第一篇：關(guān)于出院病案排列順序的通知

關(guān)于出院病案排列順序的通知

各病區(qū)診療組、護理單元：

按照《紹興市病歷書寫規(guī)則》及市質(zhì)控中心病歷質(zhì)控要求，結(jié)合臨床實際操作，現(xiàn)規(guī)定我院住院病人出院病歷排列順序，由經(jīng)管醫(yī)師統(tǒng)一以阿拉伯?dāng)?shù)字編寫分組頁碼，病區(qū)護士負(fù)責(zé)整理按時歸檔，病案室驗收。

出院病案排列順序表

1．病案首頁

2．大病歷全套（報礦入院記錄，體格檢查表，再次入院記錄24h內(nèi)入院記錄，24h內(nèi)入院死亡記錄）

3．病程記錄（包括首次病程錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、入院 72h等各類談話記錄、轉(zhuǎn)科錄、轉(zhuǎn)組錄及接科錄、接組錄、各類交接班記錄、有創(chuàng)操作記錄、各類會診記錄、各類討論記錄、搶救記錄、階段小結(jié)、各種特殊記錄均不能代替普通病程記錄，疑難病例討論記錄、會診記錄）

4．術(shù)前討論

手術(shù)全套順序：重大疑難手術(shù)審批表

術(shù)前討論記錄單

手術(shù)知情同意書

手術(shù)內(nèi)置物使用同意書

貴重物品同意知情同意書

麻醉知情同意書

術(shù)前訪示記錄

麻醉應(yīng)用貴重材料知情同意書

手術(shù)安全核查表

手術(shù)護理記錄單

麻醉恢復(fù)交記錄單

手術(shù)記錄單

術(shù)后談話錄及術(shù)后病程錄

出院記錄（或死亡記錄、死亡病例討論記錄）

3．知情選擇書、授權(quán)委托書、ICU知情同意書

4．各類有創(chuàng)操作知情同意書

5．用血（臨床輸血申請單、輸血治療同意書）

6．會診單、臨床路徑、單病種表單

7．抗生素使用審批、特殊用藥

10．醫(yī)保、農(nóng)保等知情同意書、申請表

11．重危通知書

12．護理部分（護理記錄單、ICU重癥檢測單、中藥處方）

13．各類特殊檢查單順序：(1)放射科檢查項目（透視、攝片、CT、MR等）(2)心電圖檢查項目、B超室檢查項目等(3)腦電圖室檢查項目(4)內(nèi)窺鏡報告單(5)病理室檢查項目(6)其他特殊檢查項目

14．各類化驗檢查單包括血、尿、糞、生化全套、其他檢驗單

15．長期醫(yī)囑單

16．臨時醫(yī)囑單

17．體溫單

18．住院期間病人外出請假條、姓名更改資料等

19．病歷質(zhì)檢表

注：

1．入院記錄接著家族史下面書寫“體格檢查：（見體格檢查表）”接著 體格檢查下面書寫輔助檢查、初步診斷及醫(yī)師簽名、日期等（不必另起頁。）

2．以上病程記錄方面、或同一項目內(nèi)容均以時間先后順序排列。

3．大于病歷紙2/3的檢查報告單不必粘貼，同一大項檢查內(nèi)容，均以時間順序排列。

4．經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)分組編寫頁碼要求如下：

(1)自入院記錄至出院記錄為一組編碼(2)自知情選擇書至?xí)\單為一組編碼

(3)各類特殊檢查報告單為一組編碼(4)各類化驗檢查單為一組編碼

(5)長期醫(yī)囑單為一編碼(6)臨時醫(yī)囑單為一組編碼

以上要求即日起開始執(zhí)行，納入病歷質(zhì)量考核。

第二篇：出院病歷排列順序

病歷排列順序

一、住院病歷 1.體溫單(逆序)。

2.醫(yī)囑單(醫(yī)囑執(zhí)行單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(逆序)。3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄(順序)。4.病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出入記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、嬰兒分娩記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄,術(shù)后病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡討論記錄等)(順序)。

*5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權(quán)委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書,手術(shù)相關(guān)文書(包括術(shù)前小結(jié)單、手術(shù)審批申請單、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)安全核查記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)護理記錄單、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術(shù)患者訪視單),特殊治療記錄單、*科研統(tǒng)計表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)單(順序)。

8.會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

*9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書、尸檢意見書。

10.特殊檢查報告單(包括尸檢報告單、鏡檢或病理報告、同位素、MRI、CT、X線、B超、心電圖等)(分類逆序)。11.檢驗報告單(逆序)。

12.臨床護理記錄單(危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單、嬰兒護理記錄單)(逆序、近期三天置于病歷最前面)。13.護理病歷或護理計劃書(順序)。

14.護理病歷入院評估表、住院病人健康指導(dǎo)表。*15.（重整前的）長期醫(yī)囑單、（三頁以上的）臨時醫(yī)囑單(逆序)。

*16.（三周以上的）體溫單（逆序）。17.病歷首頁。

*18.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評定表。19.門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹。*20.（重整前的）醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)收費單(順序)。21.住院證。

*22.工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書(包括工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報告表,職工工傷醫(yī)療告知書,舊傷復(fù)發(fā)治療申請表,特殊用藥、檢查、治療申請審批表,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表等)(順序)。

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院病歷或入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項記錄之后。其他各項,按住院病歷排列。

三、出院病歷 1.病歷首頁。

2.出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)。3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄。4.病程記錄。

*5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權(quán)委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書、手術(shù)相關(guān)文書、特殊治療記錄單、*科研統(tǒng)計表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)單(順序)。

8.會診申請單(順序)。

*9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書、尸檢意見書。10.護理病歷或護理計劃書(順序)。

11.護理病歷入院評估表、住院病人健康指導(dǎo)表。12.臨床護理記錄單(危重患者護理記錄單、一般患者護理記

錄單、嬰兒護理記錄單)(順序)。13.特殊檢查報告單(分類順序)。14.檢驗報告單(順序)。

15.醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(順序)。16.體溫單(順序)。

*17.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評定表。18.以往住院病歷。19.死亡病人的門診病歷。

*按上述順序排列后,應(yīng)復(fù)查每頁一般項目是否填全;遺漏的應(yīng)補填。經(jīng)上級醫(yī)師及科主任審核簽名后送病案室存檔。

第三篇：出院病歷排列順序

住院病歷出院排列順序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病歷首頁 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡討論 入院記錄、入院病歷（包括各種表格病歷）病程記錄 臨床路徑表 重要手術(shù)審批單（審批）危重病人報告 患者診療過程醫(yī)患溝通告知單 麻醉記錄單

10． 手術(shù)記錄

11． 手術(shù)治療知情同意書

12． 圍手術(shù)期麻醉會診單

13． 麻醉知情同意書

14． 圍手術(shù)期疼痛治療協(xié)議書

15． 手術(shù)室護理記錄單

16． 手術(shù)安全核查表

17． 快速病理之情同意書

18． 輸血治療同意書

19． 放療知情同意書

20． 化療知情同意書

21． 抗癌藥物治療知情同意書

22． 植入性醫(yī)用器材使用知情同意書

23． 自愿使用高值醫(yī)用耗材告知同意書

24． 中心靜脈置管術(shù)知情同意書（志愿書）

25． 患者知情同意授權(quán)委托書

26． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者身份驗證單

27． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者應(yīng)用自費藥品項目知情同意書

28． 會診單（按會診時間先后順序）

29． 各種檢查報告單（檢查項目按時間先后排序、同項目、同時間多部位檢

查，按部位自上而下排序）

30． 放射線診斷報告單（胸透/片、斷層、CT）

31． 心電、B超

32． 內(nèi)鏡檢查報告

33． 核醫(yī)學(xué)檢查報告

34． 病理報告（按時間先后順序，浮貼專用紙上，左對齊）

36． 配血單（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

37． 細(xì)胞學(xué)檢查報告

38． 各種檢驗報告（按時間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

39． 放射治療單

40． 處方粘貼

41． 醫(yī)囑單（按時間先后順序）

42． 體溫單（按時間先后順序）

43． 護理記錄單（按時間先后順序）

44． 診斷書

45． 請假條

46． 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

47． 患者費用清單 35． 尸檢報告

第四篇：新版出院病歷排列順序

出院病歷排列順序（新版）

1.病案首頁

2.入院證

3.病危通知單

4.出院小結(jié)（或死亡報告書）

5.入院病歷（產(chǎn)科病史記錄）

6.病程記錄（按順序編頁）

1首次病程記錄

2.術(shù)前病程記錄

3.術(shù)前小結(jié)

4.術(shù)后首次病程記錄

7.醫(yī)療措施、病情知情簽字委托書

8.自然分娩知情同意書

9.新生兒疾病篩查知情選擇書

10.醫(yī)保病人使用自費項目同意書

11.創(chuàng)傷性檢查治療知情同意書

12.植入醫(yī)療器械、藥品等昂貴診治告知書

13.手術(shù)告知同意書

14.麻醉藥品、第一精神藥品使用知情同意書

15.麻醉同意書

16.麻醉記錄單

17.手術(shù)清點記錄單

18.手術(shù)安全核查表

19.手術(shù)風(fēng)險評估表

20.手術(shù)記錄

21.手術(shù)室護士術(shù)前、術(shù)后護理訪視單

22.麻醉訪視記錄

23.分娩、產(chǎn)褥等記錄（產(chǎn)程曲線記錄單、聲場記錄等）

24.會診邀請記錄單（包括外院會診記錄單）和病歷討論記錄（術(shù)前討論記錄死亡疑難危重）25.特殊治療記錄單、理療治療卡片、血液透析記錄單

26.檢驗報告單

27.放射、內(nèi)窺鏡、B超、病理、CT、心電圖、24h動態(tài)心電圖、遙測心電監(jiān)測記錄單等檢查報告單

28.同意施行輸血治療單、臨床輸血申請單、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報單

29.護理記錄單（特別護理記錄單）

30.24h出入量、血糖監(jiān)測記錄單、血氧飽和度記錄單、臨床路徑表單

31.長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、體

溫單

32.轉(zhuǎn)院證

33.特殊項目審批表

34.醫(yī)保費用與病歷對照自查表（包括醫(yī)保項目審批表格等）

35.醫(yī)患道德責(zé)任書、既往住院病歷及其他醫(yī)院就診記錄。

第五篇：出院(轉(zhuǎn)院、死亡)病案排列次序

出院（轉(zhuǎn)院、死亡）病案排列次序

1.病案首頁

2.入院記錄，入院病歷 3.診斷分析及診療計劃

4.病程記錄（如有手術(shù)應(yīng)填好術(shù)前小結(jié)，麻醉前訪單，手術(shù)審批資料，麻醉記錄，手術(shù)記錄，術(shù)后記錄，如再次手術(shù)，應(yīng)接先后次序接在下面）

5.出院記錄或轉(zhuǎn)科記錄，死亡記錄 6.中醫(yī)診治記錄

7.會診記錄單（接時間先后順序排列）

8.輸血同意書、各檢查申請單、通知單、檢查治療同意書（接時間先后順序排列）

9.輔助診斷檢查報告單（B超、彩超—CT—電測聽—放射—經(jīng)顱—心電、動態(tài)心電—胃鏡）按漢語拼音排序，同一種報告單依時間先后順序。10.特殊治療記錄單 11.病理報告單 12.檢驗報告單 13.門診檢查單 14.醫(yī)囑單 15.體溫單 16.特護記錄單 17.生命體征觀察單 18.血糖記錄單 19.入院須知 20.入院評估單 21.健康教育單 22.新生兒病歷