第一篇：武穴市殘疾人基本生活狀況與需求調(diào)查的實(shí)施方案

武殘聯(lián)發(fā)[2013]12號(hào)

關(guān)于印發(fā)《武穴市殘疾人基本狀況與需求

調(diào)查實(shí)施方案》的通知

各鎮(zhèn)、辦事處殘聯(lián)：

為進(jìn)一步掌握我市殘疾人基本狀況與需求，按照《全省殘疾人基本狀況與需求調(diào)查方案》和《黃岡市殘疾人基本狀況與需求調(diào)查方案》有關(guān)要求，經(jīng)市殘聯(lián)黨組理事會(huì)研究決定，現(xiàn)將《武穴市殘疾人基本狀況與需求調(diào)查實(shí)施方案》予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：

1、武穴市殘疾人基本狀況與需求調(diào)查實(shí)施方案

2、武穴市殘疾人基本狀況與需求調(diào)查小組任務(wù)分工方案

2013年12月15日

附件1：

武穴市殘疾人基本生活狀況與需求調(diào)查實(shí)施方案

為進(jìn)一步掌握武穴市殘疾人基本生活狀況與需求，推進(jìn)湖北省殘疾人“兩個(gè)體系”建設(shè)，按省殘聯(lián)《全省殘疾人基本狀況與需求調(diào)查方案》要求，為順利完成調(diào)查工作，特制定本方案。

一、調(diào)查目的與任務(wù)

本次調(diào)查的目的是及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地掌握武穴市殘疾人基本生活狀況與需求。本次調(diào)查的任務(wù)是分析湖北省殘疾人狀況的變化，預(yù)測(cè)發(fā)展趨勢(shì)，推進(jìn)殘疾人“兩個(gè)體系”建設(shè)，評(píng)估《湖北省殘疾人事業(yè)“十二五”發(fā)展綱要》執(zhí)行狀況以及為實(shí)現(xiàn)湖北省殘疾人小康生活水平提供數(shù)據(jù)支持。

二、調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)

調(diào)查工作在市政府、市殘工委領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。武穴市殘聯(lián)和調(diào)查隊(duì)負(fù)責(zé)本地調(diào)查工作的組織實(shí)施。

三、調(diào)查范圍與對(duì)象

調(diào)查范圍為武穴市內(nèi)等。調(diào)查對(duì)象為武穴市內(nèi)持證與未持證殘疾人。

四、調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括殘疾人生存、發(fā)展和環(huán)境狀況，涉及殘疾

人生活、康復(fù)、教育、就業(yè)、社區(qū)服務(wù)、無(wú)障礙環(huán)境、法律服務(wù)等方面的狀況。調(diào)查問(wèn)卷由湖北省殘聯(lián)與湖北省殘疾人事業(yè)發(fā)展基地負(fù)責(zé)修訂后統(tǒng)一印刷下發(fā)。

五、調(diào)查人員組成及培訓(xùn)

各鎮(zhèn)處調(diào)查員由市殘聯(lián)安排有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任。村居委會(huì)干部擔(dān)任陪調(diào)員。

由市殘聯(lián)承擔(dān)各鎮(zhèn)處培訓(xùn)。每個(gè)鎮(zhèn)處抽調(diào)2至3人參與問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入的培訓(xùn)。

六、調(diào)查的主要實(shí)施步驟

（一）技術(shù)準(zhǔn)備、調(diào)查實(shí)施

修訂調(diào)查方案、編寫(xiě)調(diào)查工作手冊(cè)、印制調(diào)查問(wèn)卷、組織調(diào)查人員的培訓(xùn)。

組織調(diào)查人員入戶(hù)訪問(wèn)，填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷、復(fù)查，各級(jí)調(diào)查辦公室組織進(jìn)行質(zhì)量控制，分級(jí)進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、上報(bào)。

七、經(jīng)費(fèi)

調(diào)查經(jīng)費(fèi)由省級(jí)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列支和爭(zhēng)取市政府配套工作經(jīng)費(fèi)。主要用于制定調(diào)查方案、調(diào)查人員培訓(xùn)、入戶(hù)調(diào)查費(fèi)、問(wèn)卷和資料印制及組織協(xié)調(diào)等費(fèi)用。

八、工作進(jìn)度安排

2013年12月，召開(kāi)動(dòng)員大會(huì)，完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)、場(chǎng)和村級(jí)培訓(xùn)。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，各鎮(zhèn)處殘聯(lián)負(fù)責(zé)組織對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行摸底，編制本區(qū)域調(diào)查對(duì)象。

2014年01月至2014年4月，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，入戶(hù)訪問(wèn)、參照本區(qū)域調(diào)查底冊(cè)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)調(diào)查全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。

2014年5月，市殘聯(lián)對(duì)填報(bào)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行審核、填寫(xiě)調(diào)查資料交接單，完成上報(bào)。市調(diào)查隊(duì)指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)答疑。

2014年6月，由湖北省調(diào)查辦組織問(wèn)卷清點(diǎn)，驗(yàn)收。對(duì)差錯(cuò)率超過(guò)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的將退回重新返工。各鎮(zhèn)處調(diào)查問(wèn)卷的差錯(cuò)率作為考核評(píng)比的重要內(nèi)容。

2014年11月至2014年12月，完成武穴市殘疾人生活狀況與基本需求調(diào)查報(bào)告，由市殘工委通報(bào)情況并表彰。

調(diào)查的時(shí)間范圍：2013年10月至2014年5月。

九、調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)

調(diào)查工作在市殘工委的領(lǐng)導(dǎo)下，由市殘聯(lián)牽頭，各鎮(zhèn)處殘聯(lián)具體實(shí)施調(diào)查工作，市殘聯(lián)成立殘情調(diào)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長(zhǎng)：袁長(zhǎng)春

副組長(zhǎng)：吳文俊 劉紅妮、周啟紅、蘇年玉

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)調(diào)查工作辦公室，負(fù)責(zé)人：汪濟(jì)武、陳月娥、胡萬(wàn)鵬。

武穴市殘疾人聯(lián)合會(huì) 2013年12月15日

附件2： 第四組

組長(zhǎng)：周啟紅 成員：汪濟(jì)武 陳豐收 李超雄 調(diào)查鎮(zhèn)處：龍坪（汪濟(jì)武）石佛寺（陳豐收）

武穴市殘疾人基本狀況與需求調(diào)查小組任務(wù)分工方案

根據(jù)省、黃岡市殘聯(lián)印發(fā)的《關(guān)于全省殘情大調(diào)研方案》的要求和市殘聯(lián)黨組理事會(huì)安排，市殘聯(lián)將開(kāi)展我市殘疾人基本狀況與需求調(diào)查，為切實(shí)做好調(diào)查工作，確保調(diào)查任務(wù)圓滿(mǎn)完成，市殘聯(lián)派出五個(gè)調(diào)查組對(duì)調(diào)查工作進(jìn)行指導(dǎo)，現(xiàn)制定如下分組方案： 第一組

組長(zhǎng)：袁長(zhǎng)春 成員：吳春珍 胡萬(wàn)鵬 調(diào)查鎮(zhèn)處：梅川（吳春珍）四望（胡萬(wàn)鵬）第二組

組長(zhǎng)：吳文俊 成員：張慧敏 郭瓊玲 調(diào)查鎮(zhèn)處：余川（張慧敏）花橋（郭瓊玲）第三組

組長(zhǎng)：劉紅妮 成員：陳月娥 黃麗君 劉銳

調(diào)查鎮(zhèn)處：大法寺（陳月娥）田鎮(zhèn)（黃麗君）大金（劉銳）

第五組

組長(zhǎng)：蘇年玉調(diào)查鎮(zhèn)處：武穴（桂喜國(guó)）

萬(wàn)丈湖（李超雄）

成員：桂喜國(guó) 方錦川刊江（方錦川）

第二篇：失地農(nóng)民基本生活狀況調(diào)查問(wèn)卷

失地農(nóng)民基本生活狀況調(diào)查問(wèn)卷

居民同志：

你好！

我們是西北師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共管理學(xué)院社會(huì)工作班的調(diào)查員，為了了解您們

這一地區(qū)失地農(nóng)民的生活現(xiàn)狀，就業(yè)和社會(huì)保障體系的情況，并就如何完善失地政策提

供實(shí)證資料和意見(jiàn)，我們需要進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，希望能夠得到你的支持和協(xié)助。

本次調(diào)查嚴(yán)格按照《統(tǒng)計(jì)法》的要求進(jìn)行，不用填寫(xiě)姓名，所有答案只用于統(tǒng)計(jì)分析。你只需要根據(jù)自己的實(shí)

際情況，在每個(gè)問(wèn)題所給出的幾個(gè)答案中選擇一個(gè)合適的答案，或者在___中填寫(xiě)。您的回答將代表眾多和您一樣的本地居民，并將對(duì)失地政策提供幫助。

調(diào)查員：_______________ 調(diào)查時(shí)間：____年__月__日地點(diǎn)：___________

1.您的戶(hù)籍（）

A.農(nóng)村B.城市

2.您的文化程度（）

A.小學(xué)B.初中C.高中D高中及以上

3.家庭成員健康狀況（）

A.健康B.比較健康C.經(jīng)常小病小痛D.患有大疾

4.在您沒(méi)有失去土地前，您覺(jué)得生活怎么樣？（）

A.雖然不富裕,但很幸福、自在B.基本能吃飽肚子，不用愁沒(méi)錢(qián)花

C.農(nóng)閑時(shí)進(jìn)城務(wù)工掙幾個(gè)錢(qián)，生活還行D.外出做生意，生活很好

5.失地前您最想做什么事情？（）

A．多掙錢(qián)，為子女籌學(xué)費(fèi)B.好好種地，過(guò)個(gè)安穩(wěn)日子

C．搞生態(tài)農(nóng)業(yè)，脫貧致富D．外出打工

6.土地征用前家庭年收入是多少？（）

A.一萬(wàn)元以下B.一萬(wàn)至兩萬(wàn)以上C.兩萬(wàn)至三萬(wàn)D.三萬(wàn)

7.土地征用前家庭年消費(fèi)支出是多少？（）

A、一萬(wàn)元以下B.一萬(wàn)至兩萬(wàn)以上C.兩萬(wàn)至三萬(wàn)D.三萬(wàn)

8.土地征用后家庭年收入是多少？（）

A.一萬(wàn)元以下B.一萬(wàn)至兩萬(wàn)C.兩萬(wàn)至三萬(wàn)D.三萬(wàn)以上

9.土地征用后家庭年消費(fèi)支出是多少？（）

A.一萬(wàn)元以下B.一萬(wàn)至兩萬(wàn)C.兩萬(wàn)至三萬(wàn)D.三萬(wàn)以上

您認(rèn)為現(xiàn)在的城鎮(zhèn)生活與原來(lái)的農(nóng)村生活相比哪個(gè)更好？（A．城鎮(zhèn)生活B．差不多C．農(nóng)村生活

11.您覺(jué)得現(xiàn)在的生活狀況與以前相比（）

A．更艱難 B．差不多C．好多了

12.目前主要收入來(lái)源渠道是什么？（）

打零工B.穩(wěn)定職業(yè)C.自主經(jīng)營(yíng)D.其他________

13.目前家庭成員就業(yè)情況是怎樣的？（）

A.待業(yè)B.周邊打零工C.外出打工D.自主經(jīng)營(yíng)E、其他

14.對(duì)當(dāng)前這種謀生方式滿(mǎn)意嗎？（）

A.滿(mǎn)意B.比較滿(mǎn)意C.不滿(mǎn)意D.非常不滿(mǎn)意

15.當(dāng)前找工作謀生存在困難嗎？（）

A.不難B.一般C.非常難D.無(wú)所謂

16.您當(dāng)前參與了哪些社會(huì)保障？（）

A.醫(yī)療保險(xiǎn)B.社會(huì)保險(xiǎn)C.養(yǎng)老保險(xiǎn)D.商業(yè)保險(xiǎn)E.其他

10.）A.17.生活在城鎮(zhèn)，您覺(jué)得到幸福嗎？（）

A．非常幸福 B．比較幸福 C．幸福 D．不太幸福E．很不幸福

18.為什么？（承接上題）（）

A.獲得城鎮(zhèn)戶(hù)口，以后不用種地了，可以堂堂堂正正做一個(gè)城里人

B.本來(lái)我就不想種地,都是祖輩留下來(lái)的,國(guó)家要征用,那還不兩全齊美

C．土地沒(méi)了，日后的要是沒(méi)有工作，該怎么生活

D．還是農(nóng)村好，不用為吃飽飯而發(fā)愁

19.沒(méi)了土地，你最擔(dān)心什么問(wèn)題？（）

A．生活問(wèn)題B．子女上學(xué)問(wèn)題C．家里主要?jiǎng)趧?dòng)力的就業(yè)問(wèn)題

20.您希望家庭月收入是多少？（）

A．1000以下 B．1000-3000元C．3000元以

21.子女的教育支出，您感覺(jué)吃力嗎？（）

A．非常吃力 B．比較吃力C．吃力 D．不太吃力

22.除了種田外，您覺(jué)得自己還有其他勞動(dòng)技能嗎？（）

A．有B．沒(méi)有

23.您是否愿意參加政府組織提供的培訓(xùn)？

A.非常期待B.愿意C.不愿意D.無(wú)所謂

24.您最希望政府組織提供哪些方面的培訓(xùn)？

A.服務(wù)行業(yè)B.生產(chǎn)養(yǎng)殖技術(shù)C.自主創(chuàng)業(yè)D.無(wú)所謂

25.您最希望政府在哪些方面出臺(tái)更好的保障政策？

A.就業(yè)方面B.醫(yī)療方面C.最低生活保障方面D.精神文化生活方面

26.土地征用時(shí)是否出自個(gè)人意愿放棄土地？

A.愿意B.不愿意C.開(kāi)始不愿意經(jīng)做思想工作后愿意 D.無(wú)所謂

27.您是否了解《土地管理法》關(guān)于征地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定（）

A.不知道，沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)這項(xiàng)法規(guī)B.有大概的了解，但不是特別清楚C.很了解

28.您覺(jué)得政府征地給與您的一次性貨幣補(bǔ)償您是否滿(mǎn)意（）

A.不滿(mǎn)意B.不太滿(mǎn)意C.滿(mǎn)意D.很滿(mǎn)意

29.您對(duì)政府征地時(shí)的工作方法是否滿(mǎn)意（）

A.不滿(mǎn)意B.不太滿(mǎn)意C.滿(mǎn)意D.很滿(mǎn)意

30.您對(duì)日后的生活抱什么樣的態(tài)度？（）

A．相信經(jīng)過(guò)努力奮斗，生活會(huì)得到改變的B．不會(huì)有多大的改觀，因?yàn)槲覀兌紱](méi)有知識(shí)和文化

C．改善生活，我們這一代是無(wú)能為力了，只能靠孩子們努力了

31.失地對(duì)您生活的影響大不大？主要表現(xiàn)在哪些方面？

32.你對(duì)現(xiàn)在的生活狀況滿(mǎn)意嗎？希望能有哪些改善？

感謝您的配合！

第三篇：殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查培訓(xùn)工作實(shí)施方案

青河縣殘疾人基本服務(wù)狀況和需求

專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查培訓(xùn)工作實(shí)施方案

為貫徹國(guó)務(wù)院殘工委等十一部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展全國(guó)殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查的通知》（殘工委發(fā)?2014?6號(hào)）和《全國(guó)殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查調(diào)查方案》，保證培訓(xùn)工作順利實(shí)施，結(jié)合青河縣殘疾人服務(wù)工作實(shí)際，特制定本方案。

一、培訓(xùn)的目的意義

全國(guó)殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查是一次技術(shù)性較強(qiáng)的大規(guī)模專(zhuān)業(yè)調(diào)查，既要遵循統(tǒng)計(jì)調(diào)查規(guī)律，又要結(jié)合殘疾人工作實(shí)際。調(diào)查人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)才能高質(zhì)高效地完成入戶(hù)調(diào)查，保證專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量。調(diào)查人員的培訓(xùn)工作是專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查工作的重要和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，培訓(xùn)的質(zhì)量決定調(diào)查的質(zhì)量，為調(diào)查登記工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、調(diào)查人員的選調(diào)

調(diào)查人員的選調(diào)工作由縣專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查辦公室負(fù)責(zé)，以村（社區(qū)）干部和殘疾人專(zhuān)職委員為主體，主要從村（社區(qū)）干部、殘疾人專(zhuān)職委員、駐村干部、民政助理員、村（社區(qū)）醫(yī)生及社會(huì)工作者、志愿者中選調(diào)。從調(diào)查員中選擇一名有組織能力的人員兼任調(diào)查小組組長(zhǎng)，一般由村（社區(qū)）干部擔(dān)任，殘疾人專(zhuān)職委員必須參與殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查登記工作。

地開(kāi)展調(diào)查工作。

（一）培訓(xùn)的組織形式

縣殘聯(lián)根據(jù)本地實(shí)際情況組織培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）調(diào)查人員，一般情況下不超過(guò)100人為一個(gè)培訓(xùn)批次。

（二）培訓(xùn)的主要內(nèi)容

調(diào)查人員的培訓(xùn)工作使用全國(guó)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查辦公室和自治區(qū)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查辦公室印發(fā)的教材，結(jié)合殘疾人基本服務(wù)狀況和需求專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查工作，培訓(xùn)時(shí)間不少于1天。以掌握詢(xún)問(wèn)技巧、指標(biāo)定義、填寫(xiě)方法為重點(diǎn)。通過(guò)培訓(xùn)，調(diào)查小組組長(zhǎng)能夠有效組織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，調(diào)查員能夠較好地掌握各階段工作的方法和要求，熟練掌握入戶(hù)調(diào)查和調(diào)查表的填報(bào)方法。

（三）培訓(xùn)時(shí)間與方法

縣專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查辦公室在12月20日前完成村（社區(qū)）調(diào)查員的培訓(xùn)工作。

采取集中授課、講解示范、模擬登記，討論交流、答疑解惑、試點(diǎn)觀摩相結(jié)合等方法開(kāi)展培訓(xùn)工作。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

調(diào)查人員的培訓(xùn)工作是整個(gè)調(diào)查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)一定要充分認(rèn)識(shí)調(diào)查人員培訓(xùn)工作的重要性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，采取有效措施做好調(diào)查人員的培訓(xùn)工作。在調(diào)查人員的培訓(xùn)工作中，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)一定要工作重心下移，提高工

作指導(dǎo)力度，并在人力、物力上給予保障和支持。

（二）做好經(jīng)費(fèi)保障

縣專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查辦公室要將培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算，予以保障專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查培訓(xùn)工作必要的經(jīng)費(fèi)支持。

（三）提高工作質(zhì)量

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要制定調(diào)查人員的選調(diào)和培訓(xùn)工作專(zhuān)門(mén)質(zhì)量監(jiān)控措施并監(jiān)督落實(shí)，要提高調(diào)查人員的選拔質(zhì)量，制定嚴(yán)格的培訓(xùn)考核質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

第四篇：殘疾人需求調(diào)查問(wèn)卷1

問(wèn)卷編號(hào)：

中南路街道殘疾人需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的朋友：

您好！我們是中南路街道的殘障社工，在陽(yáng)光家園服務(wù)近兩年了。為了更好的向廣大殘疾朋友提供社工服務(wù)，本次調(diào)查采取不記名形式，向大家了解中南路街31個(gè)小區(qū)內(nèi)的殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。

對(duì)于在問(wèn)卷中涉及的個(gè)人信息，我們將為您保密并保證這些信息只用于統(tǒng)計(jì)。感謝您的合作，謝謝！

中南路街陽(yáng)光家園社工站 2014年 11月 填寫(xiě)說(shuō)明：

①請(qǐng)?jiān)谶m合自己情況的答案上畫(huà)“√”或在“ ”上填寫(xiě)適當(dāng)?shù)膬?nèi)容； ②若注明“可多選”的，屬多項(xiàng)選擇。

所在小區(qū)：

1.您的性別？ A.男 B.女 2.您的年齡 3.您的家庭人口數(shù)

4.您覺(jué)得您與家人的關(guān)系如何（）

A.很融洽 B.比較融洽 C.一般 D.有點(diǎn)隔閡 E.很少與他人接觸 5.您的受教育程度（）

A.大學(xué)及以上 B.高中或中專(zhuān) C.初中 D.小學(xué) E.沒(méi)上過(guò)學(xué) 6.您目前的婚姻狀況（）

A.未婚 B.已婚 C.離異 D.喪偶 E.其它 7.您目前的住房狀況是（）

A.自有住房 B.租房 C.其它

8.您所參加的醫(yī)療保障形式是（）

A.享受城鎮(zhèn)職工基本五險(xiǎn) B.得到醫(yī)療、康復(fù)救助 C.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

D.重度殘疾人低保 E.費(fèi)用全部自理 F.其它 9.您目前的職業(yè)狀況（）

A.企業(yè)單位設(shè)置的殘疾人崗位工作 B.失業(yè)或待業(yè) C.公益性崗位 D.打零工 E.個(gè)體戶(hù) F.已退休 G.其它

9.您的主要生活來(lái)源[可多選]（）A.工資性收入 B.家庭經(jīng)營(yíng)收入

C.低保

D.家庭供養(yǎng) E.不定期社會(huì)救助 F.其它____________ 10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（請(qǐng)將適宜的選項(xiàng)數(shù)字填在橫在線）

A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上

11.以下幾項(xiàng)家庭支出請(qǐng)按從多到少排序____________

A.食品支出費(fèi)用 B.衣著及日用品支出費(fèi)用 C.繳納社會(huì)保障費(fèi)用 D.醫(yī)療費(fèi)用 E.住房支出費(fèi)用 12.導(dǎo)致您殘疾的原因是（）

A.遺傳或先天 B.疾病 C.工傷 D.意外 E.原因不明 F.其它________ 13.您殘疾的類(lèi)別（）

A.視力殘疾 B.聽(tīng)力殘疾 C.言語(yǔ)殘疾 D.智力殘疾 E.肢體殘疾 F.精神殘疾 G.多重殘疾 14.您的殘疾等級(jí)是（）

A.一級(jí) B.二級(jí) C.三級(jí) D.四級(jí) 15.您目前生活自理能力如何（）

A.完全自理 B.需他人部分幫助 C.完全依賴(lài)他人幫助 16.您現(xiàn)在的生活主要由誰(shuí)照料（）

A.配偶 B.父母親 C.兄弟姐妹 D.親戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___ 17.您一般康復(fù)治療的方式有哪些[可多選]（）

A.住院康復(fù) B.家庭康復(fù) C.小區(qū)康復(fù) D.康復(fù)機(jī)構(gòu) E.定期體檢 F.無(wú) 18.在下列康復(fù)需求中，按順序列出您認(rèn)為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.身體功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) B.輔助器具配發(fā) C.康復(fù)知識(shí)宣傳

D.心理輔導(dǎo) E.生活自理能力訓(xùn)練 F.家庭無(wú)障礙改造 G.其它________ 19.在下列社會(huì)保障中，按順序列出您認(rèn)為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

F.教育性支出 G.其它_______

A.生活保障 B.醫(yī)療康復(fù)保障 C.住房保障 D.無(wú)障礙環(huán)境保障 E.教育保障 F.生活照料服務(wù)保障 G.就業(yè)保障 H.其它 20.您日常的文化娛樂(lè)活動(dòng)有哪些[可多選]（）

A.讀書(shū)看報(bào) B.看電視、聽(tīng)廣播 C.書(shū)法 D.唱歌 E.上網(wǎng) F.下棋打牌 G.運(yùn)動(dòng)健身 H.旅游觀光 I.其它__________ 21.日常生活中，您有機(jī)會(huì)參與公共活動(dòng)嗎？（）

A.根本沒(méi)機(jī)會(huì)

B.很少有機(jī)會(huì)

C.多數(shù)有機(jī)會(huì)

D.完全有機(jī)會(huì) 22.如果有機(jī)會(huì)，您愿意參與小區(qū)公共活動(dòng)嗎？（）

A.很愿意

B.一般愿意

C.不愿意

D.非常不愿意 23.當(dāng)您有負(fù)面情緒，如心情郁悶或不開(kāi)心時(shí)，您的排解方式是（）[可多選] A.自己想辦法調(diào)節(jié)情緒 B.向親人朋友傾訴

D.心理咨詢(xún)師或其它專(zhuān)業(yè)人士 C.無(wú)能為力 E.其它_______________ 24.您愿意社工為你提供哪些服務(wù)？

A.入戶(hù)探訪 B.心理輔導(dǎo) C.D.文娛活動(dòng) 25.您對(duì)您目前的生活狀況的滿(mǎn)意程度（）

A.非常滿(mǎn)意 B.比較滿(mǎn)意 C.一般 D.不太滿(mǎn)意 E.非常不滿(mǎn)意 26.您對(duì)未來(lái)生活的信心（）A.很有信心 B.有一定信心 C.信心不足 D.沒(méi)有信心 E.不知道

非常感謝您的參與！祝您生活愉快，吉祥如意！

第五篇：2015殘疾人需求調(diào)查問(wèn)卷

您好！本次調(diào)查目的了解社區(qū)殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。耽擱您幾分鐘的時(shí)間，本問(wèn)卷采取不記名的形式，您的如實(shí)回答將給我們的工作帶來(lái)很大的幫助。謝謝您的配合！

1、性別：A、男

B、女

2、年齡 ____________

3、文化程度? A、沒(méi)上過(guò)學(xué)

B、小學(xué)

C、初中

D、高中或中專(zhuān)

E、大學(xué)及以上

4、婚姻狀況?

A、未婚

B、已婚

C、離異

D、喪偶

E、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是? A、個(gè)體戶(hù)

B、商業(yè)

C、學(xué)生

D、失業(yè)或待業(yè)

E、離退休

F、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類(lèi)別是：

A、視力殘疾

B、聽(tīng)力殘疾

C、言語(yǔ)殘疾

D、智力殘疾

E、肢體殘疾

F、精神殘疾

G、多重殘疾

8、您的殘疾等級(jí)是

A、一級(jí)殘疾

B、二級(jí)殘疾

C、三級(jí)殘疾

D、四級(jí)殘疾

9、您覺(jué)得殘疾妨礙到您的日常生活嗎？

A、根本不妨礙

B、很少妨礙

C、有妨礙（一般）

D、比較妨礙

E、極妨礙

10、當(dāng)您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰(shuí)照料？

A、父母親

B、兄弟姐妹

C、親戚朋友

D、保姆

E、自理

F、其他___________

11、當(dāng)您遇到困難需要幫助時(shí)，您通常會(huì)向誰(shuí)求助?

A、父母親

B、兄弟姐妹

C、親戚朋友

D、殘聯(lián)或其他社會(huì)組織

E、其他___________

12、在下列康復(fù)治療中，列出您認(rèn)為最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康復(fù)醫(yī)療救治

B、功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

C、輔助器具配發(fā)

D、康復(fù)知識(shí)宣傳

E、心理輔導(dǎo)

F、生活自理能力訓(xùn)練

G、簡(jiǎn)單的勞動(dòng)技能培訓(xùn) H、社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練

I、其他___________

13、你認(rèn)為以下權(quán)利是否得到保障？

A、生活保障權(quán)

B、教育保障權(quán)

C、就業(yè)保障權(quán)

D、康復(fù)保障權(quán)

E、生活照料保障權(quán)

14、日常生活中，您有機(jī)會(huì)進(jìn)行公共活動(dòng)嗎？

A、根本沒(méi)機(jī)會(huì)

B、很少有機(jī)會(huì)

C、有機(jī)會(huì)

D、多數(shù)有機(jī)會(huì)

E、完全有機(jī)會(huì)

15、如果有機(jī)會(huì)，你愿意參與社區(qū)公共活動(dòng)嗎？

A、很樂(lè)意

B、愿意(一般)

C、不太愿意

D、不愿意

E、極不愿意

16、您日常的娛樂(lè)活動(dòng)有哪些？

A、讀書(shū)看報(bào)

B、看電視

C、和朋友聊天

D、參與簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)

E、下棋打牌

F、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是？

A、有勞動(dòng)能力并有就業(yè)意愿

B、有勞動(dòng)能力無(wú)就業(yè)意愿

C、無(wú)勞動(dòng)能力

18、您覺(jué)得如何才能更好地就業(yè)？

A、提供就業(yè)信息

B、提供就業(yè)培訓(xùn)

C、聯(lián)系就業(yè)單位

D、社會(huì)減少就業(yè)歧視

E、政府支持

F、其他__________

問(wèn)卷到此結(jié)束，感謝您的填答！