第一篇：核心制度打印版
1.首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 1.首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 3.疑難病例討論制度 4.會診制度 3.疑難病例討論制度 4.會診制度 5.危重患者搶救制度 5.危重患者搶救制度
6.手術(shù)分級管理和審批制度 6.手術(shù)分級管理和審批制度
7.查對制度 8.死亡病例討論制度 7.查對制度 8.死亡病例討論制度 9.醫(yī)生交接班制度 9.醫(yī)生交接班制度 10.分級護(hù)理制度 10.分級護(hù)理制度 11.病歷管理制度 11.病歷管理制度
12.病歷書寫基本規(guī)范 12.病歷書寫基本規(guī)范 13.臨床用血審核制度 13.14.術(shù)前討論制度 14.15.首問負(fù)責(zé)制度 15.16.醫(yī)患溝通制度 16.17.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 17.1.首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 1.3.疑難病例討論制度 4.會診制度 3.5.危重患者搶救制度 5.6.手術(shù)分級管理和審批制度 6.7.查對制度 8.死亡病例討論制度 7.9.醫(yī)生交接班制度 9.10.分級護(hù)理制度 10.11.病歷管理制度 11.12.病歷書寫基本規(guī)范 12.13.臨床用血審核制度 13.14.術(shù)前討論制度 14.15.首問負(fù)責(zé)制度 15.16.醫(yī)患溝通制度 16.17.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 17.1.首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 1.3.疑難病例討論制度 4.會診制度 3.5.危重患者搶救制度 5.6.手術(shù)分級管理和審批制度 6.7.查對制度 8.死亡病例討論制度 7.9.醫(yī)生交接班制度 9.10.分級護(hù)理制度 10.11.病歷管理制度 11.12.病歷書寫基本規(guī)范 12.13.臨床用血審核制度 13.14.術(shù)前討論制度 14.15.首問負(fù)責(zé)制度 15.16.醫(yī)患溝通制度 16.17.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 17.臨床用血審核制度 術(shù)前討論制度 首問負(fù)責(zé)制度 醫(yī)患溝通制度
醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 4.會診制度 危重患者搶救制度
手術(shù)分級管理和審批制度
查對制度 8.死亡病例討論制度 醫(yī)生交接班制度 分級護(hù)理制度 病歷管理制度
病歷書寫基本規(guī)范 臨床用血審核制度 術(shù)前討論制度 首問負(fù)責(zé)制度 醫(yī)患溝通制度
醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 首診負(fù)責(zé)制度 2.三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 4.會診制度 危重患者搶救制度
手術(shù)分級管理和審批制度
查對制度 8.死亡病例討論制度 醫(yī)生交接班制度 分級護(hù)理制度 病歷管理制度
病歷書寫基本規(guī)范 臨床用血審核制度 術(shù)前討論制度 首問負(fù)責(zé)制度 醫(yī)患溝通制度
醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
第二篇：核心制度(修訂)
醫(yī)療核心制度目錄
1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度 2.首診負(fù)責(zé)制 3.查房制度 4.會診制度 5.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6.查對制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度
9.重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度10.醫(yī)療技術(shù)管理制度
11.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范 12.急危重病人搶救及報告制度 13.病歷書寫基本規(guī)范 14.分級護(hù)理指導(dǎo)原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術(shù)安全核查制度
醫(yī)療質(zhì)量管理制度
一、院、科二級醫(yī)療質(zhì)量體系：
（一）院級質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科行使院級質(zhì)控職能，對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督。
（二）科級質(zhì)控：科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員，行使科級質(zhì)控職能，全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（三）院級質(zhì)控組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。
二、制定質(zhì)量管理方案
質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
三、落實醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理。
四、落實員工質(zhì)量、安全教育、培訓(xùn)
（一）進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量、安全意識；
（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；
（三）醫(yī)務(wù)人員“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。
五、質(zhì)量管理方案落實及結(jié)果考核
（一）各級質(zhì)管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質(zhì)控報告，定期、逐級上報；
（二）考核：每月醫(yī)療質(zhì)量與安全評價結(jié)果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標(biāo)考核。
六、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理
（一）用《診療常規(guī)》指導(dǎo)診療工作；
（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。
七、建立不良醫(yī)療事件報告及質(zhì)詢制度
（一）鼓勵不良事件報告
（二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進(jìn)對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機(jī)制與程序的改進(jìn)。
首診負(fù)責(zé)制
一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進(jìn)行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細(xì)登記門診日志，注明病人的去向或轉(zhuǎn)歸備查。
二、多科會診救治：
（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。
（二）若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。
（三）被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。
（四）會診意見執(zhí)行：兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。
（五）復(fù)合傷救治：復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。
三、暢通首診綠色通道
先救先治后補(bǔ)手續(xù)：醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。
四、認(rèn)真評估，把握轉(zhuǎn)診
首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。
五、罰則
凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
查房制度
一、查房基本要求
（一）參加人員：科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。
（二）查房頻次：
1、科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次；
2、主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行；
3、住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。
4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。
（三）查房程序：
1、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。
2、查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)：
①經(jīng)治的住院醫(yī)師：報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
二、查房的內(nèi)容：
（一）科主任、主任醫(yī)師查房： 1.要解決疑難病例；
2.審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃； 3.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 4.抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見； 6.進(jìn)行必要的教學(xué)工作。
（二）主治醫(yī)生查房：
1.對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；
2.聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映； 3.傾聽病員的陳述；
4.檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；
5.了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見； 6.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 7.決定出、轉(zhuǎn)院問題。
（三）住院醫(yī)師查房：
1.要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員； 2.檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 3.檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；
4.給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 5.檢查病員飲食情況；
6.主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。
（四）院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門查房
醫(yī)院主管或分管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、護(hù)理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。
會診制度
一、會診范圍
1.疑難病人，三日內(nèi)不能確診者； 2.門診病人二日內(nèi)不能確診者； 3.危重病人；
4.對治療效果不滿意的病人；
5.本科住院病人合并其他科疾病，需協(xié)助診斷和處置的病人； 6.有醫(yī)療糾紛的病人； 7.發(fā)生交叉感染的病人；
8.出現(xiàn)異?；蛘邍?yán)重合并癥的病人；
二、會診申請及組織實施
（一）會診形式
1.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
2.科間平會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時）內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，主管醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通后可到?？茩z查。
3.急診會診：危重病人可以電話邀請，院區(qū)內(nèi)急會診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會診。
4.院內(nèi)大會診：由請會診科室科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
①由主管科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審批；
②醫(yī)務(wù)科聯(lián)系院外會診專家，通知有關(guān)人員參加并主持會診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診（院外會診）
①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《豐都縣人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經(jīng)本科室主任審批簽字；
②《邀請院外專家會診申請單》內(nèi)容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會診醫(yī)師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；
③報醫(yī)務(wù)科審批后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診相關(guān)事宜；
④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。
⑤會診時由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會診前的準(zhǔn)備工作，并做好會診記錄。
（二）會診申請?zhí)顚? 1.會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單；
2.會診單須詳細(xì)填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。
（三）會診醫(yī)師資格認(rèn)定: 1.由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會診工作。2.如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。
3.對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。4.院內(nèi)急會診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時完成會診。
（四）會診醫(yī)師職責(zé)及注意事項:
1、詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；
2、會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；
②會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名。
3、會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。
4、會診時須有申請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。
5、會診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例：
①由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室（原科室）負(fù)責(zé)。②因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，確有困難時須上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。
轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度
一、因限于我院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”及“豐都縣醫(yī)療保險局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。審批后的“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請表”由醫(yī)務(wù)科編號登記存檔。下列情況不得直接轉(zhuǎn)診：
（一）跨科轉(zhuǎn)診病人。
（二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請他科?？漆t(yī)師會診者。
（三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請而未經(jīng)住院部?？漆t(yī)師會診者（皮膚、口腔科除外）。
（四）未經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查看的患者。
二、轉(zhuǎn)診風(fēng)險告知 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。
三、轉(zhuǎn)診護(hù)送 較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)征求患者及其家屬意見，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。
四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。
查對制度
一、臨床科室
（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時：應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：
1、三查： ①擺藥后查；
②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。
2、七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。
（三）清點藥品時和使用藥品前：檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；
②使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； ③靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
二、手術(shù)室
（一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。
（二）實施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。
（三）手術(shù)切皮前：實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
（六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。
三、藥房
（一）配方時：查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。
（二）發(fā)藥時：查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
四、血庫
（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。
（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標(biāo)本時：查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
收集標(biāo)本時：查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗后：查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。
六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標(biāo)本時：查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。制片時：查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時：查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時：查對單位。
七、醫(yī)學(xué)影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時：查對科別、病房。
八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
九、供應(yīng)室(一)(二)(三)(四)準(zhǔn)備器械包時：查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時：查對名稱、消毒日期。
收器械包時：查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)
十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時：查對科別、病房。
十一、其他科室
應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。
病例討論制度
一、臨床病例（臨床病理）討論(一)
臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。
(二)各臨床科室可選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。
(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：
1、可由醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)或主管科室副主任以上職稱醫(yī)師（科主任）主持；
2、事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科將有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備；
3、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）；
4、會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，摘要歸入病歷內(nèi)容。
二、出院病例討論
（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。
（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。
三、疑難病例討論會：
（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
四、術(shù)前病例討論會：
（一）對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。
（三）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。
（四）討論情況記入病歷。
（五）一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
五、死亡病例討論會：
（一）討論時間：
1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開；
2、特殊病例應(yīng)及時討論；
3、尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。
（二）主持：由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門人員參 加。
（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。
（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
值班、交接班制度
一、醫(yī)師值班與交接班：
（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，必須設(shè)置一線、二線值班。
（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護(hù)士說明去向。
（七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休；
（八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
二、護(hù)士值班與交接班：
（一）病房護(hù)士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對病員進(jìn)行護(hù)理工作。
（二）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。
（三）病房應(yīng)建立日、夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。
1.交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 2.新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； 3.送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；
4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
（四）晨間交接班時：由夜班護(hù)士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。
（五）早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。
三、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 值班人員應(yīng)完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。
重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立臨床醫(yī)技科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報告制度與運行機(jī)制。
一、醫(yī)院建立院科兩級醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)控體系：
（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)院總值班行使相應(yīng)院級監(jiān)控職能。
（二）臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員、主治以上職稱醫(yī)師行使科級監(jiān)控職能。
二、報告重點內(nèi)容
（一）醫(yī)療及護(hù)理差錯；
（二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾病；
（三）藥物不良反應(yīng)；
（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。
（五）重危、疑難、特殊（縣級以上領(lǐng)導(dǎo)、外賓、僑胞）、焦點、三無、糾紛等病人。
三、報告形式
報告可根據(jù)事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫(yī)院患者不良事件（異常醫(yī)療信息）報告表》）、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。
四、處理
（一）各級監(jiān)控人員在接到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)并積極處理。
（二）緊急情況應(yīng)當(dāng)即決定或請示相應(yīng)部門、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助緊急處理。
五、要求及罰則
（一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。
（二）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。
（三）對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。
（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當(dāng)事人應(yīng)首先報告科主任、護(hù)士長、專業(yè)組上級醫(yī)師，由科主任、護(hù)士長報總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報告。
下列情況應(yīng)向縣衛(wèi)生局作出書面報告：
1、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；
2、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或縣衛(wèi)生局主持調(diào)解解決的；
3、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。
醫(yī)療技術(shù)管理制度
一、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定
（一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
（二）各科不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；
（三）各科不得使用在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。
（四）對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。
（五）進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科研項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。
（六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。
二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批后方能實施開展，要求：
（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)；
（二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；
（三）當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案
（一）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，（二）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
四、建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)
新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。
手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理規(guī)范
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。
第二條 本制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)[2009]18號文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》并結(jié)合我院實際而制定。
第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。
第二章 臨床手術(shù)分級
第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)），《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：
(一)一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；
(二)二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；(三)三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(四)四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。
第三章 手術(shù)醫(yī)師分級及技術(shù)準(zhǔn)入
第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。
2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者?？芍鞒侄壥中g(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。
1、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級手術(shù)。
(三)副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。
2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。
(四)主任醫(yī)師
受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。
第六條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。
（一）資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。
（二）資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。
（三）重新準(zhǔn)入：對取消資格者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準(zhǔn)入。
第五章 手術(shù)及手術(shù)權(quán)限審批
第七條 手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
一、手術(shù)審批
（一）常規(guī)手術(shù)
1、一級手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。
4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。(二)特殊手術(shù)
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；
2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；
3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>
4、可能引起司法糾紛的；
5、同一患者24小時內(nèi)需再次手術(shù)的；
6、高風(fēng)險手術(shù)；
7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
8、大器官移植。
9、重大、疑難、致殘手術(shù)。
以上手術(shù)，由病房主治醫(yī)師提出，科主任組織科內(nèi)討論，科主任（或科主任授權(quán)科室正、副主任醫(yī)師）根據(jù)科內(nèi)討論情況，審定后簽署意見，報醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單后才能手術(shù)。
執(zhí)業(yè)醫(yī)師為異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。
（三）急診手術(shù)審批
1、一般急診，預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)；手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。
2、急重癥若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。
3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。
（四）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)
1、一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。
2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報縣市衛(wèi)生局。
3、開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學(xué)等的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
二、手術(shù)權(quán)限審批，原則上逐級審批
1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由總住院醫(yī)師審批。
2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。
3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。
4、審批者應(yīng)按手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。
5、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。
6、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個人承擔(dān)一切責(zé)任。
第六章 手術(shù)過程管理規(guī)范
第八條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。
第九條 手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。
第十條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級醫(yī)師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報告醫(yī)務(wù)科,必要時醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。
第十二條 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。
第十三條 急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。
第十四條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。
第十五條 各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。第十六條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。
第十七條 參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定,對違反制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責(zé)任。
第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。
一、參加手術(shù)人員在術(shù)中對患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。
二、臺上會診時,有關(guān)人員應(yīng)隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。
三、手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。
第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止差錯事故?？p合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。
第二十條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。
第二十一條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項,當(dāng)面測血壓、脈搏、呼吸。
急危重病人搶救及報告制度
一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，如有異常醫(yī)療信息及時報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。
二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。
三、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。
四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。
五、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。
六、如未履行醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。
病歷書寫基本規(guī)范
根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月1日《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：
一、病案首頁
準(zhǔn)確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。
二、入院記錄
1.要求患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。
（1）患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄。
2.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者，須填寫齊全。
3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史：
（1）是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。
（2）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（3）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確。5.既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關(guān)的情況。6.體格檢查項目齊全；應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。7.專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。
9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
三、病程記錄
（一）概念
1、首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、斷依據(jù)及鑒別診斷分析、診療計劃三部分。
2、日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。
（二）病程記錄書寫基本要求：
1.對病?；颊撸簯?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
4.病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫(yī)囑的原因。6.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
8.應(yīng)有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀，出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到，上級醫(yī)師是否同意出院等意見。
9.會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成（1）會診和討論后對診斷與治療提出意見與建議。
（2）記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
10.上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
（1）主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
（2）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
（3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。
（4）病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（5）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
11.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成
（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；
（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；
（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；
（三）特殊記錄
1、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：
（1）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)：術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄。
（2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄
（4）手術(shù)記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
②手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
（5）手術(shù)安全核查記錄
是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。
（6）手術(shù)清點記錄
是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
（7）術(shù)后首次病程記錄
是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。
術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（8）麻醉術(shù)后訪視記錄
是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
2、知情同意書：（1）手術(shù)同意書
應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
（2）特殊檢查、特殊治療同意書
應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
3、出院記錄：
（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。
（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。
4、死亡病例討論會
（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后1周內(nèi)召開。（2）特殊病例應(yīng)及時討論。
（3）尸檢病例，待病理報告做出后1周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
四、輔助檢查
①住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。
②輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。
五、醫(yī)囑單的基本要求
（一）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。
（二）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
（三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。
（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。
六、打印病歷管理
（一）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
（二）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
（三）打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
分級護(hù)理指導(dǎo)原則
一、分級護(hù)理：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。
二、分級護(hù)理原則
（一）確定患者護(hù)理級別的依據(jù)：以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
（二）分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
1、特級護(hù)理
①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；
③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
2、一級護(hù)理：
①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
3、二級護(hù)理: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。
4、三級護(hù)理：
①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
三、分級護(hù)理工作要點
（一）護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：
1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；
2、正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；
3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（二）特級護(hù)理護(hù)理要點：
1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；
5、保持患者的舒適和功能體位；
6、實施床旁交接班。
（三）一級護(hù)理護(hù)理要點：
1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；
5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（四）二級護(hù)理要點：
1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；
5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（五）三級護(hù)理要點：
1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。
患者知情同意告知制度
一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。
二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，履行書面同意手續(xù)。
三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。
四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。
五、臨床醫(yī)師對病人初步診斷后應(yīng)向病人進(jìn)行告知疾病特點及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并讓患者書面選擇治療方案。
六、進(jìn)行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實施。
（一）如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。
（二）如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。
七、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的書面意見。
八、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。
九、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。
手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。
四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。
五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。
（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。
2011患者安全目標(biāo)
目標(biāo)
一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 措施：
1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。
在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）
2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作
3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施
4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄
目標(biāo)
二、提高用藥安全 措施：
1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范
3.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明 4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌
5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施
6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。
7.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)
8.合理使用抗菌藥物
目標(biāo)
三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 措施：
1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。
2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。
3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。
目標(biāo)
四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 措施：
1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。
3手術(shù)科室與手術(shù)室制定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。
目標(biāo)
五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：
1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施
2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性
3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械
4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求
目標(biāo)
六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 措施：
1.制定 “危急值”報告制度。
2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。
“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。
3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。
4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實。
目標(biāo)
七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：
1.對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序 3.認(rèn)真實施有效的跌倒防范制度與措施
4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）
目標(biāo)
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施：
1.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序 2.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施
目標(biāo)
九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：
1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動
3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動
4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)
目標(biāo)
十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 措施：
1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時
3.教育患者在就診時應(yīng)提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性
4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑
第三篇：核心制度
一、首診負(fù)責(zé)制度
1首診負(fù)責(zé)是指
二、首問負(fù)責(zé)制度
1首問負(fù)責(zé)是指
手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。
(4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2主治醫(yī)師查房制度
(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。
(2)對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。
(3)對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。
(4)對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。
(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排教授查房。
(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。
(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。
(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。
(10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。
3住院醫(yī)師查房制度
(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。
(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。
(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。
(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。
(6)做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。
四、疑難病例討論制度
凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療
方案。
1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。
2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。
五、術(shù)前病例討論制度
對重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。
六、死亡病例討論制度
凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。
死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。
(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。
七、危重病人搶救制度
1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。
3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。
7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)辦和科主任。
八、會診制度
凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗、X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。
1科內(nèi)會診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明
確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。
2科間會診(1)門診會診
根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。
(2)病房會診
院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的原則。
會診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。
申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。
被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記
錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。
申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診
急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱垺\醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。
(4)院內(nèi)大會診
疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。
會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。
(5)院外會診
本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會
診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。
需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。
(6)外出會診
外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。
外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。
(7)會診時應(yīng)注意的問題。
1申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。
2切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。
3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的
各種會診要求。
九、查對制度
1臨床科室
（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
2手術(shù)室
（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。
（2）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。
（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
3藥房
（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
4輸血科
（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
5檢驗科
(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
(2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科
(1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。
(3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。7放射科
(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室
（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
9供應(yīng)室
（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。
（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。
十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。
4書寫時力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。
5病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。
6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。
7病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。
8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
9科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科
醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。
10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。
12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
13各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。
14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。
15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
十一、交接班制度
1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報告病房工作
重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。
2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
3交班具體要求
（1）護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動情況。
（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。
（3）護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。
(4)醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。
(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。
十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度
1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。
2凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。
3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：
(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。
(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。
(3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。
4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。
5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。
6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的
新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評估。
(1)科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)辦申請，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
(2)申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；
②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；
③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報： ①受理申報后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；
②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估；
③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；
④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。
(2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。
(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費標(biāo)準(zhǔn)申報表上報物價局。
(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請院外專家指導(dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。
8各科室每年按規(guī)定時間將本計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，
收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。
9在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
10申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：
(1)申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評比。申報材料要求完整、準(zhǔn)確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。
(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。
(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。
11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相
沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十三、手術(shù)分級管理制度
1手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：
(1)一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；
(2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；
(4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。
2各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定：
(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。
(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。
(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。
(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。
(5)上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任
醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。
3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。
（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。
（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。
十四、談話告知制度
1醫(yī)患談話制度
醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。
（1）主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。
（2）
病人及家屬雙簽字。
（4）
HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。
3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。
4預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。
5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。
6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預(yù)訂科室收入中扣除。
7急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中
心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務(wù)費中扣除。
8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對。
9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時可進(jìn)行交叉配血。
10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。
11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。
12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習(xí)生不能取血。
13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少
7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。
14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。
15輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：
（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)辦。
18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。
第四篇：核心制度
一、首診負(fù)責(zé)制度：
1、第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）要對所接診的病人負(fù)責(zé)，不得推諉或拒絕病人。
2、首診醫(yī)師除要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療，并及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，待明確診斷后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。
4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
5、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
6、對己接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。二、三級醫(yī)師查房制度：
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
2、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。
3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當(dāng)前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房內(nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉(zhuǎn)歸，治療療效等動態(tài)變化。
5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。
三、會診制度：
1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者，應(yīng)及時申請會診。會診時應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針，使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真落實實施。
2、會診前要做好必要的準(zhǔn)備工作，會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情，做好會診記錄，會診后根據(jù)會診結(jié)果認(rèn)真落實。
3、一般會診應(yīng)逐級按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進(jìn)行。
1）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出，科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
2）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，送到應(yīng)邀科室，應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時內(nèi)完成，并填寫會診記錄。
3）急診會診：應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應(yīng)在10分鐘
內(nèi)到達(dá)，極危重?fù)尵葧\，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá)，不得拖延。
4）院內(nèi)會診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀科室聯(lián)系，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。
5）院外會診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀單位聯(lián)系，確定會診時間后，由醫(yī)務(wù)科或會診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來會診，會診時由申請科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。
四、危重患者搶救制度：
1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師，同時填
寫危重病人通知單，上報醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。
2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備
完善，有固定位置，保證隨時應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專人管理。
3、搶救危重病人時科主任、護(hù)士長必須參加指揮搶救工作。
4、需要他科協(xié)助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。
5、多科搶救時，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科或
院長指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。
6、在搶救工作中，記錄要及時、詳細(xì)，時間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗。
7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，并要逐級上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。
五、疑難病例討論制度：
1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時報請醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。
2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。
3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。
4、討論情況應(yīng)專頁記錄。
六、死亡病例討論制度：
1、死亡病例均須進(jìn)行討論，一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)即時討論。
2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍；對待特殊病例和有教學(xué)意義的病例，由醫(yī)務(wù)行政部門組織舉行臨床病案討論會，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。
3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。
4、內(nèi)容包括：
1）討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。
2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。
3）參加者發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見，死亡原因分析、搶
救措施意見，經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。
4）主持人的總結(jié)意見。
5、參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。
七、術(shù)前討論制度：
1、對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。
2、由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加討論。
3、討論內(nèi)容包括：手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。
4、討論情況應(yīng)專頁記錄。
八、手術(shù)分級制度：
1、一類手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批；二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；三類手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批；四類手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批；
2、各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù)，超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請示上級醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。
3、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)，術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時報院長、業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時報請上級批準(zhǔn)。
4、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好“手術(shù)知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權(quán)委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。
九、臨床用血審核制度：
1、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。
2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。
3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。
4、手術(shù)患者，提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。
5、申請輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報醫(yī)務(wù)科，需由醫(yī)務(wù)科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)科審批，提前24小時通知輸血科。
6、急診輸血時可先用血，后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補(bǔ)辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦審批手續(xù)。
十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：
內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》。
十一、交接班制度：
1、各科在非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；
2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況；
3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好記錄，并扼要記入交班簿。
4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請時，應(yīng)立即前往診視，如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向（指在本院內(nèi)，不得離開醫(yī)院）。
7、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。
8、藥房、檢驗、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在值班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。
十二、查對制度：
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。
1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)
務(wù)熟練。
2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，無論直接或間接用于病人的各種
治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使
用。
4、在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行
查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。
5、查對制度包括有：臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。
十三、分級護(hù)理制度：
分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。共分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。
1、特級護(hù)理
病情依據(jù)：
1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；
2）重癥監(jiān)護(hù)患者；
3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；
4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；
5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；
6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；
7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
護(hù)理要求：
1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；
2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；
4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；
5）保持患者的舒適和功能體位；
6）實施床旁交接班。
2、一級護(hù)理
病情依據(jù)：
1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；
2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；
3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；
4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
護(hù)理要求：
1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；
5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
3、二級護(hù)理
病情依據(jù)：
1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；
2）生活部分自理的患者。
護(hù)理要求：
1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；
5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
4、三級護(hù)理
病情依據(jù)：
1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；
2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
護(hù)理要求：
1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；
3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；
4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
瓊中縣人民醫(yī)院內(nèi)三科
第五篇：核心制度
首診負(fù)責(zé)制度
一、首診負(fù)責(zé)制度是指首次接診的科室和醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度。
二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時規(guī)范書寫病歷。
經(jīng)檢診后，如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行處理。如診斷、處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。
經(jīng)檢診后，如認(rèn)為不屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系、安排患者到相應(yīng)科室(專業(yè))門診就醫(yī)。
三、對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施，如不屬本專業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請其他?？漆t(yī)師。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治。經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收。
四、凡病情涉及到兩個科室及以上的門、急診患者，如需住院治療，應(yīng)收住到主要病情所屬專業(yè)的科室；如有爭議者，由門診部或急診科主任根據(jù)病情決定，任何科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯、事故，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。
五、凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護(hù)送。凡需護(hù)送的患者，由首診醫(yī)師（科室）或了解病情的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送至病房或經(jīng)科主任同意后轉(zhuǎn)送至他院。
三級醫(yī)師查房（負(fù)責(zé)）制度
一、醫(yī)院實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，要早晚查房各1次。
三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)及時診治患者。
四、對新入院普通患者，住院醫(yī)師應(yīng)在2小時內(nèi)做上治療，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在一周內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對病危、病重、術(shù)前、術(shù)后患者主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)隨時查房。
五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
六、查房內(nèi)容
1.住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2.主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；評估病情；確定診斷、鑒別診斷和治療計劃；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果、決定患者出院等。
3.主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及診療存在的問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；評估病情；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；講解醫(yī)療前沿知識；決定患者轉(zhuǎn)院等。
查 對 制 度
一、臨床科室
在開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行其他診療活動時，要對患者身份進(jìn)行確認(rèn)，至少同時使用兩項及以上的確認(rèn)方法，如姓名、性別、年齡、床號、住院號或身份證號等，核實時應(yīng)向患者及其近親屬予以表述。
二、麻醉手術(shù)科
（一）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右等)。
（二）手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。
（四）切取的離體組織、標(biāo)本，由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，均應(yīng)進(jìn)行病理檢驗，對標(biāo)本沒有送檢者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明理由。
三、藥學(xué)部
（一）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
（三）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。
四、輸血科
（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗科
（一）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>
（二）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。
（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。
（五）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審核。
六、病理科
（一）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標(biāo)本、固定液。
（二）制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
（三）診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
（四）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。
七、影像科、超聲科及核醫(yī)學(xué)科
（一）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。
（二）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（三）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。
（四）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。
八、理療科及針灸室
（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。
（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。
九、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）
（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
（三）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。
十、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定護(hù)理查對制度。
十一、其他科室應(yīng)根據(jù)實際工作需要，可制定本科室工作的查對制度。
制定日期：2013年2月
疑難危重病例討論制度
一、對本科疑難病例（一般入院超過3天未明確診斷）、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例均應(yīng)及時進(jìn)行討論。
二、討論由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）同意并主持，有關(guān)人員參加。需要時請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參加。
三、由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷并提出需解決的問題，然后按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師順序發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論，記錄具體意見，盡早明確疾病診斷，提出診療方案。
四、討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師及時整理，保存在病歷中，同時要簡要記錄在登記本上。
術(shù)前病例討論制度
一、對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；
二、由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加；
三、討論重點是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、明確手術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護(hù)事項、護(hù)理要求等。四、一般手術(shù)必要時也要進(jìn)行討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。
五、術(shù)前討論要全面、具體，記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。
死亡病例討論制度
一、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在12小時以內(nèi)）。
二、尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論。
三、死亡病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的人員主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加（需要時邀請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參加），必要時要報請醫(yī)務(wù)科派人參加。
四、重點討論診斷意見、死亡原因、搶救措施意見、注意事項及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等。
五、原則上死亡討論記錄由管床醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。
六、每個病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報查閱。
會 診 制 度
會診包括院內(nèi)會診、院際會診。
一、院內(nèi)會診
（一）院內(nèi)會診包括院內(nèi)常規(guī)會診（指患者病情穩(wěn)定，屬于一般性專業(yè)會診）、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。
（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求；需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)大會診：
1.臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例； 2.擬邀請院外專家會診或院內(nèi)3個及以上專業(yè)會診的病例； 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；
4.已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。
（三）院內(nèi)會診管理實行科主任負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；被點名會診醫(yī)師應(yīng)及時參加會診，無特殊事由者不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診的專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；住院醫(yī)師、進(jìn)修及實習(xí)人員不得獨自參加會診。緊急會診可由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及時請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。
（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后方可實施。
（五）邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達(dá)被邀請科室，被邀請科室在接收到會診通知后，及時安排具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行會診。
（六）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請確定會診后，通知組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備，受邀會診專家須按時到達(dá)會診地點，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會診工作。需要時由醫(yī)務(wù)科主持會診。
（七）常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成；緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應(yīng)在指定時間內(nèi)到達(dá)。被點名邀請會診的人員，則按照邀請科室確定的時間到達(dá)。
（八）應(yīng)邀參加會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細(xì)記錄。
（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標(biāo)明完成會診的具體時間。會診后，申請科室應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。
（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。
（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合規(guī)定的人員在規(guī)定時間內(nèi)參加會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度落實情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系。
1.各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診落實情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期檢查匯總?cè)簳\落實情況并提出整改意見。
2.對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《日照市人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。
（十二）門診患者會診
1.凡患者已就診二次不能確診或治療無效時，主診醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，病情復(fù)雜者應(yīng)作為疑難病例提請討論，并予以記錄。如不提出會診和討論，延誤病情或發(fā)生其他意外，追究個人和科室責(zé)任。
2.病情復(fù)雜需請二個科室以上共同會診時，科主任向門診部提出，由門診部及時組織有關(guān)科室會診。若在夜間或節(jié)假日，由行政總值班組織有關(guān)科室會診。
3.其他要求可參照前述規(guī)定執(zhí)行。
二、院際會診
（一）邀請院外專家會診
1.遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。
2.由經(jīng)治科室向患者說明情況，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)、職稱、會診的目的及時間和費用、交通方式等，征得患者（或其家屬）同意后填寫《會診邀請函》，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科審批備案，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請科室主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時醫(yī)務(wù)科或分管院長參加。
3.邀請外院專家來院手術(shù)，也是院外會診中一種常見的形式。邀請程序同前述，手術(shù)結(jié)束后被請專家需要書寫手術(shù)記錄或?qū)Φ谝恢謱懙氖中g(shù)記錄進(jìn)行審閱和簽字。
4.外院醫(yī)師、外籍醫(yī)師來院參加手術(shù)者，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
（二）受邀外出參加會診
1.外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務(wù)科在接到邀請函（或傳真）后，除點名邀請會診專家外，通知科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排會診人員，匯報醫(yī)務(wù)科備案并根據(jù)其職稱、資歷和業(yè)務(wù)水平等決定是否派出。
2.外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)主動告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。3.節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)科 可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。
4.醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。
5.會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告醫(yī)務(wù)科。6.醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時，我院給予協(xié)助。
7.醫(yī)技科室會診：持外院檢驗標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請我院專家會診時，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，到收款處按規(guī)定交費。
8.會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定收受或者向患者及其家屬索要財物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費的90%、5%、5%。
9.醫(yī)師未經(jīng)許可私自以醫(yī)院名義赴外院會（坐）診或參與其他事項工作、活動者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入《專業(yè)技術(shù)人員檔案》，由此所發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通意外、人身傷害等，均由個人自行承擔(dān)不良后果責(zé)任，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理。
危重患者搶救制度
一、為保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。
二、各級各類醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，急診科、重癥醫(yī)學(xué)科及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。
三、對急危重病人嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制度，開放急救綠色生命通道，對病人的診療進(jìn)入優(yōu)先程序，危急生命情況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對病人的緊急處置。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、流程進(jìn)行工作。
四、急診、各病區(qū)的搶救室不得用于其它用途。各科室配備的急救、搶救設(shè)備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足時隨時補(bǔ)充。
五、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重或接到患者家屬呼救信息，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、電除顫、氣管插管、建立輸液通道等，并通知本科室或其他科室醫(yī)護(hù)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場協(xié)同搶救。
氣管插管應(yīng)先由現(xiàn)場有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員實施操作，同時呼叫麻醉科醫(yī)師最快到達(dá)患者身邊協(xié)助或獨立完成。
六、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮（夜間值班醫(yī)師必要時報告二線值班班醫(yī)師、科主任或醫(yī)療總值班）。
對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者，高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例等）須立即報告醫(yī)務(wù)科（夜間報醫(yī)療總值班），必要時設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。
七、在搶救病人的同時，現(xiàn)場總負(fù)責(zé)人必須指定專人向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合并形成書面溝通記錄。
若家屬不在現(xiàn)場時，必須設(shè)法與家屬取得聯(lián)系，并將有關(guān)情況告知其家屬。緊急情況時，患者病情危重需進(jìn)行有創(chuàng)診療措施時，若無法同患者家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科或總值班同意后進(jìn)行。事后及時將診療情況向病人家屬通報，并將通報的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。
八、在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對搶救藥品的藥名、劑量。搶救時所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對后方可棄去。
九、現(xiàn)場總負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實施措施及患者的病情轉(zhuǎn)歸。搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時之內(nèi)據(jù)實補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)該當(dāng)場完成。
醫(yī)療文書中涉及的時間應(yīng)精確到分鐘。
十、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。
十一、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。
十二、危重病人就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后，方可移動。
手術(shù)分級管理制度
一、手術(shù)分級
根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級： 1.一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)； 2.二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 3.三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 4.四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
微創(chuàng)(腔鏡)及介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入二級及以上手術(shù)分級。
二、手術(shù)醫(yī)師分級
所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。
1.住院醫(yī)師
①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。
②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。
2.主治醫(yī)師
①低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。3.副主任醫(yī)師：
①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4.主任醫(yī)師
三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 1.住院醫(yī)師
①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。
②高年資住院醫(yī)師：熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。
2.主治醫(yī)師
①低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。②高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。
3.副主任醫(yī)師
①低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。②高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。
4.主任醫(yī)師：熟練完成各級手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。
各科室要根據(jù)上述醫(yī)師手術(shù)范圍分級要求，結(jié)合實際工作能力，具體制定每位醫(yī)師的最高手術(shù)級別；手術(shù)級別定期進(jìn)行評價，主要依據(jù)獨立完成現(xiàn)級別手術(shù)的數(shù)量、質(zhì)量和協(xié)助完成高一級別手術(shù)的數(shù)量、質(zhì)量以及科室的評價。
四、決定手術(shù)通知權(quán)限 1.正常手術(shù)：
①一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
②二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
③三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。④四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。
2.開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。
醫(yī)師值班、交接班制度
一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。
四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班。
五、夜間一、二線值班醫(yī)師必須在科室、病區(qū)內(nèi)，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。
六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如值班又做手術(shù)等（急診手術(shù)除外，但需報請二線值班醫(yī)師值班）。
七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點和特殊患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
病歷書寫與管理制度
一、臨床科室
（一）嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（2010年版）》規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門（急）診病歷和住院病歷。
（二）負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量（包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量）的檢查把關(guān)。
（三）上級醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)及檢查下級醫(yī)師病歷的書寫，及時進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名。
（四）注冊醫(yī)師負(fù)責(zé)為新進(jìn)科進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審閱、修改并簽名。
二、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與病案管理科
（一）依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度落實崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、復(fù)印、分類編碼、終末質(zhì)控、索引登記、存儲等，履行病歷交接制度，保守病案一切秘密，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險及法律等對病案的要求。
（二）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。
（三）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與病案管理科負(fù)責(zé)全院病歷資料的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料；復(fù)制、復(fù)印及借閱病案（病歷）資料時，申請人應(yīng)提交符合規(guī)定要求的證明材料，復(fù)制或復(fù)印時限與范圍要符合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。
三、醫(yī)務(wù)科
（一）負(fù)責(zé)有關(guān)病歷書寫、管理、檢查等制度的制定與修改。
（二）負(fù)責(zé)對住院病歷進(jìn)行基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控。
（三）負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)師、新進(jìn)院人員、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)病歷書寫和管理的培訓(xùn)、指導(dǎo)。
（四）監(jiān)管醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與病案管理科工作。定期對住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時將檢查結(jié)果匯總，上報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，反饋各臨床科室。
（六）負(fù)責(zé)優(yōu)秀病歷評選工作。
四、門診部：負(fù)責(zé)門急診病歷、觀察室病歷質(zhì)量監(jiān)管。
五、護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)管。
六、病案管理委員會：負(fù)責(zé)全院病歷管理及重大問題的研究。
手術(shù)安全核查制度
一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查制度納入我院核心醫(yī)療制度管理。
二、本制度適用于各級各類手術(shù)以及各種介入手術(shù)等。
三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識，以便核查；手術(shù)部位標(biāo)記需在進(jìn)入手術(shù)室前由臨床科室完成，否則，麻醉科可以拒接手術(shù)病人，其責(zé)任由臨床科室承擔(dān)。
四、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
1.麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
2.手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。對手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士須再次核對患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。
3.患者離開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
五、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
六、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
七、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。《手術(shù)安全核查表》列入病歷管理單項否決條款。
八、手術(shù)科室、麻醉手術(shù)科的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
九、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。
臨床輸血管理制度
根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。
一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。
二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。
三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。
四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。
五、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請單（超過1600毫升以上）》，科主任同意簽名后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?/p>
六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科（夜間醫(yī)療總值班）同意并記入病歷。
七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：
1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記入；
2.核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；
5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗； 6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；
7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。
十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)及時雙報告質(zhì)管辦及輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計分析。
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