第一篇：梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償實(shí)施方案

梁山縣2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷

補(bǔ)償實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療程序，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號）要求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2010年，新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年120元，其中，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年20元，中央和省級財(cái)政補(bǔ)助每人每年45元，市級財(cái)政補(bǔ)助每人每年24元，縣級財(cái)政每人每年31元，縣級財(cái)政補(bǔ)助資金要按要求及時(shí)劃入新農(nóng)合專戶。

二、補(bǔ)償模式

2010年全縣繼續(xù)實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。門診統(tǒng)籌基金（含健康體檢費(fèi)用等）占當(dāng)年基金籌集總額的比例為30%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例為70%，其中風(fēng)險(xiǎn)基金的提取按照省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳魯財(cái)社〔2008〕18號文件規(guī)定執(zhí)行。

三、住院補(bǔ)償

1．住院起付線

起付線設(shè)4個(gè)等級，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，二級及三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元。住院補(bǔ)償起付線在補(bǔ)償范圍內(nèi)費(fèi)用扣減，并不予以補(bǔ)償。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。

2．住院補(bǔ)償比例

縣內(nèi)一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為65%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為55%，市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償比例為40%，省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為30%。濟(jì)寧市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例為30%。在計(jì)算參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償金額時(shí)，應(yīng)從可報(bào)費(fèi)用中減去起付線金額后，再按規(guī)定的補(bǔ)償比例補(bǔ)償。在縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療并且醫(yī)藥費(fèi)用（可報(bào)銷費(fèi)用）超過起付線的病例，應(yīng)實(shí)行保底補(bǔ)償，補(bǔ)償比例不低于25%。

3．統(tǒng)一使用省衛(wèi)生廳《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2009版）》。目錄內(nèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例在村和一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不低于95%、90%、85%和80%。提高國家基本藥物補(bǔ)償比例，國家基本藥物目錄內(nèi)藥品補(bǔ)償比例提高10%（待正式實(shí)施后執(zhí)行）。適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償比例，凡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間產(chǎn)生的中醫(yī)藥（不含中成藥）費(fèi)用補(bǔ)償比例提高10%，住院患者的針灸等中醫(yī)適宜技術(shù)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為90%。

4．符合計(jì)劃生育政策安排的參合孕產(chǎn)婦，住院順產(chǎn)分娩實(shí)行定額補(bǔ)償200元，在縣級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)的仍按濟(jì)寧市衛(wèi)生局規(guī)定的“四統(tǒng)、四

定”管理的辦法要求執(zhí)行。在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院做剖宮產(chǎn)及并發(fā)臨床病理情況的按住院報(bào)銷比例補(bǔ)償。符合計(jì)劃生育政策安排生育的新生兒，在新農(nóng)合上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間新生兒期（出生之日起28日內(nèi)）患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其母親參合的，可按其母親參合資格辦理補(bǔ)償手續(xù)。

5．對于參合農(nóng)民同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或符合其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的，應(yīng)先執(zhí)行商業(yè)保險(xiǎn)賠付或優(yōu)惠政策，再憑住院費(fèi)用專用票據(jù)、醫(yī)院費(fèi)用清單等報(bào)銷材料的復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料到縣新農(nóng)合辦公室辦理報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)，對參合農(nóng)民醫(yī)療總費(fèi)用按新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定給予補(bǔ)償。

6、住院補(bǔ)償封頂線：住院補(bǔ)償封頂線為5萬元，住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

7、限價(jià)病種及定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

對急性單純性肺炎、急性腎盂腎炎、腹股溝疝手術(shù)（不含修補(bǔ)疝片）、甲狀腺瘤摘除術(shù)、急性心肌梗塞（無并發(fā)癥、不放支架、普通治療）、急性單純性闌尾炎（手術(shù)）、前列腺增生癥（非汽化電切手術(shù)）、子宮肌瘤（手術(shù)）、小兒支氣管肺炎、單純性大隱靜脈曲張（手術(shù)）、卵巢腫瘤切除術(shù)、老年性白內(nèi)障（后房、單側(cè)、國產(chǎn)晶體）、扁桃體摘除術(shù)（局麻）、剖宮產(chǎn)、子宮全切、食管癌切除、肺癌（手術(shù)）、胃癌（手術(shù)）、賁門癌（手術(shù)）、膽囊切除術(shù)、單純性肛瘺（手術(shù)）、腰椎間盤切除術(shù)、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等26種疾病實(shí)行限價(jià)及定額補(bǔ)助（見附件）。參合農(nóng)民因患上述26種限價(jià)和定額補(bǔ)助的病種到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不允許超過限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和擅自改變病種類型管理標(biāo)準(zhǔn)；否則，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并追究定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)處罰。對參合農(nóng)民不再按照原報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償，而是實(shí)行定額補(bǔ)助政策。參合農(nóng)民實(shí)際住院費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)90%時(shí)，按原住院比例進(jìn)行補(bǔ)償。

8、參合農(nóng)民工在務(wù)工地及參合農(nóng)民外出（上學(xué)、探親、經(jīng)商等）突發(fā)危、急、重疾病可先就診，一周內(nèi)或出院前通過電話告知縣新農(nóng)合辦進(jìn)行備案（電話號碼：0537-7363979），否則，不予補(bǔ)償。住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，憑有關(guān)證明（村居委會證明、打工單位證明、急診證明、病歷復(fù)印件、收費(fèi)清單、發(fā)票、當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院證明等）按照市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。

四、非住院補(bǔ)償

（一）門診補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級和村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償（沒有納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），不設(shè)起付線，門診費(fèi)用按20%的比例給予補(bǔ)償，每人每年門診報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用限額為30元，以年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

（二）慢性病及特殊疾病補(bǔ)償

應(yīng)包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、結(jié)核病、精神分裂癥。

慢性病由縣新農(nóng)合管理辦公室組織專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。慢性病患者自

愿選擇一家縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療慢性病，并在其選擇的縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，起付線為200元，起付線以下費(fèi)用按照門診補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，起付線以上補(bǔ)償比例為40%（名義補(bǔ)償比），全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為1000元。資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。

惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、血友病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。特殊病種患者自愿選擇一家縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并在其選擇的縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，起付線為400元，起付線以下費(fèi)用按照門診補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，起付線以上費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行。全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為5000元。慢性腎功能不全透析治療、白血病大額門診治療費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償執(zhí)行，起付線為400元，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為5萬元。以上資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室審批后，半年結(jié)報(bào)一次。

五、新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷和費(fèi)用清單工本費(fèi)。

2、急救車費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約（檢查、治療、手術(shù)）費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)費(fèi)、請專家診療費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

3、就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、病房消毒費(fèi)、醫(yī)療垃圾處理費(fèi)、手術(shù)病人的安全保險(xiǎn)費(fèi)用、超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)以上的費(fèi)用（標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)是指3人及以上病房床位費(fèi)用）、煎藥費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)等。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各類美容、健美項(xiàng)目及一些非功能性整容、矯形手術(shù)等，如重瞼術(shù)，斜視矯正術(shù)，矯正口吃，治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)，美容，潔齒，鑲牙，牙列正畸術(shù)，色斑牙治療等。、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢，包括婚前檢查、游泳體檢、出院體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目，如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定，如心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測等。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯取?/p>

4、價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)（自身組織移植、自愿免費(fèi)捐獻(xiàn)器官、組織的除外）等。

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨填充物、造血干

細(xì)胞移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼（散光）矯正術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、氧吧療法、體位療法、磁療或水療法（腦癱患兒除外）、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。

5、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）。

（五）其他

1、各種先天不育（孕）癥、試管嬰兒、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的診療項(xiàng)目，如：男性不育、女性不孕治療、性病檢查治療等。

2、流產(chǎn)、引產(chǎn)所發(fā)生的費(fèi)用。

3、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

4、出國、出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

5、因違法、犯罪、故意自傷、打架斗毆、工傷、受雇傭致傷、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

6、因自殺、自殘、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒煙治療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

7、發(fā)票遺失或損毀（被盜、失火燒毀等非主觀過失造成，且能夠出具有關(guān)部門證明的除外）、自制、復(fù)印（因商業(yè)保險(xiǎn)等其他優(yōu)惠政策賠付復(fù)印的除外）后的醫(yī)療憑證費(fèi)用。

8、醫(yī)療項(xiàng)目的書寫不清楚及其他類費(fèi)用，如：毛巾、臉盆、一次性床單、病員服、便盆等一次性生活物品費(fèi)用等。

9.有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；國家免費(fèi)治療的疾病項(xiàng)目、減免費(fèi)用的治療項(xiàng)目減免費(fèi)用部分。

10、住院期間各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

11.不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

六、新農(nóng)合基金補(bǔ)償部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

母嬰同室床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、層流病房床位費(fèi)，個(gè)人先自付20%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

（二）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用X—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、超聲胃鏡、直線加速器、肺功能檢測儀、乳腺動(dòng)力治療儀、過敏原檢測儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

2、心臟起搏器、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭、小兒人工耳蝸、小兒先心病手術(shù)體內(nèi)置放材料、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個(gè)人先自付30%，進(jìn)口的個(gè)人先自付60%，其余費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

（三）治療項(xiàng)目類

補(bǔ)償部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，先由參合農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的費(fèi)用，其余70%的費(fèi)用再納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

1、體外震波碎石、高壓氧治療、射頻治療、介入治療等項(xiàng)目。

2、立體定向放射治療裝置（γ—刀、X—刀、光子刀）。

3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。

4、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、快中子治療、導(dǎo)管造影療法項(xiàng)目。

七、補(bǔ)償程序和手續(xù)

（一）參合農(nóng)民持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》到縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外聯(lián)網(wǎng)的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定直接予以補(bǔ)償，補(bǔ)償金額先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，其補(bǔ)償手續(xù)由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的補(bǔ)償窗口辦理。村級和一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的補(bǔ)償資金，先由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦審核后報(bào)縣新農(nóng)合辦審核并結(jié)算。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的補(bǔ)償資金，由縣新農(nóng)合辦公室審核并結(jié)算。在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣外聯(lián)網(wǎng)的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、戶口簿或身份證、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單到該院新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，按規(guī)定比例予以補(bǔ)償。在縣外其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后可持《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、出院小結(jié)、戶口簿或身份證、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用結(jié)算清單和縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明等材料到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，按規(guī)定比例予以補(bǔ)償。

（二）參合人員在外地務(wù)工、經(jīng)商、探親、上學(xué)期間，因患病可在當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)就近住院治療，出院后憑村及村以上有效打工證明或?qū)W校證明、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、出院小結(jié)、出院結(jié)算證明、收費(fèi)票據(jù)和費(fèi)用清單經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室審核后，報(bào)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室審批，辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（三）繼續(xù)實(shí)行 “市內(nèi)一證通”制度，市衛(wèi)生局公布的市、縣（市、區(qū)）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本市內(nèi)互相承認(rèn)，凡參合農(nóng)民到濟(jì)寧市各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參合農(nóng)民在互認(rèn)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，享受參合農(nóng)民所在地規(guī)定的同級別新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷補(bǔ)償比例。

對于未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，在省內(nèi)市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的可按規(guī)定補(bǔ)償比例的60%予以補(bǔ)償；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案省外就醫(yī)和省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（參合農(nóng)民工在務(wù)工地就醫(yī)和急診除外）的不予補(bǔ)償。

對于因病情需要確需轉(zhuǎn)往市外二級及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)縣新農(nóng)合辦公室審批后方可轉(zhuǎn)診，否則不予補(bǔ)償。符合補(bǔ)償范圍的意外傷害的醫(yī)藥費(fèi)用，患者年齡在15周歲（包括15周歲）以下，65周歲（包括65周歲）以上的按同級醫(yī)院正常疾病補(bǔ)償比例補(bǔ)償，年齡在15-65周歲之間的按同級醫(yī)院正常疾病補(bǔ)償比例的50%補(bǔ)償。

八、明確參合范圍

要按照省政府辦公廳《關(guān)于全面推開新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》（魯政辦發(fā)〔2007〕1號）的規(guī)定，明確界定新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，避免重復(fù)參合（保）。嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合以戶為單位參加的原則，參合人員應(yīng)是登記為梁山縣農(nóng)業(yè)戶籍的居民，可以根據(jù)其家庭享受的計(jì)劃生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策來界定其是否屬農(nóng)村居民。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童應(yīng)隨家長一起參加新農(nóng)合。對于既參加新農(nóng)合，又參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)享受補(bǔ)償。

九、加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證規(guī)范運(yùn)行

嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄、診療項(xiàng)目目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理治療，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。對參合病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量，門診給藥控制在3天用量。實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)制度，上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可，同級醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告應(yīng)當(dāng)予以互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。實(shí)行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫(yī)藥費(fèi)用占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例在村和一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別不高于5%、10%、15%和20%。實(shí)行住院平均醫(yī)藥費(fèi)用通報(bào)和警示告誡制度，以適當(dāng)?shù)姆绞蕉ㄆ诠拘罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用情況。各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定具體措施，加強(qiáng)對就診費(fèi)用的審核管理，杜絕新農(nóng)合基金違規(guī)支出，違反新農(nóng)合管理規(guī)定的，取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并按有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)肅處理。

十、有關(guān)要求說明

1、本方案自2010年1月1日起執(zhí)行。

2、未盡事項(xiàng)應(yīng)按照省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財(cái)政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2009〕5號）、《關(guān)于印發(fā)山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（試行）的通知》（魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2009］10號）和市衛(wèi)生局、市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)局《關(guān)于統(tǒng)一2010年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償方案的通知》（濟(jì)衛(wèi)基婦發(fā)［2009］35號）規(guī)定執(zhí)行。

3。門診及慢性病不得使用《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》之外的藥品。

4、在全市繼續(xù)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療 “四統(tǒng)、四定”和“四個(gè)一”管理辦法。

5、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。門診、住院費(fèi)用必須賬、款相符，賬、憑相符。嚴(yán)禁使用自制手寫票據(jù)。認(rèn)真核對病人報(bào)銷發(fā)票與醫(yī)院記賬憑證相符情況，如報(bào)銷憑證與記賬憑證不符，一律按套取新農(nóng)合資金處理。進(jìn)一步規(guī)范結(jié)算程序，患者本人結(jié)算單，需留存病人電話號碼，領(lǐng)款人本人簽字，并注明與病人關(guān)系、家庭住址或工作單位。

6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。定期組織專業(yè)人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行檢查，結(jié)果與報(bào)銷費(fèi)用撥付掛鉤。根據(jù)得分情況，實(shí)行等級管理。對問題比較突出的，亮黃牌，直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范住院登記、落實(shí)參合病人入院登記制度，48小時(shí)內(nèi)凡未進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記者，一律不予報(bào)銷結(jié)算。嚴(yán)格病歷書寫和管理制度，病歷書寫不合格的不予報(bào)銷。出、入院病人分別進(jìn)行登記，核實(shí)身份，保存資料，以備檢查。

7、屬于無責(zé)任方的意外傷害病人，由就診醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定審核把關(guān)。確屬報(bào)銷范圍的，直接在醫(yī)院農(nóng)合辦報(bào)銷，然后由醫(yī)院農(nóng)合辦持相關(guān)手續(xù)及原始住院病歷到縣農(nóng)合辦審核。因把關(guān)不嚴(yán)，將不屬于報(bào)銷范圍報(bào)銷的或48小時(shí)沒有網(wǎng)絡(luò)登記的，由醫(yī)院承擔(dān)報(bào)銷費(fèi)用。

第二篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

**區(qū)2013新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]59號)要求，結(jié)合我區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行實(shí)際，為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，特制定2013新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案。

一、基本原則

(一)引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診

就診；確需住院的，首選區(qū)內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

(二)對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

二、基金構(gòu)成

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。由統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金兩部分構(gòu)成。

(一)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用的基金，占基金總額的90%，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分，其中住院統(tǒng)籌基金占80%、門診統(tǒng)籌基金占20%。

(二)風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲備資金。風(fēng)險(xiǎn)基金原則上保持在當(dāng)年籌資總額的10%。提取后，由省級財(cái)政部門統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

三、基金籌集

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級財(cái)政共補(bǔ)助280元。農(nóng)村五保戶、低保家庭、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和重度殘疾人（一、二級)的參合金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌解決。

2、參合對象：本區(qū)范圍內(nèi)農(nóng)業(yè)戶口農(nóng)村居民，外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)、失地農(nóng)民以及無固定收入的城鎮(zhèn)居民，長期居住在本區(qū)的外地農(nóng)民等，均可以家庭為單位，在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)參加新農(nóng)合。農(nóng)村中小學(xué)生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合。2013出生的新生兒，可隨參合父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合相關(guān)待遇。

3、時(shí)間要求：參合農(nóng)戶須在每年11月底前繳納參合金。

四、基金管理

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶儲存、?？顚Ｓ?，由區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

2、區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室設(shè)立支出專戶，按照規(guī)定及時(shí)審核、審批、支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償金。

3、參合農(nóng)民繳納的參合金連同中央、省、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助資金，全部進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政收入專戶。

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)院。

Ⅱ類：在區(qū)城執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市執(zhí)業(yè)的二級以下(含二級)醫(yī)院和省屬二級醫(yī)院；被省衛(wèi)生廳評定為三級醫(yī)院的區(qū)級醫(yī)院；2012年次均住院費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院(含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？?；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時(shí)結(jié)報(bào)。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

省外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院比照Ⅳ類確定補(bǔ)償比例。

六、住院補(bǔ)償

(一)一般住院補(bǔ)償(不含意外傷害、住院分娩)

1、起付線和補(bǔ)償比例。根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用水平、可報(bào)費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、國家基本藥物及安徽省補(bǔ)充品種的費(fèi)用占住院費(fèi)用比例等指標(biāo)計(jì)算結(jié)果，分別設(shè)置不同的起付線。

在省內(nèi)五類協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院的可補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償比例為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

分類 Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類 Ⅳ類 Ⅴ類

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 區(qū)級醫(yī)院 市一、二級醫(yī)院 三級醫(yī)院、省外醫(yī)院 被處罰 的醫(yī)院

起付線 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn) 省定標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)償比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“國家基本藥物”和 “安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品，以及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥(含有批準(zhǔn)文號的中藥制劑)和符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目，增加10個(gè)百分點(diǎn)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③省外醫(yī)院起付線為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線為400元

；Ⅴ類醫(yī)院不足800元，按800元計(jì)算。④定點(diǎn)(協(xié)議)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：區(qū)外新農(nóng)合協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院、區(qū)外二級及以上醫(yī)院、區(qū)外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。⑤任何情況下，新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例不得超過85%。⑥鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線由區(qū)合管中心測算確定，不足150元，按150元計(jì)算。

2、多次住院起付線計(jì)算。多次住院，分次計(jì)算

起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。五保戶、低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。

3、非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。在非定點(diǎn)或被暫停、取消定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用原則上不予補(bǔ)償，特殊急診等情況按可補(bǔ)償費(fèi)用減去起付線后的30%補(bǔ)償，起付線最低為1000元，具體情況按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不享受保底補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)。

4、保底補(bǔ)償。對一般疾病住院的不同額度住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段保底補(bǔ)償(即：住院醫(yī)藥總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用)，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例如下(實(shí)行按病種付費(fèi)的大病補(bǔ)償比例按照按病種付費(fèi)規(guī)定執(zhí)行)：

費(fèi)用段 5萬元以下 5-10萬元間 10萬元以上

保底補(bǔ)償比例 45% 50% 60%

對于年內(nèi)多次住院者，可累計(jì)其住院醫(yī)藥費(fèi)用，扣除每次住院的起付線金額后，對應(yīng)上述分段比例，計(jì)算“保底補(bǔ)償”金額。

5、住院補(bǔ)償封頂線。參合患者當(dāng)年累計(jì)各項(xiàng)住院補(bǔ)償最高限額為20萬元。

(二)農(nóng)村五保戶、低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象救助。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。

(三)二次補(bǔ)償。年底基金結(jié)余過多，按照省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償指導(dǎo)意見的通知》要求，視基金結(jié)余數(shù)量，對重大疾病住院患者再次提供適度補(bǔ)償。

(四)住院分娩補(bǔ)償。對符合計(jì)劃生育政策的參合產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，按保底補(bǔ)償執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)償。

(五)意外傷害住院補(bǔ)償

1、責(zé)任認(rèn)定。對有責(zé)任人的各種意外傷害(如：自殺、自殘、刀槍傷、搏斗傷、在工廠或工地作業(yè)負(fù)傷、交通肇事導(dǎo)致的傷害等)，新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等而負(fù)傷住院，申請補(bǔ)償者提供區(qū)級或區(qū)以上政府相關(guān)部門出具的相關(guān)文件后，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；無責(zé)任人的五保戶意外傷害，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

2、申報(bào)材料。申請意外傷害住院補(bǔ)償者須提供住院材料(醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、清單、診斷證明書和出院小結(jié))原件和病歷復(fù)印件(加蓋診治醫(yī)院公章)；住院費(fèi)用1萬元以上的重大外傷，還須如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼?，?jīng)區(qū)合管中心進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，排除責(zé)任外傷后，予以補(bǔ)償。意外傷害結(jié)報(bào)截止時(shí)間為發(fā)生意外傷害出院的參合內(nèi)。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。對無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬元。

4、加強(qiáng)公示。區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、住院醫(yī)藥費(fèi)用、補(bǔ)償額等情況進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

七、門診補(bǔ)償

(一)慢性病門診補(bǔ)償

1、常見慢性病。常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按可補(bǔ)償費(fèi)用的50%補(bǔ)償，封頂線為2000元，每年12月份在當(dāng)?shù)亟ㄖ凄l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院累計(jì)結(jié)報(bào)一次。常見慢性病包括以下病癥：心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃?、帕金森氏病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動(dòng)性肺結(jié)核，其中活動(dòng)性肺結(jié)核必須在區(qū)疾控中心就診，方可結(jié)報(bào)，按結(jié)核病項(xiàng)目報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用70%比例予以報(bào)銷。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的門診補(bǔ)償，按同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度結(jié)報(bào)一次。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后。

3、慢性病門診補(bǔ)償范圍。常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補(bǔ)償費(fèi)用是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對該病必須使用的(或?qū)Ｓ玫?藥品、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用?！奥夭　钡蔫b定和認(rèn)定程序嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。

(二)普通門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償封頂線提高到參合農(nóng)戶內(nèi)家庭成員數(shù)乘以50元，鄉(xiāng)村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一般治療費(fèi)”列入門診補(bǔ)償封頂線內(nèi)，其它按《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌總額預(yù)算實(shí)施方案》(潛衛(wèi)辦〔2011〕159號)文件執(zhí)行。

八、其他事項(xiàng)

(一)補(bǔ)償范圍：

1、用藥目錄。《國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》內(nèi)的藥品，均納入新農(nóng)合住院、門診和慢性病補(bǔ)償范圍?！赌夸洝吠馑幤焚M(fèi)用一律不予補(bǔ)償。

2、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)范圍。按安徽省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)<安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍>(試行)的通知》(*衛(wèi)農(nóng)〔2006〕128號文件)和《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和50%支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》(潛合醫(yī)字〔2007〕11號)文件執(zhí)行。

3、住院前門診檢查費(fèi)用。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前3日內(nèi)在本院的門診檢查費(fèi)用以及住院期間到上級醫(yī)院(原則上二甲以上)所做與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)入補(bǔ)償范圍。已得到門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?，不得重?fù)補(bǔ)償。

(二)參加商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的一般疾病住院參合患者(不含意外傷害患者)，可憑住院發(fā)票等相關(guān)材料復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請補(bǔ)償，補(bǔ)償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對待。同時(shí)參加其他類型的國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請補(bǔ)償或其它醫(yī)保補(bǔ)償后的余額，按保底補(bǔ)償執(zhí)行。

(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。參合殘疾人的假肢和助聽器補(bǔ)助比例為50%(不設(shè)起付線)，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1500元，每具小腿假肢為700元，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3000元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。

(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。按區(qū)衛(wèi)生局《**區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(修訂)》(潛衛(wèi)人 〔2008〕179號)和考評辦法執(zhí)行。積極推行按病種付費(fèi)、單病種定補(bǔ)和住院總額預(yù)算等支付方式改革試點(diǎn),區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行即時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度，積極在條件成熟的省市協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展及時(shí)墊付結(jié)報(bào)制度。嚴(yán)禁分解住院、分解費(fèi)用，對住院期間，門診檢查、藥品費(fèi)用或二次分解住院費(fèi)用，按發(fā)生費(fèi)用扣減醫(yī)院墊付金。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性病：在區(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。

(五)按病種付費(fèi)管理。區(qū)合管中心按照省統(tǒng)一要求，針對我區(qū)試點(diǎn)情況，認(rèn)真測算，可適當(dāng)擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍、擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，對病種的定額補(bǔ)助，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。

(六)門診、住院診察費(fèi)。按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《區(qū)級公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法》(*衛(wèi)農(nóng)[2012]61號)文件執(zhí)行，參合農(nóng)民在區(qū)外醫(yī)院門診診查費(fèi)不列入補(bǔ)償范圍。

(七)大病保險(xiǎn)。對住院參合農(nóng)民(不包括意外傷害、住院分娩、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院)個(gè)人自付合格費(fèi)用累計(jì)在2萬元以上的，再分段進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償金按照住院補(bǔ)償封頂線計(jì)算。

自付費(fèi)用段 起付線 2萬—10萬元 10萬元以上

補(bǔ)償比例 2萬 40% 60%

(八)結(jié)報(bào)材料、時(shí)間。住院補(bǔ)償結(jié)算時(shí)須提供以下材料：電腦打印的發(fā)票、清單，出院小結(jié)(記錄)。對大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。參合農(nóng)民個(gè)人結(jié)報(bào)，大額補(bǔ)償金盡可能打卡發(fā)放。參合農(nóng)民在參合內(nèi)發(fā)生的住院費(fèi)用結(jié)報(bào)補(bǔ)償截止時(shí)間為下一的元月10日。

本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷辦理須知

一、審批流程：社區(qū)（村）初審→填寫報(bào)銷申請表→鎮(zhèn)（街道）受理→費(fèi)用結(jié)算→支付補(bǔ)償款

二、申請資料：

1、本人身份證或戶籍證明和農(nóng)村合作醫(yī)療卡、村居證明；

2、住院時(shí)的出院記錄；在外地醫(yī)院治療后須報(bào)銷的，需出示本地三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“轉(zhuǎn)院證明單”；

3、住院發(fā)票及費(fèi)用清單（及藥物清單），另辦理自費(fèi)保險(xiǎn)的人員憑保險(xiǎn)公司蓋章的住院發(fā)票和清單復(fù)印件，辦理社保學(xué)生險(xiǎn)的學(xué)生可憑社保局蓋章的住院發(fā)票和清單復(fù)印件；填寫住院費(fèi)用報(bào)銷申請表;沒有費(fèi)用清單的，“其他”費(fèi)不予報(bào)銷；

4、外傷需填寫外傷原因情況說明表；

５、萬元以上報(bào)銷需提供甌海區(qū)農(nóng)村合作銀行存折復(fù)印件。

三、承諾時(shí)間：萬元以下報(bào)銷5個(gè)工作日、萬元以上報(bào)銷10個(gè)工作日

四、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：無

五、聯(lián)系電話：88591986

六、法律依據(jù)：《溫州市甌海區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)溫州市甌海區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》

甌海區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷申請表

甌海區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療外傷原因費(fèi)用報(bào)銷情況說明

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷

一、什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。實(shí)施新型農(nóng)村合同醫(yī)療制度是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑，是推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的重要舉措，對于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，具有重要作用。

二、哪些人可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？

除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民外,其余農(nóng)村居民均應(yīng)參加戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。由于合作醫(yī)療屬于互助共濟(jì)性質(zhì)，所以必須是以家庭為單位，實(shí)行整戶參保，避免保大不保小、保弱不保強(qiáng)，中小學(xué)生必須與其家庭成員一并參加合作醫(yī)療。已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能同時(shí)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

目前,我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)為：農(nóng)民個(gè)人每年繳費(fèi)10元,省財(cái)政補(bǔ)助25元,市財(cái)政補(bǔ)助15元，合計(jì)50元。

四、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷有哪些具體規(guī)定（報(bào)銷范圍）？

市政府[2003]214號及市政府辦公室[2004]152號、[2005]52號、[2006]186號文件規(guī)定了醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的具體范圍和比例，并不是所有的住院醫(yī)藥費(fèi)用都可報(bào)銷，如工傷、自然分娩、交通事故、醫(yī)療事故、自殺、酗酒、打架斗毆等發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。

可報(bào)銷的費(fèi)用項(xiàng)目是：

1,床位費(fèi)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高12元/天,市級及市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高15元/天）;2,藥品費(fèi)（藥品使用范圍執(zhí)行省規(guī)定的藥物目錄）;3,檢查費(fèi)（檢查、化驗(yàn)等，限額600元）;4,治療費(fèi)（300元以內(nèi)按實(shí)結(jié)算,300元以上部分按50%納入報(bào)銷范圍）;5,手術(shù)費(fèi)（按規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）;6,輸血費(fèi)（手術(shù)或搶救，每次住院最高限額500元;7,材料費(fèi)（每次住院最高限額2000元）;8,各種腫瘤患者的放,化療及腎功能衰竭需要透析的門診費(fèi)用,視同住院費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

五、報(bào)銷的比例是多少？

剔除不可報(bào)銷費(fèi)用后，可報(bào)費(fèi)用根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的不同相應(yīng)打折：本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100%，本市市級醫(yī)院90%，市外80%，無轉(zhuǎn)診證明60%。折后費(fèi)用實(shí)行分段按比例結(jié)算： 4000元以內(nèi)報(bào)銷45%；4001-8000元報(bào)銷55%；8001-12000元報(bào)銷65%；12001-20000元報(bào)銷75%；20000元以上報(bào)銷80%。每人每年最高補(bǔ)償金額不超過3萬元。

六、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷需要哪些材料？有哪些手續(xù)和程序？

（一）所需材料為：

1、住院發(fā)票原件；

2、出院記錄；

3、醫(yī)藥費(fèi)用清單或醫(yī)囑單（由就診醫(yī)院提供）；

4、本人身份證明（身份證復(fù)印件或戶籍證明）；

5、其他（轉(zhuǎn)診證明、打工地證明等）。

（二）手續(xù)和程序;患者在市內(nèi)就診,直接在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用;轉(zhuǎn)市外的住院費(fèi)用，在1個(gè)月內(nèi)將上述材料交本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（合管所）經(jīng)辦人員辦理結(jié)報(bào)手續(xù)，經(jīng)初審后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)集中送交市醫(yī)保處結(jié)算。

七、住院是否需要辦理批準(zhǔn)或登記手續(xù)？如何辦理？

參合人員在本市各定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生院）住院治療不需辦理任何手續(xù)。但因病情需要轉(zhuǎn)市外就診治療的，由經(jīng)治醫(yī)生填寫病情診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審批。報(bào)市合管辦備查。急診在十日內(nèi)按規(guī)定程序補(bǔ)辦。

八、外出打工人員的醫(yī)藥費(fèi)如何報(bào)銷？

外出打工者住院治療，除需提供住院發(fā)票、出院記錄、醫(yī)藥費(fèi)用清單（或醫(yī)囑單）、身份證明外，還需提供打工地的打工證明材料（可由打工所在地的居委會或工廠等單位提供）。否則，按無轉(zhuǎn)診證明比例結(jié)算。

九、參加合作醫(yī)療人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷時(shí)限是如何規(guī)定的？

根據(jù)市政府有關(guān)文件規(guī)定，2007合作醫(yī)療籌資繳費(fèi)時(shí)間截至2006年12月25日，參合人員在2007年1月1日至12月31日期間的住院藥費(fèi)用可以按規(guī)定范圍和標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。當(dāng)?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用必須在次年2月底前全部結(jié)清，逾期將不再受理。

十、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督？

全市農(nóng)民繳納的每人10元以及政府補(bǔ)貼的40元全部存入市財(cái)政，實(shí)行專戶儲存、?？顚Ｓ?。農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核后，報(bào)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處結(jié)算。市合管辦（設(shè)在勞動(dòng)和社會保障局）將對整個(gè)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷實(shí)施全過程的監(jiān)督，確保規(guī)范有序進(jìn)行。所有醫(yī)藥費(fèi)用及結(jié)報(bào)金額都要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或衛(wèi)生院的醒目位置張榜公示，接受群眾監(jiān)督，讓百姓明白。我們歡迎舉報(bào)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷中的弄虛作假行為。

第五篇：通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（范文）

通政辦發(fā)?2012?26號

通渭縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償

實(shí)施方案（修訂）的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門：

《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）》已經(jīng)縣政府第5次常務(wù)會議2012年2月26日討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實(shí)施。

二〇一二年三月二十八日 通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償實(shí)施方案（修訂）

為了進(jìn)一步提高新農(nóng)合制度的保障能力，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，根據(jù)《甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2012?2號）精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；相對統(tǒng)一，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用衛(wèi)生資源。

二、基金用途和管理

新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省、市相關(guān)文件執(zhí)行，并積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機(jī)制。2012年按參合農(nóng)民每人290元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中中央財(cái)政補(bǔ)助每人156元、省級財(cái)政補(bǔ)助每人74元、市縣級財(cái)政補(bǔ)助每人10元、農(nóng)民個(gè)人繳納50元。

基金分為三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)基金。

（一）住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于補(bǔ)償參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用，按籌資總額60％～70％比例劃分。

（二）門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診、特殊疾病和慢性疾?。ㄒ韵潞喎Q特殊疾病）門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，按籌資總額30％～40％比例劃分。門診統(tǒng)籌開展后，門診家庭賬戶終止，家庭賬戶余額予以保留，用于參合農(nóng)民家庭成員門診

醫(yī)療費(fèi)用支出。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金是從住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金中提取的專項(xiàng)儲備資金，原則上保持在當(dāng)年籌集基金總額的 8％。提取的風(fēng)險(xiǎn)基金上解市財(cái)政統(tǒng)一管理，用于防范新農(nóng)合運(yùn)行中的基金支出風(fēng)險(xiǎn)。

基金管理按照《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理實(shí)施辦法》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計(jì)核算辦法》和財(cái)政部《新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金國庫集中支付管理暫行辦法》等相關(guān)文件執(zhí)行，實(shí)行“管用分開、錢賬分離、收支兩條線管理”的封閉運(yùn)行模式。

三、補(bǔ)償模式

實(shí)行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩）＋門診統(tǒng)籌（含特殊疾病門診）”的補(bǔ)償模式。

四、住院補(bǔ)償

（一）住院補(bǔ)償范圍。嚴(yán)格執(zhí)行新醫(yī)改中國家基本藥物、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）和《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目》（以下簡稱《診療項(xiàng)目》），嚴(yán)格報(bào)銷審核。對使用目錄外的藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反基本藥物政策規(guī)定，藥品超過統(tǒng)一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。新農(nóng)合基金只限于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本藥物制度零差率銷售補(bǔ)助資金等不得從新農(nóng)合基金中支付。對于國家、省、3 市明確政策規(guī)定的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償，但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過住院總費(fèi)用。

1、參合農(nóng)民在生產(chǎn)生活中意外傷害住院而無責(zé)任事故和他方責(zé)任的，由患者戶口所在地村委會出具傷因證明，經(jīng)入戶訪視調(diào)查核實(shí)后按規(guī)定補(bǔ)償。

2、因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證明。

3、參合患者出院時(shí)所帶藥量超過3日量的部分新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償，可由患者按門診費(fèi)用結(jié)算。

4、參合孕產(chǎn)婦住院分娩，當(dāng)年出生的新生兒按參合對待，住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由合作醫(yī)療基金予以補(bǔ)償（報(bào)銷時(shí)須提供《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件，按照母親姓名予以報(bào)銷）。

5、急診搶救病人24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診搶救時(shí)發(fā)生的搶救費(fèi)用納入住院補(bǔ)償。

（二）住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（除不予補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用部分），根據(jù)就診醫(yī)院的級別按比例予以報(bào)銷。

1、住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、800元、300元和100元。

2、住院補(bǔ)償比例。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為60%、65%、80%和90%。

3、住院補(bǔ)償封頂線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次住院補(bǔ)償封頂線分別為40000元、30000元、15000元和3000元。一年內(nèi)多次住院的內(nèi)累計(jì)補(bǔ)償金額最高限額為80000元。

4、住院大病保底補(bǔ)償。參合農(nóng)民在市級（含市級）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用超過10000元，且實(shí)際住院補(bǔ)償比低于50%時(shí)，按照住院總費(fèi)用50%的比例補(bǔ)償。

5、住院分娩補(bǔ)償。住院正常分娩的，應(yīng)先享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目，對補(bǔ)助后剩余費(fèi)用省、市、縣、鄉(xiāng)四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別補(bǔ)償800元、600元、400元和200元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用按住院補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。新農(nóng)合補(bǔ)償金額和住院分娩補(bǔ)助總額應(yīng)不高于實(shí)際住院費(fèi)用。

6、重大疾病住院大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。對兒童白血病、先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等農(nóng)村重大疾病實(shí)行定額補(bǔ)償，且不計(jì)入患者當(dāng)年封頂線計(jì)算基數(shù)。具體實(shí)施按照《甘肅省農(nóng)村重大疾病按病種付費(fèi)實(shí)施方案》執(zhí)行。

（三）住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民因病需住院治療的可自主選擇縣內(nèi)或縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因務(wù)工、探親、上學(xué)等原因外出患病的可就近就醫(yī)。

1、縣內(nèi)住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

治療的，憑《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件，在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取補(bǔ)償。

2、縣外住院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民在縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件、《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》、《住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復(fù)印件，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦訪視調(diào)查核實(shí)后，由戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接報(bào)銷。

3、轉(zhuǎn)院補(bǔ)償程序。參合農(nóng)民經(jīng)本縣縣級綜合醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市級及以上醫(yī)院住院治療的，持《合作醫(yī)療證》、《戶口簿》或《身份證》原件及復(fù)印件，《醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一住院費(fèi)用結(jié)算單》、《住院費(fèi)用清單》和《出院證明》或《死亡通知書》原件，《住院病歷》復(fù)印件，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接補(bǔ)償。

五、門診補(bǔ)償

（一）基本原則。

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、普通門診以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診為主體，特殊疾病門診以縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與特殊疾病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

（二）普通門診。

1、普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例分別為85%和90%；

每人當(dāng)日累計(jì)門診處方費(fèi)用分別控制在50元和20元以內(nèi)，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂線分別為45元和18元。參合農(nóng)民每人門診補(bǔ)償累計(jì)封頂線為100元。

2、補(bǔ)償程序。參合門診患者憑《合作醫(yī)療證》和身份證明等有效證件在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并直接獲取補(bǔ)償資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代村衛(wèi)生室結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診費(fèi)用補(bǔ)償審批表”、“門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼薄ⅰ伴T診醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)”、“復(fù)式處方”等材料。

（三）特殊疾病門診。

1、特殊疾病范圍。特殊疾病是指不需要住院治療，但需要長期在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較大的疾病。納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊疾病有：

Ⅰ類：尿毒癥、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡； Ⅱ類：惡性腫瘤、精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病)、腎病綜合癥；

Ⅲ類：高血壓病(Ⅱ級及以上)、冠心病、肝硬化(失代償期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動(dòng)期)、慢性阻塞性肺疾病、器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病合并并發(fā)癥、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇病等。

2、特殊疾病門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的70%報(bào)銷；Ⅰ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為20000元，Ⅱ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為10000

元，Ⅲ類每人累計(jì)補(bǔ)償封頂線為3000元。

3、特殊疾病的申報(bào)。特殊疾病診斷由縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由主治醫(yī)師以上人員組成的專家組，負(fù)責(zé)特殊疾病的診斷和認(rèn)定工作。凡患有新農(nóng)合規(guī)定的特殊疾病的參合人員，需享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，可向縣合管辦申報(bào)。申報(bào)時(shí)需提供以下材料：(1)《通渭縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)償申報(bào)表》；(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明及相關(guān)檢查、化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單；(3)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件。

4、特殊疾病的審核?？h合管辦根據(jù)申報(bào)材料進(jìn)行審核，對符合規(guī)定條件的，辦理《特殊疾病門診手冊》，享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

5、特殊疾病的治療。享受特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕颊?，必須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

6、補(bǔ)償程序。（1）參合患者辦理門診特殊疾病補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)提供合作醫(yī)療證、身份證明、《新農(nóng)合特殊疾病門診手冊》以及門診收費(fèi)票據(jù)、復(fù)式處方或藥品清單、門診病歷等相關(guān)材料。（2）特殊疾病門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算和程序與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同?？h外就醫(yī)的特殊疾病門診費(fèi)用在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷。

（四）門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍。

門診補(bǔ)償用藥和診療項(xiàng)目必須遵循《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目》，目錄外藥品費(fèi)、未納入《診療項(xiàng)目》范圍的診療費(fèi)用以及在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用不予補(bǔ)

償。

六、中醫(yī)藥報(bào)銷優(yōu)惠政策

（一）在市內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的中醫(yī)藥費(fèi)用（包括中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目，不含注射劑）新農(nóng)合100%報(bào)銷。

（二）在鄉(xiāng)村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、地產(chǎn)中藥材及其驗(yàn)方處方治療常見病多發(fā)病發(fā)生的門診費(fèi)用，在新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金中100%報(bào)銷。

（三）參合農(nóng)民使用全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所發(fā)生的費(fèi)用，新農(nóng)合100%報(bào)銷。

七、有關(guān)說明

（一）本方案由縣衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)解釋。

（二）本方案從二Ｏ一二年四月一日起實(shí)施。

主題詞：衛(wèi)生工作

新型農(nóng)村合作醫(yī)療

補(bǔ)償方案

通知 抄送：縣委辦公室，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室 通渭縣人民政府辦公室 2012年3月28日印發(fā)