第一篇：關(guān)于留守老人的調(diào)查問卷

關(guān)于留守老人的調(diào)查問卷

感謝您在百忙之中抽出時間來為我們此次關(guān)于留守老人調(diào)研填寫下面的問卷！我們采用不記名填寫，希望您能如實填寫，為了更好的關(guān)注這些弱勢群體貢獻一份微薄之力。謝謝您的支持！

1、您的年齡是

A 30歲以下B 30—55歲C 55歲以上

2、你屬于城鎮(zhèn)還是農(nóng)村？

A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村

3、你對留守老人認識深刻嗎？

A 很深刻B 比較深刻C 一般D不清楚

4、您認為現(xiàn)在社會上“留守老人”現(xiàn)象普遍嗎？

A 是的，非常普遍B 不是很普遍C 不清楚，沒注意到過5、.您認為現(xiàn)在的留守老人的精神狀況如何？

A.很享受這種獨居的快樂

B．和以前一樣

C.有些孤獨

D.非常孤獨

6、.您周圍的老人也是留守老人嗎？

A.都不是B.基本都是C.部分是的7、您認為造成這種狀況的最主要原因是什么？

A 經(jīng)濟發(fā)展，工作變動

B 人口結(jié)構(gòu)變化，老齡化加快

C 現(xiàn)在的青年思想變化，不太愿意留在家里

D 老年人自愿獨居

E 其他

8、你覺得這個問題會引發(fā)什么樣的后果？

A 對當?shù)氐慕?jīng)濟建設(shè)發(fā)展不利B 極大的影響了老人的身心健康

C社會治安問題日益突出D其他

9、你認為他們最大的難處是什么

A 心靈孤獨

B 日常生活無人照顧

C 經(jīng)濟困難

D 安全得不到保障

E老人獨自從事重體力勞動

10、你認為對他們而言，哪種關(guān)心更重要

A.家庭照顧

B.社區(qū)關(guān)心

C.政府救濟

D．以上三項都重要如果您的兒女已經(jīng)獨立工作，您希望與他們生活在一起嗎？

A 希望，可以享受天倫之樂安度晚年

B 不希望，不愿拖累兒女

C 無所謂

12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？

A 經(jīng)濟原因（如：住房壓力大等）

B 家庭成員間的關(guān)系相處

C 生活習慣

D 其他

13、對于“留守老人”問題，您最希望老人的兒女們

A 保證父母經(jīng)濟來源

B 與父母經(jīng)常聯(lián)系，多做心理溝通

C盡量選擇離家近的工作，便于照顧父母

D無論條件多艱難，都堅持和父母同住

14、您所在的地方為留守老人做了什么？

A．居委會為空巢老人提供一些崗位，使其即解決經(jīng)濟問題，又找到了樂趣

B．建立一些活動中心，同時購置一些健身器材，讓空巢老人交流和鍛煉

C．定期上門與老人聊天，了解其精神狀況

D．幾乎什么也沒做對于“留守老人”問題，您最希望老人居住的社區(qū)做到

A為老人提供低勞動強度的工作，既解決經(jīng)濟問題，又能充實生活

B 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人相互交流

C 定期上門走訪

D 提供廉價便捷的家政服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

16、你認為政府在這方面發(fā)揮的作用如何？

A、政府重視，發(fā)揮作用很大C、政府不大重視，發(fā)揮作用不大

B、政府比較重視，發(fā)揮作用比較大D、政府不重視，根本不發(fā)揮作用

17、對于“留守老人“問題，您認為政府和社會最應采取什么措施

A 建立健全社會保障體系，為老年人的生活消除后顧之憂

B 完善社會志愿服務(wù)組織體系，為老年人提供健全的志愿服務(wù)

C 做好空巢老人的統(tǒng)計注冊工作，保證每個老人都能享受到社會關(guān)愛

D 建立老年人活動中心，組織文娛活動，方便老人溝通交流

E 其他

18、如果您周圍有人有組織類似的關(guān)注活動，您愿意參加嗎？

A別人叫我才去B不感興趣不會參加C非常愿意

19、您知道關(guān)于留守老人問題已經(jīng)開展過哪些關(guān)注活動？

20、請問你覺得可以通過哪些方式來幫助這些留守的老人？

第二篇：農(nóng)村留守老人醫(yī)療保障狀況調(diào)查問卷

農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障狀況調(diào)查問卷

填表說明：①請在您所選擇的選項后的□處打“√”，如選擇“其他”，請在后面的橫線上注明。如果問題后面設(shè)有橫線，請在橫線上作答。②如無特別說明，問題回答為單選。謝謝您的參與！

調(diào)查地點：

調(diào)查時間：年月 日—年月日

一、被訪者基本信息

1、如果得了大病，您一般會怎么辦？

①一般不去看病，能忍就忍，能拖就拖□②簡單看一下，不住院□

③及時去一般的醫(yī)院，看病住院□④去比較正規(guī)的、比較好的醫(yī)院檢查治療□⑤其他□

2、如果得了小病，您一般會怎么辦？

①及時去看醫(yī)生□②自己去藥店買藥□

③去私人診所、村衛(wèi)生室進行檢查、治療□④自己忍著，既不去看病也不吃藥□

3、您選擇醫(yī)療機構(gòu)的原因（可多選）：

①價格便宜②就醫(yī)方便□ ③醫(yī)療服務(wù)態(tài)度好□④對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放心□

⑤可以報銷□⑥其他□

4、您生病時，醫(yī)療費用主要來源于：

①自己負擔□②農(nóng)村醫(yī)療保險□

5、您經(jīng)常參加村里的老年活動嗎？

①經(jīng)常參加□②有時參加□③很少參加□④從不參加□⑤沒有活動□

6、您參加或獲得過（可多選）：

①新型農(nóng)村合作醫(yī)療□②農(nóng)村養(yǎng)老保險□③其他商業(yè)保險□

④最低生活保障金□⑤其他救助□

7、您清楚哪些病合作醫(yī)療可以報銷嗎？

①清楚□②不怎么清楚□③完全不清楚□

8、您認為參加合作醫(yī)療能在多大程度上解決您的就醫(yī)問題？

①完全能□②基本上能□③不能，但有一定的緩解作用□④完全不能□

⑤說不清□

9、您認為目前醫(yī)療保險中最需要改進的是：

①提高醫(yī)療費用的報銷比例□②提高優(yōu)惠待遇□③改善服務(wù)態(tài)度□

④簡化手續(xù)□⑤其他□

10、您對目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療的看法：

① 滿意□②一般□③不滿意□

11、您對目前農(nóng)村老年人健康狀況及醫(yī)療保障狀況的看法？

第三篇：老人調(diào)查問卷

空巢老人調(diào)查問卷

一、身體健康狀況

1、患病狀況

（1）是否經(jīng)常身體不適？A、經(jīng)常性疼痛B、短期間歇性不適C、長期間歇性不適D、偶爾（2）是否有病史？A、是B、否

（3）是否患有以下疾病？A、高血壓B、糖尿病C、心腦血管疾病D、慢性支氣管疾病E、腫瘤F、其他G、無

2、就醫(yī)意識

（1)你認為目前的身體狀況怎樣？A、健康B、較好C、較弱D、較差

(2)你覺得生病后有沒有必要及時就醫(yī)？A、很有必要B、小病無所謂，大病有必要C、沒有必要

(3)你是否了解一些康復保健知識？A、了解較多B、一些C、幾乎沒有(4)您通過哪些方式了解保健知識？A、電視B、報紙C、廣播D、其他人介紹

3、就醫(yī)便利問題

(1）當?shù)鼐歪t(yī)機構(gòu)是否方便？A、是B、否

(2)您對當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的看法？A、很滿意B、一般C、不滿意(3)當?shù)厥欠裼嗅t(yī)療合作社？A、有B、沒有(4)醫(yī)療合作社是否提供免費體檢？A、是B、否

4、經(jīng)濟問題

(1)經(jīng)濟來源A、自給自足B、子女供養(yǎng)C、政府補助D、社會捐助（2）是否有政府的優(yōu)待？A、是B、否（3）是否有醫(yī)保?A、是B、否

（4）主要支出方面?A、飲食起居B、醫(yī)療保健C、其他

（5）每年醫(yī)療費用占收入的百分比?A、低于30%B、30%-50%C、50%-70%D、70%以上

5、治療方式

（1）生大病時分別怎么做？A、去診所B、自愈C、放棄治療D、簡單治療E、正規(guī)治療F、間歇性治療

二、心理健康狀態(tài)

1、生活習慣

（1)日常飲食起居是否能夠自理？A、是B、否(2)對平時飲食是否注意營養(yǎng)搭配？A、注意B、一般C、很少D、不注意(3)平時是否喜歡鍛煉？A、喜歡B、不喜歡

(4)有哪些鍛煉方式？A、看電視B、看報紙C、唱歌和跳舞D、出游E、與鄰舍聊天F、做家務(wù)

(5）當?shù)厥欠裼谢顒又行?？A、有B、無（6）是否喜歡飼養(yǎng)動物？A、是B、否

2、家庭氛圍

（1）有無老伴？A、有B、無

（2）有無子女？A、一個 B、兩個 C、三個 D、三個以上 E、沒有

（3）為什么不和兒女共同生活？A、經(jīng)濟原因B、成員關(guān)系C、生活習慣（喜歡獨居）D、兒女因為工作無能力照料

（4）兒女多久回來一次？A、一個月幾次B、一個月一次C、幾個月一次D、逢年過節(jié)的時候E、漠不關(guān)心

（5）又沒有與兒女保持電話聯(lián)系？A、經(jīng)常B、偶爾C、很少D、沒有

（6）是否希望和兒女共同生活？為什么？A、希望有人照料B、不希望，怕兒女嫌棄C、不希望，怕造成兒女負擔D、不希望，喜歡獨居

3、鄰舍關(guān)系

（1）您認為你和鄰居相處怎樣？A、很和諧B、一般C、不好（2）是否互相串門？A、每天B、經(jīng)常性C、很少D、幾乎沒有（3）對鄰舍的看法？A、鄰舍很友善，樂于幫助B、漠不關(guān)心

4、對生活的期許

（1）對目前生活是否滿意?A、很滿意B、一般C、不滿意

（2）您覺得社會愛心活動對您有幫助嗎？A、有,物質(zhì)精神上都有很大幫助B、有，物質(zhì)上可以得到幫助C、有,精神上都有很大幫助D沒多大幫助

三、問答題

1、您目前最憂慮的是什么？

2、您希望日后的生活如何改善？

3、您對子女有什么期望？

4、您認為政府和社會針對老人社會投入多嗎？應該做哪些？

第四篇：關(guān)于農(nóng)村留守老人生活狀況的調(diào)查問卷

關(guān)于農(nóng)村老人生活狀況的調(diào)查問卷 尊敬的爺爺奶奶：

您好！這是一份有關(guān)您自己的問卷調(diào)查，您的意見相當寶貴，請就您的個人情況和感受如實填答，此問卷不記姓名，請不必有任何顧慮。調(diào)查的結(jié)果便于呼吁社會和您的子女給予您更多的關(guān)心和幫助，解決您生活中的困難。調(diào)查問題的回答均無對錯之分，僅供研究之用。謝謝你的參與！

2011年10月2日

1.尊敬的爺爺（奶奶），您貴庚？

___________________________

2.一年中，您主要和誰生活在一起（）

A 子女B 孫子或?qū)O女C 其他人

3.您生活中最大的困難是什么（）<可多選>

A無人照顧B 孤獨寂寞C 身體不好

4.您對現(xiàn)在的生活滿意嗎？

A很滿意B一般C 很不滿意D 無所謂

5.當您生病時，一般是誰陪在您身邊（）

A子女B孫子或?qū)O女C 沒有人 D 其他人

6.您照過相嗎（）

A 照過一次B好多次C 從來沒有

7.您所到過的最大城市是（）

A 縣城B省城C 從沒出去過D_______(自己填)

8.每天一般都是（）給您做飯？

A 子女B 老伴C 自己D 其他

9.您對子女外出打工的態(tài)度是（）

A 支持B 不支持C 無所謂D 不表態(tài)

10.您平常如果生病了，會怎么辦？()

A 忽略B 看醫(yī)生C 打電話給子女D 其他_______(請?zhí)顚?

11.您覺得政府和社會對您的關(guān)心程度如何（）

A很關(guān)心B很少關(guān)心C不關(guān)心

11.您的子女外出打工時多久和您聯(lián)系一次（）

A一周一次B 一月一次C經(jīng)常，不定時D 很少

12.您孫子（孫女）學校的家長會通常是誰去參加（）

A 您自己或者老伴B 孩子的父母C 一般家里都不去人D 其他人

13.您孫子（孫女）的家庭作業(yè)一般是（）

A 在您或者老伴的督促下完成B 他（她）自己自覺完成C 其他

14.孩子的父母不在家，您覺得孩子好帶不？（）

A 不聽話，很難管理 B 家里瑣事很多，顧不過來 C 很懂事，很好帶

15.兒女在外，您最希望他們做什么？

A 保證自己的經(jīng)濟來源 B 與自己常聯(lián)系，多關(guān)心自己

C 將自己接過去一起住 D 選擇離家近的工作，便于照顧自己

16.子女在外，您一般都干些什么？

A 照顧孫子孫女B 發(fā)展個人興趣愛好，如下棋打牌

C 農(nóng)忙家務(wù)等D 其他

17.如果能讓您選擇，你會讓現(xiàn)在在外的親人怎么做？

A 不讓他們出去 B讓他們出去C 由他們自己決定 D 沒想過

18.您對孫子（女）學習的關(guān)心程度如何（）

A 非常關(guān)心B關(guān)心 C 很不關(guān)心 D 不關(guān)心

19.您喜歡農(nóng)村還是城市？（）

A 農(nóng)村B 城市C 無所謂

20.眼下您最大的心愿是什么（）

A 子女們能陪我安度晚年 B 子女們?nèi)兆舆^得辛福舒坦C 孫子孫女們能健康快樂的學習成長D其他_____________________

21.您目前的身體狀況如何？

A 還挺硬朗B 老得病，撐不了幾年了

第五篇：留守兒童調(diào)查問卷

留守兒童教育現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好，我是西安工業(yè)大學的學生，為了解我們當?shù)亓羰貎和F(xiàn)狀進行實況調(diào)查，關(guān)于您的信息我們會嚴格保密，謝謝您的配合。

一、基本信息：

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、5歲以下B、5～7歲C、7～10歲D、10歲以上

二、家庭生活環(huán)境：

3、您的父母現(xiàn)在的在家情況是：

A、一月回家一次、B、僅黃金周和春節(jié)回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身邊時和誰生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他親屬 D、父母之一E 自己

三、學習情況：

5、平時上學的時候能做到不遲到、不早退、上課認真聽講嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以 D、不可以

6、老師交給你的任務(wù)會積極獨立的完成嗎？

A、完全可以 B、基本可以 C、有時可以、D、不可以

7、在學校的成績怎樣？

A、優(yōu)秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、業(yè)余生活情況：

8、父母在外期間您經(jīng)常主動和父母聯(lián)系嗎？

A、很頻繁B、一般C、很少D、從不主動聯(lián)系

9、在學校你的朋友多嗎？

A、很多B、一般C、很少D、沒有

10、節(jié)假日是否經(jīng)常上網(wǎng)打游戲？

A、經(jīng)常B、一般C、很少D、從來沒有

五、心理情況：

11、您在生活學習中如果有什么困惑怎么處理？

A、向在外的父母傾訴 B、向生活在一起的長輩傾訴 C、向老師同學傾訴 D、自己想辦法解決 E、放任處理

12、父母不在你身邊，你有什么感受？

A、孤獨恐懼感B、自由C、自立自強D、沒什么感覺

13、你覺得父母外出后親屬關(guān)心你嗎？

A、很關(guān)心B、一般C、很少關(guān)心D 冷漠

14、如果學習成績下降，你認為是什么原因？

A、老師教的不好B、自己沒努力C、課程難D、生活沒規(guī)律不想學

15、你現(xiàn)在對于未來是什么看法？

A、奮斗并實現(xiàn)理想B、在家務(wù)農(nóng)C、和父母一樣去打工D、沒有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母為了賺錢不管我C、超過他們讓父母放心 再次感謝您的積極參與，祝您學習進步，身體健康，萬事如意！