第一篇：二甲醫(yī)院核編方案

關于主要職責、內設機構及人員編制方案的報告

市編委：

為了更好地促進醫(yī)院的發(fā)展，最大限度的滿足廣大人民群眾的就醫(yī)需求，我們制定了《枝江市人民醫(yī)院主要職責、內設機構及人員編制重新核定方案》，現予上報。

二○一○年八月十日

附：枝江市人民醫(yī)院主要職責、內設機構及人員編制重新核定方案

枝江市人民醫(yī)院主要職責、內設機構及人員編制重新核定方案

為了合理配置和利用衛(wèi)生資源，更好地促進醫(yī)院的發(fā)展，最大限度的滿足廣大人民群眾的就醫(yī)需求，枝江市人民醫(yī)院重新核定主要職責、內設機構、人員編制：

一、主要職責

（一）為人民身體健康提供醫(yī)療與護理服務，開展疾病預防、健康咨詢和教育、預防保健及社區(qū)服務活動。

（二）開展常見病、急危重癥、疑難病癥的診療，接受基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的病人轉診治療。

（三）開展臨床教學及科研工作，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市內各醫(yī)療機構的技術指導和人員進修學習培訓、醫(yī)科院校學生的臨床實習帶教工作。

（四）承擔突發(fā)事件的醫(yī)療急救任務。

（五）完成上級和業(yè)務主管部門交辦的其它工作。

二、內設機構

根據上述職責，市人民醫(yī)院內設14個行政職能科室（部），醫(yī)技、業(yè)務科室根據實際工作需要設置，工會組織根據相關規(guī)定配置：

（1）黨政辦公室：負責黨員教育管理，開展黨的活動，完成上級黨組織交辦的各項工作任務。做好黨務檔案的保密與管理，負責與各支部的聯系工作，負責黨內各種會議的準備和記錄工作，起草黨總支年度工作計劃與總結。負責全院普法教育，醫(yī)德醫(yī)風教育及考核工作。

負責醫(yī)院文秘及行政管理工作，負責醫(yī)院的工作計劃、總結和有關文件的草擬工作、辦公室日常工作、檔案管理工作。安排各種行政會議，做好記錄，組織通信聯絡，接待來信來訪，接待參觀指導。

（2）人事科：負責醫(yī)院機構編制、人員調配、工資、職稱管理、聘任工作，負責年度考核和年度報表工作。負責勞動爭議咨詢處理。

（3）紀檢監(jiān)察審計科：負責紀檢監(jiān)察工作的協調，認真落實黨風廉政建設責任制。負責群眾來信、來訪工作。會同有關部門對院重大決策、項目、經費開支和人事任免實施監(jiān)督。執(zhí)行物價政策，對醫(yī)院內業(yè)務收入、藥品及耗材價格進行審定，定期組織檢查評估資金，對預算、決算、財務收支進行內部審計，負責調查處理違反財經法律的案件。

（4）財務科：負責醫(yī)院財務管理、資金籌集與調配、資金運轉、全院經濟核算及績效工資兌現工作，負責財務檔案管理、財產管理、收支統計，負責門診、住院部的收費工作。

（5）設備科：負責全院醫(yī)療儀器設備的采購，衛(wèi)生材料的采購與供應，負責儀器設備的檔案建立及儀器、設備的維護、保養(yǎng)與管理工作，負責全院中心供氧的供應與維護工作。

（6）醫(yī)務科：負責擬定業(yè)務發(fā)展計劃，重點學科建設，監(jiān)督醫(yī)療核心制度的落實，負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理和考核，負責接待醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的處理。負責衛(wèi)生技

術人員的培訓、進修及臨床教學，協助醫(yī)院病歷檔案的收集、歸檔與管理工作。

（7）護理部：負責醫(yī)院護理質量管理和考核工作、負責護理人員的崗前培訓和職業(yè)技術培訓、進修及臨床教學工作。

（8）門診部：負責門診各科協調，門診各科的業(yè)務及行政管理，專家門診的安排、組織，收集門診病人意見、門診宣教工作。

（9）質控科：負責醫(yī)院全面質量管理、督查、評價醫(yī)療文書質量工作，定期組織醫(yī)療質量安全教育，落實質量控制方案，定期進行質量檢查與考核，并形成質量檢查報告向全院反饋。

（10）信息科：負責全院住院病歷的收回、整理、裝訂、歸檔、保管和利用工作。負責出院病歷的登記，做好姓名、疾病、手術的計算機索引和網絡編碼編目工作。負責圖書資料的登記、編目與借閱工作，負責醫(yī)院各項數據的統計與分析工作。

健全信息管理制度，組建信息網絡，負責醫(yī)院內外有關信息的收集、整理、反饋、上報有關上級部門的領導和管理工作。按時完成各種統計報表，回收、整理、保存、利用有關資料，及時傳遞資料信息。

（11）醫(yī)院感染控制科：組織全院醫(yī)務人員參加預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。監(jiān)督指導醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌與隔離技術規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。對醫(yī)院實行全方位監(jiān)測。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據控制感染需要，進行人力調配。協助指導醫(yī)務人員做好各種感染性疾病預防的防護和安全教育。協助醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理。

（12）預防保健科：負責對重大傳染病等工作的預案、計劃、措施及總結的草擬，并按要求向有關部門上報。負責對各類衛(wèi)生許可的申請、審核、核發(fā)的監(jiān)督檢查。按照母嬰保健法等相關法律法規(guī)，全面負責婦幼保健工作的監(jiān)督檢查與管理，規(guī)范母嬰保健技術專項服務工作，把好準入關。

（13）醫(yī)療保險辦公室：負責城鎮(zhèn)職工居民低保，優(yōu)撫對象、基本醫(yī)療保險、農村合作醫(yī)療保險的核查、登記、結算管理工作。

（14）總務后勤科：負責醫(yī)院的安全、保衛(wèi)，負責病人家屬的探視、探訪。負責醫(yī)院的水、電、電梯、暖氣供應及維護，負責醫(yī)院后勤物資的采購與管理，負責全院被服、工作服的清洗管理，負責全院的衛(wèi)生管理。負責全院的報刊、雜志、郵件等收發(fā)登記與管理。負責醫(yī)院急診病人的轉運、夜間急診檢查的各項協助工作。

三、人員編制

按照“二甲”醫(yī)院人員配備標準，每張病床配備1.5人核定編制，醫(yī)院目前開放床位450張，需核定人員編制數675人。

按核定的編制總數，衛(wèi)生技術人員占85%，行政管理及后勤人員占15%。衛(wèi)生技術人員中，中西醫(yī)生占34%，藥劑占8%，護理占44%，其他醫(yī)療技術人員占14%。

按450張病床核定是人民醫(yī)院編制總額為675名，其中行政管理及后勤人員101名（包括院級領導、職能科室、財務科等），衛(wèi)生技術人員574名（中西醫(yī)生195名，護理253名，藥劑46名，其他醫(yī)療技術人員80名）。

二○一○年八月十日

第二篇：二甲醫(yī)院內審方案(定稿)

***人民醫(yī)院

二甲復審內部評審工作方案

我院自2013年5月重新恢復二甲辦以來，通過職能科室自評、臨床科室對標匯報、數據匯總分析、重點科室現場督導、全院應急演練等一系列工作的穩(wěn)步推進，調動了全院各科室對二甲復審工作的積極性，取得了一定成效。為了全面了解我院評審標準的落實情況，保證我院下一步評審工作的針對性和有效性，我院擬在10月底至11月初展開第一次全院性內審工作。

一、指導思想

堅持“以人為本，以病人為中心“的理念，嚴格以《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》為準繩，以質量安全為主線，采取傳統檢查法與追蹤檢查法相結合的方式，對醫(yī)院整體管理、各項管理措施的落實情況以及質量持續(xù)改進進行全方位的綜合內審評價。

二、組織領導及職責

此次內審由***院長親自主持進行，各分管院長按照新的領導班子分工擔任章節(jié)內審組組長。內審設全程內審員，成員為，負責全程指導及協調組內分工，同時設章節(jié)內審員，成員有，（具體職責詳見附件1）。各內審組根據條款數目設聯絡員若干名，負責收集內審員記錄，匯總內審評價結果，填寫內審評價報告（詳見附件3），在所負責章節(jié)內審結束后上交二甲辦。

三、工作安排

（一）前期準備（10月1日-10月27日）

1.內審前，各職能科室的質量檢查以追蹤檢查和現場訪談相結合的方式進行，以達到模擬練兵和豐富經驗的目的。

2.二甲辦制定第一次內部評審辦法，列出各條款評審要素，用于指導現場評審，同時設計出現場評審表格。

3.10月25日，組織內審員培訓。

4.資料提供責任人指導各臨床醫(yī)技及職能科室對照涉及到本科室的評審條款，按照條款編碼及對應級別對現有資料進行整理歸檔。詳情見附件2。

（二）實施階段（10月28日-11月9日）

各組內審員嚴格按照內審日程安排，對所負責條款，按照“資料查閱、調取病歷、實地查看、調查訪談、抽查考核”的評審流程，深入到各臨床醫(yī)技及職能科室進行逐條審查，審查結果上報二甲辦，內審報表中需注明評定結果及不達標原因。

《評審細則》第四章第十三節(jié)、第二十二節(jié)、第十四節(jié)之1.14.2.7、第十六節(jié)之4.16.6.7、4.16.6.8、第二十節(jié)之4.20.1.4，共計24款，為可選內容，而我院的確尚未開展，已確定為“E”條款，故不在此次內審范圍。

（三）總結階段（11月9日-16日）

二甲辦匯總各內審組評審結果，形成本院自評報告，上報醫(yī)院內審工作領導小組。各職能科室就所負責條款存在的問題，落實獎懲及改進措施。

五、工作要求

1.高度關注核心條款、自評不達標及存疑條款；重點關注重點疾病/臨床路徑/單病種管理病人、病情復雜的病人、當日手術或檢查的病人、當日或隔日出院的病人、接受跨專業(yè)治療的病人、與感染預防控制及藥物管理有關的病人、需門診追蹤治療的病人；特別關注為病人提供診療服務的各個銜接環(huán)節(jié)，檢查部門系統間的交接、協作及配合情況。

2.內審員務必對所負責條款做到理解精準，當條款中涉及到不同部門時，要善于溝通與協調，務必做到以事實為依據，考核到位、評定客觀。評價結果就低不就高，即C條款中有一項不滿足或不符

合要求，判定結果即為不達標“D”；B條款有一項不滿足或不符合要求，判定結果即為“C”；以此類推。如果條款中沒有任何否定項，最終結果判定為A。通過內審員討論，確定不適宜本院條款，判定結果可為“E“。對C、B、A中的否定項目，必須寫出判定依據，記錄于內審報告中。

3.各職能部門和臨床科室負責人對內審過程中發(fā)現的問題，務必高度重視，及時改進，做到“盯住C、看著B、想著A、杜絕D”,實現自評成績的不斷提高。

2013年10月20日

附件1：內審日程安排及內審員條款分工 附件2：支撐資料提供責任人及科室條款分工 附件3：***人民醫(yī)院內審結果報告表

第三篇：醫(yī)院創(chuàng)二甲方案獎懲

韓城市中醫(yī)醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作獎懲辦法

為了使我院創(chuàng)“二甲”各項工作任務落實到位，確保醫(yī)院“二甲”評審順利通過，經院務會研究決定，制定我院創(chuàng)“二甲”工作獎懲規(guī)定。

一、處罰規(guī)定：

1、對抵制評審工作的科室，科室負責人免職，扣罰科室全年績效工資。

2、對無故不參加醫(yī)院及“二甲辦”的各種會議或不及時傳達會議精神、不及時落實工作任務的負責人，發(fā)現一次扣罰負責人績效工資100元，并全院通報批評；發(fā)現兩次，扣罰加倍。

3、對于無故不參加學習和會議的人員，發(fā)現一次扣罰100元，扣罰科室主任或護士長50元,并全院通報批評。兩次以上不參加會議和學習的，扣罰加倍。

4、對不配合醫(yī)院“二甲”辦開展工作或在規(guī)定時間內未完成評審所需材料的科室，每次扣罰責任科室績效工資500元，并對責任人和科室負責人各扣罰績效工資100元。

5、二甲辦各小組和受檢科室互相推諉責任，或報喜不報憂，隱瞞檢查中出現的問題，導致最后評審出現紕漏的，相關責任組和受檢科室各扣罰一個月績效工資。

6、抽查三基考試、技術操作考試、應知應會知識問答的人員在考核中被扣分的，扣罰當事人200元工資。

二、獎勵規(guī)定：

1、每半年對參加會議、學習及考核情況進行排名，排名前2名的科室，獎勵科室主任及護士長各200元。

2、抽查三基訓練、技術操作、應知應會問答的人員，在考核中成績排名第一的，給予獎勵200元。

三、附則

1、本規(guī)定由醫(yī)院二甲領導小組負責解釋。

2、本規(guī)定中未盡事宜，由院長辦公會議討論解決。

3、全體干部職工以創(chuàng)二甲工作表現作為下專業(yè)技術職稱晉級、聘任、進修學習、評優(yōu)等活動的一條重要的參考指標。

4、本規(guī)定自下文之日起執(zhí)行。

第四篇：二甲醫(yī)院工作計劃

同心同力 扎實推進 為我院邁向新臺階而努力奮斗

（XX市XX醫(yī)院2015年工作實施計劃）《討論稿》 2015年是我院全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，以總書記提出的“四個全面”講話精神為指針，堅持穩(wěn)中求進工作總基調，堅持以兩個效益為中心，主動適應經濟發(fā)展新常態(tài)，把轉方式調結構放到重要位置，狠抓項目落實，突出創(chuàng)新驅動，強化風險防控，深化整頓“四風”。強力推進“文化領院、管理治院、人才興院、廉潔正院、服務立院、特色辦院”目標，繼續(xù)加強“六型”醫(yī)院建設。通過全院上下同心同力的艱苦努力下，使醫(yī)院綜合實力和可持續(xù)發(fā)展能力提檔升級，實現年業(yè)務收入增幅在15%左右，力爭突破億元目標。特制定本工作計劃如下：

一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神為指導，與黨中央保持高度一致，以提高技術服務水平、保障質量安全為主線，實現各項工作進入科學、良性發(fā)展軌道；以加強重點學科建設、進一步深化標準化管理為動力，逐步完善科室協調共進的新格局；以助力京張聯合申奧和京冀一體化發(fā)展為契機，力求在學科建設、技術創(chuàng)新、醫(yī)療服務、績效考核、文化建設、經營理念等方面取得新突破。實現醫(yī)療環(huán)境、干事創(chuàng)業(yè)環(huán)境及人文環(huán)境進一步改善，服務態(tài)度進一步好轉，職工待遇進一步提高，項目及設施建設進一步完善，推進我院又好又快地向三級醫(yī)院發(fā)展的步伐。

二、工作重點

（一)以健全質量管理體系為核心，推進“標準型”醫(yī)院建設，實現以特色帶動綜合發(fā)展的新常態(tài)

1、提升醫(yī)療質量：緊緊圍繞“質量、數量、安全”這一主題，全面落實“醫(yī)院管理年活動”提出的各項工作要求：一是嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。建立健全醫(yī)療質量考核評價體系，充分發(fā)揮院科兩級質量管理組織的作用，兩級醫(yī)學質量管理小組每月分別組織兩次質控檢查活動，有記錄，有通報，重點加強對基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量的管理。主管院長要定期專題研究提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全工作，確立質量與安全工作階段性重點目標及措施，明確標準，嚴格規(guī)范，專項檢查，專人管理，確保形式、內容、記錄及整改落實到位。二是堅持三級醫(yī)療查房制度。嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副高以上專家查房，業(yè)務院長每周要堅持查房2個科室，特別是對住院30天以上的患者要重點查房提出指導性意見，確保對質量安全評估提前干預。三是嚴格病歷書寫質控管理制度。醫(yī)務科要進一步嚴格監(jiān)控運行病歷的時效性和歸檔病歷的甲級率，每月組織一次病例討論，嚴抓運行病歷質量，嚴格按照《XX市XX醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》和電子病歷樣板規(guī)范的要求，對住院病歷的書寫推進標準化。每月抽查每位住院醫(yī)師病歷，20%歸檔病歷甲級率要達到95%以上，對各科室存在的問題提出針對性的整改意見，并進行質量追蹤，實施季獎懲和通報辦法。四是加強醫(yī)療安全及風險防范管理，完善并嚴格執(zhí)行各種協議

書及知情同意書的簽署制度凡高額耗材的使用、目錄外用藥及特殊檢查，必須嚴格落實審批和告知簽字。在診療過程中應將患者的病情、醫(yī)療措施向患者說明，需實施手術、特殊檢查、特殊治療及具有醫(yī)療風險等必須取得書面同意，有效預防糾紛。定期召開醫(yī)療質量管理會議，從控制醫(yī)療缺陷入手，及時通報醫(yī)療安全事件及醫(yī)療缺陷的處理情況，總結經驗。對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件，嚴格按照國家衛(wèi)計委《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》及XX市《關于醫(yī)患糾紛醫(yī)療事故處罰辦法》執(zhí)行。五是嚴格實行抗菌藥物分級管理制度，對“特殊使用”類抗菌藥物實行嚴格的審批制度。嚴格執(zhí)行處方點評管理規(guī)范。每月檢查處方600份，對超劑量用藥、指征改善后應停藥而未停藥、違反聯合用藥原則、針對性不強的“大包圍”用藥等現象，進行周檢查、月通報、季獎懲。六是加強環(huán)節(jié)醫(yī)療質量監(jiān)控與管理，特別是重點病種質量、手術科室醫(yī)療質量等的重點監(jiān)控。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，加強圍手術期質量控制，特別是重點完成“高齡患者術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理”的標準及科研項目。七是做好與北京301醫(yī)院的遠程會診技術對接工作，認真組織觀摩每周二的病例討論講座，要有簽到，有記錄。八是不斷加強信息化的管理，熟練掌握電子病歷系統的各項技能，全面改善患者住院病歷的時效性控制。進一步推進臨床路徑信息化管理工作，擴大路徑病種范圍，年內將臨床路徑病種發(fā)展到

20種，住院病人臨床路徑管理率達到30 %。九是臨床科室配合醫(yī)技科室做好質量管理與協調互動。臨床檢驗、超聲等項目要滿足臨床需要，并能覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。醫(yī)務科要建立“病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程”，檢查病理科室病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通記錄、病理討論記錄。醫(yī)學影像質量管理，抽查影像診斷報告書，審查其規(guī)范性及準確性。檢查放射科工作人員及受檢者的防護措施，進行放射安全事件應急演練。十是建立醫(yī)療缺陷干預管理工作制度：一要制定標準，建立院科兩級醫(yī)療缺陷管理責任制，采取明確定義，找出缺陷；嚴格掌控，責任到人。采取科室自查、醫(yī)院抽查、專家核實等方法，自查病歷的數量不少于本月科室出院人數的20％，醫(yī)務科組織抽查，經核實的醫(yī)療缺陷，醫(yī)務科書面提交科室，科主任負責督促整改。二要建立醫(yī)療缺陷的抽查和質詢制度。對整改不到位或拒不整改的，分別由醫(yī)院醫(yī)療護理質量管理委員會對各科室的醫(yī)療缺陷提出質詢，督促整改并提出處罰建議。三要建立醫(yī)療缺陷管理檔案，記錄全院個人醫(yī)療缺陷和獎罰情況，醫(yī)療缺陷認定結果與科室評優(yōu)和科主任考核掛鉤，與醫(yī)師個人績效掛鉤。

2、提升護理質量：一是繼續(xù)實行護理質量三級管理體系和院科兩級質控體系，堅持執(zhí)行檢查、考評、反饋制度，設立質量可追溯機制，定期進行檢查、點評考核，要有完整記錄，列入季獎懲范圍，確保各項護理質量達到標準要求。二是加強護理制度、職責、流程、應急預案的培訓與考核，重點監(jiān)督護

理核心制度的執(zhí)行情況，定期對護理缺陷、護理投訴進行歸因分析，落實擇期手術后并發(fā)癥的上報，定期檢測質量監(jiān)控指標，制定整改措施。三是重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術考核。制定出護理人員培訓考核計劃和護士規(guī)范化培訓計劃，修訂護士分層管理及考核手冊。培養(yǎng)?？谱o士，成立靜脈輸液小組、壓瘡護理小組、糖尿病護理小組三個護理專業(yè)小組，通過參加理論授課、實操培訓、外出進修學習等方式培養(yǎng)各護理專業(yè)小組成員分別完成盲穿PICC置管、PICC置管的護理、壓瘡的預防及護理、糖尿病的專科護理。四是落實“以病人為中心”的服務理念，進一步規(guī)范護理操作用語、告知程序和溝通技巧，按照分級護理、?？谱o理工作標準，實施責任制整體優(yōu)質護理。五是進一步加強健康宣教，認真組織醫(yī)患座談會，定期征求住院患者意見，每月進行病人滿意度調查，及時改進服務質量。為患者及家屬提供安全、優(yōu)質、高效、滿意的服務。六是充分發(fā)揮臨床護理人才的優(yōu)勢，提升護理隊伍科研水平和技術創(chuàng)新能力，護理部定期和不定期組織護理查房、護理會診、疑難病例討論，為新技術、新業(yè)務的開展總結、積累臨床經驗。

3、加強門急診管理：一是不斷強化門、急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作，制定突發(fā)事件預警機制及處理預案，落實各種預案與措施，對急診醫(yī)護人員不定期進行急救技術考核。每年組織1次急救技能培訓，進行2次急救演練，進一步提高診療水平和突發(fā)事件的應急能力。二是加強急診質量全程監(jiān)

控，落實首診負責制，急診服務及時、安全、便捷、有效，科室間配合密切，保障患者醫(yī)療服務連貫性。超過一周的急診留觀患者要及時向主管院長進行匯報并制定出具體措施。三是加強對專家門診和普通門診的就診管理，進一步改善門診設施條件，優(yōu)化服務流程，落實便民設施，落實首診負責制，加強對門、急診日常就診及搶救醫(yī)療電子文書書寫與全院信息化工作同步實現規(guī)范、及時、完整。四是加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率，保障急救設備、藥品處于安全備用狀態(tài)，急診會診能夠迅速到位。五是加快門診信息化自主掛號、自主打印及叫號系統的建設。

(二)以重點學科、項目人才建設為抓手，建設“創(chuàng)新型”醫(yī)院，以培育新的增長點帶動綜合發(fā)展

1、進一步加大重點學科特色建設，以建設冬奧會定點醫(yī)院為契機，以脊柱骨科專業(yè)、創(chuàng)傷骨科專業(yè)、運動醫(yī)學專業(yè)和關節(jié)外科專業(yè)四個重點學科的建設為切入點，做好學科發(fā)展規(guī)劃和學科資源整合工作，給予政策傾斜，技術扶持，設施增加等方面的優(yōu)先支持，打造優(yōu)勢學科，培植滿足適應奧運需求的潛力學科，提升綜合實力。

2、抓好學科配套設置和學科建設規(guī)劃，重點推進三項工程建設：一是繼續(xù)深化“四個一”人才培養(yǎng)工程，加大高層次、高素質、高技能人才的引進力度。實行進修定向學習、攻讀定向學位、專家定向培養(yǎng)等方式，著力培養(yǎng)專科專病的特色人才和有一定能力的實用人才。二是重點對足踝、手外、骨關節(jié)以

及相關內、外科進行扶持培育，加快對老年骨科的專項培養(yǎng)和由內科技術保障的標準化推進，建立有利于名醫(yī)脫穎而出的培養(yǎng)機制、使用機制和競爭機制，三是在全院選拔和培養(yǎng)德技雙馨的專家（5-10名），逐步選樹培養(yǎng)成學科帶頭人和名醫(yī)。

3、以培育新技術，開展新項目為引擎，形成具有我院特色的技術服務體系，打造醫(yī)院核心競爭力，帶動醫(yī)院兩個效益持續(xù)健康穩(wěn)定發(fā)展。一是成立由院領導牽頭的技術建設項目領導小組并出臺與重點學科建設相匹配的獎勵政策。擬定技術建設項目管理辦法，遴選鼓勵技術建設項目清單，有計劃、有針對性的組織國家級、省級、市級1-2項科研課題。二是加強科研項目研究、學術交流和總結，主治醫(yī)師以上人員至少撰寫發(fā)表科研論文一篇。醫(yī)院將制定科級創(chuàng)新獎勵措施，投入50萬元，設立國家級、省級、市級科技成果獎、專利獎、學術論文獎、學術專著編撰獎等各種獎勵，激發(fā)員工科研熱情，形成較為濃厚的學術氛圍。抓好實驗室建設，增加投入，提高質量，改善服務，為臨床研究搭建服務平臺。

（三）以“一崗雙責”管理為紐帶、建設“平安型”醫(yī)院，不斷優(yōu)化醫(yī)院發(fā)展新格局

牢固樹立安全既是醫(yī)院工作生命線，更是各項崗位的責任線、工作底線和制度紅線，牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理，確保穩(wěn)定”意識，做到逢會必講，警鐘長鳴，常抓不懈，牢牢把好醫(yī)院安全生產的“有形之門”和保護健康生命的“無形之門”，堅決履行好維護安全穩(wěn)定的政治責任，切實

保障醫(yī)院安全穩(wěn)定工作零事故。

一是健全組織，完善安全生產領導機構。在院安委辦主抓醫(yī)院安全生產工作的基礎上，明確專人具體負責組織和落實工作，將承諾落實情況納入日常督導檢查的首查必查內容。形成一級抓一級的安全生產管理體系。二是切實做好安全生產“黨政同責、一崗雙責”，打造安全生產源頭治理新常態(tài)。院長與副院長、副院長與分管科室負責人層層簽訂《安全生產責任狀》和《安全生產“黨政同責、一崗雙責”承諾書》，貫徹“誰主管、誰負責、誰在崗、誰負責”的原則，實行醫(yī)院管理和科室管理的層級管理辦法，積極營造群防群控的管理機制。三是堅持“日巡查、周檢查、月聯查”制度，保證各項安全生產規(guī)章制度落實到位。在科室和部門做好日巡查、周檢查的基礎上，要求每位院領導每月末對各自分管的工作進行安全生產檢查，做好自查自糾，尤其是對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)（如壓力容器、毒麻藥品、特種設備、安全通道、消防設施、電梯、供應室、手術室、配電室、醫(yī)療核心制度等）要查實，加強隱患排查和監(jiān)管力度，建立臺帳，誰檢查誰銷號，安全生產檢查有記錄、有內容、有措施、有簽字。四是進一步完善醫(yī)療安全防范機制，落實醫(yī)療不良事件預警和防范措施：一要將三級查房制度和科室會診制度，患者告知制度以及為患者制定個性化、合理化、精心化的治療方案制度納入院科兩級目標管理，有效提高醫(yī)療質量，保障患者的切身利益。二要加大監(jiān)控力度，對易發(fā)生糾紛事故的重點科室和部位進行嚴密監(jiān)控，發(fā)現問題及時處理，并將問題及時在全院組織分析，防止同類問題的再發(fā)生。三要針對醫(yī)療工作的薄弱環(huán)節(jié)，堅持每月進行醫(yī)療質量專項檢查，包括急診急救、病房晨交班、夜間值班與節(jié)假日醫(yī)療工作和各項診療常規(guī)及規(guī)章制度執(zhí)行以及病歷書寫質量等方面。四要強化重點人員，重點科室的管理意識，提高其執(zhí)行各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責，尤其是醫(yī)療核心制度執(zhí)行的自覺性。五要嚴格落實分管領導安全技術“一崗雙責”責任，院領導每周至少參加兩次科室醫(yī)療查房，一次會診，一月組織一次病例分析總結，把安全和責任落實到位。五是進一步落實醫(yī)療安全責任制和責任追究制，建立院、科兩級醫(yī)療安全目標責任制，在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中嚴格執(zhí)行醫(yī)院要求，嚴格處理當事人和科室。擬將實行醫(yī)療糾紛賠償科室總額控制，即賠償超出醫(yī)院規(guī)定的總額，所賠償金額全部由科室自行負擔，對全年無一例糾紛發(fā)生的科室從總額中提取30%給予獎勵。

（四）以建設奧運保障定點醫(yī)院為契機，推進“學習型”醫(yī)院建設，牢固樹立內強素質、外樹形象理念

1、以奧運保障定點醫(yī)院建設為抓手，努力與國際接軌、與國際慣例接軌、與國內其他地區(qū)接軌。繼續(xù)完善學習型醫(yī)院運行體系建設，建立保證機制，突出“學習+創(chuàng)新+激勵”的學習方式。一是堅持每周三下午全院業(yè)務學習日制度，有計劃地舉辦院內培訓班，有重點學科內容的請專家講座，有組織的收看遠程教學。堅持“五個一”交流活動：即每月開展一次省

級以上專家學術講座和技術查房；每周舉行一次遠程學習；副高以上職稱的專家每人在全院主講一課；副高職以上專業(yè)技術人員年內至少參加一次省級以上學術交流會；科室晨交班要有一個病例交流。二是有規(guī)定的各科自學。醫(yī)務科檢查在全院不集中學習日時的各科學習內容。要使自學內容更加豐富，具有實踐操作性，多方位多途徑促進技術人員專業(yè)水平的提高，進一步加強整體隊伍建設，全面提高員工綜合素質，推動醫(yī)院發(fā)展。

2、借京津冀一體化發(fā)展之際，加強與北京積水潭醫(yī)院、北醫(yī)三院、解放軍總醫(yī)院等的合作，積極引進新技術、新項目，形成具有我院特色的技術服務體系。一是加強業(yè)務知識培訓，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練，重點是加大對新分配人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務科全程監(jiān)控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格不允許上崗。二是為各類學術研究搭建好激勵平臺。繼續(xù)深化“三個一”創(chuàng)新研究，對我院主研的科研成果進行獎勵，結題科研獎勵1000元，對獲國家級一、二、三等獎的科研分別給予50000、30000、10000元獎勵，對獲省級一、二、三等獎的科研分別給予10000、5000、3000元獎勵，對獲市級一、二、三等獎的科研分別給予3000、2000、1000元獎勵。對發(fā)表論文的第一作者按國家級、省級、市級分別給予500、300、100元獎勵。每開展一項新技術獎勵

1000元，每引進一項新技術獎勵500元，每個科研立項獎勵1000元。形成一個學習型集體，讓每位職工都能得到提升、晉升的空間和機會。（均有獲獎依據及院內組織的認定）

3、以競賽活動為載體促進學習成果的轉化。3月份起在全院范圍內開展《臨床醫(yī)療質量競賽》、《科研教學競賽》、《醫(yī)技科室質量競賽》、《行風建設專項競賽》、《病歷質量競賽》等活動，通過開展業(yè)務技術比賽、科研項目評比、優(yōu)秀論文評比、新技術開展比賽、病歷質量評比、行為規(guī)范培訓、青年文明號、巾幗示范崗創(chuàng)建等活動。主管領導和主管科室負責活動的計劃、方案及總結和推廣，全面提升醫(yī)療管理能力和管理質量。

(五)踐行服務承諾，建設“服務型”醫(yī)院，創(chuàng)造性地開展更加優(yōu)質的醫(yī)療服務

1、繼續(xù)辦好“五件實事”：即實施對農村五保戶、城鎮(zhèn)低保人員、下崗特困人員的“一免三減”政策；鞏固惠民病房18間90個床位的使用力度；為1000名60歲以上的老年骨病患者進行免費骨密度測試；開展一次足踝、骨關節(jié)等的免費篩查；定期完成派出醫(yī)療隊深入縣城、農村、社區(qū)開展衛(wèi)生下基層醫(yī)療巡診、健康宣傳、專業(yè)培訓、送醫(yī)送藥等項活動10次。

2、繼續(xù)開展好“七個一”為民活動。即堅持“每日一清單、每位醫(yī)師每周開一張廉價處方、每月下基層服務一天、每月免掛號費服務一天、每季召開一次醫(yī)患座談會、每半年開

展一次出院患者大走訪、每年召開一次開放日征求意見座談會。

3、堅持 “一對一”陽光連心服務。把開展志愿者“一對一”連心服務活動，作為一項長效舉措，對每一位新住院患者發(fā)放“一對一”連心服務卡，通過不定期上門服務、巡診，為病人提供健康咨詢、醫(yī)療診治、心理疏導等服務，讓患者來我院就診感到親人般的呵護和放心滿意的服務。

4、嚴格執(zhí)行公示制度。在一樓、二樓大廳顯要位置張貼了院務公開宣傳欄，在住院結算窗口周圍設置公示欄，公開常用藥品和各種檢查項目的收費標準及價格，公示醫(yī)保和農合相關政策和醫(yī)院優(yōu)化發(fā)展環(huán)境公開承諾。在門診大廳屏幕上滾動顯示專家出診信息，實現自主掛號系統，方便患者自選醫(yī)生就診，并在醒目位置設置舉報電話和意見箱，完善投訴制度，暢通投訴渠道。

5、以優(yōu)良便民服務推進優(yōu)質服務一體化建設。門診設立義務導醫(yī)，免費提供輪椅、平車、擔架、開水；病區(qū)設置裝有針、線、紙、筆等物品的服務箱；免費接送市內患者出入院，并加強出院后期跟蹤、回訪服務，做好病人家庭康復的指導性工作。形成了醫(yī)療高效、護理細致、保障周密的服務體系。

6、加大文化建設力度。努力營造醫(yī)院文化氛圍, 把文化建設融入醫(yī)療工作中, 逐步形成患者認可的主流的價值觀念、思維方式、行為準則、醫(yī)療作風、道德規(guī)范、技術水平、人文素質以及總體形象等，推動醫(yī)院各項工作的正常運行。

7、進一步拓展宣傳渠道，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳內容，策劃一次有一定規(guī)模和社會影響力的公益活動，擴大醫(yī)院知名度。推廣特色技術和名醫(yī)名家，每個學科確定1—2個特色專病及研究方向，樹立1—2名名醫(yī)名家，以“專病有?？?、專科有專家、專家有專方”創(chuàng)造品牌優(yōu)勢。

(六)以“整‘四風’、轉作風”為抓手，培樹“陽光型”醫(yī)院，全面提升技術水平和服務水平

1、建立完備的制度規(guī)范體系。結合八項規(guī)定要求和21項專項整改行動要求，以完備的制度體系確保制度建設更規(guī)范，執(zhí)行制度常態(tài)化。建立黨風廉政建設、醫(yī)療質量管理、后勤保障、安全生產、勞動紀律、作風建設等制度，8類50項制度。

2、履行紀委的監(jiān)督責任，嚴密制度監(jiān)督體系。一是加強對醫(yī)療、護理制度執(zhí)行情況的督導檢查，認真落實核心制度，定期召開病員座談會征求患者及家屬的意見，并進行落實整改。二是科內每日自查、主管職能科室每月定期檢查，院紀委以督查方式，掌握病區(qū)患者動態(tài)，督促臨床工作的落實及病區(qū)衛(wèi)生、基礎設施設備等檢查，加強環(huán)節(jié)質量控。

3.加強勞動紀律檢查力度。針對中央八項規(guī)定和省委“十對照、十整治”正風肅紀專項行動方面，由主管領導協調，人事科牽頭，監(jiān)察室、醫(yī)務科等配合，每月不少于3次隨機抽查上下班和班上遵守紀律情況，以明察暗訪等形式巡查遲到早退、面對患者臉難看、事難辦、對待群眾簡單粗暴等行為，以

及穿白衣進食堂等，發(fā)現問題要嚴肅處理，并納入每季經管內容。

4.對領導干部實行問責制度，嚴肅查處違紀違法案件。將八項規(guī)定及正風肅紀執(zhí)行情況、黨風廉政建設納入領導班子及中層干部“一崗雙責”主體責任中，納入領導干部述職述廉、干部職工考核、黨風廉政建設責任制檢查考核、年終黨建工作考核等，強化責任追究，堅持以零容忍態(tài)度懲治腐敗，對負有領導責任的主要負責人或者有關領導干部實行問責。

5、抓好廉政宣傳教育。完善反腐倡廉宣教工作格局。扎實開展理想信念、黨性黨風黨紀、道德品行和廉潔從政教育，深化示范教育、警示教育和崗位廉政風險教育，切實提高廉政教育的針對性和有效性，使全院黨員干部特別是領導干部始終做到公私分明、克己奉公、廉潔自律。深化群眾路線教育實踐活動的整改落實，實現聘用人員同工同酬。

(七)以扎實開展黨風院風廉政建設為動力，認真落實黨要管黨、從嚴治黨的主體責任

院黨委是全院黨風廉政建設和反腐敗工作的責任主體，是黨風廉政建設的領導者、執(zhí)行者、推動者，要進一步加強對黨風廉政建設工作的領導，把反腐倡廉建設放在更加突出的位置，列入黨委重要議事日程，納入醫(yī)院發(fā)展總體規(guī)劃，融入醫(yī)院各項中心任務。各黨支部、各科室要按照醫(yī)院黨委統一部署要求，落實好本支部、科室在黨風廉政建設的主體責任。

1、深入開展黨風廉政教育。認真學習貫徹黨的十八屆三中、四中全會精神和總書記重要講話精神，按照上級黨委和紀委的部署要求，扎實抓好反腐倡廉各項任務的落實。繼續(xù)學習貫徹《黨章》，深入開展理想信念、黨的光榮傳統和優(yōu)良作風、社會主義榮辱觀和廉潔自律等教育，努力建設醫(yī)院骨正風清的廉政文化，筑牢拒腐防變的思想防線年內，全年開展全院性政治學習及法律法規(guī)講座5次，醫(yī)德醫(yī)風培訓學習2次，警示教育2次；認真落實好上級要求的3月23日“趕考日”、7月1日“黨章學習日”、9月23日“警醒日”等組織活動。開展好黨、團員志愿者行動。

2、認真開展治理商業(yè)賄賂專項工作。以糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風為重點，深入開展行風、黨風建設工作，并努力提高到一個新的水平。嚴格執(zhí)行全院地址商業(yè)賄賂承諾書和黨政同責、一崗雙責承諾書。要以深入自查自糾、查案執(zhí)紀、建立長效機制為切入點，抓好熱點崗位、重點人員、重點工程、購銷領域的長效治理，抓好醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂和醫(yī)保領域的專項治理工作，建立預防和懲治商業(yè)賄賂的長效機制，保證廉潔行醫(yī)、廉潔從政各項措施的落實。

3、切實加強黨內監(jiān)督工作。督促領導干部認真踐行廉政承諾，加強對與領導干部作風密切相關的關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)督。結合醫(yī)院II期工程建設，有效開展廉政監(jiān)督和效能監(jiān)察，將進一步加強紀檢監(jiān)察和違規(guī)違紀案件的查處力度，嚴明紀律，秉公辦事。

4、進一步抓好黨委中心組的學習，努力創(chuàng)建學習型領導班子。進一步落實領導干部參加雙重民主生活會制度，提高領導干部民主生活會質量。開展民主評議黨員動，強化黨內監(jiān)督，發(fā)展黨內民主，推行黨務公開。

5、按照“堅持標準，保證質量，改善結構，慎重發(fā)展”的方針，做好發(fā)展黨員工作。努力建設一支數量充足，質量優(yōu)秀的入黨積極分子隊伍。重視對建黨積極分子的教育、培養(yǎng)、考察，把好“入口”關，成熟一個發(fā)展一個。特別是做好35歲以下積極分子的培養(yǎng)發(fā)展工作，不斷增強黨的后備力量。今年準備發(fā)展6—8名黨員。

6、以創(chuàng)建“先進黨支部”活動為載體，進一步增強黨支部的活力。制定先進黨支部創(chuàng)建標準和評價考核標準，各支部要認真制定工作計劃和實施方案，組織學習動員，抓好落實。要著眼于加強班子建設，提高干部素質，注重引導黨員干部學業(yè)務干實事，心思用在工作上，作風擰在務實上，聚精會神搞業(yè)務，一心一意謀發(fā)展，實現“抓班子，帶隊伍，促發(fā)展”的目的要求。黨委將定期組織考核，年終組織評選，對“先進黨支部”和優(yōu)秀黨員給予獎勵。

三、目標

（一）業(yè)務完成目標

2015年在強調“醫(yī)療質量”、確保“醫(yī)療安全”、完善“服務體系”、細化“考核標準”的總要求下，培育新的經濟增長點，重點在“量”上做好工作。臨床、醫(yī)技科室在做好日常工

作的同時，要在引進新技術項目、拓展下基層服務范圍、開源節(jié)流等方面下功夫，完成醫(yī)院業(yè)務收入15%的前提下，工作量每增加一個百分點，醫(yī)院30%在科室職工績效工資中兌現。服務科室與職能科室按照實際情況給予適當獎勵。

（二）打造亮點工作

1、加強重點學科建設，加大人才培養(yǎng)力度，繼續(xù)推進學習型醫(yī)院建設，重點培養(yǎng)脊柱、關節(jié)、創(chuàng)傷、運動醫(yī)學等學科，在人員、資金、設備等方面進行扶持，力爭足踝、關節(jié)、運動醫(yī)學達到市級水平，脊柱中醫(yī)骨傷科達到省級水平。

2、進一步強化標準化醫(yī)院建設，重點完成2-3個全省標準化項目的科研項目的申報。

（三）安全生產目標

把安全生產作為醫(yī)院一切工作的基線和底線，作為廣大患者的“生命線”和不可逾越的“紅線”。加強質控管理，做好重點區(qū)域部位、重點設施設備、重點物品物資、重點工作環(huán)節(jié)的制度性安全監(jiān)管。加強平安科室、平安醫(yī)院建設力度，落實院科兩級“一崗雙責制度”，各級一把手負總責、分管領導負直接責任，崗位責任到人的責任性安全工作機制，減少一般差錯和醫(yī)療糾紛發(fā)生，控制嚴重差錯事故，消滅等級以上醫(yī)療事故，實現全年醫(yī)療、護理安全、藥品、器械安全和治安、消防安全工作意識零差錯、零事故。年終將對無醫(yī)療安全責任事故的科室給予獎勵。

（四）醫(yī)院管理目標

按照二級甲等醫(yī)院等級評審驗收新標準開展迎檢工作，確保各項指標全面達到二級甲等綜合醫(yī)院標準；修訂完善醫(yī)院各種規(guī)章制度和工作流程，深入推進標準化醫(yī)院建設，嚴格控制醫(yī)院運行成本，抓好節(jié)約型醫(yī)院的建設；提高運營效率，提高醫(yī)療性收入比例；多渠道籌集建設發(fā)展資金，完成II期工程主體建設及西側土地招商引資項目落地；計劃生育各項工作任務達標，政務院務公開工作達標。每個科室拓展一個衛(wèi)生院、一個社區(qū)聯絡工作，提高病人的回訪效率，有效提升病源的增長幅度。繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)保管理的次均費用控制標準，嚴格依法執(zhí)業(yè)；行政后勤工作最大限度滿足臨床工作需要，職工對行政工作滿意度達95%以上，患者及其家屬對后勤工作滿意度達95%以上。

（五）黨風廉政建設目標

認真貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，加強群眾路線成果轉化工作的實施，加強黨員教育管理和職工隊伍建設，引導全院廣大黨員干部職工牢固樹立群眾觀點，切實增強群眾觀點，使其成為推動醫(yī)院各項事業(yè)科學發(fā)展的強大精神動力。繼續(xù)開展“三亮三比三評”活動和幫扶結對“一對一”連心服務活動和每月一天下基層服務活動；干部職工對院領導班子滿意度達95%以上。患者對醫(yī)院滿意度達95%以上。加強廉政工作和醫(yī)德醫(yī)風建設，嚴格執(zhí)行“三重一大”、“九不準”等工作制度，促進依法執(zhí)業(yè)，依法管理，廉潔行醫(yī)，確保全院上下無違法違紀行為。

2015年2月1日

第五篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規(guī)范 ：統一購買、印刷？

二.醫(yī)療質量持續(xù)改進管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）4.醫(yī)療技術分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調查情況 3科室優(yōu)質醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫(yī)療質量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫(yī)療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術醫(yī)師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！