第一篇：三甲醫(yī)院評審細則(藥庫)

三甲醫(yī)院評審細則（藥庫）

1.經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。（供應(yīng)）

2.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。

3.有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。

4.對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。

6.有藥品召回管理制度。

第二篇：三甲醫(yī)院評審心得

順東風，敢擔當

——等級醫(yī)院評審有感

今年，我們最重要而緊迫的工作就是“三甲”醫(yī)院評審，不可否認，它的成敗與否關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和全院醫(yī)務(wù)人員的切身利益。能否圓滿實現(xiàn)這一目標離不開全院職工的積極參與。作為***醫(yī)院這個龐大團隊的一份子，關(guān)心醫(yī)院發(fā)展過程中的點點滴滴，以主人翁的姿態(tài)貢獻自己的智慧和力量，這是我們義不容辭的責任。作為一名普普通通的臨床醫(yī)師，一年多來我和所有人一樣為“三甲”目標奮斗。在我眼中，“三甲”不僅僅是一種制度上對我們的肯定，更是推動醫(yī)院跨越式發(fā)展的東風。而在這股東風中，我們唯有人人都挺身而出、并肩作戰(zhàn)，勇敢的擔當起自己的責任，從我做起，從小事做起，才能和醫(yī)院共同成長，共創(chuàng)未來。

眾所周知，醫(yī)院的根本任務(wù)是為患者的健康或生命服務(wù)，醫(yī)療工作始終是醫(yī)院的核心工作。而在飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會里，唯有醫(yī)療與服務(wù)的并重的醫(yī)院才能讓患者感受到最大的安全感。醫(yī)院的社會聲譽最終也是靠患者的口碑和被社會認可的程度來衡量的。省三院在歷史上每個時期都有一些成就，但坦誠來說，在這些成就的背后也存在醫(yī)療發(fā)展的瓶頸，我們的社會影響力也遠不如從前。而這時，等級醫(yī)院評審來了。等級醫(yī)院評審對我們醫(yī)院院來講，有著許多可觀的價值。首先是鑒定價值，可衡量醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)工作處于什么水平。其次，是發(fā)現(xiàn)價值，通過評估梳理醫(yī)院的改革建設(shè)思路，梳理醫(yī)院的歷史，發(fā)現(xiàn)閃光點，亮色和特色，也發(fā)現(xiàn)存在的問題，從而不斷提高。再次是增加價值，通過改革、建設(shè)最終促進醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研質(zhì)量上臺階。因而，評審對省三院是大大有利的，最終受益的還是我們—***醫(yī)院的全體員工。

作為醫(yī)院的一員，現(xiàn)在回想起來，我也覺得迎評工作忙碌、瑣碎、辛苦。然而，這也是一個辛苦與收獲、機遇與挑戰(zhàn)并存的時刻。在這樣關(guān)鍵的時刻，我們每個***醫(yī)院的人都擔當著一份責任。這責任里，不僅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借著等級醫(yī)院評審的東風，不斷學習提高、完善自我的醫(yī)學道德修養(yǎng)。評審制度要求我們注重的每一個過程，都是一次學習的機會。“危急值制度”讓我們學會分清輕重緩急；“平均住院日管理制度”讓我們學會為患者有效減輕經(jīng)濟負擔；“抗菌藥物使用與管理制度”讓我們學會嚴格把握適應(yīng)癥??而注重過程，本身就是一種追求卓越的過程。迎評的一年多，隨著各種醫(yī)療制度的建立和完善，我們腦海中的思路也越來越清晰，越來越知道我們維系的、擔當?shù)氖鞘裁?，越來越知道自己?yīng)該修正的短板在哪里。而努力拼搏每一個過程，本身就是一種追求卓越的過程。一年多以來，我們欣喜地看到，在制度管理下，我們的點滴努力匯聚在一起，醫(yī)院環(huán)境變得整潔，醫(yī)療設(shè)施更加現(xiàn)代化，診療工作變得有序化，服務(wù)也更加人性化。在經(jīng)歷這些蛻變后的醫(yī)院，以一種值得驕傲的姿態(tài)在努力向前！

“成功的花兒，人們往往驚慕它的明艷，然而當初它的芽兒浸潤了多少奮斗的血和淚”。而正是每一個人都有著對歷史與責任的擔當，不畏奮斗的汗水和淚水，省三院今天才能在“三甲”的舞臺上初展容光。對迎評，我們可以大膽地說，我們的付出是值得的。我們的努力也沒有白費。而評審?fù)ㄟ^，也只意味著一個開始，因為歷史的車輪總會向前。借著等級評審這股強勁的東風，唯有齊心協(xié)力，“團結(jié)”“忠誠”“擔當”“奉獻”，才能一起創(chuàng)造一個更美好的明天！

第三篇：三甲醫(yī)院評審細則目錄

4.8.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。

4.8.1.1

【C】

實行麻醉醫(yī)師資格分級

1.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

授權(quán)管理，并有明確的制 2.麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)臵與其資格、能力相符。

度。

3.獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。

【B】符合“C”，并

職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。

4.8.1.2 對麻醉醫(yī)師有

【C】

定期執(zhí)業(yè)能力評價和再

1.有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。

授權(quán)制度。

2.麻醉醫(yī)師均能知曉。

【B】符合“C”，并

有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。

【A】符合“B”，并

公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專

1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。

業(yè)理論和技能培訓，完成 2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟

蹤最新指南，繼續(xù)教育。

3.及時更新心肺復(fù)蘇流程。

【B】符合“C”，并

麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。

【A】符合“B”，并

麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手術(shù)麻醉人員配臵合理。1.人員配臵合理，基本滿足臨床需要。

2.有明確的崗位職責，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2.護士長應(yīng)當具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例＞2:1。

2.每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。

4.8.2 實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情評估 和麻醉前討論制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括:（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。

（2）手術(shù)風險評估。

（3）術(shù)前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

2.有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論。

【B】符合“C”，并

職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。

【A】符合“B”，并

評估與討論的病歷記錄完整性 100%。

4.8.2.2

由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。

【C】

1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。

2.麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。

3.根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。

4.按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。

【B】符合“C”，并

1.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。

2.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。

2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。

3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。

【B】符合“C”，并

針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者對知情同意內(nèi)容充分理解。

2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。

4.8.4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

4.8.4.1

執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單 【C】

1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。

2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。上得到充分體現(xiàn)。

3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

【B】符合“C”，并

1.科室有專門質(zhì)控人員負責定期檢查、反饋。

2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。

2.麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

【C】

1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。

（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2.麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。

3.各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。

【B】符合“C”，并

職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果評定。

【C】

有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果優(yōu)良率高。

4.8.5 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后復(fù)蘇室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于1:3。

2.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。

3.復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。

【B】符合“C”，并

1.對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。

2.對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。

【A】符合“B”，并

配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。

【C】

1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。

2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。

3.轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者 Steward 評分），評價結(jié)果記錄在病 歷中。

4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。

5.準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率 100%。

4.8.6 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

4.8.6.1

建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。

【C】

1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

2.對參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。

3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。

4.相關(guān)器材與藥品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進有成效。

4.8.7 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合 理、安全輸血。

4.8.7.1

建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

【C】

1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。

2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3.積極開展自體輸血。

4.有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。

5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。

2.科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。

3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。

【A】符合“B”，并

符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達≥95%。

4.8.8 科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

4.8.8.1

由科主任、護士長與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，開展質(zhì)量 與安全管理。

【C】

1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì) 量與安全管理。

2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。

3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

【B】符合“C”，并

1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改 措施。

（1）術(shù)后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。

（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度。

（4）麻醉藥品管理制度。

2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。

【A】符合“B”，并

對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。

4.8.8.2

開展質(zhì)量與安全管理培訓。

【C】

1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓計劃并實施。

2.相關(guān)人員知曉培訓內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術(shù) 操作常規(guī)并嚴格遵循。

【B】符合“C”，并

1.對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。

2.對質(zhì)量與安全管理的培訓重點內(nèi)容進行考核。

【A】符合“B”，并

培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。

4.8.8.3

定期開展麻醉質(zhì)量評價。

【C】

1.定期開展麻醉質(zhì)量評價。

2.運用適宜的評價方式與工具。

3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標作為科室質(zhì)量與安全管理與評價的重 點內(nèi)容。

4.定期評價“手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度”的執(zhí)行情況?！綛】符合“C”，并

根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施。

【A】符合“B”，并

持續(xù)改進有成效，質(zhì)量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。

【C】

1.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。

2.麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。

（1）麻醉工作量:各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。

（2）嚴重麻醉并發(fā)癥:麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉

患者Steward評分≥4 分的例數(shù)等。

（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有麻醉質(zhì)量安全報告。

2.根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。

【A】符合“B”，并

通過運用監(jiān)控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

第四篇：三甲醫(yī)院評審科室目標管理責任狀

醫(yī) 院 等 級 評 審

目

標

管

理

責

任

狀

二0一三年四月

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審實

施細則（2011年版）》，全面啟動新一輪等級醫(yī)院評審。為保證我院順利

通過本輪次醫(yī)院等級評審，保住“三甲醫(yī)院”品牌，豐富“三甲醫(yī)院”內(nèi)

涵，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、切實保障醫(yī)療安全、提升整體服務(wù)水平，現(xiàn)根據(jù)

我院《迎接等級醫(yī)院評審準備工作方案》特制定本責任狀。

第一條醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將等級評審標準層層分解，逐

條落實到科室。各部門、科室要組織全體人員認真學習醫(yī)院等級評審標準，嚴格對照所分解的任務(wù)，逐一加以落實；要按照醫(yī)院評審工作的會議要求、決議，結(jié)合科室實際，制定本科室的相關(guān)工作制度和工作計劃，落實相關(guān)

措施，并認真組織實施；要確?！度壘C合醫(yī)院評審實施細則（2011年

版）》48項核心條款達標，嚴查、禁絕出現(xiàn)否決項目和重大過錯項目。

第二條各科室要積極配合協(xié)助有關(guān)職能部門做好《三級綜合醫(yī)院

評審實施細則（2011年版）》其它條款目標的落實。牽涉到各個科室（部

門）的，要互相密切配合，杜絕推諉扯皮，共同做好各項評審指標達標工

作。

第三條各臨床科室務(wù)必重視病歷質(zhì)量，按照重點病歷歸檔要求認

真梳理，杜絕Ⅳ、Ⅴ級病歷；各臨床、醫(yī)技科室要認真組織“三基”訓練，確保“三基”考試達標；全院各部門、科室要督促全體人員熟悉“應(yīng)知應(yīng)

會”，確保評審過程中“訪談?wù){(diào)查”不丟分。

第四條凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

㈠科室負責人為醫(yī)院等級評審的科室第一責任人，對評審工作缺乏認

識、消極應(yīng)付，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院等級評審工作方案和部署，不能在規(guī)定時間內(nèi)按照要求完成醫(yī)院等級評審標準和實施細則要求的，不配合職

能科室督導(dǎo)、檢查及安排工作的，第一次提出警告，對整改不及時者給予

科室相應(yīng)處罰并扣科室負責人三個月崗位津貼；對三次以上督促、整改仍

不到位，影響整體工作進度或造成不良后果者，就地免除科室負責人職務(wù)。

㈡現(xiàn)場評審期間，在各類考試考核(如提問、技能操作、病歷檢查等)

中出現(xiàn)不合格的，因主觀原因造成考評項目扣分但不影響等級評審結(jié)果的，給予科室處罰并扣除直接責任人三個月獎金。

㈢等級評審后，因主觀原因?qū)е聡乐夭涣己蠊目剖邑撠熑艘宦删偷?/p>

免職；在職職工根據(jù)《職工獎懲條例》相關(guān)條款，進行頂級處罰。

㈣責任追究處罰程序：

醫(yī)院等級評審辦公室和各職能小組根據(jù)工作情況，對相關(guān)部門、科室、個人的責任行為進行調(diào)查核實后，提出初步意見，報醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)

導(dǎo)小組討論后作出處理決定。

第五條在等級評審準備期間，工作表現(xiàn)積極，能主動配合醫(yī)院評

審領(lǐng)導(dǎo)小組各項工作，有助醫(yī)院順利通過等級評審的科室及科室負責人予

以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提

拔和晉升聘用。

第六條本責任狀一式兩份，簽字之日起生效。

院領(lǐng)導(dǎo)簽字：科室負責人簽字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日

第五篇：三甲醫(yī)院評審標準相關(guān)事項

三甲醫(yī)院評審標準相關(guān)事項

三級醫(yī)院的條件

1． 醫(yī)院應(yīng)有正式的病房和一定數(shù)量的病床設(shè)施。以實施住院診療為主，一般設(shè)有相應(yīng)的門診部；

2． 應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門； 3． 應(yīng)有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務(wù)； 4． 應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。5．各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。6．醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。（電腦外端，管理醫(yī)生的會診）

（四）設(shè)備管理(19分)

1．有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2．醫(yī)院設(shè)備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。

3．醫(yī)院應(yīng)重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。

(一)、醫(yī)療管理(105分)

1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。2、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應(yīng)有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

（基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，移動查房，中央監(jiān)控）

(六)、技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。