第一篇：20131120醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂解讀

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013-12-17

一、修訂背景

（一）為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二、修訂原則

修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。

三、主要修改內(nèi)容

（一）文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

（二）內(nèi)容更加詳實、具體、完善。

修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。

（三）增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。

為貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應用。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。

（四）與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。

近年新出臺的《侵權(quán)責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。

為維護患者知情同意權(quán)，2013版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。

（五）符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護。

2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。

相關(guān)鏈接：關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知

關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》的通知

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013-12-17

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2013?31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為進一步強化醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，形成了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局

2013年11月20日

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）

第一章 總則

第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條

本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條

醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度，設臵病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。

第六條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條

醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

第九條

住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

第十條

門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。

第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。

第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。

醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條 除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章

病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。

第二十五條

醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條

封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章

病歷的保存

第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。

第二十九條

門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條

醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。

醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

第七章 附則

第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。

第三十二條 本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2002?193號）同時廢止。

第二篇：《完整醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》

1.為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

2.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

3.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作

4.在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管

5.醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)療機構(gòu)應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

8.在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達后續(xù)就診科室。在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應當收回。

9.醫(yī)療機構(gòu)應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案

10.在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。

11.住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。

12.醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構(gòu)。

13.醫(yī)療機構(gòu)應當由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提

供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

14.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

15.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

16.醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

17.醫(yī)療機構(gòu)受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當加蓋證明印記。

18.醫(yī)療機構(gòu)復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

19.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

20.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

21.病案的查閱、復印或者復制參照本規(guī)定執(zhí)行。

22.本規(guī)定由衛(wèi)生部負責解釋

23.本規(guī)定自2002年9月1日起施行。

第三篇：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂解讀

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013-12-17

一、修訂背景

（一）為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二、修訂原則

修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。

三、主要修改內(nèi)容

（一）文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未

劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

（二）內(nèi)容更加詳實、具體、完善。

修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。

（三）增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。

為貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應用。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。

（四）與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。

近年新出臺的《侵權(quán)責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。

為維護患者知情同意權(quán)，2013版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。

（五）符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護。2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

2013年11月20日，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》。該《規(guī)定》分總則、病歷的建立、病歷的保管、病歷的借閱與復制、病歷的封存與啟封、病歷的保存、附則7章32條，自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）予以廢止。

基本信息

國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的通知

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為進一步強化醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī) 院管理的需要，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，形成了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》（可以從國家

衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局 2013年11月20日

管理規(guī)定

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）

第一章 總 則

第一條 為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等 資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條 本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷 具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務部門負責病歷的 質(zhì)量管理。

第六條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章 病歷的建立

第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識 號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

第八條 醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病 歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

第九條 住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù) 前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護 理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會 診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病 例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

第三章 病歷的保管

第十條 門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由 醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。

第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi) 將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將

住院病歷帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜醫(yī)療機構(gòu)應當在收到住院患者 檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章 病歷的借閱與復制

第十五條 除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理 部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就 診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定 提供病歷復制或者查閱服務：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理 申請時，應當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患 者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有 效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承 人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定 繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第十九條 醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者

護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審 核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要 提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病的 法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提 供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保 險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條 按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷

后，再對新完成部分進行復制。

第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案

管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在 申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療 機構(gòu)證明印記。

第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。

第五章 病歷的封存與啟封

第二十四條 依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封 存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存

第二十七條 開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

第六章 病歷的保存

第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后 保存。

第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起 不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條 醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu) 撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

第七章 附 則

第三十一條 本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責解釋。

第三十二條 本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年 公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止。

第五篇：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂解讀

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂解讀

一、修訂背景

（一）為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》進行了修訂，并征求了國家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個省（區(qū)、市）衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

二、修訂原則

修訂對2002版的主要內(nèi)容進行了保留和完善，同時在新版的規(guī)定中體現(xiàn)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，體現(xiàn)了新形勢下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。

三、主要修改內(nèi)容

（一）文件整體系統(tǒng)性、條理性加強。

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

《規(guī)定》將于2014年1月1日起施行。對借閱、復制、封存病歷和啟封等病歷管理重點難點內(nèi)容作出明確要求。

（二）內(nèi)容更加詳實、具體、完善。

修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時間，修訂了門（急）診病歷的歸檔時間。

（三）增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)新形勢下病歷管理工作特點。

為貫徹落實《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》和《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的規(guī)范和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中普遍應用。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。

（四）與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范做好銜接。

近年新出臺的《侵權(quán)責任法》和《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》等法律法規(guī)、規(guī)范對病歷的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修訂注重與相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范的銜接，體現(xiàn)新要求。

為維護患者知情同意權(quán)，2013版《規(guī)定》中病歷內(nèi)容增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等，同時醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制的病歷內(nèi)容也增加了輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等。

（五）符合臨床工作實際，更加注重醫(yī)患雙方權(quán)益維護。

2002版規(guī)定封存的病歷可以是復印件，而在實際工作中往往封存病歷原件。2013版明確規(guī)定簽封病歷的復制件，并規(guī)定未完成的病歷在封存后，病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用，既保證病歷資料封存，又維護正常的診療秩序。