第一篇：2013住院(出院)病歷排列順序要求

義烏普濟(jì)骨傷科醫(yī)院

關(guān)于運(yùn)行（出院）病歷排列順序要求

為更好規(guī)范住院患者文書書寫及查閱，按照衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，請臨床醫(yī)師及護(hù)士統(tǒng)一按下列內(nèi)容與排序?qū)Σv進(jìn)行排序：

一、運(yùn)行病歷排序（按以下順序排）

（一）體溫單(逆序)

（二）長期醫(yī)囑單(逆序)

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序)

（四）入院記錄（再入院或多次入院記錄）【患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成】

（五）連續(xù)病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成】 日常病程記錄

上級醫(yī)師查房記錄【主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成】 術(shù)前小結(jié)【所有手術(shù)】

術(shù)前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術(shù)】 術(shù)后首次病程記錄【術(shù)后即時(shí)完成】

搶救記錄【即時(shí)記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明】 特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄

血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環(huán)觀察記錄單【手足外科】

有創(chuàng)診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管

術(shù)、氣管插管和機(jī)械通氣、氣管切開術(shù)】

醫(yī)患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時(shí)間，應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)完成】 疑難病例討論記錄

轉(zhuǎn)出（入）記錄【?？撇∪恕?/p>

階段小結(jié)【由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)】 交（接）班記錄【交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成】

（六）其它記錄：

手術(shù)記錄【術(shù)后即時(shí)完成】 植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄【即時(shí)完成】 麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表 手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目與接送交接單 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄 術(shù)后24小時(shí)談話記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）

住院病人使用植入物協(xié)議書【內(nèi)容沒有風(fēng)險(xiǎn)提示，應(yīng)該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）

有創(chuàng)診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管、深靜脈置管術(shù)、氣管插管和機(jī)械通氣、氣管切開術(shù)】

病危（病重）通知書

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書【ICU患者使用】

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：

重大（特殊）手術(shù)審批單【病情特殊危重及四級以上手術(shù)】 手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)?！?醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)保】 醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

（八）輔助檢查報(bào)告單（順序排）：

1、病理報(bào)告單

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 DR報(bào)告單 CT報(bào)告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨(dú)的粘貼紙上 核磁報(bào)告單

超聲報(bào)告單

心電圖及報(bào)告單

3、化驗(yàn)報(bào)告單：

三大常規(guī)報(bào)告單（逆序）

血液生化報(bào)告粘貼單（按日期逆序）

（九）臨床護(hù)理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護(hù)理記錄

2、一般患者護(hù)理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護(hù)記錄

4、護(hù)理病歷(順序)

5、住院病人病情評估表

6、入院宣教【住院病人須知】

7、住院病人外出請假單

（十）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】

2、患者授權(quán)委托書

3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

4、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

5、尸體解剖告知書

6、勸阻住院患者外出告知書

（十一）其他（按以下順序排）：

1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

2、病歷首頁

3、住院病歷質(zhì)量評定表

4、入院證

5、醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：(順序)住院承諾書【醫(yī)?！?/p>

醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表【工傷單位出具】 工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請表【工傷單位出具】 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項(xiàng)記錄之后。其他各項(xiàng)按住院運(yùn)行病歷排列。

三、出院病歷排序

（一）病案首頁

（二）入院證

（三）出院記錄【在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成】

死亡記錄

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)入院死亡記錄

（四）入院記錄

（五）病程記錄（按日期順序排列）： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 術(shù)后首次病程記錄 搶救記錄

特殊診療記錄：

特殊藥物治療記錄 血糖記錄單

血循環(huán)觀察記錄單 有創(chuàng)診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 階段小結(jié)

交（接）班記錄

（六）其它記錄： 手術(shù)記錄

植入醫(yī)療器械使用登記表 麻醉記錄

麻醉前（后）訪視記錄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)用物清點(diǎn)記錄

會診記錄：會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(順序)。死亡病歷討論記錄

（七）同意書（按下列順序依次排列）手術(shù)同意書（手術(shù)患者）住院病人使用植入物協(xié)議書

※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協(xié)議書】 麻醉同意書（手術(shù)患者）輸血治療同意書（輸血患者）輸血記錄單（輸血患者）輸血不良反應(yīng)單（順序）（輸血患者）有創(chuàng)診療操作知情同意書 重大（特殊）手術(shù)審批單

手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書

中心靜脈置管和血流動力學(xué)監(jiān)測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書

（八）輔助檢查報(bào)告單（順序排）：

1、病理報(bào)告單。

2、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告 DR報(bào)告單 CT報(bào)告單

※手術(shù)中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨(dú)的粘貼紙上 核磁報(bào)告單

超聲報(bào)告單

心電圖及報(bào)告單

3、化驗(yàn)報(bào)告單：

三大常規(guī)報(bào)告單（逆序）

血液生化報(bào)告粘貼單（按日期逆序）

（九）醫(yī)囑單（順序排）： 長期醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單

（十）體溫單(按日期順序)

（十一）臨床護(hù)理記錄單（順序排）：

1、病重(病危)患者護(hù)理記錄

2、一般患者護(hù)理記錄單(順序排)

3、ICU監(jiān)護(hù)記錄

（十二）告知書（順序排）：

1、告知書與知情選擇書

2、患者授權(quán)委托書

3、醫(yī)患溝通談話記錄

4、術(shù)后24小時(shí)談話記錄

5、病危（病重）通知書

6、住院病人外出請假單

7、陪護(hù)安全告知書

8、入院宣教【住院病人須知】

9、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書

10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

11、勸阻住院患者外出告知書

12、尸體解剖告知書

(順序)

1、住院承諾書【醫(yī)保】

2、醫(yī)保身份核查表【醫(yī)院出具】

3、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書【醫(yī)?！?/p>

4、醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表【醫(yī)?！?/p>

5、醫(yī)保病人使用醫(yī)保限制類藥品審批表【醫(yī)?！?/p>

6、工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表【工傷單位出具】

7、工傷醫(yī)療告知書【工傷單位出具】

8、工傷舊傷復(fù)發(fā)治療申請表【工傷單位出具】

9、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表【轉(zhuǎn)診單位出具】

】 義烏普濟(jì)骨傷科醫(yī)院2013-5-1

（十三）醫(yī)?；蚬绫Ｏ嚓P(guān)文書：

（十四）門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹

（十五）住院病歷質(zhì)量評定表（十六）收費(fèi)清單【或填寫病歷首頁“住院費(fèi)用”

醫(yī)務(wù)部

第二篇：出院病歷排列順序

出院病歷排列順序

1、住院病歷首頁

2、入院申請單

3、出院或死亡記錄

4、死亡討論記錄單

5、入院記錄或再入院記錄、24小時(shí)出入院記錄、24小時(shí)死亡記錄、接收記錄

6、診療計(jì)劃

7、完整入院記錄

8、病程記錄﹙包含日常病志、上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄了、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術(shù)后病志﹚按時(shí)間先后順序排列

9、手術(shù)同意書

10、輸血同意書

11、麻醉同意書

12、術(shù)前討論記錄

13、麻醉前訪視記錄

14、麻醉記錄

15、手術(shù)安全核查記錄

16、手術(shù)用物清點(diǎn)單

17、手術(shù)病人交接單

18、手術(shù)記錄

19、產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄 20、麻醉后訪視記錄

21、各類?？浦委焼惟v血透治療單、放射治療單等﹚

22、教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄

23、會診單

24、三大常規(guī)報(bào)告單

25、血生化報(bào)告單

26、醫(yī)學(xué)影像檢查資料﹙包含X線、B超、CT、MRI等，同類檢查按結(jié)果回報(bào)時(shí)間先后順序排列﹚

27、病理資料

28、門診檢查單或外院檢查結(jié)果單

29、各種告知書、各類申請書、同意書等﹙包含入院醫(yī)患談話記錄、病危重通知書、病情告知書、特殊30、檢查或特殊治療同意書、入院評估單、入院告知書、產(chǎn)科處理同意書﹚ 藥物執(zhí)行單31、32、33、34、36、37、38、39、40、41、護(hù)理記錄單﹙包含血壓、血糖記錄單﹚ 長期醫(yī)囑單 臨時(shí)醫(yī)囑單 三測單

?？婆R床路徑表

各類與器材有關(guān)的資料 各類審查表、審批表 上次住院病歷

死亡患者門急診病歷 病歷復(fù)印申請書

35、產(chǎn)科新生兒﹙新生兒出生記錄、新生兒查房記錄、新生兒疾病篩查告知書、新生兒護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單﹚

42、病歷質(zhì)量評分表

第三篇：新版出院病歷排列順序

出院病歷排列順序（新版）

1.病案首頁

2.入院證

3.病危通知單

4.出院小結(jié)（或死亡報(bào)告書）

5.入院病歷（產(chǎn)科病史記錄）

6.病程記錄（按順序編頁）

1首次病程記錄

2.術(shù)前病程記錄

3.術(shù)前小結(jié)

4.術(shù)后首次病程記錄

7.醫(yī)療措施、病情知情簽字委托書

8.自然分娩知情同意書

9.新生兒疾病篩查知情選擇書

10.醫(yī)保病人使用自費(fèi)項(xiàng)目同意書

11.創(chuàng)傷性檢查治療知情同意書

12.植入醫(yī)療器械、藥品等昂貴診治告知書

13.手術(shù)告知同意書

14.麻醉藥品、第一精神藥品使用知情同意書

15.麻醉同意書

16.麻醉記錄單

17.手術(shù)清點(diǎn)記錄單

18.手術(shù)安全核查表

19.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表

20.手術(shù)記錄

21.手術(shù)室護(hù)士術(shù)前、術(shù)后護(hù)理訪視單

22.麻醉訪視記錄

23.分娩、產(chǎn)褥等記錄（產(chǎn)程曲線記錄單、聲場記錄等）

24.會診邀請記錄單（包括外院會診記錄單）和病歷討論記錄（術(shù)前討論記錄死亡疑難危重）25.特殊治療記錄單、理療治療卡片、血液透析記錄單

26.檢驗(yàn)報(bào)告單

27.放射、內(nèi)窺鏡、B超、病理、CT、心電圖、24h動態(tài)心電圖、遙測心電監(jiān)測記錄單等檢查報(bào)告單

28.同意施行輸血治療單、臨床輸血申請單、輸血記錄單、患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單

29.護(hù)理記錄單（特別護(hù)理記錄單）

30.24h出入量、血糖監(jiān)測記錄單、血氧飽和度記錄單、臨床路徑表單

31.長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、體

溫單

32.轉(zhuǎn)院證

33.特殊項(xiàng)目審批表

34.醫(yī)保費(fèi)用與病歷對照自查表（包括醫(yī)保項(xiàng)目審批表格等）

35.醫(yī)患道德責(zé)任書、既往住院病歷及其他醫(yī)院就診記錄。

第四篇：出院病歷排列順序

病歷排列順序

一、住院病歷 1.體溫單(逆序)。

2.醫(yī)囑單(醫(yī)囑執(zhí)行單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)(逆序)。3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄(順序)。4.病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師及行政查房記錄、轉(zhuǎn)出入記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、圍產(chǎn)期檢查記錄、嬰兒分娩記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄,術(shù)后病程記錄、搶救記錄、特殊診療記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、出院小結(jié)、死亡記錄、死亡討論記錄等)(順序)。

*5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權(quán)委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書,手術(shù)相關(guān)文書(包括術(shù)前小結(jié)單、手術(shù)審批申請單、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術(shù)安全核查記錄單、手術(shù)記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行情況、手術(shù)患者訪視單),特殊治療記錄單、*科研統(tǒng)計(jì)表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)單(順序)。

8.會診申請單(院內(nèi)、院外專家)(逆序)。

*9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書、尸檢意見書。

10.特殊檢查報(bào)告單(包括尸檢報(bào)告單、鏡檢或病理報(bào)告、同位素、MRI、CT、X線、B超、心電圖等)(分類逆序)。11.檢驗(yàn)報(bào)告單(逆序)。

12.臨床護(hù)理記錄單(危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單、嬰兒護(hù)理記錄單)(逆序、近期三天置于病歷最前面)。13.護(hù)理病歷或護(hù)理計(jì)劃書(順序)。

14.護(hù)理病歷入院評估表、住院病人健康指導(dǎo)表。*15.（重整前的）長期醫(yī)囑單、（三頁以上的）臨時(shí)醫(yī)囑單(逆序)。

*16.（三周以上的）體溫單（逆序）。17.病歷首頁。

*18.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評定表。19.門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹。*20.（重整前的）醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)收費(fèi)單(順序)。21.住院證。

*22.工傷社?；蜥t(yī)保相關(guān)文書(包括工傷事故首診轉(zhuǎn)診醫(yī)療報(bào)告表,職工工傷醫(yī)療告知書,舊傷復(fù)發(fā)治療申請表,特殊用藥、檢查、治療申請審批表,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請審批表等)(順序)。

二、轉(zhuǎn)科病歷

轉(zhuǎn)出科的轉(zhuǎn)出記錄、入院病歷或入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉(zhuǎn)入科轉(zhuǎn)入記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等各項(xiàng)記錄之后。其他各項(xiàng),按住院病歷排列。

三、出院病歷 1.病歷首頁。

2.出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)。3.入院病歷或入院記錄、新生兒病例記錄。4.病程記錄。

*5.院前急救病情告知書、患者入院告知書、患者授權(quán)委托書、常規(guī)醫(yī)療同意書、入住急救室告知書、特殊用藥或自費(fèi)藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書。

6.特殊診療同意書、手術(shù)相關(guān)文書、特殊治療記錄單、*科研統(tǒng)計(jì)表等(順序)。

7.輸血申請單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)單(順序)。

8.會診申請單(順序)。

*9.住院病人外出請假申請單、拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉(zhuǎn)院同意書、尸檢意見書。10.護(hù)理病歷或護(hù)理計(jì)劃書(順序)。

11.護(hù)理病歷入院評估表、住院病人健康指導(dǎo)表。12.臨床護(hù)理記錄單(危重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記

錄單、嬰兒護(hù)理記錄單)(順序)。13.特殊檢查報(bào)告單(分類順序)。14.檢驗(yàn)報(bào)告單(順序)。

15.醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)(順序)。16.體溫單(順序)。

*17.醫(yī)院感染調(diào)查表、住院病歷質(zhì)量評定表。18.以往住院病歷。19.死亡病人的門診病歷。

*按上述順序排列后,應(yīng)復(fù)查每頁一般項(xiàng)目是否填全;遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級醫(yī)師及科主任審核簽名后送病案室存檔。

第五篇：出院病歷排列順序

住院病歷出院排列順序

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9． 病歷首頁 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡討論 入院記錄、入院病歷（包括各種表格病歷）病程記錄 臨床路徑表 重要手術(shù)審批單（審批）危重病人報(bào)告 患者診療過程醫(yī)患溝通告知單 麻醉記錄單

10． 手術(shù)記錄

11． 手術(shù)治療知情同意書

12． 圍手術(shù)期麻醉會診單

13． 麻醉知情同意書

14． 圍手術(shù)期疼痛治療協(xié)議書

15． 手術(shù)室護(hù)理記錄單

16． 手術(shù)安全核查表

17． 快速病理之情同意書

18． 輸血治療同意書

19． 放療知情同意書

20． 化療知情同意書

21． 抗癌藥物治療知情同意書

22． 植入性醫(yī)用器材使用知情同意書

23． 自愿使用高值醫(yī)用耗材告知同意書

24． 中心靜脈置管術(shù)知情同意書（志愿書）

25． 患者知情同意授權(quán)委托書

26． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者身份驗(yàn)證單

27． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院患者應(yīng)用自費(fèi)藥品項(xiàng)目知情同意書

28． 會診單（按會診時(shí)間先后順序）

29． 各種檢查報(bào)告單（檢查項(xiàng)目按時(shí)間先后排序、同項(xiàng)目、同時(shí)間多部位檢

查，按部位自上而下排序）

30． 放射線診斷報(bào)告單（胸透/片、斷層、CT）

31． 心電、B超

32． 內(nèi)鏡檢查報(bào)告

33． 核醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告

34． 病理報(bào)告（按時(shí)間先后順序，浮貼專用紙上，左對齊）

36． 配血單（按時(shí)間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

37． 細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告

38． 各種檢驗(yàn)報(bào)告（按時(shí)間先后順序、浮貼于專用紙上，左對齊）

39． 放射治療單

40． 處方粘貼

41． 醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順序）

42． 體溫單（按時(shí)間先后順序）

43． 護(hù)理記錄單（按時(shí)間先后順序）

44． 診斷書

45． 請假條

46． 居民死亡醫(yī)學(xué)證明書

47． 患者費(fèi)用清單 35． 尸檢報(bào)告