第一篇：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的分析研究

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的分析研究

摘要： 日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用問題，醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。這是由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他形式的保險(xiǎn)，所以如何設(shè)計(jì)一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險(xiǎn)不至于陷入危機(jī)之中而瀕臨崩潰，一直是醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)。

關(guān)鍵字： 醫(yī)療保險(xiǎn)改革完善

醫(yī)療保險(xiǎn)又稱為健康保險(xiǎn)或疾病保險(xiǎn)，是指通過國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。我國(guó)1998年建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),要求“各地積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,以較少的經(jīng)費(fèi)投入,使廣大人民獲得良好的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。2007年又建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,要求“堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。逐步完善支付辦法,合理控制醫(yī)療費(fèi)用。2009年4 月2 日按照黨的十七大精神,建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制,實(shí)現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo),提高全民健康水平,黨中央國(guó)務(wù)院公布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。目的旨在強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任和作用,加大政府投入,逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革取得的成效。

1、統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立。

初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一，逐級(jí)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，逐步建立健全了醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，絕大多數(shù)地區(qū)從制度運(yùn)行之初就實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化管理服務(wù)。

2、建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制。

保障了職工的基本醫(yī)療。用人單位和職工個(gè)人按醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的規(guī)定統(tǒng)一繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人承擔(dān)，統(tǒng)一使用。通過社會(huì)保險(xiǎn)的互助共濟(jì)，有效保障了職工的基本醫(yī)療。

3、形成了有效制約與激勵(lì)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制。

通過建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和醫(yī)療待遇保障機(jī)制，增強(qiáng)了患者自我保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，保證了參保人員的基本醫(yī)療需求，在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以后，初步探索建立了醫(yī)療消費(fèi)制約機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象有所遏制。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)目前存在的問題

1.缺乏完善的醫(yī)療運(yùn)行環(huán)境

國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足。城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國(guó)目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì),政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入僅占各項(xiàng)投入的3%。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有明顯的層次和醫(yī)療范圍,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平薄弱。老百姓大病小病都到二甲甚至三甲醫(yī)院去,既加大了參保人員的負(fù)擔(dān)比例,同時(shí)也造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。我國(guó)衛(wèi)生資源配置一直是重醫(yī)療輕預(yù)防,重大醫(yī)院輕基層醫(yī)院,重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。

嚴(yán)重的“分布兩極化”。例如，西安市800 多萬人，有三甲醫(yī)院28 家。而有些千萬人左右的地級(jí)市，三甲醫(yī)院數(shù)量卻屈指可數(shù)。而且，我國(guó)的城市衛(wèi)生資源的80%配置在城鎮(zhèn)大中醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源只占20%，許多城市的醫(yī)院都是按條塊劃分的，如包括中央、地方、部隊(duì)、行業(yè)、企業(yè)等等。大城市、部分區(qū)域集中了大批優(yōu)良設(shè)備和高素質(zhì)人才，醫(yī)療資源配置顯得很不合理而且邊遠(yuǎn)區(qū)域和地段醫(yī)院的床位和設(shè)備多處于閑置狀態(tài)。衛(wèi)生資源配置一直是重醫(yī)療輕預(yù)防。重大醫(yī)院輕基層醫(yī)院、重高科技服務(wù)而輕基本醫(yī)療。盡管目前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出發(fā)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，重點(diǎn)明確放在控制醫(yī)院成本，遏制浪費(fèi)追求效率上。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不合理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的畸形增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)效率持續(xù)下降。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)水平不高,個(gè)人負(fù)擔(dān)較重

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面在不斷擴(kuò)大,醫(yī)保基金的籌集得以保證,醫(yī)療保險(xiǎn)的互助公濟(jì)性發(fā)揮了應(yīng)有的作用。但醫(yī)療保險(xiǎn)水平還有待提高, 基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額。統(tǒng)籌基金支付的最高限額及起付標(biāo)準(zhǔn),加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。雖然引入了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方的成本制約機(jī)制，在一定程度上減少了職工過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員時(shí)，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔酶鶕?jù)調(diào)查,截至2009年底,市級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例大約在住院總費(fèi)用的30%左右。而縣級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)人負(fù)擔(dān)要達(dá)到40%多。

3.醫(yī)療費(fèi)用漲幅太快

據(jù)統(tǒng)計(jì)2000年全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為124.5億元,2007年達(dá)到1152.2億元,增幅將近10倍, 從相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料中顯示，1990-2003 年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1990年的4.03%，上升為5.62%，說明衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)過快，己經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越民眾的經(jīng)濟(jì)承受能力。另外，平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)由1997年的2384.3 元上升到2005 年的4661.5 元，可見現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的趨勢(shì)另外,平均每一位住院患者的醫(yī)療費(fèi)由1997年的2384.3元上升到2008年的6543.21元,可見醫(yī)療費(fèi)用過度上漲的趨勢(shì)。

三、如何進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革確實(shí)有難點(diǎn)。承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新方法。

1、繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。

在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行中，主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)醫(yī)院提供服務(wù)不好或醫(yī)療、收費(fèi)行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2、實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。

要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的“暗箱”進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)，我國(guó)應(yīng)逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場(chǎng)，就應(yīng)遵循市場(chǎng)上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個(gè)顧客進(jìn)入商場(chǎng)都無法容忍不標(biāo)明價(jià)格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費(fèi)，也不能游離于市場(chǎng)規(guī)則之外。

3、解決好藥品虛高定價(jià)問題。

藥品的定價(jià)必須由國(guó)家省級(jí)有關(guān)部門確定，地（市）級(jí)以下價(jià)格主管部門，不得制定藥品價(jià)格。要嚴(yán)格按照《藥品價(jià)格管理暫行辦法》和國(guó)家確定的政策原則審定藥品價(jià)格。對(duì)藥品價(jià)格的審定，不能一勞永逸。對(duì)已經(jīng)制定并公布的藥價(jià)，要及時(shí)了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實(shí)際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實(shí)際出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)低于規(guī)定價(jià)格較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低政府定價(jià)。對(duì)列入政府定價(jià)的藥品價(jià)格，要實(shí)行定期審價(jià)，原則上每?jī)赡曛匦露ㄒ淮?。?duì)實(shí)行單獨(dú)定價(jià)的藥品，企業(yè)應(yīng)每年向價(jià)格主管部門報(bào)告價(jià)格執(zhí)行情況和企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價(jià)，企業(yè)自己定價(jià)的藥品，要印刷自己的零售價(jià)。要完善藥品價(jià)格登記公布制度，并加強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)建設(shè)，把全部藥品納入監(jiān)測(cè)和公布的范圍。

4、整合醫(yī)療資源，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分、功能中心和活動(dòng)焦點(diǎn)，是個(gè)人、家庭和國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)接觸的第一環(huán)節(jié)。是醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。推進(jìn)社區(qū)服務(wù)可以引導(dǎo)資源的合理流向，可帶動(dòng)相關(guān)部門的改革與發(fā)展（醫(yī)院機(jī)構(gòu)改革、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資源共享、管理體制改革全行業(yè)資源統(tǒng)一管理），走出一條既能滿足社會(huì)需求、又能節(jié)省資源、控制費(fèi)用的發(fā)展路子。

5、擴(kuò)大醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用范圍。

例如可以嘗試用醫(yī)?？ㄖЦ督∩砘顒?dòng)的費(fèi)用。身體素質(zhì)鍛煉好了，才能以充沛的精力投入工作。俗話說：治標(biāo)更要治本。如果我們把防病工作做在治病工作前面，就能夠達(dá)到節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)的目的。

總之，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價(jià)的，這要求政府及社會(huì)各界作出極大的努力。

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第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況匯報(bào)

積極擴(kuò)面強(qiáng)化管理　扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

ＸＸ市從某年月份啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；面對(duì)起步晚、擴(kuò)面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅(jiān)持?jǐn)U面與管理兩手抓；經(jīng)過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險(xiǎn)走向了規(guī)范發(fā)展，平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實(shí)現(xiàn)了高點(diǎn)起步、跨越發(fā)展。

一、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點(diǎn)

截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面；基金累計(jì)征繳萬元，累計(jì)支出萬元，節(jié)余率；參保人住院（特殊病種門診醫(yī)療）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從啟動(dòng)之初的降為此確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家，定點(diǎn)零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)體系；以《ＸＸ市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等個(gè)政府文件為主體，一系列擴(kuò)面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成；在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立了超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有四個(gè)突出特點(diǎn)

一是擴(kuò)面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)。去年的總參保人數(shù)比啟動(dòng)之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長(zhǎng)嶺礦等四大企業(yè)計(jì)萬名職工全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二是靈活就業(yè)人員參保持續(xù)形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為全市醫(yī)療保險(xiǎn)重要增長(zhǎng)點(diǎn)。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達(dá)人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)萬元，支出萬元，基金當(dāng)期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個(gè)百分點(diǎn)。靈活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時(shí)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展起到了重要的作用。三是兩個(gè)定點(diǎn)管理力度大，基本杜絕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)和定點(diǎn)零售藥店串換藥品、保健品的違規(guī)問題。啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)保改革以來；我市始終將對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)的監(jiān)督管理工作作為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容來抓；三年來，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院家（次），扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家（市第二醫(yī)院和遼化醫(yī)院）；查處違規(guī)定點(diǎn)藥店家（次），取消定點(diǎn)資格一家；暫停三個(gè)月醫(yī)保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬元。四是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起點(diǎn)高，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和參保人就醫(yī)購(gòu)藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)藥市場(chǎng)資源的優(yōu)化和整合，達(dá)到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的目的。

二、主要做法

（－）大力實(shí)施擴(kuò)面，分類指導(dǎo)，不拘一格，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動(dòng)之初的擴(kuò)面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴(kuò)面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅(jiān)持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實(shí)擴(kuò)面目標(biāo)責(zé)任制。將省下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)分解到縣區(qū)、部門和單位，納入市政府對(duì)縣區(qū)政府和政府有關(guān)部門政績(jī)考核的重要內(nèi)容。市政府成立以常務(wù)副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴(kuò)面；每季度通報(bào)擴(kuò)面情況，對(duì)擴(kuò)面中的問題多次專題召開會(huì)議研究解決辦法。各單獨(dú)統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓擴(kuò)面，并將擴(kuò)面指標(biāo)層層分解到基層；制定了完成任務(wù)的時(shí)間表，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對(duì)不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對(duì)大企業(yè)，實(shí)行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中。心繳費(fèi)，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金按照超支不補(bǔ)、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運(yùn)作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動(dòng)了擴(kuò)面的深入開展。

二是對(duì)有能力繳費(fèi)但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)的同時(shí)，對(duì)退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，保證一些企業(yè)如有機(jī)化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時(shí)參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)?？s短年時(shí)間。三是對(duì)困難企業(yè)降低繳費(fèi)比例，但待遇不降低。我市規(guī)定困難企業(yè)繳費(fèi)率為（比正常參保企業(yè)降低個(gè)百分點(diǎn)），但是其退休人員同樣建立個(gè)人賬戶。按此辦法，戶困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。四是對(duì)醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實(shí)行同級(jí)財(cái)政按每位退休人員元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；對(duì)無繳費(fèi)能力單位退休人員，實(shí)行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級(jí)政府配比補(bǔ)助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級(jí)財(cái)政配比補(bǔ)助元。退休人員實(shí)行住院費(fèi)用統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶?，F(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。五是對(duì)靈活就業(yè)人員，實(shí)行退休后建立個(gè)人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵(lì)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。堅(jiān)持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合的原則，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會(huì)平均工資的叫，繳費(fèi)年限為年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限至少滿年），在風(fēng)險(xiǎn)控制上設(shè)立參保時(shí)限和醫(yī)療待遇等待期，對(duì)超過規(guī)定期限個(gè)月參保的，個(gè)月以后享受待遇，并且退休后不手建立個(gè)人帳戶。

⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。市勞動(dòng)保障局會(huì)同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳方案，對(duì)宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險(xiǎn)改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)匯編》冊(cè)，開展聲勢(shì)浩大的宣傳活動(dòng)；二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會(huì)，在電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙?jiān)O(shè)立專欄宣傳參保政策；三是針對(duì)靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強(qiáng)制，只有在宣傳上下功夫的實(shí)際情況，市勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保中。心的領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個(gè)社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

⒋加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴(kuò)面工作開展。在擴(kuò)面工作中。我們注意發(fā)揮勞動(dòng)監(jiān)察作用，建立勞動(dòng)部門內(nèi)部的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，市勞動(dòng)保障行政部門委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費(fèi)通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)強(qiáng)制執(zhí)行。僅去年就對(duì)戶拖不參保和欠費(fèi)斷保單位實(shí)行處罰，督促參保人。

（二）強(qiáng)化管理，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們?cè)诓粩鄶U(kuò)大覆蓋面的同時(shí)，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動(dòng)全市醫(yī)保納入擴(kuò)面帶動(dòng)管理、管理促進(jìn)擴(kuò)面的良性運(yùn)作軌道。

⒈適時(shí)調(diào)整政策，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。某年我市對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類藥品的先行自負(fù)比例，降低診療項(xiàng)目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高文件限額，將原累計(jì)支付萬元提高到萬元。使參保人住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由降為。

⒉加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為。一是嚴(yán)格定點(diǎn)資格審查，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；將家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)惡性增長(zhǎng)的勢(shì)頭，三級(jí)醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對(duì)足點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施高質(zhì)量年終考核，對(duì)考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎(jiǎng)勵(lì)基金；建立起有獎(jiǎng)有罰、鼓勵(lì)先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制；四是突出加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店管理，在全省率先建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對(duì)銷售日常生活用品、營(yíng)養(yǎng)保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實(shí)行一票否決。同時(shí)；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿意率從啟動(dòng)之初的提高到以上。

⒊加強(qiáng)基金管理，確保基金安全。一是強(qiáng)化基金征繳，認(rèn)真開展繳費(fèi)稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例人加強(qiáng)對(duì)參保單位職工人數(shù)、工資總額和財(cái)務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報(bào)、漏報(bào)和騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基分行為起，追回?fù)p失萬元。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強(qiáng)基金使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實(shí)行“總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法為主，同時(shí)將各個(gè)醫(yī)院的市級(jí)以上重點(diǎn)?？谱鳛閱尾》N結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵(lì)醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。按照年終決算，對(duì)三家超出總量控制指標(biāo)的單位，累計(jì)減少撥付醫(yī)療費(fèi)萬元。

我市兩年來的醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了一定成績(jī)，但是同國(guó)內(nèi)先進(jìn)城市相比，還有相當(dāng)大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭(zhēng)取在今后工作中再創(chuàng)佳績(jī)，開創(chuàng)ＸＸ醫(yī)保工作新局面。

第三篇：市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

××市地處東南沿海，現(xiàn)轄５個(gè)城區(qū)、６個(gè)縣、２個(gè)縣級(jí)市和１個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)４２．０２萬人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工１

６．９３萬人；各類企業(yè)參保職工１８．４６萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員２．４１萬人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在９５％以上，醫(yī)保基金保持了“收支平衡、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為２２．２％，控制在國(guó)家要求的２５％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)８４．５８％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。２００３年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。２００１年，省里增補(bǔ)了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量８５％以上，中成藥達(dá)５０％以上，?？漆t(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量９０％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到８５％以上，中成藥達(dá)７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)１３００多個(gè)品種、劑型達(dá)１８００多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出４０個(gè)品種和１７１個(gè)劑型。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)２２８０項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施?！痢潦袕膶?shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，２００３年對(duì)全部門診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)３０％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。２００４年ｌ一６月，××市本級(jí)門診（含特殊病種）次均費(fèi)用１３０．８７元，住院次均費(fèi)用９０７２．８１元，分別比上年同期增長(zhǎng)２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報(bào)亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。２００３年以來，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定

點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知２８８份，金額達(dá)５８．５２萬元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門參加，力爭(zhēng)通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)保患者配合支持管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。

四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)

新形勢(shì)下，要堅(jiān)持以人為本，就要與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務(wù)水平。一是樹立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設(shè)備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績(jī)”的口號(hào)，制定了《效能建設(shè)制度》，實(shí)行佩戴胸卡上崗、“首問負(fù)責(zé)制”，推行“政務(wù)公開”，公布“服務(wù)承諾”、投訴電話、咨詢電話，公開辦事規(guī)則，設(shè)置工作牌、職責(zé)牌、去向牌、監(jiān)督臺(tái)；在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)觸摸屏，試開通了“醫(yī)保網(wǎng)站”，為參保人員提供各個(gè)人帳戶查詢、政策問答、定點(diǎn)單位名錄、藥品目錄、欠費(fèi)查詢等服務(wù)，營(yíng)造了協(xié)調(diào)和諧的醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境。二是延伸和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)保擴(kuò)面后就醫(yī)購(gòu)藥需求，相應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。目前全市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)１４５家、定點(diǎn)零售藥店６９家，其中市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)５９家（省屬醫(yī)院１３家，部隊(duì)醫(yī)院３家，市區(qū)屬醫(yī)院２２家，民營(yíng)醫(yī)院２家，廠校醫(yī)院３家，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)中心（站）１６家），定點(diǎn)零售藥店２ｌ家。近日，市本級(jí)又有一大批民營(yíng)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店參加定點(diǎn)考核，即將納入醫(yī)保定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店分布層次更加合理，參保人員選擇就醫(yī)和購(gòu)藥將更加便利。三是加強(qiáng)隊(duì)伍專業(yè)化管理，強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)。定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。聘請(qǐng)行政效能監(jiān)督員，定期召開監(jiān)督員座談會(huì)，了解社會(huì)各屆的意見與建議，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政和效能建設(shè)。

××市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖然取得了一定成效，但與中央、部里的要求相比，與先進(jìn)兄弟省市相比，還有較大差距。我們將虛心學(xué)習(xí)借鑒各地的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，堅(jiān)定信心，取長(zhǎng)補(bǔ)短，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，開拓進(jìn)取，努力開創(chuàng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)新局面。

第四篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革論文

淺議我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療制度，它是1998年底，在改變了原計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度而建立起來的一種適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新型醫(yī)療保障制度。

一、建立

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必要性

我國(guó)原有的機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)勞保醫(yī)療制度是二十世紀(jì)五十年代初期建立的。它對(duì)于保障職工身體健康、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種制度的缺陷也日益暴露出來，一些深層次的矛盾越來越突出。主要是：缺乏合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制，國(guó)家和用人單位包攬過多，醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)過快，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)沉重；公費(fèi)醫(yī)療管理不善，對(duì)醫(yī)、患、管、藥諸多方面沒有制約，漏洞多，浪費(fèi)嚴(yán)重，覆蓋面低，社會(huì)共濟(jì)功能差，一部分職工基本醫(yī)療得不到應(yīng)有的保障，而一部分人又存在著超前消費(fèi)現(xiàn)象。因此，國(guó)務(wù)院決定進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是要根本改變計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的、由國(guó)家和單位包攬下來的公費(fèi)及勞保醫(yī)療制度，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善社會(huì)保險(xiǎn)體系，關(guān)系到改革發(fā)展和穩(wěn)定大局，對(duì)我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)跨世紀(jì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要的意義。

第一，實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展目標(biāo)的迫切需要。黨中央、國(guó)務(wù)院提出用三年左右的時(shí)間通過改革、改組、改造和加強(qiáng)管理，使大多數(shù)國(guó)有大中型企業(yè)初步建立現(xiàn)代企業(yè)制度。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的根本性措施，就是鼓勵(lì)兼并，規(guī)范破產(chǎn)，下崗分流，減員增效和實(shí)施再就業(yè)工程。由于歷史上形成的多方面原因，現(xiàn)有國(guó)有企業(yè)人員過多，下崗分流，減員增效遂成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求，也是國(guó)有企業(yè)改革的重要組成內(nèi)容。而要做好下崗分流，減員增效，一個(gè)重要的措施就是給下崗分流職工提供包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的基本生活保障，建立覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障職工的基本醫(yī)療服務(wù)，這樣才有利于轉(zhuǎn)變職工就業(yè)觀念，拓寬就業(yè)渠道，從而加快國(guó)有企業(yè)改革的進(jìn)程。

第二，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的必然要求。我國(guó)經(jīng)好范文版權(quán)所有濟(jì)體制改革的根本目標(biāo)是要建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是競(jìng)爭(zhēng)性的經(jīng)濟(jì)，在實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，政府必須在宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上提倡和保護(hù)競(jìng)爭(zhēng)，形成充滿活力和富有效率的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，以利于不斷解放生產(chǎn)力，更好地發(fā)展經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，政府還必須通過建立養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)制度，來分散和化解由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)社會(huì)公平和穩(wěn)定，建立具有“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”功能的社會(huì)保障制度，保證廣大職工老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，失業(yè)有救濟(jì)。這是政府的基本社會(huì)職能，也是我國(guó)《憲法》和《勞動(dòng)法》賦予職工的基本權(quán)利。然而，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相對(duì)滯后，只有加快這向改革，建立健全社會(huì)保障體系，才能加快建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)程。

第三，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高廣大職工健康水平的重要措施。不斷改善人民生活是我國(guó)改革開放和發(fā)展經(jīng)濟(jì)的根本目的。我們必須在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，使全國(guó)人民過上小康生活，并逐步向更高水平邁進(jìn)。這就要求不僅要滿足人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求，而且要努力提高醫(yī)療保健水平，改善衛(wèi)生條件。而深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，不僅有利于改善城鎮(zhèn)各類所有制單位職工的醫(yī)療服務(wù)條件，保障廣大職工都能得到基本的醫(yī)療服務(wù)，提高職工身體健康水平。而且這也是人民生活水平提高和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立

國(guó)務(wù)院在1998年底頒布了《國(guó)有建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架?！稕Q定》中明確指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革走過了兩個(gè)階段：

第一階段是試點(diǎn)階段，即從1994年至1998年的“兩江”試點(diǎn)。黨的十四屆三中全會(huì)提出，要建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年國(guó)務(wù)院決定在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。1996年試點(diǎn)工作又?jǐn)U展到40多個(gè)城市。與此同時(shí)，上海、海南、深圳、煙臺(tái)等地也從本地實(shí)際情況出發(fā)，以不同形式進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。試點(diǎn)的實(shí)踐證明，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)保障走過基本醫(yī)療、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)發(fā)揮了積極的作用，是符合我國(guó)國(guó)情的，為

第五篇：市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)材料

**市地處東南沿海，現(xiàn)轄５個(gè)城區(qū)、６個(gè)縣、２個(gè)縣級(jí)市和１個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬人。自２００１年１月１日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)，醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)４２．０２萬人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工１６．９３萬人；各類企業(yè)參保職工１８．４６萬人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員２．４１萬人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員４．２２萬人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在９５％以上，醫(yī)?；鸨３至恕笆罩胶?、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為２２．２％，控制在國(guó)家要求的２５％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)８４．５８％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：

一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理

協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)尚未完善的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革的普遍原理與不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)踐相結(jié)合的有效實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)改實(shí)施三年來，我們將簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為醫(yī)保定點(diǎn)的“準(zhǔn)入”條件，每年與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。２００３年勞動(dòng)保障部《關(guān)于進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》印發(fā)后，我們組織定點(diǎn)醫(yī)院分管院長(zhǎng)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)，將部里要求與原協(xié)議逐一對(duì)照，查找不足之處，使干部職工充分認(rèn)識(shí)到服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方責(zé)任與義務(wù)的法律文書，是處理好雙方關(guān)系，尤其是進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核和費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)。我們堅(jiān)持把規(guī)范目錄管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)管理責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的醫(yī)保“三目錄”，要求各定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真抓住診療和用藥環(huán)節(jié)，細(xì)化管理措施，嚴(yán)禁擅自將非醫(yī)保目錄范圍項(xiàng)目對(duì)應(yīng)成醫(yī)保范圍項(xiàng)目。２００１年，省里增補(bǔ)了乙類藥品目錄，調(diào)整了部分藥品和治療項(xiàng)目的自付比例，市醫(yī)保中心積極配合并督促定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)真做好醫(yī)保藥品目錄的對(duì)應(yīng)工作，提高定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保藥品備藥率，嚴(yán)格控制醫(yī)院向參保人員提供非醫(yī)保項(xiàng)目服務(wù)。通過協(xié)議中明確要求定點(diǎn)醫(yī)院《醫(yī)保目錄》內(nèi)的西藥備藥率應(yīng)達(dá)到本院西藥總量８５％以上，中成藥達(dá)５０％以上，專科醫(yī)院備藥率應(yīng)達(dá)到本院藥品總量９０％以上；定點(diǎn)藥店目錄內(nèi)非處方西藥供應(yīng)率應(yīng)達(dá)到８５％以上，中成藥達(dá)７５％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄已達(dá)１３００多個(gè)品種、劑型達(dá)１８００多種，比原公費(fèi)二版目錄分別多出４０個(gè)品種和１７１個(gè)劑型。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)２２８０項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買）。

二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。**市從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，２００３年對(duì)全部門診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付，醫(yī)院自負(fù)３０％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。２００４年ｌ一６月，**市本級(jí)門診（含特殊病種）次均費(fèi)用１３０．８７元，住院次均費(fèi)用９０７２．８１元，分別比上年同期增長(zhǎng)２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。

三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過問卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報(bào)亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。