第一篇：關于深圳市婦幼保健院等5家婦幼保健院被評為三級甲等婦幼保健院的公示

關于深圳市婦幼保健院等5家婦幼保健院被評為三級甲等婦幼保健院的公示

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)療機構(gòu)評審的實施細則（試行）》和《廣東省婦幼保健機構(gòu)等級評審標準》，省評審委員會組織專家對深圳市婦幼保健院等5家婦幼保健院進行資格審查和現(xiàn)場評審，經(jīng)省評審委員會審議通過，確定深圳市婦幼保健院、佛山市婦幼保健院、中山市婦幼保健院、順德區(qū)婦幼保健院、佛山市南海區(qū)婦幼保健院為三級甲等婦幼保健院，現(xiàn)予以公示。如對公示內(nèi)容有異議或者其他問題，請向省衛(wèi)生廳婦社處和駐省衛(wèi)生廳紀檢組反映。

公示時間：2011年9月13日至2011年9月19日

省衛(wèi)生廳婦社處聯(lián)系人：聶輝，電話：020-83803017，傳真：020-83850682。

省紀委派駐省衛(wèi)生廳紀檢組聯(lián)系人：邢曉蔚，電話：020－83853509，傳真：020－83815453。

廣東省衛(wèi)生廳

二〇一一年九月十三日

（信息公開形式：主動公開）

關于印發(fā)《廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作評價標準》的通知 各地級以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、佛山市順德區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局，各有關單位：

為做好我省2011年“三好一滿意”活動開展情況的量化測評工作，根據(jù)《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作方案》內(nèi)容，結(jié)合《廣東省衛(wèi)生廳2011年醫(yī)政工作要點》和醫(yī)療機構(gòu)專項治理工作要求，我廳研究制定了《廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作評價標準》（以下簡稱“《評價標準》”），現(xiàn)印發(fā)給你們，請按以下要求一并遵照執(zhí)行。

一、《評價標準》是衡量各單位開展“三好一滿意”工作成效的重要指標，各單位要對照《評價標準》的各項內(nèi)容，對本單位開展“三好一滿意”活動情況進行自查自評，積極查找問題，及時落實整改，保證“三好一滿意”活動取得預期成效。

二、各級衛(wèi)生行政部門應將《評價標準》轉(zhuǎn)發(fā)至有關醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應組織干部職工認真學習《評價標準》內(nèi)容，形成自覺對照檢查，自覺整改提高的風氣，促進“三好一滿意”活動開展不斷深入。

三、各地級以上市衛(wèi)生行政部門要按照《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作方案》要求，對照《評價標準》，組織對本轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“三好一滿意”活動開展情況進行指導、檢查，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題和不足，總結(jié)推廣“三好一滿意”活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。省衛(wèi)生廳將適時組織對部分地區(qū)“三好一滿意”活動開展情況進行督導檢查。

第二篇：爭創(chuàng)“三級甲等婦幼保健院”責任狀

爭創(chuàng)“三級甲等婦幼保健院”責任狀

為進一步全面推動醫(yī)院創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”的活動，使全院干部職工統(tǒng)一思想、提高認識、增強責任心，切實將創(chuàng)“三甲”各項工作做實、做細、做好，確保評審一舉達標。根據(jù)****[2010]第18號文件《關于創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”獎懲辦法》的精神，結(jié)合我院的相關規(guī)定，特簽訂責任狀如下：

一、堅持落實“誰主管，誰負責”的工作責任制。領導小組組長劉志偉（院長）負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責各組的督導檢查指導工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對布置的任務不得推諉和拖延，手機24小時不得關機。特殊原因需提前告知主管領導，違者扣發(fā)獎金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據(jù)醫(yī)院《創(chuàng)三級甲等婦幼保健院工作實施方案》，要求組織全科人員認真研讀對照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，逐項逐條整改，落實到位，責任到人，力爭不扣分或少扣分，對無法達標，不可抗力的硬性指標項目交創(chuàng)“三甲”領導小組及辦公室協(xié)調(diào)處理。特殊事宜報領導小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，做到有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標任務。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的管理，各醫(yī)技部門必須按規(guī)范書寫報告單，所有部門要針對醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，病案歸檔24小時內(nèi)完成，甲級病案率達到或超過90%。在省廳評審期間，被檢查的科室

得分＜90%、被檢查個人因出現(xiàn)Ⅳ級病歷不合格的情況，醫(yī)院將對科

室或個人進行通報批評，扣發(fā)科室獎金2000元，扣發(fā)個人獎金1000

元，對相關責任人采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處

理。堅決杜絕Ⅴ級病歷，一旦出現(xiàn)，凡影響醫(yī)院“三甲”評審，對當

事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務必切實抓好“三基”理論與操作的培訓與

考試考核，嚴格按照******字[2010]第17號文件《關于強化“三基”

訓練的實施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評審期間考三基試考

核平均成績達80分以上。對因為三基考試不合格而影響醫(yī)院上等達

標者，采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處理。

五、各機關功能科室要嚴格參照《湖南省三級甲等婦幼保健院評

審標準》，進行自查自糾，加大整改督導考核力度，并作好資料收集

整理歸檔等工作。在省廳評審期間科室得分＜90%，對相關責任人采

取降職或降級并扣發(fā)半年獎金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對

該項工作不重視、走過場、資料準備粗陋倉促，醫(yī)院將嚴格實行責任

倒查和責任追究，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神

和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

以上各點請全院干部職工遵照執(zhí)行。

“創(chuàng)三甲”領導小組組長：各專業(yè)小組組長：

醫(yī)務科：

護理部：

年月日

爭創(chuàng)“三級甲等婦幼保健院”責任狀

為進一步全面推動醫(yī)院創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”的活動，使全院干部職工統(tǒng)一思想、提高認識、增強責任心，切實將創(chuàng)“三甲”各項工作做實、做細、做好，確保評審一舉達標。根據(jù)******字[2010]第18號文件《關于創(chuàng)建“三級甲等婦幼保健院”獎懲辦法》的精神，結(jié)合我院的相關規(guī)定，特簽訂責任狀如下：

一、堅持落實“誰主管，誰負責”的工作責任制。領導小組組長劉志偉（院長）負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責各組的督導檢查指導工作。所有的工作要以創(chuàng)“三甲”工作為中心，所有的成員對布置的任務不得推諉和拖延，手機24小時不得關機。特殊原因需提前告知主管領導，違者扣發(fā)獎金1000元，如為中層干部，則就地免職。

二、各科室要根據(jù)醫(yī)院《創(chuàng)三級甲等婦幼保健院工作實施方案》，要求組織全科人員認真研讀對照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，逐項逐條整改，落實到位，責任到人，力爭不扣分或少扣分，對無法達標，不可抗力的硬性指標項目交創(chuàng)“三甲”領導小組及辦公室協(xié)調(diào)處理。特殊事宜報領導小組備案。

三、全院各臨床醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的“創(chuàng)三甲”工作小組，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，做到有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標任務。各臨床科室要狠抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的管理，各醫(yī)技部門必須按規(guī)范書寫報告單，所有部門要針對醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，病案歸檔24小時內(nèi)

完成，甲級病案率達到或超過90%。在省廳評審期間，被檢查的科室得分＜90%、被檢查個人因出現(xiàn)Ⅳ級病歷不合格的情況，醫(yī)院將對科室或個人進行通報批評，扣發(fā)科室獎金2000元，扣發(fā)個人獎金1000元，對相關責任人采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處理。堅決杜絕Ⅴ級病歷，一旦出現(xiàn)，影響醫(yī)院“三甲”評審，對當事人采取掛崗一年（發(fā)放基本生活費）的處理。

四、各臨床醫(yī)技科室務必切實抓好“三基”理論與操作的培訓與考試考核，嚴格按照******字[2010]第17號文件《關于強化“三基”訓練的實施方案》，加大處罰力度，確保在省廳評審期間考三基試考核平均成績達80分以上。對因為三基考試不合格而影響醫(yī)院上等達標者，采取低聘一級專業(yè)技術職務并扣發(fā)半年獎金的處理。

五、各機關功能科室要嚴格參照《湖南省三級甲等婦幼保健院評審標準》，進行自查自糾，加大整改督導考核力度，并作好資料收集整理歸檔等工作。在省廳評審期間科室得分＜90%，對相關責任人采取降職或降級并扣發(fā)半年獎金的處理。

六、醫(yī)院“三甲”評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展和前途，凡是對該項工作不重視、走過場、資料準備粗陋倉促，醫(yī)院將嚴格實行責任倒查和責任追究，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

以上各點請全院干部職工遵照執(zhí)行。

創(chuàng)三甲”專業(yè)小組組長：科主任：

護士長：

年月日

第三篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

質(zhì)量管理工作匯報

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領導、各位專家：

上午好！

首先，請讓我代表婦幼保健院領導班子、全體員工對評審組各位領導和專家來我院檢查指導表示最熱烈的歡迎，對各位領導、專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

在自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局的正確領導下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學習實踐科學發(fā)展觀，解放思想，抓住機遇，克服困難，加快發(fā)展。兩年來，根據(jù)《廣西二級婦幼保健院等級質(zhì)量管理評審細則》開展創(chuàng)建活動，嚴格按二級甲等婦幼保健院的標準做了大量工作，現(xiàn)匯報如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個國家級貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個鎮(zhèn)9個鄉(xiāng)124個村（居）委會，2009年末總?cè)丝?33591人。目前，全縣有18個醫(yī)療衛(wèi)生單位，123個村衛(wèi)生所，有衛(wèi)生技術人員623人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干38人，村醫(yī)308人（其中女村醫(yī)52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級各級部門的領導和關心下，經(jīng)過歷屆院領導和廣大職工不懈努力，已經(jīng)發(fā)展成為一所集保健、醫(yī)療、教學科研、培訓指導為一體的婦幼保健機構(gòu)，是全縣婦幼保健業(yè)務指導中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業(yè)務用房面積5162.63 m，其中保健業(yè)務用房面積832.72 m；在職職工104人，衛(wèi)生技術專業(yè)人員85人，占81.7%，中級以上職稱26人，現(xiàn)開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫(yī)療保健儀器設備：日本阿洛卡普通B超機、日本阿洛卡彩超機，全自動生化分析儀、全自動血球計數(shù)儀、500MA程控醫(yī)用診斷X射線機、微量元素檢測儀、全自動瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質(zhì)分析儀、血凝儀、液基制片機、多功能麻醉機、遠紅外線乳腺檢查儀、數(shù)碼電子陰道鏡、產(chǎn)后康復儀、盆腔治療儀、胎兒監(jiān)護儀、妊高征監(jiān)測儀、臭氧沖洗治療儀、電子監(jiān)護、嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒藍光治療儀等一批先進的、具有專業(yè)特色的儀器設備滿足臨床和保健業(yè)務需要。

我院認真貫徹落實“一法兩綱”，堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預防保健、計劃生育技術服務、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務及婦幼衛(wèi)生適宜技術等公共衛(wèi)生服務。為婦女兒童健康提供基本醫(yī)療服務，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預等服務項目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔著全縣基層婦幼衛(wèi)生指導和信息管理及保健門診等工作，分設有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業(yè)。

門診部設有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產(chǎn)科、兒科（含新生兒病室）。婦產(chǎn)科是我院的重點龍頭科室，經(jīng)過多年的發(fā)展能開展宮外孕手術、子宮腫瘤摘除術、腹式（陰式）子宮全切術、新式剖宮產(chǎn)術等婦科高難度手術和微創(chuàng)婦科手術。新生兒病室是我院新崛起的一個特色?？疲苁罩涡律鷥狐S疸、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創(chuàng)二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領導及職能科主任共5人參加了區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)等培訓班后，清醒地認識到：創(chuàng)建等級婦幼保健院是深化婦幼衛(wèi)生改革、推動婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措，是加強婦幼保健機構(gòu)工作標準化、制度化、規(guī)范化建設及科學化管理的有效措施，是貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現(xiàn)。雖然我院在各方面的建設已取得了一定的成績，但距離二級甲等婦幼保健院目標還有一定的差距，我們下決心開展創(chuàng)等級質(zhì)量管理活動，為早日使我院成為二級甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動員，提高認識

2007年12月29日我院召開“創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院動員大會”后，我院積極開展創(chuàng)建“二甲”的各項活動。2007至2009年在基礎設施建設、制度規(guī)范管理和人才培養(yǎng)等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛(wèi)生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機構(gòu)等級質(zhì)量管理培訓班”后，我院又于2009年3月20日召開創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院升溫會，進一步提高對創(chuàng)等工作的認識，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進一步的統(tǒng)一，大家一致認識到：創(chuàng)等達標是促進我院發(fā)展的動力，是提高我院綜合管理水平、發(fā)揮醫(yī)療保健整體功能、推動我縣婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是提高我院在醫(yī)療市場競爭能力的需要，“創(chuàng)二甲”勢在必行。明確了奮斗目標后，廣大職工更堅定了信心，大家團結(jié)協(xié)作，更加滿腔熱情地投入到創(chuàng)等工作中。

（二）建立機構(gòu)，加強領導

為了使“創(chuàng)二甲”工作順利開展，我院成立了“創(chuàng)二甲”領導小組，由XXX院長擔任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔任，領導小組下設辦公室，由xxx同志擔任創(chuàng)等辦公室主任，各科職能科主任組成領導小組成員，形成了一個自上而下的嚴格管理體系。同時制定了創(chuàng)等工作方案，把任務分解到各個科室、落實到個人，確保創(chuàng)等級工作有計劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進行階段考核，自查自評，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、及時糾正，確保創(chuàng)等級高質(zhì)量完成工作任務。2009年年底，縣委縣政府對院領導進行調(diào)整，由XXX同志擔任院長，我院及時調(diào)整創(chuàng)等工作領導小組，“創(chuàng)二甲”工作并沒有因為院領導的調(diào)整而停滯，反而加快了創(chuàng)建步伐，做好了各項準備工作。

（三）制定約束措施，規(guī)范創(chuàng)等行為 為了避免創(chuàng)等級流于形式，確?！皠?chuàng)二甲”工作有效出成果，我院制定了“創(chuàng)等責任狀”，把“創(chuàng)二甲”任務完成的好壞與晉升、晉級、考核、績效工資分配等掛鉤，對不服從工作安排影響創(chuàng)等工作及不參加院內(nèi)組織的業(yè)務學習、政治學習的，除在大會上點名批評外，還扣發(fā)當月績效工資?！叭笨荚嚳己瞬缓细裾?、45歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫(yī)療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進行全院通報批評，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴”考核獎懲制度》進行相應處罰，對于在創(chuàng)建工作中成績突出和積極分子給予獎勵，做到獎罰分明，嚴格管理。

（四）嚴格對照標準，加強質(zhì)量管理

1、建章立制、加強管理

根據(jù)《評審細則》的要求，我們建立健全了各種規(guī)章制度，制定了獎懲條例，使各項工作有章可循，有規(guī)可依，逐步走上了規(guī)范化、制度化、科學化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強硬件建設

針對我院基礎設施薄弱環(huán)節(jié)，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術室、新生兒病房、產(chǎn)房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機、全自動生化儀、多功能麻醉機、母嬰監(jiān)護儀等設備，2008年開始實行了電腦病歷、電腦收費及財務處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫(yī)環(huán)境，充分發(fā)揮了婦幼保健?？铺厣夹g的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業(yè)務指導中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫(yī)療保健服務需求，使我院的基礎設施達到了二級甲等婦幼保健院的標準要求。

3、認真履行公共衛(wèi)生服務，加強基層指導

幾年來，認真完成各級政府和衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務，協(xié)助縣衛(wèi)生局制定我縣婦幼衛(wèi)生工作的相關政策、技術規(guī)范和各項規(guī)章制度，堅持每季度召開婦幼例會及下鄉(xiāng)指導，每半年開展婦幼衛(wèi)生服務檢查、考核，針對存在問題，及時做出整改措施，以實施“降消”項目為契機，加強健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識宣傳手冊一萬多份，發(fā)放到各級保健人員和孕產(chǎn)婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛(wèi)生信息管理報告系統(tǒng)，2007年7月1日開始，全縣統(tǒng)一安裝“婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)軟件”加強對全縣孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛(wèi)生服務及技術管理等信息的收集、統(tǒng)計、分析、質(zhì)量控制和匯總上報，確保了我縣婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)的準確性。2007年至2009年舉辦縣鄉(xiāng)村婦幼人員培訓班16期，不斷提高我縣婦幼人員業(yè)務水平。2010年以來，我院認真落實“一免二補”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強軟件建設，提高技術水平

我院嚴格按照《評審細則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責和各種診療技術操作常規(guī)，并分別由保健部、醫(yī)務科和護理部負責，嚴格對醫(yī)務人員進行技術操作和“三基”知識的培訓、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時間、人員比較緊張，為保證創(chuàng)等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓練和下鄉(xiāng)指導，今年以來共下鄉(xiāng)指導158人次，對基層婦幼人員進行業(yè)務培訓9 期，加強全院職工院感方面培訓，對醫(yī)務人員進行“三基”考試15次，技術操作基本能考核4次，隨機抽考技術操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質(zhì)量，嚴格要求按規(guī)范書寫，處方合格率達100%，病歷書寫合格率達100%，各種醫(yī)療保健表、卡、簿的書寫合格率也達到了100%。醫(yī)務人員的技術水平得到了較大的提高。另外，強化三級查房制度，加強對病歷質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，2007年至今沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

5、加強愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建，鞏固愛嬰醫(yī)院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫(yī)院”后，繼續(xù)嚴格執(zhí)行聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織關于“促進母乳喂養(yǎng)成功十點措施”，執(zhí)行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)，定期舉辦孕婦學校母乳喂養(yǎng)知識培訓班，堅持對新上崗人員進行18小時培訓，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，同時加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院進行指導，2009年底前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部通過愛嬰醫(yī)院評審。

6、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，樹立良好社會形象

為了鞏固我院歷年來優(yōu)良傳統(tǒng)，進一步樹立我院良好形象，我院成立醫(yī)德醫(yī)風建設領導小組，由院領導和有關科室負責同志組成，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》和我院向社會公開承諾的15項便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負擔。制定了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考評辦法和標準，建立了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，定期發(fā)放病人問卷調(diào)查表，及時了解我們的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，另外聘請7名社會監(jiān)督員，對我院的醫(yī)風行風進行檢查，通過一系列的整改，服務質(zhì)量有了明顯的提高，每季度病人問卷調(diào)查顯示的綜合滿意度達95%以上。創(chuàng)等級活動開展以來，醫(yī)務人員為患者、為產(chǎn)婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現(xiàn)，多次得到了患者的感謝信和表揚信。兩年來，開展獻愛心活動，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫(yī)療費用共計3萬多元。

7、規(guī)范財務物價管理，嚴格執(zhí)行財務制度

我院財務管理實行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項目、大型醫(yī)療器械購買等由院務會議論證確定。10萬以上執(zhí)行投標采購，開源節(jié)流，同時各種診療和檢查收費價目公開，自覺接受群眾監(jiān)督，沒有出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象。各種院務支出均符合財務制度，得到財政審計部門及物價部門的好評。

四、取得成效

我院開展創(chuàng)等活動以來，多次得到自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處、自治區(qū)婦幼保健院、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院有關領導和專家的大力支持和指導，縣黨委、政府和衛(wèi)生局十分重視創(chuàng)等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創(chuàng)等過程中財力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動了創(chuàng)等各項工作的全面開展。

婦幼衛(wèi)生取得較好成績：住院分娩率穩(wěn)步提高，2009年活產(chǎn)數(shù)5592人，產(chǎn)婦總數(shù)5550人，住院分娩活產(chǎn)數(shù)5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風發(fā)生；孕產(chǎn)婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降；產(chǎn)前檢查率95.85%；產(chǎn)后訪視率90.83%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為89.68%，兒童系統(tǒng)管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產(chǎn)婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產(chǎn)婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風發(fā)生率由1.32‰下降到2009年的0例，產(chǎn)前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統(tǒng)管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達99.6%，手術前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0，病床使用率也達到了76.6%。2009年業(yè)務總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業(yè)務總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級部門的肯定和鼓勵，2006榮獲省婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”、省衛(wèi)生廳授予“全區(qū)婦幼衛(wèi)生先進集體”稱號；2007年榮獲省婦幼保健工作先進集體稱號；2008省衛(wèi)生廳、省婦兒工委授予“實施降消項目先進單位”稱號；2006—2009年獲縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位。

在創(chuàng)建活動過程中，雖然預評審達996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進，還希望各位評審專家批評指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級質(zhì)量評審，經(jīng)過專家的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極推動的作用，我們將以此次評審為契機，作為今后工作的新起點和新動力。珍惜機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，努力踐行科學發(fā)展觀，切實加強婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務。

最后，祝各位領導和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第四篇：二級甲等婦幼保健院申請

xx市/縣婦幼保健院文件

x婦保[2011]？號 ★xxx市/縣婦幼保健院 關于申報二級甲等婦幼保健院評審的申請

xxx市/縣衛(wèi)生局：

xxx市/縣婦幼保健院經(jīng)過近幾年的努力，特別是5.12大地震后，在xxx的大力援建下，始終堅持“以病人為中心、質(zhì)量建院、人才立院、科技興院”，抓質(zhì)量、強服務，重管理，在醫(yī)療和婦幼衛(wèi)生保健，特別是在降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率等方面均取得了令人矚目的成績。目前我院已遷入新址，住院床位xx張，醫(yī)療設備精良，在醫(yī)療質(zhì)量、科研、教學、制度建設、人才培訓等方面取得了長足進步。為進一步提高醫(yī)院管理水平，提升我院醫(yī)療保健技術水平和服務能力，更好地為本地區(qū)廣大婦女兒童的身體健康服好務，特申請申報xx省二級甲等婦幼保健院的評審。

望批準！

二xxx年x月xx日

主題詞：申報二甲

抄報：xx局長xx副局長

報送: 衛(wèi)生局辦公室xx科

xxx市/縣婦幼保健院xx年x月xx日

第五篇：三級婦幼保健院評審標準解讀

手術室9月份業(yè)務學習

林桂梅

2013-9-14 三級婦幼保健院評審標準解讀

三級醫(yī)院評審特殊護理單元標準實施細則 ?

一、本標準的適用范圍

?本標準共設置8章71節(jié)452條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共70節(jié)407條677款細則，用于對三級醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條目”共30條。

?第七章共6節(jié)46條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價

二、標準的項目分類

?

（一）基本標準：適用于所有三級婦產(chǎn)醫(yī)院。

?

（二）核心條目：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療質(zhì)量與患者權益的標準，例為“核心條目”，帶有“★”標志。

?

（三）可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制。或是由于政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。

三、評審結(jié)果表達的方式

?

（一）評審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。A-優(yōu)秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目。?判定原則是要達到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要達到“A-良好”檔者，必需先符合“B-合格”檔的要求。

三、評審結(jié)果表達的方式

?

（二）標準條款的性質(zhì)結(jié)果：評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理P即plan，D即do，C即check，A即action，?通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進。標準條款的性質(zhì)結(jié)果

（三）標準條款的通過要求 5

.5

.1

.1

?手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標示清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

三級?？漆t(yī)院評審標準 ?【Ｃ】

?1．手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。?2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。

?3．醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。

手術室院感管理

三級?？漆t(yī)院評審標準

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?持續(xù)改進有效，手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

三級?？漆t(yī)院評審標準 ?5．5．1．2 ?建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。

手術室管理

5.5.1.2【C】

?1．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。?2．有手術室各級各類人員的相關培訓。

?3．根據(jù)手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室手術間與護理人員比≥1∶3。

?4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術能力要求。5.5.1.2【C】 ?5．手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗。?6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。

?7．按照《?？谱o理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。人力資源管理

根據(jù)手術分級管理制度，安排手術及工作人員 ?手術安排原則

?工作人員按能級培訓及使用 ?專科護士培訓 【Ｂ】

?符合“Ｃ”，并

?1．保證手術室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤10%。

?2．對新入職手術室護理人員有考核；手術室護理人員培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。

?3．有培訓效果的追蹤和評價機制。

【Ａ】

?符合“Ｂ”，并

?1．手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和15年及以上手術室工作經(jīng)驗。

?2．有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。?3．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。

三級?？漆t(yī)院評審標準

5．5．1．3手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應急預案。

建立手術安全核查制度

?確保手術患者、部位、術式和用物的正確

難點：三方同時核查

植入物物質(zhì)確認

臨時變更手術方案

手術部位標記 5．5．1．3 【C】

?1．有手術患者交接制度并執(zhí)行。手術室安全管理 重點：

?患者運送

?患者交接：手術室—病區(qū)

手術室—ICU

手術室—復蘇室 ?管道護理等

5．5．1．3 【C】

?2．執(zhí)行《手術安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

建立手術器械清點制度

?建立并實施手術物品清點制度有效防止術中意外傷害

重點：縫針管理

器械零配件管理

正確使用及管理儀器設備 5．5．1．3 【C】

?

3、有術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理管理制度，有實施記錄。

5．5．1．3 【C】

?4．有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。

建立手術室標本管理制度

?規(guī)范標本的保存、登記、送檢流程，有效防止標本差錯。

環(huán)節(jié)：醫(yī)護之間

手術臺上下

標本保管

標本運送

手術室與病理科

實現(xiàn)手術室與病理科之間標本無縫對接。

?5．遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。

5．5．1．3 【C】

?6．有手術物品清點制度，有實施記錄。5．5．1．3 【C】

?7．有突發(fā)事件的應急預案、有演練記錄。5．5．1．3 【C】

?8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。5．5．1．3 【Ｂ】 ?【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．有手術室突發(fā)事件應急預案的培訓和演練。?2．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施。

?3．主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。

5．5．1．3 【Ａ】 ?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。

?2．擇期手術《手術安全核查》實際執(zhí)行率100%。5

.5.1.4 ?根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。

手術室院感管理 手術室院感管理 手術室院感管理

?工作人員按要求著裝進入手術室，嚴格限制非手術室人員進入

5．5．1．4 【Ｃ】

1．有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?3．有醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。5．5．1．4 【Ｃ】

4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．5．1．4 【Ｃ】

5．手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。5．5．1．4 【Ｃ】

6．有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度?！荆谩?/p>

7．有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。5．5．1．4 【Ｃ】

8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。

5．5．1．4 【Ｃ】

?9．對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手衛(wèi)生的執(zhí)行率達100%∥≥85%，記錄存在問題與缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 ?符合“Ｃ”，并

?1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。

?2．認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。

?3．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。.5.1.4

[A] ?利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好?！?/p>

.1.2

.1 ?在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1【c】

?

有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、陪護人員陳述患者姓名。

?

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。?

相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。3.1.2.1【 B】

?

各科室、部門皆嚴格執(zhí)行查對制度。

?

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

3.1.2.1【A】

?查對方法正確，診療活動中查對制度落實，有持續(xù)改進有成效。★

3.3.3.1 ?有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。.3.3.1【C】

?

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，并明確由術者、麻醉、護士三方共同核查。

?

2、實施“三步安全核查”，并正確記錄

?

3、手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。?

4、手術安全核查項目填寫完整。

3.3.3.1.【B】

?

1、職能部門監(jiān)管活動，體現(xiàn)已將“手術核查、手術風險評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎工作，對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。?

2、定期（至少每季一次）對存在問題及缺陷及時通報至科室與當事人，并提出改進要求。

3.3.3.1.【A】

?

1、手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%。?

2、由手術核查、手術風險評估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。三級?？漆t(yī)院評審標準

?5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。? 【Ｃ】

?1．有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。

?2．對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。

?3．相關崗位護理人員均知曉。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．應急預案有培訓或演練。

?2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。

加強風險管理

?制定并完善各類突發(fā)事件的應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力。?安全保障應急預案

?手術室突發(fā)事件應急預案 ?緊急風險處置預案 ?銳器傷防護及處理流程

建立醫(yī)療安全（不良）事件報告制度 ?有激勵措施，鼓勵不良事件呈報

1．建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

3．嚴格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》的規(guī)定。

手衛(wèi)生規(guī)范

?

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

?3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

手衛(wèi)生規(guī)范 【Ｃ】

1．有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。

2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

【Ｂ】符合?°Ｃ?±，并

?職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

【Ａ】符合?°Ｂ?±，并 ?手衛(wèi)生依從性≥95%。

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。?2．手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥95%。

手衛(wèi)生規(guī)范 ?3．4．2．1 ?醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生?°六步法?±程序洗手相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

手衛(wèi)生規(guī)范 ?【Ｃ】

?1．對員工提供手衛(wèi)生培訓。

?2．有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。?3．洗手正確率≥85%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。?2．洗手正確率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

?4．21．4．1

?執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。?【C】

?1．定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。

?2．手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

?3．醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。

【B】符合“Ｃ”，并

?有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。

【A】符合“Ｂ”，并

?醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，參加人員：

四級護士：

三級護士：

二級護士：

一級護士：

應參加人數(shù)

人，實際參加人數(shù)

人，參學率

％