第七，要整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第八，要強(qiáng)化和建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫(yī)改方案。

第二節(jié) 新任務(wù)

一、今后三年的新任務(wù)

今后三年，我國醫(yī)改的主要任務(wù)有以下幾個：

（一）快速擴(kuò)大覆蓋面。國務(wù)院明確提出，三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的覆蓋人數(shù)要擴(kuò)大到90%以上，目前已經(jīng)達(dá)到84%。這84%中，有一些是重復(fù)計(jì)算的。如果要達(dá)到90%以上的目標(biāo)，是有可能完成的。但是，這個目標(biāo)還有“均”的問題，城鎮(zhèn)完成目標(biāo)的壓力是很大的。現(xiàn)在，城鎮(zhèn)人口的覆蓋人群占到整個城鎮(zhèn)人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮(zhèn)人口覆蓋人數(shù)的擴(kuò)展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務(wù)。

（二）要提高醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，與這些規(guī)定相配套的文件正在制定中。

（三）現(xiàn)在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經(jīng)有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進(jìn)，已經(jīng)啟動的城市的參保率必須達(dá)到80%，新啟動的城市的參保率要達(dá)到50%以上?，F(xiàn)在，還有相當(dāng)多的人沒有加入醫(yī)療保險行列，針對這部分人群要制定相應(yīng)的措施。2008年10月，國務(wù)院下發(fā)文件，規(guī)定大學(xué)生要全部參加居民醫(yī)療保險。在2009年9月1日新學(xué)年之前，各地要全面啟動大學(xué)生參加居民醫(yī)療保險的工作。

（四）現(xiàn)在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業(yè)，關(guān)鍵是破產(chǎn)企業(yè)。按照2008年7月1日實(shí)施的《新破產(chǎn)法》，之前關(guān)閉破產(chǎn)的企業(yè)是不能參保的。我國第一家破產(chǎn)企業(yè)，是于1988年破產(chǎn)的原沈陽市防爆器械廠。按照規(guī)定，很多破產(chǎn)企業(yè)都不能參保，因?yàn)楫?dāng)時還沒有醫(yī)療保險制度。這些破產(chǎn)企業(yè)的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業(yè)職工，全國共計(jì)有近九百萬人員沒有參保。

這次醫(yī)改方案中，黨中央決定下?lián)芪灏賰|財(cái)政資金，根據(jù)各省沒有參保的人數(shù)，實(shí)行“獎補(bǔ)結(jié)合”政策，另外還可以動用醫(yī)療保險的結(jié)余資金，在2009年年底之前，把所有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員全部納入醫(yī)保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫(yī)保行列，實(shí)行社會化管理，與企業(yè)脫鉤。在國務(wù)院常務(wù)會上，大家就這問題達(dá)成統(tǒng)一意見，認(rèn)為這是一項(xiàng)德政，是當(dāng)前應(yīng)對金融危機(jī)的一項(xiàng)重要舉措。目前，與各省的協(xié)議書正在簽訂之中，已經(jīng)完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財(cái)政資金將全部下?lián)艿轿弧＠畈块L在動員會上講到：“錢要下去，人要進(jìn)來，納入社會化管理”。這項(xiàng)工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保問題。關(guān)于這部分人員，關(guān)鍵在于定義不清。當(dāng)初認(rèn)為，一周之內(nèi)工作三個小時以上的，就算靈活就業(yè)。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫(yī)療保險全部由個人繳納，就會出現(xiàn)參加不起的情況?，F(xiàn)在，我們規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險或者居民醫(yī)療保險。居民醫(yī)療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫(yī)療保險。另外，對于困難就業(yè)群體，政府將運(yùn)用再就業(yè)資金幫助他們繳費(fèi)，保證他們參加企業(yè)職工醫(yī)療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業(yè)人員重新劃類以后，關(guān)鍵是地方如何實(shí)施。各省、市、縣要結(jié)合各地實(shí)際開展工作。這項(xiàng)工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業(yè)人員選擇參保不同險種的，居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險中會出現(xiàn)銜接問題，有關(guān)部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農(nóng)民工，有長期穩(wěn)定勞動關(guān)系的參加職工醫(yī)療保險，參加職工醫(yī)療保險可以采取“低門檻，保大病，保當(dāng)期，雇主繳費(fèi)”的辦法；對于勞動關(guān)系不穩(wěn)定的（一年以內(nèi)），可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或原籍所在地的新農(nóng)合。另外，各城市不得禁止農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。有了這么多的可選項(xiàng)，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農(nóng)民工在原籍是否參加了新農(nóng)合；如果參加了新農(nóng)合，年初已經(jīng)繳費(fèi)的，在工作地是否還需繳費(fèi)；已經(jīng)參加新農(nóng)合并繳費(fèi)的，如果雇主又繳費(fèi)，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點(diǎn)不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，如何保障農(nóng)民工的權(quán)益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費(fèi)不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補(bǔ)助和繳費(fèi)水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計(jì)算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現(xiàn)在又出現(xiàn)了在崗職工平均工資。這不是一個就業(yè)人員的平均工資水平，而是沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期的104報表口徑統(tǒng)計(jì)出來的。而104報表實(shí)際上只是采用大企業(yè)、規(guī)模以上企業(yè)和國家控制企業(yè)，包括很多壟斷行業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工資統(tǒng)計(jì)出來的，明顯高于社會平均工資?，F(xiàn)在，社會平均工資的概念已經(jīng)不再使用了，各地也在創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，考慮是不是能夠以平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右的目標(biāo)，我們要用兩年左右的時間達(dá)到。

（七）提高給付水平。文件規(guī)定，用三年左右的時間，將職工醫(yī)療保險給付水平提高到75%，居民醫(yī)療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費(fèi)部分。同時，要探索門診統(tǒng)籌，原則上要低水平起步。

保險，實(shí)際上還是帶有一定的福利性質(zhì)，這種福利性質(zhì)關(guān)鍵體現(xiàn)在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經(jīng)說：“不患寡，而患不均?！辈慌麓龅停团路峙洳黄骄?。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數(shù)據(jù)，然后再往上漲。現(xiàn)在，很多地方還是從社區(qū)服務(wù)起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關(guān)于門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見還在征求各部委意見，很快會下發(fā)。

二、今后十年的新任務(wù)

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務(wù)，是要建立一個比較健全的醫(yī)療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì)。隨著社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

如果從現(xiàn)在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點(diǎn)的城鎮(zhèn)化率，未來十年的目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)的。但是，如果經(jīng)濟(jì)增長率和城鎮(zhèn)化率達(dá)不到期望水平，這個目標(biāo)是很難實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)世界銀行的一份統(tǒng)計(jì)表，實(shí)現(xiàn)一個國家的制度統(tǒng)一，包括臺灣地區(qū)的全民健保制度，有兩個基礎(chǔ)指標(biāo)：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮(zhèn)化率達(dá)到85%以上。如果按照8%的經(jīng)濟(jì)增長率和3%的城鎮(zhèn)化率，2020年的目標(biāo)就能夠?qū)崿F(xiàn)。否則，目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就可能出現(xiàn)問題。目前，我國有些地方已經(jīng)達(dá)到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發(fā)達(dá)地區(qū)要先行一步。隨著改革的推進(jìn)，這些地方也正在進(jìn)行積極探索。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，會比較快地實(shí)現(xiàn)這一天。

在美國，希拉里曾經(jīng)實(shí)行醫(yī)療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應(yīng)對金融危機(jī)的一個主要政策，就是在美國進(jìn)行醫(yī)療保障體系改革，但是直到現(xiàn)在也沒具體實(shí)施方案，壓力是相當(dāng)大的。美國的醫(yī)療保障費(fèi)用總額占到GDP的16.7%，而我國醫(yī)療衛(wèi)生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到16.7%，我國的財(cái)政將可能支持不了。美國的醫(yī)療保障費(fèi)用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據(jù)了高科技的醫(yī)療器械市場和藥品市場，美國用醫(yī)療器械和藥品支撐著美國人的高額醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)。

總體而言，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫(yī)保時代，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。從1998年到現(xiàn)在，醫(yī)療社會保險才實(shí)行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學(xué)發(fā)展觀思想進(jìn)行發(fā)展，靠人力資源和社會保障系統(tǒng)的同志們解放思想、實(shí)事求是、探索發(fā)展。我們現(xiàn)在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實(shí)事求是、進(jìn)行探索、不斷發(fā)展，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門共同協(xié)作下，將醫(yī)療保險發(fā)展成為適應(yīng)我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發(fā)展的保障體系。

第二篇：我國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀與發(fā)展2

醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費(fèi) 用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會保障體 系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會的穩(wěn)定 器；又作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系 的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理組織財(cái)政資源，滿 足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡言 之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻 是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點(diǎn)和難點(diǎn)：一是涉 及系統(tǒng)多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關(guān) 系錯綜復(fù)雜；二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn) 保障功能，與養(yǎng)老保險等其他社會保險相比，增加 了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程 度明顯增加；三是供求關(guān)系難以測定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的 發(fā)展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而 資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進(jìn)展，供求矛 盾將更加突出。醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影

響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服 務(wù)來實(shí)現(xiàn)；同時，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將 對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療 保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金 來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化 為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供 穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為全體 參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將 發(fā)揮對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形 成外部制衡機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi) 生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

二、國際上典型的醫(yī)療保障模式

醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷 害等風(fēng)險的社會保障子系統(tǒng)。1883年德國頒布實(shí)施 《疾病社會保險法》，開現(xiàn)代社會保障制度之先河。至 今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風(fēng)險理論和大 數(shù)法則為理論基礎(chǔ)的醫(yī)療保險制度。國際上醫(yī)療保 障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家 衛(wèi)生服務(wù)類型、以德國為代表的社會醫(yī)療保險類型、我國基本醫(yī)療保障制度的 現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

□ 胡曉義

以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險類型。（（一 一））國家衛(wèi)生服務(wù)模式 國家衛(wèi)生服務(wù)模式。以英國為代表 以英國為代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《貝弗里奇報告 貝弗里奇報告》 》所提出的福利國 所提出的福利國 家理論 家理論。1948年，英國頒布《國民醫(yī)療服務(wù)法》，將國 家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制 度，其費(fèi)用占到全國衛(wèi)生保健總費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健 的實(shí)施及管理方面強(qiáng)調(diào)國家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資 源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管 理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。其優(yōu) 點(diǎn)是全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉；不足之 處是效率較低，就醫(yī)等待時間長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不 高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不 選擇到私立醫(yī)院或國外就醫(yī)。基本特點(diǎn)：難而不貴。（（二 二））社會保險模式 社會保險模式。以德國為代表 以德國為代表，法國 法國、、日 日 本 本、、韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式 韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式，其基本 其基本 理念是社會成員團(tuán)結(jié)互助 理念是社會成員團(tuán)結(jié)互助。德國法定醫(yī)療保險覆蓋 了90%以上的人口，是德國醫(yī)療保險制度體系的主 體制度，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，同 時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10% 的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私 人保險占8.4%，其余來自稅收和個人自付。社會保險 通過社會共濟(jì)方式化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，能夠形成穩(wěn)定的 資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療 服務(wù)制約機(jī)制，成為多數(shù)國家的選擇。全世界建立了 醫(yī)保制度的136個國家和地區(qū)中，有105個國家（地 區(qū)）以社會醫(yī)療保險作為其主體的基本醫(yī)療保障制 度。捷克等部分轉(zhuǎn)型國家也由原來的國家衛(wèi)生服務(wù) 模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU模式。其不足是隨著醫(yī)療成本 上漲，保費(fèi)隨之持續(xù)上漲?？傮w特點(diǎn)：不難但有 點(diǎn)貴。（（三 三））商業(yè)保險模式 商業(yè)保險模式。以美國為代表 以美國為代表, ,美國醫(yī)療 美國醫(yī)療 保障制度是一個多元化的體系 保障制度是一個多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念 體現(xiàn)自由主義理念 下的制度安排 下的制度安排。美國醫(yī)療保障制度由政府計(jì)劃和私 人計(jì)劃兩部分組成。政府保障計(jì)劃約覆蓋25%的人 群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計(jì)劃

覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險的方 式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔(dān) 有限責(zé)任，不足之處是由于商業(yè)保險具有強(qiáng)烈的營 利動機(jī)，造成醫(yī)療費(fèi)用昂貴。2007年美國衛(wèi)生總費(fèi) 用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費(fèi)用7290美元，為全球 最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，而 且人均期望壽命遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家平均值。美國模式 的基本特點(diǎn)是：貴而不難。從上個世紀(jì)初開始，多任 美國總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競選演講中的亮點(diǎn)，信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了 《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其 他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴 馬簽署醫(yī)改法案，計(jì)劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85% 提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國醫(yī)保 “百年 夢想成真”。但該法案在形成過程中經(jīng)歷了嚴(yán)酷的政 治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了 重大讓步（比如完全放棄了 “公共選擇”）才勉強(qiáng)通過。而美國社會各界對醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個共 和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成 敗將對美國社會產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們 這也提醒我們： ：醫(yī) 醫(yī) 療保障具有極強(qiáng)的剛性特征 療保障具有極強(qiáng)的剛性特征，既得利益群體一旦形 既得利益群體一旦形 成 成，想要改變十分困難 想要改變十分困難。國際醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢：一是立 足國情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公 認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其 局限性。各國選擇醫(yī)療保障制度都是從國情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化 傳統(tǒng)和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別 國經(jīng)驗(yàn)。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用 混合模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會 各方面的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險解決醫(yī)療保障問 題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫(yī)療保障與經(jīng) 濟(jì)社會發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起 步，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步 實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對制度進(jìn)行整合，形成主體 省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

2010·6

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

制度和多層次保障體系。如德國1883年醫(yī)療保險 制度立法后，醫(yī)療保險的總?cè)丝诟采w率從實(shí)施前的 5%上升至 10%，1930 年約為 50%，1950 年約為 70%，1975年90%以上的人口進(jìn)行了法定健康保險 登記，其余10%的人口多由私人保險或其他健康保 險覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，也考慮對個人參保的補(bǔ)助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)基本 社會政策，涉及公民對今后的預(yù)期，多數(shù)國家做到 了制度相對穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺 乏對制度的基本信任。

三、我國醫(yī)療保障體系改革的歷程和 基本框架

改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推 進(jìn)基本醫(yī)療保險制度改革：1994年在江蘇鎮(zhèn)江、江 西九江開展職工醫(yī)療保險改革試點(diǎn)；1998年底開 始在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，實(shí) 現(xiàn)由公費(fèi)勞保醫(yī)療的單位福利制度向社會保險制 度的轉(zhuǎn)軌；2003年，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試 點(diǎn)，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別 建立農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度，對低保等困難群眾 進(jìn)行救助；2007年，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試 點(diǎn)，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入保障 范圍，2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國全面推開。經(jīng)過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫” 的醫(yī)療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng) 村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè) 居民和農(nóng)村居民，是基本醫(yī)療保障體系的主體部 分?！叭龣M”即主體層、保底層和補(bǔ)充層。3項(xiàng)基本醫(yī) 療保險制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈 善捐助等制度對困難群眾參保和個人負(fù)擔(dān)給予幫 助，構(gòu)成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需 求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。

中國多層次醫(yī)療保障構(gòu)成圖

這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實(shí) 現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，必須有普惠性的制度安排，主 要體現(xiàn)在對城鄉(xiāng)居民參保的普遍補(bǔ)助和對困難群 眾的醫(yī)療救助政策；但從我國的基本國情出發(fā)，我 們不可能實(shí)行完全由政府出資的“全民免費(fèi)醫(yī)療” 模式，而應(yīng)由政府、社會、家庭和個人共同承擔(dān)醫(yī)療 保障的責(zé)任。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生 體制改革的意見》（中發(fā)［2009］ 6號）明確把繳費(fèi)與 待遇享受相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保障體 系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫(yī) 療服務(wù)，符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)市 場現(xiàn)狀，也有利于推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

四、我國基本醫(yī)療保障主要政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu) 成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策：（（一 一））城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。1998年國務(wù)院 發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決 定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍全面進(jìn)行職工 醫(yī)療保障制度改革。1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī) 關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職 工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著原勞動 保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì) 組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)際 上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至2009年底，我國 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2.2億人。

補(bǔ)充 主體 托底

特 殊 人 群

公務(wù)員 補(bǔ) 助

企業(yè)補(bǔ)充 保 險

商 業(yè) 保 險

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2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共 同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休 人員個人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù) 實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均水平為7.37%，個人繳費(fèi)率全國平均為2％。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌 單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在 全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級 統(tǒng)籌，目前正在進(jìn)行提高統(tǒng)籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng) 籌基金和

個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶主要支付門診費(fèi) 用、住院費(fèi)用中個人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi) 用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和部 分門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄?資的10%（實(shí)際在5%左右），最高支付限額（封頂 線）為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2009年，城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報 銷比例約72%，實(shí)際住院費(fèi)用支付比例約67%。（（二 二））城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為解決城鎮(zhèn)非從 業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院印發(fā) 《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意 見》（國發(fā)［2007］20號）。目前，這項(xiàng)制度已在全國 全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和 其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險。截至2009年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人。2．籌資標(biāo)準(zhǔn)。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能 力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保 人員人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為130元。3．政府補(bǔ)助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳 費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行了政府補(bǔ)助的 政策。2009年政府對參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個

人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門 診大病費(fèi)用。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策 范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例約55%。此外，為解 決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問 題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費(fèi) 用納入醫(yī)療保險支付范圍。（（三 三））新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助 為主、針對農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度。1．覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位 自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2009年底，參合 人數(shù)8.33億人。2．籌資和政府補(bǔ)助。政府對所有參合農(nóng)民給予 適當(dāng)補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對中西部除市區(qū)以外參加 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補(bǔ)助40元，地方 財(cái)政的資助額不低于40元，個人繳費(fèi)20元。中央財(cái) 政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。3．待遇標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位 進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。各 縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。2009年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例約55%。（（四

四））城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國 多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救 助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財(cái)政提供資 金，主要是為無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險體系以及進(jìn)入 后個人無力承擔(dān)自付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫 助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療 保障。社會醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者 和貧困者，資金主要由財(cái)政支持，也可以吸納社會 捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計(jì)資助 5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救 助1083萬人次。（（五 五））基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī) 療保險的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等 特點(diǎn)，醫(yī)患之間信息不對稱，不能實(shí)現(xiàn)完全充分的 市場競爭。因此，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)控制醫(yī)療 費(fèi)用的責(zé)任，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行有效管理

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

和引導(dǎo)，主要管理手段是三個目錄、兩個定點(diǎn)、一個 結(jié)算辦法，簡稱“三二一”。1．服務(wù)

項(xiàng)目管理。通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療 服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個 目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保 險基金按規(guī)定支付。2．就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī) 構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人 員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保 險規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持 處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。目前，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 8.36萬家，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占76%，定點(diǎn)零售藥店 9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個人只負(fù)擔(dān)自 付醫(yī)療費(fèi)用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。3．結(jié)算管理。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險 費(fèi)用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn) 生不同的激勵機(jī)制。目前各地實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付 費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按 病種付費(fèi)等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展 趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn) 變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越 來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi) 等，有助于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費(fèi)用 的積極性。

五、我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要

問題

我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進(jìn)方式，從部分人群開始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，本身帶有很 強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，需要在實(shí)踐中不斷探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平總體不高 保障水平總體不高，人群待遇差距較大 人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保 障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者 參保后個人負(fù)擔(dān)仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為 主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌正在推進(jìn) 過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī) 保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較 大。以上3點(diǎn)表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī) 療保障制度不健全，只有部分人群有補(bǔ)充保險，商 業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的 能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。（（二 二））適應(yīng)流動性方面不足 適應(yīng)流動性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生 變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問 題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報 銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享 受居住地醫(yī)療保險待遇。（（三 三））保證可持續(xù)性方面不足 保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不 高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗 風(fēng)險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī)。二是 醫(yī)藥費(fèi)用成本控制機(jī)制未完全建立。按照醫(yī)改要 求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進(jìn) 一步發(fā)揮。三是經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā) 展。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng) 費(fèi)不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理 手段落后。

六、我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望

黨的十七大已經(jīng)確定了2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民 的社會保障體系基本建立的宏偉目標(biāo)。按照中央的 要求，近期醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅(jiān)持“廣覆 蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針，加快建立

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和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充 醫(yī)療和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層 次醫(yī)療保障體系，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保 障。當(dāng)前重點(diǎn)是加快完善城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助4項(xiàng)制度，從重點(diǎn)保 大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo) 準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。（（一 一））擴(kuò)大覆蓋面 擴(kuò)大覆蓋面，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo) 盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關(guān)閉 破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的 基礎(chǔ)上，爭取2010年統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè) 退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。二是推進(jìn)大學(xué) 生參保。將新入學(xué)大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已經(jīng)參加商業(yè)保險的大學(xué)生做好銜接，保障其基本 醫(yī)療。三是加大推進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保 力度，落實(shí)選擇參保政策，提高參保率。四是新農(nóng)合 參合率繼續(xù)保持較高水平。同時，按照全民醫(yī)保的 目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機(jī)制，減 少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。（（二

二））提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民 保障人民 群眾基本醫(yī)療 群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。2010 年所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新 農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠?年平均工資、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收 入的6倍以上，今后隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，繼續(xù)提高。二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報銷比例。2010年城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到 60%以上，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例 也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個人負(fù)擔(dān)。在規(guī) 范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，逐 步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病 患者個人負(fù)擔(dān)過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴(kuò)大到60%的統(tǒng)籌 地區(qū)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達(dá)到50%（力爭達(dá)到60%）的 統(tǒng)籌地區(qū)，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐

步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問 題。五是加大醫(yī)療救助力度。在資助城鄉(xiāng)所有低保 對象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對其經(jīng)醫(yī)保報銷后仍 難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。逐步開展門診救 助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病 救助辦法。（（三

三））加強(qiáng)醫(yī)療保險管理 加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫(yī)療保險 在內(nèi)的社會保險預(yù)算，使基金管理更加科學(xué)、規(guī)范。基金結(jié)余較多的地區(qū)，通過編制 “赤字預(yù)算”等辦法，擴(kuò)大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結(jié)余。二是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，2011年基本實(shí)現(xiàn)市級 統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。參保人數(shù)較少、共濟(jì)能力 差的省區(qū)，逐步探索實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。三是加強(qiáng)醫(yī)療 服務(wù)管理，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等制度，充 分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。四 是改進(jìn)支付方式，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總 額預(yù)付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病 進(jìn)行試點(diǎn)，逐步在有條件的地區(qū)推廣。（（四 四））改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù) 改進(jìn)醫(yī)療保險服務(wù)，方便參保群眾 方便參保群眾。主要 措施：一是推行直接結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)藥費(fèi)用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡 通”為重點(diǎn)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。2010年80% 的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié) 算，個人不墊付醫(yī)藥費(fèi)用。二是以異地安置退休人 員為重點(diǎn)，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。通過提高 統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)；推進(jìn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡快實(shí)現(xiàn)同省跨城市異地就醫(yī)直接結(jié)算；探索建立 區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，逐步解決參保人員跨省異 地就醫(yī)結(jié)算問題。三是做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)工作，做到手續(xù)簡便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方 便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系和享受待 遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質(zhì)的 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便 參保人員。(作者系人力資源和社會保障部副部長)

責(zé)任編輯： 曹 鑫

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

第三篇：我國醫(yī)療保險制度改革

我國醫(yī)療保險制度改革取得突破性進(jìn)展，到今年6月底，全國349個地級以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個已經(jīng)啟動實(shí)施，占全國的88％；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026，得到廣大職工的歡迎。這是記者今天在哈爾濱市召開的全國醫(yī)療保險制度改革市長研討班會議上了解到的。

建國以后，我國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度越來越難以解決職工的基本醫(yī)療保障問題，其弊端逐步暴露出來。1994年以來，國務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險制度改革的實(shí)施方案，要求“三改并舉”，同步推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通體制改革。

為切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，會議對各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作作出部署。要求各地堅(jiān)定改革信心和決心，貫徹三個代表思想，加快改革步伐，抓重點(diǎn)城市，落實(shí)屬地原則，確保完成今年醫(yī)療保險90％以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動，覆蓋8000萬人的工作目標(biāo)。對經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)可以先建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，對無力繳費(fèi)的困難企業(yè)職工也可以采取先參加統(tǒng)籌基金支付范圍的基本醫(yī)療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫(yī)療問題。

勞動和社會保障部副部長王東進(jìn)在會上說，各地要堅(jiān)持醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革“三改并舉”，進(jìn)一步強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)管理。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上真正建立競爭準(zhǔn)入機(jī)制，不符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一律不作為定點(diǎn)，要盡可能將符合條件的企事業(yè)單位的門診部、衛(wèi)生所和醫(yī)務(wù)室等內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)社區(qū)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，逐步放寬參保職工選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平合理的競爭。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按基本醫(yī)療保險規(guī)定，為參保職工提供必要的基本醫(yī)療保險用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)，合理施治，規(guī)范服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“退出”機(jī)制，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決取消定點(diǎn)資格。

會議還指出，要探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，實(shí)施職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，有條件的企業(yè)還可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，以滿足不同人群對醫(yī)療保險的不同需求。切實(shí)保障離休干部的醫(yī)療待遇，保證經(jīng)費(fèi)專款專用和資金使用效率。同時，積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。

我國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀與發(fā)展

一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革評估

(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成目前，我國的基本醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉(zhuǎn)軌，同時，在新制度下，實(shí)行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競爭、費(fèi)用控制以及社會化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療

保險為主體，以多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(如商業(yè)健康保險、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險等)為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

(二)醫(yī)療保險制度覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，基金運(yùn)行良好

三)推動了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展

由于政府鼓勵在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競爭，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開始介入，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1992年的204787個增加到2003年的291 323個，其中民營機(jī)構(gòu)從1992年的8 225個增加到2003年的14932個。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮(zhèn)居民在看病時有了更多的選擇。

(四)初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長

基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險制度改革的不斷完善，也促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫(yī)療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。

二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革面臨的挑戰(zhàn)

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋人群有限，相當(dāng)數(shù)量的社會成員沒有社會醫(yī)療保險 隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、國有企業(yè)改革的深入和城市化進(jìn)程的加快、所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生的重大變化，農(nóng)村勞動力進(jìn)城務(wù)工的人員越來越多，非公有制單位的勞動者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面仍僅限于城鎮(zhèn)職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數(shù)公民來說也是不公平的。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有到位，醫(yī)、保、患三方關(guān)系尚未理順

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。在我國，控制醫(yī)院過度追求利潤一直是個難題。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問題，普遍的現(xiàn)象是藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益?；踞t(yī)療保險基金除了要面對人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)提高

等正常原因帶來的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗(yàn)。

(三)政府對衛(wèi)生資源投入少，資源配置不合理

三、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度發(fā)展對策

(一)強(qiáng)化政府在社會醫(yī)療保障中的職責(zé)

政府需要通過建立社會醫(yī)療保險來保障國民的基本醫(yī)療需求，提高國民的整體健康水平。社會醫(yī)療保險屬于政府行為，政府是保險計(jì)劃的承辦者，政府在社會醫(yī)療保險實(shí)施過程中承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會弱勢群體的醫(yī)療保障問題是政府應(yīng)該承擔(dān)的重要職責(zé)。

當(dāng)前，由于政府責(zé)任缺失、醫(yī)療保險制度設(shè)計(jì)的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會弱勢群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒有得到體制上的保護(hù)。社會弱勢群體迫切需要基本的醫(yī)療保障，亟需納入社會醫(yī)療保險覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)，從而形成了有醫(yī)療需求卻無法得到保障的矛盾。

第四篇：論述我國醫(yī)療保險制度改革的必要性

論述我國醫(yī)療保險制度改革的必要性

開宗明義溯本追源，想要了解我國的醫(yī)療保險制度改革的必要性，首先要知道什么是醫(yī)療保險制度改革。

醫(yī)療保險制度是指社會成員因受疾病威脅或需要進(jìn)行預(yù)防時，由社會提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度，它是社會保障制度的重要分支。醫(yī)療保險作為國家一項(xiàng)基本的社會政策和經(jīng)濟(jì)管理措施，又是調(diào)節(jié)社會分配關(guān)系，維護(hù)社會經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序，確保經(jīng)濟(jì)增長的重要手段。

了解了醫(yī)療保險制度，我們將從以下幾個方面著手來論述我國醫(yī)療保險制度改革的必要性：

1.我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的發(fā)展?fàn)顩r及未來發(fā)展趨勢 2.我國醫(yī)療保險制度的基本特征

3.我國醫(yī)療保險制度存在的問題和不改革將會引發(fā)的后果

1.我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的發(fā)展?fàn)顩r及未來發(fā)展趨勢

我國的現(xiàn)階段的醫(yī)療保險制度的發(fā)展得益于我國建國初期及建黨初期對于民生問題的關(guān)注。1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷史還是有著很長時間的歷史的，并且隨著社會的不斷進(jìn)步也在慢慢的適應(yīng)和完善之中。

就我國2011年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到4.73億比2008年增長了48.8%來看，我國的醫(yī)療保險制度發(fā)展的非常快，增長速度之高。我國新聞部發(fā)言人胡曉義說，今后一個時期，醫(yī)療保險工作要以“提升全民醫(yī)保質(zhì)量”為主線，完善制度體系，創(chuàng)新體制機(jī)制，提高管理服務(wù)水平，努力推動醫(yī)療保險由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變。他說，“十二五”時期，要加快建立醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善支付制度改革，探索建立重特大疾病保障機(jī)制，切實(shí)降低群眾實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，完善門診統(tǒng)籌，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。(中央政府門戶網(wǎng)站 004km.cn

2012.4.19 6時55分

新華社)

2.我國醫(yī)療保險制度的基本特征

醫(yī)療保險制度發(fā)展的不規(guī)則性 我國是社會主義國家，是生產(chǎn)資料所有制。一切的經(jīng)濟(jì)活動都遵循價值規(guī)律的發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)的原則，但是我國的醫(yī)療保險制度是屬于國家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控范圍內(nèi)發(fā)展起來，并逐漸建立的。國家對醫(yī)療資源實(shí)行高度控制和占有，也就是說我們的醫(yī)療資源停留在“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期”。

醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)差異性

我國現(xiàn)階段的主要社會問題就包括城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)，不均衡。作為由國家直接控制的醫(yī)療保險制度來說也是一樣，城鄉(xiāng)之間的差異很大。許多城鎮(zhèn)享有的政策鄉(xiāng)村并不享有，這也直接說明了醫(yī)療保險制度的非市場化和不平等性。

醫(yī)療保險制度的分配不均現(xiàn)象

在城鎮(zhèn)的職工和在城鎮(zhèn)打工的非城鎮(zhèn)人員以及在城鎮(zhèn)有機(jī)關(guān)，事業(yè)單位編制的人員及其子女所享用的醫(yī)療保險的程度也有所不同，公費(fèi)報銷和國家報銷的差額很大。一定程度上顯示出了分配不均的現(xiàn)象。

醫(yī)療保險制度的廣泛性，實(shí)用性，利民性 由于我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展史比較漫長，所以一定程度上我國的醫(yī)療事業(yè)還是有很大的發(fā)展的，它的收益人數(shù)逐年增多，群體逐年增加，政策逐年增多，力度和財(cái)政收入逐年增加。可以說是改善民生的利民之舉。

3.我國醫(yī)療保險制度存在的問題和不治理引發(fā)的后果

我國的醫(yī)療保險制度存在的問題和現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度的發(fā)展情況是相吻合的。

（一）缺乏有效機(jī)制對其的監(jiān)督與管理，使其不能更有效的實(shí)行資源優(yōu)勢配置。這在一定程度上違反了市場經(jīng)濟(jì)的原則。長久發(fā)展會導(dǎo)致醫(yī)療市場的資源短缺和資源浪費(fèi)和運(yùn)用不合理的現(xiàn)象，從而影響整個價格機(jī)制的不穩(wěn)定和市場運(yùn)作的不健全。

（二）城鄉(xiāng)分配不均勢必導(dǎo)致人民對政府滿意程度的失衡，小則引發(fā)系列社會問題激起民眾不滿情緒，大則不利于民生的持久發(fā)展。更加的加大了城鄉(xiāng)的發(fā)展差距。拉大貧富差距。將會引發(fā)一系列的不良后果。

（三）城鄉(xiāng)人員享受的醫(yī)保不一致性，使得很多的企業(yè)和單位濫用醫(yī)保。無論購買日常用品還是奢侈商品均可刷卡，其并沒有達(dá)到國家建立醫(yī)療保險制度的用意，使得部分人以非法的暴力手段獲取國家的資源，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)和醫(yī)藥用品的流失。真正有需要的人，反而得不到有效的救治。

（四）醫(yī)療服務(wù)管理的落后，因?yàn)槲覈尼t(yī)院大部分屬于國家控股的形式或者是政府持有的形式，所以較之私人企業(yè)而言，消費(fèi)者并不一定會的到最有效的治療和服務(wù)。甚至有一些醫(yī)院會給患者使用高價但是并無實(shí)際成效的藥品來使得本醫(yī)院增加治療量和消費(fèi)量。謀取最大的福利和效益。

（五）醫(yī)療保險制度的范圍還是不夠廣泛，雖然我國2010年的投保人數(shù)達(dá)到了4.73億，但是對于一個擁有將近14億人口的大國來說這只是人口的三分之一。也就意味著我國的醫(yī)療保險制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到全民普及全民享有的程度。所以國家應(yīng)該加大力度來使得我國的醫(yī)療保險制度逐年增加以便達(dá)到全民享有的水平。

（六）社會弱勢群體無法參保。在我國的4.73億以投保的情況下。我們來進(jìn)行一個對比。沒有投保的人數(shù)大概有9億左右。那么這9億人為什么沒有投保？這9億人口都是什么樣的人群？在這9億中有一大部分是社會的弱勢群體。他們沒有固定的勞動收入和收入來源。他們不滿足投保的基本要求，那么誰能過保證他們的利益？ 縱觀中國的歷史，現(xiàn)在的我國社會不斷進(jìn)步，人民的生活水平不斷的提高，物質(zhì)生活極大的進(jìn)步。但是就在這樣一個發(fā)展中的進(jìn)步的大國，還有一部分奮斗在社會底層的人民，沒有接收到來源于社會，國家的保障。它們艱苦的生活著，奮斗者。9億于收入是一個龐大的數(shù)字，于輸出更是一個強(qiáng)大的數(shù)字。誰保證國家資源的最有利的配置？誰保證社會的持續(xù)發(fā)展與穩(wěn)定？。誰保證那9億沒有投保的人民的基本利益？誰又來保障投保人的最大利益得到有效地運(yùn)用？民生不僅僅是一個話題！

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第五篇：醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)

一、醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個成員，進(jìn)行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。

在我們研究醫(yī)院管理問題時，實(shí)際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。當(dāng)然，醫(yī)院在“節(jié)流”的同時，更應(yīng)該重視“開源”。醫(yī)療保險制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)保改革形式分析

根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類為細(xì)目審查制，類似于北京過去實(shí)施的大病統(tǒng)籌，臺灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實(shí)施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費(fèi)的比例增加，估計(jì)會對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。

對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費(fèi)醫(yī)療時只能在小醫(yī)院定點(diǎn)就診的病人。如果實(shí)行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因?yàn)獒t(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪

圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊(duì)伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費(fèi)用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細(xì)目審查制對不同病種影響不大，但實(shí)施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費(fèi)用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細(xì)目審查制的實(shí)施代價也很大，原則上需要定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。

醫(yī)療保險賠付封頂?shù)恼唠m然會影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會自費(fèi)就醫(yī)，患者會對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。

隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險會不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險給付體系。

三、醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求 不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。從各省市門診實(shí)施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時連網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時反饋參?；颊哔M(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時了解患者保險費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補(bǔ)償這種損失？

IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互連有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因?yàn)楸姸嗳藛T擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報病人費(fèi)用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內(nèi)容會越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報病人的詳細(xì)費(fèi)用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報病人費(fèi)用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實(shí)際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1． 建設(shè)比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動劃價收費(fèi)，病人出院時由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時，同時強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實(shí)踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會效益。缺點(diǎn)是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實(shí)施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計(jì)算機(jī)力量，以防止因?yàn)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費(fèi)用細(xì)目。應(yīng)該明確一個問題，病人費(fèi)用分別用手工和計(jì)算機(jī)重復(fù)計(jì)算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對不上帳，因?yàn)椴煌藛T對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機(jī)器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報細(xì)目用同一個系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4． 當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實(shí)施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費(fèi)半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)施難度較大，因?yàn)獒t(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。一般國外的經(jīng)驗(yàn)是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報數(shù)據(jù)中造假。其實(shí)，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計(jì)算機(jī)專業(yè)人員開放，一個開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費(fèi)用是一個重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費(fèi)用額度，將指標(biāo)落實(shí)到科室以至個人，并通過機(jī)器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計(jì)階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時避免僵化管理。

面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個隊(duì)伍：一個是管理隊(duì)伍，一個是技術(shù)隊(duì)伍。其中，計(jì)算機(jī)隊(duì)伍是很重要的一部分。

五、對醫(yī)保政策和實(shí)施方案的一些建議

1． 醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實(shí)施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時候，還不能實(shí)現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根

本上解決問題。

2． 細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運(yùn)行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費(fèi)政策，基本不能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3． DRGs實(shí)施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)難度很大。很有可能，每一個獨(dú)立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實(shí)現(xiàn)。

可能的方案是：通過醫(yī)保的實(shí)施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點(diǎn)，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4． 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費(fèi)用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計(jì)匯總。隨著醫(yī)療費(fèi)用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報患者的全部醫(yī)療費(fèi)用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計(jì)算出費(fèi)用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費(fèi)用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實(shí)病情判斷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實(shí)施的費(fèi)用相當(dāng)巨大。就我們目前的財(cái)力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實(shí)可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計(jì)算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因?yàn)獒t(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時增加新的字典項(xiàng)目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。目前，很多省市在門診使用IC卡就診，如果能夠?qū)C卡中患者基本信息標(biāo)準(zhǔn)化，除了方便患者在不同地區(qū)就診外，還將幫助醫(yī)院解決門診病人的ID問題。門診病人的唯一ID標(biāo)識問題一直是困擾醫(yī)院建設(shè)門診計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的核心問題，醫(yī)院自己解決代價太大，也不能

徹底解決。如果使用醫(yī)保IC卡，可以覆蓋綜合醫(yī)院絕大多數(shù)門診病人，醫(yī)院的掛號、病歷、就診、收費(fèi)、取藥等就很容易計(jì)算機(jī)化，將極大地方便患者就診。

本文從醫(yī)院的角度討論了醫(yī)保改革與醫(yī)院的關(guān)系，很多觀點(diǎn)不十分成 熟，敬請指正！