第一篇：深交所獨立董事候選人聲明

***股份有限公司 獨立董事候選人聲明

聲明人***，作為***股份有限公司第**屆董事會獨立董事候選人，現(xiàn)公開聲明和保證，本人與***股份有限公司之間不存在任何影響本人獨立性的關(guān)系，且符合相關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和深圳證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則對獨立董事候選人任職資格的要求，具體聲明如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十七條規(guī)定不得擔(dān)任公司董事情形； √ 是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________

二、本人符合該公司章程規(guī)定的任職條件； √ 是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________

三、本人已經(jīng)按照中國證監(jiān)會《上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引》的規(guī)定取得獨立董事資格證書；

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________

四、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬、主要社會關(guān)系不在該公司及其附屬企業(yè)任職。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

五、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發(fā)行股份或是該公司前十名股東。

√是 □ 否 如否，請詳細(xì)說明：______________________________

六、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有在直接或間接持有上市公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位或者在上市公司前五名股東單位任職。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

七、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

八、本人不是為***股份有限公司或其附屬企業(yè)、***股份有限公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員。

√ 是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

九、本人不在與該公司及其控股股東、實際控制人或者各自的附屬企業(yè)有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在該有重大業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十、本人在最近一年內(nèi)不具有前六項所列情形。√ 是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十一、本人不是被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施，且仍處于禁入期的人員；

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十二、本人未被證券交易所公開認(rèn)定不適合擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員；

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十三、本人最近三年內(nèi)未受到中國證監(jiān)會處罰； √是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十四、本人最近三年內(nèi)未受到證券交易所公開譴責(zé)或三次以上通報批評； √是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十五、最近一年內(nèi)，本人、本人任職及曾任職的單位不存在其他任何影響本人獨立性的情形。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

十六、本人擔(dān)任獨立董事不違反《公務(wù)員法》相關(guān)規(guī)定。√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________

十七、本人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________

十八、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。

√是 □ 否 如否，請詳細(xì)說明：_________

十九、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀(jì)委、中央組織部同意的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________

二十、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十一、本人此次擬任獨立董事，不屬于中央管理干部在離職和退（離）休后三年內(nèi)在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上的上市公司任職的情形。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十二、本人任職不會違反中央紀(jì)委、教育部、監(jiān)察部《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校反腐倡廉建設(shè)的意見》中關(guān)于高校領(lǐng)導(dǎo)班子成員兼任職務(wù)的規(guī)定。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十三、本人任職不會違反中國保監(jiān)會《保險公司獨立董事管理暫行辦法》的規(guī)定。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十四、本人任職不會違反中國人民銀行《股份制商業(yè)銀行獨立董事和外部監(jiān)事制度指引》的規(guī)定。√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十五、被提名人擔(dān)任獨立董事不會違反中國證監(jiān)會《證券公司董事、監(jiān)事和高級管理人員任職資格監(jiān)管辦法》的規(guī)定。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________ 二

十六、本人任職將不會違反其他有關(guān)部門對于董事、獨立董事任職資格的相關(guān)規(guī)定。

√ 是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十七、包括***股份有限公司在內(nèi)，本人兼任獨立董事的上市公司數(shù)量不超過5家，且本人未在***股份有限公司連續(xù)擔(dān)任獨立董事達(dá)六年以上。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十八、本人向擬任職上市公司提供的履歷表中本人職業(yè)、學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷以及全部兼職情況等個人信息真實，準(zhǔn)確，完整。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ 二

十九、本人已經(jīng)根據(jù)《深圳證券交易所獨立董事備案辦法》要求，督促公司董事會將本人的職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職情況等詳細(xì)信息予以公示。

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

三

十、本人在過往任職獨立董事期間，不存在經(jīng)常缺席或者經(jīng)常不親自出席董事會會議的情形。

√是 □ 否 □ 不適用

最近三年內(nèi)，本人在所有曾任職上市公司任職期間應(yīng)出席董事會會議**次，未出席會議**次。（未出席指未親自出席且未委托他人）

三

十一、本人在過往任職獨立董事期間，不存在未按規(guī)定發(fā)表獨立董事意見或發(fā)表的獨立董事意見經(jīng)證實與事實不符的情形。

√ 是 □ 否 □ 不適用

如否，請詳細(xì)說明：_________ 三

十二、本人最近三年內(nèi)不存在受到中國證監(jiān)會以外的其他有關(guān)部門處罰的情形；

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________

三

十三、本人不存在同時在超過五家以上的上市公司擔(dān)任董事、監(jiān)事或高級管理人員的情形；

√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：______________________________ 三

十四、本人不存在年齡超過70歲，并同時在多家公司、機(jī)構(gòu)或者社會組織任職的情形。

√是 □否

如否，請詳細(xì)說明： ______________________________ 三

十五、本人不存在影響?yīng)毩⒍抡\信勤勉和獨立履行職責(zé)的其他情形。√是 □ 否

如否，請詳細(xì)說明：_________ ***鄭重聲明：本人完全清楚獨立董事的職責(zé)，保證上述聲明真實、準(zhǔn)確、完整,沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本人愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任和接受深圳證券交易所的處分。本人在擔(dān)任該公司獨立董事期間，將嚴(yán)格遵守中國證監(jiān)會和深圳證券交易所的相關(guān)規(guī)定，確保有足夠的時間和精力勤勉盡責(zé)地履行職責(zé)，做出獨立判斷，不受公司主要股東、實際控制人或其他與公司存在利害關(guān)系的單位或個人的影響。本人擔(dān)任該公司獨立董事期間，如出現(xiàn)不符合獨立董事任職資格情形的，本人將及時向公司董事會報告并盡快辭去該公司獨立董事職務(wù)。

本人授權(quán)該公司董事會秘書將本聲明的內(nèi)容及其他有關(guān)本人的信息通過深圳證券交易所上市公司業(yè)務(wù)專區(qū)（中小企業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)或創(chuàng)業(yè)板業(yè)務(wù)專區(qū)）錄入、報送給深圳證券交易所，董事會秘書的上述行為視同為本人行為，由本人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

聲明人：***

日 期：****年**月**日

第二篇：股東提名獨立董事候選人提名程序如下：

中國國際航空股份有限公司

股東提名董事的程序

中國國際航空股份有限公司（“公司”）股東提名的董事候選人名單以提案或臨時提案的方式提請股東大會決議，由股東大會選舉產(chǎn)生。

1、提名非獨立董事

（一）提出提案或臨時提案

單獨或者合并持有公司有表決權(quán)的股份總數(shù)5%以上的股東，有權(quán)(i)根據(jù)公司章程（「章程」）第一百零六條第二款向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為非獨立董事的提案或(ii)根據(jù)章程第一百零七條第三項向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為非獨立董事的臨時提案。

（二）就提名提交公司的文件

根據(jù)章程第一百零六條和第一百零七條，下列文件應(yīng)當(dāng)提交公司：(i)提名股東有關(guān)提名董事候選人意圖的書面通知（「意圖通知」）；

(ii)被提名人表明愿意接受提名的書面通知（「接受提名通知」）；(iii)由提名股東準(zhǔn)備的候選人的書面資料，包括被提名人職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職等情況（「候選人資料」）（若提名發(fā)生在公司召開董事會前，如適用的法律、法規(guī)及/或有關(guān)上市規(guī)則載有有關(guān)規(guī)定，則候選人資料應(yīng)按照該等規(guī)定隨董事會決議一并公告）；及

(iv)候選人作出的書面承諾，承諾公開披露的資料真實、完整并保證當(dāng)選后切實履行董事職責(zé)（「候選人承諾」）。

（三）提交文件的時間

(i)若是以提案方式提出，意圖通知和接受提名通知應(yīng)在股東大會通知發(fā)出后至股東大會召開7日前的期間內(nèi)發(fā)給公司，該等通知的最短期限為7日；或

(ii)若是以臨時提案方式提出，意圖通知、接受提名通知、候選人資料

HONGKONG:98118.3A

和候選人承諾應(yīng)在股東大會通知發(fā)出后至股東大會召開10日前的期間內(nèi)發(fā)給公司。

2、提名獨立董事

（一）提出提案

根據(jù)章程第一百二十五條，單獨或者合并持有公司有表決權(quán)的股份總數(shù)1%以上的股東有權(quán)向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為獨立董事的提案。

（二）提出選舉董事的臨時提案

根據(jù)章程第一百二十五條第四項，單獨或者合并持有公司有表決權(quán)的股份總數(shù)5%以上的股東有權(quán)向公司提出在公司股東大會上選舉其提名候選人為獨立董事的臨時提案。

（三）就提名提交公司的文件

根據(jù)章程第第一百零六條和一百二十五條，下列文件應(yīng)當(dāng)提交公司：(i)意圖通知；

(ii)接受提名通知；

(iii)提名股東對被提名人擔(dān)任獨立董事的資格和獨立性的意見（「獨立性意見」）和，如適用的法律、法規(guī)及/或有關(guān)上市規(guī)則載有有關(guān)規(guī)定，被提名人就其本人與公司之間不存在任何影響其獨立客觀判斷的關(guān)系發(fā)表的公開聲明（「公開聲明」）；

(iv)候選人資料（若提名發(fā)生在公司召開董事會前，如適用的法律、法規(guī)及/或有關(guān)上市規(guī)則載有有關(guān)規(guī)定，則候選人資料、獨立性意見和公開聲明應(yīng)按照該等規(guī)定隨董事會決議一并公告）；及(v)候選人承諾。

（四）提供文件的時間

(i)若是以提案方式提出，意圖通知和接受提名通知應(yīng)在股東大會通知發(fā)出后至股東大會召開7日前的期間內(nèi)發(fā)給公司，該等通知的最短期限為7日；或

(ii)若是以臨時提案方式提出，意圖通知、接受提名通知、獨立性意見、-2-

HONGKONG:98118.3A

公開聲明、候選人資料和候選人承諾應(yīng)在股東大會召開10日前發(fā)給公司。

（五）獨立董事候選人的規(guī)定

根據(jù)公司章程第一百二十五條第五項，在選舉獨立董事的股東大會召開前，如適用的法律、法規(guī)及/或有關(guān)上市規(guī)則載有有關(guān)規(guī)定，公司應(yīng)按照該等規(guī)定將所有被提名人的有關(guān)材料同時報送國務(wù)院證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)和/或其派出機(jī)構(gòu)及公司股票掛牌交易的證券所。公司董事對被提名人的有關(guān)情況有異議的，應(yīng)同時報送董事會的書面意見。對國務(wù)院證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)持有異議的被提名人，不得作為獨立董事候選人。在召開股東大會選舉獨立董事時，公司董事會應(yīng)對獨立董事候選人是否被國務(wù)院證券監(jiān)管機(jī)構(gòu)提出異議的情況進(jìn)行說明。

HONGKONG:98118.3A

第三篇：獨立董事高管聲明與承諾模版

聲明與承諾

本人鄭重承諾如下：

一、本人不存在《公司法》第一百四十七條規(guī)定的不得擔(dān)任公司董事、監(jiān)事、高級管理人員的下列情形：

1、無民事行為能力或者限制民事行為能力；

2、因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾五年；

3、擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；

4、擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；

5、個人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償。

二、本人具備法律、行政法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事、高級管理人員的資格，且不存在下列情形：

1、被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的；

2、最近三年內(nèi)受到中國證監(jiān)會行政處罰，或者最近一年內(nèi)受到證券交易所公開譴責(zé)的；

3、因涉嫌犯罪被司法機(jī)關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)查，尚未有明確結(jié)論意見的。

三、具備中國證監(jiān)會《關(guān)于在上市公司建立獨立董事制度的指導(dǎo)意見》所要求的獨立性：

1、本人及其直系親屬、主要社會關(guān)系均不在珠海共同及其附屬企業(yè)任職；

2、本人及其直系親屬不是直接或間接持有珠海共同已發(fā)行股份1%的股東，也不是該公司前十名股東中的自然人股東；

3、本人及其直系親屬不在直接或間接持有珠海共同已發(fā)行股份5%以上的股東單位任職，也不在該公司前五名股東單位任職；

4、本人在最近一年內(nèi)不具有上述三項所列情形之一。

5、本人及其直系親屬不是珠海共同控股股東或?qū)嶋H控制人及其附屬企業(yè)的董事（獨立董事）、監(jiān)事、高級管理人員；

四、本人不是或者在被提名前一年內(nèi)不是為珠海共同及其附屬企業(yè)，以及其控股股東提供財務(wù)、法律、咨詢等服務(wù)的人員；

五、本人不在與珠海共同及其控股股東或者其各自的附屬企業(yè)具有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在該業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職；

六、本人不是國家公務(wù)員，或任職獨立董事不違反《中華人民共和國公務(wù)員法》的規(guī)定；

七、本人不是中管干部（其他黨員領(lǐng)導(dǎo)干部），或任職獨立董事不違反中央紀(jì)委、中央組織部《關(guān)于規(guī)范中管干部辭去公職或者退（離）休后擔(dān)任上市公司、基金管理公司獨立董事、獨立監(jiān)事的通知》（中紀(jì)發(fā)[2008]22號）的規(guī)定。

包括珠海共同在內(nèi)，本人兼任獨立董事的上市公司數(shù)量不超過五家，本人在珠海共同連續(xù)任職未超過六年。

截至本聲明與承諾書出具日，本人不存作為一方當(dāng)事人的重大訴訟或仲裁事項，不存在涉及刑事訴訟的情況。

承諾人：____________

（承諾人姓名）年 月 日

第四篇：信息披露公告格式第14號——上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式

深圳證券交易所上市公司信息披露公告格式第14號 上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式

證券代碼： 證券簡稱： 公告編號：

XXXXXX股份有限公司 獨立董事提名人聲明

提名人（姓名）現(xiàn)就提名（姓名）為XXXXXX股份有限公司第 屆董事會獨立董事候選人發(fā)表公開聲明，被提名人與XXXXXX股份有限公司之間不存在任何影響被提名人獨立性的關(guān)系，具體聲明如下：

本次提名是在充分了解被提名人職業(yè)、學(xué)歷、職稱、詳細(xì)的工作經(jīng)歷、全部兼職等情況后作出的（被提名人詳細(xì)履歷表見附件），被提名人已書面同意出任XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨立董事候選人（附：獨立董事候選人聲明書），提名人認(rèn)為被提名人：

一、根據(jù)法律、行政法規(guī)及其他有關(guān)規(guī)定，具備擔(dān)任上市公司董事的資格。

二、符合XXXXXX 股份有限公司章程規(guī)定的任職條件。

三、具備中國證監(jiān)會《關(guān)于在上市公司建立獨立董事制度的指導(dǎo)意見》等規(guī)定所要求的獨立性：

（一）被提名人及其直系親屬、主要社會關(guān)系均不在XXXXXX股份有限公司及其附屬企業(yè)任職，被提名人及其直系親屬也不在該上市公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職。

（二）被提名人及其直系親屬不是直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份1%的股東，也不是該上市公司前十名股東中自然人股東。

（三）被提名人及其直系親屬不在直接或間接持有XXXXXX股份有限公司已發(fā)行股份5%以上的股東單位任職，也不在該上市公司前五名股東單位任職。

（四）被提名人不是為XXXXXX股份有限公司或其附屬企業(yè)、XXXXXX股份有限公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員。

（五）被提名人在最近一年內(nèi)不具有上述四項所列情形。

（六）被提名人不在與XXXXXX股份有限公司及其附屬企業(yè)或者XXXXXX股份有限公司控股股東及其附屬企業(yè)具有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在該等有業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職。

四、被提名人不是國家公務(wù)員或擔(dān)任獨立董事不違反《中華人民共和國公務(wù)員法》的相關(guān)規(guī)定。

五、被提名人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。

六、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。

七、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀(jì)委、中央組織部同意的中央管理干部。

八、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

九、被提名人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上公司內(nèi)任職的人員。

十、包括XXXXXX股份有限公司在內(nèi)，被提名人兼任獨立董事的上市公司數(shù)量不超過5家，在XXXX股份有限公司未連續(xù)任職超過六年。

十一、被提名人已經(jīng)按照證監(jiān)會《上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引》的規(guī)定取得獨立董事資格證書。

十二、被提名人當(dāng)選后，XXXXXX股份有限公司董事會成員中至少包括三分之一的獨立董事，且至少有一名獨立董事為會計專業(yè)人士。

十三、本提名人已經(jīng)根據(jù)《深交所獨立董事備案辦法》第三條規(guī)定對獨立董事候選人相關(guān)情形進(jìn)行核實。本提名人保證上述聲明真實、準(zhǔn)確、完整,沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本提名人愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任和接受深交所的處分。

提名人（蓋章）： XXXX年XX月XX日

披露公告所需報備文件： 1．提名人簽署的聲明。2．提名人的身份證明。

3．經(jīng)與會董事和記錄人簽字的董事會會議記錄決議。4．深交所要求的其他文件。

XXXXXX股份有限公司獨立董事候選人聲明

聲明人（姓名），作為XXXXXX股份有限公司（屆次）董事會獨立董事候選人，現(xiàn)公開聲明和保證，本人與 XXXXXX 股份有限公司之間不存在任何影響本人獨立性的關(guān)系，具體聲明如下：

一、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬、主要社會關(guān)系不在該公司及其附屬企業(yè)任職，本人及本人直系親屬也不在該公司控股股東、實際控制人及其附屬企業(yè)任職。

二、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬沒有直接或間接持有該公司1%以上的已發(fā)行股份。

三、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不是該公司前十名股東。

四、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不在直接或間接持有該公司5%以上已發(fā)行股份的股東單位任職。

五、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不在該公司實際控制人、控股股東的附屬企業(yè)任職。

六、最近一年內(nèi)，本人及本人直系親屬不在該公司前五名股東單位任職。

七、最近一年內(nèi)，本人不是為該公司或其附屬企業(yè)、或該公司控股股東提供財務(wù)、法律、管理咨詢、技術(shù)咨詢等服務(wù)的人員。

八、最近一年內(nèi)，本人不是在為該公司提供審計、咨詢、評估、法律、承銷等服務(wù)的機(jī)構(gòu)任職的人員，或雖在該等機(jī)構(gòu)任職但并未參與對該公司相關(guān)中介服務(wù)項目且不是該機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人或合伙人。

九、本人不在與該公司及其附屬企業(yè)或者該公司控股股東及其附屬企業(yè)具有重大業(yè)務(wù)往來的單位任職，也不在該等有業(yè)務(wù)往來單位的控股股東單位任職。

十、本人不是在該公司貸款銀行、供貨商、經(jīng)銷商單位任職的人員。

十一、本人沒有從該上市公司及其主要股東或有利害關(guān)系的機(jī)構(gòu)和人員取得額外的、未予披露的其他利益。

十二、本人不屬于國家公務(wù)員或擔(dān)任獨立董事不違反《中華人民共和國公務(wù)員法》相關(guān)規(guī)定。

十三、本人不是黨的機(jī)關(guān)、人大機(jī)關(guān)、政府機(jī)關(guān)、政協(xié)機(jī)關(guān)、審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)等其他列入依照、參照公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)、單位的現(xiàn)職中央管理干部。

十四、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司任職的中央管理干部。

十五、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且擬任獨立董事職務(wù)未按規(guī)定獲得本人原所在單位黨組（黨委）及中央紀(jì)委、中央組織部同意的中央管理干部。

十六、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年后，且擬任獨立董事職務(wù)尚未按規(guī)定向本人所在黨委黨組（黨委）報告并備案的中央管理干部。

十七、本人不是已經(jīng)離職和退（離）休后三年內(nèi)，且在原任職務(wù)管理地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)外商持股占25%以上公司內(nèi)任職的人員。

十八、本人不存在《中華人民共和國公司法》第一百四十七條規(guī)定不得擔(dān)任公司董事情形。

十九、本人已經(jīng)按照中國證監(jiān)會《上市公司高級管理人員培訓(xùn)工作指引》的規(guī)定取得獨立董事資格證書。

二十、本人符合該公司章程規(guī)定的任職條件。

二十一、本人向擬任職上市公司提供履歷表等相關(guān)個人信息真實，準(zhǔn)確，完整。

包括XXXXXX股份有限公司在內(nèi)，本人兼任獨立董事的上市公司數(shù)量不超過5家，本人未在XXXXX股份有限公司連續(xù)任職六年以上。

（正楷體）鄭重聲明：本人完全清楚獨立董事的職責(zé)，保證上述聲明真實、完整和準(zhǔn)確，真實、準(zhǔn)確、完整,沒有虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏；否則，本人愿意承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任和接受深交所的處分。深交所可依據(jù)本聲明確認(rèn)本人的任職資格和獨立性。本人在擔(dān)任該公司獨立董事期間，將遵守中國證監(jiān)會和深交所發(fā)布的規(guī)章、規(guī)則等的規(guī)定，確保有足夠的時間和精力勤勉盡責(zé)地履行職責(zé)，做出獨立判斷，不受公司主要股東、實際控制人或其他與公司存在利害關(guān)系的單位或個人的影響。

聲

明

人

：

（簽署）日 期：

披露公告所需報備文件：

1．本人填妥的履歷表(注：履歷表格式可在深交所網(wǎng)站004km.cn網(wǎng)上業(yè)務(wù)專區(qū)下載)。

2．本人簽署的聲明。3．深交所要求的其他文件。

第五篇：上市公司獨立董事候選人及提名人聲明公告格式——(企業(yè)運營,公告書)

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