第一篇：5下肢病例討論

病例5．1 醫(yī)生讓你觸診患者的腘動脈搏動，你在試了幾次之后卻沒有觸摸到，醫(yī)生給你提了一些建議。

臨床解剖學(xué)問題

·你認(rèn)為不能觸診到腘動脈搏動的最可能的原因是什么? ·再次觸診腘動脈搏動之前，你會使患者處于何種體位? 病例5．

2在臨床查房時，帶教醫(yī)生問你是否愿意見習(xí)腰椎穿刺，你熱情地回答道：“愿意。”但在進(jìn)行腰椎穿刺前，醫(yī)生問了你3個問題。

臨床解剖學(xué)問題

·腰椎穿刺時，髂骨的哪些部位是重要的體表標(biāo)志? ·成人脊髓通常在何處終止? ·穿刺應(yīng)在何處進(jìn)行? 病例5．3 一青少年在距髕骨底近側(cè)約5cm處被刀刺傷，由于傷勢不重并沒有就醫(yī)。兩天后大腿下部出現(xiàn)腫脹和壓痛，病人因劇痛而來看急診。

臨床解剖學(xué)問題

·此區(qū)大腿深部是何結(jié)構(gòu)發(fā)生液體積聚? ·此區(qū)外傷與膝關(guān)節(jié)有何關(guān)系? 病例5．

4足球比賽中，一運動員膝部的外側(cè)面被重重踢到。教練知道你為一醫(yī)學(xué)院學(xué)生，遂讓你觸診該運動員的腓骨頭。臨床解剖學(xué)問題

·如何觸診腓骨頭?

·什么骨性標(biāo)志可被用來觸診腓骨頭?

·為什么能夠觸診到腓骨頭是重要的? 病例5．5 一52歲婦女大腿上部出現(xiàn)一梨形腫塊，位于腹股溝韌帶下方。體格檢查發(fā)現(xiàn)腫脹物位于股三角區(qū)，通過隱靜脈裂孔而膨出。

臨床解剖學(xué)問題

·隱靜脈裂孔與恥骨結(jié)節(jié)的位置關(guān)系如何? ·為何此位置關(guān)系對于鑒別診斷疝有重要意各? ·股疝在女性中的發(fā)病率是否高于男性? 病例5．6 一青年膝部內(nèi)上方發(fā)生表淺穿刺傷，緊鄰腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的一條圓索狀肌腱被切斷。

臨床解剖學(xué)問題 ·可能是何肌腱被切斷? ·此肌腱與股骨內(nèi)側(cè)髁有何關(guān)系? ·怎樣檢查被切斷的肌腱的肌肉? 病例5．7 一年輕女運動員在籃球比賽中踝關(guān)節(jié)受傷，她說“我只是輕輕扭了一下腳?！倍?jīng)過教練的詳細(xì)檢查后，表明她發(fā)生了嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷。

臨床解剖學(xué)問題 ·患者最可能撕裂的是何韌帶? ·還有其他哪些韌帶有可能被撕裂? ·患者可能合并何處骨折? 病例5．8 一患者自述足部疼痛，并且鞋底磨損不均勻?；颊哒玖r經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)其足縱弓較正常扁平。

臨床解剖學(xué)問題

·你認(rèn)為醫(yī)生可能的診斷是什么? ·患者發(fā)生不適的原因是什么? ·患者的鞋會在何處發(fā)生過度磨損? 病例5．9 足球比賽中，一20歲前鋒被后衛(wèi)阻擋犯規(guī)，后衛(wèi)踢到前鋒小腿部的后外側(cè)，前鋒扶住膝部并感劇烈疼痛。

臨床解剖學(xué)問題

·足固定站立于地面時，如膝部外側(cè)受到外力撞擊可能發(fā)生何種損傷? ·在其他哪些運動中常發(fā)生此類膝部損傷? ·此膝部損傷的機(jī)制是什么? 病例5．10 足球運動員的膝部呈適當(dāng)角度屈曲時，脛骨受到指向前方外力的作用。教練檢查其膝關(guān)節(jié)時發(fā)現(xiàn)前“抽屜征”呈陽性。

臨床解剖學(xué)問題 ·什么是前“抽屜征”? ·當(dāng)膝部呈適當(dāng)角度屈曲并且脛骨受嚴(yán)重外力而向前移動時，可導(dǎo)致何種膝關(guān)節(jié)損傷? ·在什么運動中常發(fā)生此類損傷? ·此類損傷常合并其他什么膝關(guān)節(jié)損傷? 病例5．11 一青年在斗毆中小腿前外側(cè)被嚴(yán)重踢傷。數(shù)小時后小腿疼痛逐漸加劇，并發(fā)生腫脹?；颊卟荒苌靷麄?cè)足趾，亦不能背屈。在行走時出現(xiàn)足下垂，而脛、腓骨均未發(fā)生骨折。

臨床解剖學(xué)問題

·解釋患者出現(xiàn)上述體征和癥狀的解剖學(xué)基礎(chǔ)?！ど鲜鲶w征和癥狀的名稱是什么? ·在檢查中，可能還會發(fā)現(xiàn)哪些其他的體征? ·應(yīng)怎樣緩解患者小腿的嚴(yán)重疼痛? 病例5．12 一老年婦女遭搶劫并被踢倒，因疼痛和股骨近端的骨折不能站立，大腿由于血管破裂出血而發(fā)生腫脹。

臨床解剖學(xué)問題

·為何此類骨折伴隨大腿的腫脹?何時股骨頸骨折時大腿不會發(fā)生腫脹? ·患者下肢可能處于什么體位? ·通過保守治療，股骨此區(qū)的骨折能夠得到良好愈合嗎?(需要進(jìn)行內(nèi)固定嗎?)·如果通過保守治療可得到良好愈合，你認(rèn)為其原因是什么? 病例5．13 一人每天慢跑數(shù)千米，其中要上好幾段臺階。自述其右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后方有點壓痛，疼痛可向大腿放散。在檢查時如對抗大腿的外展和外旋，則可加劇疼痛。

臨床解剖學(xué)問題

·你認(rèn)為導(dǎo)致患者髖部疼痛的原因是什么：是髖關(guān)節(jié)的炎癥還是轉(zhuǎn)子囊的炎癥? ·你所做診斷的解剖學(xué)依據(jù)是什么? ·為何在對抗大腿外展和外旋時疼痛加劇? 病例5．14 一身體虛弱的40歲男子開始進(jìn)行壁球(軟式網(wǎng)球)運動，主要在周末進(jìn)行。最初在其跟腱處感到疼痛，然后突然出現(xiàn)小腿肚的疼痛。疼痛消失后又開始進(jìn)行運動。其后患者又再次感到小腿肚疼痛，并聽到一聲彈響，隨之患者既不能掂腳尖，亦不能上臺階，但踝關(guān)節(jié)的背屈運動較為容易。

臨床解剖學(xué)問題

·你認(rèn)為引起彈響和小腿肚疼痛的原因是什么? ·你認(rèn)為在檢查時可能觀察到哪些體征? ·患者不能掂腳尖和上臺階的原因是什么? 病例5．15 一老年婦女在前廳光滑的地面上滑倒后，仰臥在地面上并感到疼痛劇烈?；颊咦允鲈谒さ箷r聽到一聲較大的彈響，其右下肢處于外旋位，并且較左下肢短?；颊邿o法站起，不能從地面抬高患肢，當(dāng)試圖這樣做時感到劇烈疼痛?；颊弑涣⒓此屯t(yī)院急診室。

體格檢查

患者右下肢較左下肢顯著縮短，并呈外旋位。觸診時患者髖部有壓痛，但腫脹不明顯。大腿的被動運動可導(dǎo)致劇烈疼痛。對患者髖部進(jìn)行x線攝片檢查。

X線檢查報告

示股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨遠(yuǎn)端外旋并向近側(cè)移位。診斷股骨頸骨折。

臨床解剖學(xué)問題

·老年人股骨最易發(fā)生骨折的部位在哪里? ·為何這部分骨在老年人如此脆弱? ·患者傷肢較對側(cè)縮短的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么? ·此類骨折常發(fā)生的并發(fā)癥(骨不連和缺血性壞死)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么? 病例5．16

在進(jìn)行老式曲棍球比賽時，一名55歲男子右小腿外側(cè)面正對膝部下方處被冰鞋刀意外踢傷。表皮的撕裂傷經(jīng)處理后，患者由于傷處的疼痛及小腿和足的無力而無法繼續(xù)比賽?；颊咝⊥韧鈧?cè)面和足背有麻木和針刺感。當(dāng)活動下肢時發(fā)現(xiàn)其右足和足趾不能背屈。其后患者被立即送往醫(yī)院接受診治。

體格檢查

當(dāng)患者步入診療室時，醫(yī)生注意到患者存在異常步態(tài)——抬右腳時較正常為高，落下時較沉重而發(fā)出撲撲聲。檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在患者的腓骨頭和腓骨頸部位有壓痛，并且小腿遠(yuǎn)端外側(cè)面及足背感覺喪失。對患者膝部進(jìn)行X線攝片檢查。

X線檢查報告

示腓骨頸骨折。

診斷

腓骨頸骨折合并外周神經(jīng)損傷

臨床解剖學(xué)問題

·患者足部感覺缺失和功能喪失的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？ ·可能是何神經(jīng)發(fā)生了損傷?

’ ·此神經(jīng)與腓骨頸的關(guān)系是怎樣的? ·如冰刀鋒并未切斷神經(jīng)，患者繼續(xù)比賽可能會發(fā)生怎樣的損傷? ·患者在行走時所顯示的是什么步態(tài)? 病例5．17 一26歲搬運工正在工作時，一沉重的板條箱砸在其膝部上?；颊吒械絼×姨弁?，不能起立。急救人員立即將其用擔(dān)架送到醫(yī)院后。體格檢查后，對患者膝部行了x線攝片檢查。

X線檢查報告

可見脛骨近側(cè)端粉碎性骨折，合并腓骨頸骨折。

診斷

脛骨近側(cè)端和腓骨頸骨折，合并外周神經(jīng)損傷。

臨床解剖學(xué)問題

·脛骨骨折后什么動脈可能發(fā)生損傷? ·運用解剖學(xué)知識說明如果要判斷這些動脈是否發(fā)生了損傷，應(yīng)在何處檢查患者的脈搏? ·腓骨骨折可能合并什么神經(jīng)的損傷? 病例5．18 一32歲男性不慎在冰上滑倒，被攙扶站起后，其右足不能承重，且踝關(guān)節(jié)開始腫脹?；颊咦哉J(rèn)為發(fā)生了嚴(yán)重的“踝關(guān)節(jié)扭傷”而到醫(yī)院就診。

體格檢查

檢查中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的踝關(guān)節(jié)由于疼痛和壓痛幾乎不能移動，特別是外踝處疼痛和壓痛更為劇烈。對患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行x線攝片檢查。

影像學(xué)檢查報告

可見外踝在距骨關(guān)節(jié)面上方苫橫骨折。

診斷

外踝骨折伴嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷(韌帶撕裂)

臨床解剖學(xué)問題 ·何種過度運動常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷?

，·討論“扭傷”一詞的含義。

·運用解剖學(xué)知識解釋此骨折是怎樣發(fā)生的?！な裁唇Y(jié)構(gòu)可能發(fā)生撕裂或斷裂? ·患者是發(fā)生了通常所說的Pott骨折嗎? 病例 5．1 一轎車發(fā)生正面碰撞時，一名22歲婦女正坐在前排位上。除述頭部外傷外，患者主述右髖部疼痛且因此無法站立。因懷疑可能發(fā)生了髖部骨折，患者被立即送往附近醫(yī)院就診。

體格檢查

檢查發(fā)現(xiàn)患者右下肢輕微屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋，并且明顯短于左下肢。對患者髖部進(jìn)行X線攝片檢查。

X線檢查報告

右髖關(guān)節(jié)后脫位合并髖臼后緣骨折 臨床解剖學(xué)問題

·運用解剖學(xué)知識來解釋損傷可能是怎樣發(fā)生的?！た赡軗p傷了什么神經(jīng)? ·當(dāng)此神經(jīng)完全麻痹后，哪些肌肉可能會發(fā)生癱瘓? ·何處的皮膚感覺可能喪失? 病例 5．20 一62歲男子述左臀部持續(xù)性疼痛，并可沿大腿后面放散。

體格檢查

在檢查中，患者指出疼痛最劇烈的區(qū)域位于坐骨大切跡處。以患者股骨大轉(zhuǎn)子尖和坐骨結(jié)節(jié)之間的中點與到膝部約1／2處的大腿中線作一連線，沿此線進(jìn)行壓迫也可引起疼痛。在坐位時，患者左小腿由于劇烈疼痛而不能完全伸直。在患者呈仰臥位時，檢查者以一手抓住其左踝關(guān)節(jié)，另一手置于其左膝關(guān)節(jié)前面，使患者小腿伸直。檢查者緩慢升高患者左下肢，當(dāng)與水平面達(dá)到近75°角時，可引起患者的疼痛。此時如使患者足背屈則可加重疼痛。對患者腰下部行MRI檢查。

X線檢查報告

可見L5／S1椎間盤突出。

診斷

L5／S1椎間盤突出并合并第1骶神經(jīng)根受壓

臨床解剖學(xué)問題

·為什么當(dāng)足背屈時疼痛可加劇? ·何種腰部損傷可產(chǎn)生臀部和股后部的疼痛? ·你認(rèn)為在解剖學(xué)上還有哪些損傷(由疾病或創(chuàng)傷引起)可導(dǎo)致病人產(chǎn)生這些癥狀? 病例5．21 足球比賽中，一運動員被一前衛(wèi)從后方鏟倒，前衛(wèi)的髖部從側(cè)面撞到此運動員的膝部上。從重放的慢動作錄像中顯示此運動員在被鏟倒時膝部微屈，而足部牢牢固定在草皮中。當(dāng)其緊握膝部倒在地上時，很明顯地感到劇烈疼痛。被送到場邊后，你對朋友說：“恐怕他膝關(guān)節(jié)的韌帶斷了。”由于不知道他膝關(guān)節(jié)的功能如何，你朋友說：“那么可能是哪條膝關(guān)節(jié)韌帶斷了呢?”

臨床解剖學(xué)問題

·假定你朋友基本上無膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)知識，你應(yīng)該怎樣向他解釋此運動員發(fā)生的膝關(guān)節(jié)損傷? ·此運動員的哪條韌帶可能會撕裂? ·此運動員的哪條韌帶可能已經(jīng)發(fā)生了撕裂? ·半月板可能會發(fā)生損傷嗎?

病例5．22 一55歲男子因右側(cè)腹股溝處出現(xiàn)球形腫塊而來就診?；颊咦允鲈谔傻箷r腫塊可變小，但不會完全消失。偶爾腫塊還可變大并突出于右側(cè)大腿前面皮下，此時大腿深部下面可感到疼痛。

體格檢查

檢查中，醫(yī)生注意到患者腫塊位于恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)，腹股溝韌帶內(nèi)1／3的下方。當(dāng)檢查者將中指伸入患者的腹股溝管淺環(huán)中，并囑患者咳嗽時，并未發(fā)現(xiàn)有腫塊或腸管突出，然而腫塊有所增大。當(dāng)檢查者讓患者指出腫塊首先出現(xiàn)的部位時，患者把手指放在了股環(huán)處。當(dāng)讓患者指出發(fā)生疼痛時腫塊向下發(fā)展的方向時，患者的手指沿大腿指向了隱靜脈裂孔處。在患者大腿屈和內(nèi)旋時，檢查者輕壓腫塊并不能使其縮小。

診斷

不可復(fù)位的完全性股疝

臨床解剖學(xué)問題

·名詞解釋：股環(huán)、股管和股疝?！す晒艿恼?nèi)容物是什么? ·運用解剖學(xué)知識解釋為何股疝會向上彎曲。

·你認(rèn)為股疝的發(fā)病在女性中多于男性的解剖學(xué)原因是什么? ·從解剖學(xué)上解釋為何股疝易發(fā)生絞窄?！す晒苤惺裁唇Y(jié)構(gòu)的腫大可被誤認(rèn)為是股疝? 病例討論

病例5．1

如無法觸及腘動脈搏動，可能是由于患者的膝關(guān)節(jié)處在伸直位，此時腘筋膜緊張?？勺尰颊呦リP(guān)節(jié)呈微屈位，并將雙手的拇指放在髕骨上，而其余手指則放在腘窩上?；颊呦リP(guān)節(jié)也不能完全屈曲，因此時肌肉緊張，又可使動脈搏動難以觸及。檢查時，雙手應(yīng)緊壓腘窩。由于腘動脈搏動較難觸及，有時可讓患者呈俯臥位，膝關(guān)節(jié)呈適當(dāng)角度屈曲。此時在腘動脈通過股骨腘平面處緊壓腘窩，即可觸及搏動。病例5．2 從后面觸及髂嵴的最高點，是腰椎穿刺中重要的體表標(biāo)志。兩側(cè)髂崤最高點的連線正對L4～L5椎間隙，穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙抽取腦脊液即以此為標(biāo)志。成人脊髓通常終止于L1和L2椎骨之間的椎間盤處，但也可終止于T12和L1椎骨或L2和L3椎骨之間的椎間盤處。穿刺針通常由L3和L4或L4和L5椎間隙刺入。病例5．3 髕上囊位于此區(qū)大腿深部，幾乎與膝關(guān)節(jié)腔自由相通。外科中常將髕上囊看作是膝關(guān)節(jié)腔的一部分。因此大腿遠(yuǎn)端前面的外傷?？梢痼x上囊的感染，感染可蔓延至膝關(guān)節(jié)。病例5．4

腓骨頭位于膝部后外側(cè)皮下，與脛骨粗隆位于同一水平。能夠觸診到腓骨頭非常重要，因為當(dāng)有嚴(yán)重外力作用于膝部外側(cè)面時，腓骨頸常發(fā)生骨折。而且腓總神經(jīng)繞腓骨頸走行，在腓骨頸骨折時常致腓總神經(jīng)損傷或離斷。病例5．5 隱靜脈裂孔位于恥骨結(jié)節(jié)外下方約4cm處。股疝在由股管向下通過隱靜脈裂孔進(jìn)入大腿皮下組織中時，可在恥骨結(jié)節(jié)外下方形成腫塊，而腹股溝斜疝穿腹股溝管淺環(huán)進(jìn)入陰囊，因而所形成的腫塊位于恥骨結(jié)節(jié)上方。因此股三角處的腫塊不可能是由于腹股溝疝形成的。婦女由于股環(huán)較大，股動、靜脈較小，并且在懷孕時周圍的支持組織常發(fā)生改變，因而股疝的發(fā)病較男性多見。病例5．6 顯而易見，此例中是半腱肌肌腱被切斷。半腱肌的肌腱位于半膜肌肌腱的淺面，從股骨內(nèi)側(cè)髁的后方經(jīng)過。如欲檢查半腱肌(非此例情況)，可讓病人呈俯臥位以手壓住患者小腿而囑患者對抗阻力屈膝關(guān)節(jié)。如肌肉正常，則可在膝部近端內(nèi)側(cè)觸及肌腱。病例5．7 在大部分踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶扭傷中，距腓前韌帶最易被累及。在嚴(yán)重的扭傷中，跟腓韌帶和距腓后韌帶也可發(fā)生撕裂，并可伴發(fā)腓骨遠(yuǎn)端的撕脫性骨折。病例5．8 顯而易見，患者是發(fā)生了扁平足。扁平足病人的腳可磨損鞋底內(nèi)側(cè)，并可延至鞋尖。足部最重要的韌帶是跟舟跖側(cè)韌帶，它對足內(nèi)側(cè)縱弓起著重要的支持作用。跟舟跖側(cè)韌帶主要附著于載距突和舟骨粗隆，此兩點的連線即為韌帶在足表面的投影位置。病例5．9 此種撞擊或扭傷可致脛側(cè)副韌帶損傷。韌帶的撕裂也可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板和前交叉韌帶的斷裂。當(dāng)滑雪運動員的滑雪板卡在雪中，身體因慣性向前摔倒時，也可發(fā)生此類韌帶損傷。病例5．10

前“抽屜征”是指膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，當(dāng)屈曲的小腿被向前牽拉時，膝關(guān)節(jié)向前運動。如果外力使脛骨相對于股骨向前方移動時，?？芍虑敖徊骓g帶撕裂。這是在運動中，特別是滑雪運動中最常見的損傷。在一些更復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)損傷中，常合并前交叉韌帶的撕裂傷。腓側(cè)副韌帶和半月板也常同時發(fā)生損傷。病例5．11

這些體征和癥狀提示發(fā)生了急性小腿前筋膜間隙綜合征，這是由脛前動脈出血所造成的。前筋膜間隙內(nèi)的壓力升高可壓迫其內(nèi)的腓深神經(jīng)，這就可解釋為什么病人不能伸腳趾和使足背屈了。脛前動脈和腓深神經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫可導(dǎo)致足下垂和產(chǎn)生跨域步態(tài)。由于足背動脈是脛前動脈的終支，脛前動脈受壓和出血也可導(dǎo)致足背動脈搏動的消失。產(chǎn)生的嚴(yán)重疼痛可通過筋膜切開術(shù)而緩解（切開小腿前肌間隔減輕筋膜間隙內(nèi)的壓力）。病例5．12 此婦女的骨折最可能發(fā)生在大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子之間或者是經(jīng)過大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子的骨折。在骨因骨質(zhì)疏松而變脆弱時，此類骨折尤易發(fā)生，且骨折常為粉碎性。由于轉(zhuǎn)子間區(qū)有豐富的血液供應(yīng)，且此類骨折位于關(guān)節(jié)囊外(囊外骨折)，因此血管損傷后血液?？闪髦粮构蓽蠀^(qū)或大腿。而股骨頸骨折均位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)(囊內(nèi)骨折)，因而血液不會流入腹股溝區(qū)或大腿，而是積聚在髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。和股骨頸骨折一樣，發(fā)生囊外轉(zhuǎn)子骨折的患者下肢常呈外旋畸形。由于股骨近端血供較為豐富，通過持續(xù)牽引的保守治療即可使轉(zhuǎn)子骨折得到良好愈合。病例5．13 此例中的癥狀和體征提示發(fā)生了轉(zhuǎn)子囊炎(轉(zhuǎn)子囊發(fā)生感染)。此損傷常由上樓梯或爬山等重復(fù)運動而引起。在這些運動中，臀大肌及其上部的腱性纖維在轉(zhuǎn)子囊的上方反復(fù)前后運動而產(chǎn)生摩擦。轉(zhuǎn)子囊炎以在大轉(zhuǎn)后方出現(xiàn)點壓痛為特征。由于髂脛束在其走行上得到臀大肌和闊筋膜張肌的腱性加強，因此疼痛可沿大腿向下放散。大腿被動外展或外旋時可增加轉(zhuǎn)子囊上的壓力而引起疼痛。病例5．14 根據(jù)患者疼痛部位和踝關(guān)節(jié)不能跖屈，可以判斷患者發(fā)生了跟腱斷裂。小腿肚的疼痛可能是由于跟腱炎產(chǎn)生的。跟腱斷裂后，由于小腿三頭肌縮短而使小腿肚變得鼓脹。由于比目魚肌(強健的踝關(guān)節(jié)跖屈肌)通過跟腱附著于跟骨，因此患者無法掂腳尖和上臺階。病例5．15 股骨頸骨折在老年婦女中較為常見。股骨頸骨折常被誤診為髖部骨折(髖骨發(fā)生骨折)。當(dāng)一老年婦女要跌倒時，為了支撐身體她可能會施一扭力作用于一側(cè)髖部，從而使股骨最脆弱的部分股骨頸發(fā)生骨折。骨折發(fā)生后，此婦女跌倒在地。因此，骨折并不是跌倒后的結(jié)果，而是跌倒的原因。

傷肢的外旋和短縮畸形是股骨頸骨折的臨床特異性表現(xiàn)。外旋是由于骨折時股骨頭與股骨體相分離而使下肢的承重軸發(fā)生改變而引起的。下肢的短縮是由于附著于股骨和髖骨之間的肌肉向上方牽拉而引起，此牽拉作用是由肌肉痙攣(肌肉無意識地突然收縮)產(chǎn)生的。

發(fā)生骨質(zhì)疏松時，整個身體的骨質(zhì)會隨著年齡的增加而逐漸減少。骨質(zhì)疏松并不是由于新骨不能充分鈣化，而主要是由于骨再吸收的速度超過了新的骨基質(zhì)產(chǎn)生的速度。因此，整個身體的骨質(zhì)就會逐漸減少。由于骨質(zhì)疏松，股骨頸就變得更加脆弱。股骨近端的骨折可由輕微的外傷，甚至自發(fā)產(chǎn)生。絕經(jīng)期后的婦女或老年男性發(fā)生骨質(zhì)疏松時，骨的再吸收較骨的形成更為明顯。

股骨近側(cè)端的血管大部分來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈。這些動脈的分支在髖關(guān)節(jié)纖維囊中的支持帶中走行。閉孔動脈的分支，即股骨頭韌帶動脈，可營養(yǎng)一部分股骨頭。在股骨頸骨折時此動脈可發(fā)生破裂。在老年人中常由于動脈硬化而使此動脈的血供并不充分。有時在股骨頸骨折時營養(yǎng)股骨頭的其他動脈也可發(fā)生損傷。一般來說，骨折處越靠近近側(cè)端，營養(yǎng)股骨頭的血供發(fā)生中斷的可能性就越大。

由于股骨頭血供的特點，在發(fā)生股骨頸骨折時，可導(dǎo)致股骨頭的骨不連和缺血性壞死(由于血供缺乏引起近端骨折碎片的壞死和崩解)。發(fā)生囊內(nèi)骨折(股骨頸上端)時，近端骨折碎片的血供常遭到破壞，因而更易發(fā)生骨不連和股骨頭的缺血性壞死。有兩個原因要求必須對股骨頸骨折的患者進(jìn)行嚴(yán)格和精心的護(hù)理，其中之一是為了更好地保持股骨近側(cè)端的血供，另一個原因是此類損傷常引起劇烈的疼痛。病例5．16 由于腓總神經(jīng)與腓骨頸關(guān)系密切，在發(fā)生腓骨頸骨折時，?？芍码杩偵窠?jīng)損傷。腓總神經(jīng)繞腓骨頸的外側(cè)面走行，表淺傷口即可損傷腓總神經(jīng)。此患者的癥狀和體征明顯地表明是腓總神經(jīng)受到了損傷。硬物的持續(xù)壓迫(如在睡眠時銳利的床邊所造成的壓迫)或過緊的管型石膏所造成的壓迫也可引起相似的臨床癥狀。

腓總神經(jīng)的損傷可影響到小腿外側(cè)群肌(由腓淺神經(jīng)支配的腓骨長肌和腓骨短肌)和由腓深神經(jīng)所支配的小腿前肌群。因而足不能外翻和背屈，足趾不能伸直。病人表現(xiàn)為典型的足下垂(足跖屈和輕微內(nèi)翻)和跨越步態(tài)。病人在行走時，足趾拖后而足部拍擊地面，為避免此體征的出現(xiàn)，病人在行走時必須盡量抬高足部。如患者腓總神經(jīng)的皮支發(fā)生損傷則可導(dǎo)致小腿和足的感覺遲鈍(感覺功能受到損害)。刀鋒切斷神經(jīng)、骨碎片的壓迫或挫傷均可導(dǎo)致此類損傷。盡管腓骨并不承重，但在發(fā)生腓骨近端骨折后，由于附著于其上的肌肉的牽拉可引起骨折碎片的移位，因而在行走時也可引起疼痛。病例5．17 由于腘動脈位于腘窩深面緊靠膝關(guān)節(jié)纖維囊，在發(fā)生脛骨和腓骨近端粉碎性骨折時，骨折碎片?？蓳p傷腘動脈。腘動脈在腘窩下端分為終支(脛前動脈和脛后動脈)，因此在骨折時也可損傷上述分支動脈。同時，也可損傷由腘動脈發(fā)出的一支或數(shù)支關(guān)節(jié)動脈，這些關(guān)節(jié)動脈供應(yīng)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及其韌帶。

在內(nèi)踝和足跟的中點處可觸及脛后動脈的搏動。足背動脈(脛前動脈的延續(xù))的搏動可在其跨過舟骨和楔骨上方處觸及。這些部位由于位置表淺且緊貼骨面而較易觸診到動脈搏動。動脈搏動的消失則提示胴動脈或脛動脈發(fā)生了損傷。

由于在腘窩內(nèi)脛神經(jīng)較腘動脈和腘靜脈位置表淺，因而在此類患者中脛神經(jīng)也可發(fā)生損傷。脛神經(jīng)的離斷可致腘肌和小腿后群肌(腓腸肌、比目魚肌、踇長屈肌和脛骨后肌)以及足底的肌肉發(fā)生癱瘓。同時，部分至膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支也可能發(fā)生離斷。正由于腓總神經(jīng)與腓骨頸的密切關(guān)系，使得在此部發(fā)生骨折時易損傷腓總神經(jīng)。對于腓總神經(jīng)離斷后所產(chǎn)生的癥狀和體征可參看病例5．2的討論。病例5．18 常見的踝關(guān)節(jié)扭傷是由于承重足的過度內(nèi)翻所引起，并可致踝關(guān)節(jié)纖維囊的前外側(cè)部和跟腓韌帶及距腓韌帶的損傷。扭傷一詞通常表示韌帶發(fā)生了一定程度的撕裂。嚴(yán)重的扭傷可導(dǎo)致韌帶的大部分纖維發(fā)生撕裂，并且經(jīng)常引起踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。此例中，患者由于體重的壓迫而使得踝關(guān)節(jié)受力內(nèi)翻并滑倒，從而引發(fā)了嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)扭傷和骨折。跟腓韌帶和距腓前韌帶可能部分或完全撕裂。在正常情況下，由脛骨遠(yuǎn)端和內(nèi)、外踝所形成的深窩將距骨牢固固定。當(dāng)踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂后，距骨被迫向外踝傾斜，并將外踝撕脫。

如果踝部受到相反方向的外力作用(即過度外翻)，強健的內(nèi)側(cè)韌帶可將內(nèi)踝撕脫。如外力持續(xù)作用，還可使距骨發(fā)生傾斜，并使距骨和外踝向外側(cè)移位。由于脛腓骨間韌帶起到樞軸的作用，近側(cè)脛腓關(guān)節(jié)近側(cè)段的腓骨也可發(fā)生骨折。

該患者的踝關(guān)節(jié)損傷可能并不是Pott骨折。“Pott骨折一脫位”一詞常用來泛指發(fā)生于內(nèi)、外踝的骨折或骨折合并脫位。因此，輕度的Pott骨折傷及內(nèi)、外踝（或一側(cè)踝部和一條韌帶)；而重度的Pott骨折則包括內(nèi)、外踝和脛骨后緣(或內(nèi)、外踝和一條韌帶)。病例5．19 由于髖關(guān)節(jié)較為穩(wěn)定，其脫位并不常見。股骨頭位于較深的髖臼窩中，并為特別堅韌的關(guān)節(jié)囊所包繞。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、大腿處于內(nèi)收和內(nèi)旋位發(fā)生車禍時，可能引起髖關(guān)節(jié)的外傷性脫位。當(dāng)該患者右側(cè)下肢處于所描述的位置時，其膝部可能撞在了汽車儀表盤上。因此外力沿股骨傳遞，使股骨頭和髖臼后緣向后移位。由于在此體位時股骨頭后方只有關(guān)節(jié)囊包繞而無骨組織，而關(guān)節(jié)囊的后、下方可發(fā)生破裂。這使股骨頭向后脫位，并帶有髖臼后緣和髖臼唇的碎骨片。最后，股骨頭可位于髂骨的臀面。

由于坐骨神經(jīng)(L4～S3)與髖關(guān)節(jié)后面關(guān)系緊密，在發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位時易損傷坐骨神經(jīng)。如發(fā)生完全性坐骨神經(jīng)損傷(較少發(fā)生)，則腘繩肌和膝部遠(yuǎn)端的肌肉均可癱瘓。此外，除由隱神經(jīng)(L3和L4，股神經(jīng)的終支)所支配的小腿內(nèi)側(cè)皮膚外，整個小腿和足部的皮膚均發(fā)生感覺障礙。病例5．20 根據(jù)病人疼痛的部位及從大腿后部向下放散的特征，可清楚地推斷是骶叢最大的分支—坐骨神經(jīng)根受到了壓迫。坐骨神經(jīng)起自脊髓L4～S3節(jié)段，由分出后經(jīng)坐骨大孔下部離開骨盆，從梨狀肌下緣延伸至大腿遠(yuǎn)端1／3，此路徑與患者疼痛發(fā)生的部位相一致。在直腿抬高試驗中，當(dāng)下肢被抬高時，由于坐骨神經(jīng)受到牽拉可引起疼痛。足背屈時可增加對坐骨神經(jīng)及坐骨神經(jīng)根的牽拉而使疼痛加劇。

椎間盤向后外側(cè)突出是坐骨神經(jīng)痛的常見原因，最常受到累及的是第1骶神經(jīng)根。L5和S1間椎間盤突出可壓迫前根和后根而產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，并可合并腰下部的疼痛。坐骨神經(jīng)痛也可由于坐骨神經(jīng)或其在盆部、臀部及股部的分支受到壓迫(如腫瘤)而引起。在神經(jīng)發(fā)生炎癥反應(yīng)(神經(jīng)炎)或其髓鞘發(fā)生炎癥反應(yīng)而影響到神經(jīng)時也可引起疼痛。病例5．21 膝關(guān)節(jié)(特別在其處于伸直位時)是全身最為穩(wěn)固節(jié)之一。盡管組成膝關(guān)節(jié)的各骨都由強健的韌帶相互連接，但在發(fā)生嚴(yán)重扭傷時，特別是在接觸性運動如曲棍球和足球中，也可使膝關(guān)節(jié)受到各種各樣的損傷。在此病例中，當(dāng)該運動員在奔跑且其足部正固定于地面時，其膝部的外側(cè)面受到前鋒髖部的撞擊。此時運動員的小腿承重，外力可使膝部相對于固定的脛骨向內(nèi)側(cè)彎曲，導(dǎo)致脛側(cè)副韌帶被拉緊。如果只是部分韌帶纖維發(fā)生斷裂，患者只是發(fā)生了輕微扭傷。如受到劇烈的外力撞擊，整個韌帶可能在其股骨內(nèi)上髁的附著處發(fā)生斷裂。由于內(nèi)側(cè)半月板與脛側(cè)副韌帶緊密相連，此時也可致內(nèi)側(cè)半月板破裂。

以上描述可能就是該運動員所發(fā)生的全部損傷，除此之外，其前交叉韌帶也可能被撕裂。此韌帶可防止股骨相對于脛骨向后移位及膝關(guān)節(jié)過伸，有時當(dāng)膝部外側(cè)受到強力的外力打擊時可能被撕裂。

總之，運動員的小腿可因外力作用而被迫外展和外旋，導(dǎo)致脛側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板和前交叉韌帶同時發(fā)生損傷，即所謂的膝關(guān)節(jié)“三聯(lián)損傷”。病例 5．22 股疝是脂肪、腹膜、網(wǎng)膜或一部分腸管通過股環(huán)進(jìn)入股管而形成的突出物。如疝囊中有腸管存在時，可通過聽診器聞及腸鳴音。

股管是位于股鞘內(nèi)側(cè)部一短的潛在性盲管，是腹內(nèi)筋膜(前為腹橫筋膜，后為髂肌筋膜)向外的延伸。正常情況下，股管內(nèi)含淋巴管，且至少含有一為結(jié)締組織所包繞的淋巴結(jié)。

股管是腹壁較為薄弱的地方，因此當(dāng)腹內(nèi)壓力急劇增高時(如慢性便秘病人正試圖排便時)，可迫使腹腔內(nèi)容物由股環(huán)進(jìn)入股管內(nèi)。腸管在降入股管并通過隱靜脈裂孔時其外部形成一腹膜囊。疝囊在股管內(nèi)下降的過沖受到大腿闊筋膜的阻擋，而向前、上方突出，在腹股溝韌帶的下方形成腫塊。當(dāng)疝囊尚位于股管內(nèi)時(不完全性股疝)通常較??；而當(dāng)疝囊向前通過隱靜脈裂孔進(jìn)入股部松散的結(jié)締組織后，疝囊體積可急劇變大(完全性股疝)。

由于部分類型的股疝所形成的腫塊位于腹股溝韌帶之上，因此腹股溝斜疝和完全性股疝之間的鑒別診斷有時會非常困難。股疝所形成的腫塊位于腹股溝斜疝所形成腫塊的外下方。

恥骨結(jié)節(jié)是區(qū)別股疝與腹股溝疝的一個重要骨性標(biāo)志。腹股溝疝的疝囊頸在腹股溝管淺環(huán)處位于恥骨結(jié)節(jié)的內(nèi)上方，而股疝的疝囊頸位于恥骨結(jié)節(jié)的外下方。此外，就如同此例中一樣，如果在進(jìn)行凹陷試驗時在腹股溝管中未發(fā)現(xiàn)疝囊，則可排除腹股溝斜疝的可能。

將手置于疝囊上向下輕壓，如是股疝的話，可觀察到腹股溝韌帶形成的反折位于疝囊的上方；如果是腹股溝疝，此時手向上輕壓疝囊，可見腹股溝韌帶形成的反折位于疝囊之下。

股疝在女性中較在男性中常見(約為3：1)，這是因為女性的股環(huán)較男性的大的緣故。女性的股環(huán)之所以大是因為女性盆骨的寬度較大，股動、靜脈較小，以及在妊娠期間周圍組織所發(fā)生的變化。

完全性股疝的絞窄常見。由于股環(huán)的邊緣(如前方的腹股溝韌帶和內(nèi)側(cè)的陷窩韌帶)較為銳利，發(fā)生完全性股疝時可壓迫股管，因而易造成絞窄。另外，隱靜脈裂孔銳利的邊緣也可引起絞窄。

由于股環(huán)和隱靜脈裂孔相對較小，且周圍結(jié)構(gòu)較為堅韌，突入股疝疝囊內(nèi)的腸管的靜脈回流可被阻斷。此時動脈血繼續(xù)進(jìn)入腸管內(nèi)而引起充血，繼之整個血液循環(huán)中斷。如欲阻止絞窄的腸管發(fā)生壞死，必須早期進(jìn)行外科手術(shù)。

有時股管內(nèi)柔軟而腫大的淋巴結(jié)(即使有時較為堅硬)可能會被誤認(rèn)為股疝。淋巴結(jié)的腫大可因其引流區(qū)的腫瘤或感染所引起。

第二篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？

3）如何掌握補液量及補液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復(fù)

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實它是另外一個疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)及危險因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險因素與子癇前期的危險因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實驗室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶時間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實驗室檢查指標(biāo)異常時，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報道，D-二聚體試驗陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因為D-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實驗室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板<40x109/L時，易并發(fā)出血。肝臟影像學(xué)檢查和肝臟活檢證實實驗室檢查指標(biāo)異常與HELLP綜合癥的嚴(yán)重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實驗室檢查異常與否，均應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時間，可縮短出生后在新生兒ICU的時間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應(yīng)該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實驗室異常指標(biāo)，延長妊娠時間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實驗室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時使用時應(yīng)加強監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。

實驗室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實驗室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩?。早期不典型的子癇前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機(jī)、對照試驗來證實。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復(fù)

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實驗室檢測顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準(zhǔn)備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實驗室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴(yán)重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個很重要的鑒別要點，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預(yù)后險惡。另外，HELLP綜合征時，僅PLT減少，余凝血指標(biāo)無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標(biāo)陽性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機(jī)制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠(yuǎn)期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為AFLP。

第三篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲?，建議請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT。患者心包引流液雖較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)?；颊卟∏槲Ｖ?，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流。患者肺部干羅音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效。化膿性心包炎引流最重要，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙?，心衰發(fā)作時建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。

第四篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第五篇：死亡病例討論.

·死亡病例討論 時間:2012年1月13日 地點:消化科示教室 主持人:尹蘭寧科長 記錄:孔桂香住院醫(yī)師

參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉。

討論內(nèi)容: 1.孔桂香住院醫(yī)師匯報病例: 患者欒大明,男,36歲,因“間斷嘔血、黑便一月余,加重一天”。門診以“乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血”收住我科。患者于入院前1月余無明顯誘因解黑色成形軟便約200ml,伴乏力,頭暈,出冷汗,無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等,后間斷解黑色和暗紅色大便,遂就診與蘭大一院。于2011年12月30日下午5點35分收住消化科,入院后給予特護(hù)、心電監(jiān)測、禁食水、輸血、輸血漿、營養(yǎng)支持等補液治療,并向家屬詳細(xì)告知病情,下病危通知,患者入院當(dāng)天晚上仍間斷解暗紅色血便4次,約800—1000ml。當(dāng)晚急請普外科會診會診考慮患者病情較重,肝功能差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療,之后仍積極請普外科主任醫(yī)師會診,并積極給予治療。由于患者病情危重, 多次與家屬溝通,并請內(nèi)科ICU予以會診,但由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,家屬拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。

患者于2012年1月1日早上9點40分,自訴心慌、氣短不適,煩躁不安,血氧飽和度波動于95%—97%,心率145—158次/分,呼吸33—36次/分,上級醫(yī)師查房后指示患者

仍活動性出血,病情危重,隨時有生命危險,反復(fù)向患者家屬交代病情,并囑給予西地蘭0.2mg入壺,申請冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常規(guī)提示為血紅蛋白為40g/L,擬積極聯(lián)系輸血?；颊哂谏衔?1時出現(xiàn)上腹部疼痛不適,給與平痛新20mg肌注,11點45分出現(xiàn)自主呼吸微弱,神志不清,心率150次/分,血壓108/80mmHg,血氧飽和度54%,立即給予搶救,給予面罩吸氧,生理鹽水250ml快速靜滴,尼可剎米一支入壺,11點55 分患者呼之不應(yīng),呈嘆氣樣呼吸,血氧飽和度67%,血壓74/34mmHg,給予尼可剎米三支入壺,中午12點患者仍呼之不應(yīng),無自主呼吸,給予心臟胸外按壓,監(jiān)測生命體征,分別于12點15分和12點20分各給予腎上腺素1支和腎上腺素3支,12點20 分患者血壓測不出,繼續(xù)心臟胸外按壓,至12點23分患者呼吸、心跳停止,血壓測不到,心電圖示一條直線,各項生命跡象已停止,遂宣布臨床死亡。

2.死亡診斷:(1乙肝后肝硬化失代償期脾大、食管下段靜脈曲 張、腹腔積液;(2消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥;(3呼吸循環(huán)衰竭

3.死亡原因:(1消化道出血,失血性貧血;(2呼吸循環(huán)衰竭。

4.討論總結(jié):(一樊紅副主任醫(yī)師:患者乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血,診斷明確,在蘭大一院住院治療后仍反復(fù)便血,病情危

重,轉(zhuǎn)入我院,擬嘗試行內(nèi)鏡下治療。同時外科多次會診考慮患者肝 功能及一般情況較差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡

治療。但患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滲血,未行治療?；颊叻磸?fù)便血,除食道 外,考慮患者由于凝血功能差,是否存在腸道出血。最后患者消化道 失血,重度失血性貧血,因呼吸循環(huán)衰竭死亡,屬于正常死亡。(二金安琴副主任醫(yī)師:患者病史清晰,診斷明確,患者應(yīng)該初

次消化道出血后爭取外科手術(shù)機(jī)會,同時患者可能存在門脈高壓性腸病,為上消化道和下消化道出血。

(三馮彥虎副主任醫(yī)師:患者在蘭大一院住院期間肝酶明顯升高, 有無肝衰竭表現(xiàn)。同時患者胃鏡下大量血性潴留液影響觀察,除食管 靜脈曲張外,有無消化道潰瘍。

(四張德奎主任醫(yī)師:年輕患者,乙肝后肝硬化,應(yīng)盡早積極爭 取外科手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入我院,患者反復(fù)出血,失血量過大,一般情況 極差,外科會診后建議內(nèi)科治療,內(nèi)科治療效果有限,患者預(yù)后差, 最終死亡,屬于正常死亡。

(五尹蘭寧科長:患者在蘭大一院住院治療期間,效果差,后轉(zhuǎn) 入我院,說明病情十分危重,應(yīng)與家屬多溝通。患者在蘭大一院的化 驗單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表現(xiàn),患者住院后無法行外科手術(shù) 治療,最終因反復(fù)出血,呼吸循環(huán)衰竭而死亡,屬于正常死亡。死亡病例討論 討論時間:2012.2.3

討論地點:消化科示教室 主持人:金安琴副主任醫(yī)師 記錄:蔣濤醫(yī)師

參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺。

討論內(nèi)容: 1.郝晉雍住院醫(yī)師匯報病例: 患者李秉賢,男,81歲,因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點58分入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,伴尿黃、乏力、納差。皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重,伴小便色黃、無嘔吐、腹痛,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無皮膚瘙癢,無咳嗽、可痰,無頭暈、心悸。入院后積極完善相關(guān)檢查,給予護(hù)肝、退黃、補液、糾正電解質(zhì)紊亂對癥支持治療,病情無好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科病例討論并得到家屬同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。術(shù)后患者無特殊不適,聯(lián)系放射介入科會診考慮不宜行PTCD,患者膽道梗阻無法解除,黃疸進(jìn)行性加重。

2012年2月1日患者于凌晨4點30分出現(xiàn)意識間斷不清,但呼之能應(yīng),測得生命體征尚平穩(wěn),遂給與心電監(jiān)測、吸氧,給予醒腦靜20ml 靜脈滴注,同時向家屬多次告知并交代病情,患者病情危重,晚期腫瘤患者并重度黃疸,存在多功能器官功能不全,隨時可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停。患者家屬表示要求次日出院,遂密切觀察患者病情變化。患者于7點20分突然出現(xiàn)意識喪失,呼吸心跳驟停,心電監(jiān)測提示為心率呈一條直線、脈搏血壓血氧測不到,血壓78/40mmHg,遂立即向上級醫(yī)師匯報,張德奎主任醫(yī)師組織實行床旁搶救,孔桂香住院醫(yī)師、夜班醫(yī)護(hù)人員全體進(jìn)行搶救。同時再次向家屬交代病情并下病危通知,給予吸氧、持續(xù)心臟胸外按壓,并給予腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺,10分鐘后患者心電圖仍為一條直線,遂再次給予腎上腺素

1mg入壺及多巴胺靜脈滴注,繼續(xù)胸外按壓,搶救半小時后患者仍無自主呼吸,心電圖仍為一條直線,向家屬告知家屬要求拒絕胸外按壓,即宣布臨床死亡,死亡時間:2012年2月1日上午8時。

2.死亡診斷:(1法特氏壺腹周圍癌(2多臟器功能衰竭

(3梗阻性黃疸(4膽汁淤積性肝炎(5中度貧血(6低鉀血癥(7反流性食管炎(8膽囊炎(9肝囊腫(10高脂血癥

3.死亡原因:多臟器功能衰竭

4.討論總結(jié):(一金安琴副主任醫(yī)師:老年男性患者,入院時一般情況差,從檢查來看患者20天血紅蛋白由142 g/L降至82 g/L,并出現(xiàn)腎功能不全,常規(guī)止凝血時間明顯延長,考慮可能存在壺腹部梗阻于入院后先行胃鏡檢查明確診斷,1月30日行ERCP插管

不成功,因常規(guī)止凝血時間明顯延長未行開窗插管、亦未行PTCD,膽道梗阻無法解除,患者不接受手術(shù)擬于2月1日自動出院。患者黃疸進(jìn)行性加重,肌酐、尿素氮進(jìn)行性加重,診斷為多器官臟器衰竭,最終臨床死亡。

(二王偉主治醫(yī)師:患者老年男性,膽胰系惡性腫瘤患者,患者高膽紅素血癥,凝血功能差,在不解除膽道梗阻情況下,內(nèi)科保守治療效果不佳。因患者膽系梗阻無法解除,屬正常轉(zhuǎn)歸。

(三樊紅副主任醫(yī)師:患者老年男性,惡性腫瘤患者,各項平衡的調(diào)整是治療的基礎(chǔ),亦是治療的難點。嚴(yán)重高膽紅素血癥引起的心跳驟停。

(四張德奎主任醫(yī)師:患者病史清楚,病因明確為壺腹部惡性腫瘤,于患者溝通充分,積極搶救,2月1日晨抽血合理、從復(fù)查結(jié)果看患者電解質(zhì)紊亂得到糾正,腎功能衰竭進(jìn)一步加重,存在肝功能損害,肝功能衰竭,患者應(yīng)答不佳,存在肝性腦病肝昏迷情況。

(五尹蘭寧主任醫(yī)師:患者診斷多臟器功能衰竭明確,在無其余基礎(chǔ)病情況下出現(xiàn)由肝功能衰竭引起的腎功能不全。血電解質(zhì)紊亂治療得當(dāng),低鉀血癥得到糾正。

(六科主任黃曉俊主任醫(yī)師: 患者黃疸進(jìn)行性加重,血紅蛋白進(jìn)行性下降,尿素氮肌酐進(jìn)行性升高,患者多考慮多臟器功能衰竭,彈道梗阻無法解除,肝功能損害不可逆的最終轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭,并出現(xiàn)腎功能衰竭。原發(fā)惡性疾病無法得到控制,治療難度大。治療過程積極正確,及時與家屬多次溝通,并告知病情,搶救及時充分,屬正常死亡。

死亡病例討論 討論時間:2012.4.9 討論地點:消化科示教室 主持人:黃曉俊主任醫(yī)師 記錄:郝晉雍住院醫(yī)師

參加人員:黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳。

討論內(nèi)容: 1.潘慧實習(xí)研究生匯報病例: 患者劉斌,男,42歲,因“腹脹8月余,加重伴鞏膜黃染1月”,于2012年3月27日以“腹腔積液”收住?；颊咦允鲇谌朐呵?月因進(jìn)食辛辣刺激食物后漸進(jìn)出現(xiàn)腹脹不適,呈進(jìn)行性加重,無腹痛,無皮膚鞏膜黃染,無發(fā)熱,無便血等癥狀。入院查體生命體征尚平穩(wěn),積極做各項檢查,診斷為多漿膜腔積液,甲亢性心臟病,心律失常,房顫,藥物性肝損傷。住院期間下病危通知,給予特護(hù),間斷吸氧,西地蘭靜脈滴注,并給予護(hù)肝、退黃、利尿,放腹水及輸血漿等治療。但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無明顯改善,持續(xù)間斷吸氧,多次向家屬告知病情, 患者病情復(fù)雜,預(yù)后差。由于患者肝功能較差,結(jié)合內(nèi)分泌科會診建議,臨床不考慮應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進(jìn)藥物。

于2012年4月5日上午8點50分查房時患者胸悶氣短明顯,發(fā)熱,體溫波動于38—39℃咳嗽咳痰較前加重,被動右側(cè)臥位。無腹痛,無腹瀉,無尿頻尿急等癥狀?？紤]呼吸道感染,行血培養(yǎng),臨床給予炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療。患者心率快且心律失常,藥物難控制,請心內(nèi)科會診后給予西地蘭及倍他可等治療,監(jiān)測心率及血壓。下病危,向家屬告知病情?；颊哂谙挛?點20分胸悶氣短加重,煩躁不安,心電監(jiān)測示:心室率200bps,仍為房顫,偶發(fā)室性早搏,血氧飽和度為60—80%,血壓113/76mmHg,患者病情危重,下病危,向家屬告知病情,隨時可出現(xiàn)呼吸心跳停止,死亡?；颊呒覍俦硎痉艞夁M(jìn)一步治療,臨床積極請內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會診,據(jù)心內(nèi)科會診意見再次給予西地蘭0.2mg入壺。患者于1點50分神志欠清,精神差,四肢皮溫低,顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺,密切監(jiān)測生命體征,給予積極搶救。于下午3點55分患者心室率進(jìn)行性下降,同時出現(xiàn)嘆息氧呼吸,伴血壓測不到,給予吸痰,呼吸興奮劑尼可剎米0.375g及洛貝林3mg入壺,給予多巴胺升壓。于4點05分,患者呼吸停止,繼之心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)示一條直線,大動脈搏動消失、聽診心音消失,立即給予胸外按壓,并給予腎上腺素

1mg入壺,給予尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療,后再次給予腎上腺素1mg入壺,經(jīng)前搶救治療于4點30分患者仍無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線,停止搶救,患者宣布臨床死亡。

2.死亡診斷:(1多漿膜腔積液(2甲亢性心臟病心力衰竭

Ⅲ°心功能Ⅳ級心律失常心房顫動短陣室速心源性休克(3藥物性肝損傷(4甲狀腺功能亢進(jìn)

3.死亡原因:甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭

4.討論總結(jié):(一王偉主治醫(yī)師:患者存在肝功能損害,結(jié)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物史,藥物性感損害診斷明確;患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、房顫史,入院時就有胸悶、氣短,咳嗽咳痰等心力衰竭表現(xiàn);患者甲亢性心臟病診斷明確;診斷病人情況入院后一直給予積極治療,及時請內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會診,患者死亡當(dāng)日,于心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、心室率升高,急請心內(nèi)科會診后給予西地蘭等治療,心室率有所下降但仍明顯高于正常值上限,心電監(jiān)測提示房顫伴短陣室速,西地蘭治療效果差?；颊咝貝灇舛?呼吸困難進(jìn)行性加重,后期面罩吸氧效果差,終因甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(二金安琴副主任醫(yī)師:患者入院時多漿膜腔積液性質(zhì)未明,經(jīng)全科疑難病例討論,不排除結(jié)核的可能,患者黃疸的原因為急性藥物性肝損傷,給予保肝、退黃治療后,有所好轉(zhuǎn)?；颊咚劳霎?dāng)日,出現(xiàn)發(fā)熱,心室率升高,胸悶氣短加重,吸氧后氧飽和度仍很低,且漸行性下降,面罩吸氧不能緩解癥狀。終因甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(三張德奎主任醫(yī)師:患者入院時有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀,提示有心力衰竭,患者既往有甲亢病史,入院實行各項檢查顯示患者心力衰竭不排除甲亢性心臟病或心包積液的可能?；颊呷朐簳r查肝功示膽

酶分離,凝血功能明顯異常,積極給予治療,由于患者病情復(fù)雜,入院后按相應(yīng)科室會診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡。

(四黃曉俊科主任醫(yī)師:該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明,已于全科疑難病例討論后不排除心力衰竭,結(jié)核感染,惡性腫瘤等可能。結(jié)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療。給予利尿改善心臟功能,保肝、退黃治療合理?；颊卟∏閺?fù)雜且重,入院后按相應(yīng)科室會診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡?；颊哂诓〕讨兄委熀侠?搶救及時。

死亡病例討論 討論時間：2012.7.6 討論地點：消化科示教室 主持人：樊紅副主任醫(yī)師 記錄：高麗萍住院醫(yī)師 參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任 醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉 副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華進(jìn)修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳。討論內(nèi)容： 1.劉軍華進(jìn)修醫(yī)師匯報病例： 患者才讓道爾吉，男，53 歲。因“間斷上腹部隱痛 5 年余，加重 伴乏力 2 月”于 2012 年 6 月 23 日收住入院?；颊呷朐呵?5 年余無明顯 誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適，伴脹悶不適，未進(jìn)行任何診治，入院前 2 月上述癥狀加重，行腹部 CT平掃提示肝臟低密度影，為確診來院住 院治療。入院后進(jìn)行各項檢查，做出臨床診斷，患者入院后立即下病危，特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈輸液保肝、抗炎等治療，患者于 2012 年 6 月 26 日中午 12 點 30 分病情惡化，出現(xiàn)心慌氣短，給予吸氧，心 電監(jiān)護(hù)，隨后解粉紅色血便約 100ml，向患者家屬再次交代病情，下病

危，患者心率上升至 140 次左右，血壓降至 80／50mmHg，給予擴(kuò)容，升壓等治療，并急請重癥 ICU 會診，患者心率升高后逐漸下降，血氧 飽和度和血壓進(jìn)行性下降，樊紅副主任醫(yī)師及 ICU 張虹醫(yī)師現(xiàn)場搶救，因患者家屬拒絕氣管插管等搶救措施，最終搶救無效于下午 3 點 10 分 心電圖呈一條直線，瞳孔散大固定，宣布臨床死亡。2.死亡診斷：（1）肝癌（2）乙肝后肝硬化失代償期（腹水、門靜 脈高壓性胃病、賁門靜脈曲張破裂出血硬化劑治療后）（3）膽囊息肉（4）貧血（5）失血性休克（6）呼吸循環(huán)衰竭。3.死亡原因：失血性休克，呼吸循環(huán)衰竭 4.討論總結(jié)：

（一）樊紅副主任醫(yī)師：患者此前在我炎住院治療，并行介入治療，并在北京 302 醫(yī)院就診，診斷明確：（1）肝癌（2）乙 肝后肝硬化失代償期（腹水、門靜脈高壓性胃病、賁門靜脈曲張破裂出 血硬化劑治療后）（3）膽囊息肉（4）貧血（5）失血性休克（6）呼吸 循環(huán)衰竭。病情惡化時解少量粉紅色大便，當(dāng)時患者血壓持續(xù)下降，經(jīng)搶救效果較差，考慮存在大出血的可能，因肝區(qū)疼痛明顯，肝癌結(jié)節(jié) 破裂出血的可能性大，患者屬于肝癌晚期，治療得當(dāng)，屬于正常死亡。

（二）馮彥虎副主任醫(yī)師：患者病史清楚，診斷明確，同意樊紅副 主

任醫(yī)師的意見，患者屬于肝癌晚期，治療機(jī)搶救不存在問題，屬于正 常死亡。

（三）金安琴副主任醫(yī)師：患者入院時病情危重，雖治療期間有稍 微好轉(zhuǎn)，但一直處于危重狀態(tài)，同意上述意見。

（四）王偉副主任醫(yī)師：患者入院時精神極差，因病情及診斷明確，立即下病危，并向家屬告知病情，整個診療過程不存在問題，同意以上 醫(yī)師意見，屬于正常死亡。

（五）尹蘭寧主任醫(yī)師：患者從病歷看病史明確，診斷得當(dāng)，病歷書 寫詳盡，治療搶救合理，同意樊紅副主任醫(yī)師的意見，屬于正常死亡。