第一篇：班主任管理與工作規(guī)范(試行)[范文]

班主任管理與工作規(guī)范（試行）

班級(jí)是學(xué)校的基礎(chǔ)組織形式，是學(xué)生教育的基本實(shí)施載體，而班主任則是班級(jí)最直接、最具體、最全面、最關(guān)鍵的組織者和引領(lǐng)者。班主任的責(zé)任意識(shí)、師德水平、表率作用、育人素質(zhì)、組織能力、教育方法是關(guān)系到素質(zhì)教育目標(biāo)的全面落實(shí)、學(xué)校的辦學(xué)理念有效實(shí)施、家長的殷切希望得到實(shí)現(xiàn)、學(xué)生的終身發(fā)展正確奠基的關(guān)鍵因素。為了保證班主任管理的制度性、班主任工作的規(guī)范性和班級(jí)活動(dòng)的實(shí)效性，遵循“德育為首，教學(xué)為主”和“公平公正”的學(xué)校工作原則，特制定我校“班主任管理與工作規(guī)范”。

一、班主任選聘與待遇

１、班主任選聘對(duì)象：在編，在崗的教學(xué)人員。

2、班主任選聘條件：①忠誠教育事業(yè)，熱愛教育教學(xué)工作，熱愛學(xué)生，為人師表。②關(guān)心學(xué)生的健康成長，具有良好的師德素質(zhì)。③依法執(zhí)教和嚴(yán)格自律，具有優(yōu)秀的師表作用。④具備創(chuàng)新能力，能不斷探索、研究科學(xué)的工作方法。⑤以學(xué)生為本和盡心盡責(zé)，具有務(wù)實(shí)的組織能力。⑥身體素質(zhì)好，精力充沛，能全身心地投入到學(xué)生工作中。

3、班主任選聘方法：①每一學(xué)年為一個(gè)班主任聘任周期，始聘時(shí)間為八月份。

②學(xué)校根據(jù)工作需要初步確定班主任數(shù)量，符合條件的老師自愿報(bào)名。

③八月下旬進(jìn)行筆試和面試，按成績進(jìn)行擇優(yōu)錄用。

④學(xué)生處將對(duì)擬錄用人員進(jìn)行培訓(xùn)，合格者頒發(fā)班主任聘書。

⑤班主任任職期間，因工作態(tài)度不端正而導(dǎo)致工作效果極差的，予以解聘。

⑥因?qū)W校工作需要，校長可中途增聘班主任。

4、班主任待遇：①班主任應(yīng)受到領(lǐng)導(dǎo)、同事、學(xué)生、家長的尊敬和信賴。②班主任每月享有國發(fā)津貼和校發(fā)績效津貼。

③每學(xué)年學(xué)校評(píng)選 “校級(jí)優(yōu)秀班主任”教師節(jié)期間表彰。

④班主任在評(píng)先樹優(yōu)中具有優(yōu)先推薦權(quán)，在晉職聘任中具有優(yōu)先獲選權(quán)。

二、班主任的職責(zé)與任務(wù)

１、認(rèn)真貫徹國家教育方針。要端正辦學(xué)治班的正確方向，堅(jiān)持面向全體學(xué)生，全面貫徹教育方針，全面推進(jìn)素質(zhì)教育，全面提高教育、教學(xué)質(zhì)量。努力把學(xué)生培養(yǎng)成為有理想、有道德、有文化、有紀(jì)律的合格中學(xué)生，為學(xué)生的終身發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

２、努力學(xué)習(xí)現(xiàn)代教育理論。要學(xué)習(xí)并掌握先進(jìn)的教育思想，更新教育理念。堅(jiān)持在理論指導(dǎo)下實(shí)踐，在實(shí)踐基礎(chǔ)上創(chuàng)新。堅(jiān)持寫學(xué)生案例和班級(jí)管理論文。

3、自覺接受學(xué)校和年級(jí)指導(dǎo)。要堅(jiān)決服從學(xué)校、年級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，把崗位工作融于學(xué)校和年級(jí)整體發(fā)展之中。積極響應(yīng)并圓滿完成學(xué)校交付的各項(xiàng)工作任務(wù)。在各項(xiàng)活動(dòng)中奮力爭先，勇于反思，不甘落后。

4、樹立高度的敬業(yè)愛生意識(shí)。要有強(qiáng)烈的責(zé)任感，將個(gè)人工作與學(xué)校榮辱、學(xué)生成長、班級(jí)發(fā)展密切聯(lián)系起來。以身作則，貼近學(xué)生，公正公平對(duì)待每個(gè)學(xué)生。不歧視后進(jìn)生，不體罰或變相體罰學(xué)生，關(guān)懷幫助學(xué)習(xí)或家庭困難生。

5、規(guī)范加特色推進(jìn)班級(jí)建設(shè)。要針對(duì)實(shí)際確立長遠(yuǎn)和短期的班級(jí)建設(shè)目標(biāo)，做到期初有計(jì)劃、周周有安排、天天有記錄、期末有總結(jié)。認(rèn)真做好“班級(jí)工作日志”，實(shí)效組織“主題班會(huì)”，堅(jiān)持每天“小班會(huì)”。在學(xué)生干部培養(yǎng)、班容班貌、教育教學(xué)、紀(jì)律衛(wèi)生、藝體活動(dòng)等方面既有持之以恒的規(guī)范，又有鮮明有效的特色。始終保持班級(jí)工作既扎扎實(shí)實(shí)又充滿活力。

6、德育與養(yǎng)成教育融為一體。要組織學(xué)生全面落實(shí)《茌平一中學(xué)生行為規(guī)范》、《茌平一中學(xué)生個(gè)人行為量化管理辦法與處理?xiàng)l例》。要樹立“以學(xué)生為本”的德育觀，尊重學(xué)生個(gè)體差異，努力調(diào)動(dòng)學(xué)生的主體性、參與性、積極性。嚴(yán)格要求與耐心引導(dǎo)相結(jié)合，主題活動(dòng)與教育滲透相結(jié)合，持續(xù)開展良好文明習(xí)慣、學(xué)習(xí)習(xí)慣、安全習(xí)慣的養(yǎng)成教育，進(jìn)行愛黨愛國、理想前途、遵紀(jì)守法和心理健康的思想教育。在各項(xiàng)管理與教育活動(dòng)中注重過程細(xì)節(jié)和落實(shí)實(shí)效。

7、不斷濃厚班級(jí)學(xué)習(xí)氛圍。要努力向?qū)W生非智力因素的發(fā)展要質(zhì)量，向?qū)W生課前預(yù)習(xí)和課堂合作學(xué)習(xí)要質(zhì)量，向各類學(xué)生的分層遞進(jìn)要質(zhì)量，向開展課余豐富有效的學(xué)習(xí)活動(dòng)要質(zhì)量，力促班級(jí)學(xué)習(xí)成績的提高。要形成以班主任協(xié)調(diào)為中心的任課教師教學(xué)團(tuán)隊(duì)，及時(shí)分析和優(yōu)化各項(xiàng)教學(xué)舉措和教改時(shí)效的落實(shí)。

8、溝通家校聯(lián)系形成教育合力。要主動(dòng)密切家校聯(lián)系，實(shí)事求是反映學(xué)生在校表現(xiàn)，關(guān)注學(xué)生的校外生活。在接待家長來訪中，做到有理有據(jù)、有情有方，合理化解矛盾問題。

三、班主任的管理與指導(dǎo)

1、成立班主任工作指導(dǎo)小組。由校長任組長、分管副校長、年級(jí)主任為成員，組成學(xué)校班主任工作指導(dǎo)小組。其主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)班主任的選聘與量化考核，引領(lǐng)班主任學(xué)習(xí)和提高，規(guī)范指導(dǎo)班級(jí)建設(shè)。、定期舉辦班級(jí)工作會(huì)商。學(xué)校每月一次召集全體或年級(jí)班主任工作會(huì)商。組織學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，交流班級(jí)工作體會(huì)，指導(dǎo)和推動(dòng)班主任工作的層次化發(fā)展。、做好“班級(jí)工作記實(shí)”。各年級(jí)班主任要認(rèn)真規(guī)范記好班級(jí)工作日志。做到學(xué)期初有計(jì)劃安排，每周有主題班會(huì)預(yù)案，每天有具體工作記實(shí)，期末有較高水平的工作總結(jié)。對(duì)此，學(xué)生處每月檢查，并作為月度考評(píng)內(nèi)容。

4、扎實(shí)開展規(guī)范班評(píng)比活動(dòng)。學(xué)生處和各年級(jí)要不斷完善“守紀(jì)律、講衛(wèi)生、愛公物、保安全、講文明、促學(xué)習(xí)”規(guī)范評(píng)比內(nèi)容和檢查辦法。全面落實(shí)與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，激勵(lì)先進(jìn)與鞭策后進(jìn)相結(jié)合，工作布置與具體督導(dǎo)相結(jié)合，切實(shí)增強(qiáng)規(guī)范性、實(shí)效性和激勵(lì)性。

5、建立健全學(xué)生動(dòng)態(tài)管理檔案。學(xué)生處要建立完整的在校學(xué)生檔案，以班為單位，包括學(xué)生的基本情況、學(xué)生學(xué)業(yè)成績與獎(jiǎng)懲紀(jì)錄、學(xué)生轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出情況。并且每學(xué)期與教務(wù)處核對(duì)一次學(xué)籍。今后學(xué)生的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出一律由校長批準(zhǔn)，教務(wù)處建、轉(zhuǎn)學(xué)籍，學(xué)生處建、撤檔案。

6、班主任有下列情況視為違紀(jì)：①有違反師表形象和職業(yè)道德的表現(xiàn)。②體罰或變相體罰學(xué)生造成不良影響。③因責(zé)任問題造成班級(jí)管理混亂，學(xué)生成績持續(xù)退步。④因管理教育不當(dāng)，出現(xiàn)重大安全責(zé)任事故。⑤未經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)，未履行手續(xù)，私自接收或勸退學(xué)生。⑥學(xué)生中出現(xiàn)或者瞞報(bào)重大違紀(jì)現(xiàn)象。⑦不認(rèn)真完成學(xué)?；蚰昙?jí)布置的工作任務(wù)并影響工作。⑧因管理教育不當(dāng)造成公物損失。⑨未經(jīng)批準(zhǔn)而亂收費(fèi)、亂定資料。對(duì)以上問題，學(xué)校將視情節(jié)予以量化扣分、個(gè)別教育、通報(bào)批評(píng)、評(píng)聘扣分、免除職務(wù)、行政處分等處理方式。⑩被免班主任不享有本學(xué)年班主任經(jīng)歷，增聘班主任享有本學(xué)年班主任經(jīng)歷。此《規(guī)范》在實(shí)施過程中將不斷完善。

茌平縣第一中學(xué)

二○一三年七月

第二篇：工作規(guī)范試行

河北省人口計(jì)生基層群眾自治村級(jí)工作規(guī)范（試行）

第一條 村（居）人口計(jì)生工作在村（居）黨支部領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行群眾自治。全面推行“兩委領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、協(xié)會(huì)承做當(dāng)骨干、依法建章立規(guī)矩、群眾參與做主人”的人口計(jì)生基層群眾自治工作機(jī)制，組織帶領(lǐng)廣大群眾實(shí)行自我教育、自我管理、自我服務(wù)和自我監(jiān)督。

第二條 村（居）“兩委”對(duì)村（居）人口計(jì)生工作負(fù)總責(zé)，接受鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）計(jì)生部門的工作指導(dǎo)，按照與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）簽訂的《人口計(jì)生目標(biāo)管理責(zé)任書》，確定本村（居）人口計(jì)生工作目標(biāo)任務(wù)和方法措施。

第三條 整合村級(jí)人口計(jì)生組織。村（居）計(jì)生協(xié)是人口計(jì)生工作在村級(jí)的基本組織形式，在村（居）“兩委”領(lǐng)導(dǎo)下，全面承做村（居）人口計(jì)生日常服務(wù)管理工作。原則上由村（居）黨支部提名黨支部書記擔(dān)任計(jì)生協(xié)會(huì)會(huì)長，通過民主程序，選舉計(jì)生協(xié)會(huì)會(huì)長。聘任計(jì)生專干為計(jì)生協(xié)秘書長，吸納有威望的村（居）民代表和本村各類組織負(fù)責(zé)人擔(dān)任計(jì)生協(xié)理事。按相關(guān)要求，落實(shí)好計(jì)生協(xié)秘書長和會(huì)員/育齡婦女小組長的待遇。

第四條 制定并落實(shí)計(jì)劃生育村規(guī)民約。根據(jù)本村（居）的實(shí)際情況，通過宣傳發(fā)動(dòng)、組織起草、征求意見、會(huì)議通過、審查備案等步驟和程序制定完善村規(guī)民約，教育、引導(dǎo)和督促全體村民認(rèn)真執(zhí)行。村（居）集體福利的分配要突出對(duì)計(jì)生家庭的優(yōu)惠和激勵(lì)，因地制宜制定有效實(shí)用的優(yōu)惠和限制條款。

第五條 制定并落實(shí)計(jì)劃生育民主自治制度。實(shí)行計(jì)劃生育村民代表會(huì)議、村（居）務(wù)公開、民主評(píng)議和民主監(jiān)督等制度，計(jì)劃生育相關(guān)事項(xiàng)要通過村民代表會(huì)議、村務(wù)公開欄等形式進(jìn)行討論、表決和公開；村計(jì)生協(xié)通過理事訪問、會(huì)員小組活動(dòng)、民主聽證等渠道，及時(shí)了解和反映會(huì)員及群眾的要求和建議，對(duì)本村（居）計(jì)劃生育工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和 建議。

第六條 村級(jí)人口計(jì)生基層群眾自治工作內(nèi)容：

1、宣傳動(dòng)員和組織帶領(lǐng)廣大群眾執(zhí)行計(jì)劃生育政策；

2、幫助政府落實(shí)計(jì)劃生育獎(jiǎng)扶、特扶、少生快富等制度和各項(xiàng)優(yōu)先優(yōu)惠政策；

3、組織開展生育關(guān)懷行動(dòng)和各種幫扶救助活動(dòng)，積極協(xié)調(diào)社會(huì)力量，向群眾提供生產(chǎn)、生活、生育服務(wù)，幫助群眾解決實(shí)際困難和合理訴求；

4、發(fā)放避孕藥具并幫助群眾實(shí)行知情選擇，采取適宜的避孕節(jié)育措施；為符合政策的夫婦免費(fèi)代辦《第一個(gè)子女生育登記卡》、《第二個(gè)子女生育證》、《獨(dú)生子女父母光榮證》，免費(fèi)為外出務(wù)工經(jīng)商人員代辦《流動(dòng)人口婚育證明》；

5、搞好月訪視、季服務(wù)，收集和上報(bào)各種計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；協(xié)助上級(jí)人口計(jì)生部門做好社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收、出生人口性別比治理、出生缺陷一級(jí)預(yù)防、流動(dòng)人口計(jì)劃生育等服務(wù)管理工作；

6、開展計(jì)劃生育公開公示和民主參與、民主監(jiān)督活動(dòng)，推動(dòng)工作落實(shí)；

7、開展計(jì)劃生育宣傳服務(wù)活動(dòng)，培樹和宣傳計(jì)劃生育典型；

8、及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村“兩委”匯報(bào)工作動(dòng)態(tài)、反映群眾訴求等； 第七條 村級(jí)人口計(jì)生基層群眾自治評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

1、全面推行了人口計(jì)生基層群眾自治工作機(jī)制；

2、合理整合了人口計(jì)生基層群眾自治組織并切實(shí)承擔(dān)起人口計(jì)生日常工作；

3、制定并切實(shí)落實(shí)了《計(jì)劃生育村民自治章程》和計(jì)劃生育村規(guī)民約；

4、認(rèn)真落實(shí)了計(jì)劃生育村民代表會(huì)議、村（居）務(wù)公開、民主評(píng)議和民主監(jiān)督等計(jì)劃生育民主自治制度；

5、人口計(jì)生基層組織健全，人員待遇落實(shí)到位，基層協(xié)會(huì)按照“五有”、“六好”標(biāo)準(zhǔn)，建立健全村（居）會(huì)員之家、人口文化活動(dòng)室、生殖健康服務(wù)室、計(jì)劃生育宣傳一條街等陣地；

6、圓滿完成了村級(jí)人口計(jì)生各項(xiàng)工作任務(wù)和人口計(jì)生責(zé)任目標(biāo)；

7、人口計(jì)生工作群眾滿意率達(dá)90%以上。

第三篇：眼科醫(yī)院管理規(guī)范(試行)（精選）

附件6

眼科醫(yī)院管理規(guī)范（試行）

為規(guī)范眼科醫(yī)院管理，提高眼科診療水平，保障眼科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于床位在20張至79張的眼科醫(yī)院。

一、機(jī)構(gòu)管理

（一）眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)管理規(guī)章制度，執(zhí)行國家制定或認(rèn)可的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，明確工作人員崗位職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)管理制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

（二）眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立部門負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與控制工作，認(rèn)真履行對(duì)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況以及服務(wù)質(zhì)量、安全管理進(jìn)行指導(dǎo)檢查、質(zhì)量控制和內(nèi)部監(jiān)督的職責(zé)；對(duì)日常運(yùn)行管理與業(yè)務(wù)開展過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析并實(shí)施有效干預(yù)管理的職責(zé)；落實(shí)醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物規(guī)范處置的職責(zé)；對(duì)工作人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)的職責(zé)；對(duì)眼科醫(yī)療專業(yè)文書、檔案和數(shù)據(jù)信息等資料的書寫、保存、使用等管理進(jìn)行指導(dǎo)和檢查的職責(zé)等。

（三）眼科醫(yī)院質(zhì)量安全管理人員至少有1名具有中級(jí)及以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。

（四）按照相關(guān)規(guī)定做好內(nèi)部質(zhì)量、安全、服務(wù)、技術(shù)、財(cái)務(wù)、治安、消防和后勤保障等方面的管理。

二、質(zhì)量管理

眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照以下要求開展質(zhì)量管理工作：

（一）衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置符合《眼科醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定。

（二）按照國家制定或認(rèn)可的診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程等有關(guān)要求，建立并不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定嚴(yán)格的診療規(guī)章制度，建立合理規(guī)范的臨床診療流程，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)和臨床診療流程進(jìn)行監(jiān)管檢查，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)及高風(fēng)險(xiǎn)因素，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（三）參加各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控中心開展的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。

（四）應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，使醫(yī)院工作人員具備與本職工作相關(guān)的專業(yè)知識(shí)及技能，知曉相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策；建立對(duì)專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)知識(shí)更新及專業(yè)技能維持與培養(yǎng)等繼續(xù)教育管理的相關(guān)制度，并做好培訓(xùn)考核記錄。

（五）醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)、手術(shù)分級(jí)及授權(quán)等方面的管理和控制。

（六）臨床醫(yī)師在為眼科患者提供診療服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情制定合適的診療方案，做好醫(yī)患溝通及患者教育，并落實(shí)好雙向轉(zhuǎn)診職責(zé)。

（七）護(hù)士在協(xié)助醫(yī)師實(shí)施患者診療過程中，應(yīng)當(dāng)密切觀察患者病情變化并及時(shí)與醫(yī)生溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)、消毒隔離等護(hù)理核心制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理使用抗菌藥物。

（九）建立醫(yī)療設(shè)備維保檔案，有專人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行日常維保校驗(yàn)，保障醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（十）設(shè)有藥劑科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、輔助檢查部門及消毒供應(yīng)室等科室的眼科醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，按照國家制定或認(rèn)可的相應(yīng)規(guī)范開展工作，并接受醫(yī)院質(zhì)量管理部門的監(jiān)管和督導(dǎo)。

（十一）建立患者信息登記、文書管理制度，相關(guān)信息能夠錄入居民電子健康檔案。保證信息的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性。

（十二）建立良好的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益。

（十三）嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定和要求，規(guī)范使用和管理醫(yī)療設(shè)

備、醫(yī)療耗材、消毒藥械和醫(yī)療用品，規(guī)范醫(yī)療廢物和污水的處理。

三、安全管理

眼科醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照以下要求加強(qiáng)安全與醫(yī)院感染防控工作：

（一）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)的制度及要求，健全、完善符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的安全與醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和工作規(guī)范并嚴(yán)格落實(shí)。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)當(dāng)至少每月對(duì)手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、治療室、治療準(zhǔn)備室等重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行督查、指導(dǎo)，并按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期開展各類生物檢測(cè)。

（二）醫(yī)院建筑布局應(yīng)當(dāng)符合無障礙要求，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理有關(guān)原則，符合功能流程合理和潔污分開的基本要求，做到布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)示清楚；含手術(shù)室在內(nèi)的各治療區(qū)、檢查區(qū)等各功能區(qū)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求。

（三）嚴(yán)格按照《傳染病防治法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》等要求，向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)魅静〈_診或疑似病例，并做好傳染病控制工作。發(fā)生感染性疾病的疑似暴發(fā)、聚集和流行時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。嚴(yán)格按照分類管理原則和相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢棄物。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)定，保障用藥安全。

（五）加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)，所有人員熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)，并定期進(jìn)行培訓(xùn)考核。

（六）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)和健康管理工作，提供必要的防護(hù)用品，定期健康檢查；必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露等預(yù)防和應(yīng)急方案，工作人員在工作中發(fā)生被血液、體液污染的銳器刺傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取相應(yīng)處理措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院及相關(guān)部門。

（七）具有完善且可執(zhí)行的應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行應(yīng)急處理能力培訓(xùn)和演練。應(yīng)急機(jī)制在遇有緊急醫(yī)療救援或突發(fā)意外事件時(shí)能夠及時(shí)啟動(dòng)、有效實(shí)施，最大限度地保障人員安全。

四、監(jiān)督與管理

（一）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)眼科醫(yī)院的日常監(jiān)督管理，衛(wèi)生健康監(jiān)督機(jī)構(gòu)每年現(xiàn)場監(jiān)督檢查不少于一次，發(fā)現(xiàn)問題和安全隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施，并責(zé)令其立即整改。

（二）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門履行監(jiān)管督查職責(zé)時(shí)，有權(quán)采取以下措施：

1.對(duì)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查，了解情況，調(diào)查取證。

2．查閱或者復(fù)制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的有關(guān)資料，采集、封存樣品或相關(guān)病歷等醫(yī)療文檔。

3.責(zé)令醫(yī)院停止違法違規(guī)行為，并對(duì)醫(yī)院違法違規(guī)行為進(jìn)行處理。

（三）對(duì)于違反有關(guān)法律法規(guī)和本規(guī)范規(guī)定的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)依法依規(guī)進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法追究刑事責(zé)任。

第四篇：班主任工作要點(diǎn)與規(guī)范

北流九中班主任工作要求與規(guī)范

一、開學(xué)初期班主任工作要點(diǎn)

1．報(bào)名注冊(cè)，要求學(xué)生填寫好父母的電話號(hào)碼、家庭固定號(hào)碼（如父母無電話，也無家庭電話，則需填寫鄰居的電話號(hào)碼），最好給每位學(xué)生家長打一次電話，確保號(hào)碼填寫無誤。2．收回假期作業(yè)（含德育作業(yè)），進(jìn)行檢查驗(yàn)收，交任課老師和德育處。3．檢查學(xué)生儀容儀表。

4．組織衛(wèi)生大掃除。全校大掃除一般分為兩大組，要求分工細(xì)致具體，做到人人有事做，事事有人做。

5．布置教室。要求布置好班務(wù)欄、名言警句、學(xué)習(xí)園地等。教室前后門外粘貼好班級(jí)座位表和班級(jí)課程表（包括班團(tuán)干部的名單、科任教師名單及聯(lián)系電話）6．檢查教室、宿舍的安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。7．開好第一次主題班會(huì)，點(diǎn)燃開學(xué)班級(jí)工作的激情。

8．及時(shí)成立班委會(huì)及團(tuán)支部、小組長、課代表，編排班干部值日輪流表，適當(dāng)調(diào)整座位（每個(gè)學(xué)期至少2次）9．召開班干部會(huì)議。

10．對(duì)學(xué)生提出本學(xué)期班級(jí)要達(dá)到的目標(biāo)要求，并根據(jù)本班具體情況制訂班級(jí)計(jì)劃，督促學(xué)生制訂本學(xué)期個(gè)人計(jì)劃。

11．對(duì)新插入的學(xué)生進(jìn)行規(guī)章制度的教育。

12．編排宿舍值日生輪流表，宿舍門外粘貼床位表和值日輪值表，床架上張貼好床位卡。13．制訂或完善班級(jí)規(guī)章制度。14．召開一次班組老師會(huì)議。15.繳交學(xué)費(fèi)。

二、學(xué)期中班主任工作要點(diǎn)

1． 對(duì)學(xué)生進(jìn)行復(fù)習(xí)方法、考試技巧等指導(dǎo)工作，組織期中考試。2． 對(duì)期中考試成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分析。

3．召開班組老師會(huì)議，對(duì)上半學(xué)期班級(jí)情況和期中考試情況進(jìn)行分析，商討下半學(xué)期的班級(jí)工作。

4．對(duì)問題學(xué)生和成績波動(dòng)較大的學(xué)生進(jìn)行一次家訪。（電話）

5．對(duì)班級(jí)工作計(jì)劃進(jìn)行階段性對(duì)照檢查，對(duì)班級(jí)工作進(jìn)行階段性總結(jié)、反思。6．召開一次班干部會(huì)議。7．召開一次期中家長會(huì)。8．對(duì)班干部進(jìn)行期中民主測(cè)評(píng)。

三、期末班主任工作要點(diǎn)

1．召開一次期末班干部會(huì)議，做好評(píng)優(yōu)工作，要求以電子版的形式上傳到政教處郵箱。2．對(duì)全班學(xué)生進(jìn)行一次期末明確紀(jì)律教育。

3．召開期末復(fù)習(xí)迎考動(dòng)員會(huì)，對(duì)本班學(xué)生明確期末目標(biāo)要求。

4．對(duì)本學(xué)期受處分學(xué)生談話一次，對(duì)表現(xiàn)良好、符合撤銷條件的學(xué)生，告知學(xué)生提出撤銷處分申請(qǐng)。

5．對(duì)開學(xué)初班級(jí)計(jì)劃進(jìn)行回頭看，沒有完成的抓緊完成。6．寫好評(píng)語，要求對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)要中肯，多提優(yōu)點(diǎn)。

7．配合總務(wù)處及時(shí)清查班級(jí)課桌凳，對(duì)損壞的公物及時(shí)賠償。

8．對(duì)學(xué)生進(jìn)行考前指導(dǎo)，明確考試的時(shí)間、科目、座位，以及考試期間的作息時(shí)間要求、紀(jì)律要求和要注意的一些事項(xiàng)。9．對(duì)學(xué)生進(jìn)行考風(fēng)考紀(jì)教育。

11．組織學(xué)生參加期末考試。關(guān)注本班學(xué)生考試情況（學(xué)生座位、提前交卷、班級(jí)和場地衛(wèi)生、考試前后紀(jì)律、班干部值日）。12．做好各科成績的統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)工作。13．做好本學(xué)期班級(jí)工作總結(jié)，及時(shí)上交有關(guān)表格。14．做好先進(jìn)個(gè)人評(píng)比工作。

15．進(jìn)行班級(jí)總結(jié)和假期生活指導(dǎo)，發(fā)放假期作業(yè)以及德育處下發(fā)的《給家長的一封信》、《給學(xué)生的一封信》，告知學(xué)生借閱假期圖書，告知學(xué)生下學(xué)期開學(xué)時(shí)間，組織衛(wèi)生大掃除，并到住校生宿舍走訪一次。

16．做好一個(gè)學(xué)期班主任工作的反思，提出合理化建議，對(duì)典型教育個(gè)案進(jìn)行收集整理。17．上交《班主任工作記錄本》、《班團(tuán)干會(huì)議記錄本》、班主任工作總結(jié)。

四、班主任常規(guī)工作：

1.一日常規(guī)：

（1）早操必到（考勤、督促檢查）。班主任先到宿舍督促學(xué)生起床，并檢查宿舍衛(wèi)生：內(nèi) 務(wù)是否整理，飯盆是否及時(shí)歸還等；同時(shí)對(duì)學(xué)生出操情況進(jìn)行掌握，對(duì)不良現(xiàn)象進(jìn)行處理、糾正；早餐后檢查清潔區(qū)是否打掃。（要求宿舍衛(wèi)生應(yīng)該在午晚睡前完成，清潔區(qū)和教室工作在早讀前完成）

（2）早讀必到（考勤及晨讀內(nèi)容、氛圍）；

（3）做好課間管理，不定時(shí)深入教室，了解學(xué)生情況，包括教室保潔、學(xué)生精神狀態(tài)、學(xué)生課間活動(dòng)內(nèi)容、方式等，并對(duì)不良現(xiàn)象進(jìn)行教育、引導(dǎo)；（4）午晚查房必到（就寢人數(shù)、衛(wèi)生、紀(jì)律）；

（5）處理學(xué)生請(qǐng)假及其他突發(fā)事件。班主任應(yīng)多在辦公室辦公，以便于學(xué)生有急事能找到班主任解決；請(qǐng)假要求：如學(xué)生要請(qǐng)假回家，需要告知家長；晚上6點(diǎn)30分后請(qǐng)假則需要家長親自過來接。

（6）每日利用簽到或課間及時(shí)了解中廳公布值日簡報(bào)及學(xué)生會(huì)公布早晚讀、清潔衛(wèi)生評(píng)比結(jié)果。對(duì)學(xué)生中的違紀(jì)應(yīng)及時(shí)教育、處理，從而更好地建設(shè)班風(fēng)、優(yōu)化學(xué)風(fēng)；

2.一周常規(guī)：

（1）班會(huì)課必到位、必組織、必督促、必指導(dǎo)、必開好。安全教育必先講然后再作班級(jí)工作小結(jié)。

（2）大掃除必到督促檢查、指導(dǎo)，班主任要認(rèn)真組織、督促學(xué)生參加大掃除，培養(yǎng)學(xué)生良好的勞動(dòng)習(xí)慣，創(chuàng)設(shè)文明、整潔、優(yōu)美的室內(nèi)學(xué)習(xí)環(huán)境。

（3）升旗必到，班主任要認(rèn)真組織、參與好每周一的升旗儀式，對(duì)學(xué)生參加升旗儀式的著裝、紀(jì)律、禮儀等進(jìn)行檢查督促。

（4）每次節(jié)假日六點(diǎn)半依時(shí)到班檢查人數(shù)，報(bào)家長，到德育辦報(bào)數(shù)。如有學(xué)生未到，應(yīng)第一時(shí)間與家長溝通聯(lián)系，最好以短信形式聯(lián)系；八點(diǎn)半后學(xué)生仍未到，也未能聯(lián)系上，最好能與班干部一起到街上、網(wǎng)吧等尋找。

第五篇：醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)

醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）

目錄

目錄…………………………………………………………………………………………1 第一章 總 則……………………………………………………………………………3 第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)………………………………………………………3 第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門………………………………………………………………3 第二節(jié) 醫(yī) 院………………………………………………………………………4 第三章 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)………………………………………………………………6 第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)…………………………………………………………………6 第一節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)實(shí)施與要求…………………………………………………6 第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)…………………………………………………………7 第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)……………………………………………………………7 第五章 醫(yī)院感染的控制…………………………………………………………………8 第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制………………………………………………8 第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制………………………………………8 第三節(jié) 消毒滅菌與隔離……………………………………………………………9

第四節(jié) 消毒滅菌藥械的管理

第五節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品的管理………………………………………………10 第六節(jié) 抗感染藥物應(yīng)用的管理……………………………………………………11 第六章 重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理………………………………………………………12 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理………………………………………………12 第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理………………………………………………………13 第三節(jié) 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理……………………14 第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理……………………14 第五節(jié) ICU的醫(yī)院感染管理………………………………………………………15 第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理………………………………………………15 第七節(jié) 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理……………………………………………………16 第八節(jié) 消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理………………………………………………16 第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理……………………………………………………17 第十節(jié) 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理…………………………………………17 第十一節(jié)

內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理………………………………………………18 第十二節(jié)

導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理…………………………………………………19 第十三節(jié)

檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理………………………………………19 第十四節(jié)

營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理…………………………………………………20 第十五節(jié)

洗衣房的醫(yī)院感染管理…………………………………………………20 第七章 醫(yī)院污物的管理…………………………………………………………………20 附 錄………………………………………………………………………………………21 附錄一 術(shù) 語…………………………………………………………………………21 附錄二 醫(yī)院感染病例報(bào)告卡…………………………………………………………22 附錄三 各類人員培訓(xùn)內(nèi)容……………………………………………………………22 附錄四 銳器傷的預(yù)防…………………………………………………………………24 有關(guān)文件……………………………………………………………………………………24 《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》…………………………………………………………………24 《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（試行）………………………………………………28

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照?qǐng)?zhí)行。第三條 各級(jí)各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院

管理工作。

第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責(zé)

第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門

第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理，并落實(shí)專人兼

管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方

面的專家。

第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)履行下列職責(zé)：

一、進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關(guān)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

三、協(xié)助衛(wèi)生部對(duì)全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。

四、進(jìn)行醫(yī)院感染控制的技術(shù)指導(dǎo)與研究。

五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關(guān)任務(wù)。

第七條 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省（含自治區(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、臨床微生物、臨床藥學(xué)、疾病控制、婦幼等方面的專家。

第八條 省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下履行下列職責(zé)：

一、結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

二、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實(shí)施細(xì)則。

三、對(duì)本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

四、協(xié)助對(duì)本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。

五、對(duì)本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。

六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關(guān)任務(wù)。

第九條 計(jì)劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理

咨詢組織，履行相應(yīng)的職責(zé)。

第二節(jié) 醫(yī) 院

第十條 各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處（科）、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家等組成，在院長或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，委員會(huì)的主要職責(zé)是：

一、依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實(shí)施。

二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，提出建設(shè)性意見。

三、對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

四、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊

急問題隨時(shí)召開。

第十一條 各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)設(shè)臵醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，由兼任醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任的院長或副院長直接領(lǐng)導(dǎo)。

300張床位以上的醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應(yīng)配備醫(yī)院感染管理專

職人員。

醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)必須指定專人兼職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。

一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。

二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室，協(xié)調(diào)相關(guān)部門，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)單位的培訓(xùn)、取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書》，考核合格

方能上崗。

四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員同等待遇。

第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責(zé)：

一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體

組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處

理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實(shí)驗(yàn)室

或研究室。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

第十三條 醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

第十四條 護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：

一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

第十五條 總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

二、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

四、對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

二、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

第十七條 檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。

第十八條 臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

六、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。第十九條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：

一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

第三章 醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)

第二十條 省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔(dān)本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)。

第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對(duì)各級(jí)管理和醫(yī)務(wù)、工勤人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的常規(guī)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。

管理知識(shí)包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人

員均必須掌握。

專業(yè)知識(shí)：應(yīng)根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點(diǎn)決定。各級(jí)管理人員應(yīng)了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進(jìn)展和本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)及相關(guān)管理知識(shí)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)；工勤人員應(yīng)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確使用

等基本知識(shí)。

第二十二條 醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得小于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。

第二十三條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)。

第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè) 第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

第二十四條 醫(yī)院必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

第二十五條 醫(yī)院應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。

一、醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反

饋。

二、醫(yī)院應(yīng)每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測(cè)病人數(shù)的10%，漏報(bào)率應(yīng)低于20%。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其它醫(yī)院，應(yīng)逐步開展監(jiān)測(cè)資料的計(jì)算機(jī)管理，對(duì)監(jiān)

測(cè)資料進(jìn)行趨勢(shì)分析。

第二十六條 醫(yī)院應(yīng)在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

一、?。ㄊ校┘?jí)以上醫(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應(yīng)開展1～2項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

二、監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。

三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其它醫(yī)院，應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

四、每項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測(cè)開展的期限不應(yīng)少于1年。

五、應(yīng)定期對(duì)目標(biāo)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)及提出改進(jìn)措施；年終應(yīng)有總結(jié)報(bào)告；監(jiān)測(cè)結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。

第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染率應(yīng)分別低于1%、0.5%和0.5%。

第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

第二十八條 醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于一次。

應(yīng)同時(shí)對(duì)消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅

菌物品不得檢出任何微生物。

二、壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。化學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B—D試驗(yàn)。生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每月進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能采用。

三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)

測(cè)。

四、紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、紫外燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。日常監(jiān)測(cè)包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。對(duì)新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，新燈管的照射強(qiáng)度不得低于100μW/cm2,使用中燈管不得低于70μW/cm2照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90.00%

以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)到99.90%。

五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應(yīng)每季

度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物。

六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。

第二十九條 進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—1995）（見附錄三）中4.2規(guī)定。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—1995）。

第三十條 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml，并不

得檢出致病微生物。第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院應(yīng)每月對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—1995），衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)

準(zhǔn)》（GB 15982—1995）中4.1規(guī)定。

第五章 醫(yī)院感染的控制

第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制

第三十二條 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

第三十三條 科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下。及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)

士查找感染原因，采取有效控制措施。

第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。

第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制 第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告：

一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)處

（科），并通報(bào)相關(guān)部門。

二、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應(yīng)同時(shí)報(bào)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地。

三、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國務(wù)

院衛(wèi)生行政部門。

四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：

一、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

二、醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：

1、證實(shí)流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

2、查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員

等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

4、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必

要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

5、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

6、寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

三、主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)做好下述工作：

1、組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。

2、組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會(huì)成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

3、根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對(duì)感染病人的診治。

五、當(dāng)其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本地區(qū)或本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行

調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

第三節(jié) 消毒滅菌與隔離

第三十七條 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前

應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。

第三十九條 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、洗手設(shè)備：

1、病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。

2、肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

3、可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，每日消毒。

4、不便于洗手時(shí)，應(yīng)配備快速手消毒劑。

二、洗手指征：

1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

2、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

4、脫手套后。

三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時(shí)間不少于10～15分鐘，流動(dòng)水洗凈。

四、手消毒指征：

1、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、接觸特殊感染病原體后。

五、手消毒方法：

1、用快速手消毒劑揉搓雙手。

2、用消毒劑浸泡雙手。

六、外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時(shí)間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

第四十三條 地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。

第四十四條 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（見附錄一）的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人

采取相應(yīng)隔離措施。第四節(jié) 消毒藥械的管理

第四十五條 消毒藥械的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

二、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登

記。

四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。

五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告

醫(yī)院感染管理科予以解決。

第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自

行購入。

二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器

械產(chǎn)品注冊(cè)證》。

三、每次購臵，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期

等中文標(biāo)識(shí)。

四、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督

檢查職責(zé)。

第六節(jié) 抗感染藥物應(yīng)用的管理

第四十七條 抗感染藥物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度。

二、醫(yī)院應(yīng)對(duì)抗感染藥物應(yīng)用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，力爭控制在50%以下。

三、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。

四、檢驗(yàn)科和藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

五、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，合理選用藥物；護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)，包括血藥濃度監(jiān)測(cè)和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測(cè)，以控制抗感染藥物不合理應(yīng)用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

第四十八條 抗感染藥物合理應(yīng)用的原則：

一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理

使用抗感染藥物。

二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；

三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、途徑。

四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

五、注意藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。

第四十九條 抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：

一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

二、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

三、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

四、應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。

五、嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

第六章 重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理 第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理

第五十條 門診、急診的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應(yīng)與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨(dú)出入口和隔離診室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時(shí)消毒。

二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。

三、建立健全日常清潔、消毒制度。

四、各診室要有流動(dòng)水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照本

章第七節(jié)。

六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)

消毒處理。

七、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理

第五十一條 普通病房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、患者的安臵原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中，特別

感染病人單獨(dú)安臵。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消

毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)臵專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸

掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾臵塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾臵黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無害化處理。

第五十二條 傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎(chǔ)上還應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、應(yīng)設(shè)在建筑物的一端，遠(yuǎn)離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設(shè)單獨(dú)的出入口。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)單獨(dú)的傳染病區(qū)，與普通病房之間應(yīng)設(shè)隔離區(qū)，有供傳染病人活動(dòng)、娛

樂的場所。

二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對(duì)清潔區(qū)應(yīng)分區(qū)明確；應(yīng)設(shè)工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設(shè)施）；應(yīng)設(shè)消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；

各病室應(yīng)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

三、不同傳染病人應(yīng)分開安臵，每間病室不超過4人，床間距應(yīng)≥1.1米；嚴(yán)格隔離病室入口應(yīng)設(shè)緩沖間，室內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設(shè)施），衛(wèi)生間應(yīng)有單獨(dú)的出入口。

四、嚴(yán)格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務(wù)人員在診查不同病種的病人間應(yīng)嚴(yán)格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應(yīng)先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴(yán)格終末消毒。

五、空氣、物體表面及地面應(yīng)常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應(yīng)進(jìn)行無

害化處理或焚燒。

七、嚴(yán)格陪住探視制度。陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套；探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。第三節(jié) 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

第五十三條 治療室、處臵室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；臵于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不

得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換

藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處臵后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

八、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

第五十四條 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)

上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便

于管理。

1、布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)臵正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)臵刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)臵更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離?，F(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行

終末消毒處理。

二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5—6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5—1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急

性期，應(yīng)暫停哺乳。

2、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

3、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

5、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。

1、病房（室）入口處應(yīng)設(shè)臵洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更

衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一

般新生兒床位的2倍。第五節(jié) ICU的醫(yī)院感染管理

第五十五條 ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺(tái)；監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。每天進(jìn)行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應(yīng)配備空氣凈化裝臵。

二、病人的安臵應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特別感染病人單獨(dú)安臵。診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

三、工作人員進(jìn)入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病

者不得進(jìn)入。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手或消毒，必要時(shí)戴手套。

五、注意病人各種留臵管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

六、加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)。

七、加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

八、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸

前要洗手。

九、對(duì)特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。

第六節(jié) 血液凈化室的醫(yī)院感染管理

第五十六條 血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、設(shè)臵在清潔、安靜的區(qū)域。

二、布局合理，設(shè)普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)臵。

三、管理要求：

1、建立健全消毒隔離制度。對(duì)血液透析機(jī)定期消毒，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)；透析器、管路應(yīng)一次性

使用。

2、工作人員定期體檢，操作時(shí)必須注意消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)注射乙肝疫苗。

3、進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格洗手。

4、應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行血液凈化前肝功能、肝炎病原學(xué)等化驗(yàn)檢查。

5、傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。

6、加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

7、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

8、透析液的監(jiān)測(cè)要求見第四章第二節(jié)。

第七節(jié) 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

第五十七條 手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間

標(biāo)志明確。

二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入

口處。每一手術(shù)間限臵一張手術(shù)臺(tái)。

四、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

五、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術(shù)室內(nèi)設(shè)消毒供應(yīng)間的管理見本章第八節(jié)，加強(qiáng)消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。

六、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)

療用品的管理規(guī)定。

七、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

八、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

九、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

十、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十一、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

十三、手術(shù)廢棄物品須臵黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。

第八節(jié) 消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理

第五十八條 消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號(hào)《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（見附錄四）。

二、周圍環(huán)境無污染源。

三、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強(qiáng)行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過程所需要的設(shè)

備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測(cè)要求見本文第四章

第二節(jié)。

滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。

下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管

理見第五章第四節(jié)。

七、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測(cè)措施：

對(duì)購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進(jìn)入消毒供應(yīng)室。

對(duì)消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對(duì)滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量

有檢測(cè)措施。

第九節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染管理

第五十九條 口腔科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、設(shè)器械清洗室和消毒室。

二、保持室內(nèi)清潔，每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。

三、對(duì)每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學(xué)滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測(cè)定。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使

用小包裝。

八、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消

毒。

九、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。第十節(jié) 輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理

第六十條 輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處臵室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、管理要求：

1、進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許

可證。

2、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)

規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

3、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，血漿臵換術(shù)應(yīng)在Ⅱ類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

4、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。

5、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用于儲(chǔ)存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

7、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。

8、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進(jìn)行無害化處理。

第十一節(jié) 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理

第六十一條 內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的

四、進(jìn)入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、進(jìn)行內(nèi)窺鏡診治前需對(duì)病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)

進(jìn)行抗-HCV等過篩檢查。

六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安

排在每日檢查的最后。

七、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進(jìn)行消毒。

八、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時(shí)，具體方法見

《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內(nèi)窺鏡應(yīng)先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲(chǔ)存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。

十二、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十三、每日監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

第十二節(jié) 導(dǎo)管室的醫(yī)院感染管理

第六十二條 導(dǎo)管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)

到以下要求：

一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第四節(jié)的要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污

染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。

1、導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)、記錄使用情況。

2、用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測(cè)合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢查測(cè)試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

7、傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。第十三節(jié) 檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理

第六十三條 檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或

滅菌）。

六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。

九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

第六十四條 實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理參照檢驗(yàn)科的管理要求。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的交叉感染；實(shí)驗(yàn)后的動(dòng)物必須焚化或進(jìn)行無害化處理。

第十四節(jié) 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理

第六十五條 營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁

所等處應(yīng)設(shè)洗手裝臵。

二、營養(yǎng)廚房配臵，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對(duì)工作人員的要求，參

照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。第十五節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染管理

第六十六條 洗衣房的醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。

物流由污到潔，順利通過，不得逆流。

二、指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)輸。運(yùn)送車輛潔污分開，每日

清洗消毒。

三、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時(shí)間為1小時(shí)。傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

四、清潔被服專區(qū)存放。

五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

六、工作人員做好個(gè)人防護(hù)，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

第七章 醫(yī)院污物的管理

第六十七條 醫(yī)院污物的管理應(yīng)達(dá)到以下要求：

一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物臵黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送、無害化處理。

二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)，無害化處理。

三、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的規(guī)定設(shè)臵焚燒爐，廢氣排放符合國家環(huán)保部門頒布的標(biāo)

準(zhǔn)。

有條件的地區(qū)可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)保部門建立專門處理場所，對(duì)醫(yī)院污物進(jìn)行集中處

理。

第六十八條 醫(yī)院污水排放執(zhí)行國家《污水排放標(biāo)準(zhǔn)》

附錄 附錄一 術(shù)語

一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。

三、綜合性監(jiān)測(cè)：是指對(duì)全院住院病人進(jìn)行綜合性醫(yī)院感染及其相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)。

四、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：是指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，對(duì)選定目標(biāo)開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，如ICU病人的監(jiān)測(cè)、外科術(shù)后病人的監(jiān)測(cè)、新生兒的監(jiān)測(cè)、抗感染藥物耐藥性監(jiān)測(cè)等。

五、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時(shí)間、感染部位的不同

而有所差異。

六、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。

七、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時(shí)間內(nèi)，突然發(fā)生許多醫(yī)

院感染病例的現(xiàn)象。

八、醫(yī)院感染流行趨勢(shì)：是指在某醫(yī)院、某科室的醫(yī)院感染病例數(shù)增加快，短期內(nèi)不能

控制。

九、醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時(shí)間內(nèi)住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，其

計(jì)算公式為： 醫(yī)院感染發(fā)病率=

十、醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時(shí)間的流行，可以日、周、月或一個(gè)流行期為時(shí)間單位，分母應(yīng)為暴露于危險(xiǎn)因素的病人數(shù)，分子為同一危險(xiǎn)因素所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計(jì)算公式為：

醫(yī)院感染罹患率=

十一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微

粒隔離。

十二、保護(hù)性隔離措施：是指為預(yù)防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。

附錄二 醫(yī)院感染病例報(bào)告卡

醫(yī)院感染病例報(bào)告卡

醫(yī)院名稱： 報(bào)告日期： 年 月 日 病人姓名： 病歷號(hào)： 入院診斷：

1、2、性別： 年齡： 入院日期： 年 月 日

感染日期： 年 月 日 易 感 因 素

感染診斷：

1、2、糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □

肝硬化□ 藥癮者□ 動(dòng)靜脈插管 □ 放療 □ 化療 □ 使用呼吸機(jī) □

病原學(xué)檢查：是 否 標(biāo)本名稱： 免疫抑制劑□ 人工裝臵 □

病原體：

1、2、腫瘤 □ 引 流 管 □

報(bào)告科室： 報(bào)告人： 營養(yǎng)不良 □ 手 術(shù) □

WBC記數(shù)<1.5×109/L □ 其它 □

填表說明：

1、醫(yī)院感染病例由報(bào)告人于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染科。報(bào)告人必須是病人經(jīng)治醫(yī)師。

2、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)，應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)處。

3、醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，應(yīng)于24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行

政部門。備注：

附錄三 各類人員培訓(xùn)內(nèi)容

為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應(yīng)接受醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，并作為在職教育的重要組成部分。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各類人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)，有所側(cè)重：

一、共同培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。

（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。

二、各類人員培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容：

（一）醫(yī)師：

1、醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。

2、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

3、細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5、無菌技術(shù)操作、消毒隔離常識(shí)、醫(yī)院感染的預(yù)防。

6、本專科常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（二）護(hù)士：

1、醫(yī)院感染管理的概念。

2、消毒、滅菌、隔離知識(shí)與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防和控制中的應(yīng)用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測(cè)。

3、重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理。

4、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)。

5、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

6、一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

7、抗感染藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)。

8、本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預(yù)防與控制。

（三）醫(yī)技人員：

1、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)內(nèi)容。

2、本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)與控制。

3、消毒劑合理應(yīng)用與濃度監(jiān)測(cè)。

4、侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。

5、檢驗(yàn)科臨床微生物人員：臨床微生物學(xué)（包括細(xì)菌和相應(yīng)藥物選擇）與醫(yī)院感染管理

知識(shí)。

6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應(yīng)用，作用機(jī)制與毒副反應(yīng)。

（四）醫(yī)院感染管理專職人員：

應(yīng)根據(jù)專職人員的專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)和工作分工確定培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員應(yīng)有一

定的差別。

1、醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展。

2、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》和國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與法律、法規(guī)。

3、醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施。

4、本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施。

5、消毒學(xué)基本原理與消毒滅菌新進(jìn)展。

6、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預(yù)防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法。

7、抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)

院流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的有關(guān)內(nèi)容。

8、醫(yī)院感染管理的科研設(shè)計(jì)與方法。

9、參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動(dòng)。

（五）行政管理人員：

1、醫(yī)院感染管理工作及其理論的進(jìn)展，本院、本管轄領(lǐng)域醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān)管

理知識(shí)、管理方法。

2、醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務(wù)處（科）長、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門

組織的有關(guān)培訓(xùn)。

（六）后勤人員：

1、各部門人員應(yīng)掌握的共性知識(shí)：

（1）消毒、滅菌、隔離基本知識(shí)，消毒劑的選用，洗手知識(shí)。（2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與處理。

2、各部門人員應(yīng)分別掌握的知識(shí)：

（1）污水站人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污水處理的規(guī)定。（2）垃圾站工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。（3）太平間工作人員：《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)太平間消毒的規(guī)定。

（4）食堂工作人員：《食品衛(wèi)生法》與《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等有關(guān)規(guī)定。

（5）洗衣房工作人員：《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房

管理與消毒的規(guī)定。

（6）設(shè)備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理

（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識(shí)，相關(guān)消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護(hù)等）及清潔方法等。

附錄四 銳器傷的預(yù)防

一、如不慎被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)保護(hù)措施，清創(chuàng)，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理；

并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

有關(guān)文件

一、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 15982—1995）

國家技術(shù)監(jiān)督局1995年12月15日批準(zhǔn)，1996年7月1日實(shí)施。

中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) GB 15982—1995 主題內(nèi)容與適用范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了各類從事醫(yī)療活動(dòng)的環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、醫(yī)療用品、消毒劑、污水、污物處理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)。引用標(biāo)準(zhǔn)

GB 4789.4 食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn) 沙門氏菌檢驗(yàn) GB 4789.11 食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn) 溶血性鏈球菌檢驗(yàn) GB 4789.28 食品衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn) 染色法、培養(yǎng)基和試劑 GB 7918.2 化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法、細(xì)菌總數(shù)測(cè)定 GB 7918.4 化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法 綠膿桿菌

GB 7918.5 化妝品微生物標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法和試劑 金黃色葡萄球菌

GB J 48 醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)（試行）術(shù)語

3．1 消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

不同對(duì)象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。

3．2 層流潔凈手術(shù)室及層流潔凈病房

采用層流空氣凈化方式的手術(shù)室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵?；蛭⑸锊粫?huì)向四周擴(kuò)散，隨氣流方向被排出房間。

3．3 重癥監(jiān)護(hù)病房

采用現(xiàn)代化儀器、設(shè)備，對(duì)各種危重病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)與治療的病房。

3．4 保護(hù)性隔離房間

為避免醫(yī)院內(nèi)高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)護(hù)人員、探視者以及病區(qū)環(huán)境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進(jìn)行隔離的房間。

3．5 供應(yīng)室清潔區(qū)

滅菌前，供應(yīng)室人員對(duì)清潔物品進(jìn)行檢查、包裝及存放等處理的區(qū)域。

3．6 供應(yīng)室無菌區(qū)

滅菌后，供應(yīng)室內(nèi)無菌物品存放的區(qū)域。

3．7 消毒劑

能殺滅細(xì)菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細(xì)菌芽孢的藥物。衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．1 各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．1． 1 細(xì)菌菌落總數(shù) 允許檢出值見表1.表1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

表格 1

環(huán)境類別 范圍 標(biāo)準(zhǔn)

空氣 物體表面 醫(yī)護(hù)人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I類II類III類IV類 層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15

4．1． 2 致病性微生物

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進(jìn)

行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。

母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手上，不得檢出

沙門氏菌。

4．2 醫(yī)療用品衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4．2．1 進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須無菌。

4．2．2 接觸粘膜的醫(yī)療用品

細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．2．3 接觸皮膚的醫(yī)療用品

細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。

4．3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

4.3.1 使用中消毒劑

細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。

4.3.2 無菌器械保存液

必須無菌。

4．4 污物處理衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品，必須進(jìn)行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。

4．5 污水排放標(biāo)準(zhǔn) 按GB J48（試行）執(zhí)行。檢查方法 5.1 采樣及檢查方法 按附錄A執(zhí)行。6 有關(guān)規(guī)定

6．1 各級(jí)、各類醫(yī)療、保健、衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行本標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)指定專門科室（部門）

負(fù)責(zé)具體貫徹實(shí)。

6．2 各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督、衛(wèi)生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法》和《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)監(jiān)督、監(jiān)測(cè)工作。

附錄A

采樣及檢查方法（補(bǔ)充件）A1 采樣及檢查原則

采樣后必須盡快對(duì)樣品進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)，送檢時(shí)間不得超過6h，若樣品保存于0-4.c

條件時(shí)，送檢時(shí)間不得超過24h。

A2 空氣采樣及檢查方法

A2.1 采樣時(shí)間

選擇消毒處理后與進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)之前期間采樣。

A2.2 采樣高度

與地面垂直高度80-150cm。

A2.3 布點(diǎn)方法

室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)一條對(duì)角線上取3點(diǎn)，即中心一點(diǎn)、兩端各距墻1m處各取一點(diǎn)；室內(nèi)面積>30m2,設(shè)東、西、南、北、中5點(diǎn)，其中東、西、南、北點(diǎn)均距墻1m。

A2.4 采樣方法

用9cm直徑普通營養(yǎng)瓊脂平板在采樣點(diǎn)暴露5min后送檢培養(yǎng)。

A2.5 細(xì)菌菌落總數(shù)檢查 A2.5.1 普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基 按GB4789.28中3.7條配制。

A2.5.2 檢查方法

參照GB7918.2規(guī)定執(zhí)行。

A2.5.3 結(jié)果計(jì)算

空氣細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/m3）= …………………………………………（A1）

式中：A——平板面積，cm2； T——平板暴露時(shí)間，min； N——平均菌落數(shù)，cfu/平皿。A3 物體表面采樣及檢查方法

A3.1 采樣時(shí)間

選擇消毒處理后4h內(nèi)進(jìn)行采樣。

A3.2 采樣面積

被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A3.3 采樣方法

用5×5cm2的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣1-4個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml采樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用

棉拭子直接涂抹物體的方法采樣。

A3.4 細(xì)菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A3.4.1 結(jié)果計(jì)算

物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）= ……（A2）

A4 醫(yī)護(hù)人員手采樣及檢查方法

A4.1 采樣時(shí)間 在接觸病人、從事醫(yī)療活動(dòng)前進(jìn)行采樣。

A4.2 采樣面積及方法

被檢人五指并攏，將浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回涂擦各兩次（一只手涂擦面積30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml采樣液的試管內(nèi)送檢。采樣面積按平方厘米（cm2）計(jì)算。

A4.3 細(xì)菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A4.3.1 結(jié)果計(jì)算

手細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2）= ……（A3）

A5 醫(yī)療用品采樣及檢查方法

A5.1 采樣時(shí)間

在消毒或滅菌處理后，存放有效期內(nèi)采樣。

A5.2 采樣量及采樣方法

可用破壞性方法取樣的醫(yī)療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規(guī)定執(zhí)行。對(duì)不能用破壞性方法取樣的特殊醫(yī)療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉試子在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。

A5.3 無菌檢查

按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規(guī)定執(zhí)行。

A5.4 細(xì)菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。

A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液

A6.1 采樣時(shí)間

采取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。

A6.2 采樣量及方法

在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻，對(duì)于醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養(yǎng)肉湯即可；對(duì)于含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對(duì)于洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80和0.3%卵磷脂；對(duì)于醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對(duì)于含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐溫80，以中和被檢樣液的殘效作用。

A6.3 細(xì)菌菌落總數(shù)檢查 按A2.5規(guī)定執(zhí)行。A6.3.1 結(jié)果分析

平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個(gè)平板菌落數(shù)在10個(gè)以下，仍可用于消毒處理（但不能用于滅菌），若每個(gè)平板菌落數(shù)超過10個(gè)，說明每毫升被檢樣液含菌量

已超過100個(gè)，即不宜再用。

A7 溶血性鏈球菌檢查 參照GB4789.11執(zhí)行。A8 沙門氏菌檢查 參照GB4789.4執(zhí)行。A9 綠膿桿菌檢查 參照GB7918.4執(zhí)行。A10 金黃色葡萄球菌檢查

參照GB7918.5執(zhí)行。A11 污物采樣及檢查方法

A11.1 采樣時(shí)間

在消毒或滅菌處理后進(jìn)行采樣。A11.2 采樣量及采樣方法

按A5.2執(zhí)行。A11.3 檢查方法

可參照A7—A10章進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的檢測(cè)。

A12 污水、污泥采樣及檢查方法 按GB J48（試行）規(guī)定執(zhí)行。

A13 結(jié)果判斷

檢查結(jié)果符合相應(yīng)的本標(biāo)準(zhǔn)值者，判定為該項(xiàng)檢查合格；反之，不符合相應(yīng)本標(biāo)準(zhǔn)值者，則判定為檢查不合格。

附錄B

本標(biāo)準(zhǔn)用詞說明（參考件）

B1 對(duì)本標(biāo)準(zhǔn)條文執(zhí)行嚴(yán)格程度用詞 B1.1 表示很嚴(yán)格，非這樣做不可的用詞

“必須”。

B1.2 表示嚴(yán)格，在正常情況下均應(yīng)這樣做的用詞 正面詞“應(yīng)”；反面詞“不得”，即無細(xì)菌可被檢出。B1.3 表示允許有選擇，在特殊條件下，可以這樣做的用詞

“可”。

二、《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號(hào)

《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（試行）

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院供應(yīng)各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質(zhì)量直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和病人安危。為加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的科學(xué)管理，確保醫(yī)療安全，適應(yīng)醫(yī)院文明建設(shè)

需要，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。

一、建筑要求：

供應(yīng)室的新建、擴(kuò)建和改建，應(yīng)以提高工作效率和保證工作質(zhì)量為前提。供應(yīng)室應(yīng)接近臨床科室，可設(shè)在住院部和門診部的中間位臵。周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，應(yīng)形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，便于組織內(nèi)部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應(yīng)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強(qiáng)制通過的方式，不準(zhǔn)逆行。高壓蒸汽供應(yīng)要充足、方便。通風(fēng)采光要良好。墻壁及天花板應(yīng)無裂隙、不落塵、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應(yīng)室應(yīng)有接收、洗滌、專用涼曬物品場所、敷料制作、消毒、滅菌、無菌儲(chǔ)存、發(fā)放和工作人員更衣室。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)熱源檢測(cè)室、辦公室及衛(wèi)生間。

二、人員編制：

供應(yīng)室的人員編制，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)、任務(wù)等需要配備，原則上應(yīng)配備護(hù)士長（或組長）、護(hù)士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應(yīng)具有護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓(xùn)后方可上崗。傳染病患者不得從事供應(yīng)室工作。

三、領(lǐng)導(dǎo)體制：

供應(yīng)室與臨床各科和總務(wù)后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應(yīng)由院長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部或總護(hù)士長進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，或由護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，與臨床各科協(xié)調(diào)合作?？倓?wù)后勤等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證。

四、必備條件：

1． 要有常水（自來水）、熱水供應(yīng)和凈化（過濾）系統(tǒng)。2． 蒸餾水供應(yīng)、過濾系統(tǒng)和貯存設(shè)備，必需備有蒸餾器。

3． 各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設(shè)備等。4． 壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設(shè)備及相應(yīng)的通風(fēng)降溫設(shè)備和凈物

存放密閉無菌柜等。

5． 棉球機(jī)、切紗布機(jī)、干燥柜（箱）、家用洗衣機(jī)、磨針設(shè)備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設(shè)備和下收下送設(shè)備。并盡可能地采用自動(dòng)化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。

6． 勞保用品：個(gè)人防護(hù)眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。

五、管理要求：

1． 嚴(yán)格執(zhí)行部頒《醫(yī)院工作制度》、《消毒管理方法》有關(guān)供應(yīng)室管理的規(guī)定。健全崗位責(zé)任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、物資管理等制度。當(dāng)前要重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)于“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規(guī)程”（附件1）；“輸液、輸血器、注射器洗滌質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)”（附件2）的貫徹執(zhí)行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。

2． 根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務(wù)和人員情況，一般應(yīng)分設(shè)洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發(fā)放組、器械組和質(zhì)檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應(yīng)將針頭、注射器、輸液管與其它各種器材、導(dǎo)管分室處理。已消毒區(qū)和未消毒區(qū)必須嚴(yán)格分開。

3． 供應(yīng)室人員必須樹立嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)格無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術(shù)，做到供應(yīng)物

品的適用和絕對(duì)無菌，確保醫(yī)療安全。

4． 質(zhì)量控制：由護(hù)士長或質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)對(duì)原材料的質(zhì)量檢查，并對(duì)供應(yīng)的無菌醫(yī)療用品進(jìn)行定期定量質(zhì)量監(jiān)測(cè)。建立熱原反應(yīng)原因追查制度，和熱原反應(yīng)發(fā)生情況月報(bào)制度。凡發(fā)生熱原反應(yīng)，必須立即向所屬藥檢部門報(bào)告，并送檢有關(guān)輸液、注射器具及藥品。