第一篇：我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀

（一）我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度包括公費制度和勞保醫(yī)療制度，然而在1994年4月,針對其本身存在的一些弊端，《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》出臺,經(jīng)過試點不斷擴大,積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，又于1998年12月發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,正式將建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度確立為我國醫(yī)療保險制度。目前，我國的醫(yī)療保險的現(xiàn)狀是多種改革模式并存。

國家和企業(yè)對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過于沉重，同時管理體系也尚待成熟，亟待更有效的控制機制，以減輕此過程中的浪費造成的損失。根據(jù)我國現(xiàn)在生產(chǎn)力有待發(fā)展的基本情況，“低水平、廣覆蓋”仍然是一段時間內(nèi)的趨勢，而它存在的深度和廣度上的不足，還要依靠商業(yè)醫(yī)療保險來補足。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險市場的潛力

我國的商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展慢、規(guī)模小,但其潛力巨大,前景廣闊,具體體現(xiàn)在:社會醫(yī)療保險給商業(yè)醫(yī)療保險留下了巨大的空間;城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療保險需求旺盛。事實上,受人口老齡化、環(huán)境污染、工作壓力、疾病改變及醫(yī)療技術(shù)進步等因素的影響,世界范圍都出現(xiàn)了醫(yī)療費用上漲的趨勢。

近年來，我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展速度很快，年均增幅高達52％，保費占壽險的比重逐年提高，產(chǎn)品不斷豐富。據(jù)測算，2001年，我國的健康保險保費為60．27億元，增幅達117．65％，遠(yuǎn)高于同期42．6％的人身保險保費增長率；健康險占人身保險總保費的份額由2000年的2．77％上升到了4．24％。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年，我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到4700多億元，其中居民個人支出將近2900億元。隨著中國社會醫(yī)療保障制度的建立，商業(yè)醫(yī)療保險將有廣闊的發(fā)展前景。由此可見商業(yè)醫(yī)療保險市場潛力之大。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展障礙

我國醫(yī)療保障制度改革給商業(yè)醫(yī)療保險帶來了廣闊的發(fā)展空間,各家保險公司早就注意到了醫(yī)療險廣闊的潛在市場。但由于醫(yī)療改革不到位,相關(guān)的法律法規(guī)不配套,經(jīng)營此類保險風(fēng)險較大,誰也不敢貿(mào)然行事。

商業(yè)醫(yī)療保險行業(yè)存在社會公眾日益增長的醫(yī)療保險需求與保險市場有效供給嚴(yán)重不足之間的供求矛盾，面臨市場增長潛力與市場風(fēng)險較大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策與法律支持，產(chǎn)品體系單薄，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)不合理。

另外,技術(shù)難度大、運作成本高、產(chǎn)品的市場價格接受程度、稅收不減免、外部環(huán)境配合不好等也制約了醫(yī)療險的發(fā)展。

（四）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的關(guān)系

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補、缺一不可。

商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險的重要補充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險未保障部分的補充保險，即對基本醫(yī)療保險制度中的個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費用給予補充。此外，對非基本醫(yī)療項目的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進的治療技術(shù)和藥品、某些特需治療的疾病則需職工自付費用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險來滿足城鎮(zhèn)職工高層次、特殊的醫(yī)療保障的需要。

另一方面商業(yè)醫(yī)療保險是社會保險未保障人群的補充保險。由于當(dāng)前的社會醫(yī)療保險覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學(xué)生及長期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的流動人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動群體均未被納入進來。這也需要通過商業(yè)保險來解決對這部分群體的醫(yī)療保險。因此，我國必須要加快商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，與社會醫(yī)療保險相互配合，盡快建立與我國社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保險體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障要求。

（五）有關(guān)醫(yī)療保險發(fā)展的對策及意見

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設(shè)備,國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!2.要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用 現(xiàn)代 信息技術(shù)成果,大力推進醫(yī)療保險化進程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預(yù)測:對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫,瞬時向所有 計算 機聯(lián)網(wǎng) 2 的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!

3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

4.以高效運轉(zhuǎn)為目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理，按照“以收定支”原則，加強醫(yī)療保險基金管理，提高基金使用效率，使有限的統(tǒng)籌基金的實際效用最大化。一是合理控制醫(yī)療保險基金結(jié)余。醫(yī)療保險基金多年來的結(jié)余積累，為抵御金融危機風(fēng)險、保證醫(yī)療保險制度持續(xù)健康運行、提高保障水平發(fā)揮出了重要作用。同時建立基金有效使用和風(fēng)險防范機制，加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管,通過預(yù)留風(fēng)險儲備金等形式，確保基金安全運行。二是強化定點醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。通過完善定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、建立社會監(jiān)督體系、健全信息化監(jiān)管方式等途徑，規(guī)范定點醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費。全面實行定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定辦法，評定結(jié)果向全體參保人員公開，促進定點醫(yī)療機構(gòu)自律管理并提供誠信服務(wù)。三是發(fā)揮醫(yī)保社會監(jiān)督機制和舉報獎勵機制，強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為與質(zhì)量監(jiān)管，鼓勵社會各行業(yè)協(xié)會對醫(yī)保、醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的監(jiān)督，加強行業(yè)自律機制建設(shè)。

第二篇：淺析我國醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀。

淺析我國醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策分析

摘要：醫(yī)療保險是社會保障體系中的一個重要組成部分，它不僅是基本人權(quán)保障的重要內(nèi)容，還關(guān)系到社會的穩(wěn)定與生產(chǎn)發(fā)展，是各項社會保險制度中最復(fù)雜的一項。新中國成立以后，我國逐步建立起與公有制相對應(yīng)的醫(yī)療保障制度，但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展醫(yī)療保障顯現(xiàn)出了諸多的問題。本文就我國醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀,現(xiàn)行社會醫(yī)療保險存在的問題及對策進行了分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；現(xiàn)狀；問題；對策分析

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會保險。新中國成立以后，我國逐步建立起與公有制相對應(yīng)的城鎮(zhèn)公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療組成的醫(yī)療保障制度。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療醫(yī)療保障制度無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，進入20世紀(jì)80年代后，開始逐步對其進行經(jīng)濟改革，并建立起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，大病保險、職工互助保險和商業(yè)保險等為補充的醫(yī)療保險體系。然而，由于我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，城鄉(xiāng)、區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，社會處于轉(zhuǎn)型期，醫(yī)療保險制度改革雖取得了可喜的成績，但更深層次的矛盾和問題也同時出現(xiàn)，其進一步改革已成為社會關(guān)注的熱點，也是醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重點之一。

一、我國醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀

建國以來，我國機關(guān)事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，企業(yè)實行勞保醫(yī)療制度，基本上是國家和用人單位自行管理、據(jù)實報銷。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，其弊端逐步暴露出來：覆蓋面窄，僅僅覆蓋國有單位職工，非公有制經(jīng)濟組織及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療缺乏制度安排；經(jīng)費沒有穩(wěn)定保障，普遍存在著企業(yè)欠費、機關(guān)掛賬的現(xiàn)象；國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，浪費嚴(yán)重；職工醫(yī)療待遇不均等。黨中央、國務(wù)院十分重視醫(yī)療保障制度建設(shè)，改革開放以來，我黨積極推進基本醫(yī)療保險制度的改革，醫(yī)療保險實現(xiàn)了歷史性跨越。主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）基本醫(yī)療保障體系框架基本形成目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌。同時，適應(yīng)我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經(jīng)濟組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形勢、不同身份勞動者之間的界限。2007年，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立?，F(xiàn)在，具有中國特色的基本醫(yī)療保障體 1

系框架已經(jīng)基本形成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

（二）基本醫(yī)療保險成效初步顯現(xiàn)

截至2010年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到4.29億人，提前完成參保人數(shù)達到4.1億的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.34億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上。在覆蓋面不斷擴大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。在完善制度的同時，醫(yī)療保險管理服務(wù)不斷加強，形成以“三個目錄，兩個定點，一個結(jié)算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對定點醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)控機制。從改革的實踐看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療費用增長過快的勢頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費用負(fù)擔(dān)減輕，基本醫(yī)療保險的制度效應(yīng)明顯。

（三）醫(yī)療保險社會化管理服務(wù)體系初步建立

隨著基本醫(yī)療保險制度改革的推進，各地普遍建立了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，充實了經(jīng)辦管理人員。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用的實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點工作啟動，勞動保障社區(qū)平臺建設(shè)不斷加強，初步形成了“參保在社區(qū)，繳費在銀行，就醫(yī)結(jié)算在醫(yī)院”的管理服務(wù)體系。

二、我國醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）社會弱勢群體醫(yī)療保障問題

近幾年來，在經(jīng)濟持續(xù)高速增長、人民總體生活水平不斷提高的同時，社會貧富差距也日漸加大，相當(dāng)規(guī)模的人口處于貧困狀態(tài)，成為社會弱勢群體。社會弱勢群體問題引起了我國政府和社會各界的廣泛關(guān)注。我國針對弱勢群體的醫(yī)療保障還相當(dāng)薄弱。

就我國城市地區(qū)來看，面臨醫(yī)療費用支付困難的弱勢群體主要有以下四類人群：一是一般的低保人員，他們被排斥在醫(yī)療保險制度之外；二是困難企業(yè)的職工，由于企業(yè)無力繳費，他們應(yīng)當(dāng)納入、但實際未納入基本醫(yī)療保險；三是下崗、失業(yè)人員，他們在失去正規(guī)工作的同時也失去了曾經(jīng)擁有的醫(yī)療保險；四是一些大病患者（包括在職人員和退休人員），他們雖然參加了醫(yī)療保險，但自付醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)療保險費用控制難問題

醫(yī)療保險費用控制問題是一個全球性的難題，它對于各國的醫(yī)療保險制度來說，從來都是一個挑戰(zhàn)。中國以往的公費和勞保醫(yī)療制度的弊端之一就是，醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費十分嚴(yán)重。需求方有過度使用醫(yī)療服務(wù)的問題，供給方過度使用醫(yī)療資源的傾向更為明顯?？刂漆t(yī)療費用增長過快就要促進供求雙方行為的合理化。許多人認(rèn)為，與控制需求方向比，對供給方的控制更為重要。因為醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，出于控制費用的主動地位，規(guī)范其行為對控制費用尤為重要。中國目前提高醫(yī)療服務(wù)資源利用效率的潛力很大。

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（三）靈活就業(yè)人員參保問題

靈活就業(yè)又稱非正規(guī)就業(yè)，是指在正規(guī)就業(yè)形勢之外的其他各種就業(yè)形勢的總稱。自20實際90年代中期以來，我國就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，靈活就業(yè)所占的比重越來越大。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度主要是為正規(guī)就業(yè)人員設(shè)計的，并不能適合靈活就業(yè)人員參保的需要。首先，靈活就業(yè)人員與單位沒有穩(wěn)定的勞動關(guān)系，單位通常不愿為他們承擔(dān)組織集體參保的責(zé)任，也不會承擔(dān)繳費責(zé)任。其次，靈活就業(yè)人員就業(yè)不穩(wěn)定、收入變化大，無法象正規(guī)就業(yè)人員那樣以月工資為基數(shù)定期繳納醫(yī)療保險費。第三，靈活就業(yè)人員就業(yè)方式靈活、流動性大，醫(yī)療保險管理機構(gòu)很難像正規(guī)單位職工那樣依托用人單位強制他們參保。

三、我國醫(yī)療保險問題對策分析

（一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

第一層次是基本醫(yī)療保險，它主要是保障職工基本醫(yī)療。基金由國家、用人單位、職工三方共同負(fù)擔(dān)。第二層次是多種形式的補充保險。補充保險的類型不一，經(jīng)辦機構(gòu)目前也沒有統(tǒng)一的規(guī)定。公務(wù)員的補助政策一般由政府規(guī)定，由社會保險機構(gòu)經(jīng)辦。一般情況，企業(yè)補充醫(yī)療保險應(yīng)由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。第三層次是職工個人向保險公司投保醫(yī)療保險。此外，還應(yīng)采取多種方式籌集資金，如發(fā)展社會慈善機構(gòu)，發(fā)揚社會公德，搞一些捐贈等解決收入家庭和特困職工的醫(yī)療問題。各級工會組織舉辦的職工互助補充保險對困難職工也起到了雪中送炭的作用。

（二）完善結(jié)算方式，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行和安全

科學(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費用是醫(yī)?；鹫Ｊ褂煤瓦\行的重要因素，我們在醫(yī)改中應(yīng)堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”和保障職工基本醫(yī)療的原則，探尋不同的結(jié)算方式，取長補短、優(yōu)勢互補，以復(fù)合型的結(jié)算方式代替單一的結(jié)算方式，通過時間找出符合實際的最佳方式。保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，加強醫(yī)療成本核算，堅持醫(yī)療保險的財務(wù)與業(yè)務(wù)的對賬制度，確?；鸬钠椒€(wěn)運行和安全完整。

（三）將有能力參保的人納入醫(yī)療保險制度

一是將有一定繳費能力的困難企業(yè)職工納入基本醫(yī)療保險。大多數(shù)地區(qū)允許困難企業(yè)降低企業(yè)繳費比例，只建社會統(tǒng)籌基金或住院保險，暫不建個人賬戶。有的地區(qū)還允許困難企業(yè)根據(jù)自身的繳費能力選擇不同的繳費比例，醫(yī)療待遇與繳費水平掛鉤。

二是引導(dǎo)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險。實現(xiàn)再就業(yè)的下崗失業(yè)人員，大多從事非全日制、臨時性工作和個體經(jīng)營等靈活形式的就業(yè)。為保障他們能夠接續(xù)中斷了的醫(yī)療保險，一些地區(qū)制定了靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法。針對靈活就業(yè)人員收入低且不穩(wěn)定、工作變動性大等特點，多數(shù)地區(qū)規(guī)定，靈活就業(yè)人員可降低繳費比例參保，只建統(tǒng)籌（或住院保險），不建賬戶；為方便靈活就業(yè)人員參保，允許他們以個人身份參保，并設(shè)立專門的個人繳費窗口，或由檔案存放機構(gòu)為他們辦理集體參保。

三是推動企業(yè)和單位為職工建立各種補充保險。各地政府大多積極推動企業(yè)和單位為職

工建立各種補充性醫(yī)療保險，如大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、職工互助保險等，來解決發(fā)生大病的參保人員個人自付費用過重問題。

總之，政府要堅持為人民服務(wù)的原則，制定相關(guān)法律切實保障中國醫(yī)療保險制度的完善。國家要履行政治，經(jīng)濟和社會公共服務(wù)的職能，始終把人民的利益放在第一位，盡力解決與民生息息相關(guān)的醫(yī)療保險問題，尤其是弱勢群體的問題，同時可利用宏觀進行管理。

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第三篇：我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

、摘要：

我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）制度的政策體系基本形成

以國務(wù)院1998年12月下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〈1998〉44號)（以下稱《決定》)為依據(jù),從中央到省區(qū)市到各統(tǒng)籌地區(qū),制定了改革的配套政策、實施方案和管理措施。

其主要內(nèi)容涵蓋了制度框架和基本政策,各類人員基本保障與補充保障的待遇規(guī)定,醫(yī)療服務(wù)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦管

理辦法等。這些制度的建立,使醫(yī)療保險改革有章可循,納入了規(guī)范化的軌道。

（二）多層次的醫(yī)療保障體系基本建立

全國大部分地市已經(jīng)建立基本醫(yī)療保險制度,一些地方實施了大額醫(yī)療費用補助辦法,半數(shù)以上地區(qū)出臺了

公務(wù)員醫(yī)療費用補助政策,一些地區(qū)還建立了企業(yè)補充醫(yī)療保險制度,有些地區(qū)正在研究建立社會醫(yī)療救助

制度。

（三）有效制約與激勵相結(jié)合的醫(yī)療保險新機制運行正常

通過建立醫(yī)療費用分擔(dān)機制、醫(yī)療服務(wù)競爭機制和醫(yī)療待遇保障機制,增強了患者自我保障意識和費用意

識,促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,保證了參保人員的基本醫(yī)療需求,醫(yī)療資源的浪費嚴(yán)重和醫(yī)療費用的不合

理增長得到遏制。

（四）醫(yī)療保險管理服務(wù)工作開始起步

各地經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)療保險管理服務(wù)工作已經(jīng)起步,方便就醫(yī)、改善服務(wù)、細(xì)化協(xié)議、加強監(jiān)督等工作取得

進展,初步形成了醫(yī)療費用結(jié)算與風(fēng)險防范的規(guī)范,醫(yī)療保險統(tǒng)計月報制度基本建立,部分城市的基本醫(yī)療

保險費用支出的監(jiān)測工作已經(jīng)啟動,華東地區(qū)醫(yī)療保險信息協(xié)作網(wǎng)正在籌建。

（五）統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)開局良好

初步實現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一,逐級建立了醫(yī)療保險行政管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu),逐步建立健全

了醫(yī)療保險管理制度,多數(shù)地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng),絕大多數(shù)地區(qū)從制度運行之初就實現(xiàn)了社會化管

理服務(wù)。

二、社會醫(yī)療保險發(fā)展存在的問題

（一）醫(yī)?；鸹I集有限

由于歷史的原因，我國在醫(yī)?；鹕系那焚~太多，很多個人賬戶，尤其是老職工的賬戶，其實是空賬戶。

為了解決現(xiàn)實問題，往往把“新人”賬戶的錢挪用到“老人”賬戶上來使用，這樣又造成年輕一代的賬戶

虧空，形成惡性循環(huán)。

（二）醫(yī)保費用控制難度大，造成醫(yī)保費用的流失

目前，我國醫(yī)保基金的監(jiān)管工作還不健全，有很多的漏洞。問題主要有:(1)采取欺詐手段惡意套取醫(yī)?；?/p>

金。采取開假處方、偽造假病歷、冒名住院和掛床住院等手段，將非醫(yī)保使用藥及服務(wù)對象列入醫(yī)保支付，套取統(tǒng)籌金。掛床住院的情況在醫(yī)療技術(shù)水平低、就醫(yī)人數(shù)少的醫(yī)院較多，而那些醫(yī)療水平高、床位緊

張的大醫(yī)院則較少。還有一些醫(yī)保不應(yīng)支付的情況，比如交通事故、自傷等經(jīng)醫(yī)生偽造病歷后也納入醫(yī)保，醫(yī)患雙方達成默契來套取統(tǒng)籌金，此種現(xiàn)象嚴(yán)重威脅著醫(yī)保基金的合理支出。(2)過度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的

醫(yī)?；鹬С鲈黾?。就醫(yī)人員為減少自己的醫(yī)療費用支出，或出于對自身健康的過度關(guān)注，通過各種手段

疏通與醫(yī)生的關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)院調(diào)整服務(wù)范圍和方式，迎合個人的不合理需求。諸如通過不合理檢查、不合

理用藥，把應(yīng)由個人支出的費用轉(zhuǎn)嫁到統(tǒng)籌金上，形成了醫(yī)患雙方受益、醫(yī)保統(tǒng)籌金流失的局面。(3)醫(yī)

療消費結(jié)構(gòu)不合理。醫(yī)療資源得不到公平合理的利用，大醫(yī)院服務(wù)利用過剩，而基層醫(yī)療保健機構(gòu)服務(wù)利

用不足，形成醫(yī)療資源利用的結(jié)構(gòu)性矛盾。許多本該在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的常見病、多發(fā)病患者直接到大

醫(yī)院就診，二級以上醫(yī)院是醫(yī)?；鹬С龅闹刂兄兀按筢t(yī)院”比基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的成本、均次醫(yī)

療費用都要高，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格攀升。

（三）醫(yī)保中心審核人員專業(yè)水平局限

醫(yī)保中心審核人員專業(yè)水平受客觀因素制約，尚有不足地方，對某些疾病治療程序不清楚，不熟悉，審核

中難免出現(xiàn)差錯，但發(fā)生爭議時常常是醫(yī)保中心單方面說了算，不該

拒付的費用也拒付。

（四）病人自費比例增高

首先，改革涉及職工利益格局的調(diào)整，職工覺得自己負(fù)擔(dān)加重。從前享受公費勞保醫(yī)療，個人無需繳費，而新的醫(yī)療保險制度下，職工不繳費就無法享受。一些職工覺得新制度下個人支付的比例偏高，主要是住

院醫(yī)療費用在起付線附近的職工。其次，職工認(rèn)為醫(yī)療費用絕對額自己分擔(dān)過多，承受不起，特別是得大

病的職工都有這種感覺。一年醫(yī)療費七八萬，通過基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助后，個人負(fù)擔(dān)也在一兩萬

元，而職工本人的年收入可能卻達不到這個數(shù)。再次，衛(wèi)生、藥品流通體制的改革與醫(yī)保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大處方”，藥價虛高不下，也使職工多花了錢，有的職工常抱怨”看一次感冒

要花幾百元錢”就是這種情況。(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀

宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展面臨的問題，也是其發(fā)展的潛力所在。

商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經(jīng)營手段。它自負(fù)盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營的內(nèi)在約束和嚴(yán)格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強的抵御風(fēng)險能力。在市場經(jīng)濟條件下，商業(yè)醫(yī)療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補充醫(yī)療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”可見，基本醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險留下了發(fā)展的空間。

隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求越來越大。據(jù)調(diào)查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產(chǎn)品之一。據(jù)2006年保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統(tǒng)計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業(yè)醫(yī)療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險的市場發(fā)展?jié)摿χ?、需求之旺?/p>

(二)商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題

雖然近幾年來我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發(fā)展。

1.商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會醫(yī)療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)利強制推行補充醫(yī)療保險，這種做法破壞了市場經(jīng)濟規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營者的信心。

2.醫(yī)療費用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營效益的利益驅(qū)動和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長了醫(yī)療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負(fù)擔(dān)。二是保險公司對醫(yī)療費用無法進行監(jiān)控，因此，無法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性，其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風(fēng)險在所難免。三是投保人的風(fēng)險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見不鮮，保險公司已不堪重負(fù)。

3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。

因此，保險業(yè)要積極配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)化經(jīng)營

三、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的必要性

社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強制實施的,而商業(yè)醫(yī)療保險則屬于健康保險的范疇,是由保險人支付保險金的一種商業(yè)行為。盡管兩種醫(yī)療保險在性質(zhì)上、保險的實施方式上、經(jīng)營的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍、保費的負(fù)擔(dān)方式等不同，但二者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供經(jīng)濟幫助。

社會醫(yī)療保險體現(xiàn)了“低水平,廣覆蓋”的原則,但在人們的醫(yī)療需求中,社會醫(yī)療保險仍有不予支付的醫(yī)療費用、項目及個人需負(fù)擔(dān)一定比例的費用,這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間。要解決當(dāng)前突出的個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重的問題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，是十分必要的。由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國務(wù)院要求和提倡的。

商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險既有顯著區(qū)別,又有許多客觀存在的共同之處,如果它們相輔相成、互補所缺,就有可能使參保人在醫(yī)療消費上，達到少負(fù)擔(dān)或零負(fù)擔(dān)的目的。要達到這個目的，就應(yīng)在具體操作中將兩者合理有效的結(jié)合,才能收到互相促進、共同發(fā)展的良好效果。

四、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的可行性

商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用，可從補償?shù)摹俺潭壬稀边M行探討，所謂“程度上”的補充可分為費用上的補充（用以解決社會醫(yī)療保險封頂線之上的高額醫(yī)療費）、項目和病種上的補充（主要針對社會醫(yī)療保險不保的項目）及服務(wù)程度上的補充（主要針對社會醫(yī)療保險不保的項目）及服務(wù)程度上的補充（為已經(jīng)參加社會醫(yī)療保險的社會成員患病時提供社會醫(yī)療保險以外的額外津貼，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。

從醫(yī)療費用和醫(yī)療項目方面看,社會醫(yī)療保險費用支付設(shè)有起付線和封頂線,在起付線和封頂線之外的醫(yī)療費用,社會醫(yī)療保險不予支付,但“重大疾病”醫(yī)療費用的發(fā)生卻是客觀存在的,如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等,醫(yī)療費用往往高達幾萬元甚至幾十萬元,如此巨額費用,一般家庭是難以承受的。再如一些醫(yī)療診療項目中個別藥品及一些高額診療技術(shù)等費用,是屬于社會醫(yī)療保險支付范圍之外的,病人要接受這些高級的藥品、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù),無法依賴社會醫(yī)療保險,只有自尋資金來源,這也同樣為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展空間。

醫(yī)療消費中個人負(fù)擔(dān)的不斷增加使得不少人開始去關(guān)注一些商業(yè)性的醫(yī)療保險，希望以此對個人的醫(yī)療保險作個補充，為自己構(gòu)筑起更堅實的“防火墻”，在負(fù)擔(dān)出現(xiàn)問題時，也好從容應(yīng)對。據(jù)中國經(jīng)濟景氣監(jiān)測中心對北京、上海、廣州三地城市居民進行的一項調(diào)查顯示,有三成以上的城市居民認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險在未來城市居民中有較大吸引力,在各大險種中名列第一。這預(yù)示著商業(yè)醫(yī)療保險具有十分廣闊的潛在市場和前景。

因此，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有效銜接,為參加社會醫(yī)療保險的被保險人建立了多層次的保障,在提供保障與服務(wù)的方式上更具有靈活性。商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人員可以根據(jù)投保人或被保險人的要求進行保障計劃設(shè)計,從而滿足人們不同層次的需求。同時，商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險有效銜接,使投保人或被保險人只需花較少的錢投保,就可以滿足自己社會醫(yī)療保險之外的醫(yī)療消費需求。但是,目前大多數(shù)商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險并沒有形成規(guī)模。

五、社會與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的建議

種種事實表明 ,我國醫(yī)療保障制度目前已經(jīng)進入實質(zhì)性的操作階段,由此引發(fā)的商業(yè)醫(yī)療保險熱潮也將會相伴而來。盡管中國人壽保險公司、平安保險公司、泰康保險公司等正在嘗試著開辦一些醫(yī)療保險險種,但總體而論 ,商業(yè)性的醫(yī)療保險市場并未得到很好地開拓，沒有從根本上對社會基本醫(yī)療保險進行填補，使得社會醫(yī)療保障出現(xiàn)了一個“真空區(qū)”。

因此 ,在加大“醫(yī)改”力度和完善基本醫(yī)療保險制度的同時 ,大力發(fā)展商業(yè)形式的補

充醫(yī)療保險 ,便顯得尤為迫切。

1、政府要明確政策，給商業(yè)醫(yī)療保險以充分發(fā)展的社會空間;

2、政府要從穩(wěn)定社會，保障人民健康水平的大局出發(fā)，積極與商業(yè)保險公司合作，指

導(dǎo)和幫助他們發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險事業(yè);

3、商業(yè)保險公司應(yīng)加強市場調(diào)研活動 ,準(zhǔn)確把握市場需求 ,增強風(fēng)險意識,并依靠保險精算人才和醫(yī)學(xué)專業(yè)人才積極開發(fā)設(shè)計出適銷對路的醫(yī)療保險險種;

4、加強社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險之間的溝通 ,在二者之間尋找合理的銜接辦法,最終促使二者協(xié)同發(fā)展;

5、由政府與商業(yè)聯(lián)合，大力宣傳商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用，消除許多人對商業(yè)醫(yī)療保險誠信的顧慮和難以接受自己全部付錢的意識;

6、可以在全國部分地區(qū)開辟試點，取得一定的經(jīng)驗后，再逐步推廣延伸，也可以先從易于有效控制的費用開始設(shè)立險種，確保險費收支平衡。

總之，在我國 ,基本醫(yī)療服務(wù)對于全體人民來說還未普及 ,商業(yè)醫(yī)療保險所占份額還很低 ,人群覆蓋面還不廣。因此 ,在積極推進城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度改革的同時,大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險是十分重要的。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險可以通過建立不同的保險形式 ,合理分擔(dān)醫(yī)療費用 ,有助于解決當(dāng)前職工醫(yī)療保險中存在的超前和過度醫(yī)療消費問題,使社會醫(yī)療保險支出的醫(yī)療費用能為更多的人提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時，它還有利于提高人們的健康投資意識，引導(dǎo)人們的健康消費，并為國家經(jīng)濟發(fā)展提供一定數(shù)量的長期可使用資金。在我國建立社會主義市場經(jīng)濟體制過程中 ,商業(yè)性醫(yī)療保險作為一種不可缺少的社會保險形式，仍處于起步階段。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展 ,人口結(jié)構(gòu)和疾病結(jié)構(gòu)的變化 ,人們肯定會越來越迫切需要不同層次的衛(wèi)生服務(wù)保障。因此 ,在我國 ,尤其在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū) ,有必要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)

療保險。

第四篇：醫(yī)療保險現(xiàn)狀

收入25億虧損2.47億元 中國人壽大病保險經(jīng)營首年報虧

發(fā)布時間：2014.04.09 內(nèi)容來源：每日經(jīng)濟新聞

保險業(yè)界流傳的大病保險可能虧損傳聞終于得到證實。

《每日經(jīng)濟新聞》記者在中國人壽近日發(fā)布的2013年年報中留意到，2013年中國人壽大病保險業(yè)務(wù)首年實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤總額為虧損2.47億元，成為目前唯一披露了大病保險經(jīng)營數(shù)據(jù)的險企。

據(jù)介紹，自2012年8月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險指導(dǎo)意見以來的一年半中，大病保險已在27個省份、130多個城市得到試點，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。然而，部分地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低而保障較高的矛盾一直困擾著這一公益性險種的經(jīng)營，作為承保主力的中國人壽首年報虧，也為即將于今年6月底全面啟動試點的大病保險的前景平添陰霾。

中國人壽大病保險業(yè)務(wù)首年虧損

隨著年報出爐，一些重要的數(shù)據(jù)也開始顯露出來，比如大病保險方面。中國人壽2013年年報數(shù)據(jù)顯示，期內(nèi)公司在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)項目，實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入25.14億元，提取保險合同準(zhǔn)備金共計14.79億元，利潤總額為－2.47億元?！睹咳战?jīng)濟新聞》記者獲悉，目前承保大病保險的主力是人保及中國人壽兩家，其余保險公司也有參與，但據(jù)記者調(diào)查，中國人壽是唯一披露大病保險首年經(jīng)營數(shù)據(jù)的險企。

某險企陳先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時坦言，中國人壽的大病保險業(yè)務(wù)虧損是可以理解的，當(dāng)然如果把投資收益算上去的話，可能虧損沒有這么大，可能人保健康的數(shù)據(jù)會好看一些。從行業(yè)內(nèi)整體來看，保險公司的大病保險業(yè)務(wù)基本上還是虧損。某險企張先生也透露，2013年算是大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的第一年，保險行業(yè)整體性虧損。按正常的思路，第一年虧損，第二年實現(xiàn)盈虧平衡，第三年實現(xiàn)盈利，但由于多方面的原因，大病保險在第二年實現(xiàn)盈虧平衡的基本不可能。

來自官方的數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險已在27個省份、130多個城市得到試點，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。截至2013年8月底，大病保險已累計補償金額6.3億元。今年2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年一號文件 《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（以下簡稱 《通知》），要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)擴大，尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

事實上，對于大病保險業(yè)務(wù)的虧損或許保險業(yè)內(nèi)最就預(yù)測到了。在今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中國人保集團董事長吳焰的一份提案就是關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險的。吳焰認(rèn)為，大病保險存在幾個方面的問題，一是有的地方背離了“風(fēng)險共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，影響到制度的可持續(xù)性；二是籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，影響到財務(wù)的可持續(xù)性；三是統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險的可持續(xù)管控；四是診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

人均40元或是盈虧平衡線

對于大病保險的虧損，陳先生認(rèn)為有多個方面的原因，比如大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，另外由于費用端控制得比較嚴(yán)，保險公司的成本壓力也比較大。為了解大病保險項目的情況，《每日經(jīng)濟新聞》記者隨機抽取了幾個地區(qū)的大病保險情況進行調(diào)查。以吉林省為例，2013年城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為城鎮(zhèn)居民每人60元，農(nóng)村居民每人50元。

此前的官方預(yù)測數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)2012年情況，要使大病保險達到實際報銷比例50%以上，全國平均來講個人籌資水平大概在40元左右。但事實上，很多地方政府的大病保險項目的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于40元的水平。如山東2013年開展的新農(nóng)合大病保險要求，20類重大疾病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過8000元的部分補償比例不低于50%，8000元以內(nèi)（含8000元）的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例補償，個人最高年補償限額為20萬元，但是其籌資標(biāo)準(zhǔn)僅15元。

張先生在與 《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時透露，他們公司接手的一些地方政府的大病保險項目，其籌資水平大多數(shù)是20元左右，即便是25元的項目也不多。對于大病保險業(yè)務(wù)的虧損，張先生認(rèn)為，第一主要是定價權(quán)不在保險公司手中，同時由于各家保險公司又參與了競價，此外再加上一些地方政府的壓價行為，最終導(dǎo)致大病保險業(yè)務(wù)的價格被壓得很低。第二個原因就是保險公司參與醫(yī)療管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保險業(yè)務(wù)中保險公司已經(jīng)變成了 “出納”的角色，根本就沒有辦法去參與醫(yī)療管理。此外，中國人壽大病保險業(yè)務(wù)的虧損可能也有這是經(jīng)辦的第一年，保險公司前期的投入費用比較多。

部分地區(qū)著手提高籌資水平 據(jù)了解，目前參與大病保險項目的保險公司主要是中國人壽和中國人保，中國太保、新華保險、泰康人壽以及陽光保險等保險公司也有參與。中國人壽2013年在遼寧、吉林等省市中標(biāo)了76個城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)項目。人保健康稱，其在2013年共承保大病保險項目28個，服務(wù)城鄉(xiāng)居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個省的28個地市。太保壽險已累計在8個省、20個地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬。2月13日，太保壽險中標(biāo)秦皇島新農(nóng)合大病保險，為秦皇島190萬人提供大病保險服務(wù)。而陽光人壽也已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個地區(qū)的政府相關(guān)部門合作，為近一百萬人提供大病保險服務(wù)。

隨著大病保險在2013年大范圍的試點一年之后，部分地區(qū)或許也開始著手提高其大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。如山東2013年的新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，但是在2014年的《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》中明確提出，2014年居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，并逐步建立完善基金劃撥、個人繳費等多渠道籌資機制，不斷增強保障能力。當(dāng)然，支付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)發(fā)生了變化，如其規(guī)定，2014年，起付標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，按醫(yī)療費用的數(shù)額分段給予補償。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費1萬元以上10萬元以下部分給予不低于50%的補償，10萬元以上部分給予不低于60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。

業(yè)界呼吁合理提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

陳先生坦言，提高籌資標(biāo)準(zhǔn)還是有好處的，那些大的保險公司特別是上市的保險公司肯定會考慮其盈利問題的，如果經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)一直虧損的話，可能那些大的保險公司就不愿意參與了。如果大公司不參與，那小的保險公司即使想?yún)⑴c，可能服務(wù)能力也達不到。

在今年“兩會”的提案中，吳焰建議，合理提高大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，要充分發(fā)揮保險公司的精算技術(shù)優(yōu)勢，按照市場化原則科學(xué)測算確定大病保險費率水平，建立大病保險費率的動態(tài)調(diào)整機制。對于大病保險業(yè)務(wù)如何改變其虧損的局面，張先生認(rèn)為，可以從三個方面來入手，一是調(diào)整費率，即最簡單的辦法提價；二是可以調(diào)整保障責(zé)任，可能只需要稍微調(diào)整一下，對保險公司的影響就會很大；第三是要加強風(fēng)險管理，讓保險公司參與到醫(yī)療風(fēng)險管控上來，讓保險公司幫助政府全面系統(tǒng)地來管理醫(yī)療風(fēng)險。他認(rèn)為，最關(guān)鍵的是政府要改變觀念和轉(zhuǎn)變思路，在現(xiàn)階段的大病保險業(yè)務(wù)，一些地方政府將價格壓得很低，但如果保險公司都不參與了，對老百姓來說也沒有好處。張先生坦言，在大病保險項目中政府要和保險公司一道將風(fēng)險管理起來，要為保險公司提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，同時也給出公平合理的價格，讓老百姓得到真正的好處。

第五篇：我國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀與發(fā)展2

醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費 用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會保障體 系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會的穩(wěn)定 器；又作為醫(yī)療費用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系 的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理組織財政資源，滿 足與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡言 之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻 是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉 及系統(tǒng)多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關(guān) 系錯綜復(fù)雜；二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實現(xiàn) 保障功能，與養(yǎng)老保險等其他社會保險相比，增加 了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程 度明顯增加；三是供求關(guān)系難以測定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的 發(fā)展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而 資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛 盾將更加突出。醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影

響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服 務(wù)來實現(xiàn)；同時，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將 對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進作用。一方面醫(yī)療 保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金 來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化 為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供 穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機構(gòu)作為全體 參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將 發(fā)揮對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形 成外部制衡機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)藥衛(wèi) 生體制改革和醫(yī)療機構(gòu)加強管理。

二、國際上典型的醫(yī)療保障模式

醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷 害等風(fēng)險的社會保障子系統(tǒng)。1883年德國頒布實施 《疾病社會保險法》，開現(xiàn)代社會保障制度之先河。至 今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風(fēng)險理論和大 數(shù)法則為理論基礎(chǔ)的醫(yī)療保險制度。國際上醫(yī)療保 障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家 衛(wèi)生服務(wù)類型、以德國為代表的社會醫(yī)療保險類型、我國基本醫(yī)療保障制度的 現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

□ 胡曉義

以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險類型。（（一 一））國家衛(wèi)生服務(wù)模式 國家衛(wèi)生服務(wù)模式。以英國為代表 以英國為代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《貝弗里奇報告 貝弗里奇報告》 》所提出的福利國 所提出的福利國 家理論 家理論。1948年，英國頒布《國民醫(yī)療服務(wù)法》，將國 家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制 度，其費用占到全國衛(wèi)生保健總費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健 的實施及管理方面強調(diào)國家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資 源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管 理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點。其優(yōu) 點是全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費用低廉；不足之 處是效率較低，就醫(yī)等待時間長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不 高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不 選擇到私立醫(yī)院或國外就醫(yī)?；咎攸c：難而不貴。（（二 二））社會保險模式 社會保險模式。以德國為代表 以德國為代表，法國 法國、、日 日 本 本、、韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式 韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式，其基本 其基本 理念是社會成員團結(jié)互助 理念是社會成員團結(jié)互助。德國法定醫(yī)療保險覆蓋 了90%以上的人口，是德國醫(yī)療保險制度體系的主 體制度，由雇主和雇員雙方繳費，政府適當(dāng)補貼，同 時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10% 的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私 人保險占8.4%，其余來自稅收和個人自付。社會保險 通過社會共濟方式化解經(jīng)濟風(fēng)險，能夠形成穩(wěn)定的 資金籌集機制、費用分擔(dān)機制和第三方付費的醫(yī)療 服務(wù)制約機制，成為多數(shù)國家的選擇。全世界建立了 醫(yī)保制度的136個國家和地區(qū)中，有105個國家（地 區(qū)）以社會醫(yī)療保險作為其主體的基本醫(yī)療保障制 度。捷克等部分轉(zhuǎn)型國家也由原來的國家衛(wèi)生服務(wù) 模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ｋU模式。其不足是隨著醫(yī)療成本 上漲，保費隨之持續(xù)上漲?？傮w特點：不難但有 點貴。（（三 三））商業(yè)保險模式 商業(yè)保險模式。以美國為代表 以美國為代表, ,美國醫(yī)療 美國醫(yī)療 保障制度是一個多元化的體系 保障制度是一個多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念 體現(xiàn)自由主義理念 下的制度安排 下的制度安排。美國醫(yī)療保障制度由政府計劃和私 人計劃兩部分組成。政府保障計劃約覆蓋25%的人 群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃

覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險的方 式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔(dān) 有限責(zé)任，不足之處是由于商業(yè)保險具有強烈的營 利動機，造成醫(yī)療費用昂貴。2007年美國衛(wèi)生總費 用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費用7290美元，為全球 最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，而 且人均期望壽命遠(yuǎn)低于發(fā)達國家平均值。美國模式 的基本特點是：貴而不難。從上個世紀(jì)初開始，多任 美國總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競選演講中的亮點，信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了 《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其 他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴 馬簽署醫(yī)改法案，計劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85% 提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國醫(yī)保 “百年 夢想成真”。但該法案在形成過程中經(jīng)歷了嚴(yán)酷的政 治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了 重大讓步（比如完全放棄了 “公共選擇”）才勉強通過。而美國社會各界對醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個共 和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成 敗將對美國社會產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們 這也提醒我們： ：醫(yī) 醫(yī) 療保障具有極強的剛性特征 療保障具有極強的剛性特征，既得利益群體一旦形 既得利益群體一旦形 成 成，想要改變十分困難 想要改變十分困難。國際醫(yī)療保障制度的特點和發(fā)展趨勢：一是立 足國情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公 認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點，也有其 局限性。各國選擇醫(yī)療保障制度都是從國情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化 傳統(tǒng)和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別 國經(jīng)驗。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用 混合模式實現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會 各方面的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險解決醫(yī)療保障問 題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫(yī)療保障與經(jīng) 濟社會發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起 步，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步 實現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對制度進行整合，形成主體 省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

2010·6

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

制度和多層次保障體系。如德國1883年醫(yī)療保險 制度立法后，醫(yī)療保險的總?cè)丝诟采w率從實施前的 5%上升至 10%，1930 年約為 50%，1950 年約為 70%，1975年90%以上的人口進行了法定健康保險 登記，其余10%的人口多由私人保險或其他健康保 險覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的支持，也考慮對個人參保的補助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項基本 社會政策，涉及公民對今后的預(yù)期，多數(shù)國家做到 了制度相對穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺 乏對制度的基本信任。

三、我國醫(yī)療保障體系改革的歷程和 基本框架

改革開放以來，特別是十四屆三中全會以來，黨中央、國務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推 進基本醫(yī)療保險制度改革：1994年在江蘇鎮(zhèn)江、江 西九江開展職工醫(yī)療保險改革試點；1998年底開 始在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，實 現(xiàn)由公費勞保醫(yī)療的單位福利制度向社會保險制 度的轉(zhuǎn)軌；2003年，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試 點，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別 建立農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度，對低保等困難群眾 進行救助；2007年，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試 點，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入保障 范圍，2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國全面推開。經(jīng)過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫” 的醫(yī)療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng) 村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè) 居民和農(nóng)村居民，是基本醫(yī)療保障體系的主體部 分。“三橫”即主體層、保底層和補充層。3項基本醫(yī) 療保險制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈 善捐助等制度對困難群眾參保和個人負(fù)擔(dān)給予幫 助，構(gòu)成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需 求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。

中國多層次醫(yī)療保障構(gòu)成圖

這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實 現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，必須有普惠性的制度安排，主 要體現(xiàn)在對城鄉(xiāng)居民參保的普遍補助和對困難群 眾的醫(yī)療救助政策；但從我國的基本國情出發(fā)，我 們不可能實行完全由政府出資的“全民免費醫(yī)療” 模式，而應(yīng)由政府、社會、家庭和個人共同承擔(dān)醫(yī)療 保障的責(zé)任?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生 體制改革的意見》（中發(fā)［2009］ 6號）明確把繳費與 待遇享受相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療保險制度作為醫(yī)療保障體 系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫(yī) 療服務(wù)，符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)市 場現(xiàn)狀，也有利于推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

四、我國基本醫(yī)療保障主要政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu) 成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策：（（一 一））城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。1998年國務(wù)院 發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決 定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍全面進行職工 醫(yī)療保障制度改革。1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機 關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職 工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。隨著原勞動 保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟 組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實際 上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至2009年底，我國 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2.2億人。

補充 主體 托底

特 殊 人 群

公務(wù)員 補 助

企業(yè)補充 保 險

商 業(yè) 保 險

2010·6

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險費由用人單位和職工共 同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的 6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%，退休 人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù) 實際情況確定。目前，用人單位繳費率全國平均水平為7.37%，個人繳費率全國平均為2％。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌 單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在 全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級 統(tǒng)籌，目前正在進行提高統(tǒng)籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng) 籌基金和

個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶主要支付門診費 用、住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費 用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和部 分門診大病醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄?資的10%（實際在5%左右），最高支付限額（封頂 線）為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2009年，城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報 銷比例約72%，實際住院費用支付比例約67%。（（二 二））城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為解決城鎮(zhèn)非從 業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院印發(fā) 《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意 見》（國發(fā)［2007］20號）。目前，這項制度已在全國 全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和 其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險。截至2009年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人。2．籌資標(biāo)準(zhǔn)。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、居民家庭和財政負(fù)擔(dān)的能 力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保 人員人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為130元。3．政府補助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳 費參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行了政府補助的 政策。2009年政府對參保居民的補助標(biāo)準(zhǔn)為不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個

人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費用和部分門 診大病費用。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策 范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例約55%。此外，為解 決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問 題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費 用納入醫(yī)療保險支付范圍。（（三 三））新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助 為主、針對農(nóng)村居民的一項基本醫(yī)療保險制度。1．覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位 自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2009年底，參合 人數(shù)8.33億人。2．籌資和政府補助。政府對所有參合農(nóng)民給予 適當(dāng)補助，其中中央財政對中西部除市區(qū)以外參加 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補助40元，地方 財政的資助額不低于40元，個人繳費20元。中央財 政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補助。3．待遇標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位 進行統(tǒng)籌，主要補助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費用。各 縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。2009年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例約55%。（（四

四））城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國 多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救 助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財政提供資 金，主要是為無力進入基本醫(yī)療保險體系以及進入 后個人無力承擔(dān)自付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫 助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療 保障。社會醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者 和貧困者，資金主要由財政支持，也可以吸納社會 捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計資助 5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救 助1083萬人次。（（五 五））基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī) 療保險的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等 特點，醫(yī)患之間信息不對稱，不能實現(xiàn)完全充分的 市場競爭。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)必須承擔(dān)控制醫(yī)療 費用的責(zé)任，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行有效管理

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和引導(dǎo)，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個 結(jié)算辦法，簡稱“三二一”。1．服務(wù)

項目管理。通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，確定基本醫(yī)療保險可以支付的醫(yī)療服務(wù)項目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療 服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“3個目錄”。參保人員在“3個 目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保 險基金按規(guī)定支付。2．就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療 機構(gòu)和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機 構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人 員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保 險規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層 醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持 處方在若干定點藥店購藥。目前，全國定點醫(yī)療機構(gòu) 8.36萬家，其中基層醫(yī)療機構(gòu)占76%，定點零售藥店 9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用由醫(yī)保 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只負(fù)擔(dān)自 付醫(yī)療費用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。3．結(jié)算管理。醫(yī)療費用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險 費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn) 生不同的激勵機制。目前各地實行按服務(wù)項目付 費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按 病種付費等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展 趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn) 變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以 按服務(wù)項目付費為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越 來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費、按人頭付費 等，有助于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用 的積極性。

五、我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要

問題

我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設(shè)計制度，逐步推進，本身帶有很 強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平總體不高 保障水平總體不高，人群待遇差距較大 人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保 障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者 參保后個人負(fù)擔(dān)仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為 主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌正在推進 過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī) 保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較 大。以上3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī) 療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商 業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的 能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。（（二 二））適應(yīng)流動性方面不足 適應(yīng)流動性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生 變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問 題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報 銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享 受居住地醫(yī)療保險待遇。（（三 三））保證可持續(xù)性方面不足 保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不 高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟性不強，基金抗 風(fēng)險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī)。二是 醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫(yī)改要 求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進 一步發(fā)揮。三是經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā) 展。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng) 費不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理 手段落后。

六、我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望

黨的十七大已經(jīng)確定了2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民 的社會保障體系基本建立的宏偉目標(biāo)。按照中央的 要求，近期醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆 蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針，加快建立

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和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充 醫(yī)療和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層 次醫(yī)療保障體系，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保 障。當(dāng)前重點是加快完善城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助4項制度，從重點保 大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo) 準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。（（一 一））擴大覆蓋面 擴大覆蓋面，盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo) 盡快實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關(guān)閉 破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的 基礎(chǔ)上，爭取2010年統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè) 退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。二是推進大學(xué) 生參保。將新入學(xué)大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已經(jīng)參加商業(yè)保險的大學(xué)生做好銜接，保障其基本 醫(yī)療。三是加大推進靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保 力度，落實選擇參保政策，提高參保率。四是新農(nóng)合 參合率繼續(xù)保持較高水平。同時，按照全民醫(yī)保的 目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機制，減 少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。（（二

二））提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民 保障人民 群眾基本醫(yī)療 群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。2010 年所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新 農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠?年平均工資、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收 入的6倍以上，今后隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，繼續(xù)提高。二是提高住院醫(yī)療費報銷比例。2010年城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到 60%以上，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例 也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進社會公平。三是進一步降低大病、重病患者個人負(fù)擔(dān)。在規(guī) 范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，逐 步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病 患者個人負(fù)擔(dān)過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴大到60%的統(tǒng)籌 地區(qū)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達到50%（力爭達到60%）的 統(tǒng)籌地區(qū)，爭取用2-3年時間在全國全面推開，逐

步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)問 題。五是加大醫(yī)療救助力度。在資助城鄉(xiāng)所有低保 對象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對其經(jīng)醫(yī)保報銷后仍 難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予補助。逐步開展門診救 助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病 救助辦法。（（三

三））加強醫(yī)療保險管理 加強醫(yī)療保險管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫(yī)療保險 在內(nèi)的社會保險預(yù)算，使基金管理更加科學(xué)、規(guī)范?；鸾Y(jié)余較多的地區(qū)，通過編制 “赤字預(yù)算”等辦法，擴大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結(jié)余。二是提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，2011年基本實現(xiàn)市級 統(tǒng)籌，增強基金共濟能力。參保人數(shù)較少、共濟能力 差的省區(qū)，逐步探索實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。三是加強醫(yī)療 服務(wù)管理，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理等制度，充 分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。四 是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總 額預(yù)付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病 進行試點，逐步在有條件的地區(qū)推廣。（（四 四））改進醫(yī)療保險服務(wù) 改進醫(yī)療保險服務(wù)，方便參保群眾 方便參保群眾。主要 措施：一是推行直接結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡 通”為重點，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。2010年80% 的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療費用醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié) 算，個人不墊付醫(yī)藥費用。二是以異地安置退休人 員為重點，改進異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。通過提高 統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)；推進省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡快實現(xiàn)同省跨城市異地就醫(yī)直接結(jié)算；探索建立 區(qū)域經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作機制，逐步解決參保人員跨省異 地就醫(yī)結(jié)算問題。三是做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)工作，做到手續(xù)簡便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方 便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系和享受待 遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質(zhì)的 商業(yè)保險機構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便 參保人員。(作者系人力資源和社會保障部副部長)

責(zé)任編輯： 曹 鑫

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