第一篇：我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

、摘要：

我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）制度的政策體系基本形成

以國務(wù)院1998年12月下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〈1998〉44號(hào))（以下稱《決定》)為依據(jù),從中央到省區(qū)市到各統(tǒng)籌地區(qū),制定了改革的配套政策、實(shí)施方案和管理措施。

其主要內(nèi)容涵蓋了制度框架和基本政策,各類人員基本保障與補(bǔ)充保障的待遇規(guī)定,醫(yī)療服務(wù)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦管

理辦法等。這些制度的建立,使醫(yī)療保險(xiǎn)改革有章可循,納入了規(guī)范化的軌道。

（二）多層次的醫(yī)療保障體系基本建立

全國大部分地市已經(jīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,一些地方實(shí)施了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法,半數(shù)以上地區(qū)出臺(tái)了

公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策,一些地區(qū)還建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,有些地區(qū)正在研究建立社會(huì)醫(yī)療救助

制度。

（三）有效制約與激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制運(yùn)行正常

通過建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和醫(yī)療待遇保障機(jī)制,增強(qiáng)了患者自我保障意識(shí)和費(fèi)用意

識(shí),促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,保證了參保人員的基本醫(yī)療需求,醫(yī)療資源的浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療費(fèi)用的不合

理增長(zhǎng)得到遏制。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作開始起步

各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作已經(jīng)起步,方便就醫(yī)、改善服務(wù)、細(xì)化協(xié)議、加強(qiáng)監(jiān)督等工作取得

進(jìn)展,初步形成了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與風(fēng)險(xiǎn)防范的規(guī)范,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)月報(bào)制度基本建立,部分城市的基本醫(yī)療

保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)測(cè)工作已經(jīng)啟動(dòng),華東地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息協(xié)作網(wǎng)正在籌建。

（五）統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)開局良好

初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一,逐級(jí)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),逐步建立健全

了醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度,多數(shù)地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng),絕大多數(shù)地區(qū)從制度運(yùn)行之初就實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化管

理服務(wù)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展存在的問題

（一）醫(yī)?；鸹I集有限

由于歷史的原因，我國在醫(yī)?；鹕系那焚~太多，很多個(gè)人賬戶，尤其是老職工的賬戶，其實(shí)是空賬戶。

為了解決現(xiàn)實(shí)問題，往往把“新人”賬戶的錢挪用到“老人”賬戶上來使用，這樣又造成年輕一代的賬戶

虧空，形成惡性循環(huán)。

（二）醫(yī)保費(fèi)用控制難度大，造成醫(yī)保費(fèi)用的流失

目前，我國醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作還不健全，有很多的漏洞。問題主要有:(1)采取欺詐手段惡意套取醫(yī)?；?/p>

金。采取開假處方、偽造假病歷、冒名住院和掛床住院等手段，將非醫(yī)保使用藥及服務(wù)對(duì)象列入醫(yī)保支付，套取統(tǒng)籌金。掛床住院的情況在醫(yī)療技術(shù)水平低、就醫(yī)人數(shù)少的醫(yī)院較多，而那些醫(yī)療水平高、床位緊

張的大醫(yī)院則較少。還有一些醫(yī)保不應(yīng)支付的情況，比如交通事故、自傷等經(jīng)醫(yī)生偽造病歷后也納入醫(yī)保，醫(yī)患雙方達(dá)成默契來套取統(tǒng)籌金，此種現(xiàn)象嚴(yán)重威脅著醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。(2)過度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的

醫(yī)?；鹬С鲈黾印＞歪t(yī)人員為減少自己的醫(yī)療費(fèi)用支出，或出于對(duì)自身健康的過度關(guān)注，通過各種手段

疏通與醫(yī)生的關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)院調(diào)整服務(wù)范圍和方式，迎合個(gè)人的不合理需求。諸如通過不合理檢查、不合

理用藥，把應(yīng)由個(gè)人支出的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到統(tǒng)籌金上，形成了醫(yī)患雙方受益、醫(yī)保統(tǒng)籌金流失的局面。(3)醫(yī)

療消費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)療資源得不到公平合理的利用，大醫(yī)院服務(wù)利用過剩，而基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)服務(wù)利

用不足，形成醫(yī)療資源利用的結(jié)構(gòu)性矛盾。許多本該在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的常見病、多發(fā)病患者直接到大

醫(yī)院就診，二級(jí)以上醫(yī)院是醫(yī)?；鹬С龅闹刂兄兀按筢t(yī)院”比基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本、均次醫(yī)

療費(fèi)用都要高，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格攀升。

（三）醫(yī)保中心審核人員專業(yè)水平局限

醫(yī)保中心審核人員專業(yè)水平受客觀因素制約，尚有不足地方，對(duì)某些疾病治療程序不清楚，不熟悉，審核

中難免出現(xiàn)差錯(cuò)，但發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)常常是醫(yī)保中心單方面說了算，不該

拒付的費(fèi)用也拒付。

（四）病人自費(fèi)比例增高

首先，改革涉及職工利益格局的調(diào)整，職工覺得自己負(fù)擔(dān)加重。從前享受公費(fèi)勞保醫(yī)療，個(gè)人無需繳費(fèi)，而新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，職工不繳費(fèi)就無法享受。一些職工覺得新制度下個(gè)人支付的比例偏高，主要是住

院醫(yī)療費(fèi)用在起付線附近的職工。其次，職工認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用絕對(duì)額自己分擔(dān)過多，承受不起，特別是得大

病的職工都有這種感覺。一年醫(yī)療費(fèi)七八萬，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)也在一兩萬

元，而職工本人的年收入可能卻達(dá)不到這個(gè)數(shù)。再次，衛(wèi)生、藥品流通體制的改革與醫(yī)保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大處方”，藥價(jià)虛高不下，也使職工多花了錢，有的職工常抱怨”看一次感冒

要花幾百元錢”就是這種情況。(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀

宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險(xiǎn)法律、保險(xiǎn)制度、政策的不完善，公民缺乏保險(xiǎn)意識(shí)，以及目前的險(xiǎn)種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險(xiǎn)存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展面臨的問題，也是其發(fā)展的潛力所在。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機(jī)制、靈活多樣的經(jīng)營手段。它自負(fù)盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營的內(nèi)在約束和嚴(yán)格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，較之其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式，它更成熟、更高級(jí)。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”可見，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了發(fā)展的空間。

隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化，社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越來越大。據(jù)調(diào)查，健康保險(xiǎn)是人們意向購買的主要人身保險(xiǎn)產(chǎn)品之一。據(jù)2006年保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年全國的總保費(fèi)收入為5641.44億元，其中，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入為376.90億元，占總保費(fèi)收入的6.68%；在對(duì)全國30個(gè)省份和6個(gè)大城市的健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)特別是健康保險(xiǎn)的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿χ?、需求之旺?/p>

(二)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

雖然近幾年來我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展很快，但相對(duì)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發(fā)展。

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間受到制約。目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)利強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這種做法破壞了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)投資者和經(jīng)營者的信心。

2.醫(yī)療費(fèi)用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營效益的利益驅(qū)動(dòng)和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長(zhǎng)了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重了疾病患者和保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。二是保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)用無法進(jìn)行監(jiān)控，因此，無法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性，其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風(fēng)險(xiǎn)在所難免。三是投保人的風(fēng)險(xiǎn)逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴(kuò)大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見不鮮，保險(xiǎn)公司已不堪重負(fù)。

3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險(xiǎn)專業(yè)的知識(shí)和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險(xiǎn)和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍，而保險(xiǎn)公司非常缺乏此類人才。

因此，保險(xiǎn)業(yè)要積極配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

三、社會(huì)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的必要性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家通過立法強(qiáng)制實(shí)施的,而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于健康保險(xiǎn)的范疇,是由保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的一種商業(yè)行為。盡管兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上、保險(xiǎn)的實(shí)施方式上、經(jīng)營的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍、保費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式等不同，但二者都是通過建立保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供經(jīng)濟(jì)幫助。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了“低水平,廣覆蓋”的原則,但在人們的醫(yī)療需求中,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍有不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目及個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用,這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要解決當(dāng)前突出的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，是十分必要的。由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國務(wù)院要求和提倡的。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既有顯著區(qū)別,又有許多客觀存在的共同之處,如果它們相輔相成、互補(bǔ)所缺,就有可能使參保人在醫(yī)療消費(fèi)上，達(dá)到少負(fù)擔(dān)或零負(fù)擔(dān)的目的。要達(dá)到這個(gè)目的，就應(yīng)在具體操作中將兩者合理有效的結(jié)合,才能收到互相促進(jìn)、共同發(fā)展的良好效果。

四、社會(huì)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的可行性

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，可從補(bǔ)償?shù)摹俺潭壬稀边M(jìn)行探討，所謂“程度上”的補(bǔ)充可分為費(fèi)用上的補(bǔ)充（用以解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線之上的高額醫(yī)療費(fèi)）、項(xiàng)目和病種上的補(bǔ)充（主要針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的項(xiàng)目）及服務(wù)程度上的補(bǔ)充（主要針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的項(xiàng)目）及服務(wù)程度上的補(bǔ)充（為已經(jīng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)成員患病時(shí)提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的額外津貼，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。

從醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療項(xiàng)目方面看,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付設(shè)有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付,但“重大疾病”醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生卻是客觀存在的,如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等,醫(yī)療費(fèi)用往往高達(dá)幾萬元甚至幾十萬元,如此巨額費(fèi)用,一般家庭是難以承受的。再如一些醫(yī)療診療項(xiàng)目中個(gè)別藥品及一些高額診療技術(shù)等費(fèi)用,是屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外的,病人要接受這些高級(jí)的藥品、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù),無法依賴社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),只有自尋資金來源,這也同樣為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展空間。

醫(yī)療消費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的不斷增加使得不少人開始去關(guān)注一些商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，希望以此對(duì)個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)作個(gè)補(bǔ)充，為自己構(gòu)筑起更堅(jiān)實(shí)的“防火墻”，在負(fù)擔(dān)出現(xiàn)問題時(shí)，也好從容應(yīng)對(duì)。據(jù)中國經(jīng)濟(jì)景氣監(jiān)測(cè)中心對(duì)北京、上海、廣州三地城市居民進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,有三成以上的城市居民認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在未來城市居民中有較大吸引力,在各大險(xiǎn)種中名列第一。這預(yù)示著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有十分廣闊的潛在市場(chǎng)和前景。

因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,為參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人建立了多層次的保障,在提供保障與服務(wù)的方式上更具有靈活性。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員可以根據(jù)投保人或被保險(xiǎn)人的要求進(jìn)行保障計(jì)劃設(shè)計(jì),從而滿足人們不同層次的需求。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,使投保人或被保險(xiǎn)人只需花較少的錢投保,就可以滿足自己社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療消費(fèi)需求。但是,目前大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有形成規(guī)模。

五、社會(huì)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的建議

種種事實(shí)表明 ,我國醫(yī)療保障制度目前已經(jīng)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的操作階段,由此引發(fā)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)熱潮也將會(huì)相伴而來。盡管中國人壽保險(xiǎn)公司、平安保險(xiǎn)公司、泰康保險(xiǎn)公司等正在嘗試著開辦一些醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種,但總體而論 ,商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)并未得到很好地開拓，沒有從根本上對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行填補(bǔ)，使得社會(huì)醫(yī)療保障出現(xiàn)了一個(gè)“真空區(qū)”。

因此 ,在加大“醫(yī)改”力度和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí) ,大力發(fā)展商業(yè)形式的補(bǔ)

充醫(yī)療保險(xiǎn) ,便顯得尤為迫切。

1、政府要明確政策，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以充分發(fā)展的社會(huì)空間;

2、政府要從穩(wěn)定社會(huì)，保障人民健康水平的大局出發(fā)，積極與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，指

導(dǎo)和幫助他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè);

3、商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)市場(chǎng)調(diào)研活動(dòng) ,準(zhǔn)確把握市場(chǎng)需求 ,增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),并依靠保險(xiǎn)精算人才和醫(yī)學(xué)專業(yè)人才積極開發(fā)設(shè)計(jì)出適銷對(duì)路的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種;

4、加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的溝通 ,在二者之間尋找合理的銜接辦法,最終促使二者協(xié)同發(fā)展;

5、由政府與商業(yè)聯(lián)合，大力宣傳商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，消除許多人對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識(shí);

6、可以在全國部分地區(qū)開辟試點(diǎn)，取得一定的經(jīng)驗(yàn)后，再逐步推廣延伸，也可以先從易于有效控制的費(fèi)用開始設(shè)立險(xiǎn)種，確保險(xiǎn)費(fèi)收支平衡。

總之，在我國 ,基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)于全體人民來說還未普及 ,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所占份額還很低 ,人群覆蓋面還不廣。因此 ,在積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí),大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是十分重要的。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過建立不同的保險(xiǎn)形式 ,合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用 ,有助于解決當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的超前和過度醫(yī)療消費(fèi)問題,使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的醫(yī)療費(fèi)用能為更多的人提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，它還有利于提高人們的健康投資意識(shí)，引導(dǎo)人們的健康消費(fèi)，并為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一定數(shù)量的長(zhǎng)期可使用資金。在我國建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過程中 ,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種不可缺少的社會(huì)保險(xiǎn)形式，仍處于起步階段。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展 ,人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化 ,人們肯定會(huì)越來越迫切需要不同層次的衛(wèi)生服務(wù)保障。因此 ,在我國 ,尤其在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) ,有必要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)

療保險(xiǎn)。

第二篇：淺析我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀。

淺析我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對(duì)策分析

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的一個(gè)重要組成部分，它不僅是基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中最復(fù)雜的一項(xiàng)。新中國成立以后，我國逐步建立起與公有制相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保障制度，但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展醫(yī)療保障顯現(xiàn)出了諸多的問題。本文就我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀,現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題及對(duì)策進(jìn)行了分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；問題；對(duì)策分析

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。新中國成立以后，我國逐步建立起與公有制相對(duì)應(yīng)的城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療組成的醫(yī)療保障制度。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療醫(yī)療保障制度無法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，進(jìn)入20世紀(jì)80年代后，開始逐步對(duì)其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)改革，并建立起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，大病保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，由于我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，城鄉(xiāng)、區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，社會(huì)處于轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖取得了可喜的成績(jī)，但更深層次的矛盾和問題也同時(shí)出現(xiàn)，其進(jìn)一步改革已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也是醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重點(diǎn)之一。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀

建國以來，我國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度，基本上是國家和用人單位自行管理、據(jù)實(shí)報(bào)銷。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，其弊端逐步暴露出來：覆蓋面窄，僅僅覆蓋國有單位職工，非公有制經(jīng)濟(jì)組織及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療缺乏制度安排；經(jīng)費(fèi)沒有穩(wěn)定保障，普遍存在著企業(yè)欠費(fèi)、機(jī)關(guān)掛賬的現(xiàn)象；國家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過多，浪費(fèi)嚴(yán)重；職工醫(yī)療待遇不均等。黨中央、國務(wù)院十分重視醫(yī)療保障制度建設(shè)，改革開放以來，我黨積極推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越。主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）基本醫(yī)療保障體系框架基本形成目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國普遍建立，基本完成了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌。同時(shí)，適應(yīng)我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴(kuò)大到了非公經(jīng)濟(jì)組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形勢(shì)、不同身份勞動(dòng)者之間的界限。2007年，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點(diǎn)走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立?，F(xiàn)在，具有中國特色的基本醫(yī)療保障體 1

系框架已經(jīng)基本形成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)成效初步顯現(xiàn)

截至2010年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到4.29億人，提前完成參保人數(shù)達(dá)到4.1億的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.34億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上。在覆蓋面不斷擴(kuò)大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。在完善制度的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)不斷加強(qiáng)，形成以“三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)，一個(gè)結(jié)算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)控機(jī)制。從改革的實(shí)踐看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的勢(shì)頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度效應(yīng)明顯。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系初步建立

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，各地普遍建立了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，充實(shí)了經(jīng)辦管理人員。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作啟動(dòng)，勞動(dòng)保障社區(qū)平臺(tái)建設(shè)不斷加強(qiáng)，初步形成了“參保在社區(qū)，繳費(fèi)在銀行，就醫(yī)結(jié)算在醫(yī)院”的管理服務(wù)體系。

二、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題

（一）社會(huì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問題

近幾年來，在經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速增長(zhǎng)、人民總體生活水平不斷提高的同時(shí)，社會(huì)貧富差距也日漸加大，相當(dāng)規(guī)模的人口處于貧困狀態(tài)，成為社會(huì)弱勢(shì)群體。社會(huì)弱勢(shì)群體問題引起了我國政府和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。我國針對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障還相當(dāng)薄弱。

就我國城市地區(qū)來看，面臨醫(yī)療費(fèi)用支付困難的弱勢(shì)群體主要有以下四類人群：一是一般的低保人員，他們被排斥在醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外；二是困難企業(yè)的職工，由于企業(yè)無力繳費(fèi)，他們應(yīng)當(dāng)納入、但實(shí)際未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)；三是下崗、失業(yè)人員，他們?cè)谑フ?guī)工作的同時(shí)也失去了曾經(jīng)擁有的醫(yī)療保險(xiǎn)；四是一些大病患者（包括在職人員和退休人員），他們雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難問題

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制問題是一個(gè)全球性的難題，它對(duì)于各國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說，從來都是一個(gè)挑戰(zhàn)。中國以往的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度的弊端之一就是，醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，浪費(fèi)十分嚴(yán)重。需求方有過度使用醫(yī)療服務(wù)的問題，供給方過度使用醫(yī)療資源的傾向更為明顯?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快就要促進(jìn)供求雙方行為的合理化。許多人認(rèn)為，與控制需求方向比，對(duì)供給方的控制更為重要。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，出于控制費(fèi)用的主動(dòng)地位，規(guī)范其行為對(duì)控制費(fèi)用尤為重要。中國目前提高醫(yī)療服務(wù)資源利用效率的潛力很大。

[1]

（三）靈活就業(yè)人員參保問題

靈活就業(yè)又稱非正規(guī)就業(yè)，是指在正規(guī)就業(yè)形勢(shì)之外的其他各種就業(yè)形勢(shì)的總稱。自20實(shí)際90年代中期以來，我國就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，靈活就業(yè)所占的比重越來越大。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是為正規(guī)就業(yè)人員設(shè)計(jì)的，并不能適合靈活就業(yè)人員參保的需要。首先，靈活就業(yè)人員與單位沒有穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系，單位通常不愿為他們承擔(dān)組織集體參保的責(zé)任，也不會(huì)承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任。其次，靈活就業(yè)人員就業(yè)不穩(wěn)定、收入變化大，無法象正規(guī)就業(yè)人員那樣以月工資為基數(shù)定期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三，靈活就業(yè)人員就業(yè)方式靈活、流動(dòng)性大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)很難像正規(guī)單位職工那樣依托用人單位強(qiáng)制他們參保。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)問題對(duì)策分析

（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

第一層次是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，它主要是保障職工基本醫(yī)療?；鹩蓢?、用人單位、職工三方共同負(fù)擔(dān)。第二層次是多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。補(bǔ)充保險(xiǎn)的類型不一，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前也沒有統(tǒng)一的規(guī)定。公務(wù)員的補(bǔ)助政策一般由政府規(guī)定，由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。一般情況，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。第三層次是職工個(gè)人向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，還應(yīng)采取多種方式籌集資金，如發(fā)展社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)，發(fā)揚(yáng)社會(huì)公德，搞一些捐贈(zèng)等解決收入家庭和特困職工的醫(yī)療問題。各級(jí)工會(huì)組織舉辦的職工互助補(bǔ)充保險(xiǎn)對(duì)困難職工也起到了雪中送炭的作用。

（二）完善結(jié)算方式，確保醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行和安全

科學(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)?；鹫Ｊ褂煤瓦\(yùn)行的重要因素，我們?cè)卺t(yī)改中應(yīng)堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則，探尋不同的結(jié)算方式，取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以復(fù)合型的結(jié)算方式代替單一的結(jié)算方式，通過時(shí)間找出符合實(shí)際的最佳方式。保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)醫(yī)療成本核算，堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的對(duì)賬制度，確?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行和安全完整。

（三）將有能力參保的人納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一是將有一定繳費(fèi)能力的困難企業(yè)職工納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)地區(qū)允許困難企業(yè)降低企業(yè)繳費(fèi)比例，只建社會(huì)統(tǒng)籌基金或住院保險(xiǎn)，暫不建個(gè)人賬戶。有的地區(qū)還允許困難企業(yè)根據(jù)自身的繳費(fèi)能力選擇不同的繳費(fèi)比例，醫(yī)療待遇與繳費(fèi)水平掛鉤。

二是引導(dǎo)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)再就業(yè)的下崗失業(yè)人員，大多從事非全日制、臨時(shí)性工作和個(gè)體經(jīng)營等靈活形式的就業(yè)。為保障他們能夠接續(xù)中斷了的醫(yī)療保險(xiǎn)，一些地區(qū)制定了靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。針對(duì)靈活就業(yè)人員收入低且不穩(wěn)定、工作變動(dòng)性大等特點(diǎn)，多數(shù)地區(qū)規(guī)定，靈活就業(yè)人員可降低繳費(fèi)比例參保，只建統(tǒng)籌（或住院保險(xiǎn)），不建賬戶；為方便靈活就業(yè)人員參保，允許他們以個(gè)人身份參保，并設(shè)立專門的個(gè)人繳費(fèi)窗口，或由檔案存放機(jī)構(gòu)為他們辦理集體參保。

三是推動(dòng)企業(yè)和單位為職工建立各種補(bǔ)充保險(xiǎn)。各地政府大多積極推動(dòng)企業(yè)和單位為職

工建立各種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，如大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工互助保險(xiǎn)等，來解決發(fā)生大病的參保人員個(gè)人自付費(fèi)用過重問題。

總之，政府要堅(jiān)持為人民服務(wù)的原則，制定相關(guān)法律切實(shí)保障中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善。國家要履行政治，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)公共服務(wù)的職能，始終把人民的利益放在第一位，盡力解決與民生息息相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，尤其是弱勢(shì)群體的問題，同時(shí)可利用宏觀進(jìn)行管理。

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第三篇：我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括公費(fèi)制度和勞保醫(yī)療制度，然而在1994年4月,針對(duì)其本身存在的一些弊端，《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》出臺(tái),經(jīng)過試點(diǎn)不斷擴(kuò)大,積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，又于1998年12月發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,正式將建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度確立為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀是多種改革模式并存。

國家和企業(yè)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過于沉重，同時(shí)管理體系也尚待成熟，亟待更有效的控制機(jī)制，以減輕此過程中的浪費(fèi)造成的損失。根據(jù)我國現(xiàn)在生產(chǎn)力有待發(fā)展的基本情況，“低水平、廣覆蓋”仍然是一段時(shí)間內(nèi)的趨勢(shì)，而它存在的深度和廣度上的不足，還要依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來補(bǔ)足。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力

我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展慢、規(guī)模小,但其潛力巨大,前景廣闊,具體體現(xiàn)在:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)留下了巨大的空間;城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求旺盛。事實(shí)上,受人口老齡化、環(huán)境污染、工作壓力、疾病改變及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的影響,世界范圍都出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)。

近年來，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展速度很快，年均增幅高達(dá)52％，保費(fèi)占?jí)垭U(xiǎn)的比重逐年提高，產(chǎn)品不斷豐富。據(jù)測(cè)算，2001年，我國的健康保險(xiǎn)保費(fèi)為60．27億元，增幅達(dá)117．65％，遠(yuǎn)高于同期42．6％的人身保險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率；健康險(xiǎn)占人身保險(xiǎn)總保費(fèi)的份額由2000年的2．77％上升到了4．24％。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)資料，2000年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個(gè)人支出將近2900億元。隨著中國社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將有廣闊的發(fā)展前景。由此可見商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力之大。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展障礙

我國醫(yī)療保障制度改革給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來了廣闊的發(fā)展空間,各家保險(xiǎn)公司早就注意到了醫(yī)療險(xiǎn)廣闊的潛在市場(chǎng)。但由于醫(yī)療改革不到位,相關(guān)的法律法規(guī)不配套,經(jīng)營此類保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大,誰也不敢貿(mào)然行事。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)存在社會(huì)公眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)需求與保險(xiǎn)市場(chǎng)有效供給嚴(yán)重不足之間的供求矛盾，面臨市場(chǎng)增長(zhǎng)潛力與市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)較大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策與法律支持，產(chǎn)品體系單薄，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理。

另外,技術(shù)難度大、運(yùn)作成本高、產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格接受程度、稅收不減免、外部環(huán)境配合不好等也制約了醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬社會(huì)保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們?cè)谏鐣?huì)保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、缺一不可。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的個(gè)人自費(fèi)部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充。此外，對(duì)非基本醫(yī)療項(xiàng)目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費(fèi)用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來滿足城鎮(zhèn)職工高層次、特殊的醫(yī)療保障的需要。

另一方面商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)未保障人群的補(bǔ)充保險(xiǎn)。由于當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限，其保障的對(duì)象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學(xué)生及長(zhǎng)期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的流動(dòng)人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動(dòng)群體均未被納入進(jìn)來。這也需要通過商業(yè)保險(xiǎn)來解決對(duì)這部分群體的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，我國必須要加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，盡快建立與我國社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障要求。

（五）有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策及意見

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備,國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過度!2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用 現(xiàn)代 信息技術(shù)成果,大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè):對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫,瞬時(shí)向所有 計(jì)算 機(jī)聯(lián)網(wǎng) 2 的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息,并公布國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無疑是大有好處的!

3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

4.以高效運(yùn)轉(zhuǎn)為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，按照“以收定支”原則，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，使有限的統(tǒng)籌基金的實(shí)際效用最大化。一是合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。醫(yī)療保險(xiǎn)基金多年來的結(jié)余積累，為抵御金融危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)、保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康運(yùn)行、提高保障水平發(fā)揮出了重要作用。同時(shí)建立基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管,通過預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等形式，確?；鸢踩\(yùn)行。二是強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。通過完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、建立社會(huì)監(jiān)督體系、健全信息化監(jiān)管方式等途徑，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)。全面實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法，評(píng)定結(jié)果向全體參保人員公開，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律管理并提供誠信服務(wù)。三是發(fā)揮醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督機(jī)制和舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為與質(zhì)量監(jiān)管，鼓勵(lì)社會(huì)各行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)保、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的監(jiān)督，加強(qiáng)行業(yè)自律機(jī)制建設(shè)。

第四篇：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀與發(fā)展2

醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個(gè)方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費(fèi) 用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體 系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會(huì)的穩(wěn)定 器；又作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系 的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理組織財(cái)政資源，滿 足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡(jiǎn)言 之，就是“有錢看病”。這么一個(gè)看似簡(jiǎn)單的問題卻 是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點(diǎn)和難點(diǎn)：一是涉 及系統(tǒng)多，包括個(gè)人、組織、政府、社會(huì)，相互之間關(guān) 系錯(cuò)綜復(fù)雜；二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn) 保障功能，與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，增加 了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程 度明顯增加；三是供求關(guān)系難以測(cè)定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的 發(fā)展無止境，人民對(duì)生命和健康的期望無止境，而 資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進(jìn)展，供求矛 盾將更加突出。醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影

響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服 務(wù)來實(shí)現(xiàn)；同時(shí)，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將 對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療 保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金 來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化 為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供 穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為全體 參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將 發(fā)揮對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形 成外部制衡機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi) 生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

二、國際上典型的醫(yī)療保障模式

醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷 害等風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障子系統(tǒng)。1883年德國頒布實(shí)施 《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，開現(xiàn)代社會(huì)保障制度之先河。至 今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風(fēng)險(xiǎn)理論和大 數(shù)法則為理論基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國際上醫(yī)療保 障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家 衛(wèi)生服務(wù)類型、以德國為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型、我國基本醫(yī)療保障制度的 現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

□ 胡曉義

以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類型。（（一 一））國家衛(wèi)生服務(wù)模式 國家衛(wèi)生服務(wù)模式。以英國為代表 以英國為代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《貝弗里奇報(bào)告 貝弗里奇報(bào)告》 》所提出的福利國 所提出的福利國 家理論 家理論。1948年，英國頒布《國民醫(yī)療服務(wù)法》，將國 家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制 度，其費(fèi)用占到全國衛(wèi)生保健總費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健 的實(shí)施及管理方面強(qiáng)調(diào)國家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資 源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管 理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。其優(yōu) 點(diǎn)是全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉；不足之 處是效率較低，就醫(yī)等待時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不 高，公眾滿意度低，得不到及時(shí)治療的患者不得不 選擇到私立醫(yī)院或國外就醫(yī)?；咎攸c(diǎn)：難而不貴。（（二 二））社會(huì)保險(xiǎn)模式 社會(huì)保險(xiǎn)模式。以德國為代表 以德國為代表，法國 法國、、日 日 本 本、、韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式 韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式，其基本 其基本 理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助 理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋 了90%以上的人口，是德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的主 體制度，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，同 時(shí)覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險(xiǎn)約覆蓋10% 的高收入人群。從籌資額來看，法定保險(xiǎn)占77.4%，私 人保險(xiǎn)占8.4%，其余來自稅收和個(gè)人自付。社會(huì)保險(xiǎn) 通過社會(huì)共濟(jì)方式化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，能夠形成穩(wěn)定的 資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療 服務(wù)制約機(jī)制，成為多數(shù)國家的選擇。全世界建立了 醫(yī)保制度的136個(gè)國家和地區(qū)中，有105個(gè)國家（地 區(qū)）以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主體的基本醫(yī)療保障制 度。捷克等部分轉(zhuǎn)型國家也由原來的國家衛(wèi)生服務(wù) 模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)模式。其不足是隨著醫(yī)療成本 上漲，保費(fèi)隨之持續(xù)上漲?？傮w特點(diǎn)：不難但有 點(diǎn)貴。（（三 三））商業(yè)保險(xiǎn)模式 商業(yè)保險(xiǎn)模式。以美國為代表 以美國為代表, ,美國醫(yī)療 美國醫(yī)療 保障制度是一個(gè)多元化的體系 保障制度是一個(gè)多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念 體現(xiàn)自由主義理念 下的制度安排 下的制度安排。美國醫(yī)療保障制度由政府計(jì)劃和私 人計(jì)劃兩部分組成。政府保障計(jì)劃約覆蓋25%的人 群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險(xiǎn)計(jì)劃

覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險(xiǎn)的方 式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔(dān) 有限責(zé)任，不足之處是由于商業(yè)保險(xiǎn)具有強(qiáng)烈的營 利動(dòng)機(jī)，造成醫(yī)療費(fèi)用昂貴。2007年美國衛(wèi)生總費(fèi) 用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費(fèi)用7290美元，為全球 最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，而 且人均期望壽命遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家平均值。美國模式 的基本特點(diǎn)是：貴而不難。從上個(gè)世紀(jì)初開始，多任 美國總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競(jìng)選演講中的亮點(diǎn)，信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了 《社會(huì)保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其 他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴 馬簽署醫(yī)改法案，計(jì)劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85% 提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國醫(yī)保 “百年 夢(mèng)想成真”。但該法案在形成過程中經(jīng)歷了嚴(yán)酷的政 治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了 重大讓步（比如完全放棄了 “公共選擇”）才勉強(qiáng)通過。而美國社會(huì)各界對(duì)醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個(gè)共 和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成 敗將對(duì)美國社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們 這也提醒我們： ：醫(yī) 醫(yī) 療保障具有極強(qiáng)的剛性特征 療保障具有極強(qiáng)的剛性特征，既得利益群體一旦形 既得利益群體一旦形 成 成，想要改變十分困難 想要改變十分困難。國際醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)：一是立 足國情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公 認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其 局限性。各國選擇醫(yī)療保障制度都是從國情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化 傳統(tǒng)和價(jià)值取向等方面的因素，而不是簡(jiǎn)單照搬別 國經(jīng)驗(yàn)。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用 混合模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會(huì) 各方面的積極作用。如德國以社會(huì)保險(xiǎn)制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療保障問 題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫(yī)療保障與經(jīng) 濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起 步，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步 實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對(duì)制度進(jìn)行整合，形成主體 省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

2010·6

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

制度和多層次保障體系。如德國1883年醫(yī)療保險(xiǎn) 制度立法后，醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)丝诟采w率從實(shí)施前的 5%上升至 10%，1930 年約為 50%，1950 年約為 70%，1975年90%以上的人口進(jìn)行了法定健康保險(xiǎn) 登記，其余10%的人口多由私人保險(xiǎn)或其他健康保 險(xiǎn)覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對(duì) 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，也考慮對(duì)個(gè)人參保的補(bǔ)助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)基本 社會(huì)政策，涉及公民對(duì)今后的預(yù)期，多數(shù)國家做到 了制度相對(duì)穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺 乏對(duì)制度的基本信任。

三、我國醫(yī)療保障體系改革的歷程和 基本框架

改革開放以來，特別是十四屆三中全會(huì)以來，黨中央、國務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推 進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：1994年在江蘇鎮(zhèn)江、江 西九江開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)；1998年底開 始在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí) 現(xiàn)由公費(fèi)勞保醫(yī)療的單位福利制度向社會(huì)保險(xiǎn)制 度的轉(zhuǎn)軌；2003年，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試 點(diǎn)，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別 建立農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度，對(duì)低保等困難群眾 進(jìn)行救助；2007年，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試 點(diǎn)，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入保障 范圍，2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國全面推開。經(jīng)過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫” 的醫(yī)療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng) 村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè) 居民和農(nóng)村居民，是基本醫(yī)療保障體系的主體部 分?！叭龣M”即主體層、保底層和補(bǔ)充層。3項(xiàng)基本醫(yī) 療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈 善捐助等制度對(duì)困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫 助，構(gòu)成保底層；對(duì)于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需 求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。

中國多層次醫(yī)療保障構(gòu)成圖

這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實(shí) 現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，必須有普惠性的制度安排，主 要體現(xiàn)在對(duì)城鄉(xiāng)居民參保的普遍補(bǔ)助和對(duì)困難群 眾的醫(yī)療救助政策；但從我國的基本國情出發(fā)，我 們不可能實(shí)行完全由政府出資的“全民免費(fèi)醫(yī)療” 模式，而應(yīng)由政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人共同承擔(dān)醫(yī)療 保障的責(zé)任?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生 體制改革的意見》（中發(fā)［2009］ 6號(hào)）明確把繳費(fèi)與 待遇享受相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障體 系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫(yī) 療服務(wù)，符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)市 場(chǎng)現(xiàn)狀，也有利于推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

四、我國基本醫(yī)療保障主要政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu) 成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策：（（一 一））城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年國務(wù)院 發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決 定》（國發(fā)［1998］44號(hào)），在全國范圍全面進(jìn)行職工 醫(yī)療保障制度改革。1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī) 關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職 工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著原勞動(dòng) 保障部對(duì)于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì) 組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際 上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至2009年底，我國 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2.2億人。

補(bǔ)充 主體 托底

特 殊 人 群

公務(wù)員 補(bǔ) 助

企業(yè)補(bǔ)充 保 險(xiǎn)

商 業(yè) 保 險(xiǎn)

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2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共 同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休 人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù) 實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均水平為7.37%，個(gè)人繳費(fèi)率全國平均為2％。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌 單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在 全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級(jí) 統(tǒng)籌，目前正在進(jìn)行提高統(tǒng)籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng) 籌基金和

個(gè)人賬戶構(gòu)成。個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi) 用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi) 用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和部 分門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄?資的10%（實(shí)際在5%左右），最高支付限額（封頂 線）為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2009年，城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào) 銷比例約72%，實(shí)際住院費(fèi)用支付比例約67%。（（二 二））城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為解決城鎮(zhèn)非從 業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院印發(fā) 《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意 見》（國發(fā)［2007］20號(hào)）。目前，這項(xiàng)制度已在全國 全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和 其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)。截至2009年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人。2．籌資標(biāo)準(zhǔn)。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能 力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保 人員人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為130元。3．政府補(bǔ)助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳 費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了政府補(bǔ)助的 政策。2009年政府對(duì)參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)

人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門 診大病費(fèi)用。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例約55%。此外，為解 決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問 題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費(fèi) 用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。（（三 三））新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助 為主、針對(duì)農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1．覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位 自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2009年底，參合 人數(shù)8.33億人。2．籌資和政府補(bǔ)助。政府對(duì)所有參合農(nóng)民給予 適當(dāng)補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對(duì)中西部除市區(qū)以外參加 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補(bǔ)助40元，地方 財(cái)政的資助額不低于40元，個(gè)人繳費(fèi)20元。中央財(cái) 政對(duì)東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。3．待遇標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位 進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。各 縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。2009年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例約55%。（（四

四））城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國 多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救 助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財(cái)政提供資 金，主要是為無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及進(jìn)入 后個(gè)人無力承擔(dān)自付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫 助，使他們能夠與其他社會(huì)成員一樣享有基本醫(yī)療 保障。社會(huì)醫(yī)療救助的對(duì)象是因病致貧的低收入者 和貧困者，資金主要由財(cái)政支持，也可以吸納社會(huì) 捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計(jì)資助 5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救 助1083萬人次。（（五 五））基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理主要政策 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī) 療保險(xiǎn)的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對(duì)壟斷性等 特點(diǎn)，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱，不能實(shí)現(xiàn)完全充分的 市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)控制醫(yī)療 費(fèi)用的責(zé)任，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行有效管理

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

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省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

和引導(dǎo)，主要管理手段是三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè) 結(jié)算辦法，簡(jiǎn)稱“三二一”。1．服務(wù)

項(xiàng)目管理。通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療 服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)稱“3個(gè)目錄”。參保人員在“3個(gè) 目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保 險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。2．就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī) 構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人 員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保 險(xiǎn)規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持 處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。目前，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 8.36萬家，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占76%，定點(diǎn)零售藥店 9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只負(fù)擔(dān)自 付醫(yī)療費(fèi)用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。3．結(jié)算管理。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn) 生不同的激勵(lì)機(jī)制。目前各地實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付 費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按 病種付費(fèi)等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的發(fā)展 趨勢(shì)看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn) 變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越 來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi) 等，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用 的積極性。

五、我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要

問題

我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進(jìn)方式，從部分人群開始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，本身帶有很 強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，需要在實(shí)踐中不斷探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平總體不高 保障水平總體不高，人群待遇差距較大 人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險(xiǎn)雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保 障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者 參保后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為 主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌正在推進(jìn) 過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī) 保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較 大。以上3點(diǎn)表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī) 療保障制度不健全，只有部分人群有補(bǔ)充保險(xiǎn)，商 業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的 能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。（（二 二））適應(yīng)流動(dòng)性方面不足 適應(yīng)流動(dòng)性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)以及身份發(fā)生 變化時(shí)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問 題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào) 銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享 受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（（三 三））保證可持續(xù)性方面不足 保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不 高。目前仍然以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗 風(fēng)險(xiǎn)能力較差，同時(shí)也造成了大量異地就醫(yī)。二是 醫(yī)藥費(fèi)用成本控制機(jī)制未完全建立。按照醫(yī)改要 求，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進(jìn) 一步發(fā)揮。三是經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā) 展。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng) 費(fèi)不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理 手段落后。

六、我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望

黨的十七大已經(jīng)確定了2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民 的社會(huì)保障體系基本建立的宏偉目標(biāo)。按照中央的 要求，近期醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅(jiān)持“廣覆 蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針，加快建立

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和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充 醫(yī)療和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層 次醫(yī)療保障體系，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保 障。當(dāng)前重點(diǎn)是加快完善城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助4項(xiàng)制度，從重點(diǎn)保 大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo) 準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。（（一 一））擴(kuò)大覆蓋面 擴(kuò)大覆蓋面，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo) 盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關(guān)閉 破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的 基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取2010年統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè) 退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。二是推進(jìn)大學(xué) 生參保。將新入學(xué)大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已經(jīng)參加商業(yè)保險(xiǎn)的大學(xué)生做好銜接，保障其基本 醫(yī)療。三是加大推進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保 力度，落實(shí)選擇參保政策，提高參保率。四是新農(nóng)合 參合率繼續(xù)保持較高水平。同時(shí)，按照全民醫(yī)保的 目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長(zhǎng)期參保的機(jī)制，減 少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。（（二

二））提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民 保障人民 群眾基本醫(yī)療 群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。2010 年所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新 農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠?年平均工資、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收 入的6倍以上，今后隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，繼續(xù)提高。二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。2010年城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到 60%以上，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例 也要有所提高。同時(shí)，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會(huì)公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。在規(guī) 范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，逐 步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病 患者個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴(kuò)大到60%的統(tǒng)籌 地區(qū)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達(dá)到50%（力爭(zhēng)達(dá)到60%）的 統(tǒng)籌地區(qū)，爭(zhēng)取用2-3年時(shí)間在全國全面推開，逐

步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問 題。五是加大醫(yī)療救助力度。在資助城鄉(xiāng)所有低保 對(duì)象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對(duì)其經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后仍 難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。逐步開展門診救 助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病 救助辦法。（（三

三））加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫(yī)療保險(xiǎn) 在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)算，使基金管理更加科學(xué)、規(guī)范?；鸾Y(jié)余較多的地區(qū)，通過編制 “赤字預(yù)算”等辦法，擴(kuò)大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結(jié)余。二是提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，2011年基本實(shí)現(xiàn)市級(jí) 統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。參保人數(shù)較少、共濟(jì)能力 差的省區(qū)，逐步探索實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。三是加強(qiáng)醫(yī)療 服務(wù)管理，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等制度，充 分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。四 是改進(jìn)支付方式，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總 額預(yù)付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病 進(jìn)行試點(diǎn)，逐步在有條件的地區(qū)推廣。（（四 四））改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù) 改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，方便參保群眾 方便參保群眾。主要 措施：一是推行直接結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡 通”為重點(diǎn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。2010年80% 的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié) 算，個(gè)人不墊付醫(yī)藥費(fèi)用。二是以異地安置退休人 員為重點(diǎn)，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。通過提高 統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)；推進(jìn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡快實(shí)現(xiàn)同省跨城市異地就醫(yī)直接結(jié)算；探索建立 區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，逐步解決參保人員跨省異 地就醫(yī)結(jié)算問題。三是做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)工作，做到手續(xù)簡(jiǎn)便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方 便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和享受待 遇。四是充分利用社會(huì)資源，探索委托具有資質(zhì)的 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便 參保人員。(作者系人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng))

責(zé)任編輯： 曹 鑫

省部長(zhǎng)筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀

收入25億虧損2.47億元 中國人壽大病保險(xiǎn)經(jīng)營首年報(bào)虧

發(fā)布時(shí)間：2014.04.09 內(nèi)容來源：每日經(jīng)濟(jì)新聞

保險(xiǎn)業(yè)界流傳的大病保險(xiǎn)可能虧損傳聞終于得到證實(shí)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在中國人壽近日發(fā)布的2013年年報(bào)中留意到，2013年中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元，成為目前唯一披露了大病保險(xiǎn)經(jīng)營數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。

據(jù)介紹，自2012年8月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見以來的一年半中，大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。然而，部分地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低而保障較高的矛盾一直困擾著這一公益性險(xiǎn)種的經(jīng)營，作為承保主力的中國人壽首年報(bào)虧，也為即將于今年6月底全面啟動(dòng)試點(diǎn)的大病保險(xiǎn)的前景平添陰霾。

中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年虧損

隨著年報(bào)出爐，一些重要的數(shù)據(jù)也開始顯露出來，比如大病保險(xiǎn)方面。中國人壽2013年年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，期內(nèi)公司在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個(gè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入25.14億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)14.79億元，利潤總額為－2.47億元。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲悉，目前承保大病保險(xiǎn)的主力是人保及中國人壽兩家，其余保險(xiǎn)公司也有參與，但據(jù)記者調(diào)查，中國人壽是唯一披露大病保險(xiǎn)首年經(jīng)營數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。

某險(xiǎn)企陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)坦言，中國人壽的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損是可以理解的，當(dāng)然如果把投資收益算上去的話，可能虧損沒有這么大，可能人保健康的數(shù)據(jù)會(huì)好看一些。從行業(yè)內(nèi)整體來看，保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上還是虧損。某險(xiǎn)企張先生也透露，2013年算是大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營的第一年，保險(xiǎn)行業(yè)整體性虧損。按正常的思路，第一年虧損，第二年實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，第三年實(shí)現(xiàn)盈利，但由于多方面的原因，大病保險(xiǎn)在第二年實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的基本不可能。

來自官方的數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險(xiǎn)已在27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。截至2013年8月底，大病保險(xiǎn)已累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。今年2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年一號(hào)文件 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱 《通知》），要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)擴(kuò)大，尚未開展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。

事實(shí)上，對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損或許保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)最就預(yù)測(cè)到了。在今年“兩會(huì)”期間，全國政協(xié)委員、中國人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰的一份提案就是關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的。吳焰認(rèn)為，大病保險(xiǎn)存在幾個(gè)方面的問題，一是有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性；二是籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，影響到財(cái)務(wù)的可持續(xù)性；三是統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控；四是診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

人均40元或是盈虧平衡線

對(duì)于大病保險(xiǎn)的虧損，陳先生認(rèn)為有多個(gè)方面的原因，比如大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，另外由于費(fèi)用端控制得比較嚴(yán)，保險(xiǎn)公司的成本壓力也比較大。為了解大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的情況，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者隨機(jī)抽取了幾個(gè)地區(qū)的大病保險(xiǎn)情況進(jìn)行調(diào)查。以吉林省為例，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。

此前的官方預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)2012年情況，要使大病保險(xiǎn)達(dá)到實(shí)際報(bào)銷比例50%以上，全國平均來講個(gè)人籌資水平大概在40元左右。但事實(shí)上，很多地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于40元的水平。如山東2013年開展的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)要求，20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過8000元的部分補(bǔ)償比例不低于50%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例補(bǔ)償，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬元，但是其籌資標(biāo)準(zhǔn)僅15元。

張先生在與 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)透露，他們公司接手的一些地方政府的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，其籌資水平大多數(shù)是20元左右，即便是25元的項(xiàng)目也不多。對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損，張先生認(rèn)為，第一主要是定價(jià)權(quán)不在保險(xiǎn)公司手中，同時(shí)由于各家保險(xiǎn)公司又參與了競(jìng)價(jià)，此外再加上一些地方政府的壓價(jià)行為，最終導(dǎo)致大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的價(jià)格被壓得很低。第二個(gè)原因就是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中保險(xiǎn)公司已經(jīng)變成了 “出納”的角色，根本就沒有辦法去參與醫(yī)療管理。此外，中國人壽大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的虧損可能也有這是經(jīng)辦的第一年，保險(xiǎn)公司前期的投入費(fèi)用比較多。

部分地區(qū)著手提高籌資水平 據(jù)了解，目前參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的保險(xiǎn)公司主要是中國人壽和中國人保，中國太保、新華保險(xiǎn)、泰康人壽以及陽光保險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司也有參與。中國人壽2013年在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個(gè)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)項(xiàng)目。人保健康稱，其在2013年共承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目28個(gè)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個(gè)省的28個(gè)地市。太保壽險(xiǎn)已累計(jì)在8個(gè)省、20個(gè)地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬。2月13日，太保壽險(xiǎn)中標(biāo)秦皇島新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，為秦皇島190萬人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。而陽光人壽也已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個(gè)地區(qū)的政府相關(guān)部門合作，為近一百萬人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。

隨著大病保險(xiǎn)在2013年大范圍的試點(diǎn)一年之后，部分地區(qū)或許也開始著手提高其大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。如山東2013年的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，但是在2014年的《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》中明確提出，2014年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，并逐步建立完善基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)等多渠道籌資機(jī)制，不斷增強(qiáng)保障能力。當(dāng)然，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)發(fā)生了變化，如其規(guī)定，2014年，起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額分段給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補(bǔ)償，10萬元以上部分給予不低于60%的補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬元。

業(yè)界呼吁合理提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

陳先生坦言，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)還是有好處的，那些大的保險(xiǎn)公司特別是上市的保險(xiǎn)公司肯定會(huì)考慮其盈利問題的，如果經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直虧損的話，可能那些大的保險(xiǎn)公司就不愿意參與了。如果大公司不參與，那小的保險(xiǎn)公司即使想?yún)⑴c，可能服務(wù)能力也達(dá)不到。

在今年“兩會(huì)”的提案中，吳焰建議，合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，要充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司的精算技術(shù)優(yōu)勢(shì)，按照市場(chǎng)化原則科學(xué)測(cè)算確定大病保險(xiǎn)費(fèi)率水平，建立大病保險(xiǎn)費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)如何改變其虧損的局面，張先生認(rèn)為，可以從三個(gè)方面來入手，一是調(diào)整費(fèi)率，即最簡(jiǎn)單的辦法提價(jià)；二是可以調(diào)整保障責(zé)任，可能只需要稍微調(diào)整一下，對(duì)保險(xiǎn)公司的影響就會(huì)很大；第三是要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，讓保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控上來，讓保險(xiǎn)公司幫助政府全面系統(tǒng)地來管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。他認(rèn)為，最關(guān)鍵的是政府要改變觀念和轉(zhuǎn)變思路，在現(xiàn)階段的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，一些地方政府將價(jià)格壓得很低，但如果保險(xiǎn)公司都不參與了，對(duì)老百姓來說也沒有好處。張先生坦言，在大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中政府要和保險(xiǎn)公司一道將風(fēng)險(xiǎn)管理起來，要為保險(xiǎn)公司提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，同時(shí)也給出公平合理的價(jià)格，讓老百姓得到真正的好處。