第一篇：教學病例討論有關(guān)規(guī)定

教學病例討論有關(guān)規(guī)定

教學病例討論是實習階段培養(yǎng)學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養(yǎng)醫(yī)學生通過學習理解醫(yī)學前輩、上級醫(yī)師和同學間的知識經(jīng)驗構(gòu)建分析和解決臨床問題的能力，特別是培養(yǎng)自學和口頭表達能力。主持教師一般應由主治醫(yī)師以上、并有較豐富的教學經(jīng)驗的教師承擔。教學病例討論要求：

一、各科室每1～2周安排一次教學病例討論。

二、教學病例討論應以學生為主體，選擇典型或雖不典型但有助于掌握基礎(chǔ)理論、基本知識的病例。教師可以安排學生事先分工準備，查閱教材和參考書，在討論中積極主動地發(fā)表意見。

三、病例討論應事先作好備課，將選擇的病歷摘要和學生發(fā)言提綱書寫在《揭陽市人民醫(yī)院教學活動表》中，為達到較好的討論效果，注意提供給學生的發(fā)言提綱不要寫得太簡單。

教師備好課后，應提前2—3天發(fā)到學生手中。在討論時，要按預先設(shè)計的教學意圖，采用互動式教學方法，引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查、診斷和鑒別診斷及其依據(jù)、治療方案的選擇等展開充分討論，并作適當?shù)臍w納和總結(jié)并作好書面記錄。

四、教研室應將教學病例討論的時間、內(nèi)容列入實習教學計劃并記錄實施情況。對于新?lián)未隧椆ぷ鞯慕處煟萄惺覒o予指導，并安排有關(guān)教師進行示范性觀摩教學。

第二篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機制。4.低血糖時如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機制是什么？

2．糖尿病時還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機制有何不同？ 4.如何預防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風的病因和發(fā)病機制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風的病因和發(fā)病原理。3．如何預防痛風。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第三篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲乐夭l(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲?，建議請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染。患者感染重，病程長，結(jié)合復查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡乐?，目前仍反復發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗科細菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導是否行心包切開引流術(shù)。患者病情危重，存在致命性并發(fā)癥，預后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預后，必要時轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰發(fā)作時建議使用減輕心臟負荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細胞治療。

第四篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護肝腎功能及維持血流動力學穩(wěn)定？

3）如何掌握補液量及補液種類以滿足需要且預防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學者認為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實它是另外一個疾病。其發(fā)病機制尚不清楚。據(jù)報道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標。D-二聚體試驗可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應保守治療，已足月者應終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機制

HELLP綜合癥的發(fā)病機制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應，只有妊娠終止后才會停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時變成碎片。外周血涂片可見球形紅細胞，裂紅細胞，三角細胞，多刺狀細胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導致門靜脈周圍組織壞死，嚴重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學及危險因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險因素與子癇前期的危險因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應化驗血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實驗室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達4000U/L。血小板最低可達6x109/L以下。當血小板降至150 x109以下時應引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶時間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認為發(fā)生了DIC,有其他實驗室檢查指標異常時，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報道，D-二聚體試驗陽性的子癇前期患者應高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因為D-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應在48小時內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實驗室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當血小板<40x109/L時，易并發(fā)出血。肝臟影像學檢查和肝臟活檢證實實驗室檢查指標異常與HELLP綜合癥的嚴重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實驗室檢查異常與否，均應行肝臟影像學檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時治療，母胎預后較好。過去認為一旦診斷HELLP綜合癥，就應立即終止妊娠。近來有報道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補液、嚴密觀察）可以平均延長15天妊娠時間，并不增加復發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時間，可縮短出生后在新生兒ICU的時間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應安置在一個有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實驗室異常指標，延長妊娠時間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實驗室檢查指標，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進實驗室指標恢復正常。如果血小板少于100x109/L，應持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應預防性應用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時使用時應加強監(jiān)護。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應予以輸血。分娩時預防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復正常。發(fā)生DIC的患者應輸注新鮮冷凍血漿和紅細胞。

實驗室檢查指標出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復正常。實驗室檢查指標嚴重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復輸血，維持產(chǎn)后72小時內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時間正常者，插硬膜外導管一般是安全的。當施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預后

HELLP綜合癥患者應隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩摹Ｔ缙诓坏湫偷淖影B前期或HELLP綜合癥患者應篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機、對照試驗來證實。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實驗室檢測顯示白細胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時應中止妊娠，有人主張癥狀輕時行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實驗室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個很重要的鑒別要點，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預后險惡。另外，HELLP綜合征時，僅PLT減少，余凝血指標無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標陽性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應考慮為AFLP。

第五篇：護理疑難病例討論教學

護理疑難病例討論

姓名：郭嬋英 性別：女，年齡：67歲

住院號：199663 時間：2013年3月10日5PM 地點：內(nèi)科辦公室 討論目的：提高護理質(zhì)量 參加人員： 主講人：羅蘭

責任護士黃月華進行病情介紹：患者郭嬋英，女，67歲，因左下腹痛，嘔吐，腹瀉半天，收住消化內(nèi)科。彩超示膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，脂肪肝；查血糖為25.8毫摩爾每升，尿糖（3+），尿酮體（3+），腎功能示TCO2下降，由我科醫(yī)師會診后，以糖尿病酮癥酸中毒轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時患者神志清楚，查體T36.5，P80次/分，R20，Bp160/90mmHg?，F(xiàn)根據(jù)患者病情進行討論：

蒲恒發(fā)言：患者因腹痛，要囑患者絕對臥床休息，避免受涼勞累，要告之患者緩解疼痛的方法如：按摩腹部，聽音樂以及分散注意力等，嚴密觀察腹痛的時間，部位，性質(zhì)，程度行鎮(zhèn)靜處理。

向冬冬發(fā)言：患者因多次嘔吐、腹瀉，體液不足的癥狀很明顯，我們要嚴密觀察腹瀉及嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，并留取標本及時送檢，治療上行止瀉、止吐處理，保證水電解質(zhì)的平衡，嘔吐后要漱口并及時清理并更換被服，保持病室空氣新鮮，定時開窗通風，患者發(fā)生腹瀉時要注意保持肛周的清潔

敬菊珍發(fā)言：患者缺乏糖尿病相關(guān)識的知識，因此我們要告知患者進低糖、低脂、纖維素豐富、易消化的食物，并向其講解其飲食治療的重要性，要向患者講述低血糖的癥狀及防治措施，建議患者穿寬松的棉內(nèi)衣、內(nèi)褲，最好要穿棉鞋，大小要合腳，還要定期修剪指甲，避免受傷，要耐心向患者講述胰島素注射的部位、時間及方法，并且要告訴患者晚餐后散步，保持心情愉快。

胡慧敏護士發(fā)言：患者因血糖高引起酮癥酸中毒，要建立雙通道，快速補液，勻速降糖，囑其多飲水，并要定時監(jiān)測血糖的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，我們要根據(jù)醫(yī)囑使用降糖藥物，胰島素的用量要準確，注意滴數(shù)速，避免發(fā)生低血糖，要隨時保持床鋪清潔干燥，無皺折，做好皮膚及口腔護理，避免感染，隨時監(jiān)測尿糖，尿酮體的變化。

賈亮護士發(fā)言；患者雙下肢活動受限，生活自理能力下降，入院時要囑其留陪一人，協(xié)助其生活護理，平時我們要加強巡視，了解其所需，我們要將患者平時使用的物品放在易取之地，方便患者取用，我們要多關(guān)心病人，并且及時解決病人所提出的疑問。

羅蘭護士長總結(jié)發(fā)言：該病例在我們科較為常見，患者心理負擔重，病種比較多，大家一定要有高度責任心和警惕心，針對大家的討論我們對該病人要完善如下護理工作： 1酮癥酸中毒急性發(fā)作期，要建立雙通道，快速補液，勻速降糖，定時監(jiān)測血糖的變化，配合醫(yī)生做好搶救； 2護士巡視病房要時，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時通知醫(yī)生并處理，3做好糖尿病相關(guān)識的宣教；4主動詢問病人有無生活方面的問題需要幫助，多關(guān)心病人患者，要求家屬留陪，防止摔倒；希望大家通過本次討論加深對本病護理的認識，提高護理質(zhì)量。

護理疑難病例討論

姓名：黃德發(fā) 性別：男 年齡：80歲

住院號：199586 籍貫：四川南部 職業(yè)：務農(nóng) 婚否：已婚 時間：2013年4月30日5PM 地點：內(nèi)二辦公室 討論目的：提高護理質(zhì)量 參加人員： 主講人：羅蘭

責任護士孫小紅進行病情介紹：今天我們對一例“2型糖尿病并高血壓、肝癌”的患者進行護理病案討論?；颊唿S德發(fā)，男，80歲，因多尿、多飲、消瘦1年余，發(fā)現(xiàn)上腹部包塊1周，惡心嘔吐3天，門診肝臟CT示：肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，以“2型糖尿病并高血壓、肝癌”收住。入院時神志清楚，精神、食欲差，訴上腹部不適，入院查體：T36.2℃，P120次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；既往有高血壓病史。入院后給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、支持、對癥治療?，F(xiàn)根據(jù)患者病情開展討論：

敬菊珍發(fā)言：患者因為多次嘔吐，體液不足的癥狀很明顯，我們要準確記錄每次嘔吐的顏色、性質(zhì)和量，為醫(yī)生正確補充液體量提供依據(jù)；要加強病房巡視，嘔吐時及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止吐及支持治療；嘔吐后要及時清理，更換污被服，開窗通氣，避免惡性刺激。向冬冬發(fā)言：患者自己不知道肝癌的真實病情，我們在與患者溝通的時候要注意保密，避免在患者床邊談及病情以及其它一些不良刺激，另外患者疼痛難以耐受時要及時通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理，以減輕患者的痛苦。

黃月華發(fā)言：患者做肝臟穿刺后有出血的危險，當班護士要嚴密觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑及時使用止血的藥物，每班均要認真觀察穿刺部位有無滲液、滲血，及時更換敷料。

胡慧敏護士發(fā)言：患者缺乏糖尿病相關(guān)知識及保健措施，我們要做好健康宣教，告知正確的糖尿病飲食知識，使其及家屬了解糖尿病的相關(guān)并發(fā)癥，加強自我保護，指導患者正確服藥，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

羅蘭護士長總結(jié)發(fā)言：該患者的病情比較復雜也很具有我們科室的代表性，大家一定要有高度的責任心和高度的警惕性、還要有一定預見性，針對大家的討論我們對該病人要完善如下的護理工作：1每班護士一定要經(jīng)常病房巡視，與病人及家屬作好交流，發(fā)生病情變化時及時通知醫(yī)生；2責任護士要做好患者的心理護理，配合醫(yī)生對患者隱瞞真實的病情，以取得患者的配合，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；3配合家屬做好患者的生活護理；4做好患者的健康宣教工作。希望大家通過這次討論能夠提高為病人服務的質(zhì)量。

護理疑難病例討論

姓名：吳亞萍

性別：女

年齡：50歲

住院號：221747 時間：2013年5月10日5PM 地點：內(nèi)二辦公室 討論目的：提高護理質(zhì)量 參加人員：

主講人：羅蘭

責任護士敬菊珍進行病情介紹：患者吳亞萍，女，50歲，于2005年5月11日 1AM平車入院，因“上腹脹痛一月加重二天”收住，入院時患者神志清楚，呈貧血貌，面色灰暗，皮膚及鞏膜輕度黃染，腹部隆起，精神差。查體：T36.3℃，P105次/分，R21次/分，BP80/70mmHg。輔助檢查：彩超示肝內(nèi)多發(fā)性實質(zhì)性占位性病變，原發(fā)性肝癌并癌栓形成；肝臟CT顯示，肝臟巨大占位性病變，肝癌并肝內(nèi)多發(fā)子灶，肝右葉局部破裂出血。于15/5日行肝動脈造影+灌注化療+栓塞治療?，F(xiàn)根據(jù)患者病情開展討論：

孫小紅發(fā)言： 患者肝破裂導致出血，生命體征不穩(wěn)定，應囑患者絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征的變化，必要時給予心電監(jiān)護；床上大小便，觀察大便的顏色、性質(zhì)和量并保持肛周的清潔。

向冬冬發(fā)言：患者因為感染持續(xù)發(fā)熱，我們準確監(jiān)測體溫的變化，并做好記錄，高熱時隨時測量并及時通知醫(yī)生做好處理，行物理降溫或藥物降溫時要注意保暖，出汗較多時協(xié)助患者更換衣褲，被單。

蒲恒發(fā)言：患者擬于15/5日行肝動脈造影+灌注化療+栓塞治療。術(shù)前要向病人及家屬做好解釋和宣教，告知其介入治療的必要性、方法和效果，減輕患者對手術(shù)的疑慮，配合手術(shù)治療；飲食要有過度，術(shù)前要禁食6小時，術(shù)后要禁食2-3天，逐漸過渡到流質(zhì)飲食，并注意少量多餐，以減輕惡心、嘔吐。術(shù)后穿刺部位加壓包扎止血，沙袋壓迫6小時，保持穿刺惻肢體伸直24小時，各班要嚴密觀察穿刺部位有無血腫及滲血，觀察足背動脈搏動是否良好。

賈亮發(fā)言：腹脹、腹痛與肝癌、腹水有關(guān)。我們要觀察疼痛的時地間、部位、性質(zhì)并及時記錄，及時通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑進行處理；嚴格記錄24小時出入量，必要時測量腹圍；根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察效果，監(jiān)測電解質(zhì)水平，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

羅蘭護士長總結(jié)發(fā)言：以上是大家結(jié)合病人病情進行的討論，談的很詳細，針對大家的討論我們對該病人要完善如下的護理工作：1患者出血量多時行心電監(jiān)測；2每班護士一定要經(jīng)常病房巡視，嚴密監(jiān)測患者體溫個血壓的變化，有異常及時通知醫(yī)生做出處理；3責任護士要做好患者的心理護理，以取得患者的配合，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；配合家屬做好患者的生活護理；4患者行行肝動脈造影+灌注化療+栓塞治療前后當班護士要做好相關(guān)的護理宣教。類似的病例在我們科室有很多，具有代表意義，希望大家通過這次討論能夠提高為病人服務的質(zhì)量，加深對本病護理的認識，提高護理質(zhì)量。

護理疑難病例討論

姓名：賴秀蘭 性別：女，年齡：20歲

住院號：229497 時間：2013年6月18日5PM 地點：內(nèi)二辦公室 討論目的：提高護理質(zhì)量 參加人員：

主講人：羅蘭

責任護士蒲恒進行病情介紹：患者賴秀蘭，女，20歲，診斷：結(jié)核性腦膜炎、腰椎結(jié)核、血行波散型肺結(jié)核，病史：半年前腰痛，活動受限，低熱、盜汗，診斷為腰椎結(jié)核，自行服中藥治療，7日前出現(xiàn)頭痛，嘔吐、意識模糊，大便失禁，尿潴留來院就診，門診以結(jié)核性腦膜炎收入院，給予留置導尿，持續(xù)低流量吸氧，抗結(jié)核、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，一級護理，半流食。入院時T36.0，P82，Bp140/100mmgh，形體消瘦，半昏迷狀態(tài)，項強5指，骶尾部5X8CM壓紅區(qū)?，F(xiàn)病人T38.0，P96，Bp160/100，骶尾部紅潤消失，進食少，每日液體入量3000ml，尿量3500ml左右，仍處于淺昏迷狀態(tài)。現(xiàn)根據(jù)患者病情開展討論： 孫小紅發(fā)言：患者存在下列護理問題：皮膚完整性受損的危險，與意識模糊、半昏迷、大便失禁，和長期臥床有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)，半昏迷狀態(tài)，不能進食有關(guān)。應采取相應的護理措施：給病人臥床休息，并加用床欄，防止墜床。取平臥位，頭部偏向一側(cè)：防嘔吐物造成窒息。定時翻身，并按摩受壓部位，減輕褥瘡。做好口腔及皮膚護理，每日口腔護理兩次，做好肛門及會陰部衛(wèi)生。勤洗勤換，局部涂以保護興潤滑油。飲食護理：對不能進食者給予鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食。

賈亮發(fā)言：患者體溫過高，與結(jié)核性腦膜炎等感染有關(guān)。應該采取護理措施，發(fā)熱者每日測量四次，體溫超過38.5℃者，每4小時測量一次。過高時采用物理降溫的方法。做好潛在并發(fā)癥的護理，密切觀察病情變化。

黃月華發(fā)言：患者有感染的危險：留置導尿（泌尿系統(tǒng)感染），長期臥床（墜積性肺炎）。護理措施：根據(jù)情況給予膀胱沖洗，每天做尿道口護理2次，保證液體入量，每天更換集尿系統(tǒng)，每周更換導尿管。翻身時協(xié)助輕叩背部，促進痰液排除，做好口腔護理，防止口腔感染。

朱蓉發(fā)言：患者肢體活動受限（昏迷，腰椎結(jié)核）護理措施：加強肢體被動功能鍛煉，減少和預防關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。

羅蘭護士長總結(jié)發(fā)言：該患者的病情比較復雜也很具有我們科室的代表性，大家一定要有高度的責任心和高度的警惕性、還要有一定預見性，針對大家的討論我們對該病人要完善如下的護理工作：1每班護士一定要經(jīng)常病房巡視，與家屬作好交流，發(fā)生病情變化時及時通知醫(yī)生；2完善護理工作，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。3配合家屬做好患者的生活護理。希望大家通過這次討論能夠提高為病人服務的質(zhì)量。