第一篇：死亡病案討論記錄

死亡病案討論記錄

時間：2012年09月08日

地點：急診科醫(yī)生辦公室

參加人員：XXX主任、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師、XXX醫(yī)師XXX醫(yī)師XXX醫(yī)師

主持人：XXX主任

病歷報告（XXX醫(yī)師）：

患者XXX，男，28歲，農(nóng)民。以“頭胸部外傷10分鐘”之主訴入院?；颊哂诩s10分鐘前干活時，從2樓摔下。傷后呼吸、心跳停止，呼之不應。由120接診入院。門診診斷為“頭胸復合外傷”，發(fā)病以來未進食，未排便、排尿。查體： P、0次／分

R、0 次／分

BP、0 mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志不清，呼之不應。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。頭左顳頂部凹陷，鞏膜不黃，雙側瞳孔散大，直徑約5mm，對光反射消失；雙耳廓無畸形，外耳道通暢無分泌物；氣管居中，右胸闊凹陷畸形，右胸部多處觸及骨擦感，雙側無呼吸運動。心前區(qū)無隆起，心尖無搏動，心率0次／分。腹平坦，無肌緊張。四肢肌張力低、肌力0級。膝反射不存在。初步診斷：頭胸復合傷。給予告知病情，立即行持續(xù)胸外按壓，建立靜脈通路，平衡鹽500ml ivdorp，腎上腺素2mg iv，洛貝林3mg iv，心電監(jiān)護。搶救持續(xù)50分鐘，心電監(jiān)護示仍呈一條直線，自主呼吸未恢復，查體：

雙側瞳孔散大固定，大動脈搏動未觸及，深淺反射消失，搶救失敗，停止搶救，于09月08日11：35時時，宣布臨床死亡，給予辦理出院。

討論意見：

XXX主任：患者系青年男性，現(xiàn)年28歲，既往無相關病史，以患者病史及體征看符合頭胸復合傷，患者入院后經(jīng)積極處理搶救，考慮為外傷引起的心臟驟停，呼吸驟停，符合診斷。對于此類外傷常難以預料，關鍵在于搶救是否及時，患者送治及時，值班醫(yī)師及時給予了積極搶救，搶救及時，治療合理。

XXX醫(yī)師：患者以“頭胸部外傷10分鐘”之主訴入院。頭左顳頂部凹陷，右胸闊凹陷畸形，右胸部多處觸及骨擦感，雙側無呼吸動度?？紤]為頭胸復合外傷，入院后搶救及時，治療無重大失誤。

XXX醫(yī)師：患者病史明確，入院診斷為頭胸復合外傷合適，從患者治療上看治療方案合理，死亡原因考慮為外傷引起的心跳、呼吸驟停而突然死亡，以上有待尸檢以證實。

XXX醫(yī)師：患者年齡不大，也無相關病史，從2樓摔下，病史明確，根據(jù)相關體征，診斷為頭胸復合外傷合理，對其家屬最好能告病危通知，寧重勿輕，談轉院可能，并書面簽字。

XXX醫(yī)師：對于此患者因外傷引起的心臟、呼吸驟停，由于此類意外可以隨時隨地發(fā)生，因此普及心臟復蘇及搶救知識，使基層醫(yī)務工作人員和群眾都能掌握這一搶救措施，對于挽救患

者的生命有重大意義。

總結意見：

XXX主任總結意見：1.就患者診斷看診斷明確。2.從臨床癥狀體征看符合頭胸復合外傷，以病情發(fā)展看，病情急、重，雖然經(jīng)積極搶救，但患者仍然因外傷引起的心跳、呼吸驟停而死亡。3.對于此類患者應及時與家屬溝通談明病情并書面告知。4.就診斷看初步診斷為：頭胸復合外傷。死亡原因為：心跳呼吸驟停。

死亡診斷為：頭胸復合外傷，心跳呼吸驟停

記錄者：XXX

第二篇：死亡病案討論制度

死亡病例討論制度

1、討論時限

①一般情況下，患者死亡1周內進行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加； ②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況由醫(yī)務科、質控科、護理部及相關科室派人參加。

3、討論內容

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進行總結。

5、討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。

第三篇：死亡病歷討論記錄

死亡病歷討論記錄

（1）討論時間：2011-07-20 – 16：10（2）討論地點：住院部醫(yī)生辦公室（3）主持人：XXXX院長

（4）參加討論人員：①XXXX院長②XXXX副院長③XXXX主任④XXXX醫(yī)師⑤XXXXX醫(yī)生

患者因反復腹痛20多年，加重伴腹瀉10余天，于2011-07-14入院。2011-07-19死亡。死亡原因：胃癌晩期致全身衰竭死亡。最后診斷：胃癌。

① XXX醫(yī)師：介紹病歷（略）

② XXXX副院長：患者男性，老年人，反復腹痛20余年，近10余天病情加重伴惡心、嘔吐、腹瀉，無粘液膿血便。查體：體溫：36.7℃；脈搏：84次/分；呼吸：22次/分；血壓：90/ 58mmHg 神志清，惡病質，雙肺呼吸音清，未聞啰音。心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。上腹部正中可見約15CM 縱行手術痕，左上腹部可見長約20CM外置營養(yǎng)管，營養(yǎng)管根部皮膚無紅腫，腹壁靜脈無怒張，未見腸型，全腹壓痛無反跳痛。肝、脾觸診欠滿意，腸鳴音活躍?；颊卟『螅谡拷r(nóng)墾中心醫(yī)院診斷“胃癌并手術”外置營養(yǎng)管治療。在院外做病理檢查確診為“胃癌”。本人認為該患者入院診斷明確，入院時已向患者家屬告知病危，家屬表示理解并鑒名。入院后予完善相關輔助檢查、抗炎、護胃等對癥及支持治療，用藥合理，護理工作好，管房醫(yī)生與患者家屬溝通好?；颊哂?011-09-19 突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，搶救用藥合理、及時。經(jīng)30分鐘搶救無效死亡。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

③XXXX主任：患者老年人，病程長，病后曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院診斷“胃癌”入院時患者癥狀、體征、結合患者腹部B超檢查示：肝內多發(fā)性實性腫物聲像。綜合分析，認為入院診斷“胃癌”治療用藥合理，護理工作好，死亡原因：呼吸、循環(huán)衰竭。

④XXXXX醫(yī)生：該患者入院前，曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院住院診斷“胃癌”手術治療好轉出院。該患者病史明確，同意診斷“胃癌”治療及時，用約合理，患者死亡原因是呼吸、循環(huán)衰竭。

⑤XXXXX院長：患者反復腹痛20多年病史，入院癥狀主要是：腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力為主。體查：上腹部脹痛，腹部外置營養(yǎng)管。腹部B超檢查示：肝內多發(fā)性實性腫物聲像。首先考慮消化道疾病。結合患者入院前在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院手術治療并做病理檢查確診為“胃癌”。XXXX院長分析認為該病例癥狀典型，病史明確，同意大家的分析意見，入院診斷“胃癌”在我院治療用藥主要是對癥及支持治療，護理工作好，與患者家屬思想溝通好。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

綜合意見：該患者診斷明確，治療用藥合理，搶救及時，護理工作好，與患者家屬思想溝通好。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

記錄人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2011-07-20-17：30

第四篇：死亡病例討論記錄

XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX

性別：男

年齡：66歲

科別：腦外科科

床號:12

住院號：999999

死亡病例討論記錄

討論日期：2010-03-15,15:00 地點：腦外科醫(yī)生辦公室

主持人：王XX主任醫(yī)師

參加人：李XX副主任醫(yī)師，張XX主治醫(yī)師、高XX住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師多名。

討論意見：

高XX住院醫(yī)師（報告病歷）：患者男性，66歲，退休工人，因“意識不清、嘔吐20小時”于2010-03-05,16:00入院?；颊哂?010-03-04,21:00無明顯誘因地突發(fā)頭痛，呈撕裂樣，即之意識不清，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。近2年測血壓偏高（具體數(shù)字不詳），未進行治療。入院時查體：T 37.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，輕度意識障礙。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未及腫大。頭顱外觀正常，雙眼裂等大，雙側瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底檢查未見玻璃體下出血，頸部有抵抗感。雙肺（-），心率80次/分，律齊，心音有力，A2>P2，未聞及雜音。腹部無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)查體：眼底視乳頭邊界清，動脈細，反光強。顱神經(jīng)（-），四肢肌力、肌張力減弱，有不自主運動。肱二頭、肱三頭肌及膝腱反射減弱，雙側巴氏征陰性、克氏征陰性，頸部抵抗。顱腦CT示四腦室、鞍上池、縱裂池、環(huán)池、左橋小腦角池、外側裂池高密度鑄型，中線居中。入院診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。給予絕對臥床、鎮(zhèn)靜、止血、解痙、降顱壓等綜合治療后，第二天意識轉清，但仍頭痛，血壓降至正常范圍。其家人不愿行血管造影和腰穿檢查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，隨之意識障礙，雙側瞳孔不等大，右側4mm，左側3mm，對光反射存在，頸硬，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，即給予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治療，病情無改善。2010-03-15 10:00出現(xiàn)間歇性呼吸，隨之呼吸停止，血壓、脈搏消失，雙側瞳孔擴大固定，立即給予呼吸興奮劑、阿托品1mg、腎上腺素1mg、利多卡因50mg靜推，胸外心臟按壓，搶救1小時，心電圖呈直線，于10：30臨床死亡。

（以上病歷報告內容記錄可省略）。

張XX主治醫(yī)師：本例患者為66歲老年男性，因意識不清、嘔吐20小時收入院。入院時患者輕度昏迷，頸部抵抗感，雙眼裂等大，瞳孔圓形，3mm，雙側等大，光反射存在，眼底鏡檢查未見有玻璃體下出血。雙側肢體有不自主活動，巴氏征未引出。腦CT顯示鞍上池、縱裂池、環(huán)池、外側裂高密度鑄型。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確，且出血量大臨床表現(xiàn)較重。入院后經(jīng)治療病情好轉，意識轉清，但仍有頭痛，建議其進一步多DSA或MRA，以明確原發(fā)的病變及部位，但其家屬不同意。以后病情又有波動，病程中給予了積極、正確的治療。

李XX副主任醫(yī)師：臨床上蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病得15%左右，最常見的原因是先天性動脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化，還可見于腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧?。┘案鞣N感染引起的動脈炎。腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。動脈瘤雖多有先天性因素，但通常在青年時才發(fā)展，50%的患者出現(xiàn)癥狀在40歲以后。各個年齡組均可發(fā)病，但以40~70歲為多。發(fā)病突然，最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心嘔吐，可有不同程度的意識障礙。眼底檢查25%可見玻璃體膜下片狀出血，XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX

性別：男

年齡：66歲

科別：腦外科科

床號:12

住院號：999999 這種出血在發(fā)病1個小時內即可出現(xiàn)，是診斷SAH相當有力的證據(jù)。此患者為高齡患者，病前有高血壓史；發(fā)病急，有劇烈頭痛、惡心嘔吐和意識障礙，結合影像學檢查，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。因患者家屬不同意多進一步的檢查，故原發(fā)的病因不能確定。患者經(jīng)正確積極的治療后，病情好轉穩(wěn)定，但咳嗽后又突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，意識障礙，考慮為原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。

王XX主任醫(yī)師：同意以上各種醫(yī)師的發(fā)言。本例有以下特點：

1、老年男性；

2、有“高血壓”病史，既往無頭痛病史；

3、急性起病，意識障礙是主要表現(xiàn)之一；

4、意識清醒后以頭痛為主，無肢體癱瘓等局灶體征；

5、病程中再次突然加重。結合腦CT異常，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。

由于頭痛之外的體征不明顯且有血壓過高，也不在本病的好發(fā)病年齡段，易于誤診。

進一步的血管病變性質及確切定位要依靠血管造影以DSA較好，MRA易于實行，也是常采用的檢查。就本例而言，以基底部動脈環(huán)附近的動脈瘤破裂可能性較大。再出血增加了治療的難度。SAH的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，盡早去除出血的原因和防止復發(fā)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當治療有關。顱內動脈瘤出血急性期病死率約為30%，存活率1/3復發(fā)，其中60%復發(fā)在發(fā)病2周內，第一次出血存活時間愈長，復發(fā)幾率愈小。第二次出血病死率為30%~60%，第三次幾乎100%死亡。外科手術是根除動脈瘤避免再次出血的治療辦法，但在手術時機的選擇上目前仍有爭議。一般主張在身體情況允許下應爭取早期手術治療。有人認為，發(fā)病10~14日后手術，血管痙攣和伴發(fā)腦梗死較少。腦血管造影顯示有血管痙攣者也不應立即手術。總之，積極的治療應包括神經(jīng)內外科醫(yī)師的密切合作，因人而異地制定個體化治療方案。

此患者診斷明確，治療充分，無處理不當。治療過程中已多次向患者家屬告之本病的治療方法和預后，其家屬對診治無異議。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡原因：中樞性呼吸循環(huán)衰竭。

王XX/高XX 2010-3-15 18:00

第五篇：死亡病例討論記錄范例

死亡病例討論記錄

討論日期：2012年12月22日

討論地點：內科醫(yī)生辦公室 主持人：凱沙（科主任 主任醫(yī)師）參加者：古哈爾（副主任 副主任醫(yī)師），穆凱代斯（住院醫(yī)師），陳光梅（住院醫(yī)師），瑪依拉（住院醫(yī)師），玉素普江（住院醫(yī)士）。

患者姓名：托合提如則

性別：男性

年齡：59歲

死亡時間：2012年12月21日

死亡原因：1。冠心病

缺血性心肌病性

全心衰

心功能4級

2．原發(fā)性高血壓3級

極高危組

3.慢支合并肺部感染

最后診斷：

1、冠心病

缺血性心肌病性

全心衰

心功能4級

2、原發(fā)性高血壓3級

極高危組

3.慢支合并肺部感染 討論記錄：

1、陳光梅主管醫(yī)師匯報并是：

患者因“反復心前區(qū)疼痛10年，頭痛8年心慌10天”為主訴于2012-12-18日入院。入院時查體：T：36.5C，P88次/分，R35次/分，Bp160/100mmHg，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，乏力，扶入病房，半臥位，唇紺，咽喉充血，頸軟，抵抗感，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性左肺呼吸音底，右肺呼吸音粗，可聞及大量干濕性羅音及哮鳴音，心率88次/分，可聞及早搏腹膨隆，移動性濁音陽性，劍突下有壓痛，四肢無畸形，輕-中度凹陷性浮腫。入院后予以完善相并檢查，血常規(guī)示：WBC 6.28×109/L，中性粒細胞83.4%，淋巴細胞12.7%，RBC5.65×1012/L，HGB165g/L，血沉52mm/h，,尿常規(guī)示：白細胞-，酮體+-，膽紅素-，蛋白質3+，大便常規(guī)未見異常。肝功能示：Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,ALT 32U/L, AST 35 U/L;腎功能示：尿素氮 8.40mmol/L，肌酐76umol/L.心電圖示：

1、竇性心動過速。

2、不完全性左束支傳導阻滯；胸部CT提示：慢性支氣管炎，肺氣腫，肺動脈高壓，肺心病，肺間質改變，右肺慢性炎癥或結核。予阿司匹林片抗血小板聚集；硝苯地平控釋片及氯沙坦鉀片以降壓并延緩心室重構，降低肺動脈壓力；頭孢呋辛1.5g一日兩次靜點抗炎；布地奈德注射液1mg一日兩次霧化吸入，氨茶堿+地塞米松靜點以化痰，暢通呼吸道，改善肺通氣?；颊呷朐汉蠼?jīng)治療病情有所好轉，心慌呼吸困難癥狀減輕，下肢浮腫消退，于2012年12月21日改為2級護理，當天下午17點時患者下床大便后呼吸困難明顯加重，意識模糊，全身濕冷，發(fā)紺，立即附上病床搶救體位，當時測血壓160/100mmHg，心電監(jiān)測示：HR158次/分

R14次/分

SPO268%，急予5%葡萄糖250ml+氨茶堿0.25+地塞米松10mg靜點以擴張支氣管，改善通氣，硝酸甘油片2片舌下含以降低心臟負荷，改善冠脈血流，觀察5分鐘，患者神志未轉清，呼吸困難未緩解，心率168次/分，SPO254%，予以納洛酮注射液0.8mg 靜推以呼吸興奮，醒神；心電圖提示：

1、竇性心動過速

2、完全性左前分支傳導阻滯，前間壁急性心肌梗賽，17：10分呼吸困難無減輕，并昏迷，出現(xiàn)嘆氣樣呼吸心電監(jiān)測示HR105次/分，BP140/80 mmHg，SPO236%，立即予呋塞米20mg靜推，于17：20分患者心跳35次/分，無呼吸，血壓測不出，予以腎上腺素1mg靜推，心電圖上出現(xiàn)直線進行胸外心臟按壓吸痰等搶救，心跳呼吸未轉復，瞳孔撒大固定大動脈搏動摸不到，患者家屬拒絕繼續(xù)搶救于17：35報死亡。

2、參加者參加者發(fā)表意見穆凱代斯住院醫(yī)師：根據(jù)患者病史及結合臨床，患者診斷明確，冠心病缺血性心肌病

心功能4級合并有高血壓及肺部感染，雖然經(jīng)抗心衰，抗炎治療病情好轉但下床大便后心臟負荷急性加重出現(xiàn)心源性猝死。

瑪依拉住院醫(yī)師發(fā)言：患者下床后突然出現(xiàn)嘆氣樣呼吸并在極短時間內呼吸衰竭而死亡，本人認為腦干梗賽的可能性也不能排除，因為腦干主管呼吸中樞因此搶救無效而死亡。

古哈爾副主任醫(yī)師：根據(jù)患者癥狀、體征、輔查檢查結果診斷明確，治療措施及時合理。但因本病為心衰晚期，且出現(xiàn)肺部感染等合并癥誘發(fā)和加重心衰，多器官衰竭，死亡不可避免，系心源性猝死。

3、凱沙主任醫(yī)師的總結意見：

患者已明確診斷為 “1.冠心病

缺血性心肌病型2.原發(fā)性高血壓3級

極高危組3.慢支合并肺部感染”，患者處于心衰晚期，一般原有的心臟病未被發(fā)現(xiàn)或已有明確的心臟病現(xiàn)處于病情穩(wěn)定階段突然因心臟病急性加重而死亡被稱為心愿性猝死，雖然進行積極搶救，病情無法逆轉，終致死亡。治療措施及時合理，屬正常死亡。

記錄者簽名： 時間：

主持人簽名： 時間：