第一篇：科室輸血質(zhì)量管理

突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案 目的為保障在重大災(zāi)害事故發(fā)生時(shí)，能為臨床提供充足安全的血液搶救傷員,制定本應(yīng)急預(yù)案。

2.適用范圍

適用于遇到重大災(zāi)害事故時(shí)臨床急救用血的管理。

3.組織及職責(zé)

3.1為了對(duì)臨床輸血應(yīng)急工作實(shí)行統(tǒng)一、科學(xué)、有效的管理，本院成立臨床用血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。

3.1.1 組長(zhǎng)：許戈良

3.1.2 副組長(zhǎng): 申建民

3.1.3成員: 潘健 蔣光明

周建華 廖艷秋 王敏

周明

3.2職責(zé)

3.2.1臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)根據(jù)實(shí)際情況，決定是否啟動(dòng)本預(yù)案，并負(fù)責(zé)本預(yù)案實(shí)施過(guò)程中重大事項(xiàng)的決策。在啟動(dòng)預(yù)案的同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告。

3.2.2臨床輸血管理委員會(huì)主任或其指派的分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮和管理緊急輸血的應(yīng)急工作

3.2.3業(yè)務(wù)主管部門負(fù)責(zé)各科室協(xié)調(diào)與相關(guān)信息的收集、傳達(dá)，并監(jiān)督預(yù)案的執(zhí)行。

3.2.4輸血科負(fù)責(zé)預(yù)案的具體實(shí)施，并及時(shí)向業(yè)務(wù)主管部門匯報(bào)執(zhí)行情況。

3.2.5各臨床科室承擔(dān)各自的應(yīng)急工作。4.預(yù)案的分級(jí)

按災(zāi)害事故的危害程度，涉及范圍和臨床應(yīng)急輸血的性質(zhì)，將預(yù)案分為三級(jí)警戒。

4.1三級(jí)警戒(黃色)災(zāi)害事故造成的傷害人數(shù)在10人以內(nèi)，懸浮紅細(xì)胞庫(kù)存不足100U時(shí)；

4.2二級(jí)警戒(橙色)災(zāi)害事故造成的傷亡人數(shù)在20人以內(nèi)，懸浮紅細(xì)胞庫(kù)存不足200U時(shí)；

4.3一級(jí)警戒(紅色)災(zāi)害事故造成的傷亡人數(shù)在20人以上時(shí)，不管血液庫(kù)存有多少。

5.預(yù)案的啟動(dòng)與應(yīng)急措施

5.1應(yīng)急響應(yīng)

當(dāng)醫(yī)院相關(guān)部門接到突發(fā)事件后，立即報(bào)告臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，由領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)突發(fā)事件的嚴(yán)重程度、傷亡人數(shù)和血液庫(kù)存情況評(píng)估級(jí)別.并宣布啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的應(yīng)急預(yù)案。

5.2接到發(fā)生突發(fā)事件通知的科室，應(yīng)做好輸血前的一切準(zhǔn)備工作，包括患者血標(biāo)本如何采集、標(biāo)識(shí)、送檢、配血及取血等。

5.2.l血標(biāo)本的采集、送檢: 緊急情況時(shí)要盡快為患者建立通暢的靜脈通路，最好靜脈插管。通過(guò)該通道采集實(shí)驗(yàn)所需血標(biāo)本(包括預(yù)留用于傳染病標(biāo)志物檢測(cè)的血標(biāo)本），再迅速將血標(biāo)本及《臨床輸血申請(qǐng)單》送達(dá)輸血科，并在《輸血申請(qǐng)單》右上方注明“緊急”字樣。

5.2.2血標(biāo)本標(biāo)識(shí): 每個(gè)患者的血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上都應(yīng)清楚地標(biāo)明患者姓名和唯一性病案號(hào)。如無(wú)法識(shí)別患者.應(yīng)該使用某種形式的緊急人院號(hào)或標(biāo)識(shí)。在確信獲得了患者準(zhǔn)確信息后，才使用姓名。短時(shí)間內(nèi)同一患者的2次《臨床輸血申請(qǐng)單》，應(yīng)使用與第一份《輸血申請(qǐng)單》和血標(biāo)本相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)，以便輸血科工作人員知道他們處理的是同一名患者。

5.2.3如果有多名醫(yī)護(hù)人員處理多名創(chuàng)傷患者，應(yīng)該指定一名醫(yī)師負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與輸血科進(jìn)行聯(lián)系。告知輸血科每個(gè)患者需要在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得到血液的品種、數(shù)量、取血人和輸血地點(diǎn)等。

5.2.4 輸血科負(fù)責(zé)按所需血液的品種及數(shù)量配血和發(fā)血。當(dāng)警戒級(jí)別為二級(jí)以上時(shí)，要及時(shí)與采供血機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系，以獲得幫助。在特別緊急且不知患者血型的情況卜，輸血科應(yīng)在10-15min內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細(xì)胞(該紅細(xì)胞必須正反定型相符)，并在血袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血實(shí)驗(yàn)。此后，應(yīng)盡快鑒定供、受者血型并根據(jù)臨床輸血需要，發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液。病情“緊急”，應(yīng)在30min內(nèi)完成ABO血型正反定型及凝聚胺法主側(cè)交叉配血。

6.應(yīng)急終止

突發(fā)事件得到有效控制。臨床用血量已恢復(fù)到正常水平后，一級(jí)突發(fā)事件由市級(jí)衛(wèi)生行政部門宣布應(yīng)急終止；二級(jí)、三級(jí)突發(fā)事件，由本單位臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組宜布應(yīng)急終止。

7.總結(jié)評(píng)估與改進(jìn)

臨床輸血應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)該對(duì)每一起臨床應(yīng)急輸血事件的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，提出改進(jìn)意見，并寫出書面總結(jié)報(bào)告、存檔。相關(guān)文件

8.1依附丈件

——《血液的驗(yàn)收、貯存與發(fā)放管理程序》

RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規(guī)程

1.目的

由于我國(guó)漢族人中RhD陰性者約占3‰，加之輸血時(shí)要求ABO同型且交叉配血試驗(yàn)完全相合，所以RhD陰性血源難免緊張。為了滿足RhD陰性患者的臨床輸血需求制定本規(guī)程。

適用范圍

適用于RhD陰性患者輸血，包括緊急情況下給RhD陰性患者輸用RhD陽(yáng)性血液。

3.職責(zé)

3.1業(yè)務(wù)主管部門

3.1.1負(fù)責(zé)RhD陰性患者輸注RhD陽(yáng)性血的審批。

3.2經(jīng)治醫(yī)師

3.2.1負(fù)責(zé)RhD陰性患者自體輸血的動(dòng)員、RhD陰性血液的申請(qǐng)、履行RhD陰性患者輸注 RhD陽(yáng)性血液的告知義務(wù)，并負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

3.3輸血科技術(shù)人員

3.3.1負(fù)責(zé)RhD陰性患者自體血液的采集、貯存與發(fā)放，RhD陰性和RhD陽(yáng)性血液輸注前的相容性檢側(cè)。

管理要求

4.1擇期手術(shù)的RhD陰性患者首選自體輸血。

4.2擇期手術(shù)或者平診RhD陰性患者輸血時(shí).要求臨床科室至少提前3天提出申請(qǐng)，由輸 血科向采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約。

4.3患者為RhD陰性且含有抗-D時(shí)，必須輸注RhD陰性血。

4.4弱D患者要看作RhD陰性，申請(qǐng)RhD陰性血；供者為弱D,所采出的血液要當(dāng)RhD陽(yáng)性血用。

4.5緊急情況下，患者為RhD陰性，沒有檢測(cè)到抗-D，男性患者或無(wú)生育需求的女性患者可輸RhD陽(yáng)性血，但必須征得患者或其親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上注明。若有RhD抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注RhD陰性血。

4.6患者為RhD陰性。體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗-D，但患者是有生育需求的婦女(包括未成年女 性)應(yīng)輸RhD陰性血液;如一時(shí)找不到RhD陰性血液，不立即輸血會(huì)危及患者生命，此時(shí)應(yīng)本 著搶救生命第一的原則，先輸RhD陽(yáng)性血搶教。因?yàn)樯鼨?quán)優(yōu)于生育權(quán)，沒有了生命談何生 育?抗體一般在2～5個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生，最快也要在2周以后。只要患者渡過(guò)危險(xiǎn)期就有充裕時(shí)間尋找RhD陰性血液。經(jīng)治醫(yī)師要在《輸血治療同意書》上注明可能產(chǎn)生抗-D,將來(lái)只能輸RhD陰性血液或可能發(fā)生流產(chǎn)、新生兒溶血病，征得患者或其親屬同意后才能實(shí)施。

4.7 盡管直小板表面無(wú)D抗原，但血小板制品中含有一定量的紅細(xì)胞（可使患者致敏)，故 RhD陰性有生育需求的女患者(包括未成年女性〕應(yīng)輸RhD陰性血小板，緊急情祝下要輸注 RhD陽(yáng)性血小板須征得患者或者親屬簽名同意。至于RhD陰性男性患者或RhD陰性無(wú)生育需 求的女性患者，只要體內(nèi)無(wú)抗-D，可輸RhD陽(yáng)性血小板。

4.8 RhD陰性患者需要抽注血槳和冷沉淀時(shí)，可按ABO同型或相容型輸注，不考慮RhD血型.因?yàn)檠獫{或冷沉淀中雖然存在少量紅細(xì)胞胞，但并無(wú)完整的紅細(xì)胞。紅細(xì)胞基質(zhì)與完整的紅細(xì)胞相比免疫原性很弱。所以RhD陰性患者可以輸RhD陽(yáng)性血漿和冷沉淀。（歐洲輸血協(xié)會(huì)第10版指南認(rèn)為不需要在血漿的血袋上標(biāo)明Rh血型。）

4.9 RhD陰性全血或紅細(xì)胞在4℃條件下只能保存35天.在過(guò)期前沒有用于RhD陰性患 者，為避免血液資源浪費(fèi)，可輸給RhD陽(yáng)性患者。

4.10有些采供血機(jī)構(gòu)能夠提供RhD陰性冰凍紅細(xì)胞。因洗脫冷凍保護(hù)劑(甘油或DMSO)需花費(fèi)一定時(shí)間，故須提前預(yù)約。

4.11其他稀有血型患者亦可采用自體輸血、同型輸血或配合性輸血。4.12幾點(diǎn)說(shuō)明

4.12.1 我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條規(guī)定: 對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條規(guī)定:輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

4.12.2 約有30%RhD陰性個(gè)體雖反復(fù)輸注RhD陽(yáng)性血或妊娠.均不產(chǎn)生抗-D，這些人被

稱為“無(wú)反應(yīng)者”。原因可能是我國(guó)約30%RhD陰性個(gè)體實(shí)際上是僅見于黃種人的Del型，這些人一般不產(chǎn)生抗-D。

4.12.3 配合性輸血是緊急情況下?lián)尵然颊呱闹匾胧┲?，也是符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定的。但配合性的輸血只能“應(yīng)急”，不宜變成“常規(guī)”，而且事先一定要征得患者及其親屬同意。

5.相關(guān)文件

5.1依附文件

《臨床輸血咨詢服務(wù)管理程序》

5.2支持文件(無(wú))

相關(guān)表單

《輸血治療同意書》

血液的驗(yàn)收、貯存與發(fā)放管理程序

1.目的 為規(guī)范輸血科血液的驗(yàn)收、貯存和發(fā)放管理，確保血液庫(kù)存管理的科學(xué)合理，依據(jù)《質(zhì)量手冊(cè)》相關(guān)條款的要求制定本程序。2 適用范圍

適用于輸血科對(duì)血液的驗(yàn)收、貯存和發(fā)放的管理。3.職責(zé)

3.1輸血科主任

3.1.1負(fù)責(zé)血液的管理工作。3.2 輸血科技術(shù)人員

3.2.1負(fù)責(zé)血液的驗(yàn)收、貯存和發(fā)放的具體工作。4.管理程序

4.1血液驗(yàn)收

4.1.1 血液人庫(kù)前應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，其內(nèi)容包括:運(yùn)輸條件(容器、溫度，記錄)、物理外觀，血袋封口及包裝是否合格，標(biāo)簽信息是否清楚齊全(采供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、條形碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采集日期、血液成分的制備時(shí)間、有效期、貯存條件等)。

4.1.2 血液驗(yàn)收合格并核對(duì)無(wú)誤后，填寫《血液人庫(kù)記錄表》，若應(yīng)用輸血管理信息系統(tǒng)，則將血液信息入庫(kù)并打印《血液入庫(kù)明細(xì)單》，交接雙方簽名確認(rèn)，并在30分鐘內(nèi)把血液放人專用的貯血冰箱內(nèi)。

4.2血液貯存

4.2.1 環(huán)境要求

（1)血液貯存區(qū)應(yīng)具有防火、防盜和防鼠等措施，非授權(quán)人員不得進(jìn)人。

（2〕血液貯存區(qū)應(yīng)布局合理，根據(jù)血液品種及其保存條件要求分類存放。

（3）血液貯存區(qū)應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)及溫度濕度要求。

(4）血液貯存區(qū)須定時(shí)進(jìn)行消毒。

4.2.2 設(shè)備要求

(1)血液貯存設(shè)備必須是專用設(shè)備，并定期進(jìn)行校準(zhǔn)及維護(hù)，確保其運(yùn)行穩(wěn)定可靠。

（2)血液貯存設(shè)備應(yīng)有溫度記錄、報(bào)警及監(jiān)控裝置，確保血液始終在正確的條件下貯存。

（3)血液貯存設(shè)備的容量必須能夠滿足日常工作和應(yīng)急情況的需要。

（4）血液貯存設(shè)備應(yīng)有斷電后的應(yīng)急供電設(shè)施。

4.2.3 狀態(tài)要求

(1）對(duì)貯存狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，包括持續(xù)的溫度及其他貯存條件的監(jiān)控和記錄。

a)血液貯存設(shè)備要實(shí)施24h溫度監(jiān)控，每天溫度記錄不少于4次，填寫《貯血冰箱溫度記錄》。

b)溫度監(jiān)控系統(tǒng)必須處于開通和自動(dòng)報(bào)警狀態(tài)，血液貯存設(shè)備的高低溫度報(bào)警裝置應(yīng)正 常。任何時(shí)候發(fā)現(xiàn)溫度異常和報(bào)警，都必須查找原因，并作好記錄。如不能及時(shí)排除故障應(yīng)將 貯存的血液轉(zhuǎn)移到其他血液貯存設(shè)備內(nèi)。

c)貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，并每周消毒一次。

（2)按照《全血及成分血質(zhì)量要求》的規(guī)定，將不同品種、血型、規(guī)格的血液按有效期先后順序，分別放置于不同專用冰箱內(nèi)或同一專用冰箱不同層內(nèi)，并具有明顯標(biāo)識(shí)。血液的擺放要便于冷空氣的流通。血小板貯存于血小板恒溫振蕩保存箱內(nèi)，執(zhí)行《血小板恒溫振蕩保存箱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

（3)開展貯存式自體輸血采集全血時(shí)，必須在血袋上注明患者姓名、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、采血日期和“僅供自體輸血用”字樣。采集后的全血保存在2一6℃的專用冰箱內(nèi)，保存期不得超過(guò)21天（ACD)或35天(CPDA);如果需要貯存血漿中不穩(wěn)定的凝血因子，則應(yīng)在血液采集后6h內(nèi)分離出紅細(xì)胞和血漿，兩者分開保存。血漿貯存在一18℃以下的專用冰箱內(nèi)，紅細(xì)胞貯存在2一6℃的專用冰箱內(nèi)。

（4）應(yīng)用輸血管理信息系統(tǒng)將自體血液信息入庫(kù)并打印《血液入庫(kù)明細(xì)單》。執(zhí)行《輸血管理信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

4.3血液庫(kù)存要求

4.3.1輸血科應(yīng)根據(jù)臨床輸血需求，結(jié)合往年回顧性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，制定血液年度需求計(jì)劃，并按照每月、每周的用血量向采供血機(jī)構(gòu)申報(bào)用血計(jì)劃，填寫《血液庫(kù)存量上下限設(shè)定記錄表》，作好血液貯存，既要保證充足的血液供應(yīng)，又要減少血液過(guò)期報(bào)廢。

4.3.2 貯備1周的用血量，血型比例按A、B、O、AB大約2.5:2.5:4:1貯備。

4.3.3 密切關(guān)注短期內(nèi)的血液供應(yīng)變化，根據(jù)實(shí)際需求情況定期調(diào)整血液貯存量，對(duì)血液庫(kù) 存要進(jìn)行日結(jié)和月盤點(diǎn)。當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)害事故需要緊急輸血時(shí)，執(zhí)行《突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案》。

4.4血液發(fā)放要求

4.4.1交叉配血完成后，將受血者信息及交叉配血結(jié)果錄人輸血管理信息系統(tǒng)，按臨床輸血出庫(kù)步驟操作并打印《交叉配血及發(fā)血單》，執(zhí)行《輸血管理信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

4.4.2 自體用血出庫(kù)前無(wú)須交叉配血。但必須嚴(yán)格核對(duì)自體用血申請(qǐng)信息，按自體用血出庫(kù)步驟操作并打印《自體用血發(fā)血單》，執(zhí)行《輸血管理信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

4.4..3冰凍血漿與冷沉淀發(fā)放前需在冰凍血漿解凍箱內(nèi)融化后方可發(fā)往臨床，解凍融化執(zhí) 行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

4.4.4 由醫(yī)護(hù)人員持《交叉配血報(bào)告單》，并攜帶符合血液貯存要求的取血箱到輸血科取血。

4.4.5 血液發(fā)放前輸血科應(yīng)作目視檢查，凡有下列情形之一的，一律不得發(fā)出:

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清

(2)血袋有破損、漏血

(3)血液中有明顯凝塊

（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色.（5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

(6)未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血

(7)紅細(xì)胞層呈紫紅色

(8)過(guò)期或其他須查證的情況

4.4.6 取血者與發(fā)血者雙方必須共間核對(duì)受血者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病房、床號(hào)、血型。血液有效期及血液相容性檢測(cè)結(jié)果，準(zhǔn)確無(wú)誤后，填寫《血液出庫(kù)記錄表》，雙方共同簽字發(fā)放血液。

4.4.7 輸血科工作人員應(yīng)按照保存日期的先后次序，先存先用的原則發(fā)血，臨床醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)拒領(lǐng)。凡有下列情形之一者，應(yīng)盡可能提供保存期短(7天內(nèi))的紅細(xì)胞: ①新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血者;②嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者； ③嚴(yán)重心肺病需要輸血者;④失血伴持續(xù)低血壓者； ⑤ DIC需要輸血者。

若急性失血患者且用血量較大，全部提供7天內(nèi)的紅細(xì)胞有困難，則提供的近期紅細(xì)胞應(yīng)不少于用量的1/3.4.4.8 血液一經(jīng)發(fā)出，不得退回;

4.5 l 輸血科應(yīng)每月對(duì)血液出入庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，填寫《血液出人量月統(tǒng)計(jì)表》，上報(bào)業(yè)務(wù)主管部門。5 相關(guān)文件

5.1依附文件

——《質(zhì)量手冊(cè)》相關(guān)條款

5.2支持文件

——《血液保護(hù)管理程序》

——《輸血管理信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》

——《突發(fā)事件應(yīng)急用血預(yù)案》

——《冰凍血漿解凍箱標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》 ——《血小板恒溫振端保存箱?標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》 6 相關(guān)表單

——《血冰箱溫度記錄》

——《血液入庫(kù)明細(xì)單》(電子記錄單)

——《交叉配血及發(fā)血單》（電子記錄單)

——《自體用血發(fā)血單》（電子記錄單)

——《交叉配血報(bào)告單》

——《血液入庫(kù)記錄表》

——《血液庫(kù)存量上下限設(shè)定記錄表》

——《血液出入量月統(tǒng)計(jì)表》

——《血液出庫(kù)記錄表》

輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理程序

1.目的

為規(guī)范對(duì)輸血不良反應(yīng)的處理及經(jīng)血傳播疾病管理，保障受血者安全，依據(jù)《質(zhì)量手冊(cè)》 相關(guān)條款的要求制定本程序。2..適用范圍

適用于臨床科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對(duì)輸血不良反應(yīng)的診斷及處埋，以及經(jīng)血傳播疾病的管理，3.職責(zé)

3.1業(yè)務(wù)主管部門

3.1.1負(fù)責(zé)調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，凡屬重大醫(yī)療過(guò)失行為或醫(yī)療事故應(yīng)及時(shí)向臨床輸血管理委員會(huì)或分管院長(zhǎng)報(bào)告。

3.1.2負(fù)責(zé)經(jīng)血傳播疾病的登記和報(bào)告。

3.2臨床科室醫(yī)護(hù)人員

3.2.1密切觀察輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。

3.2.2負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的診斷及處理。

3.3 輸血科

3.3.1負(fù)責(zé)出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后的相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助診斷。

3.3.2協(xié)助輸血不良反應(yīng)的處理。

3.3.3負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)及上報(bào)。4.管理程序

4.1 輸血不良反應(yīng)指輸血過(guò)程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病、血液輸注無(wú)效等。為能及早發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，避免延誤治療，保障受血者安 全，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)輸血過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)密觀察。

4.2 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解受血者的輸血史、妊娠史及輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，以便迅速做出初步診斷，必要時(shí)請(qǐng)輸血科協(xié)助診斷。

4.3處理輸血不良反應(yīng)首先查明原因，明確診斷，一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)立即停止輸血，保 持靜脈通路，并完整地保存未輸完的血液和輸血器材待查。

4.4 懷疑非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，執(zhí)行以下程序:

4.4.1 立即停止輸血，保持靜脈通路。

4.4.2 對(duì)癥處理，注意保暖，解熱、鎮(zhèn)靜。

4.4.3 醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化，每15-30rnin測(cè)體溫、血壓一次。

4.4.4 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)要與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別

〔1）發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)立即停止輸血，經(jīng)對(duì)癥處理后30分鐘至2小時(shí)后癥狀緩解;若患者仍需輸血.應(yīng)改輸少白細(xì)胞紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。

（2)如停止輸血并經(jīng)對(duì)癥處理2h后，病情未緩解甚至加重者，應(yīng)考慮細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)搶救。

4.5懷疑過(guò)敏性輸血發(fā)應(yīng)，執(zhí)行以下程序:

4.5.1對(duì)輕度過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)減慢輸注速度，口服或肌內(nèi)注射抗組胺藥物，嚴(yán)密觀察，若癥狀緩 解可繼續(xù)輸血;反之，應(yīng)立即停止輸血，保待靜脈通路并查找原因。

4.5.2重度過(guò)敏反應(yīng):立即停止輸血保持靜脈通路，有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素。嚴(yán)重或持續(xù)者，靜脈注射或靜脈滴注地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫者，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息;有過(guò)敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。

4.6 懷疑血型不合引起的輸血不良反應(yīng)，執(zhí)行以下程序:

4.6.1核對(duì)《臨床輸血申請(qǐng)單》、血袋標(biāo)簽和《交叉配血報(bào)告單》;

4.6.2核對(duì)受血者及獻(xiàn)血者血型。用保存于冰箱中的受血者與獻(xiàn)血者血標(biāo)本及新采集的受血者血標(biāo)水、血袋中剩余血標(biāo)本，重測(cè)ABO及Rh血型，并進(jìn)行不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(鹽水介質(zhì)和非鹽水介質(zhì))。

4.6.3采集受血者血液加肝素抗凝、離心，觀察血漿顏色，并進(jìn)行血常規(guī)、血漿游離血紅蛋白含量測(cè)定。

4.6.4采集受血者血液，進(jìn)行血清膽紅素含量測(cè)定，血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接杭人球蛋白試驗(yàn)并檢側(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。

4.6.5 留取輸血不良反應(yīng)后第一次尿送檢〔急性溶血性輸血反應(yīng)屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅 蛋白)。

4.7一旦懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師積極活療，治療原則如下：

迅速補(bǔ)充血容量

應(yīng)用速效利尿劑

應(yīng)用多巴胺

堿化尿液

應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激索及大劑量免疫球蛋白

病情嚴(yán)重者施行換血或血漿置換療法

有急性腎功能衰竭應(yīng)進(jìn)行透析治療

DIC的防治。

4, 8懷疑細(xì)菌污染引起的輸血不良反應(yīng)按以下程序處理;

4.8.1觀察血袋剩余血液的物理性狀:如有無(wú)渾濁、膜狀物、絮狀物氣泡、溶血、紅細(xì)胞變暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細(xì)菌污染的可能

4.8.2取血袋剩余血液直接涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細(xì)菌(陰性不能排除細(xì)菌污染〕。

4.8.3取血袋剩余血液和患者血液，在4℃、22℃、37'C條作下作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，細(xì) 菌培養(yǎng)須在無(wú)菌條件下進(jìn)行，執(zhí)行《醫(yī)用沽凈工作臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

4.8.4 對(duì)受血者進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù):如中性粒細(xì)胞與輸血前相比明顯增多，對(duì)診斷有幫助。

4.9一旦懷疑細(xì)菌污染引起的輸血不良反應(yīng)，治療原則如下：

4.9.1盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。

4.9.2 加強(qiáng)支持療法.。

4.9.3及時(shí)采取抗休克、防治DIC及急性腎功能衰竭措施。

4.10 經(jīng)血傳播疾病

細(xì)菌、病毒、寄生蟲、螺旋體均可經(jīng)輸血傳播.其中病毒對(duì)受血者威脅最大，特別是引起輸血后肝炎和艾滋病。

4.10.1 控制輸血感染方案

〔1）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，明確職責(zé).分工協(xié)作。

（2）貫徹落實(shí)《:醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求。建立臨床輸血質(zhì)量管理體系，.對(duì)臨床輸血全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化管理。

（3)臨床用血來(lái)源于衛(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)，不得自行采血和使用血液（自體輸血除外）。

（4〕加強(qiáng)輸血法規(guī)的教育和輸血相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。

（5）血液入庫(kù)、發(fā)放和輸注過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。

(6）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，建立和實(shí)施《職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程》，包括職業(yè)暴露的預(yù)防和處理、職業(yè)暴露的登記、防控和報(bào)告。

（7)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒清潔管理，明確規(guī)定消毒與清沽的區(qū)域，設(shè)施設(shè)備和物品及其消毒 清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合國(guó)家相應(yīng)要求。

（8）加強(qiáng)一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時(shí)按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒焚毀。

（9）按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，患者輸血前應(yīng)做好經(jīng)血傳播疾病項(xiàng)目的檢測(cè)，并保存相關(guān)原始資料。

（10）對(duì)患者輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測(cè)項(xiàng)目為陽(yáng)性結(jié)果者。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)告知患者和親屬或監(jiān)護(hù)人，檢測(cè)結(jié)果和對(duì)患者的談話內(nèi)容、時(shí)間、患者或其親屬簽名等應(yīng)記錄在病案中。

4.10.2 經(jīng)血傳播疾病的登記、調(diào)查和報(bào)告:

（1）出現(xiàn)或懷疑輸血感染病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科主任或負(fù)責(zé)人報(bào)告.并及時(shí)書,面報(bào)告業(yè)務(wù)主管部門、醫(yī)院感染管理部門和臨床輸血管理委員會(huì)。

(2)業(yè)務(wù)主管部門在接到報(bào)告后，組織醫(yī)院感染管理部門及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，分析 查找原因，做好相關(guān)資科的登記，采取有效控制措施。

(3}業(yè)務(wù)主管部門寫出調(diào)查報(bào)告。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)防范措施。

(4）對(duì)可能因輸血感染疾病產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟，醫(yī)院應(yīng)保存好相關(guān)資料，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)積極應(yīng)對(duì)。

4.11血液輸注無(wú)效在臨床上主要為血小板愉注無(wú)效，一旦發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行《血小板無(wú)效輸注管理規(guī).程》。

4.12受血者如發(fā)生疑難的嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)主 管部門，由業(yè)務(wù)主管部門協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。

4.13輸血完畢，發(fā)生輸血不良反應(yīng)的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》和《輸血不良反應(yīng)記錄表》，交輸血科保存輸血科統(tǒng)計(jì)上報(bào)業(yè)務(wù)主管部門。

4.l4因輸血不良反應(yīng)產(chǎn)生的投訴，執(zhí)行《投訴管理程序》.5.相關(guān)文件 5.1依附文件 _《質(zhì)量手冊(cè)》 5.2支持文件

_《投訴管理程序》

_《職業(yè)暴露的頂防和處理管理規(guī)程》 _《血小板無(wú)效輸注管理規(guī)程》 _《醫(yī)用潔凈工作臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》 6.相關(guān)表單

——《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》 ——《輸血不良反應(yīng)記錄表》 —— 《臨床輸血申請(qǐng)單》 ——《交叉配血報(bào)告單》

差錯(cuò)事故登記、報(bào)告和處理制度 目的

為了加強(qiáng)臨床輸血相關(guān)人員在日常工作中的責(zé)任感，提高輸血風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，保證工作 質(zhì)量，依據(jù)《糾正和預(yù)防措施管理程序》相關(guān)條款的要求制定本規(guī)程。2 適用范圍

適用于與臨床輸血相關(guān)的差錯(cuò)事故登記、報(bào)告和處理。3 職責(zé) 3.1院長(zhǎng)

3.l.1負(fù)責(zé)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告輸血醫(yī)療事故。3.2分管院長(zhǎng)

3.2.1負(fù)責(zé)嚴(yán)重輸血差錯(cuò)及輸血醫(yī)療事故調(diào)查處理結(jié)果的審核。3.2.2 負(fù)責(zé)向院長(zhǎng)報(bào)告輸血醫(yī)療事故。3.3業(yè)務(wù)主管部門

3.3.1負(fù)責(zé)輸血差錯(cuò)及事故的調(diào)查處理: 3.3.2負(fù)責(zé)及時(shí)向分管院長(zhǎng)報(bào)告嚴(yán)重輸血差錯(cuò)及輸血醫(yī)療事故。3.3.3 負(fù)責(zé)一般輸血差錯(cuò)及輸血醫(yī)療事故調(diào)查處理結(jié)果的審核。3.3.4負(fù)責(zé)對(duì)糾正和預(yù)防措施進(jìn)行驗(yàn)證。3.4臨本輸血相關(guān)科室.4.1積極配合業(yè)務(wù)主管部門開展對(duì)嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的調(diào)查、核實(shí)、處理工作。3.4.2主任或負(fù)責(zé)人對(duì)輸血差錯(cuò)或事故采取糾正和預(yù)防錯(cuò)施。4.管理要求

4.1 差錯(cuò)事故的認(rèn)定

4.1.1 一般輸血差錯(cuò):輸血科人員血型鑒定錯(cuò)誤，書寫錯(cuò)誤、誤報(bào)檢測(cè)結(jié)果或護(hù)士采錯(cuò)血標(biāo)本等，在輸血前復(fù)核時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4.1.2 嚴(yán)重輸血差錯(cuò)

(1)錯(cuò)發(fā)血液并已發(fā)給臨床或者已給患者輸入但未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。

（2)各種原因造成血液污染，已將污染血液發(fā)給臨床或己輸人患者體內(nèi)但未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。

（3）誤將過(guò)期血液發(fā)給臨床或用于患者但未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。

4.1.3輸血事故

(1)錯(cuò)發(fā)血液已輸人患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，并導(dǎo)致患者臟器功能損害或死亡，（2)各種原因造成血液污染，污染血液已用于患者導(dǎo)致患者臟器功能投害或死亡。

4.2差錯(cuò)事故的報(bào)告

4.2.l臨床輸血相關(guān)科室應(yīng)建立差錯(cuò)、事故登記制度并指定專人負(fù)責(zé)填寫《差錯(cuò)事故報(bào)告登記表》。

4.2.2凡發(fā)生差錯(cuò)及事故均應(yīng)立即報(bào)告業(yè)務(wù)主管部門。屬于嚴(yán)重差錯(cuò)或者事故，業(yè)務(wù)主管部門立即報(bào)告分管院長(zhǎng)。若事故調(diào)查屬實(shí)，由分管院長(zhǎng)向院長(zhǎng)匯報(bào)，并應(yīng)及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

4.3差錯(cuò)事故的處理

4.3.1差錯(cuò)發(fā)生后，臨床輸血相關(guān)科室相互溝通聯(lián)系，迅速處理，防止差錯(cuò)發(fā)展為事故 4.3.2差錯(cuò)或事故發(fā)生后，臨床輸血相關(guān)科室協(xié)助業(yè)務(wù)主管部門調(diào)查處理，竭盡全力減少事故所導(dǎo)致的危害。臨床輸血相關(guān)科室應(yīng)盡快提交書面分析材料，說(shuō)明差錯(cuò)或事故經(jīng)過(guò)，分析原因并提出初步處理意見上報(bào)業(yè)務(wù)主管部門，同時(shí)對(duì)差錯(cuò)或事故采取糾正和預(yù)防措施。

4.3.3事故的認(rèn)定、性質(zhì)、等級(jí)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行。5 相關(guān)文件

5.1依附文件

——《糾正和預(yù)防措施管理程序》

5.2支持文件

——《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 6 相關(guān)表單

——《差錯(cuò)事故報(bào)告登記表》

無(wú)自主意識(shí)患者輸血操作規(guī)程 目的

為規(guī)范對(duì)無(wú)自主意識(shí)且無(wú)近親屬陪護(hù)患者輸血操作流程，保障其得到及時(shí)、安全的輸血治療，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》相關(guān)條款制定本規(guī)程。2 適用范圍

適用于無(wú)自主意識(shí)且無(wú)近親屬簽字的需輸血患者。3 職責(zé)

3.1業(yè)務(wù)主管部門

3.l.1負(fù)責(zé)無(wú)自主意識(shí)患者輸血的審批和備案。3.2臨本相關(guān)科室

3.2.1負(fù)責(zé)無(wú)自主意識(shí)患者身份的標(biāo)記及識(shí)別。

3.2.2 負(fù)責(zé)向業(yè)務(wù)主管部門提出輸血審批和備案申請(qǐng)。

3.2.3 負(fù)責(zé)輸血申請(qǐng)及實(shí)施，并將輸血相關(guān)文書（包括獲審批《輸血治療同意書》）匯入病歷保存。

3.3 輸血科

3.3.1負(fù)責(zé)輸血相關(guān)檢測(cè)，及時(shí)提供合格的血液制品發(fā)往臨床。4.管理要求

4.1 接診

4.1.1 無(wú)自主意識(shí)患者接診科室應(yīng)在第一時(shí)間作好患者身份標(biāo)識(shí)，如電子識(shí)別腕帶等。

4.2 輸血實(shí)施

4.2.1臨床科室按照患者病情，盡快向業(yè)務(wù)主管部門提出輸血審批和備案申請(qǐng)。對(duì)于緊急情況，應(yīng)同時(shí)向輸血科提出輸血申請(qǐng)。

4.2.2輸血科應(yīng)按急救輸血流程進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)和發(fā)血。發(fā)血按臨床科室提供的唯一標(biāo)識(shí)執(zhí)行。

4.2.3 臨床科室必須獲得業(yè)務(wù)主管部門書面批準(zhǔn)（緊急時(shí)可電話或口頭批準(zhǔn)，事后補(bǔ)充書面程序）并完成必要查對(duì)流程后，方可開始血液輸注。4.3 輸血記錄及相關(guān)文書的處理

4.3.1臨床科室在輸血完成后盡快完成輸血記錄及相關(guān)文書，并與病歷一同保存。5 操作依據(jù)與原則

5.1 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第六條 無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

5.2 以患者最大利益原則決定輸血治療。6 相關(guān)文件

6.1依附文件

——《質(zhì)量手冊(cè)》

6.2支持文件

——《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 7 相關(guān)表單

——《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》

——《輸血不良反應(yīng)記錄表》

—— 《臨床輸血申請(qǐng)單》

——《交叉配血報(bào)告單》

第二篇：科室輸血管理制度

科室輸血管理制度

血液科患者常合并嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重血小板減少、凝血功能紊亂，是輸血較多的科室，為提高合理用血、安全用血，做到輸血零失誤，現(xiàn)制定血液科輸血管理制度。

1.科室嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床輸血規(guī)范和我院輸血管理委員會(huì)制定的臨床

輸血管理制度（實(shí)施細(xì)則）執(zhí)行輸血；

2.將輸血管理作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，科室質(zhì)量控制小組將輸

血質(zhì)控常態(tài)化；

3.科室非急診用血患者應(yīng)在申請(qǐng)輸血前已完善輸血前常規(guī)檢查，包括免疫

十項(xiàng)和血型鑒定+不規(guī)則抗體篩查；

4.申請(qǐng)用血前最少有主治及以上醫(yī)師評(píng)估患者是否有輸血指征，如有指

征，告知患者患者輸血的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署輸血知情同意書；紅細(xì)胞申請(qǐng)量<800ml的，主治填寫輸血評(píng)估表，副主任醫(yī)師審核，800-1600ml之間的，主治醫(yī)師填寫申請(qǐng)輸血單，科主任審核，>1600ml的，主治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，科主任簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批；

5.標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格按照血液科輸血標(biāo)本采集流程制定，提高標(biāo)本采集安全

性；

6.從輸血科取血后，30分鐘內(nèi)開始輸注，減少血制品放置時(shí)間；輸血前應(yīng)

雙人在患者床邊執(zhí)行核對(duì)，采用至少2種以上方式識(shí)別患者身份；核對(duì)完畢后填寫輸血安全護(hù)理單；

7.輸血過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如無(wú)不良反應(yīng)，病程記錄

應(yīng)完整記錄輸血過(guò)程，一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)按照我院輸血管理委員會(huì)制定的實(shí)施細(xì)則處理不良反應(yīng)，并填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，輸血不良反應(yīng)調(diào)查表和輸血不良反應(yīng)處理記錄表，并上報(bào)輸血科；

8.科室質(zhì)控小組每個(gè)月抽查輸血病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如發(fā)現(xiàn)有不合理輸

血和缺少輸血相關(guān)表格的，給予全科通報(bào)批評(píng)；

9.本輸血管理制度歸血液科負(fù)責(zé)解釋說(shuō)明。

血液內(nèi)科

2012.7.1

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長(zhǎng)：廖利民主任

成員；高麗娟護(hù)士長(zhǎng)、韓向華護(hù)士長(zhǎng)、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2015科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

2015年質(zhì)控工作總結(jié)

2015年即將過(guò)去，回顧這一年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃?，F(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書寫中存在問(wèn)題提出整改意見，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

2、加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。

3、終末病歷質(zhì)量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。

三、存在問(wèn)題

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書寫過(guò)于簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問(wèn)題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問(wèn)題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績(jī)，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

第四篇：臨床科室成分輸血考核辦法

臨床科室成分輸血考核辦法

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第十六條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血比例，應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。

2、臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具體考核工作由輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)。

3、輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審批。

4、輸血科每制定臨床輸血計(jì)劃、臨床成分輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床各科室和全院成分輸血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。

5、臨床輸血管理委員會(huì)定期召開輸血工作會(huì)議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史的病人病歷5份，對(duì)成份輸血情況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果及時(shí)回饋給臨床科室，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。

6、臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和個(gè)人考評(píng)。

7、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)成份輸 血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績(jī)計(jì)入醫(yī)務(wù)人員考評(píng)。

8、全院成分血使用率應(yīng)＞95%。

第五篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

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11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)。

（二）設(shè)立輸血科或血庫(kù)，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)和相容性檢測(cè)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

23、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（★）1．有采集血標(biāo)本的流程。

2．采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。

（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對(duì)。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

7、職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效

24、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3．輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

7、職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

25、有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（★）1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。

（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^(guò)程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（29）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。.26、有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3．相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。5．有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無(wú)效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度

8．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4．20．3．2

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定

51．輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；

2．根據(jù)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。

1．輸血科無(wú)獨(dú)立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無(wú)制度或制度不落實(shí)各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 3 1．根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫(kù)存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；

2．實(shí)行每周七天每天24小時(shí)供血服務(wù)，值班人員在崗在位。

1．查實(shí)際庫(kù)存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無(wú)獨(dú)立值班扣1分。

（3）建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；

2．建立和健全質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)；

3．發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)定。

1．查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄，無(wú)定期開展工作扣1分；

2．查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無(wú)方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評(píng)扣1分；

3．發(fā)血留樣未保留七天,扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；

2．落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；

3．制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；

4．開展輸血不良反應(yīng)檢測(cè)；服務(wù)，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣1 分；

2．查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無(wú)定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；

3．未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對(duì)輸血技術(shù)操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規(guī)范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，沒有的扣1分；

5.沒有制定和執(zhí)行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 3 1.建立臨床輸血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥合格率≥90%；

2.積極開展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請(qǐng)、輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、輸血適應(yīng)證等情況，1項(xiàng)不合格扣0.5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開展自體血回輸扣1分。