第一篇：關(guān)于小學(xué)生近視情況的調(diào)查問卷

關(guān)于小學(xué)生近視現(xiàn)狀調(diào)查問卷

各位同學(xué)，您們好！為了詳細(xì)了解青少年近視的現(xiàn)狀，我們小組設(shè)計(jì)了這份調(diào)查問卷，以便對(duì)小學(xué)生的近視現(xiàn)狀進(jìn)行反思，從而進(jìn)一步了解并改善同學(xué)們的近視問題。本調(diào)查采取不記名的方式，我們承諾：獲得的數(shù)據(jù)只用于調(diào)查研究，所有的答案不會(huì)公開，請(qǐng)您放心作答。調(diào)查將會(huì)耽誤您寶貴的幾分鐘時(shí)間，請(qǐng)您諒解！請(qǐng)同學(xué)們根據(jù)自身的真實(shí)情況，認(rèn)真并且如實(shí)回答下列問題，感謝您的支持與合作！

注意事項(xiàng)：

①所有問題都沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，也沒有對(duì)與錯(cuò)。

②請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，將您的答案寫在括號(hào)里.性別：年齡：年級(jí)：

1、你是否近視？（）

A.是B.否

回答是的同學(xué)請(qǐng)繼續(xù)作答2--19題

回答否的同學(xué)請(qǐng)繼續(xù)作答20--31題

2、你們班級(jí)中有多少近視的同學(xué)？（）

A.沒有B.10個(gè)以下C.10--20個(gè)D.一半以上

3、你現(xiàn)在近視的度數(shù)是多少？（）

A.100度以下B.100--200度C.200--300度

D.300--400度E.400度以上

3、你的眼睛度數(shù)是否越來(lái)越高？（）

A.不是B.是

4、你是從什么時(shí)候開始近視？（）

A.上小學(xué)以前B.小學(xué)低年級(jí)C.小學(xué)中年級(jí)D.小學(xué)高年級(jí)

5、你現(xiàn)在平均每天做多長(zhǎng)時(shí)間的作業(yè)？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

6、你現(xiàn)在平均每天看電視的時(shí)間大概是多久？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

7、你現(xiàn)在有玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的習(xí)慣嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

8、你現(xiàn)在平均每天上網(wǎng)、玩電子游戲的時(shí)間大概是多久？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

9、你現(xiàn)在有躺在床上看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

10、你現(xiàn)在有走路、乘車看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

11、你現(xiàn)在是否注意讀寫光線？（）

A.從不注意B.偶爾注意C.經(jīng)常注意

12、你現(xiàn)在看書、寫字的姿勢(shì)是不是正確？（）

A.不正確B.有時(shí)正確C.基本正確D.正確E.完全正確

13、你現(xiàn)在每天有堅(jiān)持做眼保健操嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

14、你是如何近視的？（可多選）（）

A.疾病、遺傳B.上網(wǎng)、看電視過長(zhǎng)C.學(xué)習(xí)時(shí)間過長(zhǎng)

D.不注意用眼衛(wèi)生E.看書做作業(yè)姿勢(shì)不正確F.其他

15、你覺得佩戴眼鏡對(duì)生活有影響嗎？（）

A.沒有影響B(tài).有一點(diǎn)影響C.有影響D.很有影響E.其他

16、你覺得近視會(huì)影響上課，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)嗎？（）

A.沒有影響B(tài).有一點(diǎn)影響C.有影響D.很有影響E.其他

17、你覺得近視會(huì)讓你苦惱嗎？（）

A.根本不會(huì)B.有時(shí)候會(huì)C.會(huì)D.很苦惱E.其他

18、對(duì)預(yù)防近視的知識(shí)你了解嗎？（）

A.不了解B.了解一點(diǎn)C.了解D.很了解E.其他

19、你認(rèn)為如何才能保護(hù)視力或預(yù)防近視？（可多選）（）

A.做眼保健操B.定期視力檢查C.注意不要過度用眼

D.合理飲食、睡眠充足E.其他

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20、你們班級(jí)中有多少近視的同學(xué)？（）

A.沒有B.10個(gè)以下C.10--20個(gè)D.一半以上

21、你平均每天做多長(zhǎng)時(shí)間的作業(yè)？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

22、你平均每天看電視的時(shí)間大概是多久？（）

A.半小時(shí)以內(nèi)B.半小時(shí)--1小時(shí)C.1小時(shí)—2小時(shí)D.2小時(shí)以上

23、你有玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品的習(xí)慣嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

24、你平均每天上網(wǎng)、玩電子游戲的時(shí)間大概是多久？（）

A.1小時(shí)以內(nèi)B.1—2小時(shí)C.2小時(shí)以上

25、你有躺在床上看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

26、你有走路、乘車看書的情況嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

27、你是否注意讀寫光線？（）

A.從不注意B.偶爾注意C.經(jīng)常注意

28、你看書、寫字的姿勢(shì)是不是正確？（）

A.不正確B.有時(shí)正確C.基本正確D.正確E.完全正確

29、你每天有堅(jiān)持做眼保健操嗎？（）

A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常

30、你對(duì)預(yù)防近視的知識(shí)你了解嗎？（）

A.不了解B.了解一點(diǎn)C.了解D.很了解E.其他

31、你認(rèn)為如何才能保護(hù)視力或預(yù)防近視？

————-————————-——————-—————————————-————-————————-——————-—————————————-—-—非常感謝您的支持與配合！祝您學(xué)習(xí)進(jìn)步，生活愉快！

小學(xué)生近視現(xiàn)狀調(diào)查組

第二篇：小學(xué)生近視調(diào)查問卷

小學(xué)生近視調(diào)查問卷

1．你有沒有近視？

A．有B。沒有

3.您是怎樣發(fā)現(xiàn)自己已近視的?

A.學(xué)校體檢.B.自己感覺.C.到醫(yī)院驗(yàn)眼時(shí)發(fā)現(xiàn).D.其他

2．你的近視度數(shù)是多少？

A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上

4．你是怎樣近視的？(多選)

A．看電視B。打電腦C?？磿鳧。遺傳E。其他_________

5.你有戴眼鏡嗎?

A．有.B.沒有.6.你幾歲開始近視?

A.天生.B.6~12歲小學(xué).C.13~15歲初中.D.高中

7．你認(rèn)為你近視的原因與學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重有無(wú)關(guān)系？

A有很大的關(guān)系B 有一點(diǎn)關(guān)系C 沒什么關(guān)系

8．在學(xué)校有沒有認(rèn)真的做眼保健操？

A有B 有時(shí)有C 沒有

9你覺得眼保健操有用嗎?

A.有.B.沒有 C.不知道

10.你覺得近視對(duì)你影響大嗎？

A.一點(diǎn)點(diǎn).B.很大影響.C.沒有影響.11.你現(xiàn)在近視了,有后悔過嗎?

A.有.B.沒有.C.沒感覺.12.你平時(shí)有揉眼的習(xí)慣嗎？

A.有 B.沒有

13.你的父母對(duì)你的近視有什么做法？

A.配眼鏡.B.不理睬.C.不戴眼鏡.

第三篇：近視調(diào)查問卷

近視調(diào)查問卷

性別：

您好！面對(duì)日益嚴(yán)峻的青少年視力問題，為了解青少年視力異常狀況及其影響因素,從而制定有效的措施，保護(hù)青少年視力。我們希望通過本項(xiàng)目了解蘇州市區(qū)青少年視力狀況及近視的原因，以便有助于在未來(lái)的教育教學(xué)工作中能采取正確的方法幫助青少年避免近視以及矯正近視。為此，請(qǐng)仔細(xì)閱讀各部分的填寫要求，如實(shí)回答每一道題。為了保證問卷的完整性，請(qǐng)不要漏答。本問卷結(jié)果只用于研究，對(duì)個(gè)人資料我們將嚴(yán)格保密。

謝謝您的合作與支持！

1.你的年齡：A 0~5歲B 6~10歲C 11~15歲

2.你入學(xué)前是否近視：A是B不是

3.你父母近視嗎：

A都不近視B爸爸近視C媽媽近視D爸媽都近視

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近視嗎：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近視

6.你有沒有經(jīng)常到醫(yī)院檢查你的視力 ：

A有B沒有

7.你在家中經(jīng)常吃蔬菜水果嗎？A總是B時(shí)常C偶爾D從未

8.你寫字的姿勢(shì)是否正確？（正確姿勢(shì)為：眼離書一尺，指離筆尖一寸，身離桌子一拳）

A 是B 不是

9.你經(jīng)常常在過暗或過亮的環(huán)境下看書、寫字：

A經(jīng)常B 偶爾C 從不

10.你是否經(jīng)常經(jīng)躺著看書嗎？A經(jīng)常B 偶爾C 從不

11.你是否經(jīng)常在搖晃的車廂中看書？

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

12.你是否經(jīng)常用手揉眼睛:

A 經(jīng)常B 偶爾C 從不

13.你是否會(huì)經(jīng)常外出旅行或進(jìn)行戶外活動(dòng)：

A總是B時(shí)常C偶爾D從不

14.你每天接觸電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機(jī)、電子詞典等）大約多長(zhǎng)時(shí)間：

A 2小時(shí)以下B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

15.你看電視是與電視保持的距離為多少米：

A 2米以內(nèi)B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多長(zhǎng)時(shí)間家庭作業(yè)：

A 1~2小時(shí)B 2~4小時(shí)C 4小時(shí)以上

17.你是否每周都有上輔導(dǎo)班：

A 是B 不是

18.你知道全國(guó)愛眼日是哪一天嗎：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你認(rèn)為造成視力下降的主要原因有哪些：[多選題]

A 看書寫字姿勢(shì)不正確B長(zhǎng)時(shí)間看電視或用電腦

C長(zhǎng)時(shí)間看書D 先天性近視（遺傳）E不注意用眼衛(wèi)生

F 我有不同看法：

20.你有什么好辦法可以預(yù)防近視：[多選題]

A使用正確的看書寫字姿勢(shì)B有節(jié)制地看電視或用電腦

C不要長(zhǎng)時(shí)間看書D長(zhǎng)時(shí)間用眼后做眼保健操E 注意用眼衛(wèi)生F 發(fā)現(xiàn)視力下降以后及時(shí)治療G我還有更好的辦法：

第四篇：關(guān)于小學(xué)生近視問題調(diào)查問卷

關(guān)于小學(xué)生近視問題調(diào)查問卷

班級(jí)姓名

1、你現(xiàn)在的視力是多少？（）

A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下

2、你近視嗎？帶眼鏡嗎？（）

A.近視不帶眼鏡B.近視帶眼鏡C.都不是

3、你從幾歲開始近視？（）

A.6歲及以下B.7歲至9歲C.10歲及以上

4、你的近視是什么原因造成的？（）

A.經(jīng)常玩電腦、看電視B.看書時(shí)間長(zhǎng)C.姿勢(shì)不正確D.其他

5、你是否經(jīng)常做眼保健操？（）

A.經(jīng)常B.偶爾C.很少做D.從來(lái)不做

6、你覺得近視對(duì)你的生活學(xué)習(xí)有影響嗎？（）

A.很大影響B(tài).影響一般C.影響不大D.毫無(wú)影響

7.晚上在家寫作業(yè)的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)（）

A、左/右兩側(cè)放置小臺(tái)燈B、正前方放一盞小臺(tái)燈D、房間里的燈都打開

C、只開房間里的白熾燈

8.學(xué)習(xí)時(shí)眼睛疲勞，你會(huì)如何對(duì)待（）

A、馬上滴眼藥水或閉眼緩解B、再稍稍堅(jiān)持一段時(shí)間C、堅(jiān)持直到極限

9.知道自己的眼睛近視后，你會(huì)（）。

D、到眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡A、無(wú)所謂，任其發(fā)展C、到正規(guī)的眼鏡店配鏡B、找老師調(diào)座位

10.你的家人是否對(duì)你進(jìn)行科學(xué)用眼教育A、有（）B、沒有（）

第五篇：大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

親愛的大學(xué)生朋友：

您好，為了更好的為大學(xué)生近視情況作出了解，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)大學(xué)生近視情況的調(diào)查，請(qǐng)您務(wù)必準(zhǔn)確回答，您的資料我們會(huì)為您保密，請(qǐng)您放心填寫。希望等到您的合作。

謝謝！

1、性別 ①男②女

2、請(qǐng)問您是近視眼嗎？

①是②不是（請(qǐng)直接從第6題開始回答）

3、您從什么時(shí)候開始近視的①上學(xué)前②小學(xué)③中學(xué)④大學(xué)

4、您目前的近視程度為

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有沒有因?yàn)榇餮坨R而變形，是否嚴(yán)重

①?zèng)]變②嚴(yán)重③不嚴(yán)重

6、戴眼鏡的時(shí)間為

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、請(qǐng)問您認(rèn)為近視和遺傳有關(guān)系嗎？

①有一定關(guān)系②沒有任何關(guān)系③說(shuō)不準(zhǔn)

8、您是否喜歡在陽(yáng)光下看書？

①經(jīng)常有②有時(shí)有③很少有 ④從來(lái)不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升視力 的食物嗎？

①知道不少②知道一些③很少④幾乎一點(diǎn)不知道

10．晚上學(xué)校關(guān)燈以后，您會(huì)借著微弱的燈光看書？

①經(jīng)常②偶爾會(huì)③絕對(duì)不會(huì)

11．請(qǐng)問您做眼保健操嗎？

①天天做②偶爾會(huì)做③完全不做

12.您看書是否與書保持一定的距離（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您認(rèn)為看書是否需要保持一定的看書姿勢(shì)？

①需要②不需要③隨便

14.如果您近視了，是否會(huì)有戴眼鏡的習(xí)慣？

①有②沒有③偶爾

15.您對(duì)眼鏡的價(jià)格有什么要求？

①名牌②普通③隨便

16.您班級(jí)里近視的人多嗎？

①多②很少③不清楚

17.您是否有預(yù)防近視的良好方案？

①有②沒有③沒想過

18.如果您覺得近視能夠預(yù)防或治療，請(qǐng)問哪種方法您覺得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼衛(wèi)生，多做室外活動(dòng)③每天做視覺訓(xùn)練

④按摩補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)⑤用藥物治療

19.您有以下不良習(xí)慣嗎？（可多選）

①經(jīng)常揉眼睛②不愛吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺著看書⑤在強(qiáng)光下看書

20.您覺得哪種矯正視力的方式更合適？（可多選）

①食療②配眼鏡③做手術(shù)④科學(xué)、系統(tǒng)的訓(xùn)練方法⑤其他

21.說(shuō)說(shuō)您對(duì)近視的看法。

已近視：

未近視：

謝謝合作，感謝您的配合！