第一篇：2012年基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)

2012年基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)

2012年衛(wèi)生局組織各衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查，其總體情況反饋如下：病歷書寫質(zhì)量及護理質(zhì)量較去年有所提高，三班、赤水、水口書寫較好，雷鋒衛(wèi)生院進步明顯，個別衛(wèi)生院存在可能虛擬病歷現(xiàn)象。抗生素使用普遍存在首選三線和廣譜抗生素，超范圍、超時間使用；普遍使用二聯(lián)以上抗生素現(xiàn)象。院感管理書面材料大部分都較規(guī)范，但實際操作不夠規(guī)范。具體如下：

1、龍門灘：

院感管理：無相關(guān)書面材料，醫(yī)療垃圾套黃色塑料袋，無加蓋。護理文件：書寫不夠規(guī)范。

三班：

院感管理：有相關(guān)管理組織及制度，有定期檢查記錄。醫(yī)療廢物交接單數(shù)量填寫不準確。

護理文件：書寫較規(guī)范。

2赤水：

院感管理：醫(yī)療垃圾無加蓋，無使用醫(yī)療廢物標志加蓋桶及黃色塑料袋。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，無動態(tài)記錄。

國寶：

院感管理：醫(yī)療垃圾無加蓋。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，醫(yī)囑單無簽名。

大銘：

院感管理：有院感管理組織，相關(guān)檢查記錄。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、體溫單上測T、P、R、BPqd

無記錄，無動態(tài)觀察病情變化，記錄太簡單，入出院各記一次，神志模糊、吸氧病人無觀察記錄用氧情況。

3、南埕、水口：

院感管理：相關(guān)資料較完整，組織、制度計劃總結(jié)未根據(jù)實際情況制

定。監(jiān)測、器械酶洗、浸泡消毒不夠規(guī)范，醫(yī)療垃圾無加蓋，暫存置治療室。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、動態(tài)記錄。

4雷鋒：

院感管理：相關(guān)資料完整，有組織及制度，有定期檢查記錄及總結(jié)。

但與實際不相符，無開展院感監(jiān)測工作有總結(jié)記錄。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

5、蓋德：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，醫(yī)療垃圾無加蓋，浸泡消毒不符規(guī)范。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、體溫單上測T、P、R、BPbid無記錄。

6、葛坑：

院感管理：有相關(guān)管理組織及制度，并有綜合評比、檢查整改記錄，但與實際不相符，無開展院感監(jiān)測工作有監(jiān)測記錄。浸泡消毒不符規(guī)范，醫(yī)療垃圾處置不符規(guī)范。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

7、春美：

院感管理：無定期檢查記錄，無菌溶液無開啟時間，治療室、注射室清潔衛(wèi)生不夠。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、動態(tài)記錄。血壓填寫錯誤（收

縮壓與舒張壓），體溫單、護理記錄單不規(guī)范。

8、楊梅：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，相關(guān)制度不完善，浸

泡消毒不符規(guī)范。無使用醫(yī)療廢物標志加蓋桶及黃色塑料

袋，分類不正確。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

9、美湖：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄。醫(yī)療廢物暫有桶置于

注射室，滅菌膠帶過期（2002年）。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，病情描述不夠準確，楣欄項目不完整。

10、湯頭：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，浸泡消毒不符規(guī)范。護理文件：書寫不夠規(guī)范，填寫不正確。

11、桂陽：

院感管理：有院感管理組織，相關(guān)制度不完善，無定期測定、評比、分析、總結(jié)。醫(yī)療廢物處置不夠規(guī)范，浸泡消毒不符規(guī)范，無使用醫(yī)療廢物標志加蓋桶及黃色塑料袋，分類不正確。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

12、上涌：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，浸泡消毒不符規(guī)范。護理文件：書寫不夠規(guī)范，填寫不正確。

第二篇：2012年基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)（xiexiebang推薦）

2012年基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查總結(jié)

2012年衛(wèi)生局組織各衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查，其總體情況反饋如下：病歷書寫質(zhì)量及護理質(zhì)量較去年有所提高，三班、赤水、水口書寫較好，雷鋒衛(wèi)生院進步明顯，個別衛(wèi)生院存在可能虛擬病歷現(xiàn)象。抗生素使用普遍存在首選三線和廣譜抗生素，超范圍、超時間使用；普遍使用二聯(lián)以上抗生素現(xiàn)象。院感管理書面材料大部分都較規(guī)范，但實際操作不夠規(guī)范。具體如下：

1、龍門灘：

院感管理：無相關(guān)書面材料，醫(yī)療垃圾套黃色塑料袋，無加蓋。護理文件：書寫不夠規(guī)范。三班：

院感管理：有相關(guān)管理組織及制度，有定期檢查記錄。醫(yī)療廢物交接單數(shù)量填寫不準確。護理文件：書寫較規(guī)范。2赤水：

院感管理：醫(yī)療垃圾無加蓋，無使用醫(yī)療廢物標志加蓋桶及黃色塑料袋。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，無動態(tài)記錄。國寶：

院感管理：醫(yī)療垃圾無加蓋。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，醫(yī)囑單無簽名。大銘：

院感管理：有院感管理組織，相關(guān)檢查記錄。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、體溫單上測T、P、R、BP qd無記錄，無動態(tài)觀察病情變化，記錄太簡單，入出院各記一次，神志模糊、吸氧病人無觀察記錄用氧情況。

3、南埕、水口：

院感管理：相關(guān)資料較完整，組織、制度計劃總結(jié)未根據(jù)實際情況制定。監(jiān)測、器械酶洗、浸泡消毒不夠規(guī)范，醫(yī)療垃圾無加蓋，暫存置治療室。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、動態(tài)記錄。4雷鋒：

院感管理：相關(guān)資料完整，有組織及制度，有定期檢查記錄及總結(jié)。但與實際不相符，無開展院感監(jiān)測工作有總結(jié)記錄。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

5、蓋德：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，醫(yī)療垃圾無加蓋，浸泡消毒不符規(guī)范。護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、體溫單上測T、P、R、BP bid無記錄。

6、葛坑：

院感管理：有相關(guān)管理組織及制度，并有綜合評比、檢查整改記錄，但與實際不相符，無開展院感監(jiān)測工作有監(jiān)測記錄。浸泡消毒不符規(guī)范，醫(yī)療垃圾處置不符規(guī)范。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

7、春美：

院感管理：無定期檢查記錄，無菌溶液無開啟時間，治療室、注射室清潔衛(wèi)生不夠。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，存在缺項、動態(tài)記錄。血壓填寫錯誤（收縮壓與舒張壓），體溫單、護理記錄單不規(guī)范。

8、楊梅：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，相關(guān)制度不完善，浸泡消毒不符規(guī)范。無使用醫(yī)療廢物標志加蓋桶及黃色塑料袋，分類不正確。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

9、美湖：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄。醫(yī)療廢物暫有桶置于注射室，滅菌膠帶過期（2002年）。

護理文件：書寫不夠規(guī)范，病情描述不夠準確，楣欄項目不完整。

10、湯頭：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，浸泡消毒不符規(guī)范。護理文件：書寫不夠規(guī)范，填寫不正確。

11、桂陽：

院感管理：有院感管理組織，相關(guān)制度不完善，無定期測定、評比、分析、總結(jié)。醫(yī)療廢物處置不夠規(guī)范，浸泡消毒不符規(guī)范，無使用醫(yī)療廢物標志加蓋桶及黃色塑料袋，分類不正確。

護理文件：書寫不夠規(guī)范。

12、上涌：

院感管理：有院感管理組織，無相關(guān)檢查記錄，浸泡消毒不符規(guī)范。護理文件：書寫不夠規(guī)范，填寫不正確。

第三篇：一級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標準

醫(yī)療質(zhì)量管理督導內(nèi)容

一、中心組織結(jié)構(gòu) 文檔資料：

（1）中心組織架構(gòu)圖和崗位職責。

（2）中心主任定期召開聯(lián)席會議的會議記錄、紀要。

（3）中心管理人員參加管理知識教育與技能的培訓記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談醫(yī)院與科室領(lǐng)導層管理人員，了解對管理職責的知曉情況。

二、質(zhì)量管理

（1）中心主任辦公會會議紀要。（2）中心質(zhì)量管理委員會名單。

（3）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議紀要、工作記錄及實例。（4）中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）訪談院長，了解履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導和決策職能的情況。

三、培訓

組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓的相關(guān)資料，培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室的醫(yī)師和護士，了解醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓的情況。

三、考核和整改措施

檢查考核表和工作中存在哪些問題，如何解決的。（周會月會有問題有解決方法）中心醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，質(zhì)量管理工具、措施實施的工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負責人、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室主任，了解應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與改進活動的情況。

四、行政管理規(guī)章制度

1．醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖和崗位職責，以及院領(lǐng)導分工的相關(guān)資料。2．職能部門獨立設(shè)置并正常運轉(zhuǎn)，有明確的職責及分工； 3．有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善；

檢查辦法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）中心最近一次修訂完善規(guī)章制度的工作記錄、印發(fā)的相關(guān)文件。

（3）訪談中心員工

五、核心制度檢查

文檔資料：

（1）中心醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（17項）。

（2）中心落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的工作記錄、工作總結(jié)和實例。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)科室的負責人，了解核心制度內(nèi)涵，以及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況。了解醫(yī)療質(zhì)量管理與控制職責的知曉情況。

六、實施雙向轉(zhuǎn)診制度

中心開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

七、醫(yī)療糾紛

建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度，認真 落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制。文檔資料：

（1）中心投訴及醫(yī)療糾紛管理的相關(guān)制度及處理流程。

（2）醫(yī)院第三方調(diào)解制度。

（3）中心醫(yī)療責任保險投保制度及投保、報險的相關(guān)資料。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

實地查看：

（1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機制的實際情況。

（2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實際情況。（3）隨機訪談2名職能部門工作人員，了解“首訴負責制”、職能部門處置投訴職責的知曉情況。

八、實施雙向轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)院是否建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程； 文檔資料：

醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

九、“三基三嚴”培訓制度

醫(yī)院制定“三基三嚴”培訓制度，定期組織醫(yī)、技人員進行“三基”水平考試，保證全員達標；

文檔資料：

醫(yī)院“三基三嚴”的培訓制度、培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果（考核記錄和考卷）和培訓工作記錄、培訓總結(jié)等相關(guān)資料。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機訪談門診、急診、臨床科室、醫(yī)技科室各2名醫(yī)務人員，了解對“三基三嚴”基本內(nèi)容的知曉情況。

（3）實地考核2名急診科醫(yī)師使用呼吸機的準確和熟練程度。

十、急救設(shè)備 文檔資料：

醫(yī)院急救搶救和生命支持類醫(yī)療設(shè)備的配置清單和維護保養(yǎng)記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）實地查看醫(yī)療設(shè)備數(shù)量與配置清單的符合情況。（3）實地查看急診醫(yī)學科醫(yī)療設(shè)備使用狀態(tài)的實際情況。

十一、急救藥品

文檔資料：

（1）醫(yī)院急救等備用藥品管理和使用、定期檢查的制度和搶救車藥品的管理制度。

（2）醫(yī)院藥劑科和各相關(guān)科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)，了解急救備用藥品目錄及數(shù)量清單、藥品備用；搶救車藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式、統(tǒng)一標識，以及搶救車中的高危藥品的警示標識情況。

（3）訪談內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)負責急救藥品的管理人員，了解相關(guān)制度知曉和實施情況。

（4）隨機抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)月度急救等備用藥品質(zhì)量檢查記錄。

十二、醫(yī)技科室

提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務；檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程

文檔資料：

醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)技科室工作效率，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務的相關(guān)規(guī)定。檢驗科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程、記錄。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

實地查看檢查結(jié)果查詢服務的實際情況。

十三、維護患者的合法權(quán)益

維護患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務，保護患者隱私。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)務人員履行告知義務的相關(guān)管理制度。

（2）醫(yī)院相關(guān)管理部門對醫(yī)務人員履行告知義務的督導檢查工作記錄或工作總結(jié)。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）查閱2份術(shù)后患者病歷，了解是否記錄術(shù)者及麻醉師訪視患者的相關(guān)資料。

（3）查閱2份輸血患者病歷，了解是否記錄醫(yī)務人員履行告知義務的相關(guān)資料。

（4）查閱2份涉及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，了解是否有書面告知的相關(guān)資料。

（5）訪視2名患者或其近親屬，了解對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的知曉程度。

十四、建立醫(yī)患溝通制度，建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)患溝通的相關(guān)工作制度，包括醫(yī)患溝通的內(nèi)容、形式和工作記錄等。

（2）醫(yī)院服務滿意度調(diào)查問卷的統(tǒng)計結(jié)果。

（3）醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技巧的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等的相關(guān)資料。

檢查方法：

（1）查閱上述相關(guān)文檔資料。

（2）隨機訪談2名醫(yī)師，了解醫(yī)患溝通技巧的掌握情況。

十五、嚴格規(guī)范診療服務行為

嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療;文檔資料：

（1）醫(yī)院規(guī)范診療行為的相關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)院關(guān)于檢查類大型醫(yī)療設(shè)備的檢查陽性率指標及相關(guān)資料。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機抽查醫(yī)學檢驗、CT、超聲檢查單各2張，了解患者癥狀與所進行的檢查相適應性的情況。

十六、《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》

國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；

文檔資料：

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度。

（2）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（3）醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。

（4）醫(yī)院手術(shù)分級與準入管理的相關(guān)工作制度。

（5）醫(yī)院落實手術(shù)分級與準入管理工作制度的具體措施、工作記錄、工作總結(jié)等。

（6）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應用實行準入的相關(guān)規(guī)定及工作流程。（7）醫(yī)院準入的醫(yī)療技術(shù)目錄及準入的相關(guān)資料。

（8）醫(yī)院對準入的醫(yī)療技術(shù)管理的具體措施、工作記錄和工作總結(jié)。檢查方法：

查閱上述文檔資料。

十七、醫(yī)療安全防范處理。

1、建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案；

2、建立臨床“危急值”報告制度，對“危急值”報告制度的有效性進行評估；

3、制定和執(zhí)行患者身份識別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度和流程；

查閱上述文檔資料。

第四篇：開平醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標準

開平醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標準

為了加強了醫(yī)療質(zhì)量安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，結(jié)合本院實際情況，制定了10條患者安全目標考核評分標準。

1．嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。

2．提高病房與門診用藥的安全性。

3．嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4．嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

5．嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物的管理。

6．防范減少患者跌倒與壓瘡事件的發(fā)生。

7．鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。

8、在門診與急診堅持首診負責制等醫(yī)療核心制度的落實，不推諉病人。

9、在重癥醫(yī)學科嚴格執(zhí)行崗位準入制度，全部醫(yī)師和部分護理人員都在上級醫(yī)院進修結(jié)業(yè)。

10、針對手術(shù)科室和麻醉科業(yè)務的復雜性和高風險性，我院建立建全了各種規(guī)章制度和措施，定期整改，以期降低醫(yī)療風險，保障患者安全。

第五篇：醫(yī)院2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查小結(jié)

××××醫(yī)院

2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況小結(jié)

一、基本情況

2015年第一季度有醫(yī)務處、藥劑科、院感辦等部門對第一季度依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥等方面工作進行了檢查。按照《醫(yī)療質(zhì)量管理考核標準》、《病歷質(zhì)量評價標準》、《醫(yī)院處方點評細則及評分標準》進行里逐項檢查、打分?，F(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

（一）依法執(zhí)業(yè)

通過現(xiàn)場檢查及查看排班表的形式對依法執(zhí)業(yè)情況進行了檢查，整體情況較好，未發(fā)現(xiàn)有非法執(zhí)業(yè)情況。

（二）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況

多數(shù)科室能自覺認真落實核心制度及醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度，保證了醫(yī)療安全。但檢查中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，通報如下：

1.交班記錄總體較前改善明顯，但部分科室、部分人員交班重點不突出，危重病人交班有遺漏，書寫格式不規(guī)范，字跡潦草。

2.部分科室死亡病例討論不及時，死亡病例討論內(nèi)容簡單。

3.部分疑難危重病例討論流于形式，討論目的不明晰，內(nèi)容簡單。4.輸血及血液制品基本可嚴格控制，但存在輸血記錄書寫不規(guī)范情況，存在個別輸血后未及時評價輸血結(jié)果現(xiàn)象。

5.會診中仍存在普通會診由住院醫(yī)完成、會診內(nèi)容過于簡單現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全時醫(yī)院診療活動的重中之重。在檢查中發(fā)現(xiàn)，大部分科室醫(yī)療質(zhì)量管理欠缺，科室內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制存在記錄不全，內(nèi)容空洞，質(zhì)控不全面的現(xiàn)象。針對住院超過三十天患者，缺乏有效的評價。

病程記錄中三級醫(yī)師查房部分內(nèi)容存在復制黏貼內(nèi)容，對具體病患針對性不強。危急值報告制度整體執(zhí)行較好，但對危急值的追蹤存在不及時現(xiàn)象。手衛(wèi)生科室醫(yī)護人員執(zhí)行較好。不良事件報告制度可全院執(zhí)行。

（四）歸檔病歷質(zhì)量

從整體情況看歸檔病歷質(zhì)量水平有所提高，但存在問題如下：（1）現(xiàn)病史描述不嚴謹。

（2）對患者既往史、過敏史、手術(shù)史等存在遺漏。

（3）鑒別診斷內(nèi)容中存在較為明顯復制黏貼內(nèi)容，缺乏針對性。（4）上級醫(yī)師查房內(nèi)容針對患者病情缺乏個體性。（5）少量會診內(nèi)容在病程記錄中未及時記錄。（6）對出院患者的預約復診不完善。

（五）合理用藥

（1）抗生素使用已嚴格控制。

（2）個別病例使用抗生素缺少相應標本。（3）個別病例存在越級使用抗生素現(xiàn)象。

二、原因分析 1.科室人員雖對相關(guān)制度知曉，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主觀思想。2.科室對醫(yī)療質(zhì)量管理不到位，對工作中的細節(jié)缺乏關(guān)注。3.管理部門對臨床科室的質(zhì)量監(jiān)督不及時，是科室對醫(yī)療質(zhì)量管理松懈的客觀因素。

三、改進措施

1.加強對科室相關(guān)制度的培訓，加強臨床科室自身的二次培訓，使科室人員對相關(guān)制度（特別是核心制度）爛熟于心。

2.督促科室質(zhì)控員加強科室內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理的自查工作。3.醫(yī)務處、質(zhì)控辦加強對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理的督查，實行不定期和不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療活動中的問題。

4.為進一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理，將醫(yī)療質(zhì)量管理納入績效考核體系。