第一篇：1胸部病例討論

病例1．1 一胸部受到刺傷的年輕患者急診，傷口位于左側(cè)第3肋間隙靠近胸骨處，急診醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者面部和頸部靜脈充血。

臨床解剖學(xué)問題

·哪些重要結(jié)構(gòu)可能受損? ·頸部和面部靜脈充血的可能原因? ·在手術(shù)前急診醫(yī)生應(yīng)先采取什么措施? 病例1．2 在檢查一名12歲女孩時(shí)，一位年輕醫(yī)生末檢測到患者心跳，但脈搏正常，經(jīng)過全面檢查后，該醫(yī)生查出了該患者的心跳。

臨床解剖學(xué)問題

·正常情況下，醫(yī)生應(yīng)在什么位置檢查患者的心尖搏動? ·哪種先天性心臟異常才能導(dǎo)致在胸部左側(cè)不能檢測到心尖搏動? ·在其他什么地方能聽到心尖搏動? 病例1．3 一位42歲長期吸煙患者自訴聲音有改變、體重嚴(yán)重下降、持續(xù)咳嗽和血痰。行支氣管鏡檢和胸部x線檢查。支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管隆凸變斜，胸部x線檢查和隨后的活檢發(fā)現(xiàn)該患者左肺上葉支氣管有癌變發(fā)生。

臨床解剖學(xué)問題

·結(jié)合癥狀和體征，請判斷癌細(xì)胞自何處轉(zhuǎn)移而來? ·什么部位的淺表淋巴結(jié)可能腫大并可觸到? ·為什么會發(fā)生聲音改變 病例1．4 一位46歲女性自訴其左乳有一硬而無痛的腫塊，檢查發(fā)現(xiàn)其左乳外上象限有一包塊，而且該部位皮膚增厚且表面有淺凹形成，左乳頭明顯較右乳頭高，腋窩觸診發(fā)現(xiàn)大而硬的淋巴結(jié)。診斷為乳腺癌。

臨床解剖學(xué)問題

·左側(cè)乳腺夕讓象限通過淋巴回流最有可能將癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至何部位? ·癌細(xì)胞通過淋巴擴(kuò)散還能轉(zhuǎn)移到其他哪些淋巴結(jié)? ·皮膚增厚且表面形成淺凹及乳頭增高的原因是什么? 病例1．5 一位45歲女性在打網(wǎng)球時(shí)突然摔倒，自訴胸痛難忍且左臂下垂，同伴將其送到醫(yī)院。

臨床解剖學(xué)問題

·造成胸和左臂疼痛的原因是什么? ·為什么患者感覺左臂內(nèi)側(cè)疼痛? ·胸部內(nèi)臟痛是否常牽涉到左臂? 病例1．6 一女性，右頸下部刺傷，傷口位于鎖骨內(nèi)側(cè)1／3上方約2．5cm處，簡單止血后，患者開始出現(xiàn)呼吸急促，隨后給氧。檢查發(fā)現(xiàn)患者心尖搏動向左移位，右胸呼吸音弱。

臨床解剖學(xué)問題

·可能損傷哪些結(jié)構(gòu)? ·什么結(jié)構(gòu)受損會導(dǎo)致心尖搏動向左移位? ·采取何措施后，心臟才能恢復(fù)正常位置? 病例1．7 一位62歲患者自訴呼吸困難，在頸靜脈切跡處觸診到氣管，在心臟收縮期，發(fā)現(xiàn)患者氣管異常移位，x線檢查診斷主動脈弓動脈瘤。

臨床解剖學(xué)問題

·什么是主動脈弓動脈瘤? ·為什么這種病多見于老年人? ·哪些結(jié)構(gòu)可能受壓? ·在心臟收縮期氣管為什么會移位? 病例1．8 以下病例曾引起過很熱烈的討論?；颊呤且晃?8歲女商人，自訴有突然的、壓迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂內(nèi)側(cè)放射，患者以轉(zhuǎn)動身體、伸展肢體及打嗝來緩解疼痛。秘書發(fā)現(xiàn)患者臉色蒼白，痛得倒地翻滾而且大汗淋漓，急叫救護(hù)車送到醫(yī)院，在救護(hù)車上即開始給氧。到醫(yī)院后將患者送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房(1CU)且進(jìn)行心電圖(ECG)監(jiān)測，以防致死性的心律失常發(fā)生，患者血壓很低(有休克的可能)。

問診得知，患者以前就有胸骨下壓迫不適，但患者不認(rèn)為是疼痛，且這種不適在她休息后就會消失。當(dāng)醫(yī)生詢問其目前胸痛情況時(shí)，患者緊握拳頭自述目前是她感覺最痛的時(shí)候，痛時(shí)感到自己很虛弱且惡心想吐，聽診發(fā)現(xiàn)有間斷性心律失常，心電圖檢查異常。

診斷

冠狀動脈粥樣硬化，心肌缺血導(dǎo)致急性心肌梗死(MI)。臨床解剖學(xué)問題

·解釋何為急性心肌梗死和冠狀動脈粥樣硬化；從解剖學(xué)角度解釋左胸、左 肩和左臂內(nèi)側(cè)疼痛的原因。病例1．9 58歲男性患者，住工業(yè)區(qū)，自訴咳嗽帶血(咯血)勞動時(shí)氣短(呼吸困難)，有40多年嚴(yán)重吸煙史且已有多年咳嗽，最近幾個月氣短和咳嗽加重。約3周前患者發(fā)現(xiàn)其痰中帶血絲并自感左胸痛(絞痛)。體格檢查發(fā)現(xiàn)其左側(cè)鎖骨上內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)腫大變硬，左側(cè)呼吸音較右側(cè)弱，行X線檢查。

x線檢查報(bào)告

左肺門處見一模糊腫塊，肺門以上的左側(cè)縱隔結(jié)構(gòu)不清，其余部分密度稍高，縱隔移向左側(cè)，考慮很可能是左上葉支氣管惡性腫瘤而且已擴(kuò)散至左肺門淋巴結(jié)。

內(nèi)窺鏡檢查 在局麻下用支氣管鏡檢查主支氣管，在左上葉支氣管起始部發(fā)現(xiàn)有一腫塊且已部分阻塞左主支氣管，用支氣管鏡取該部位組織和左肺門淋巴結(jié)組織進(jìn)行活檢。

縱隔鏡檢查 在局麻下從胸骨上開口將縱隔鏡插入縱隔檢查腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)并取相應(yīng)組織活檢。

病檢報(bào)告

支氣管癌變，無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但縱隔淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。

診斷 支氣管癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床解剖學(xué)問題

·根據(jù)你所學(xué)的支氣管和肺的解剖關(guān)系，請講出腫瘤可能會直接擴(kuò)散到哪些組織? ·腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴和血液會擴(kuò)散到哪些部位? ·左肺下葉淋巴回流不正常見于什么情況? ·敘述腫瘤細(xì)胞從支氣管擴(kuò)散到腦的解剖路徑。病例1．10 一位44歲男性患者，醉酒后在和妻子激烈爭吵中被9cm長水果刀刺傷入院，經(jīng)檢查，刀刺入靠胸骨左緣第4肋間隙。當(dāng)送到醫(yī)院急診處時(shí)，病人已處于半昏迷狀態(tài)，休克，喘息樣呼吸。幾分鐘后，病人失去意識并死亡。法醫(yī)進(jìn)行了尸檢。

尸檢報(bào)告 刺傷造成過度失血和心包填塞致死。臨床解剖學(xué)問題

·運(yùn)用所學(xué)胸部解剖學(xué)知識，判斷會刺傷哪些器官? ·血液可能蓄積在什么地方? ·分析心包填塞以及填塞后如何造成患者死亡? 病例1．11 一位42歲瘦而且四肢較細(xì)患者(瘦弱型)，自訴近來活動后呼吸困難(勞作性呼吸困難)，而且特別疲勞?；颊咦允龀眢w發(fā)育緩慢外，一直較健康，直至去年患上了呼吸道感染。體格檢查發(fā)現(xiàn)右心室收縮較明顯，在胸骨左緣第2和第3肋間隙聽診有較高的心臟收縮中期雜音，心電圖檢查顯示右心室肥大，給予后前位和側(cè)位x線檢查及心血管造影檢查。

x線檢查報(bào)告 心臟右側(cè)明顯增大，尤其是右側(cè)流出道附近，能見到一個小的主動脈結(jié)，肺動脈及其主要分支擴(kuò)張，肺血管部分增大。在右心導(dǎo)管插入時(shí)，導(dǎo)管很容易就從右心房進(jìn)入左心房。導(dǎo)管分別從右心房、左心房和下腔靜脈取血以檢測氧飽和度。檢測發(fā)現(xiàn)右心房血氧飽和度較下腔靜脈高，而且左右兩側(cè)心房壓力不等(左心房稍高)。

診斷

左右心房相通的Ⅱ型房間隔缺損(ASD)。臨床解剖學(xué)問題

·患者是否為先天性房間隔缺損? ·房間隔缺損還可能發(fā)生在隔的哪些部位? ·左右心房相通的情況—卜，該患者還可能會出現(xiàn)什么癥狀? 病例1．12

一位6歲男孩在他家雞尾酒晚會結(jié)束后第2天早上幫媽媽打掃衛(wèi)生時(shí)出現(xiàn)窒息，當(dāng)時(shí)其母親以為有東西卡在孩子喉嚨里，就讓孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了幾下。事后孩子看起來有所好轉(zhuǎn)，但不久后男孩又開始咳嗽，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其有呼吸困難時(shí)，其母馬上和醫(yī)生聯(lián)系并將其送進(jìn)醫(yī)院。詢問男孩在窒息前吃過什么東西時(shí)，其母回答：“什么也沒吃，但他可能吃過昨晚掉到地板上的食物如花生米等?！?/p>

體格檢查 檢查表明孩子出現(xiàn)了咳嗽和呼吸困難等呼吸抑制癥狀。隨后的檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者右胸活動較少，前后胸聽診發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音弱。叩診發(fā)現(xiàn)患者右肺叩診音較實(shí)。遂對患者進(jìn)行吸氣和呼氣狀態(tài)下x線胸片檢查。

x線檢查報(bào)告 右肺中葉和下葉過度充氣，心臟和其他的縱隔結(jié)構(gòu)左移，呼吸運(yùn)動減弱?？赡墚愇餃粼诳拷覀?cè)上葉支氣管起源部下方的中葉支氣管內(nèi)。

支氣管鏡檢 常規(guī)麻醉下行支氣管鏡檢，x線報(bào)告位置即右側(cè)中葉支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)異物，技師用鑷子在支氣管鏡下取出異物。異物經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是一?；ㄉ住?/p>

診斷 異物導(dǎo)致支氣管阻塞。臨床解剖學(xué)問題

·異物進(jìn)入右主支氣管并影響右肺中葉和下葉的胚胎學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么? ·如異物不能移除，右肺中葉和下葉將萎縮。請解釋序?yàn)槭裁磿s? ·X線檢查時(shí)肺葉萎縮的表現(xiàn)是什么? ·肺萎縮對心臟、縱隔其他結(jié)構(gòu)及膈的影響? 病例1．13 一位10歲女孩被毯子包裹送到門診。護(hù)士將其送到檢查室并叫來醫(yī)生。在準(zhǔn)備做體格檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者全身發(fā)抖并緊抱住右側(cè)胸部，呼吸急促(呼吸困難)且呼吸較淺，伴隨有干咳，且痰中帶血。體溫41．5℃，脈搏115次／min。胸部叩診發(fā)現(xiàn)右胸后下側(cè)為實(shí)音。聽診發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音較弱且能聽到胸膜摩擦音?；颊咦允鰹榧怃J刺痛，當(dāng)咳嗽、深呼吸或打噴嚏時(shí)疼痛加劇，第1次疼痛部位在臍部及右肩。對患者進(jìn)行血檢、痰培養(yǎng)和胸部后傾位和直立位x線檢查。

檢驗(yàn)報(bào)告 白細(xì)胞數(shù)增高，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大量肺炎球菌。

x線檢查報(bào)告 右肺基底后部即在緊鄰膈肌處能見到密度增高(實(shí)肺)影，心臟和縱隔其他結(jié)構(gòu)輕微向右側(cè)移位。

診斷 肺炎球菌性胸膜炎。臨床解剖學(xué)問題 ·胸膜的作用是什么? ·討論胸膜炎和胸膜滲液?！と绾闻懦啬で恢械哪撘? ·結(jié)合所學(xué)的有關(guān)胸膜的神經(jīng)支配等解剖學(xué)知職，解釋右胸疼痛為什么會放散至臍區(qū)及右肩? ·運(yùn)用所學(xué)解剖知識解釋胸膜炎時(shí)心臟和縱隔結(jié)構(gòu)為什么會移位? 病例1．14 女患者，38歲，自訴在一次長途旅行中覺胸骨下不適、右胸疼痛、憋氣、惡心想吐(反胃)、頭暈(昏厥)。其丈夫考慮為心臟病并陪同其到醫(yī)院就診。

體格檢查 患者有休克和呼吸急促癥狀，有表淺靜脈曲張，尤其在右側(cè)大腿和小腿處為甚(血栓性靜脈炎的癥狀和體征)。經(jīng)詢問，其下肢靜脈曲張導(dǎo)致疼痛已有一段時(shí)間了，但在最近的長途駕車中疼痛加劇，口服避孕藥已有近9年時(shí)間，聽診發(fā)現(xiàn)其右胸有細(xì)濕啰音并有胸膜摩擦音，心臟檢查發(fā)現(xiàn)有心動過速和心律不齊。心電圖檢查表明右心勞損。進(jìn)行胸部x線、肺動脈造影檢查。

X線檢查報(bào)告 右肺x射線通透性增加，肺動脈造影發(fā)現(xiàn)右肺動脈降支搏動少，有時(shí)無搏動，有和肺血栓栓塞(PTE)相吻合的右肺缺血存在，在靜脈注入結(jié)合131I的人白蛋白后閃爍掃描圖像顯示右肺無血流。

診斷 下肢靜脈曲張的血栓造成肺血栓栓塞。臨床解剖學(xué)問題

·在肺動脈造影中，對比劑是如何進(jìn)入右心室的? ·血栓形成原因及造成肺動脈栓塞的原因? ·造成患者胸骨下不適和肩痛的原因是什么? 病例1．15 一名15歲女孩在參加夏令營體檢時(shí)，聽診發(fā)現(xiàn)在其左側(cè)第2肋間隙靠近胸骨處有轟鳴音，叩診發(fā)現(xiàn)相同部位有連續(xù)震顫，其他檢查正常。患者自訴除比其他女孩更容易上氣不接下氣外，身體狀況良好。心內(nèi)科醫(yī)生了解情況后，決定進(jìn)行全面檢查，給予后前位和側(cè)位胸部X線檢查和心血管造影檢查。

X線檢查報(bào)告 左心室略肥厚，肺動脈和主動脈結(jié)增大。心電圖顯示左心室中度肥厚。心血管造影中，導(dǎo)管插入股靜脈，經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室和肺動脈干。注入對比劑后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位于胸主動脈。導(dǎo)管被拉回右心房，右心血管 造影表明右心正常。經(jīng)股動脈將另一導(dǎo)管放入升主動脈并注射對比劑，顯示升主動脈和主動脈弓正常，但左、右側(cè)肺動脈和胸主動脈始終未見顯示。檢查表明動脈導(dǎo)管未閉(PDA)。

診斷 動脈導(dǎo)管未閉，左右心血液互通。臨床解剖學(xué)問題

·討論動脈導(dǎo)管的位置、胚胎起源、出生前功能和出生后閉合情況?！ぬ卣餍詸C(jī)器樣轟鳴聲及左心室肥大的原因是什么?如何防止左右心血液互通? ·在哪些條件下動脈導(dǎo)管可導(dǎo)致左右心血液互通? 病例1．16 一新生兒因呼吸音重和唾液過多被家庭醫(yī)生送到兒科。嬰兒在喂食時(shí)出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難。體檢時(shí)，醫(yī)生觀察到嬰兒的口中有過量的黏液和唾液。醫(yī)生還注意到嬰兒呼吸困難，胃膨大。在經(jīng)食管導(dǎo)入胃管時(shí)，胃管難以深插。嬰兒的母親被告知嬰兒的食管異常。

臨床解剖問題

·你認(rèn)為存在哪些先天性的食管異常? ·這種類型的食管異常通常與哪些解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)? ·食管異常時(shí)，常常還伴隨哪些先天性畸形? ·為什么嬰兒的食管和氣管的異常會導(dǎo)致胃膨大?

病例討論

病例1．1 刀子可能刺穿心包腔和右心室，血液進(jìn)入心包腔后導(dǎo)致心包積血和心包填塞。隨著血液在心包腔的積聚，心臟收縮和舒張能力降低，血液進(jìn)入心臟量減少，血液循環(huán)受損。上腔靜脈血液蓄積，頭、頸靜脈血回流受阻導(dǎo)致面部靜脈充血。可采取心包穿刺排除心包積血以解除心包填塞，可將寬口徑針從胸骨左緣第5或第6肋間隙插入心包腔抽出血液。病例1．2 正常情況下，醫(yī)生在左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)可聽到心跳，即在12歲女孩乳頭的內(nèi)下方。右位心——先天性心臟位置異常時(shí)，在左側(cè)是不能聽到患者的心跳的，這種情況下在右側(cè)胸骨下端旁第5肋間隙才能聽到心臟搏動。病例1．3 支氣管原位癌(CA一癌源于支氣管黏膜層)明顯轉(zhuǎn)移至左側(cè)支氣管縱隔淋巴結(jié)。當(dāng)支氣管原位癌發(fā)生時(shí)，鎖骨上淋巴結(jié)也明顯腫大并可觸及，因而鎖骨上淋巴結(jié)又被稱為哨兵淋巴結(jié)。腫大的支氣管縱隔淋巴結(jié)會壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)。在這個病例中，神經(jīng)受壓導(dǎo)致左側(cè)聲帶癱瘓，從而導(dǎo)致其聲音嘶啞。支氣管鏡檢所發(fā)現(xiàn)的支氣管隆凸扭轉(zhuǎn)是由于位于氣管分叉處的氣管支氣管淋巴結(jié)腫大而造成的。病例1．4 來自乳房左上象限的癌細(xì)胞被淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)至腋窩淋巴結(jié)，主要轉(zhuǎn)運(yùn)至胸肌群，也可能轉(zhuǎn)運(yùn)至鎖骨上和鎖骨下淋巴結(jié)群。癌細(xì)胞侵入乳腺的淋巴系統(tǒng)就是產(chǎn)生水腫(組織內(nèi)滲液堆積)的原因，水腫又導(dǎo)致皮膚變厚出現(xiàn)小窩，類似于橘皮或豬皮。當(dāng)癌細(xì)胞侵犯到乳房懸韌帶、乳腺組織或乳腺管時(shí)就會出現(xiàn)局部皮膚凹陷(較大的窩，指尖大小或更大)、和／或乳頭回縮。當(dāng)癌細(xì)胞侵入乳房后結(jié)構(gòu)、胸部深筋膜和胸內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，整個乳房的腫大將導(dǎo)致同側(cè)乳頭較對側(cè)高。病例1．5 患者由于冠狀動脈突然閉塞導(dǎo)致胸和上肢疼痛。劇烈的網(wǎng)球運(yùn)動導(dǎo)致心臟負(fù)荷加大，耗氧增加，心臟血供不足(心肌缺血)致心肌梗死。由于內(nèi)臟傳入纖維和軀體感覺纖維一起經(jīng)后根傳入脊髓，伴隨交感神經(jīng)走行的內(nèi)臟傳入纖維感受心臟疼痛并被放散到軀體如左上肢(牽涉痛)。左上肢多有牽涉痛，疼痛也可放散至右側(cè)上肢、兩側(cè)上肢、頸部、頰部或背部。病例1．6 受損結(jié)構(gòu)可能有：右鎖骨下動、靜脈，胸膜上部，頸胸膜和肺尖。鎖骨下動、靜脈及壁胸膜損傷后，空氣進(jìn)入胸膜腔(氣胸)，血液蓄積在胸膜腔(血胸)，從而導(dǎo)致右肺部分或全部萎縮(膨脹不全或肺不張)?？諝夂脱杭哟罅擞覀?cè)胸腔的體積，推動縱隔(包括心臟)向左移位(縱隔移位)。胸腔穿刺術(shù)能將胸膜腔內(nèi)的血液排除干凈，肺就能重新擴(kuò)張。胸腔穿刺常會傷及肋間神經(jīng)和肋間動、靜脈。病例1．7 主動脈弓動脈瘤時(shí)動脈壁擴(kuò)張。多見于有動脈疾病的老年人和先天性異常患者，主動脈弓位于胸骨柄后方，向后上方走行然后左轉(zhuǎn)至氣管前方，接著向下轉(zhuǎn)至氣管左側(cè)。因而主動脈弓動脈瘤時(shí)會壓迫氣管造成呼吸困難，壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難。心室收縮時(shí)，血液射入升主動脈和主動脈弓，導(dǎo)致動脈瘤增大，從而對氣管和食管的壓迫也增大。在心臟收縮時(shí)在頸靜脈切跡處能觸診到氣管的異常運(yùn)動。病例1．8 急性心肌梗死是一種由于冠狀循環(huán)突然阻塞導(dǎo)致心室肌壞死的心臟疾病。冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心臟功能紊亂。如果是冠狀動脈大的分支受阻，心臟功能將嚴(yán)重 受損直至死亡。冠狀動脈狹窄的病人在劇烈運(yùn)動(如為趕車急跑)時(shí)也會發(fā)生心肌梗死。動脈內(nèi)壁脂質(zhì)沉積(粥樣硬化)指在血管內(nèi)壁上有脂質(zhì)沉積并形成斑塊。動脈粥樣硬化的潰瘍導(dǎo)致斑塊分解，分解的小碎片隨血流沿冠狀動脈走行至狹窄處堵塞血管，如果事先沒有建立有效的側(cè)支循環(huán)途徑，就會導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生心肌梗死。正常情況下，在約10％人群的心臟中左右冠狀動脈終末支間、包繞心尖的室間支間及在冠狀溝里均有豐富的吻合。在大多數(shù)情況下，這些側(cè)支循環(huán)能發(fā)揮作用，但不是所有這些側(cè)支循環(huán)都有作用。在冠狀動脈狹窄發(fā)展緩慢時(shí)，有足夠時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，因而即便有缺血發(fā)生時(shí)，心肌也會有充足的血液供應(yīng)，也就不會發(fā)生心肌梗死。但當(dāng)冠狀動脈的一個大分支突然受阻時(shí)，就會有部分心肌梗死，梗死范圍取決于側(cè)支循環(huán)建立的程度。

如果冠狀動脈大分支部分受阻，心臟外的側(cè)支循環(huán)能保證心臟的血供。這些側(cè)支循環(huán)將冠狀動脈和主動脈壁滋養(yǎng)動脈、肺動脈壁滋養(yǎng)動脈、胸廓內(nèi)動脈分支、支氣管動脈分支、膈動脈分支連接起來。一些部位的心前靜脈和心最小靜脈能將來自心腔的血液逆流至心肌及心內(nèi)膜內(nèi)的毛細(xì)血管，從而起到側(cè)支循環(huán)的作用。但除非這些側(cè)支循環(huán)能在心臟缺血前擴(kuò)張從而起到代償作用，否則在突然發(fā)病時(shí)或在預(yù)防心肌梗死時(shí)這些側(cè)支循環(huán)是不能給心臟提供充足的血供的。

心肌梗死的典型癥狀為深部內(nèi)臟痛。分布于心臟的痛覺纖維通過交感干的頸中、下部和胸上部椎旁節(jié)向脊髓投射，其軸突進(jìn)入T1至T4或T5脊髓節(jié)段左側(cè)。心源性疼痛常放射至胸左側(cè)和左臂及左前臂上部內(nèi)側(cè)。分布于軀體的神經(jīng)纖維和心臟的神經(jīng)纖維投射至相同的脊神經(jīng)節(jié)及脊髓節(jié)段。內(nèi)臟牽涉痛指在內(nèi)臟痛的同時(shí)在較遠(yuǎn)部位有軀體痛的存在。病例1．9 由于支氣管和肺的解剖關(guān)系，部分支氣管癌可能擴(kuò)散到胸壁、膈和縱隔，侵入膈神經(jīng)后會導(dǎo)致一側(cè)膈肌的癱瘓。胸膜滲出液直接進(jìn)入胸膜腔，這些胸腔積液可能含有血液，也可能含有脫落的癌細(xì)胞。由于喉返神經(jīng)和肺尖的解剖位置較近，肺尖部位的腫瘤可能會影響到喉返神經(jīng)的功能，肺尖腫瘤損傷喉返神經(jīng)后導(dǎo)致聲帶受損、聲音嘶啞。

肺尖腫瘤可能侵犯胸上位脊神經(jīng)、胸交感神經(jīng)鏈和星狀神經(jīng)節(jié)，患者出現(xiàn)霍納(Horner)綜合征，這種情況下，疼痛多見于肩和腋窩。癌細(xì)胞經(jīng)淋巴擴(kuò)散至肺門淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)。肺淺、深部淋巴導(dǎo)管多和小血管伴行，在肺門處淋巴匯流入支氣管肺淋巴結(jié)，當(dāng)這些淋巴結(jié)受到癌細(xì)胞侵犯而增大時(shí)，肺門在X線檢查時(shí)就會出現(xiàn)陰影。此處的轉(zhuǎn)移瘤增生后壓迫支氣管，影響肺通氣。支氣管肺淋巴結(jié)中的淋巴又向位于氣管和支氣管間的屬于縱隔淋巴結(jié)一部分的支氣管肺上、下淋巴結(jié)匯聚。

臨床上，氣管支氣管淋巴結(jié)下群由于和氣管隆凸的密切關(guān)系常被稱為氣管隆凸淋巴結(jié)。當(dāng)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至此時(shí)，氣管隆凸就會增大并固定，在支氣管鏡檢和x線檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)這些變化?？v隔淋巴結(jié)腫大會壓迫食管，在鋇餐后x線檢查就能檢測到食管的改變。淋巴經(jīng)肋間淋巴管從壁胸膜肋面到達(dá)胸骨旁淋巴結(jié)時(shí)，癌細(xì)胞也會隨淋巴同時(shí)擴(kuò)散。在右側(cè)，肺的淋巴都回流至氣管支氣管淋巴結(jié)，而左肺大部分都回流至左側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)，但左肺下葉的一部分淋巴回流至右側(cè)淋巴結(jié)，因而，右側(cè)氣管支氣管淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞可能會經(jīng)淋巴擴(kuò)散到左肺下葉。

胸部內(nèi)臟和淋巴結(jié)的淋巴均回流至左右支氣管縱隔干，右側(cè)支氣管縱隔干回流入右淋巴導(dǎo)管，左側(cè)回流入胸導(dǎo)管，最終二者均在靜脈角處匯入靜脈系統(tǒng)，因而癌細(xì)胞將會隨肺和胸膜的淋巴回流入血至心臟，經(jīng)血液循環(huán)分布至全身。支氣 管癌轉(zhuǎn)移的常見部位存淋巴結(jié)、肺、腦、骨和腎上腺。尤其是左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)部常由于癌細(xì)胞的侵犯而腫大變硬。

胸部和腹部內(nèi)臟的淋巴回流至鎖骨上淋巴結(jié)，然后經(jīng)支氣管縱隔干和胸導(dǎo)管回流入靜脈系。胸導(dǎo)管淋巴逆流入胸鎖乳突肌后方的鎖骨上深部淋巴結(jié)，這就是為什么左側(cè)淋巴結(jié)更易受到腫瘤侵犯的原因。大腦是支氣管癌經(jīng)血轉(zhuǎn)移的常見部位，癌細(xì)胞進(jìn)入胸壁毛細(xì)血管和肺的小靜脈后，經(jīng)頸內(nèi)動脈和椎動脈系入腦，腫瘤細(xì)胞在顱腔穿過毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞后入腦。

雖然大部分肺的腫瘤細(xì)胞經(jīng)動脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至腦，但也有經(jīng)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至腦的。由于不斷咳嗽以及腫大的縱隔淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈和下腔靜脈，靜脈回流受阻，逆流至支氣管靜脈并流入奇靜脈，從而使腫瘤細(xì)胞和血液到達(dá)硬膜外椎靜脈系統(tǒng)，而硬膜外椎靜脈系和腦靜脈竇又相交通。腫瘤細(xì)胞能轉(zhuǎn)移至椎靜脈系，因而腫瘤細(xì)胞常轉(zhuǎn)移至脊髓。病例 1．10 于胸骨左側(cè)第4肋間隙插入的刀子并沒有傷及左肺，因?yàn)檫@個部位是心切跡所在部位，刀子可能劃傷壁胸膜后刺入了正好位于動脈口下方右心室的肺動脈圓錐和左心室的主動脈前庭，血液流入心包腔。由于血液在心包腔內(nèi)快速蓄積，心臟嚴(yán)重受壓，血液回流受阻(心包填塞)。當(dāng)心包內(nèi)壓力超過大靜脈內(nèi)的壓力時(shí)，靜脈停止回流，血液開始流入肺。這就是病人休克、喘息樣呼吸以及死亡的原因。病例 1．11 房間隔缺損是一種在胚胎期心臟形成過程中房間隔發(fā)育不全的先天性畸性，常見的是Ⅱ型房間隔缺損，房間隔缺損的分類是根據(jù)卵圓孔和第2中隔的異常發(fā)育情況來定的(Moore和Persaud，1998)。第1隔和第2隔正常融合情況下左右 心房是互不相通的，在出生前，隔上左右心房相通的部位，即易發(fā)生畸形的部位，在出生后形成右心房的卵圓窩。

血液循環(huán)中，由于左心房壓力較右心房高，房間隔缺損病人左心房的血液直接流入右心房，因而有些病人的血液在肺部循環(huán)兩次。由于缺損的存在，右心室的負(fù)荷加大，右心室肥厚，右心房、右心室、肺動脈擴(kuò)張以適應(yīng)負(fù)荷更多的血液。

這類患者在40歲以前，盡管他們房間隔上有2～4cm大的缺損，但大多數(shù)人都有中等或較好的運(yùn)動能力。通常情況下，房間隔缺損患者并沒有紫紺(皮膚呈青紫色)，但如果發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，肺動脈壓力高的情況下就會發(fā)生肺動脈疾病(動脈硬化)。嚴(yán)重的肺動脈高壓可能會導(dǎo)致右心房壓力比左心房高，就會出現(xiàn)血液逆流、紫紺、心功能障礙和心衰。病例1．12 由于右主支氣管比左主支氣管管徑寬、短而直，異物更易掉入右主支氣管。常見的異物有：堅(jiān)果、小零件、針、蠟筆和牙科用料(如補(bǔ)牙的填料)等。由于右下葉支氣管和右主支氣管基本上在一條直線上，且異物較易停留在下葉支氣管近端，即中葉支氣管起始部上方部位，異物落入支氣管后，常影響右肺中葉和下葉。

當(dāng)一支主支氣管完全受阻后，一側(cè)肺就會完全萎縮，變成一個未進(jìn)空氣或膨脹不全的肺。肺內(nèi)無空氣就會導(dǎo)致肺不張。當(dāng)葉支氣管受阻后，受影響的肺葉內(nèi)的空氣被吸收入血，這部分肺就會發(fā)生肺萎縮。肺、肺葉還是支氣管肺段萎縮取決于異物阻塞的部位。由于萎縮肺的密度和軟組織密度相同，不張的肺、肺葉或肺段在x線檢查時(shí)和軟組織有相同的陰影，和正常肺組織較透亮的x線像相比，萎縮肺顯得較暗。當(dāng)肺的一部分發(fā)生不張時(shí)，胸壁仍完整，因而血液并不能蓄積在胸膜腔內(nèi)，心臟和縱隔也移位至不張肺一側(cè)并在呼氣和吸氣時(shí)停留不動。正常 側(cè)的膈肌運(yùn)動正常，而患側(cè)則很少運(yùn)動。病例1．13 在肺根部周圍及其下方，壁胸膜和臟胸膜相延續(xù)。在呼吸過程中，胸膜必須保持完整，壁胸膜和臟胸膜之間潛在的腔隙(胸膜腔)含少量的漿液，呼吸時(shí)，臟胸膜在壁胸膜上滑動從而減少阻力。胸膜炎時(shí)，胸膜表面變得粗糙，呼吸運(yùn)動時(shí)就會感覺疼痛而且在聽診時(shí)能聽到胸膜摩擦音。由于胸膜腔是一個潛在的腔隙，X線檢查時(shí)并不能檢測到，但當(dāng)壁胸膜和臟胸膜間有空氣、液體、膿液或血液蓄積時(shí)，胸膜腔在X線下就很明顯了。如果在此例中未及時(shí)處理炎癥，則營養(yǎng)胸膜的血管滲出液會進(jìn)入胸膜腔，x線檢查時(shí)便可檢測到積液，積液陰影可導(dǎo)致肺輪廓不清。若積液較多時(shí)，心臟和其他縱隔結(jié)構(gòu)將移向?qū)?cè)；若胸膜發(fā)炎感染，膿液將蓄積在胸膜腔中(膿胸)，如果只有少量膿液，將穿刺針從位于腋前線和腋中線之間的第8肋骨上緣第7肋間隙間刺入胸膜腔可抽取膿液。從肋骨上緣穿刺是為了避免損傷肋間神經(jīng)和血管，有些病例中，可從腋中線后方的第8或第9肋間隙進(jìn)針。

壁胸膜，尤其是其肋胸膜，對痛特別敏感，而臟胸膜則對痛不敏感。肋胸膜和膈胸膜外周部的痛覺纖維為分布于胸壁的肋間神經(jīng)分支。炎性胸膜間的摩擦，尤其是在吸氣過程中，將會刺激神經(jīng)末梢從而產(chǎn)生刺痛，胸膜牽涉痛部位為肋間神經(jīng)分布的胸壁和腹壁，臍周區(qū)疼痛是由于分布于臍水平的包括臍區(qū)的胸壁皮膚帶的第10肋間神經(jīng)受到刺激的緣故。

膈神經(jīng)(C3，C4和C5)發(fā)出分支分布于縱隔胸膜和膈胸膜的中央部，在本例中，這些部位的胸膜受到刺激并影響到膈神經(jīng)終末，從而導(dǎo)致疼痛并牽涉到頸根和肩部。鎖骨上神經(jīng)(C3和C4)分布于頸根和肩部皮膚，該神經(jīng)發(fā)自膈神經(jīng)發(fā)出 的脊髓節(jié)段中的兩個節(jié)段。肺炎導(dǎo)致肺萎縮后，肺內(nèi)空氣減少，胸腔容積相對增大，心臟和其他縱隔結(jié)構(gòu)向患側(cè)移位。如果是膿胸或胸膜腔滲液，由于胸膜腔積血或積膿，心臟和縱隔結(jié)構(gòu)就會被推向?qū)?cè)。病例1．14 肺血栓栓塞是長期臥床患者、孕婦和長期服避孕藥婦女發(fā)病及死亡的重要原因。在此病例中，血栓可能來自大隱靜脈或其屬支。大約90％的肺血栓栓塞患者，血栓脫落移動可形成栓塞。此病例中，栓子被運(yùn)至肺循環(huán)，造成右肺動脈降支完全或幾乎完全阻塞，從而造成呼吸及血液動力學(xué)紊亂(如呼吸困難、呼吸急促、心律不齊和心動過速)。

下列3個因素參與血栓形成血流停滯、血管壁異常、血凝系統(tǒng)改變。多種因素和血栓栓塞相關(guān)(如懷孕、盆部骨折、下肢骨折、腹部手術(shù)、口服避孕藥)。本例中，患者長途駕車旅行，安全帶系于腹部，再加上長期服用避孕藥，最終導(dǎo)致血栓栓塞的形成。

右心導(dǎo)管插入術(shù)檢查中，導(dǎo)管從位于腹股溝韌帶下方的左側(cè)股靜脈插入后在X線透視輔助下依次進(jìn)入下腔靜脈、右心房和右心室。檢查醫(yī)師借此可了解右心室的情況?；颊咝夭坎贿m可能是由于右心勞損和左肺動脈及其分支擴(kuò)張引起的。當(dāng)右肺動脈受阻后，大部分血液流入左肺動脈，右肺沒有充足的血供，胸膜和肺組織就會發(fā)生病理變化。胸膜摩擦音可能是胸膜炎的緣故，胸痛可能是由于肋胸膜炎癥刺激神經(jīng)末梢造成的。牽涉痛位于肋間神經(jīng)分布的胸壁皮膚。病例1．15 動脈導(dǎo)管是在胚胎期連接左肺動脈和主動脈弓的血管，恰好位于左鎖骨下動脈起始部的遠(yuǎn)側(cè)。出生時(shí)，動脈導(dǎo)管的直徑和肺動脈或主動脈的直徑相同或稍大。出生前，動脈導(dǎo)管的作用是將左肺動脈大部分血液分流，而少量血液至未張開的肺，由于血液流經(jīng)肺的阻力較大，而胸主動脈、腹主動脈和臍動脈阻力相對較小，血液很容易通過動脈導(dǎo)管從肺動脈進(jìn)入主動脈弓和胸主動脈。胚胎期時(shí)，這種血流方式有利于胎兒通過臍動脈從胎盤獲得氧。圍生期后，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)是一種相對較多見的先天性異常，發(fā)生率約為1／3000，女嬰較男嬰多發(fā)。懷孕早期，PDA和母親風(fēng)疹感染有密切關(guān)系，雖然PDA多為單發(fā)，但也可能并發(fā)其他先天性疾病。

典型的、連續(xù)性的、較響亮的機(jī)器樣轟鳴聲是由于血液從高壓動脈(主動脈)經(jīng)動脈導(dǎo)管流向低壓動脈(肺動脈)造成的，心臟收縮期和舒張期血壓因素一直存在，因而轟鳴聲就持續(xù)存在。血液直接從左向右的分流增加了左心室的負(fù)荷，造成左心室擴(kuò)大和左室壁肥厚；從肺返回左心房的血流增加也造成左心房擴(kuò)大。

PDA在早產(chǎn)兒可能造成心衰和肺水腫，大多數(shù)情況下直到成年時(shí)身體都能適應(yīng)。這類患者在成年時(shí)死亡的主要原因是心衰和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(心內(nèi)膜、心臟瓣膜和大血管的炎癥)，多采用動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)來治療。

PDA患者在肺血流阻力較大、右心室和肺動脈壓力高的情況下，易患肺血管疾病(動脈硬化)。壓力不斷增高時(shí)，血液經(jīng)動脈導(dǎo)管逆流(從右至左)，結(jié)果少氧血液從左肺動脈進(jìn)入主動脈弓和胸主動脈。

由于動脈導(dǎo)管和主動脈弓在左鎖骨上動脈起始處遠(yuǎn)側(cè)相接，患者足趾(不是手指)呈現(xiàn)紫紺(青紫，缺氧所致)并呈棒狀(變寬、變厚)。足趾呈現(xiàn)紫紺，而手指未呈現(xiàn)，被稱為分離性紫紺。病例1．16 不能將導(dǎo)管經(jīng)新生兒的食管插入到胃中，表明其食管狹窄。新生兒的食管狹 窄通常與氣管食管瘺(TEF)相關(guān)。常見的是食管形成一個盲袋，食管的遠(yuǎn)端在氣管隆突的上方與氣管支氣管樹相連。氣管隆突是位于左右主支氣管與氣管連接部的崤樣結(jié)構(gòu)，將左、右主支氣管的開口分開。60％～70％有食管狹窄的嬰兒還伴有胃腸道、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的聯(lián)合異常。VACTERL是一種最常見的聯(lián)合異常。VACTERL代表脊柱(V)異常、肛門直腸(A)異常、心臟(C)異常、氣管食管瘺(T)、食管(E)狹窄、腎臟(R)異常和四肢(L)異常(輻射狀發(fā)育異常)。TEF使空氣通過瘺管進(jìn)入消化道，引起消化道膨脹，消化道內(nèi)容物可落入氣管和支氣管。

第二篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時(shí)因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？

3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復(fù)

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時(shí)變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險(xiǎn)因素與子癇前期的危險(xiǎn)因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時(shí)是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時(shí)，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時(shí)間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗(yàn)

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時(shí)，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時(shí)應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶時(shí)間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時(shí)，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報(bào)道，D-二聚體試驗(yàn)陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時(shí)是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板<40x109/L時(shí)，易并發(fā)出血。肝臟影像學(xué)檢查和肝臟活檢證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常與HELLP綜合癥的嚴(yán)重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實(shí)驗(yàn)室檢查異常與否，均應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時(shí)治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報(bào)道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時(shí)間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時(shí)間，可縮短出生后在新生兒ICU的時(shí)間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。現(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應(yīng)該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時(shí)，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長妊娠時(shí)間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時(shí)，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時(shí)使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時(shí)預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項(xiàng)

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時(shí)間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時(shí)，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險(xiǎn)性大大降低。患者愈后口服避孕藥是安全的。早期不典型的子癇前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報(bào)道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)來證實(shí)。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復(fù)

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時(shí)應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時(shí)行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準(zhǔn)備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時(shí)本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴(yán)重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個很重要的鑒別要點(diǎn)，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預(yù)后險(xiǎn)惡。另外，HELLP綜合征時(shí)，僅PLT減少，余凝血指標(biāo)無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標(biāo)陽性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機(jī)制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時(shí)提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠(yuǎn)期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為AFLP。

第三篇：病例討論

病例討論

黃：匯報(bào)病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確?；颊咝陌饕簻p少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時(shí)有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時(shí)間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲ㄗh請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院專科醫(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時(shí)正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時(shí)有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗(yàn)科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)。患者病情危重，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時(shí)轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾?，其次為抗感染。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管。患者存在中毒性心肌炎，心衰發(fā)作時(shí)建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。

第四篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時(shí)如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時(shí)出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時(shí)還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時(shí)出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點(diǎn)及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。

第五篇：死亡病例討論.

·死亡病例討論 時(shí)間:2012年1月13日 地點(diǎn):消化科示教室 主持人:尹蘭寧科長 記錄:孔桂香住院醫(yī)師

參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、王小艷、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、王鵬飛、魏麗娜、胡潔瓊、于憶、郝晉雍、王偉。

討論內(nèi)容: 1.孔桂香住院醫(yī)師匯報(bào)病例: 患者欒大明,男,36歲,因“間斷嘔血、黑便一月余,加重一天”。門診以“乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血”收住我科?；颊哂谌朐呵?月余無明顯誘因解黑色成形軟便約200ml,伴乏力,頭暈,出冷汗,無嘔血、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染等,后間斷解黑色和暗紅色大便,遂就診與蘭大一院。于2011年12月30日下午5點(diǎn)35分收住消化科,入院后給予特護(hù)、心電監(jiān)測、禁食水、輸血、輸血漿、營養(yǎng)支持等補(bǔ)液治療,并向家屬詳細(xì)告知病情,下病危通知,患者入院當(dāng)天晚上仍間斷解暗紅色血便4次,約800—1000ml。當(dāng)晚急請普外科會診會診考慮患者病情較重,肝功能差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療,之后仍積極請普外科主任醫(yī)師會診,并積極給予治療。由于患者病情危重, 多次與家屬溝通,并請內(nèi)科ICU予以會診,但由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限,家屬拒絕轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。

患者于2012年1月1日早上9點(diǎn)40分,自訴心慌、氣短不適,煩躁不安,血氧飽和度波動于95%—97%,心率145—158次/分,呼吸33—36次/分,上級醫(yī)師查房后指示患者

仍活動性出血,病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn),反復(fù)向患者家屬交代病情,并囑給予西地蘭0.2mg入壺,申請冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常規(guī)提示為血紅蛋白為40g/L,擬積極聯(lián)系輸血。患者于上午11時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛不適,給與平痛新20mg肌注,11點(diǎn)45分出現(xiàn)自主呼吸微弱,神志不清,心率150次/分,血壓108/80mmHg,血氧飽和度54%,立即給予搶救,給予面罩吸氧,生理鹽水250ml快速靜滴,尼可剎米一支入壺,11點(diǎn)55 分患者呼之不應(yīng),呈嘆氣樣呼吸,血氧飽和度67%,血壓74/34mmHg,給予尼可剎米三支入壺,中午12點(diǎn)患者仍呼之不應(yīng),無自主呼吸,給予心臟胸外按壓,監(jiān)測生命體征,分別于12點(diǎn)15分和12點(diǎn)20分各給予腎上腺素1支和腎上腺素3支,12點(diǎn)20 分患者血壓測不出,繼續(xù)心臟胸外按壓,至12點(diǎn)23分患者呼吸、心跳停止,血壓測不到,心電圖示一條直線,各項(xiàng)生命跡象已停止,遂宣布臨床死亡。

2.死亡診斷:(1乙肝后肝硬化失代償期脾大、食管下段靜脈曲 張、腹腔積液;(2消化道大出血、失血性貧血、低蛋白血癥;(3呼吸循環(huán)衰竭

3.死亡原因:(1消化道出血,失血性貧血;(2呼吸循環(huán)衰竭。

4.討論總結(jié):(一樊紅副主任醫(yī)師:患者乙肝后肝硬化失代償期,消化道出血,診斷明確,在蘭大一院住院治療后仍反復(fù)便血,病情危

重,轉(zhuǎn)入我院,擬嘗試行內(nèi)鏡下治療。同時(shí)外科多次會診考慮患者肝 功能及一般情況較差,無法耐受手術(shù),建議內(nèi)科保守治療或急診內(nèi)鏡

治療。但患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為滲血,未行治療?；颊叻磸?fù)便血,除食道 外,考慮患者由于凝血功能差,是否存在腸道出血。最后患者消化道 失血,重度失血性貧血,因呼吸循環(huán)衰竭死亡,屬于正常死亡。(二金安琴副主任醫(yī)師:患者病史清晰,診斷明確,患者應(yīng)該初

次消化道出血后爭取外科手術(shù)機(jī)會,同時(shí)患者可能存在門脈高壓性腸病,為上消化道和下消化道出血。

(三馮彥虎副主任醫(yī)師:患者在蘭大一院住院期間肝酶明顯升高, 有無肝衰竭表現(xiàn)。同時(shí)患者胃鏡下大量血性潴留液影響觀察,除食管 靜脈曲張外,有無消化道潰瘍。

(四張德奎主任醫(yī)師:年輕患者,乙肝后肝硬化,應(yīng)盡早積極爭 取外科手術(shù)治療,轉(zhuǎn)入我院,患者反復(fù)出血,失血量過大,一般情況 極差,外科會診后建議內(nèi)科治療,內(nèi)科治療效果有限,患者預(yù)后差, 最終死亡,屬于正常死亡。

(五尹蘭寧科長:患者在蘭大一院住院治療期間,效果差,后轉(zhuǎn) 入我院,說明病情十分危重,應(yīng)與家屬多溝通?；颊咴谔m大一院的化 驗(yàn)單檢查考慮患者可能存在肝衰竭表現(xiàn),患者住院后無法行外科手術(shù) 治療,最終因反復(fù)出血,呼吸循環(huán)衰竭而死亡,屬于正常死亡。死亡病例討論 討論時(shí)間:2012.2.3

討論地點(diǎn):消化科示教室 主持人:金安琴副主任醫(yī)師 記錄:蔣濤醫(yī)師

參加人員:醫(yī)療安全科尹蘭寧科長、黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、王小艷、郭蕊嬌、韓雪、葉曉晶、髙瓏瑜、張婷、余燕、劉盼、馬小紅、師艷花、裴江艷、俞麗芳、宋曉娟、移康玉、張文鈺。

討論內(nèi)容: 1.郝晉雍住院醫(yī)師匯報(bào)病例: 患者李秉賢,男,81歲,因“皮膚鞏膜黃染1月”于2012年1月28日上午9點(diǎn)58分入院?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染,伴尿黃、乏力、納差。皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加重,伴小便色黃、無嘔吐、腹痛,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),無皮膚瘙癢,無咳嗽、可痰,無頭暈、心悸。入院后積極完善相關(guān)檢查,給予護(hù)肝、退黃、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂對癥支持治療,病情無好轉(zhuǎn)。經(jīng)全科病例討論并得到家屬同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。術(shù)后患者無特殊不適,聯(lián)系放射介入科會診考慮不宜行PTCD,患者膽道梗阻無法解除,黃疸進(jìn)行性加重。

2012年2月1日患者于凌晨4點(diǎn)30分出現(xiàn)意識間斷不清,但呼之能應(yīng),測得生命體征尚平穩(wěn),遂給與心電監(jiān)測、吸氧,給予醒腦靜20ml 靜脈滴注,同時(shí)向家屬多次告知并交代病情,患者病情危重,晚期腫瘤患者并重度黃疸,存在多功能器官功能不全,隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停?；颊呒覍俦硎疽蟠稳粘鲈?遂密切觀察患者病情變化?；颊哂?點(diǎn)20分突然出現(xiàn)意識喪失,呼吸心跳驟停,心電監(jiān)測提示為心率呈一條直線、脈搏血壓血氧測不到,血壓78/40mmHg,遂立即向上級醫(yī)師匯報(bào),張德奎主任醫(yī)師組織實(shí)行床旁搶救,孔桂香住院醫(yī)師、夜班醫(yī)護(hù)人員全體進(jìn)行搶救。同時(shí)再次向家屬交代病情并下病危通知,給予吸氧、持續(xù)心臟胸外按壓,并給予腎上腺素1mg及尼可剎米0.375g入壺,10分鐘后患者心電圖仍為一條直線,遂再次給予腎上腺素

1mg入壺及多巴胺靜脈滴注,繼續(xù)胸外按壓,搶救半小時(shí)后患者仍無自主呼吸,心電圖仍為一條直線,向家屬告知家屬要求拒絕胸外按壓,即宣布臨床死亡,死亡時(shí)間:2012年2月1日上午8時(shí)。

2.死亡診斷:(1法特氏壺腹周圍癌(2多臟器功能衰竭

(3梗阻性黃疸(4膽汁淤積性肝炎(5中度貧血(6低鉀血癥(7反流性食管炎(8膽囊炎(9肝囊腫(10高脂血癥

3.死亡原因:多臟器功能衰竭

4.討論總結(jié):(一金安琴副主任醫(yī)師:老年男性患者,入院時(shí)一般情況差,從檢查來看患者20天血紅蛋白由142 g/L降至82 g/L,并出現(xiàn)腎功能不全,常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長,考慮可能存在壺腹部梗阻于入院后先行胃鏡檢查明確診斷,1月30日行ERCP插管

不成功,因常規(guī)止凝血時(shí)間明顯延長未行開窗插管、亦未行PTCD,膽道梗阻無法解除,患者不接受手術(shù)擬于2月1日自動出院?；颊唿S疸進(jìn)行性加重,肌酐、尿素氮進(jìn)行性加重,診斷為多器官臟器衰竭,最終臨床死亡。

(二王偉主治醫(yī)師:患者老年男性,膽胰系惡性腫瘤患者,患者高膽紅素血癥,凝血功能差,在不解除膽道梗阻情況下,內(nèi)科保守治療效果不佳。因患者膽系梗阻無法解除,屬正常轉(zhuǎn)歸。

(三樊紅副主任醫(yī)師:患者老年男性,惡性腫瘤患者,各項(xiàng)平衡的調(diào)整是治療的基礎(chǔ),亦是治療的難點(diǎn)。嚴(yán)重高膽紅素血癥引起的心跳驟停。

(四張德奎主任醫(yī)師:患者病史清楚,病因明確為壺腹部惡性腫瘤,于患者溝通充分,積極搶救,2月1日晨抽血合理、從復(fù)查結(jié)果看患者電解質(zhì)紊亂得到糾正,腎功能衰竭進(jìn)一步加重,存在肝功能損害,肝功能衰竭,患者應(yīng)答不佳,存在肝性腦病肝昏迷情況。

(五尹蘭寧主任醫(yī)師:患者診斷多臟器功能衰竭明確,在無其余基礎(chǔ)病情況下出現(xiàn)由肝功能衰竭引起的腎功能不全。血電解質(zhì)紊亂治療得當(dāng),低鉀血癥得到糾正。

(六科主任黃曉俊主任醫(yī)師: 患者黃疸進(jìn)行性加重,血紅蛋白進(jìn)行性下降,尿素氮肌酐進(jìn)行性升高,患者多考慮多臟器功能衰竭,彈道梗阻無法解除,肝功能損害不可逆的最終轉(zhuǎn)化為肝功能衰竭,并出現(xiàn)腎功能衰竭。原發(fā)惡性疾病無法得到控制,治療難度大。治療過程積極正確,及時(shí)與家屬多次溝通,并告知病情,搶救及時(shí)充分,屬正常死亡。

死亡病例討論 討論時(shí)間:2012.4.9 討論地點(diǎn):消化科示教室 主持人:黃曉俊主任醫(yī)師 記錄:郝晉雍住院醫(yī)師

參加人員:黃曉俊主任醫(yī)師、張德奎主任醫(yī)師、樊紅副主任醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉主治醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、張昕瑜、廖晶蒼、郭蕊嬌、韓雪、髙瓏瑜、朱鶴鳴、劉盼、師艷花、裴江艷、張文鈺、楊婉卿、俞麗芳。

討論內(nèi)容: 1.潘慧實(shí)習(xí)研究生匯報(bào)病例: 患者劉斌,男,42歲,因“腹脹8月余,加重伴鞏膜黃染1月”,于2012年3月27日以“腹腔積液”收住。患者自述于入院前8月因進(jìn)食辛辣刺激食物后漸進(jìn)出現(xiàn)腹脹不適,呈進(jìn)行性加重,無腹痛,無皮膚鞏膜黃染,無發(fā)熱,無便血等癥狀。入院查體生命體征尚平穩(wěn),積極做各項(xiàng)檢查,診斷為多漿膜腔積液,甲亢性心臟病,心律失常,房顫,藥物性肝損傷。住院期間下病危通知,給予特護(hù),間斷吸氧,西地蘭靜脈滴注,并給予護(hù)肝、退黃、利尿,放腹水及輸血漿等治療。但患者雙下肢浮腫及胸悶氣短無明顯改善,持續(xù)間斷吸氧,多次向家屬告知病情, 患者病情復(fù)雜,預(yù)后差。由于患者肝功能較差,結(jié)合內(nèi)分泌科會診建議,臨床不考慮應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進(jìn)藥物。

于2012年4月5日上午8點(diǎn)50分查房時(shí)患者胸悶氣短明顯,發(fā)熱,體溫波動于38—39℃咳嗽咳痰較前加重,被動右側(cè)臥位。無腹痛,無腹瀉,無尿頻尿急等癥狀?？紤]呼吸道感染,行血培養(yǎng),臨床給予炎琥寧抗病毒及頭孢曲松抗炎治療。患者心率快且心律失常,藥物難控制,請心內(nèi)科會診后給予西地蘭及倍他可等治療,監(jiān)測心率及血壓。下病危,向家屬告知病情?；颊哂谙挛?點(diǎn)20分胸悶氣短加重,煩躁不安,心電監(jiān)測示:心室率200bps,仍為房顫,偶發(fā)室性早搏,血氧飽和度為60—80%,血壓113/76mmHg,患者病情危重,下病危,向家屬告知病情,隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸心跳停止,死亡。患者家屬表示放棄進(jìn)一步治療,臨床積極請內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會診,據(jù)心內(nèi)科會診意見再次給予西地蘭0.2mg入壺?；颊哂?點(diǎn)50分神志欠清,精神差,四肢皮溫低,顏面發(fā)紺及肢端發(fā)紺,密切監(jiān)測生命體征,給予積極搶救。于下午3點(diǎn)55分患者心室率進(jìn)行性下降,同時(shí)出現(xiàn)嘆息氧呼吸,伴血壓測不到,給予吸痰,呼吸興奮劑尼可剎米0.375g及洛貝林3mg入壺,給予多巴胺升壓。于4點(diǎn)05分,患者呼吸停止,繼之心電監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)示一條直線,大動脈搏動消失、聽診心音消失,立即給予胸外按壓,并給予腎上腺素

1mg入壺,給予尼可剎米、洛貝林、回蘇林入壺治療,后再次給予腎上腺素1mg入壺,經(jīng)前搶救治療于4點(diǎn)30分患者仍無自主呼吸、雙側(cè)瞳孔散大固定、心電圖示一條直線,停止搶救,患者宣布臨床死亡。

2.死亡診斷:(1多漿膜腔積液(2甲亢性心臟病心力衰竭

Ⅲ°心功能Ⅳ級心律失常心房顫動短陣室速心源性休克(3藥物性肝損傷(4甲狀腺功能亢進(jìn)

3.死亡原因:甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭

4.討論總結(jié):(一王偉主治醫(yī)師:患者存在肝功能損害,結(jié)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物史,藥物性感損害診斷明確;患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、房顫史,入院時(shí)就有胸悶、氣短,咳嗽咳痰等心力衰竭表現(xiàn);患者甲亢性心臟病診斷明確;診斷病人情況入院后一直給予積極治療,及時(shí)請內(nèi)分泌科、心內(nèi)科會診,患者死亡當(dāng)日,于心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)熱、心室率升高,急請心內(nèi)科會診后給予西地蘭等治療,心室率有所下降但仍明顯高于正常值上限,心電監(jiān)測提示房顫伴短陣室速,西地蘭治療效果差?；颊咝貝灇舛?呼吸困難進(jìn)行性加重,后期面罩吸氧效果差,終因甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(二金安琴副主任醫(yī)師:患者入院時(shí)多漿膜腔積液性質(zhì)未明,經(jīng)全科疑難病例討論,不排除結(jié)核的可能,患者黃疸的原因?yàn)榧毙运幬镄愿螕p傷,給予保肝、退黃治療后,有所好轉(zhuǎn)。患者死亡當(dāng)日,出現(xiàn)發(fā)熱,心室率升高,胸悶氣短加重,吸氧后氧飽和度仍很低,且漸行性下降,面罩吸氧不能緩解癥狀。終因甲亢性心臟病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。

(三張德奎主任醫(yī)師:患者入院時(shí)有胸悶氣短、咳嗽咳痰等癥狀,提示有心力衰竭,患者既往有甲亢病史,入院實(shí)行各項(xiàng)檢查顯示患者心力衰竭不排除甲亢性心臟病或心包積液的可能?；颊呷朐簳r(shí)查肝功示膽

酶分離,凝血功能明顯異常,積極給予治療,由于患者病情復(fù)雜,入院后按相應(yīng)科室會診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡。

(四黃曉俊科主任醫(yī)師:該患者多漿膜腔積液性質(zhì)未明,已于全科疑難病例討論后不排除心力衰竭,結(jié)核感染,惡性腫瘤等可能。結(jié)合患者病情不予以診斷性抗結(jié)核及抗甲亢治療。給予利尿改善心臟功能,保肝、退黃治療合理?；颊卟∏閺?fù)雜且重,入院后按相應(yīng)科室會診意見給與積極處理治療,但患者病情仍急劇惡化,出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及心力衰竭等,終因病情重且復(fù)雜,搶救無效,宣布臨床死亡,屬于正常死亡?；颊哂诓〕讨兄委熀侠?搶救及時(shí)。

死亡病例討論 討論時(shí)間：2012.7.6 討論地點(diǎn)：消化科示教室 主持人：樊紅副主任醫(yī)師 記錄：高麗萍住院醫(yī)師 參加人員：醫(yī)療安全科尹蘭寧主任醫(yī)師、楊斌副主任醫(yī)師、樊紅副主任 醫(yī)師、金安琴副主任醫(yī)師、馮彥虎副主任醫(yī)師、孔桂香住院醫(yī)師、王偉 副主任醫(yī)師、郝晉雍住院醫(yī)師、高麗萍住院醫(yī)師、劉軍華進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師、郝艷護(hù)士長、王小艷、廖晶蒼、郭蕊嬌、張婷、朱鶴鳴、余燕、劉盼、馬小紅、宋曉娟、裴江艷、楊婉卿、張文鈺、移康玉、髙瓏瑜、葉曉晶、俞麗芳。討論內(nèi)容： 1.劉軍華進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病例： 患者才讓道爾吉，男，53 歲。因“間斷上腹部隱痛 5 年余，加重 伴乏力 2 月”于 2012 年 6 月 23 日收住入院。患者入院前 5 年余無明顯 誘因間斷出現(xiàn)上腹部隱痛不適，伴脹悶不適，未進(jìn)行任何診治，入院前 2 月上述癥狀加重，行腹部 CT平掃提示肝臟低密度影，為確診來院住 院治療。入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做出臨床診斷，患者入院后立即下病危，特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，靜脈輸液保肝、抗炎等治療，患者于 2012 年 6 月 26 日中午 12 點(diǎn) 30 分病情惡化，出現(xiàn)心慌氣短，給予吸氧，心 電監(jiān)護(hù)，隨后解粉紅色血便約 100ml，向患者家屬再次交代病情，下病

危，患者心率上升至 140 次左右，血壓降至 80／50mmHg，給予擴(kuò)容，升壓等治療，并急請重癥 ICU 會診，患者心率升高后逐漸下降，血氧 飽和度和血壓進(jìn)行性下降，樊紅副主任醫(yī)師及 ICU 張虹醫(yī)師現(xiàn)場搶救，因患者家屬拒絕氣管插管等搶救措施，最終搶救無效于下午 3 點(diǎn) 10 分 心電圖呈一條直線，瞳孔散大固定，宣布臨床死亡。2.死亡診斷：（1）肝癌（2）乙肝后肝硬化失代償期（腹水、門靜 脈高壓性胃病、賁門靜脈曲張破裂出血硬化劑治療后）（3）膽囊息肉（4）貧血（5）失血性休克（6）呼吸循環(huán)衰竭。3.死亡原因：失血性休克，呼吸循環(huán)衰竭 4.討論總結(jié)：

（一）樊紅副主任醫(yī)師：患者此前在我炎住院治療，并行介入治療，并在北京 302 醫(yī)院就診，診斷明確：（1）肝癌（2）乙 肝后肝硬化失代償期（腹水、門靜脈高壓性胃病、賁門靜脈曲張破裂出 血硬化劑治療后）（3）膽囊息肉（4）貧血（5）失血性休克（6）呼吸 循環(huán)衰竭。病情惡化時(shí)解少量粉紅色大便，當(dāng)時(shí)患者血壓持續(xù)下降，經(jīng)搶救效果較差，考慮存在大出血的可能，因肝區(qū)疼痛明顯，肝癌結(jié)節(jié) 破裂出血的可能性大，患者屬于肝癌晚期，治療得當(dāng)，屬于正常死亡。

（二）馮彥虎副主任醫(yī)師：患者病史清楚，診斷明確，同意樊紅副 主

任醫(yī)師的意見，患者屬于肝癌晚期，治療機(jī)搶救不存在問題，屬于正 常死亡。

（三）金安琴副主任醫(yī)師：患者入院時(shí)病情危重，雖治療期間有稍 微好轉(zhuǎn)，但一直處于危重狀態(tài)，同意上述意見。

（四）王偉副主任醫(yī)師：患者入院時(shí)精神極差，因病情及診斷明確，立即下病危，并向家屬告知病情，整個診療過程不存在問題，同意以上 醫(yī)師意見，屬于正常死亡。

（五）尹蘭寧主任醫(yī)師：患者從病歷看病史明確，診斷得當(dāng)，病歷書 寫詳盡，治療搶救合理，同意樊紅副主任醫(yī)師的意見，屬于正常死亡。