第一篇：介入治療科醫(yī)療安全管理制度與規(guī)范

醫(yī)療安全預(yù)警制度

一、目的：為了進(jìn)一步增強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)控機(jī)制，更有效地防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，以面對(duì)就醫(yī)患者、家屬及社會(huì)相關(guān)方對(duì)疾病康復(fù)日益增加的期望值挑戰(zhàn)及全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)的壓力，特制定本制度。

二、范圍：全體醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)過(guò)程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療事件，無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴，都屬于醫(yī)療安全預(yù)警范圍。

三、原則：醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。

根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

(1)醫(yī)療文書(shū)

1)門診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門診病歷。

2)未在門診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。3)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。4)凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。5)意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。6)大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

7)未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書(shū)。8)造成病歷等資料損壞或者丟失。

(2)紀(jì)律

1)工作人員擅自離崗。

2)對(duì)于疑難危重患者，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

3)醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)。4)門診護(hù)士未及時(shí)將門診危重者轉(zhuǎn)送至病區(qū)。

5)首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)未按《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批備案制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實(shí)施。

6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7)將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者或其家屬透露。8)不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。9)違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。(3)診療規(guī)范

1)門診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。2)危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。

3)會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。4)門診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

5)門診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具“住院證”或病房醫(yī)師不看患者即開(kāi)醫(yī)囑。6)三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。8)對(duì)疑難病歷未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會(huì)診。9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

10)對(duì)危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。11)臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染病、隔離病室。

12)擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

13)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者，3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。14)錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。15)醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。16)護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

17)采取體液標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨枰匦虏扇　?/p>

18)處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明，但尚未造成患者人身?yè)p害。

19)遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。

20)術(shù)后患者觀察不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

21)因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

(4)醫(yī)療保障

1)搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過(guò)期藥品、材料。2)設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。3)對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。4)疏于查對(duì)、弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。5)血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

6)特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留(存)時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。

7)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極量等。8)造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

9)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

1)因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警而引起患者投訴。

2)一年內(nèi)被兩次一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警。

3)由于責(zé)任人的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額低于2000元人民幣。

三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

1)一年內(nèi)被兩次二級(jí)醫(yī)療安全警示。

2)由于責(zé)任人的過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，金額超過(guò)2000元人民幣。

3)各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故，但責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

4)嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。醫(yī)療安全預(yù)警程序(1)立案

1)自查立案 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、門診部及其他相關(guān)部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，并交由相關(guān)部門處理。

2)接受投訴立案 院辦、黨辦、政工科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目之一的，于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案。

(2)處置

1)自查立案的，立即下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書(shū)》。

2)接受投訴立案的，于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書(shū)》。

3)可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。

4)被二、三極醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，必須在接到警示通知后的48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示的部門接受談話，參考談話后本人的悔過(guò)表現(xiàn)，10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。

5)經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。(3)監(jiān)督實(shí)施

職能部門應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門(或人)對(duì)醫(yī)療缺陷的整改情況，對(duì)于完成情況予以驗(yàn)證備

案。如未按要求整改，則由原有預(yù)警級(jí)別升級(jí)加以處理，并加大督查力度，直于缺陷整改完畢。

(4)處罰 1)處罰原則

① 根據(jù)警示等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

② 區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。

③ 對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門，堅(jiān)持教育為主，處罰為輔的原則。對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者，給予一定的精神(全院通報(bào)表?yè)P(yáng))和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

危機(jī)管理制度

為加強(qiáng)科室的危機(jī)管理，規(guī)范科室對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中突發(fā)危機(jī)的處理，提高應(yīng)對(duì)危機(jī)的水平，現(xiàn)就輸血反應(yīng)、嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤、嚴(yán)重的術(shù)后診斷與術(shù)前診斷不符、嚴(yán)重的麻醉事故、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)等危機(jī)管理做出如下規(guī)定：

1、發(fā)生上述危機(jī)后，要立即向科室主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

2、根據(jù)患者的具體臨床表現(xiàn)，主任、護(hù)士長(zhǎng)立即組織搶救，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師緊急會(huì)診，處理患者緊急情況。

3、立即封存患者所使用的輸血袋、輸液袋/瓶等物，以備查用。

4、主任、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者所發(fā)生的具體危機(jī)，向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門和總值班、主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

5、危機(jī)處理的原則是先處理患者的緊急情況，同時(shí)或稍后向上級(jí)匯報(bào)。

6、臨床危機(jī)處理結(jié)束后，按照醫(yī)院《醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度》、《醫(yī)療安全預(yù)警制度》、《醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》等有關(guān)規(guī)定，由臨床科室或相關(guān)職能部門組織對(duì)危機(jī)進(jìn)行討論和處理。

7、各科室應(yīng)以醫(yī)院大局為重，精誠(chéng)合作，不得以任何理由拒絕出借未在使用的搶救設(shè)備。否則，一經(jīng)查出將嚴(yán)肅處理。

重大醫(yī)療事項(xiàng)請(qǐng)示、報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向科主任請(qǐng)示報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故及必須動(dòng)員全科室力量搶救的病員時(shí)。

2、凡有重大手術(shù)，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用的。

3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

4、病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖者。

5、發(fā)生醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛或可能是醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時(shí)。

6、損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。

7、收治外賓、領(lǐng)導(dǎo)干部、勞模(包括離退休老干部)，需施行重大手術(shù)或組織搶救或需外請(qǐng)會(huì)診轉(zhuǎn)院時(shí)。

8、收治涉及法律或政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員或無(wú)名尸體時(shí)。

9、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)。

10、工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

11、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動(dòng)、接受來(lái)院進(jìn)修人員等。

科室人員緊急替代制度

白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒(méi)有能力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

夜間或節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因故不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽(tīng)班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。

圍手術(shù)期管理制度

1、術(shù)前討論制度

（1）病房主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)主持的術(shù)前討論制度。普通或中、小手術(shù)患者，須經(jīng)病房主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等進(jìn)行術(shù)前查房討論，確定治療方案手術(shù)時(shí)間以及人員安排。討論時(shí)間由病房主任、專業(yè)組長(zhǎng)根據(jù)病房工作情況，自行安排。治療安排確定后，由主管醫(yī)師通知患者，并安排術(shù)前談話、簽字。

（2）科主任主持的術(shù)前討論制度。中等以上手術(shù)以及疑難病例的診治問(wèn)題，提前報(bào)告科主任，由科主任確定時(shí)間、地點(diǎn)，進(jìn)行全科討論。除有特殊工作安排的醫(yī)師外，其他醫(yī)師務(wù)必參加此討論。

（3）對(duì)于特殊疑難手術(shù)病例或風(fēng)險(xiǎn)極大病例，經(jīng)全科討論形成治療方案后，以書(shū)面形式報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（4）對(duì)于外和手術(shù)前病例，術(shù)前討論后，其主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)擬寫(xiě)術(shù)前小結(jié)并由上級(jí)醫(yī)師審查、簽字。

2、手術(shù)簽字知情同意制度

（1）所有手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前談話，向患者及家屬交代病情、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，患者或家屬許可后，在知情同意書(shū)上簽字確認(rèn)。

（2）談話應(yīng)有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師在場(chǎng)，大手術(shù)或疑難手術(shù)應(yīng)由術(shù)者親自談話。（3）術(shù)中情況應(yīng)及時(shí)向家屬交代，遇有特殊或需改變術(shù)式，應(yīng)再行書(shū)面簽字。

3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度

（1）科主任全面負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)業(yè)務(wù)，副主任協(xié)助開(kāi)展工作。

（2）各病區(qū)主任負(fù)責(zé)管理其所在病房業(yè)務(wù)。專業(yè)組長(zhǎng)協(xié)助病區(qū)主任開(kāi)展臨床工作。各專業(yè)組負(fù)責(zé)人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任，配合病房主任管理好其專業(yè)組工作。

（3）住院醫(yī)師在其上級(jí)醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療工作。（4）手術(shù)者的確定

①小型手術(shù)至少有1名高年住院醫(yī)師上臺(tái)； ②中型手術(shù)至少有1名主治醫(yī)師上臺(tái)；

③大型手術(shù)至少有1名副主任醫(yī)師（或以上人員）上臺(tái)。

（5）手術(shù)中一切事項(xiàng)由臺(tái)上最高年資的醫(yī)師負(fù)責(zé)；其他醫(yī)師必須服從安排，做好各種輔助工作。

4、手術(shù)患者術(shù)后管理制度

（1）根據(jù)病情、病種進(jìn)行監(jiān)護(hù)、觀察、管理、治療。落實(shí)“外科手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)”及“外科常見(jiàn)疾病診治常規(guī)”。

（2）各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真查房，注意病情變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)做好病程記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐級(jí)匯報(bào)，及時(shí)處理。

（4）預(yù)防術(shù)后感染，合理應(yīng)用抗生素。

（4）及時(shí)查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。提高術(shù)前、術(shù)后、病理診斷符合率。

5、手術(shù)方案的確定流程

（1）平診患者手術(shù)方案的確定，一般常規(guī)患者（主要是需行中、小手術(shù)的患者）由科主任根據(jù)病房工作情況，自行安排時(shí)間、地點(diǎn)、人員進(jìn)行討論決定治療方案。中等以上手術(shù)及疑難問(wèn)題需提交科主任，進(jìn)行全科討論，以決定治療方案。牽涉到其他學(xué)科疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)相關(guān)科室會(huì)診，決定治療方案。

（2）手術(shù)前1天由醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，病區(qū)主任或?qū)I(yè)組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。

（3）急診患者手術(shù)方案的確定：由值班高年資醫(yī)師確定，若有處理不了的問(wèn)題，需向上級(jí)醫(yī)師或有相應(yīng)資歷的醫(yī)師請(qǐng)示或請(qǐng)教；也可組織值班人員討論，以便為患者提供最佳的治療方案。

6、外科患者圍手術(shù)期流程規(guī)范（1）符合入院指征的患者----入院。

（2）盡快進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，及時(shí)進(jìn)行三級(jí)查房----盡快明確診斷。

（3）如有問(wèn)題及時(shí)復(fù)查、請(qǐng)會(huì)診。

（4）進(jìn)行術(shù)前討論---確定治療方案---進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（5）進(jìn)行手術(shù)操作---術(shù)后護(hù)理常規(guī)、加強(qiáng)術(shù)后管理。（6）符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者----出院。（7）出院后復(fù)查、隨訪。

7、手術(shù)患者接送流程

手術(shù)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后，由夜班護(hù)士按“手術(shù)患者護(hù)理檢查單”術(shù)前項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚；與前來(lái)接患者的手術(shù)室護(hù)士或麻醉師逐一核對(duì)清楚后，雙方在手術(shù)患者護(hù)理檢查單上簽字后（該單夾于病歷內(nèi)），由手術(shù)室護(hù)士或麻醉醫(yī)師將患者接入手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后手術(shù)室護(hù)士或麻醉醫(yī)師將患者送會(huì)病區(qū)，并與值班護(hù)士進(jìn)行工作交接，再次在患者護(hù)理檢查單上簽字后返回。

手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范

1、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

2、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)（協(xié)議書(shū)），患者填寫(xiě)委托書(shū)者，可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù)，但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí)，由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

3、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí)醫(yī)師閱后簽字。

4、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)，均應(yīng)采取慎重態(tài)度，填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任（副）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。

5、手術(shù)前1d，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，科主任或主任（副）醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。

6、急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。

7、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生一般作為助手參加手術(shù)，醫(yī)師在手術(shù)中要認(rèn)真給予指導(dǎo)，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，均由醫(yī)師負(fù)責(zé)。

8、參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定，術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后，方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人中，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。

9、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，如發(fā)生意外，臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。

10、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故?？p合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束，要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。

11、患者手術(shù)后如病情允許，由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房，全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者，麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑，并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。

手術(shù)患者安全管理制度

1、加強(qiáng)手術(shù)負(fù)責(zé)制

（1）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

科主任應(yīng)根據(jù)本科現(xiàn)已開(kāi)展的手術(shù)，制定各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，所有醫(yī)師均須在本人職責(zé)權(quán)限內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。

（2）報(bào)告 當(dāng)遇有緊急手術(shù)而超出當(dāng)班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時(shí)，在采取急救措施的同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。

（3）教學(xué)手術(shù)管理 在開(kāi)展的各類手術(shù)中，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師只能在本醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)觀摩學(xué)習(xí)或擔(dān)任助手從事輔助性工作，不得獨(dú)立上臺(tái)操作。

2、加強(qiáng)手術(shù)操作規(guī)范化

（1）制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范 科主任負(fù)責(zé)制定本學(xué)科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、具體。

（2）圍手術(shù)期檢查

①術(shù)前全面檢查：在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床檢查，各學(xué)科專業(yè)的手術(shù)如有必要的檢查項(xiàng)目不全者，手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。

②術(shù)中異常情況會(huì)診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須請(qǐng)其他科室或醫(yī)師會(huì)診時(shí)，該科室或醫(yī)師必須以會(huì)診為當(dāng)前第一選擇，迅速及時(shí)應(yīng)診，不得拖延，更不得拒絕。

③術(shù)后監(jiān)護(hù)：危重患者術(shù)后先送入ICU，經(jīng)24-48h監(jiān)護(hù)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)；一般患者術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護(hù)人員必須注意加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，如有問(wèn)題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

3、加強(qiáng)術(shù)前討論

（1）常規(guī)手術(shù)專業(yè)組討論

對(duì)于常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)，須在本專業(yè)組內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見(jiàn)，并作記錄。

（2）新手術(shù)方式、疑難患者全科討論 對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)方式或患者屬疑難患者時(shí)，須在全科范圍內(nèi)進(jìn)行充分的討論，對(duì)手術(shù)方式的選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)手可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)，形成手術(shù)操作意見(jiàn)，并作記錄。

4、加強(qiáng)圍手術(shù)期醫(yī)患溝通同意書(shū)

（1）術(shù)前談話及簽字 在手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者及家屬履行告知義務(wù)，應(yīng)具體、詳細(xì)地告訴患者或家屬手術(shù)及麻醉的方式、術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，在患者或家屬同意并簽字后方可開(kāi)展手術(shù)。

（2）術(shù)中談話

在手術(shù)進(jìn)行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時(shí)，須及時(shí)準(zhǔn)確地告知患者家屬并記錄在病歷中。

（3）術(shù)后談話 手術(shù)完成后須及時(shí)告知患者家屬病情的轉(zhuǎn)歸及需要處理的情況；患者出

院時(shí)須告知出院后注意事項(xiàng)，必要時(shí)須經(jīng)患者同意并在出院記錄中簽字后方可辦理出院手續(xù)。

危重患者管理制度

1、各科在醫(yī)師交班本上應(yīng)重點(diǎn)對(duì)危重患者進(jìn)行交接班，記錄內(nèi)容。

2、醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書(shū)面及床頭兩種形式交接，不得僅做口頭交班。

3、危重患者的主管醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對(duì)治療有困難者，應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。

4、不得以任何借口推諉或拒絕。

5、重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科主任外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，下班后或節(jié)假日?qǐng)?bào)院總值班。

6、醫(yī)務(wù)科收到《危重患者報(bào)告書(shū)》后，必須立即下科室，對(duì)危重患者進(jìn)行訪視。重點(diǎn)患者視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

危重患者報(bào)告訪視制度

為加強(qiáng)危重患者的管理，及時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù)，化解醫(yī)患矛盾，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重患者報(bào)告訪視制度。

1、報(bào)告的范圍

下列患者必須立即報(bào)告：

（1）入院前一般情況良好，治療過(guò)程中突發(fā)意外危及生命安全的。

（2）嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對(duì)治療過(guò)程或效果有意見(jiàn)，存在糾紛隱患的。

（3）各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。（4）其他醫(yī)師認(rèn)為需要報(bào)告的患者。

2、報(bào)告的程序

（1）一旦發(fā)生意外或其他需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科室主任、副主任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會(huì)診，積極搶救，并對(duì)病情統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)，達(dá)成一致意見(jiàn)，由主管醫(yī)師立即與患者及其家屬溝通，按照一致意見(jiàn)用群眾語(yǔ)言詳細(xì)解釋。

（2）在及時(shí)處理和搶救患者的同時(shí)，應(yīng)立即電話上報(bào)，白天正常班報(bào)告醫(yī)務(wù)科、中午及夜間報(bào)告院總值班，在電話報(bào)告同時(shí)填寫(xiě)書(shū)面的《危重患者報(bào)告書(shū)》。

3、報(bào)告的處理

（1）醫(yī)務(wù)科或院總值班人員在接到報(bào)告后，應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng)，明示處理意見(jiàn)填寫(xiě)在《危重患者報(bào)告書(shū)》中。

（2）《危重患者報(bào)告書(shū)》應(yīng)及時(shí)收回保存在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)派人對(duì)危重患者進(jìn)行隨訪處理。

保障患者安全工作要求

1、科室對(duì)臨床診斷為癡呆、抑郁、冠心病、嚴(yán)重心律失常、糖尿病、認(rèn)知功能障礙、有自殺傾向等易出現(xiàn)意外患者，需向患者家屬交待病情及外出可能出現(xiàn)的意外情況，并有相應(yīng)的《知情同意書(shū)》，要求家屬簽字表明病情已被告知。

2、根據(jù)病情需要決定是否需要陪護(hù)。

3、醫(yī)生與護(hù)士在交班會(huì)上要對(duì)重點(diǎn)患者病情進(jìn)行交流，提出相應(yīng)的注意事項(xiàng)并共同執(zhí)行。

4、護(hù)士在日常護(hù)理工作中要勤與患者及家屬進(jìn)行溝通，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行定期巡視并作文字記錄。

5、入院患者必須穿著統(tǒng)一病員服裝，一律不得外出。若確因特殊原因需要外出，需簽署相關(guān)文字記錄后由家屬陪同。

6、入院患者佩帶病情簡(jiǎn)要資料及聯(lián)系卡，以防突發(fā)不測(cè)時(shí)能及時(shí)與醫(yī)院或相關(guān)人員聯(lián)系。

7、一旦出現(xiàn)患者丟失、自殺等突發(fā)事件，要向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并逐級(jí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科（總務(wù)科）、總值班、分管院長(zhǎng)報(bào)告。

8、保衛(wèi)科（總務(wù)科）在接到報(bào)告后要立即與派出所、公安部門聯(lián)系，并進(jìn)行相關(guān)事宜的處理。

科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程

1、對(duì)普通入院患者24小時(shí)內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2次查房。

2、主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等，主管住院醫(yī)師有責(zé)任做好病歷記錄。主治醫(yī)師每日查房1次。手術(shù)患者術(shù)前必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房。

3、急診入院患者2d內(nèi)，普通入院患者3d內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。

4、住院期間的小手術(shù)可由主治醫(yī)師以上醫(yī)師決定實(shí)施，大中型手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加討論。

科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程

1、疑難患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。

2、主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對(duì)性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。主治醫(yī)師每日查房1次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。

3、疑難患者入院1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。副主任（主任）醫(yī)師每周查房1次。

4、對(duì)疑難病例必須經(jīng)過(guò)全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須有科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方（醫(yī)務(wù)科），以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或

邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序

1、診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等。當(dāng)治療方案臨時(shí)改變時(shí)應(yīng)按照一定的程序請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)集體討論后決定。

2、治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用等，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或本病區(qū)主任或科主任同意后方能進(jìn)行。

3、手術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式：若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變，由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師不能決定時(shí)，則逐級(jí)上報(bào)至科主任；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書(shū)面同意后，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。

4、重要檢查的改變：改變一些重要檢查項(xiàng)目，如CT，MRI等均須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或本病區(qū)主任或科主任同意后方能進(jìn)行。

5、診療過(guò)程的改變：患者診療過(guò)程發(fā)生改變，如：需要其他科室會(huì)診或院外會(huì)診、患者需轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者需轉(zhuǎn)入我科治療等，均需向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)本病區(qū)主任或科主任同意后方能進(jìn)行。

6、其他：對(duì)于危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓、醫(yī)保患者）診療方案的改變，必須報(bào)告科主任，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

改變?cè)\療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄在病歷中。

醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

1、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科口頭報(bào)告，并將時(shí)間、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)、處理意見(jiàn)，整理成書(shū)面材料，上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。

3、問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人協(xié)助解決。

4、如形成糾紛，科內(nèi)指定專門人員接待家屬。

5、如需提交院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)討論的事項(xiàng)，由科室負(fù)責(zé)提供材料，所提供的材料必

須確切，并附有科室的討論意見(jiàn)，由院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行審議，提出處理意見(jiàn)，交有關(guān)部門按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

6、相關(guān)責(zé)任人和科室應(yīng)寫(xiě)出今后整改措施，送醫(yī)務(wù)科備案。

科室應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)教訓(xùn)，做好記錄，防止類似情況再次發(fā)生。

關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序

1、關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備等程序：

（1）當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。

（2）及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄。（3）備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

（4）迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

2、關(guān)于封存患者病歷的程序：

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，封存患者病歷應(yīng)遵循以下程序：（1）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請(qǐng)。（2）科室向醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告。

（3）醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日院總值班）與患者或近親屬共同在場(chǎng)的情況下封存患者病歷的主觀部分的復(fù)印件。

（4）主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。

（5）封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。

（6）如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。

3、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序：

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下：

（1）患者在院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果。要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。

（2）疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果時(shí)，科室應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日向院總值班）報(bào)告。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。

（3）科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。（4）封存標(biāo)本需在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注意封存日期和時(shí)間。

（5）封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。

（6）需要進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。

（7）雙方無(wú)法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門指定。（8）對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。

（9）疑似輸血引起不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，同時(shí)通知院血庫(kù)，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。

科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。

3、加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。

4、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。

5、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要解答清楚，不留死角。

6、定期召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量與安全管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，提出整改措施，確保各項(xiàng)工作的不斷提高與持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案

根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，參照衛(wèi)生部頒布的各種配套文件，結(jié)合我院的實(shí)際制定本預(yù)案。旨在提高全院職工的防范意識(shí)，提高安全醫(yī)療水平，預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

一、適用范圍：

本預(yù)案適用于醫(yī)療技術(shù)人員。

二、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的防范：

(一)醫(yī)療糾紛的概念：醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患之間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議事件。

(二)醫(yī)療事故的概念：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反了醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身傷害的事故。

醫(yī)療事故是一種特定的職業(yè)事故，構(gòu)成醫(yī)療事故有四個(gè)基本條件：

1、主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；

2、行為的違法性；

3、過(guò)失造成患者人身?yè)p害；

4、過(guò)失行為和后果之間存在因果關(guān)系。

醫(yī)療事故的分級(jí)：

一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的； 三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯的人身?yè)p害的其他后果的。(三)有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

1、在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；

2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w制特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；

3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；

4、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；

5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

6、因不可抗力造成不良后果的。(四)防范措施：

1、定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件等衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)。

2、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、政工科)定期檢查各種規(guī)章、制度的落實(shí)情況，每年進(jìn)行兩次規(guī)章制度的考核。

3、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，加強(qiáng)新的醫(yī)德觀念的教育，新的醫(yī)德觀念的內(nèi)涵應(yīng)在堅(jiān)持生命神圣的崇高醫(yī)德基礎(chǔ)上，融入追求生命質(zhì)量和生命價(jià)值的新觀念，樹(shù)立三者和諧統(tǒng)一的倫理觀，從而進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。

4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理：

根據(jù)病案質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定作好病案質(zhì)量管理工作。

5、充分尊重患者的知情同意權(quán)：

在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)的告知患者。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者因病不能簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其委托近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其委托關(guān)系人簽字(須有患者的委托書(shū))；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，可由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療，將醫(yī)療情況告訴患者本人可能產(chǎn)生不良后果的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知其近親屬，在取得患者本人的書(shū)面委托后(特殊情況除外：如患者昏迷，無(wú)能力出具委托書(shū)等)，可由近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。

三、報(bào)告制度：

科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或

者是發(fā)生醫(yī)療糾紛事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)生事件的類屬及時(shí)向醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、政工科)報(bào)告，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》向所在地縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

四、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理：

(一)成立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)，對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確該醫(yī)療糾紛事件是否存在醫(yī)療缺陷或失誤，能否構(gòu)成醫(yī)療事故，為處理醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故事件提供可靠的依據(jù)。

(二)一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，科室負(fù)責(zé)人及其工作人員均有責(zé)任立即采取有效醫(yī)療措施，減輕醫(yī)療損害，同時(shí)向醫(yī)院

科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即收集、保管有關(guān)資料及實(shí)物，通過(guò)調(diào)查了解情況后向患方合理解釋，實(shí)事求是，以理服人。科室要對(duì)發(fā)生糾紛當(dāng)事人依據(jù)有關(guān)規(guī)定做出處理，并根據(jù)事件類屬書(shū)面報(bào)告所分管的職能科室。

(三)當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，如病人及家屬提出要求，應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)病歷進(jìn)行封存，封存的可以是病歷原件，也可以是復(fù)印件。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方(各方應(yīng)2人以上)在場(chǎng)的情況下簽字封存，并由醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)管理。除在醫(yī)療事故鑒定時(shí)，有醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下啟封外，其他任何人不得翻閱、復(fù)印或復(fù)制(包括作者、律師、報(bào)社記者、患者及其家屬等)，但醫(yī)院可以向有關(guān)人員介紹疾病診療經(jīng)過(guò)。患者要求復(fù)印或復(fù)制病歷的，請(qǐng)患者到病案室，按有關(guān)規(guī)定程序辦理。

(四)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)保管，需要檢驗(yàn)的應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起的不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知血站派員到場(chǎng)。

(五)患者在我院死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡12小時(shí)內(nèi)將“死亡證明”送達(dá)患者家屬，并讓患者家屬在死亡證明存根簽字。當(dāng)患者家屬對(duì)患者死因有異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式告知患

者家屬：如果要進(jìn)一步明確死因必須在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，如家屬不同意尸檢，或決定尸檢時(shí)間超過(guò)48小時(shí)對(duì)尸檢結(jié)果造成影響的，其后果由患者家屬負(fù)責(zé)。

(六)患者死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即移放太平間，死者尸體在我院太平間存放不得超過(guò)2周，逾期不處理的尸體，我院將報(bào)請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，按照有關(guān)規(guī)定處理。

(七)當(dāng)我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制部門接到有關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、取證，有必要時(shí)組織我院醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，并向患者及其家屬做好解釋工作。為維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)，保護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛盡量爭(zhēng)取協(xié)商解決。多數(shù)醫(yī)療糾紛事件，經(jīng)醫(yī)院與患者或其家屬協(xié)商，均可取得一致認(rèn)識(shí)，合理解決；但少數(shù)事件，如病人或其家屬、醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療事故的確認(rèn)和處理有爭(zhēng)議的，可以共同委托濟(jì)南市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

病人及其家屬有直接向衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)進(jìn)行投訴、和向法院提出訴訟處理的權(quán)利。(八)發(fā)生醫(yī)療糾紛協(xié)商解決所發(fā)生的賠償或補(bǔ)償?shù)冉?jīng)濟(jì)損失，和被醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)及法院鑒定為醫(yī)療事故或差錯(cuò)、過(guò)失，由醫(yī)院所做的賠償或補(bǔ)償?shù)冉?jīng)濟(jì)損失按我院《安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)抵押金及安全醫(yī)療獎(jiǎng)懲管理辦法》的規(guī)定處理。

(九)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)護(hù)責(zé)任明確的由醫(yī)護(hù)分別承擔(dān)；醫(yī)護(hù)責(zé)任不明確或均有責(zé)任的則共同承擔(dān)。

被處罰金科室的科內(nèi)人員對(duì)該罰金的分?jǐn)偙壤?，由該科室科主任組織科務(wù)會(huì)研究決定。(十)根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P。

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科

2008年10月

第二篇：放射科介入治療規(guī)范

介入放射治療規(guī)范（試行

作者：章士正 等

轉(zhuǎn)貼自：浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與技術(shù)規(guī)范叢書(shū)

一、介入放射治療質(zhì)量管理規(guī)定

（1）人放射治療歸屬放射科（影像科）統(tǒng)一管理，放射科科主任為管理責(zé)任者。

（2）開(kāi)展介人放射治療必須具有相應(yīng)的血管造影設(shè)備、配套器材。搶救設(shè)施和藥品。

（3）從事介人放射治療者必須具有兩年以上常規(guī)X線診斷經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)三級(jí)甲等醫(yī)院或省高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或放射質(zhì)控中心介人放射治療培訓(xùn)半年以上，并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員擔(dān)任。經(jīng)外地高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修介人放射治療的專業(yè)人員，須經(jīng)省放射質(zhì)控中心審核驗(yàn)證。

（4）介人放射治療室必須建立嚴(yán)格的管理制度和消毒滅菌制度。介人放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵照醫(yī)院感染管理的要求，一次性器械、物品禁止重復(fù)使用。

（5）嚴(yán)格選擇介人放射治療適應(yīng)證，必須以病理診斷或典型影像診斷結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。惡性腫瘤介人放射治療應(yīng)盡可能獲得病理診斷。介人治療術(shù)前，要和家屬談話并書(shū)寫(xiě)談話記錄，說(shuō)明手術(shù)經(jīng)過(guò)、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理方法，患者或家屬須簽名。（6）實(shí)施介人放射治療前必須有導(dǎo)管造影定位攝片記錄，治療后應(yīng)記錄介人放射治療的過(guò)程和用藥及術(shù)中有無(wú)不良反應(yīng)。

（7）進(jìn)行介人放射治療的各專業(yè)人員應(yīng)明確職責(zé)，分工合作，實(shí)行崗位負(fù)責(zé)制。

（8）做好介人放射治療病例的術(shù)后隨訪、療效追蹤及統(tǒng)計(jì)資料的保存，以不斷提高工作質(zhì)量。

（9）介人放射治療應(yīng)設(shè)置相應(yīng)獨(dú)立的病床或兼管病床，以全面實(shí)施對(duì)患者的治療管理。（10）介人治療中必須注意術(shù)者和患者的X線防護(hù)，避免不必要的照射，定期監(jiān)測(cè)射線劑量。

二、介入治療室（導(dǎo)管室）基本配置

治療室和介人治療場(chǎng)所，應(yīng)根據(jù)各級(jí)醫(yī)院條件和工作量合理安排。一般介人治療室除X線機(jī)安裝使用等要求外，必須有足夠的空間存放輔助設(shè)備。搶救設(shè)備和藥品等，還要便于手術(shù)者操作及發(fā)生意外搶救時(shí)有足夠的空間。基本配置要求如下：

（1）介人治療室面積一般不少于30～50m，應(yīng)有空調(diào)、通風(fēng)、除濕裝置、技術(shù)控制室、洗手室。有條件的可配備更衣室、導(dǎo)管、敷料處置室。（2）500mA以上帶電視X線機(jī)。

（3）快速換片機(jī)。有連續(xù)攝影裝置的X線機(jī)可不配快速換片機(jī)。

（4）高壓注射器。

（5）有條件的醫(yī)院最好配備C型臂X線機(jī)或DSA機(jī)。

（6）輔助及搶救設(shè)備：

1）氧氣瓶及其附件或管道氧氣接口。

2）吸引器1臺(tái)，或管道負(fù)壓吸引裝置。

3）心電監(jiān)護(hù)器1臺(tái)，最好有測(cè)壓、去顫功能。

4）器械臺(tái)1—2臺(tái)。

5）雙聯(lián)或多聯(lián)看片燈1只。

6）護(hù)士操作臺(tái)1張。

7）輸液架1～2臺(tái)。

8）藥品柜1只。

9）污物桶2只。

10）紫外線消毒燈（根據(jù)房間面積大小設(shè)置功率）。

11）掛鐘2只。

12）備置各種注射器、輸液器、消毒棉球、紗布等。

13）無(wú)影燈或落地手術(shù)燈1只。

三、介入治療室常備藥品及要求

（一）導(dǎo)管室日常應(yīng)配備藥品

（1）局麻藥：利多卡因、普魯卡因。

（2）對(duì)比劑：離子型和（或）非離子型。

（3）抗凝和溶栓劑：肝素鈉、尿激酶。

（4）止吐劑：滅吐靈、樞丹、樞復(fù)寧或康泉。

（5）腎上腺皮質(zhì)激素類藥：地塞米松、氫化考的松。（6）鎮(zhèn)靜劑：安定。

（7）鎮(zhèn)痛劑：杜冷丁或嗎啡。

（8）抗過(guò)敏藥：非那根等。

（9）中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。（10）抗休克血管活性藥：腎上腺素、多巴胺、阿拉明。（11）強(qiáng)心藥：西地蘭。

（12）抗心律失常藥：利多卡因、心得安、異搏定、阿托品。（13）抗心絞痛藥：硝酸甘油。（14）平喘藥：氨茶堿。

（15）降壓藥：利血平。

（16）生理鹽水、10％GS、50％GS、低分子右旋糖酥。

（17）肝素鈉中和藥：魚(yú)精蛋白。

（二）臨時(shí)配置藥品

可備置或根據(jù)治療需要臨時(shí)配置化療藥物、抗生素。栓塞材料等。

（三）介入治療室內(nèi)藥品管理要求

（1）藥品分類存放，標(biāo)志明顯。

（2）麻醉藥品的存放須符合麻醉藥品管理要求。

（3）貴重物品加鎖保存。

（4）搶救藥品須固定存放于醒目位置或?qū)Ｓ脫尵溶囍?，易于取用?/p>

（5）定期檢查藥品有無(wú)過(guò)期失效、變質(zhì)，缺少時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。

四、介入治療室人員分工及職責(zé)

在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，介入治療實(shí)行術(shù)者負(fù)責(zé)制，助手、技術(shù)人員、護(hù)士服從術(shù)者安排及指揮，分工明確，緊密配合，動(dòng)作協(xié)調(diào)，保證治療工作順利進(jìn)行?；颊唠x開(kāi)治療室之前，每位手術(shù)參與者均不得離開(kāi)。

l．術(shù)者職責(zé)

（1）對(duì)介入治療負(fù)主要責(zé)任。

（2）術(shù)前核對(duì)患者、病情，復(fù)核影像學(xué)資料，檢查有無(wú)家屬簽名。

（3）決定患者治療體位和治療途徑，施行治療操作。

（4）決定術(shù)中和術(shù)后用藥。

（5）注意術(shù)中患者反應(yīng)，發(fā)生意外時(shí)組織搶救。

（6）做好介人治療記錄、術(shù)后醫(yī)囑。

2．助手職責(zé)

（1）做好消毒、鋪巾工作。（2）術(shù)前沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介人器材，吸好麻醉藥。

（3）術(shù)中負(fù)責(zé)傳遞導(dǎo)管等器械，配合術(shù)者操作。（4）術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)。

（5）術(shù)后壓迫止血，包扎創(chuàng)口，抬送患者。（6）告訴患者術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)。

3．技術(shù)人員職責(zé)

（1）保證X線機(jī)及輔助設(shè)備正常工作，監(jiān)視X線機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（2）負(fù)責(zé)X線機(jī)、高壓注射器、快速換片機(jī)的連接。

（3）記錄造影劑及用量、速率、造影體位，記錄透視時(shí)間。做好治療登記。

（4）及時(shí)沖洗造影片。

（5）負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。

（6）平時(shí)負(fù)責(zé)X線機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)。

4．護(hù)士職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)介人治療室內(nèi)物品的保管、領(lǐng)用。

（2）負(fù)責(zé)室內(nèi)滅菌消毒，督促無(wú)菌操作。

（3）定期檢查藥品是否齊備，搶救設(shè)備是否完好，藥品和消毒物品有無(wú)過(guò)期。

（4）術(shù)前鋪好床單、枕頭，準(zhǔn)備好手術(shù)包價(jià)人器械。

（5）接診患者，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、治療目的，各種皮試、皮膚準(zhǔn)備。重?；颊吆吞厥庵委熞獪y(cè)心率、呼吸、血壓及心電監(jiān)測(cè)。（6）做好患者思想工作，積極配合治療。

（7）術(shù)中嚴(yán)密觀察患者精神及生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向術(shù)者報(bào)告。

（8）隨時(shí)執(zhí)行術(shù)中術(shù)者下達(dá)的醫(yī)囑。

（9）隨時(shí)傳遞術(shù)中所需藥品、物品。（10）術(shù)后協(xié)助搬送患者。

（11）做好預(yù)約、收費(fèi)記賬及統(tǒng)計(jì)工作。

第三篇：介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度[范文模版]

介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 科室設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程； 2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

2.4科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書(shū)面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照二級(jí)醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立投訴意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后

校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。

⑵、抓好查對(duì)工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

⑴、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前10種疾病作為單病種。

⑵、規(guī)范診療方案。

⑶、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

⑷、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。

（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。

（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查

找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

（一）培訓(xùn)目的：

全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過(guò)程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

2、三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫(xiě)培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）、門診、急診工作

1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 >95%

2、門診病歷書(shū)寫(xiě) 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書(shū)寫(xiě)，門診輸液留院病歷書(shū)寫(xiě)100%，書(shū)寫(xiě)合格率>95%

3、各種檢查單書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

4、處方書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 >95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率 >90%

7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率 >98%

8、無(wú)菌技術(shù)操作合格率 >95%

9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率>95%，補(bǔ)考合格率100%

10、病員滿意度 >95%

11、急救電話 登記率100% 五分鐘急救出車率 >98% 急救病人登記 登記率100%，登記合格率 >95% 急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%

（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級(jí)病歷率 > 90%

2、搶救成功率 >80%

3、三日確診率 >95%

4、入出院診斷準(zhǔn)確率 >95%

5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率 >95%

6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 >90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率 >95%

8、處方書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

9、傳染病登記與報(bào)告 三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 >95%，漏報(bào)率 >0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%

12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率 100%

13、疑難死亡病例討論率 >95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 >90%

16、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率 >95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 0

18、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無(wú)過(guò)期搶救藥品

19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握 100% 20、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 >98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 合格率 > 98%，科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 >95%，三基訓(xùn)練合格率 >98%，補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故＜0.5/萬(wàn)，醫(yī)療糾紛＜3/萬(wàn)

23、病員滿意度 > 95% 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。

5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

7、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。

8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。

9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時(shí)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1、建立健全患者識(shí)別制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)查對(duì)制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別；

3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；

4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者；

5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄；

8、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度；

9、腕帶標(biāo)識(shí)清楚，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷等信息；

10、對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

11、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法；

12、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

1、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；

2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；

3、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范；

4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，并與患者共同確認(rèn)及核對(duì)；

5、手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)；

6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開(kāi)始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識(shí)。

（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開(kāi)展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動(dòng)。

（六）以貫徹實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（1）院長(zhǎng)作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對(duì)開(kāi)展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。

（2）對(duì)已經(jīng)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。

（3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)

師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

2、認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

（2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。

（3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

（4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。

（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。

4、對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

（八）根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。

（九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。

（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。

繼續(xù)開(kāi)展對(duì)全院共40項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。

（十一）貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。爭(zhēng)取消除丙級(jí)病歷。

（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（十三）繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。

（十四）廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。

1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。

2、開(kāi)展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫(xiě)相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫(xiě)的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障

患者合法權(quán)益。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

（一）醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

1．醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

2．科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

3．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。

五、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。

相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

第四篇：放射介入科手術(shù)管理制度

放射介入科手術(shù)管理制度

一.工作人員入室

１嚴(yán)格控制入室人員數(shù)量（每臺(tái)手術(shù)原則上限三人）。

２工作人員進(jìn)入導(dǎo)管室，需更換拖鞋，領(lǐng)取更衣柜鑰匙、洗手衣褲、口罩、帽子。３入室后要輕聲、輕走、輕動(dòng)作，關(guān)閉手機(jī)鈴聲，保持室內(nèi)肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

4工作人員需外出時(shí)應(yīng)及時(shí)換下手術(shù)衣褲，更換外用鞋?？谡?、帽子、鞋等放于指定位置。

5嚴(yán)格限制參觀人員，每次不超過(guò)3人，患者親友一律謝絕參觀。

6參觀實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由專職老師帶教方可入室。7特殊手術(shù)需進(jìn)手術(shù)室談話的家屬僅限兩人，進(jìn)入時(shí)戴口罩、穿手術(shù)衣及拖鞋。

二、手術(shù)安排

1手術(shù)申請(qǐng)單應(yīng)于前一日下班前由主管醫(yī)生簽名并送放射介入科。2手術(shù)時(shí)間由放射介入科統(tǒng)一安排，一經(jīng)排定，原則上不得調(diào)換。

3急診手術(shù)由值班醫(yī)生通知放射介入科，如與常規(guī)手術(shù)發(fā)生沖突時(shí)優(yōu)先安排。

三、病員入室

1術(shù)前30分鐘按手術(shù)通知單由主管醫(yī)生與護(hù)士陪同患者，攜病歷到手術(shù)室，與手術(shù)室護(hù)士查對(duì)后送病人入手術(shù)間。

2手術(shù)護(hù)士按病歷核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況。

3手術(shù)完畢后，主管醫(yī)生與護(hù)士共同護(hù)送患者回病房。

第五篇：介入科放射源安全管理制度

介入科放射源安全管理制度

1.放射工作人員定期參加廣西衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督所舉辦放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)班，并通過(guò)考試取得《放射工作人員證》。

2.做好放射工作人員個(gè)人劑量管理，按規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)，并建立個(gè)人劑量檔案，兩年一次體檢，并建立個(gè)人健康檔案，科室盡量安排人人能享有放射保健假。

3.新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，經(jīng)省級(jí)環(huán)保檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，合格后方可啟用。

4.配備工程師作為專（兼）職人員，定期申請(qǐng)有關(guān)部門（省級(jí)環(huán)保檢測(cè)機(jī)構(gòu)）進(jìn)行X線機(jī)房定期放射安全檢測(cè)和X線機(jī)劑量參數(shù)校正檢測(cè)，以保證符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。

5.放射工作人員直接接觸射線時(shí)，必須穿戴防護(hù)衣裙、眼鏡、帽、頸圍。

6.盡量減少不必要的醫(yī)患人員的輻射：包括不必要的重照；禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場(chǎng)，需要陪檢者應(yīng)采取防護(hù)措施，如穿防護(hù)衣或鉛圍裙，用鉛板遮蓋不必要的照射區(qū)；未成年人用鉛板遮蓋性腺；孕婦不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；盡量用照片取代透視，15歲以下的兒童不用射線常規(guī)體檢。

7.在機(jī)房門口設(shè)置醒目的放射線警示標(biāo)志。

類別 管理制度

生效日期

2004.1 部門 影像中心

修改日期

2010.4 題目 設(shè)備使用制度和維修保養(yǎng)制度 主任簽名：

護(hù)士長(zhǎng)簽名： 設(shè)備使用制度

（1）X線機(jī)必須由放射科熟悉機(jī)器性能具有相應(yīng)資格的操作人員操作，放射科醫(yī)師和技術(shù)員應(yīng)了解機(jī)器使用方法，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，避免因不當(dāng)使用而引起的機(jī)器故障。

（2）CT,MRI工作人員必須持有衛(wèi)生部頒發(fā)的大型醫(yī)用設(shè)備CT,MRI上崗合格證。

（3）機(jī)房工作人員每天上班前需按有關(guān)規(guī)定和程序測(cè)試機(jī)器的基本功能并做好測(cè)試記錄，保證設(shè)備正常開(kāi)機(jī)使用，做好基架，床面及控制臺(tái)的清潔工作，檢查機(jī)房?jī)?nèi)配備的輔助用品及防護(hù)用品等，做好檢查前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

(4)按照影像操作規(guī)程及設(shè)備使用法方，擺放病人正確的體位，設(shè)置合理的檢查條件和參數(shù)，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。

（5）設(shè)備使用過(guò)程中應(yīng)注意是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有無(wú)異?，F(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有異常的聲音，氣味和任何故障應(yīng)立即停止使用，通知維修人員到現(xiàn)場(chǎng)檢查。

（6）其他科室醫(yī)師使用本科設(shè)備需得到放射科同意，事先預(yù)約，由放射科工作人員指導(dǎo)使用，使用完畢應(yīng)經(jīng)放射科人員進(jìn)行驗(yàn)收后方可離開(kāi)機(jī)房。

（7）每日工作結(jié)束后，將設(shè)備恢復(fù)至初始狀態(tài)，并做好設(shè)備的使用記錄。

（8）工作結(jié)束后，清點(diǎn)機(jī)房?jī)?nèi)的防護(hù)用品及輔助用品，做好設(shè)備和機(jī)房的清潔工作。設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

（1）放射科機(jī)器維修，保養(yǎng)工作，由設(shè)備科或放射科專職維修人員負(fù)責(zé)。

（2）放射科的檢查設(shè)備需有日常運(yùn)行情況，故障和維修記錄。

（3）定期進(jìn)行機(jī)器的檢查，保養(yǎng)和清潔工作。

（4）設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，維修人員應(yīng)隨時(shí)響應(yīng)，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復(fù)時(shí)，立即與設(shè)備科（處）和設(shè)備供應(yīng)公司維修人員聯(lián)系，并及時(shí)向科主任匯報(bào)和說(shuō)明情況。

（5）督促本科醫(yī)技人員嚴(yán)格按操作規(guī)范使用設(shè)備。（6）每周巡視所有設(shè)備運(yùn)行情況。