第一篇：高風(fēng)險診療技術(shù)管理制度

***醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)高風(fēng)險診療技術(shù)的管理和規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》等法律法規(guī)，制定本制度。

一、醫(yī)療技術(shù)分為普通有創(chuàng)診療技術(shù)和高風(fēng)險診療技術(shù)。

（一）、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)

1、指臨床常用低風(fēng)險，操作簡單、安全的有創(chuàng)操作：如導(dǎo)尿、胃腸減壓、骨髓穿刺，淺表組織活檢，B超引導(dǎo)下診療性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清創(chuàng)等；

2、普通有創(chuàng)診療操作技術(shù)權(quán)限及授權(quán)

取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下成功完成5例以上的操作后，經(jīng)科室質(zhì)控小組審核同意后，予以本項(xiàng)目操作權(quán)限，記錄于本科室質(zhì)控文件同時報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。未取得醫(yī)師資格證書的本院醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行普通有創(chuàng)診療操作。凡在醫(yī)院學(xué)習(xí)的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生均不得開展普通有創(chuàng)診療操作，臨床型已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格研究生可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行普通有創(chuàng)診療操作。

（二）、高風(fēng)險診療技術(shù)

1、高風(fēng)險診療技術(shù)相對于普通有創(chuàng)診療技術(shù)，相對具 有高危險性、高難度操作性，具有準(zhǔn)入要求。高風(fēng)險診療技術(shù)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和不同地域、不同醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展水平的不同具有差異性和變動性。各臨床專業(yè)科室根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性、難度和風(fēng)險，確定本科室高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目，并根據(jù)學(xué)科發(fā)展和技術(shù)變化，定期進(jìn)行項(xiàng)目更新。

2、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡以及新技術(shù)、新項(xiàng)目納入高風(fēng)險診療技術(shù)范疇管理。

二、高風(fēng)險診療技術(shù)操作的管理

（一）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須經(jīng)授權(quán)后方能進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目操作，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。

（二）、各科根據(jù)本專業(yè)有創(chuàng)診療操作技術(shù)的復(fù)雜性、難度和風(fēng)險，列出高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核備案，并對目錄進(jìn)行定期更新。

（三）、高風(fēng)險診療操作技術(shù)按專業(yè)分別設(shè)制準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)高風(fēng)險診療操作的復(fù)雜性和技術(shù)難度按項(xiàng)目分別進(jìn)行操作資質(zhì)準(zhǔn)入。

（四）、危重患者高風(fēng)險診療操作的管理

對危重患者進(jìn)行高風(fēng)險診療操作，除緊急情況，在操作前要進(jìn)行科室討論，綜合評估病情，確立操作方案和應(yīng)急預(yù)案。原則上要安排技術(shù)熟練的醫(yī)師負(fù)責(zé)具體操作。

（五）、手術(shù)分級管理，按照醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》執(zhí)行。

（六）、新技術(shù)、新項(xiàng)目的管理，按照醫(yī)院《新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度》實(shí)施。

（七）、腔鏡手術(shù)的管理，按照醫(yī)院《腔鏡診療技術(shù)資質(zhì)評審辦法》執(zhí)行。

（八）、麻醉醫(yī)療技術(shù)的管理按照醫(yī)院《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》執(zhí)行。

（九）、介入醫(yī)療技術(shù)的管理，按照醫(yī)院《介入診療技術(shù)資質(zhì)評審辦法》執(zhí)行。

三、高風(fēng)險診療技術(shù)操作權(quán)限的申請及授權(quán)

1、申請者須取得主治醫(yī)師及以上職稱方可提出高風(fēng)險診療操作技術(shù)項(xiàng)目權(quán)限申請。

2、申請者必須擔(dān)任申請項(xiàng)目一助5例以上，并在上級醫(yī)師（或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）指導(dǎo)下成功施行5例，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組審核同意，填寫《***醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》并科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)處審核。

3、醫(yī)務(wù)處審核同意后上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會，經(jīng)審核同意后授予相應(yīng)高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目操作權(quán)限。

四、高風(fēng)險診療技術(shù)的監(jiān)管和再授權(quán)

1、高風(fēng)險診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)處備案。

2、高風(fēng)險診療技術(shù)的操作權(quán)限實(shí)行動態(tài)管理，每兩年復(fù)審一次。

3、已獲授權(quán)者出現(xiàn)下列情況，醫(yī)務(wù)處酌情取消或降低其操作權(quán)限：

a,達(dá)不到新修訂的授權(quán)審核條件者；

b,操作者兩年內(nèi)某項(xiàng)操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍；

c，操作者在某項(xiàng)或多項(xiàng)操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；

d，復(fù)審不合格者。

4、高風(fēng)險診療技術(shù)操作須由授權(quán)醫(yī)師完成，但緊急情況下，未獲授權(quán)醫(yī)師可在已通知授權(quán)醫(yī)師并報(bào)告醫(yī)務(wù)處或總值班獲授權(quán)后進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)操作。

5、取消或降低操作權(quán)限者可在半年后提出再授權(quán)申請，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核同意報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量和安全委員會審核。

五、對于高風(fēng)險診療技術(shù)操作權(quán)限申請、授權(quán)、監(jiān)管及再授權(quán)結(jié)果持有異議者可直接向院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會提出申訴，由院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會作出裁定，為最終裁定。

醫(yī)務(wù)處

第二篇：34.高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

類別醫(yī)務(wù)管理編號

部門醫(yī)務(wù)處生效日期2011.3.10 題目高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度修改日期

頁數(shù)2

高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

醫(yī)師進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療技術(shù)操作質(zhì)量與病人安全，經(jīng)院部討論決定對高風(fēng)險診療技術(shù)操作實(shí)行人員資格準(zhǔn)入與分級管理制度，減少操作的風(fēng)險性?，F(xiàn)將醫(yī)院制定的高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度（高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目、人員資格準(zhǔn)入條件、分級管理制度）下發(fā)給你們，請各科室遵照執(zhí)行。

一、高風(fēng)險診療技術(shù)操作定義：高風(fēng)險診療技術(shù)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目。

二、醫(yī)院設(shè)置的高風(fēng)險診療技術(shù)操作許可項(xiàng)目如下，但不限于：

1.外科特類手術(shù)、重大疑難手術(shù)

2.新開展的各項(xiàng)操作技術(shù)

3.臟器穿刺操作技術(shù)：肝臟穿刺、腎臟穿刺、肺穿刺、胰腺穿刺、心包穿刺術(shù)

4.內(nèi)窺鏡下治療技術(shù)

5.其他：肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。

三、人員資格準(zhǔn)入條件：

1.主治醫(yī)師以上；

2.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的高風(fēng)險診療技術(shù)操作5例以上；

3.經(jīng)資格準(zhǔn)入考核合格者；

4.外科手術(shù)人員資格準(zhǔn)入按照《手術(shù)分級管理制度》執(zhí)行

5.未取得準(zhǔn)入資格的醫(yī)師，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得獨(dú)立從事高風(fēng)險診療技術(shù)操作。

四、分級管理

1.外科手術(shù)按《手術(shù)分級管理制度》執(zhí)行；

2.重大疑難手術(shù)、新開展手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)經(jīng)科室討論、科主任簽署意見、醫(yī)務(wù)處審核后報(bào)分管院長審批；

3.其他高風(fēng)險診療技術(shù)操作由科主任審批。

五、操作過程中發(fā)現(xiàn)異常或引發(fā)并發(fā)癥必須及時上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處組織科內(nèi)或全院專家進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)救工作，力爭將醫(yī)療損害后果降到最低。

六、高風(fēng)險診療技術(shù)操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

1.達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

2.對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

3.在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

醫(yī)務(wù)處

二○一○年九月十五日

第三篇：高風(fēng)險診療技術(shù)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

***人民醫(yī)院

高風(fēng)險診療技術(shù)臨床應(yīng)用記錄表

高風(fēng)險診療技術(shù)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

醫(yī)院將省衛(wèi)生廳印發(fā)的第二類醫(yī)療技術(shù)目錄及目前醫(yī)院已開展的衛(wèi)生部審批的第三類醫(yī)療技術(shù)列為醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)。

一、高風(fēng)險診療技術(shù)目錄

（一）省衛(wèi)生廳印發(fā)的第二類醫(yī)療技術(shù)

1、胰、十二指腸切除術(shù)

2、肝葉切除術(shù)

3、心血管疾病介入診療技術(shù)（先天性心臟病介入診療技術(shù)、心臟導(dǎo)管消融技術(shù)、起搏器植入技術(shù)、冠心病介入診療技術(shù)）。

4、主動脈各部位（升、弓、降）置換技術(shù)

5、腦血管疾病介入診療技術(shù)

6、四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)

7、人工耳蝸植入技術(shù)

8、準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)

9、角膜移植技術(shù)0、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診療技術(shù)

1、，人工關(guān)節(jié)（髖、膝關(guān)節(jié)）置換技術(shù)

2、血液透析技術(shù)

3、口腔種植診療技術(shù)

4、輸尿管鏡技術(shù)

5、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)

16、精確放療技術(shù)

7、我院首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)

（二）我院已開展的第三類醫(yī)療技術(shù)

1、人體器官移植

2、生殖輔助技術(shù)

二、參照醫(yī)院《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入、審批管理制度》，臨床醫(yī)師必須經(jīng)過高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)授權(quán)才能開展此類技術(shù)，涉及高風(fēng)險診療技術(shù)的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

三、醫(yī)院對高風(fēng)險診療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行追蹤管理。各科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理小組針對可是所開展的高風(fēng)險技術(shù)情況每半年進(jìn)行一次分析，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，及時做好高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用的登記備案工作，填寫高風(fēng)險診療技術(shù)臨床應(yīng)用記錄本，經(jīng)科室審核，科主任簽字蓋章后留存科室、并將電子版報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案。

第四篇：重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度及審批程序

重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度及審批程序?yàn)榱艘?guī)范手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)高風(fēng)險診療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理，減少安全隱患，保障醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制度本制度。

一、高風(fēng)險技術(shù)操作的許可授權(quán)范圍：應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

二、高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目目錄。

三、高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》及《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

四、由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。

（一）進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。

（二）有醫(yī)療管理等職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。

(五）所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。

五、審批程序

（一）各臨床科室從事高風(fēng)險診療技術(shù)人員填寫《高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表》。

（二）科室質(zhì)量管理小組對申請人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（三）醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對符合要求者報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會。

(四）醫(yī)療技術(shù)委員會根據(jù)《手術(shù)分級管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入分級授權(quán)管理制度》、《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)制度》、《麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》、《麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)機(jī)制》等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評定，并簽署審批意見。

六、高風(fēng)險診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開展高風(fēng)險診療技術(shù)的科室自項(xiàng)目開展日起，每年對高風(fēng)險診療技術(shù)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案。

七、高風(fēng)險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，每兩年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。

（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。

（二）對操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。

（三）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

八、高風(fēng)險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當(dāng)理由的緊急情況下。

第五篇：關(guān)于公布臺州醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄的通知

關(guān)于公布臺州醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄的通知

各臨床、醫(yī)技科室：

為規(guī)范高風(fēng)險診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的準(zhǔn)入，減少安全隱患，保障醫(yī)療患者醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將ERCP等7項(xiàng)診療技術(shù)及目前醫(yī)院已開展的11項(xiàng)二、三類技術(shù)列為醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、高風(fēng)險診療技術(shù)目錄

1、自定項(xiàng)目：逆行胰膽管造影（ERCP）檢查及治療、支氣管鏡檢查及治療、心包穿刺術(shù)、肺穿刺術(shù)、腎臟穿刺術(shù)、肝臟穿刺術(shù)、PICC2、二、三類技術(shù)：心血管介入診療技術(shù)、醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)、血液透析技術(shù)、腦血管介入診療技術(shù)、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)技術(shù)、骨性面部輪廓整形技術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)、腫瘤消融治療技術(shù)、放射性粒子植入治療技術(shù)、腫瘤深部熱療技術(shù)

二、要求及注意事項(xiàng)

1、列入高風(fēng)險診療項(xiàng)目的技術(shù)根據(jù)《浙江省臺州醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入管理辦法（試行）》進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險診療項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

2、各科室要在通知發(fā)布之日起立即進(jìn)行操作規(guī)范的診療和考評標(biāo)準(zhǔn)的制訂，并進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。

3、醫(yī)院對進(jìn)行高風(fēng)險診療技術(shù)操作的人員進(jìn)行資格準(zhǔn)入管理，請科室做好科內(nèi)能力評估及首批資格授權(quán)人員名單推薦工作，交醫(yī)務(wù)部及專家組進(jìn)行審核認(rèn)定，請于8月15日前將建議資格準(zhǔn)入授權(quán)名單交回。

4、二、三類技術(shù)的人員準(zhǔn)入根據(jù)相應(yīng)的上崗證及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、在資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員將不得開展相應(yīng)的操作。

醫(yī)務(wù)部

2010.7.26