第一篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施

人民醫(yī)院

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施

一、技術(shù)管理制度

l.嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南, 嚴(yán)格掌據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。

2.本院普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開(kāi)展山具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技本職務(wù)任職資格的在職醫(yī)師決定, 實(shí)施核照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)山具有刷主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的在職醫(yī).師決定, 術(shù)者必須符合普通外科內(nèi)鏡診療技本 管理規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前要確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的描施, 術(shù)后制定合理的治療與管理方案。

3.實(shí)施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前, 要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等,并簽著知情同意書(shū)。

4.加強(qiáng)普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理, 建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪(fǎng)制度,并核規(guī)定進(jìn)行隨訪(fǎng)、記錄。

二、質(zhì)量保障措施

1.對(duì)于行內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師, 嚴(yán)格控制準(zhǔn)入制度, 對(duì)擬開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師,具各以下條件:

(1)取得 ?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)?, 執(zhí)業(yè)范田.與11l于展普通外科內(nèi)鏡技術(shù)相適 應(yīng)的臨床專(zhuān)業(yè)。

(2)具有5年以上普通外科疾病診療工作經(jīng)驗(yàn),具各主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；對(duì)單純膀胱鏡檢查或雙J管拔除，可適當(dāng)放寬操作級(jí)別限制，可在上級(jí)醫(yī)師知道熟練后進(jìn)行相應(yīng)的操作

(3)普通外科內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)癥選擇符合要求。近3年內(nèi)未發(fā)生過(guò)二級(jí)以.上以看展普通普通外科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

2.對(duì)內(nèi)鏡手術(shù),要嚴(yán)格遵從普通外科內(nèi)徑治療操作規(guī)范和治療指南, 嚴(yán)格控制適應(yīng)癥的禁忌癥，術(shù)前相應(yīng)告及示識(shí)需明確詳細(xì)。

(1)嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作和診療指南, 嚴(yán)格掌據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌, 對(duì)有疑難病例可全科討論或請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診后再統(tǒng)一制定手術(shù)方案。

(2)完善相應(yīng)必備檢查,術(shù)前需有常規(guī),生化全套,凝血功能能, 胸片及心電圖及相應(yīng)專(zhuān)科檢査,如缺少,則需補(bǔ)足:在發(fā)現(xiàn)有檢査異常時(shí), 需進(jìn)一步檢査, 必要時(shí)可請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診, 減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能。

（3）.實(shí)施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前, 要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手;本目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、肯那個(gè)發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等,并簽著知情同意書(shū)。

(3)實(shí)施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前, 要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等, 并簽署知情同意書(shū)。

(4)術(shù)前需有手術(shù)標(biāo)記, 防止術(shù)中開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位, 做好術(shù)前三方核對(duì)工作。

(5)術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,操作仔細(xì)細(xì)膩,嚴(yán)密止血,禁止在視野不清楚下盲目操作, 對(duì)下一步手術(shù)步驟了然如胸;如出現(xiàn)突發(fā)意外情況, 如大出血、相應(yīng)臟器損傷, 需根據(jù)普通外科內(nèi)鏡突發(fā)情況嚴(yán)密操作;如發(fā)生相應(yīng)突發(fā)情況, 且經(jīng)過(guò)相應(yīng)急診處理后或處理困難時(shí), 需立即通知.上級(jí)醫(yī)師和科室主任, 同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政管理人員;并積極采取補(bǔ)救措施, 避免或減輕對(duì)患者身 體健康的進(jìn)一步損害, 盡科能挽救患者生命。

(6)加強(qiáng)普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理, 建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨防、記錄。

(7)入院時(shí)做好對(duì)油人宣教T作,加強(qiáng)護(hù)理,提高患者對(duì)疾病認(rèn)知, 減少疾病再次發(fā)生可能。(8)所有耗材經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)申批, 經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo), 一次性使用, 建立有完善的使用登記制度, 并按規(guī)定隨訪(fǎng)、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)財(cái)務(wù)政策,按規(guī)定收費(fèi)。

第二篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評(píng)報(bào)告

平南縣第二人民醫(yī)院

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)自評(píng)報(bào)告

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生轉(zhuǎn)發(fā)?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于?內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定?和普通外科等10個(gè)專(zhuān)業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范的通知?（廳衛(wèi)醫(yī)?2014?7號(hào)）文件要求，現(xiàn)對(duì)平南縣第二人民醫(yī)院普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)提出準(zhǔn)入評(píng)審，按照普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）特作自評(píng)，如下：

一、醫(yī)院周?chē)t(yī)療環(huán)境

平南縣第二人民醫(yī)院是國(guó)家非營(yíng)利性二級(jí)甲等綜合醫(yī)院、“愛(ài)嬰醫(yī)院”，是平南縣南河片區(qū)的急救中心，縣第二產(chǎn)科急救中心。醫(yī)療服務(wù)輻射全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)與鄰近藤縣、桂平市部份鄉(xiāng)鎮(zhèn)150萬(wàn)人口以及南梧二級(jí)公路平南段突發(fā)事故搶救任務(wù)。

二、醫(yī)院硬件設(shè)施

平南縣第二人民醫(yī)院為國(guó)家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位550多張，2014年新住院綜合樓即將啟用開(kāi)放床位將達(dá)到800多張。2013年院門(mén)診量28萬(wàn)人次，住院2.5萬(wàn)人次，手術(shù)5500例?，F(xiàn)我院擁有萬(wàn)東0.5T MRI，24排CT和醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)，有DR、CR X光機(jī)各一臺(tái)，日本東芝智能高檔彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5臺(tái)，具有百萬(wàn)級(jí)層流手術(shù)間6間（2014年新住院綜合樓啟用達(dá)15間），配備數(shù)字減影血管造影機(jī)一臺(tái)，小C型臂X光機(jī)一臺(tái)，麻醉機(jī)5臺(tái)，德國(guó)蔡司高端

顯微鏡2臺(tái)，腹腔鏡3臺(tái)，史塞克關(guān)節(jié)鏡1套，血透機(jī)8臺(tái)，高壓氧艙（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氬氦刀、美國(guó)科醫(yī)人鈥激光、瑞士EMS彈道碎石系統(tǒng)、超聲刀、能量平臺(tái)、日本尼德克CV-7000CV白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)等先進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。重癥監(jiān)護(hù)室床位8張，配置有多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)等先進(jìn)設(shè)備，設(shè)置符合規(guī)范要求。

三、科室情況

我院開(kāi)展普通外科診療已達(dá)50年左右，目前，普通外科開(kāi)放床位約60張，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手術(shù)1000多例，其中三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約400例，四級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約40例。近5年累計(jì)完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到1500多例，其中開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)已達(dá)170多例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。本院開(kāi)展三、四級(jí)普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的與開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開(kāi)展三、四級(jí)普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，手術(shù)室設(shè)置符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，具有滿(mǎn)足普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材；配備有心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品；有重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專(zhuān)業(yè)科室，滿(mǎn)足普通外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)

施，具備普通外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。有經(jīng)過(guò)普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)具備普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名、手術(shù)室護(hù)士3名，其中黃明柱副主任醫(yī)師多次到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)并經(jīng)培訓(xùn)基地考核合格，具有扎實(shí)的泌尿外科理論知識(shí)和較強(qiáng)的手術(shù)操作技術(shù)能力，在外院高資質(zhì)專(zhuān)家的指導(dǎo)下開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)，累計(jì)完成腹腔鏡手術(shù)已達(dá)500多例；其中按照三級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）手術(shù)613有例。本院有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求；具備滿(mǎn)足實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

四、人員資質(zhì)

普通外科現(xiàn)有副主任1人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，醫(yī)師均為大學(xué)本科以上學(xué)歷，主管護(hù)師2人，護(hù)師1人，護(hù)士12人。有經(jīng)過(guò)普通外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，具備了普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師4名。我院并得到廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科高資質(zhì)專(zhuān)家進(jìn)行長(zhǎng)期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)。

五、近年開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用情況

從2008年我們開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡技術(shù)，在外院普通外科高資質(zhì)專(zhuān)家的指導(dǎo)和幫扶下，我院普通外科內(nèi)鏡（腹腔鏡）技術(shù)迅速發(fā)展，2012年普通外科住院人次1600多人次，手術(shù)850

多臺(tái)，三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)300多例。2013年普通外科住院人次1800多人次，手術(shù)1000；其中三級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約400例，四級(jí)腹腔鏡診療技術(shù)約40例。全部病例住院期間無(wú)死亡病例，無(wú)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。近5年累計(jì)完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)已達(dá)到1000例，其中開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)150多例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

六、技術(shù)相關(guān)管理：

（一）嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開(kāi)展由具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實(shí)施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。

（四）加強(qiáng)普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪(fǎng)制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪(fǎng)、記錄。

六、其他

所有耗材均經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪(fǎng)、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)財(cái)務(wù)政策，按規(guī)定收費(fèi)，無(wú)違規(guī)現(xiàn)象。

根據(jù)上述情況平南縣第二人民醫(yī)院開(kāi)展呼吸內(nèi)鏡（纖維支氣管鏡）診療技術(shù)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，并具備了開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的能力。特向廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳提出技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)審，請(qǐng)求批準(zhǔn)。

平南縣第二人民醫(yī)院

2014年03月01日

第三篇：普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范2013

普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范

（2013年版）

為加強(qiáng)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范普通外科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。

本規(guī)范所稱(chēng)的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)包括腹腔鏡技術(shù)、十二指腸鏡技術(shù)、膽道鏡技術(shù)、甲狀腺腔鏡技術(shù)、乳腺腔鏡技術(shù)、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)（TEM）等診療技術(shù)。

普通外科涉及十二指腸鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡等消化內(nèi)鏡診療技術(shù)參照《消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》執(zhí)行。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核準(zhǔn)登記的與開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，并滿(mǎn)足下列要求：

1.臨床科室。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)外科設(shè)有普通外科病區(qū)或?qū)I(yè)組，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手術(shù)不少于200例。

2.手術(shù)室條件要求。（1）符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。

（2）有滿(mǎn)足普通外科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材。

（3）配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫儀、簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品。

3.設(shè)有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專(zhuān)業(yè)科室或?qū)?/p>

業(yè)醫(yī)師，有滿(mǎn)足普通外科內(nèi)鏡麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備普通外科內(nèi)鏡麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。

（三）有經(jīng)過(guò)普通外科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)具備普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

（四）有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求。

（五）擬開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大，按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)（附件1）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿(mǎn)足以上基本條件的情況下，還應(yīng)滿(mǎn)足以下要求：

1.二級(jí)甲等及以上醫(yī)院，開(kāi)展普通外科診療工作不少于5年，普通外科病房開(kāi)放床位數(shù)不少于60張，近5年累計(jì)完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于1000例，其中開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于150例，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

2.具備滿(mǎn)足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。3.具備滿(mǎn)足實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

二、人員基本要求

（一）醫(yī)師。

1.開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：

（1）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)范圍為與開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的臨床專(zhuān)業(yè)。

（2）具有5年以上普通外科診療工作經(jīng)驗(yàn)，具備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。目前從事普通外科診療工作，累計(jì)參與完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。

（3）經(jīng)過(guò)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.擬獨(dú)立開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，在滿(mǎn)足上述條件的基礎(chǔ)上，還應(yīng)滿(mǎn)足以下條件：

（1）開(kāi)展普通外科診療工作不少于10年，具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其中副主任醫(yī)師應(yīng)在主任醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)。累計(jì)完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于500例；其中按照三級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)（附件2）不少于300例。

（2）經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定的四級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

3.本規(guī)范實(shí)施前，符合省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)確定的相關(guān)條件和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師，可以不經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但須經(jīng)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開(kāi)展按照三級(jí)及以下手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療工作。

4.本規(guī)范實(shí)施前，具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，但須經(jīng)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療工作。

（1）具有良好的職業(yè)道德，同行專(zhuān)家評(píng)議專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專(zhuān)業(yè)主任醫(yī)師書(shū)面推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

（2）在二級(jí)及以上醫(yī)院從事普通外科內(nèi)鏡診療工作不少于10年，目前為三級(jí)醫(yī)院在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師，具有主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

（3）近3年累計(jì)完成普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例，其中每年獨(dú)立完成按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于50例。

（4）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證選擇符合要求。

近3年內(nèi)未發(fā)生過(guò)二級(jí)以上與開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

（5）其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的資質(zhì)，本人曾在三級(jí)甲等醫(yī)院完成6個(gè)月以上的專(zhuān)業(yè)進(jìn)修。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴(yán)格遵守普通外科疾病診療規(guī)范、普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)開(kāi)展由具有普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實(shí)施按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實(shí)施普通外科內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。

（四）加強(qiáng)普通外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全普通外科內(nèi)鏡診療后隨訪(fǎng)制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪(fǎng)、記錄。

（五）各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予開(kāi)展按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委備案。

四、培訓(xùn)

擬從事普通外科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。其中從事按照三、四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個(gè)月的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（一）培訓(xùn)基地。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定四級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)指定本轄區(qū)三級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開(kāi)展相應(yīng)培訓(xùn)工作。

四級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

1.三級(jí)醫(yī)院。

2.開(kāi)展普通外科診療工作不少于10年，具備按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力。普通外科開(kāi)放床位不少于100張。

3.近5年累計(jì)收治普通外科患者不少于10000例，每年完成按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。

4.有不少于4名具備按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5.有與開(kāi)展普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。

6.近3年舉辦過(guò)全國(guó)性普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議或承擔(dān)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。

（二）按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。

1.在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成按照四級(jí)手術(shù)管理的普通外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于30例，并經(jīng)考核合格。

2.在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)參與患者全過(guò)程的管理，包括術(shù)前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會(huì)診、普通外科內(nèi)鏡診療操作、操作過(guò)程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后隨訪(fǎng)等。

在境外接受普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)6個(gè)月以上，有境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委指定培訓(xùn)基地考核合格后，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。

附件：1.四級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄

2.三級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄

附件1 四級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄

一、腹腔鏡診療技術(shù)

（一）疝診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) 2.腹腔鏡下膈疝無(wú)張力成型術(shù) 3.腹腔鏡下腸造口旁疝無(wú)張力成型術(shù) 4.腹腔鏡下巨大切口疝無(wú)張力成型術(shù)

（二）肝臟診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下肝葉切除術(shù) 2.腹腔鏡下肝段切除術(shù)

3.腹腔鏡下肝外傷探查修復(fù)清創(chuàng)術(shù) 4.腹腔鏡下肝包囊蟲(chóng)切除術(shù) 5.腹腔鏡下活體取肝術(shù)

（三）膽道診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù) 2.腹腔鏡下膽管中上段癌切除術(shù)

3.腹腔鏡下單純膽腸吻合術(shù)（如膽囊空腸吻合、膽管空腸吻合等)4.腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù) 5.腹腔鏡下膽道再手術(shù) 6.腹腔鏡下膽管修補(bǔ)術(shù) 7.腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)

（四）胰腺診療技術(shù)：

1.腹腔鏡下胰管切開(kāi)取石聯(lián)合胰管胃、腸吻合術(shù) 2.腹腔鏡下腸吻合術(shù)

3.腹腔鏡下經(jīng)十二指腸切開(kāi)胰管開(kāi)口整形支架引流術(shù) 4.腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù) 5.腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)

6.腹腔鏡下保留十二指腸的胰腺切除術(shù) 7.腹腔鏡下全胰切除術(shù) 8.腹腔鏡下胰腎聯(lián)合切除術(shù) 9.腹腔鏡下胰胃聯(lián)合切除術(shù)

10.腹腔鏡下胰腺聯(lián)合臟器切除術(shù)（腎、胃等）11.腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù) 12.腹腔鏡下胰體胰尾腫瘤切除術(shù) 13.腹腔鏡下胰胃吻合術(shù)

14.腹腔鏡下胰腺囊腫胃腸吻合術(shù) 15.腹腔鏡下腸吻合術(shù) 16.腹腔鏡下胰腺囊腫剝離術(shù)

（五）脾臟診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下脾部分切除術(shù) 2.腹腔鏡下脾切除術(shù)

3.腹腔鏡下賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)

（六）胃腸診療技術(shù)： 1.腹腔鏡下胃癌根治術(shù) 2.腹腔鏡下賁門(mén)癌手術(shù) 3.腹腔鏡下殘胃癌手術(shù) 4.腹腔鏡下胃大部切除術(shù) 5.腹腔鏡下全胃切除術(shù)

6.腹腔鏡下小腸惡性腫瘤切除術(shù) 7.腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù) 8.腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)

9.腹腔鏡下胃旁路術(shù) 10.腹腔鏡下回腸間置術(shù) 11.腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)

12.腹腔鏡下短食管Collis胃成形術(shù) 13.腹腔鏡下賁門(mén)失馳緩治療術(shù) 14.腹腔鏡下胃底折疊術(shù) 15.腹腔鏡下復(fù)雜腸粘連松解術(shù) 16.腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù) 17.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù) 18.腹腔鏡下次全及全結(jié)腸切除術(shù) 19.腹腔鏡下直腸懸吊術(shù) 20.腹腔鏡下直腸后囊腫切除術(shù) 二、十二指腸鏡診療技術(shù) 參照消化內(nèi)鏡四級(jí)手術(shù)目錄

三、甲狀腺腔鏡診療技術(shù)

1.甲狀腺腔鏡下甲狀腺次全切除術(shù) 2.甲狀腺腔鏡下甲狀腺全切除術(shù) 3.甲狀腺腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)

4.甲狀腺腔鏡下甲狀腺癌改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 5.甲狀腺腔鏡下甲狀旁腺瘤切除術(shù) 6.甲狀腺腔鏡下甲狀旁腺癌根治術(shù)

四、乳腺腔鏡診療技術(shù)

1.乳腺腔鏡下乳腺癌（改良）根治術(shù) 2.乳腺腔鏡下腋下淋巴結(jié)清掃術(shù) 3.乳腺腔鏡下乳腺再造術(shù)

五、膽道鏡診療技術(shù)

1.腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù)

2.膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石取出術(shù) 3.膽道鏡下膽管下端嵌頓結(jié)石取出術(shù)

六、經(jīng)肛內(nèi)鏡診療技術(shù)

1.經(jīng)肛內(nèi)鏡下直腸病變?nèi)珜忧谐g(shù) 2.經(jīng)肛內(nèi)鏡下直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù) 3.經(jīng)肛內(nèi)鏡下直腸吻合口狹窄成形術(shù)

七、其他

腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)

附件2 三級(jí)普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄

一、腹腔鏡診療技術(shù)

（一）疝診療技術(shù)

1.腹腔鏡下經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）2.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）3.腹腔鏡下股疝修補(bǔ)術(shù) 4.腹腔鏡下臍疝修補(bǔ)術(shù)

（二）肝臟診療技術(shù) 1.腹腔鏡下肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù) 2.腹腔鏡下肝膿腫引流術(shù) 3.腹腔鏡下肝臟楔形切除術(shù) 4.腹腔鏡下肝臟活檢術(shù)

（三）膽道診療技術(shù) 1.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 2.腹腔鏡下膽囊部分切除術(shù) 3.腹腔鏡下膽囊切開(kāi)取石術(shù) 4.腹腔鏡下膽囊造瘺術(shù) 5.腹腔鏡下膽道探查術(shù)

（四）胰腺診療技術(shù)

1.腹腔鏡下胰腺周?chē)撃[外引流術(shù) 2.腹腔鏡下胰腺囊腫外引流術(shù)

（五）脾臟診療技術(shù) 腹腔鏡下脾囊腫開(kāi)窗引流術(shù)

（六）胃腸診療技術(shù) 1.腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)

2.腹腔鏡下胃良性腫瘤切除術(shù) 3.腹腔鏡下胃楔形切除術(shù) 4.腹腔鏡下迷走神經(jīng)切斷術(shù) 5.腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù) 6.腹腔鏡下胃造口術(shù)

7.腹腔鏡下胃切開(kāi)異物取出術(shù) 8.腹腔鏡下小腸部分切除術(shù) 9.腹腔鏡下小腸局部切除術(shù) 10.腹腔鏡下小腸憩室切除術(shù) 11.腹腔鏡下小腸造口術(shù) 12.腹腔鏡下腸粘連松解術(shù) 13.腹腔鏡下闌尾切除術(shù) 14.腹腔鏡下回盲部切除術(shù) 15.腹腔鏡下結(jié)腸部分切除術(shù) 16.腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除術(shù) 17.腹腔鏡下腸造口術(shù)

二、甲狀腺腔鏡診療技術(shù) 甲狀腺腔鏡下甲狀腺部分切除術(shù)

三、膽道鏡診療技術(shù) 腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)

四、其他

1.腹腔鏡下大網(wǎng)膜切除術(shù) 2.腹腔鏡下腹膜透析管置放術(shù) 3.腹腔鏡下腸系膜囊腫切除術(shù)

第四篇：內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度

湘潭市第一人民醫(yī)院

內(nèi)鏡診療技術(shù)管理制度

為加強(qiáng)我院內(nèi)鏡診療技術(shù)管理，規(guī)范內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本辦法。

一、本管理辦法中內(nèi)鏡特指應(yīng)用于我院診療操作及手術(shù)的所有內(nèi)鏡。

二、成立醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審核和手術(shù)授權(quán)。

三、申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限醫(yī)師的資格

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)為湘潭市第一人民醫(yī)院。

2、有5年以上相關(guān)專(zhuān)業(yè)診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3、作為一助參與內(nèi)鏡診療技術(shù)操作每年至少30例；作為術(shù)者完成相應(yīng)手術(shù)累積100例以上；累計(jì)參與完成內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。

4、經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部認(rèn)定的內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并取得證書(shū)。

四、內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的申請(qǐng)、審核和授予

1、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)應(yīng)不定期召開(kāi)會(huì)議對(duì)于醫(yī)師內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)進(jìn)行審核并對(duì)合格者授予內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限。

2、醫(yī)師隨手術(shù)例數(shù)增長(zhǎng)、個(gè)人手術(shù)技術(shù)水平提升和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) 晉升，達(dá)到內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)資格時(shí)可申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限。

3、醫(yī)師所在科室應(yīng)責(zé)成專(zhuān)人對(duì)醫(yī)師開(kāi)展手術(shù)情況如實(shí)記錄、客觀(guān)評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的客觀(guān)依據(jù)。醫(yī)師手術(shù)開(kāi)展情況記錄于《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)操作履歷表》。

4、醫(yī)師達(dá)到內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限資格后，所在科室主任根據(jù)其實(shí)際操作能力等條件，決定其是否申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限；醫(yī)師申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限時(shí)填寫(xiě)《手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》，科主任簽字后附申請(qǐng)人《手術(shù)醫(yī)師技術(shù)操作履歷表》上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科審核同意后報(bào)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核裁定。

5、醫(yī)師申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限時(shí)除填寫(xiě)《手術(shù)權(quán)限申報(bào)表》，還須提交專(zhuān)業(yè)任職資格證書(shū)、內(nèi)鏡培訓(xùn)證書(shū)或內(nèi)鏡學(xué)習(xí)、進(jìn)修證明等(可提供復(fù)印件）作為申請(qǐng)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的材料。

6、醫(yī)師對(duì)于內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)存在異議可向醫(yī)務(wù)科提出書(shū)面申訴，由醫(yī)務(wù)科裁定。醫(yī)師對(duì)于醫(yī)務(wù)科裁定不滿(mǎn)可向醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)提出申訴，所作裁定為最終裁定。

7、醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限審核、授予等過(guò)程和結(jié)果產(chǎn)生異議可書(shū)面材料提交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)裁定，所作裁

定為最終裁定。

五、內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的監(jiān)管和再授權(quán)

按《湘潭市第一人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限監(jiān)管及再授權(quán)項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

六、內(nèi)鏡技術(shù)臨床運(yùn)用管理

1、嚴(yán)格遵守疾病診療規(guī)范、內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。

2、取得我院內(nèi)鏡手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師每人每年作為術(shù)者應(yīng)累計(jì)至少完成10例內(nèi)鏡手術(shù)操作。

3、簡(jiǎn)單內(nèi)鏡診療手術(shù)應(yīng)由1名具備內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定。高難度內(nèi)鏡診療手術(shù)及新開(kāi)展的內(nèi)鏡診療手術(shù)應(yīng)由2名具備內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定。術(shù)者由上述醫(yī)師擔(dān)任。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，組織術(shù)前討論，術(shù)前確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥措施，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。

5、實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。

6、加強(qiáng)內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全內(nèi)鏡診療后隨訪(fǎng)制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪(fǎng)、記錄。

7、醫(yī)師實(shí)施內(nèi)鏡診療手術(shù)前，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)、簽署醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。

8、建立內(nèi)鏡診療病例討論制定，對(duì)于手術(shù)難度大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)以及術(shù)中操作出現(xiàn)失誤，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或預(yù)后不良的病例進(jìn)行討論，總結(jié)。

9、實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)必須使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)注冊(cè)的內(nèi)鏡專(zhuān)業(yè)設(shè)備、耗材及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，由手術(shù)室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)我院普通外科內(nèi)鏡的保管、消毒等工作。

10、建立內(nèi)鏡診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯；不得通過(guò)器材謀取不正當(dāng)利益；不得違規(guī)重復(fù)使用一次性?xún)?nèi)鏡診療器材；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。

11、建立內(nèi)鏡進(jìn)修培訓(xùn)制度，每年定期派遣相關(guān)人員后上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)指定的內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地進(jìn)行學(xué)習(xí)。

12、內(nèi)鏡臨床應(yīng)用中所涉其他事宜應(yīng)按我院相關(guān)管理制度執(zhí)行。

第五篇：消化內(nèi)鏡診療管理制度

消化內(nèi)鏡診療管理制度

1．內(nèi)鏡室的基本設(shè)置

（1）人員配置

①醫(yī)師

a．內(nèi)鏡室必須有專(zhuān)職醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室的各項(xiàng)工作，并參加常規(guī)診療工作。專(zhuān)職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。

b．內(nèi)鏡醫(yī)師必須有堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)，應(yīng)在工作3年以上的住院醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，培訓(xùn)時(shí)間不少于3個(gè)月。從事治療性?xún)?nèi)鏡工作的醫(yī)師，培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

c．內(nèi)鏡醫(yī)師必須既有操作技能，又有豐富的臨床及理論知識(shí)。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。

②護(hù)士

a．內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)護(hù)士，其護(hù)齡至少在3年以上。每個(gè)檢查臺(tái)應(yīng)設(shè)置1名護(hù)士（按同一時(shí)間內(nèi)開(kāi)展的臺(tái)數(shù)計(jì)算）。3臺(tái)以上的內(nèi)鏡室可設(shè)立護(hù)理組或配備護(hù)士長(zhǎng)。

b．內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)技術(shù)培訓(xùn)，不短于2個(gè)月，可采取考核上崗制度。

③技術(shù)員

對(duì)工作量較大的內(nèi)鏡室，尤其是有X線(xiàn)設(shè)備的內(nèi)鏡室應(yīng)配備技術(shù)員，技術(shù)員應(yīng)有（或相當(dāng)于）中專(zhuān)以上學(xué)歷，經(jīng)培訓(xùn)后上崗。

（2）檢查室

①每一檢查室面積不小于20m2，室內(nèi)主要放置內(nèi)鏡檢查設(shè)備與清洗消毒設(shè)施。

②檢查臺(tái)數(shù)與內(nèi)鏡臺(tái)數(shù)應(yīng)與實(shí)際檢查人數(shù)相適應(yīng)，檢查臺(tái)過(guò)少必然會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)的后果。

③不允許將不同類(lèi)型的內(nèi)鏡（如胃鏡與氣管鏡）安排在同一檢查室內(nèi)進(jìn)行。

④胃鏡和腸鏡檢查原則上應(yīng)分室進(jìn)行。檢查人數(shù)不多的單位可分不同時(shí)間段進(jìn)行檢查，但嚴(yán)格禁止在同一清洗槽內(nèi)進(jìn)行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。

⑤檢查室應(yīng)配有空調(diào)、相應(yīng)的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。

（3）基本器械

①內(nèi)鏡數(shù)量 內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應(yīng)與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部有關(guān)內(nèi)鏡消毒的規(guī)定，每例內(nèi)鏡檢查后，內(nèi)鏡清洗及消毒時(shí)間不得少于20min。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)檢查人數(shù)配置相應(yīng)的內(nèi)鏡與檢查臺(tái)數(shù)，以保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。

②內(nèi)鏡的使用與報(bào)廢制度 各內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡檔案卡，記錄內(nèi)鏡購(gòu)置時(shí)間、使用頻度、檢查人數(shù)及維修情況。對(duì)不能維修使用的內(nèi)鏡實(shí)行報(bào)廢制度，性能不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。

③器械購(gòu)置 對(duì)各類(lèi)輔助器械與治療器械，購(gòu)置時(shí)須嚴(yán)格檢查“三證”，未經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的器械不得使用。

④其他器械 活檢鉗等器械應(yīng)每例患者一把，消毒后可重復(fù)使用。有條件者可采用一次性活檢鉗，但一次性器械不得反復(fù)使用。

（4）其他輔助設(shè)施

各內(nèi)鏡室應(yīng)配備足量的檢查用品。包括：

①內(nèi)鏡檢查用品 每一內(nèi)鏡檢查臺(tái)必須配有足夠數(shù)量的彎盤(pán)、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類(lèi)鑷子、過(guò)濾紙片、標(biāo)本瓶、消毒手套、消毒用桶等。

②輔助器械 除內(nèi)鏡器械外，尚須有：吸引器、玻片、標(biāo)本固定瓶、噴灑管、硬化劑注射針、生理鹽水、各種規(guī)格的空針、超聲清洗機(jī)等。

③ 消毒液2%戊二醛、75%乙醇或離子水，必須使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒液。

④ 急救藥品與用品 可集中于1臺(tái)急救藥品車(chē)內(nèi)，便于流動(dòng)搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡(jiǎn)易球囊呼吸器、復(fù)蘇藥物以及局部止血用藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、冰鹽水、凝血酶等）。對(duì)重?；颊哌M(jìn)行檢查應(yīng)有監(jiān)護(hù)設(shè)備。

2．內(nèi)鏡室的建立與審批

（1）按國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定，二、三級(jí)醫(yī)院可成立內(nèi)鏡室。一級(jí)醫(yī)院原則上不單獨(dú)成立內(nèi)鏡室。

（2）醫(yī)院成立內(nèi)鏡室，應(yīng)先向所在地區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)備案（已成立的內(nèi)鏡室應(yīng)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)），并提交下列材料：

①內(nèi)鏡用房平面圖；

②內(nèi)鏡及相關(guān)器械清單；

③內(nèi)鏡室醫(yī)師、護(hù)士（技術(shù)員）學(xué)歷證書(shū)、技術(shù)檔案、從事內(nèi)鏡的經(jīng)歷與培訓(xùn)情況；

④開(kāi)展工作的項(xiàng)目與預(yù)計(jì)每周最大的工作量；

⑤內(nèi)鏡清洗、消毒設(shè)備與性能。

（3）所在地區(qū)衛(wèi)生局組織核實(shí)各醫(yī)院的申請(qǐng)報(bào)告，符合條件的，發(fā)給內(nèi)鏡檢查許可證。

（4）醫(yī)院增設(shè)相同或不同類(lèi)型的內(nèi)鏡室，均應(yīng)向衛(wèi)生主管部門(mén)報(bào)批；撤銷(xiāo)內(nèi)鏡室時(shí)，應(yīng)向?qū)徟鷨挝粋浒浮?/p>

3．內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)制度

（1）內(nèi)鏡檢查必須嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)、預(yù)約制度。申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單及告知書(shū)。

（2）內(nèi)鏡檢查前，必須對(duì)患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗(yàn)檢查（如血清學(xué)肝炎指標(biāo)），檢測(cè)的有效期為6個(gè)月。

4．內(nèi)鏡檢查后注意事項(xiàng)

（1）靜脈麻醉者應(yīng)留觀(guān)至清醒為止，患者檢查后不得駕車(chē)。

（2）向患者及家屬說(shuō)明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)。

（3）術(shù)者應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正初步診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負(fù)責(zé)制。

（4）治療性?xún)?nèi)鏡應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的內(nèi)鏡治療報(bào)告，開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑。

5．并發(fā)癥的預(yù)防和處理

無(wú)論是診斷內(nèi)鏡，還是治療內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，并真實(shí)保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進(jìn)行。

（1）并發(fā)癥的預(yù)防

①下列人群，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)：年齡≥65歲；危重患者；

伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者；凝血機(jī)制障礙者；疑難、復(fù)雜、有風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡治療。

②分級(jí)醫(yī)療負(fù)責(zé)制，即難度大的手術(shù)由上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任；尚不能完全勝任的術(shù)者，必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，并應(yīng)建立術(shù)前討論制度。

（2）并發(fā)癥的處理

①術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，早期診斷、早期處理。

②應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療要求，處理各類(lèi)并發(fā)癥。

③對(duì)保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或其他必要的治療。

④對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類(lèi)似并發(fā)癥的發(fā)生。

⑤所有并發(fā)癥均應(yīng)分類(lèi)登記，上報(bào)備案。

6．內(nèi)鏡室的管理制度

（1）內(nèi)鏡室應(yīng)實(shí)施院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)護(hù)人員必須在有關(guān)規(guī)章制度下，有條不紊地進(jìn)行工作。

（2）內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)負(fù)責(zé)醫(yī)師（或主任）及護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人），共同管理好內(nèi)鏡室的日常工作。

（3）內(nèi)鏡室工作應(yīng)嚴(yán)格按《規(guī)范》的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，制定出符合各醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、科學(xué)化。

（4）內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)醫(yī)師的職責(zé)

①在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常診斷與治療工作；

②與護(hù)士（或組長(zhǎng)）共同組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；

③做好對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作；

④負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)約、消毒制度；

⑤制定各類(lèi)人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

（5）內(nèi)鏡室護(hù)士的職責(zé)

①做好術(shù)前局部麻醉與器械準(zhǔn)備工作;

②配合醫(yī)師完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀(guān)

察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師處理;

③負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作;

④收發(fā)內(nèi)鏡申請(qǐng)報(bào)告及檢查報(bào)告;

⑤交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者的詢(xún)問(wèn)。

（6）內(nèi)鏡室技術(shù)員的職責(zé)

①負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室全部器械的管理與檔案記錄，保證器械安全使用；

②內(nèi)鏡及附件的報(bào)廢與添置應(yīng)上報(bào)科主任；

③負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室計(jì)算機(jī)設(shè)備的維護(hù)與維修；

④負(fù)責(zé)內(nèi)鏡設(shè)備的使用與維護(hù)。

（7）內(nèi)鏡室工作應(yīng)保持整齊、清潔；工作期間，嚴(yán)禁家屬及無(wú)關(guān)人員入室觀(guān)看；醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí)間，應(yīng)集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無(wú)關(guān)的事和話(huà)。

（8）內(nèi)鏡室應(yīng)有例會(huì)，布置、總結(jié)工作。

（9）內(nèi)鏡室應(yīng)保管好各類(lèi)資料，如內(nèi)鏡檢查、治療申請(qǐng)單，治療內(nèi)鏡術(shù)前同意書(shū)，內(nèi)鏡報(bào)告，內(nèi)鏡圖像，消毒檢測(cè)報(bào)告，器械維護(hù)記錄等。

（10）內(nèi)鏡室應(yīng)制定儀器維修制度，及時(shí)報(bào)廢陳舊器械，不斷補(bǔ)充新器械，以保證日常工作正常進(jìn)行。