第一篇：2002年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查匯報(bào)(自查)

2002年上半年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查

病案管理自查匯報(bào)

一、我院有健全的病案管理機(jī)構(gòu)，有專職病案管理人員。

1、病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)、法律的重要

依據(jù)。我院領(lǐng)導(dǎo)一向極其重視病案管理工作，由一名副院長(zhǎng)主管病案工作。醫(yī)院自1994年成立病案委員會(huì)，現(xiàn)病案委員會(huì)的主任委員由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由兩位副院長(zhǎng)擔(dān)任,秘書長(zhǎng)由信息科長(zhǎng)擔(dān)任，各臨床醫(yī)技科主任、辦公室主任、門診辦主任擔(dān)任委員。病案委員會(huì)承擔(dān)著監(jiān)督病案管理制度、審核新病案內(nèi)容、調(diào)查了解病案書寫質(zhì)量、定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案管理委員會(huì)工作用于等任務(wù)。病案委員會(huì)下設(shè)病案質(zhì)控小組，由醫(yī)院的老專家、各科二線以上人員及病案室負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

2、病案管理組自1973年成立以來，不斷發(fā)展壯大，病案管理人員由

1973年的 1人發(fā)展到現(xiàn)在的12人，其中副高職稱2人，病案專業(yè)人員占42%?，F(xiàn)每年回收病案20000余份，病案利用近萬份。2002年1月病案管理組成為一級(jí)職能科屬下的二級(jí)科室。今年病案室根據(jù)現(xiàn)代化病案管理的需要，設(shè)計(jì)了新的科學(xué)化管理工作流程。共分成四個(gè)專業(yè)組：①回收、歸檔組，②質(zhì)控組，③編碼組，④供應(yīng)組，負(fù)責(zé)病案各個(gè)流程工作。每個(gè)環(huán)節(jié)都有特定的操作標(biāo)準(zhǔn)和工作時(shí)間。每個(gè)組的工作人員在進(jìn)行自己工作的同時(shí)對(duì)上一個(gè)環(huán)節(jié)的工

作進(jìn)行質(zhì)檢。由副主任醫(yī)師和主管護(hù)師各一名負(fù)責(zé)終末病歷書寫質(zhì)量控制，并負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生、新分配醫(yī)師、護(hù)士的病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)工作。

二、有病案室和病案閱覽室，病案室設(shè)施配套：

1、醫(yī)院設(shè)有病案室和病案閱覽室。約300平方米。

2、病案儲(chǔ)蓄室共存病案23.2萬份。并以每年2萬的速度遞增。

3、病案室實(shí)現(xiàn)機(jī)算機(jī)管理。共有計(jì)算機(jī)5臺(tái)，自1992年開始已實(shí)行

計(jì)算機(jī)病案首頁管理，利用計(jì)算機(jī)對(duì)病案進(jìn)行三索三登。使用ICD-10電子辭典進(jìn)行疾病分類編碼。病案和統(tǒng)計(jì)室聯(lián)網(wǎng)，做到資源共享。

4、今年為加強(qiáng)病案的保管及共享利用，開展對(duì)舊病案的光盤存貯。

三、有病案管理制度并納入醫(yī)院工作制度：

1、一直以來醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，病案利用開放制度和

病案管理人員職責(zé)。

2、針對(duì)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)

療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》出臺(tái)，我院及時(shí)對(duì)醫(yī)院的病案書寫規(guī)范、病案獎(jiǎng)罰制度、病案利用開放制度進(jìn)行修訂，使病案管理質(zhì)量更為提高。

四、病案管理人員能熟練掌握及操作病案管理業(yè)務(wù)。

1、病案室共有病案管理人員12名，其中病案專業(yè)畢業(yè)的5人。全

體病案管理人員能熟練掌握病案管理業(yè)務(wù)，能完成病案管理的基

本工作，如病案的回收、整理、編碼、歸檔、借閱以及熟練運(yùn)用電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行三種基本索引的檢索。并在此基礎(chǔ)上協(xié)助醫(yī)院管理部門、臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷進(jìn)行二次的檢索利用。

2、對(duì)新同志上崗前進(jìn)行病案管理工作制度及病案管理業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

并定期給予小講課，學(xué)習(xí)病案管理業(yè)務(wù)。其它同志分別參加全國(guó)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)舉辦的病案管理專業(yè)繼續(xù)教育培訓(xùn)。

3、每年選派人員參加全國(guó)、全省的學(xué)術(shù)研討會(huì)，隨時(shí)掌握全國(guó)病案

管理的新動(dòng)態(tài)，專業(yè)技術(shù)水平不段提高。

4、開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及科研工作，今年有兩篇文章在國(guó)家級(jí)雜志

上發(fā)表，另有兩篇論文收集在省學(xué)術(shù)會(huì)議論文集上。

5、完成病案管理實(shí)習(xí)生的帶教工作。

自 查 方 法

一、病案管理檢查內(nèi)容：

1、按衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)審方案的要求對(duì)醫(yī)院的病案管理制

度、病案室的設(shè)施配套、病案管理質(zhì)量等情況進(jìn)行檢查。

2、對(duì)上半年病案管理工作進(jìn)行檢查：

1）病歷出院三日回收率100%。

2）疾病分類編碼準(zhǔn)確率98%，手術(shù)編碼準(zhǔn)確率95%。

3）病案歸檔準(zhǔn)確率99%。

4）查找病案準(zhǔn)確率98%。

5）病案整理合格率95%。

6）病案保管完好率96%。

3、對(duì)病案管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)水平考核。

1）、病案管理基礎(chǔ)知識(shí)。

2）、病案的規(guī)范化要求。

3）、病案管理操作技能考核：包括三種手工索引的編制方法、疾病分類或手術(shù)分類編碼、病案整理、計(jì)算機(jī)病案首頁管理系統(tǒng)的操作、利用計(jì)算機(jī)首頁管理系統(tǒng)進(jìn)行檢索等。

二、病案管理檢查小組成員名單：

杜宜林華簡(jiǎn)張淑娟高苑英蘇苑笑

三、病案管理檢查時(shí)間：二OO二年八月十五日

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室（臨床）檢查內(nèi)容：

臨床：病案質(zhì)量、科主任臺(tái)帳、帶教臺(tái)帳、核心制度、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）。門診病歷、處方、其他

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫(yī)師床位醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室： 急診科

檢查內(nèi)容：

病案質(zhì)量（觀察病歷）、科主任臺(tái)帳、外科急診、內(nèi)科門急診日志、內(nèi)外科急診醫(yī)師交接班本、護(hù)送病人登記本、留觀天數(shù)、帶教臺(tái)帳、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫(yī)師床位醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：麻醉科

檢查內(nèi)容：

病案質(zhì)量（麻醉記錄單、術(shù)后回訪等）、科主任臺(tái)帳、查對(duì)制度、手術(shù)病人接送登記本、二次手術(shù)登記及匯報(bào)制度、急診急救、醫(yī)師交接班本、帶教臺(tái)帳、核心制度、其他

注：檢查手術(shù)科室病歷時(shí)，同時(shí)檢查麻醉科病歷質(zhì)量

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫(yī)師床位醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：放射科

檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、報(bào)告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評(píng)片制度、帶教臺(tái)帳、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)輔檢日期診斷

書寫醫(yī)師審簽醫(yī)師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：檢驗(yàn)科

檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、室內(nèi)質(zhì)控、報(bào)告準(zhǔn)確性、急診報(bào)告及時(shí)性、標(biāo)本管理、核心制度、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、其他

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)檢驗(yàn)日期診斷

檢驗(yàn)醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室：特檢科

檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、診斷報(bào)告符合率、急診備班實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制、帶教臺(tái)帳、核心制度、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、其他

注：檢查病區(qū)病歷時(shí)，同時(shí)檢查特檢科診斷報(bào)告符合率

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)輔檢日期診斷

檢查醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

僑潤(rùn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室（臨床）

檢查內(nèi)容：

臨床：病案質(zhì)量、科主任臺(tái)帳、帶教臺(tái)帳、核心制度、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）。門診病歷、處方、其他

姓患者名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院日期出院日期診斷病歷或處方書寫醫(yī)師床位醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單 檢查日期檢查科室：放射科

檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、報(bào)告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評(píng)片制度、帶教臺(tái)帳、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度、其他

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)輔檢日期診斷

書寫醫(yī)師審簽醫(yī)師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單 檢查日期檢查科室：檢驗(yàn)科

檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、室內(nèi)質(zhì)控、報(bào)告準(zhǔn)確性、急診報(bào)告及時(shí)性、標(biāo)本管理、核心制度、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、其他

患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)檢驗(yàn)日期診斷

檢驗(yàn)醫(yī)師申請(qǐng)醫(yī)師

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單 檢查日期檢查科室：護(hù)理

檢查內(nèi)容：

病案質(zhì)量、科主任臺(tái)帳、帶教臺(tái)帳、核心制度、院內(nèi)感染資料、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、其他

姓患者名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院日期出院日期診斷主管護(hù)理人員

檢查中存在問題：

1．2．

3．4．

5．被查科室簽名檢查人簽名

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

渡頭衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室醫(yī)療組檢查內(nèi)容：

病案質(zhì)量、科主任臺(tái)帳、帶教臺(tái)帳、核心制度、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）。門診病歷、處方、其他

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

渡頭衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室婦產(chǎn)科檢查內(nèi)容：

病案質(zhì)量（觀察病歷）、科主任臺(tái)帳、出生登記本、醫(yī)師交接班本、護(hù)送病人登記本、留觀天數(shù)、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制簽到本、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

渡頭衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室放射科檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、報(bào)告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評(píng)片制度、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

渡頭衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況記錄單

檢查日期檢查科室檢驗(yàn)科檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、室內(nèi)質(zhì)控、報(bào)告準(zhǔn)確性、急診報(bào)告及時(shí)性、標(biāo)本管理、核心制度、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

檢查日期檢查科室B超室檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、隨訪登記、報(bào)告審簽制度、攝片登記本完整性、每日讀片評(píng)片制度、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

檢查日期檢查科室護(hù)理組檢查內(nèi)容：

科主任臺(tái)帳、入、出院登記本、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療安全（投訴、醫(yī)療爭(zhēng)議、醫(yī)療事故）、核心制度。

檢查中存在問題：

被查科室簽名檢查人簽名

第五篇：一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)內(nèi)容

一、中心組織結(jié)構(gòu) 文檔資料：

（1）中心組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)。

（2）中心主任定期召開聯(lián)席會(huì)議的會(huì)議記錄、紀(jì)要。

（3）中心管理人員參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層管理人員，了解對(duì)管理職責(zé)的知曉情況。

二、質(zhì)量管理

（1）中心主任辦公會(huì)會(huì)議紀(jì)要。（2）中心質(zhì)量管理委員會(huì)名單。

（3）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要、工作記錄及實(shí)例。（4）中心醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）訪談院長(zhǎng)，了解履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能的情況。

三、培訓(xùn)

組織全院性醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的相關(guān)資料，培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室的醫(yī)師和護(hù)士，了解醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓(xùn)的情況。

三、考核和整改措施

檢查考核表和工作中存在哪些問題，如何解決的。（周會(huì)月會(huì)有問題有解決方法）中心醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，質(zhì)量管理工具、措施實(shí)施的工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人、內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室主任，了解應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的情況。

四、行政管理規(guī)章制度

1．醫(yī)院管理組織架構(gòu)圖和崗位職責(zé)，以及院領(lǐng)導(dǎo)分工的相關(guān)資料。2．職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有明確的職責(zé)及分工； 3．有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善；

檢查辦法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）中心最近一次修訂完善規(guī)章制度的工作記錄、印發(fā)的相關(guān)文件。

（3）訪談中心員工

五、核心制度檢查

文檔資料：

（1）中心醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（17項(xiàng)）。

（2）中心落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的工作記錄、工作總結(jié)和實(shí)例。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)科室的負(fù)責(zé)人，了解核心制度內(nèi)涵，以及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況。了解醫(yī)療質(zhì)量管理與控制職責(zé)的知曉情況。

六、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

中心開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

七、醫(yī)療糾紛

建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。文檔資料：

（1）中心投訴及醫(yī)療糾紛管理的相關(guān)制度及處理流程。

（2）醫(yī)院第三方調(diào)解制度。

（3）中心醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保制度及投保、報(bào)險(xiǎn)的相關(guān)資料。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

實(shí)地查看：

（1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制的實(shí)際情況。

（2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實(shí)際情況。（3）隨機(jī)訪談2名職能部門工作人員，了解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部門處置投訴職責(zé)的知曉情況。

八、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程； 文檔資料：

醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。

檢查方法：

查閱上述文檔資料。

九、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度

醫(yī)院制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)；

文檔資料：

醫(yī)院“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果（考核記錄和考卷）和培訓(xùn)工作記錄、培訓(xùn)總結(jié)等相關(guān)資料。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談門診、急診、臨床科室、醫(yī)技科室各2名醫(yī)務(wù)人員，了解對(duì)“三基三嚴(yán)”基本內(nèi)容的知曉情況。

（3）實(shí)地考核2名急診科醫(yī)師使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)確和熟練程度。

十、急救設(shè)備 文檔資料：

醫(yī)院急救搶救和生命支持類醫(yī)療設(shè)備的配置清單和維護(hù)保養(yǎng)記錄。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）實(shí)地查看醫(yī)療設(shè)備數(shù)量與配置清單的符合情況。（3）實(shí)地查看急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)療設(shè)備使用狀態(tài)的實(shí)際情況。

十一、急救藥品

文檔資料：

（1）醫(yī)院急救等備用藥品管理和使用、定期檢查的制度和搶救車藥品的管理制度。

（2）醫(yī)院藥劑科和各相關(guān)科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單。檢查方法：（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)，了解急救備用藥品目錄及數(shù)量清單、藥品備用；搶救車藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，以及搶救車中的高危藥品的警示標(biāo)識(shí)情況。

（3）訪談內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)負(fù)責(zé)急救藥品的管理人員，了解相關(guān)制度知曉和實(shí)施情況。

（4）隨機(jī)抽查內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)病區(qū)月度急救等備用藥品質(zhì)量檢查記錄。

十二、醫(yī)技科室

提高醫(yī)技科室工作效率；提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)；檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程

文檔資料：

醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)技科室工作效率，提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。檢驗(yàn)科室內(nèi)、室間質(zhì)控規(guī)定、流程、記錄。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

實(shí)地查看檢查結(jié)果查詢服務(wù)的實(shí)際情況。

十三、維護(hù)患者的合法權(quán)益

維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的相關(guān)管理制度。

（2）醫(yī)院相關(guān)管理部門對(duì)醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的督導(dǎo)檢查工作記錄或工作總結(jié)。

檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）查閱2份術(shù)后患者病歷，了解是否記錄術(shù)者及麻醉師訪視患者的相關(guān)資料。

（3）查閱2份輸血患者病歷，了解是否記錄醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的相關(guān)資料。

（4）查閱2份涉及特殊檢查、特殊治療的患者病歷，了解是否有書面告知的相關(guān)資料。

（5）訪視2名患者或其近親屬，了解對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知曉程度。

十四、建立醫(yī)患溝通制度，建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。文檔資料：（1）醫(yī)院醫(yī)患溝通的相關(guān)工作制度，包括醫(yī)患溝通的內(nèi)容、形式和工作記錄等。

（2）醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

（3）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。

檢查方法：

（1）查閱上述相關(guān)文檔資料。

（2）隨機(jī)訪談2名醫(yī)師，了解醫(yī)患溝通技巧的掌握情況。

十五、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療;文檔資料：

（1）醫(yī)院規(guī)范診療行為的相關(guān)規(guī)定。

（2）醫(yī)院關(guān)于檢查類大型醫(yī)療設(shè)備的檢查陽性率指標(biāo)及相關(guān)資料。檢查方法：

（1）查閱上述文檔資料。

（2）隨機(jī)抽查醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、CT、超聲檢查單各2張，了解患者癥狀與所進(jìn)行的檢查相適應(yīng)性的情況。

十六、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及各類專業(yè)技術(shù)規(guī)范制定相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；

文檔資料：

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度。

（2）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案。（3）醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。

（4）醫(yī)院手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理的相關(guān)工作制度。

（5）醫(yī)院落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理工作制度的具體措施、工作記錄、工作總結(jié)等。

（6）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行準(zhǔn)入的相關(guān)規(guī)定及工作流程。（7）醫(yī)院準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)目錄及準(zhǔn)入的相關(guān)資料。

（8）醫(yī)院對(duì)準(zhǔn)入的醫(yī)療技術(shù)管理的具體措施、工作記錄和工作總結(jié)。檢查方法：

查閱上述文檔資料。

十七、醫(yī)療安全防范處理。

1、建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；

2、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估；

3、制定和執(zhí)行患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和流程；

查閱上述文檔資料。