第一篇：泌尿系統(tǒng)病例討論 學(xué)生

泌尿系統(tǒng)病例討論

病例1 張××，女性，26歲。

主訴：反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月。

現(xiàn)病史：1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。

既往史：無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。

體格檢查：Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無水腫。

輔助檢查：尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 30～40個(gè)/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

有鏡下血尿，尿白細(xì)胞高，病情反復(fù)

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？ 結(jié)核病史及結(jié)核接觸史 清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 腎功能 雙腎彩超

問題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

①正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL.②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞10/HP，有尿路感染癥狀。

具備上①、②兩項(xiàng)可以確診。

問題4本病需與哪些疾病相鑒別？ 急性腎盂腎炎 膀胱腫瘤、腎腫瘤 泌尿系結(jié)核 尿道綜合征

問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？

清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上）問題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？

①一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出。

②抗感染治療

病例2 肉眼血尿、水腫、乏力

董××，女性，57歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月。

現(xiàn)病史：緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九臺鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽性。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過200μmol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。2個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐860μmol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。

既往史：身體健康。

體格檢查：T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；腎功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L。問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn)。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？ 高血壓病史，藥物過敏史 胸片 心電圖 腎彩超 肝功能

問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？

慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期

病程長、血肌酐高、有貧血、高磷、低鈣等慢性腎衰表現(xiàn) 復(fù)查血肌酐860μmol/L 問題4慢性腎衰的分期如何？

問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？

紅細(xì)胞生成素缺乏或產(chǎn)生相對不足 紅細(xì)胞生長抑制因子 紅細(xì)胞壽命縮短

鐵和葉酸缺乏 失血 鋁中毒

問題6本病例的治療措施有哪些？

①針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。②避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。③營養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.6～0.8g/（kg·d），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量＜600～800mg/d，熱量攝入量30～35kcal/（kg·d）。

④藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。

⑤替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時(shí)不同意透析可先行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。

案例短評：通過本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。

病例3 黃××，女性，67歲。

主訴：尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月。

現(xiàn)病史：1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常?；颊?個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。

既往史：身體健康。

體格檢查：Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查：？

問題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何病？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？

問題4腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？

病例4 發(fā)熱、皮疹、少尿 王××，男性，72歲。

主訴：發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。

現(xiàn)病史：12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC 3+，PRO 3+，以“腎炎”收入院。

既往史：膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。

體格檢查：Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫

輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞2～4/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（++），比重1.012。血常規(guī)：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12.3 cm×5.6 cm×5.2cm，右腎12.1 cm×5.3 cm×5.1cm；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個(gè)腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。

問題1本病例的特點(diǎn)是什么？

問題2本病例的主要診斷思路是什么？

問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？ 問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？ 問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？

病例5 腰痛、血尿、蛋白尿 李××，男性，27歲。主訴：腰痛、血尿3周。

現(xiàn)病史：患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血,體重下降5kg。

既往史：平素健康，嗜煙10年，20支/日。

體格檢查：T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤，小動

脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)I型。

入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次)，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。

問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？

問題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）？

問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？ 問題4原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)是什么？

病例6 浮腫、蛋白尿、少尿 錢××，男性，56歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個(gè)月。

現(xiàn)病史：10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿病”，不規(guī)律口服“消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時(shí)血糖控制不理想，空腹血糖在8～10mmol/L。1年前不明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活動后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于縣醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)時(shí)測血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+，紅細(xì)胞0～2/HP，尿糖2+；血糖 7.9mmol/L，尿素氮5.4mmol/L，肌酐96mol/L，診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病”，繼續(xù)口服降糖藥，血糖控制在6.4mmol/L，但尿檢無明顯改善，且浮腫逐漸加重。近1個(gè)月來患者加用“中藥偏方”，出現(xiàn)少尿，復(fù)診腎功能減退，血肌酐上升至l56μmol/L，為系統(tǒng)診治入我科。

既往史：及家族史有30余年吸煙史，15～30支/日。有肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為“糖尿病”。

體格檢查：Bp 120/75mmHg，T 37℃，P 80次/分，R 20次/分。全身皮膚黏膜未見破潰、皮疹及黃染。未觸及淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心界無擴(kuò)大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腹部移動性濁性(+)。雙下肢重度凹陷性浮腫。

輔助檢查：24小時(shí)蛋白定量4.76g，尿糖2+。尿本周蛋白(-)，尿輕鏈(-)。血常規(guī)Hb 97g/L。血清白蛋白24.9g/L，球蛋白20.3g/L；空腹血糖6.8mmol/L，早餐后2小時(shí)血糖CO2CP 19mmol/L；膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L。心電圖及胸片無異常發(fā)現(xiàn)。雙腎B超：左腎109×55×48mm，右腎110×56×46mm，皮質(zhì)厚度及回聲正常，皮髓界限清楚。眼底檢查示：雙側(cè)眼底有片狀滲出及出血灶。

問題1該患者的診斷考慮是什么？依據(jù)是什么？

問題2臨床診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)是什么？早期糖尿病腎病的診斷依據(jù)是什么？ 問題3糖尿病腎病的鑒別診斷要點(diǎn)是什么？ 問題4糖尿病腎病如何進(jìn)行治療？

問題5糖尿病腎病的診斷思維及診斷程序是什么？

第二篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時(shí)如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時(shí)出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時(shí)還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時(shí)出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點(diǎn)及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第三篇：病例討論

病例討論

黃：匯報(bào)病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確。患者心包引流液減少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎。化膿性心包炎為嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時(shí)有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時(shí)間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)專科（心外科），建議請上級醫(yī)院專科醫(yī)生會診，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染。患者感染重，病程長，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時(shí)正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌。患者全身一般情況差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時(shí)有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗(yàn)科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)?；颊卟∏槲Ｖ兀嬖谥旅圆l(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾浯螢榭垢腥?。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙?，心衰發(fā)作時(shí)建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。

第四篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時(shí)因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？

3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復(fù)

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個(gè)疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時(shí)變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險(xiǎn)因素與子癇前期的危險(xiǎn)因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時(shí)是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時(shí)，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個(gè)有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時(shí)間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗(yàn)

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時(shí)應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個(gè)患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時(shí)，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報(bào)道，D-二聚體試驗(yàn)陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時(shí)是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板<40x109/L時(shí)，易并發(fā)出血。肝臟影像學(xué)檢查和肝臟活檢證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常與HELLP綜合癥的嚴(yán)重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實(shí)驗(yàn)室檢查異常與否，均應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時(shí)治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報(bào)道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時(shí)間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時(shí)間，可縮短出生后在新生兒ICU的時(shí)間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個(gè)有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應(yīng)該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時(shí)，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長妊娠時(shí)間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時(shí)，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時(shí)使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時(shí)預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項(xiàng)

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時(shí)間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時(shí)，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險(xiǎn)性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩?。早期不典型的子癇前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報(bào)道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個(gè)大型、雙盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)來證實(shí)。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個(gè)大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復(fù)

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時(shí)應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時(shí)行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準(zhǔn)備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時(shí)本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴(yán)重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個(gè)很重要的鑒別要點(diǎn)，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預(yù)后險(xiǎn)惡。另外，HELLP綜合征時(shí)，僅PLT減少，余凝血指標(biāo)無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標(biāo)陽性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機(jī)制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個(gè)人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時(shí)提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠(yuǎn)期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為AFLP。

第五篇：泌尿系統(tǒng)病例教學(xué)分析

教學(xué)條件>>泌尿系統(tǒng)病例討論 病例1尿頻、尿急、尿痛 病例2肉眼血尿、水腫、乏力 病例3水腫、蛋白尿

病例4惡心、嘔吐、尿少 病例5發(fā)熱、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水腫、少尿 病例8浮腫、蛋白尿、少尿 病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多 病例10水腫

病例1 尿頻、尿急、尿痛

張××，女性，26歲。

主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月。

現(xiàn)病史1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，化驗(yàn)?zāi)虬准?xì)胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。既往史無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。

體格檢查Bp 120/70mmHg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛（-），雙下肢無水腫。

輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白-，尿潛血2+，WBC 30～40個(gè)/HP，細(xì)菌計(jì)數(shù)167個(gè)/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①新婚女性，急性起?。虎诜磸?fù)出現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；③查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（-）；④化驗(yàn)有白細(xì)胞及細(xì)菌尿，尿潛血（2+），尿蛋白（-）。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①有無全身感染癥：乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；②有無排尿不暢，血色尿塊；③有無腎結(jié)石病史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計(jì)數(shù)>105/m；雙腎彩超：大小正常。

問題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 解說①新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)>105/m；②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP，且涂片找到細(xì)菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標(biāo)之一者，方能確診。問題4本病需與哪些疾病相鑒別？ 解說

①急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細(xì)胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進(jìn)一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點(diǎn)：

a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫>38℃)、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。

c.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。

d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。

e.經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。

f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷要點(diǎn)：

a.尿常規(guī)檢查除有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞外常常伴有少量蛋白尿(微量-+)及白細(xì)胞管型者多為腎盂腎炎。

b.伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。

c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d.尿中抗體包裹細(xì)菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多為膀胱炎。

e.血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。②泌尿系結(jié)核

結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。③膀胱腫瘤、腎腫瘤 a.多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。b.多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或不伴有腰痛。

c.尿常規(guī)檢查，以紅細(xì)胞為主；尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性；尿瘤細(xì)胞檢查陽性。

d.行B超、CT檢查可明確診斷。

④尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征 a.女性患者多見，約占50%。b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏(如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用)有關(guān)；亦有人認(rèn)為可能是尿路動力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào)；還有人認(rèn)為是下尿路的非感染疾病(如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等)所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起。

c.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。

d.無膿尿及細(xì)菌尿。尿中白、紅細(xì)胞數(shù)增加不明顯<10個(gè)/HP；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)<105/ml。

e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注意力時(shí)，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用安定片有一定療效。

問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求？

解說①抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；②尿液在膀胱停留大于6小時(shí)。③留尿后1小時(shí)內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。④留尿時(shí)注意無菌操作。問題6本例內(nèi)科治療措施有哪些？ 解說

①一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進(jìn)細(xì)菌及炎性滲出物從尿液中排出。②抗感染治療

單劑量療法：方法如下：a.磺胺甲基異惡唑(SMZ)2.0g、甲氧芐氨嘧啶(TMP)0.4g、碳酸氫鈉1.0g,一次頓服(簡稱SP3單劑)。b.氟哌酸0.6g，一次頓服。c.羥氨芐青霉素 3.0g，一次頓服。d.氧氟沙星0.4g,一次頓服。e.阿莫西林3.0g，一次頓服。

單劑療法注意事項(xiàng)：a.大多數(shù)膀胱炎病人經(jīng)大劑量單劑抗菌治療后，1～2天尿菌就可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后追蹤6周，如有復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎，應(yīng)予抗生素2～6周；b.單劑療法不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機(jī)體免疫力低下者、復(fù)雜性尿路感染及上尿路感染患者。

短程療法：方法如下：復(fù)方磺胺甲惡唑2片，每日2次；阿莫西林0.5g,每日4次；氧氟沙星0.2g,每日3次。

案例短評本案例意在讓學(xué)生熟悉掌握膀胱炎的診斷、鑒別診斷及治療的思維程序，嚴(yán)格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，在治療上應(yīng)避免亂用抗生素，以避免給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)源性抗生素耐藥。(吳昊)

病例2 肉眼血尿、水腫、乏力

董××，女性，57歲。

主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2個(gè)月。

現(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，就診于“九臺鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、紅細(xì)胞及白細(xì)胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+，此后多次復(fù)查尿蛋白2+，有時(shí)潛血陽性。10多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，間斷用中藥治療。20個(gè)月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓170/100mmHg,化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、血肌酐超過200μmol/L，予以降壓、排毒、對癥治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。2個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力，有時(shí)惡心，復(fù)查血肌酐860μmol/L，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。

體格檢查T 36.7℃，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0×109/L、RBC 2.56×1012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0×109/L；尿常規(guī)PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+、WBC 65.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF；腎功能CRE 860μmol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6μmol/L、CO2CP 15.5mmol/L；血鈣2.08mmol/L。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①中年女性；②病程長；③以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能異常；④化驗(yàn)有貧血、酸中毒及低鈣。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①有無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多；②有無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無肝病病史；⑤有無高血壓、糖尿病家族史；⑥有無腎毒性藥物服用史；經(jīng)追問病史得知該患者無反復(fù)尿路刺激征及夜尿增多，無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無長期服用冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物服用史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時(shí)尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機(jī)磷、乙肝病毒標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小80×40mm、右腎大小78×38mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清，雙輸尿管無擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見異常；24小時(shí)尿蛋白定量1.35g；尿培養(yǎng)無菌生長；血磷2.11mmol/L；甲狀旁腺素27.84pmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？ 解說該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥期），其依據(jù)：①病史長；②化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過707μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；④有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。

原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎，其依據(jù)：患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血γ球蛋白不高，高血壓病史短，無高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。需與下列疾病鑒別： ①慢性腎盂腎炎考慮此病是因?yàn)榕詾橐赘腥巳海颊咴心蚵反碳ふ?，現(xiàn)尿常規(guī)白細(xì)胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者29年來多次查尿常規(guī)尿蛋白2+，不支持此病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無菌生長，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細(xì)胞漏出。

②高血壓腎病考慮此病是因?yàn)榛颊哂懈哐獕海话愀哐獕盒?0年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)為尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到2年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎主要鑒別點(diǎn)如下表：

表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點(diǎn)

高血壓腎病慢性腎小球腎炎

病史高血壓病史及家族史腎炎病史 年齡中老年多見中青年多見

高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長期高血壓而后有尿改變先有尿改變或與高血壓同時(shí)出現(xiàn) 貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重 腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在先或小球小管功能同時(shí)損害

尿常規(guī)尿蛋白及紅細(xì)胞較少尿蛋白及紅細(xì)胞較多

腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重眼底改變較輕

腎功能損害相對輕相對明顯

③其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點(diǎn)及瘀斑，無光過敏及關(guān)節(jié)腫痛，γ球蛋白不高，可排除，必要時(shí)查抗核抗體等檢查明確。問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰的分期如何？ 解說

表3-2我國CRF分期 CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）血肌酐（mg/dl）說明

腎功能代償期50～80133～1771.6～2.0相當(dāng)于CKD2期

腎功能失代償期20～50186～4422.1～5.0相當(dāng)于CKD3期

腎功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9相當(dāng)于CKD4期

尿毒癥期＜10≥707≥8.0相當(dāng)于CKD5期 表3-3美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議

分期特征GFR水平（ml/min）防治目標(biāo)-措施 1已有腎損害，GFR正常≥90CKD診治，緩解癥狀；保護(hù)腎功能

2GFR輕度減低60～89評估、減慢CKD進(jìn)展；降低心血管病患病危險(xiǎn)

3GFR中度減低30～59減慢CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥

4GFR重度減低15～29綜合治療，透析前準(zhǔn)備

5ESRD（腎衰竭）＜10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療

問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？ 解說可從以下幾方面考慮：①主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少；②鐵的攝入減少；③血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗(yàn)；④腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短；⑤葉酸缺乏；⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；⑦尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。問題6本病例的治療措施有哪些？ 解說

①針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。

②避免或去除疾病加重的因素如及時(shí)有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。

③營養(yǎng)治療蛋白的攝入量0.6～0.8g/（kg·d），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和α-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量＜600～800mg/d，熱量攝入量30～35kcal/（kg·d）。

④藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。

⑤替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時(shí)不同意透析可先行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。

案例短評這是一個(gè)典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。

①根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。

②通過化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過707μmol/L可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。③綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男性患者，原來身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，提前為替代治療做準(zhǔn)備。(陳燕)

病例3 水腫、蛋白尿

黃××，女性，67歲。

主訴尿中泡沫增多、水腫1個(gè)月。

現(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血2+，紅白細(xì)胞正常；血白蛋白25g/L，總蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未見異常?；颊?個(gè)月前檢查尿常規(guī)正常。

既往史身體健康。

體格檢查Bp 130/80mmHg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①老年女性；②病程較短；③以水腫、蛋白尿?yàn)橹靼Y；④存在高脂血癥，低蛋白血癥。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史；②有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；③水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；④是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史，無明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24小時(shí)尿量約800ml，無肢體紅腫等。為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時(shí)蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補(bǔ)體C3、C4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物正常；24小時(shí)尿蛋白定量為5.6g；血漿蛋白電泳γ球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補(bǔ)體C3、C4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后完善相關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報(bào):全片共19個(gè)腎小球，1個(gè)球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+)，符合膜性腎病I-II期。

問題3結(jié)合該病例特點(diǎn)，該患者應(yīng)考慮為何病？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？

解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀：①24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5g；②血漿白蛋白小于30g/L；③水腫，活動后明顯，休息后減輕；④合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。

原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診斷的疾病有： ①糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，7%～20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機(jī)制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等，γ球蛋白多高于正常，補(bǔ)體C3降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。

問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預(yù)后如何？

解說以膜性腎病最常見(54%)，其次為微小病變型(19%)，系膜增生性腎小球腎炎(10%)，膜增生性腎小球腎炎(8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。

其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有很大的價(jià)值。一般狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。

膜性腎病常呈緩慢進(jìn)展，約60%～70%的早期膜性腎病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)到臨床緩解。此外，血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能有肯定的益處。問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？ 解說①感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序?yàn)楹粑?、泌尿道、皮膚；②血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；③急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)；④蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。

問題6腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預(yù)后的因素有哪些？

解說①一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食［0.8～1.0g/（kg·d）］，保證熱量。②對癥治療：水腫嚴(yán)重時(shí)予以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。③主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時(shí)應(yīng)用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。④中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。⑤防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥；發(fā)生急性腎衰竭時(shí)應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時(shí)應(yīng)做血液透析。

決定預(yù)后的因素有：①病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。②臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。

案例短評這是一個(gè)典型的腎病綜合征的病例，通過此病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診斷流程：①通過“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；②排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；③最好進(jìn)行腎活檢，明確病理診斷；④判斷有無并發(fā)癥。值得強(qiáng)調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。（王紅月）

病例4 惡心、嘔吐、尿少

王××，男性，27歲。

主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。

現(xiàn)病史緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時(shí)就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點(diǎn)加替沙星0.2g，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛及眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24小時(shí)尿量約200ml，為求進(jìn)一步診治今日到我院門診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+，血肌酐為540μmol/L，以“腎功能衰竭”收入院。病程中無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。既往史無特殊記載。體格檢查T 36.7℃，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī)WBC 6.0×109/L、RBC 3.66×1012/L、HGB 123g/L、PLT 177×109/L；尿常規(guī)PRO 1+、BLD 1+、GLU 1+、WBC 10.7/HPF、EC 28/HPF、BACT 1402.4/HPF、尿比重1.010、上皮細(xì)胞管型2～3/HPF；腎功能CRE 540μmol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6μmol/L、CO2CP 19.5mmol/L；離子Ca 2.18mmol/L。

問題1該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

解說臨床特點(diǎn)：①青年男性；②病程短；③以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；④化驗(yàn)有輕度貧血、腎功能改變。問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？

解說應(yīng)追問的病史：①既往有無慢性腎臟病史；②有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等；⑤有無肝病、高血壓、糖尿病家族史；⑥有無上腹部疼痛、反酸、噯氣及黑便等。經(jīng)追問病史得知該患者既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、噯氣等，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。結(jié)果如下：血尿素氮為15mmol/L，血肌酐為650μmol/L，血鉀5.85mmol/L，血鈣2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強(qiáng)，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小120×50mm、右腎大小110×48mm，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙輸尿管無擴(kuò)張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。問題3結(jié)合該患者病史特點(diǎn)，臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？

解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿期），其依據(jù)：①病史短，24小時(shí)尿量少于400ml；②化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過正常，且絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L；③泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；④無貧血，無低鈣高磷；⑤腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。

其病因診斷為腎實(shí)質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其依據(jù)：

①患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點(diǎn)喹諾酮類藥物史；②輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；③既往否認(rèn)慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。

需與下列病因相鑒別：

①腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振10天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行用}血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變等引起腎灌注減少，腎小球?yàn)V過率降低，但不存在腎實(shí)質(zhì)損害。腎前性急性腎衰竭少尿時(shí)，血漿尿素氮與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018，該患者這點(diǎn)不支持腎前性因素所致的急性腎衰竭。

②腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任一水平，常見病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無尿交替，腎絞痛，下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲和X線檢查可幫助診斷。

③其他腎實(shí)質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱，此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽性，該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不支持此病。

問題4本病例的治療措施有哪些？ 解說 ①糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷立即停用影響腎灌注或腎毒性的藥物，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，積極處理感染等因素，記24小時(shí)出入量。

②維持體液平衡每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量，臨床每日大致的補(bǔ)液量，可按前一日尿量加500ml計(jì)算。③飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為0.8g/（kg·d），對高分解代謝或接受透析的患者可適當(dāng)放寬。每日熱量攝入量為35kcal/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。

④維持電解質(zhì)酸堿平衡a.糾正酸中毒；b.糾正高鉀血癥的治療。

⑤透析治療a.血液透析；b.腹膜透析。

⑥恢復(fù)期一般無特殊治療，定期隨訪腎功能。案例短評這是一個(gè)典型的急性腎衰竭-少尿期的病例。通過本病例可以掌握急性腎衰竭的診斷流程。①根據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時(shí)尿量約200ml、血肌酐高，且絕對值每日平均增加大于44.2μmol/L，泌尿系彩超提示雙腎增大，化驗(yàn)無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；②通過化驗(yàn)?zāi)I功能血肌酐超過正常，適當(dāng)補(bǔ)液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察24小時(shí)出入量，尿量無增加趨勢，且血肌酐在不斷升高，需考慮透析治療；③綜合病史，體征及輔助檢查認(rèn)為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其中腎后性因素通過影響學(xué)檢查較容易診斷，對腎前性和腎性因素需要詳細(xì)詢問病史，如病史不清楚，考慮腎前性因素時(shí)可行補(bǔ)液試驗(yàn)，即輸液5%葡萄糖溶液250ml后，用速尿40～100mg，以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況，如補(bǔ)足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，則支持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據(jù)特殊病史、化驗(yàn)檢查及腎活檢可鑒別?？股丶敖鉄徭?zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見，這就要求我們要加強(qiáng)宣教，避免亂用藥物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及危重患者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈率。(崔明姬)

病例5 發(fā)熱、皮疹、少尿

王××，男性，72歲。

主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天?，F(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)頭孢曲松(具體用量不詳)。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC 3+，PRO 3+，以“腎炎”收入院。

既往史膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。

體格檢查Bp 140/80mmHg，T 37.7℃，P 89次/分，R 21次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點(diǎn)壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細(xì)胞2～4/HP，紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白（++），比重1.012。血常規(guī)：WBC 17.6×109/L，N0.797，E 12.3%，Hb 115g/L。血生化：BUN 43.20mmol/L,CRE 1268.0μmol/L，UA 855μmol/L，GLU（空腹）5.79mmol/L。血離子、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎12.3×5.6×5.2cm，右腎12.1×5.3×5.1cm；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個(gè)腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。

問題1本病例的特點(diǎn)是什么？

解說①老年男性，病史短；②起病前有明確的頭孢類抗生素用藥史；③以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；④尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（++）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能嚴(yán)重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；腎彩超示膽囊結(jié)石、膽囊炎。

問題2本病例的主要診斷思路是什么？ 解說這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點(diǎn)在于腎功能衰竭。

圍繞這一核心，首先，應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為急性還是慢性。因?yàn)樵摬±∈范蹋唐趦?nèi)腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無貧血，雙腎體積增大，進(jìn)一步支持了急性腎衰竭的診斷。

其次，應(yīng)進(jìn)一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點(diǎn)，鑒別如下：

①腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等。

②腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF，多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。

以上兩點(diǎn)在本病例中均無典型提示，故可能性不大。

③腎性ARF是腎實(shí)質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF，包括腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性ARF，具體表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。

問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？ 解說

①以腎小管-間質(zhì)受累為主者

a.急性腎小管壞死：可由氨基甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素、二性霉素B、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導(dǎo)致。

主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫；重癥病變可累及遠(yuǎn)端腎小管，甚至腎小球。

b.急性過敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族（如半合成青霉素、新型青霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、青霉素G、氨芐青霉素等）及頭孢菌素類等導(dǎo)致。在病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥變化，表現(xiàn)為腎間質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3沉積，同時(shí)見腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死。

②以腎小球受累為主者可由非甾體抗炎藥、利福平、青霉素或青霉胺導(dǎo)致。

病理表現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎炎，消炎痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。

問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些？ 解說①全身過敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血IgE升高；②腎臟過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無菌性白細(xì)胞尿，尿沉渣見嗜酸性白細(xì)胞占1/3以上；③腎小管功能減退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；④及時(shí)停藥，用強(qiáng)的松等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正常。問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么？

解說臨床診斷為急性過敏性間質(zhì)性腎炎，急性腎衰竭（少尿型），藥疹，膽囊結(jié)石，膽囊炎；治療原則是：①停用頭孢菌素類藥物，避免加重腎損害因素；②抗過敏治療及糖皮質(zhì)激素療法；③積極排毒，采用透析療法；④適當(dāng)擴(kuò)容利尿，支持對癥治療。

問題6急性腎衰竭的透析指征是什么？

解說①少尿或無尿2天；②尿毒癥癥狀；③肌酐清除率較正常下降超過50％，或在原腎功能不全基礎(chǔ)上下降超過15％；或血CRE升達(dá)442μmol/L，BUN升達(dá)21mmol/L；④血K≥6.5mmol/L；代謝性酸中毒，CO2CP≤13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。

案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，從而在臨床工作中更加嚴(yán)格地掌握用藥指征，防止濫用或用藥種類過多。（張立）

病例6 腰痛、血尿、蛋白尿

李××，男性，27歲。主訴腰痛、血尿3周。

現(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿量不少，無水腫，血壓正常?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，尿量明顯減少，血壓升高至150～160/100mmHg，出現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酐明顯升高，血紅蛋白99g/L。病程中無咯血,體重下降5kg。

既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。體格檢查T 36.2℃，Bp 150/l00mmHg。貧血貌，眼瞼水腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞滿視野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721μmol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗體150%(正常值<16%)。腎臟B超左腎14cm×6.3cm×5.2cm，右腎13.8cm×6.2cm×5.1cm。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++呈線條樣沿腎小球毛細(xì)血管袢(GCW)沉積。光鏡可見44個(gè)腎小球，腎小球毛細(xì)血管嚴(yán)重破壞，33個(gè)腎小球有細(xì)胞性新月體形成，11個(gè)腎小球有細(xì)胞纖維性新月體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細(xì)胞浸潤，小動脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球腎炎。電鏡腎小球毛細(xì)血管基底膜大部分皺縮，上皮足突廣泛融合，腎小囊可見大量細(xì)胞增生，形成細(xì)胞性新月體。診斷為急進(jìn)性腎小球腎炎(RPCN)I型。

入院后漸無尿，予血透3次/周，血漿置換14次(2000ml血漿/次)，給予甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及口服激素治療。每日尿量50ml，腎功能未能恢復(fù)，維持性血透。問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎？ 解說本例病人初期誤診為急性腎炎，原因是將發(fā)病初期出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿和高血壓等癥狀作為急性腎炎的診斷依據(jù)。但本例病人為成年人（急性腎炎兒童多見），臨床上無典型鏈球菌感染，無明確的感染后潛伏期；無補(bǔ)體C3一過性下降，不支持急性腎炎。急性腎炎為一自限性疾病，而該病人病10天左右逐漸出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭。血清抗GBM抗體陽性，故可除外急性腎炎。

問題2本病例為什么應(yīng)考慮急進(jìn)性腎炎（RPGN）？

解說符合以下幾條所以考慮RPGN：①表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。②短期內(nèi)出現(xiàn)少尿和腎功能進(jìn)行性惡化。③腎衰竭同時(shí)并發(fā)貧血,B超雙腎增大。④抗GBM抗體陽性。

問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進(jìn)一步應(yīng)怎樣進(jìn)行診治？ 解說

①急性腎炎而腎功能惡化，應(yīng)懷疑RPGN。②急性腎衰成立，則應(yīng)立即檢查抗GBM抗體和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)，無檢測條件的單位，應(yīng)迅速將血清標(biāo)本轉(zhuǎn)送到有條件的單位協(xié)助檢查。③開展急診腎活檢。

④應(yīng)加強(qiáng)對RPGNI型的認(rèn)識:RPGNI型是一種少見的自身免疫性疾病，在所有急進(jìn)性腎炎中約占20%。據(jù)國外報(bào)道有兩個(gè)發(fā)病的年齡高峰：21～30歲和51～70歲。男女比例約為1.3∶1，年輕者多為男性，而中老年多為女性。部分病人有近期接觸碳?xì)浠衔?如汽油)的歷史。該病一般可急驟起病，也可隱匿起病。全身的多系統(tǒng)受累不多見。20%～60%的患者發(fā)病前可有上感或流感樣癥狀。早期出現(xiàn)少尿或無尿，但無咯血，如合并肺出血，則診斷為肺出血-腎炎綜合征（Good-pasture?。?。病理上多為新月體性腎炎，免疫病理檢查在GBM上有IgG呈線狀沉積。血清中有抗GBM抗體。是急進(jìn)性腎炎中病情進(jìn)展最快，預(yù)后最差的一型。部分病人起病后數(shù)日至數(shù)周即可進(jìn)入急性腎衰竭，要求發(fā)病后盡早腎活檢明確診斷。問題4原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的病因、發(fā)病率及病理改變是什么？

解說原發(fā)性急進(jìn)性腎炎(RPGN)病因不清，有可能與某些感染相關(guān)。RPGN I型中抗GBM抗體起了主要作用，Ⅱ型與免疫復(fù)合物相關(guān)，而Ⅲ型雖無免疫復(fù)合物在腎臟沉積，但仍認(rèn)為與免疫因素有關(guān)，如多數(shù)患者血清中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)為陽性。

急進(jìn)性腎炎是較為少見的臨床綜合征。國外資料估計(jì)其發(fā)病率每年約7例/百萬人口。本病占腎穿刺病人中的2%～5%，我國資料為2%，男女之比為2 ∶1。

急進(jìn)性腎炎的病理改變要點(diǎn): ①光鏡本病病理類型為新月體性腎炎，又名毛細(xì)血管外增生性腎炎。我國采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新月體超過腎小囊面積的50%，受累腎小球的數(shù)量超過50%。早期為細(xì)胞新月體，后期為纖維新月體。Ⅱ型還常伴腎小球內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，Ⅲ型由小血管炎引起者還常伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。

②電鏡腎小球毛細(xì)血管袢被擠壓于一側(cè)，毛細(xì)血管基底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。Ⅱ型可在系膜區(qū)及內(nèi)皮下見到電子致密物，Ⅲ型無電子致密物?；啄嗔?、纖維素性沉積及系膜基質(zhì)溶解或增生。③免疫熒光免疫病理檢查結(jié)果是分型的主要依據(jù)。I型IgG及C3呈線條狀沉積于毛細(xì)血管壁，但病變嚴(yán)重或疾病的后期則多不典型；Ⅱ型IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；Ⅲ型腎小球中無或僅有微量免疫沉積物。

問題5原發(fā)性急進(jìn)性腎炎的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)是什么？ 解說

①臨床表現(xiàn)a.病程：根據(jù)起病及進(jìn)展過程，可分為急性起病型和緩起型。b.急進(jìn)性腎炎綜合征：在急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓)基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能迅速惡化，短期內(nèi)(數(shù)周或數(shù)月)達(dá)到尿毒癥。

②實(shí)驗(yàn)室檢查a.血常規(guī)：可見中至重度貧血，有時(shí)可見白細(xì)胞及血小板增加。b.尿常規(guī)尿蛋白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可見大量紅細(xì)胞，常見紅細(xì)胞管型。白細(xì)胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均進(jìn)行性升高，有時(shí)血清鉀升高。d.免疫學(xué)檢查：I型：血清抗腎小球基底膜抗體陽性，20%～30%病例可同時(shí)合并ANCA陽性。Ⅱ型：可有血清循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽性，可伴血清補(bǔ)體C3下降。Ⅲ型：60%～80%的血清ANCA陽性。

③特殊檢查B超:雙腎體積增大或正常。診斷要點(diǎn)①急進(jìn)性腎炎綜合征。②腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有新月體形成，且新月體占腎小囊面積50%以上。③B超雙腎體積增大或正常。④可有抗GBM抗體和/或ANCA陽性。⑤除外引起RPGN的其他疾病。問題6原發(fā)性急進(jìn)性腎炎如何進(jìn)行治療？ 解說

①強(qiáng)化免疫抑制治療

a.甲基強(qiáng)的松龍：甲基強(qiáng)的松龍0.5～1.0g,1次/日或1次/2日，3次為一療程，一般用1～3個(gè)療程后，換用口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。b.環(huán)磷酰胺：2mg/（kg·d)，每日分二次口服(一般每天100～150mg)，口服總量8g。部分病人，特別是Ⅲ型也可試用靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法，根據(jù)病情第一個(gè)月內(nèi)可應(yīng)用0.6g，2～4次，以后每月0.6g，連續(xù)6次，再以后每2～3月一次，總量8g左右。免疫抑制治療對Ⅱ型和Ⅲ型RPGN療效較好，對I型RPGN療效差。

②強(qiáng)化血漿量換療法為RPGN I型的首選治療，與強(qiáng)化免疫抑制治療相比，對Ⅱ、Ⅲ型并無額外益處，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血時(shí)，常能迅速控制出血，穩(wěn)定病情,搶救生命。每日或隔日一次,每次置換2～4L,用于控制肺出血,連續(xù)三次?？梢娦?。對早期的I型RPGN，一般需置換10多次方能使血清中抗GHM抗體轉(zhuǎn)陰。

③透析治療及腎移植急性期:a.血肌酐>530μmol/L;b.血鉀>6.5mmol/L;c.水中毒;d.心衰時(shí),應(yīng)及早開始血液透析,為免疫抑制治療創(chuàng)造條件。若腎小球?yàn)V過功能已不能恢復(fù),則應(yīng)長期透析治療。也可擇期選擇腎移植,但RPGN I型一般在血清中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后,透析半年方能進(jìn)行腎移植,以免移植腎被抗GBM抗體破壞。

案例短評本案例意在讓學(xué)生熟練掌握急進(jìn)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、免疫病理分型及診斷，以及治療，特別要掌握急進(jìn)性腎小球腎炎早期的臨床及病理診斷和強(qiáng)化治療的重要性。（鄒洪斌）

病例7 皮疹、水腫、少尿

謝××，女性，21歲。

主訴發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1個(gè)月，少尿10天。現(xiàn)病史1個(gè)月前于感冒后自服“速效感冒膠囊”，次日，出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖大小出血點(diǎn)，伴顏面部浮腫，尿頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，紅細(xì)胞10～15/HP，白細(xì)胞3～5/HP，診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉素”400萬U靜脈點(diǎn)滴，治療7天后皮疹消失，但其他癥狀無明顯緩解。改用“慶大霉素”40萬U靜脈點(diǎn)滴，患者的下腹疼痛有所緩解，但其他癥狀體征仍存在，并逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛及尿量減少，每日約100ml，加用速尿等利尿劑后尿量無明顯增多，擬診為“急性腎功能衰竭”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院。入院后，患者出現(xiàn)少量咯血、煩躁不安、謔妄、四肢抽搐及無尿等表現(xiàn)，測血壓為180/130mmHg，診斷為“肺出血-腎炎綜合征、惡性高血壓”，立即予以“壓寧定”靜脈點(diǎn)滴及“立止血”靜脈注射，病情有所好轉(zhuǎn)，因懷疑患者為“抗腎小球基底膜腎病”而轉(zhuǎn)院擬行腎穿刺活組織檢查以證實(shí)診斷。既往史健康。

體格檢查Bp 160/110mmHg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺聽診未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢可見輕度指凹性水腫。雙下肢伸側(cè)、雙足背及雙踝部可見散在的針尖大小出血點(diǎn)。

輔助檢查血常規(guī) Hb 108g/L，WBC 11.0×109/L，PLT 125×109/L；尿常規(guī)Pro 3+,RBC 10～15/HP；血生化BUN 27.5mmol/L，Scr 540μmol/L，CO2CP 16.0mmol/L?？笹BM抗體陰性。

入院診斷為“過敏性紫癜性腎炎”，入院后第二天即行腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷為“新月體性腎炎”(細(xì)胞性新月體)。即給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療以及尿激酶靜脈點(diǎn)滴治療，治療一個(gè)療程后，患者的病情明顯緩解，即咯血停止、皮膚出血點(diǎn)消失，尿量逐漸恢復(fù)至正常。經(jīng)過綜合治療1月余，患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)。

問題1本病例誤診的原因，以及從這個(gè)病歷中得到的教訓(xùn)是什么？ 解說

誤診原因：

①該例患者沒有長時(shí)間存在的典型性皮膚紫癜，而是表現(xiàn)為一過性及不易發(fā)現(xiàn)的針尖樣皮疹，使醫(yī)師及患者均未注意到此表現(xiàn)而導(dǎo)致誤診。一般而言，多數(shù)過敏性紫癜的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不少患者的皮疹為一過性，不易被發(fā)覺。然而一過性的皮疹也通常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)或分批出現(xiàn)，因此只要臨床醫(yī)師認(rèn)真詢問病史，能夠從其他癥狀中懷疑有過敏性紫癜時(shí)，就有可能注意觀察到這些容易被忽視的小皮疹。

②表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎在臨床上不多見，容易被誤診為其他因素所引起的急性腎功能衰竭。本例患者在其發(fā)病過程中使用了具有明顯腎毒性的慶大霉素，也是促進(jìn)患者出現(xiàn)腎功能不全的因素之一。出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合征的紫癜性腎炎通常其腎臟病理改變?yōu)椤靶略麦w性腎炎”，早期治療常可以使病情發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此，此類患者如發(fā)生誤診，就可能耽誤治療，使病情進(jìn)一步惡化。③過敏性紫癜性腎炎也可以出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是由于肺部毛細(xì)血管因紫癜改變引起肺出血而出現(xiàn)的癥狀。如果沒有注意到有皮膚紫癜的出現(xiàn)，常常容易與引起“肺出血腎炎綜合征”的其他疾病混淆，從而引起誤診。教訓(xùn)：盡管表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征的過敏性紫癜性腎炎比較少見，加上該患者的皮膚紫癜表現(xiàn)不明顯，但本例患者的誤診仍有不少因素是由于醫(yī)師的主觀原因引起的。

①患者最初被誤診為“急性腎盂腎炎”主要是由于接診醫(yī)師對“急性腎盂腎炎”及泌尿系感染的認(rèn)識不足以及臨床診斷的思維錯(cuò)誤。通常情況下，急性腎盂腎炎的起病較為急驟，表現(xiàn)有發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急及尿痛，體格檢查常發(fā)現(xiàn)有病變腎區(qū)的叩擊痛，尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)較多的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，尿液培養(yǎng)可見有細(xì)菌的生長。本例患者在臨床上沒有明顯的發(fā)熱，也沒有明顯的尿路刺激癥狀，因此診斷“急性腎盂腎炎”的依據(jù)并不充分。盡管并非每例患者都有典型的表現(xiàn)，但對非典型的患者則必須進(jìn)行認(rèn)真的分析研究，在排除了其他疾病之后，方可進(jìn)行診斷。而接診醫(yī)師在診斷前并沒有對患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等來排除或證實(shí)“急性腎盂腎炎”的診斷，而是直接按照此診斷進(jìn)行抗菌治療，從而導(dǎo)致誤診。

②體格檢查及詢問病史不認(rèn)真?；颊咴诒驹翰轶w時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有皮疹才及時(shí)考慮到患者可能為“紫癜性腎炎”。但據(jù)患者及家屬反映，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師根本未進(jìn)行認(rèn)真的查體，也沒有詳細(xì)地詢問患者的病史，只是根據(jù)患者提供的“浮腫、尿頻、血尿、腰痛”等病史及尿液的化驗(yàn)檢查直接進(jìn)行了“急性腎盂腎炎”診斷及治療。如果接診醫(yī)師認(rèn)真進(jìn)行了體格檢查，也許有可能發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出現(xiàn)長時(shí)間的誤診。

問題2過敏性紫癜性腎炎的病因及病理生理是什么？

解說過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura)是一種以變態(tài)反應(yīng)所致的廣泛性毛細(xì)血管炎為主要病理基礎(chǔ)的全身性疾病。皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟是本病的主要受累器官。過敏性紫癲腎臟損害的發(fā)生率一般在20%～60%，但也有的報(bào)告高達(dá)90%以上。本病好發(fā)于5～15歲的兒童,成年患者少見。約有85%以上的患者在20歲以前發(fā)病，但2歲以下的小兒及老年人少見，男女之間的發(fā)病率無明顯差異。通常四季均有發(fā)病，但以冬、春季多發(fā)。過敏性紫癜的病因尚不能確定，主要考慮與感染和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

①感染大約1/3的患者在發(fā)病前有感染發(fā)生，最常見的是上呼吸道感染，也有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、結(jié)核桿菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原體或寄生蟲感染的報(bào)告。②變態(tài)反應(yīng)約有1/4的患者發(fā)病前有藥物(如抗生素、磺胺、異煙肼、水楊酸、奎寧等)過敏、食物(如魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等異性蛋白質(zhì))過敏、花粉吸入過敏，多聚IgA其在腎臟、皮膚及腸系膜中的沉積率明顯高于其他器官。病理生理為體內(nèi)形成的免疫復(fù)合物可通過激活補(bǔ)體，招引白細(xì)胞集聚并吞噬免疫復(fù)合物，釋放溶菌酶，從而損傷血管壁引起小血管發(fā)生廣泛的毛細(xì)血管炎及壞死性小血管炎，造