第一篇：住院病歷書寫中存在問題的整改意見

住院病歷書寫中存在問題的整改意見

為了認(rèn)真貫徹、執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)住院病歷書寫中存在問題提出整改意見，做到認(rèn)真、及時整改，不斷推進(jìn)住院病歷質(zhì)量。

一、病歷書寫的基本規(guī)則和要求：

1、病歷統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水書寫（一種）。醫(yī)師、護(hù)士，醫(yī)技科室醫(yī)師書寫、簽字統(tǒng)一用一種顏色。

2、病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

3、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得書寫入院記錄、首次病程記錄。

4、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。入院記錄中記錄日期、時間，注意與“實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查”欄目中輔檢結(jié)果的日期、時間的關(guān)系，提示病歷書寫的及時性。

5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。某種疾病與本次住院無關(guān)，不需處理的，只需既往史中記錄可不作診斷。

6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日，月、日、時、分為個位數(shù)時應(yīng)在數(shù)字前面加0。

7、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。

8、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。異常檢查或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報告單上方標(biāo)注。

二、住院病案首頁填寫要求：

1、病案首頁完整率100%：

病案首頁的所有信息要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有書寫內(nèi)容的用“—”表示。無手術(shù)、操作項(xiàng)目，只在手術(shù)、操作名稱項(xiàng)下的第一空格中劃“—”；無轉(zhuǎn)科者，只在轉(zhuǎn)入科別的空欄中劃“—”；以此類推。

在其他診斷欄目中，患者只有一項(xiàng)診斷可填寫，則在已填寫診斷項(xiàng)下的第一空欄中劃“—”即可，已劃“—”的空欄及其以下的空欄不得再填寫內(nèi)容。其他診斷欄目設(shè)有10空欄，左側(cè)空欄填寫結(jié)果后再轉(zhuǎn)右側(cè)空欄。出院次要診斷不遺漏。

簽名部分由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手工簽名，字跡要端正；有條件使用可靠的電子簽名。

住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。如因其他特殊原因確無法采集者（如遺失等），則須在“身份證號”項(xiàng)目中注明無法采集的具體原因。

職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)要求填寫，共13種職業(yè)。P91 現(xiàn)住址：按患者來院前近期的常住地址。

戶口地址：按患者戶籍登記所在地址，填寫應(yīng)具體：省、市、縣、街（路、巷、弄、公寓、小區(qū)……）、門牌號、幢、單元、室或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、組等。

聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間關(guān)系，參照“家庭關(guān)系”代碼填寫。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如“孫子”。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。

過敏藥物需要紅筆填寫具體的藥物名稱；如無過敏藥物應(yīng)在該欄目中寫“無”，不得用劃“—”表示。

主要診斷治療轉(zhuǎn)歸、診斷符合情況、搶救情況、臨床路徑管理等欄目按實(shí)況填寫。

認(rèn)真實(shí)施江蘇版病案首頁。P130—131

三、出院記錄

1、進(jìn)一步規(guī)范出院記錄格式 P265

2、出院醫(yī)囑欄目的右下角需增輔：X光片號、CT號、MRI號、病理號，需如實(shí)填寫。

3、出院醫(yī)囑欄目下方增輔：門診病歷已交患方；住院經(jīng)過及出院注意事項(xiàng)已告患方，患方表示理解并簽字。

4、主治醫(yī)師、醫(yī)師簽字

四、入院記錄

1、主訴記錄完整、能導(dǎo)致第一診斷；與現(xiàn)病史相關(guān)、相符。慢性咳嗽、咳痰、氣喘5年，加重20天。不能導(dǎo)致慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。慢性支氣管急發(fā)的期限為一周內(nèi)。

腰部疼痛3年，加重1周。不能導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的診斷。需完整書寫“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。

2、現(xiàn)病史詳細(xì)描述發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及變化情況、診療經(jīng)過及結(jié)果；有鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性內(nèi)容。

要求經(jīng)治醫(yī)師通過認(rèn)真、仔細(xì)詢問病史，按上述要求客觀、真實(shí)、完整地書寫現(xiàn)病史。杜絕同病種的現(xiàn)病史內(nèi)容基本相同。

既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史按P7規(guī)范書寫。

3、體格檢查：

①詳述陽性體征、重要臟器的體征，有鑒別診斷意義的陽性體征。②?？魄闆r：檢查、記錄要全面，有鑒別診斷陽性體征。

4、診斷：

①診斷確切、依據(jù)充分 ②主次排列規(guī)范

③其他主要疾病不誤診、漏診

患者提供病史如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”×年，入院時無自覺癥狀、查體少陽性體征、輔檢結(jié)果無異常，則“冠心病”診斷依據(jù)不足，必須有外院診斷“冠心病”的檢查依據(jù)貼附。

住院期間經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果異常，注意作相應(yīng)的診斷，做到不漏診。

五、首次病程錄

1、書寫格式以原格式書寫（規(guī)定一行記錄內(nèi)容不超2/3不得轉(zhuǎn)下行書寫），其中病例特點(diǎn)、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診斷計(jì)劃、病情評估統(tǒng)一使用深黑色字體書寫。

2、病例特點(diǎn)：應(yīng)在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列出本病特征。杜絕病例特點(diǎn)與入院記錄內(nèi)容基本相同，為入院記錄內(nèi)容的拷貝。

3、鑒別診斷：根據(jù)入院診斷進(jìn)行針對性的鑒別診斷，主訴的鑒別診斷至少三個病種，以常見病、多發(fā)病為主。對診斷不明的進(jìn)行診斷時_______分析。

4、診療計(jì)劃要有針對性，要有具體的診療方案，做到合理檢查、合理診療。過度檢查、過度治療社保查實(shí)要處罰。

5、病情評估：根據(jù)患者入院主要癥狀、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況及預(yù)后書寫入院病情評估。術(shù)前評估按手術(shù)指征、診斷、風(fēng)險程度、可能的并發(fā)癥、心理狀況、手術(shù)預(yù)后及手術(shù)耐受性書寫入院病情評估。

六、上級醫(yī)師查房記錄：

1、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級醫(yī)師的查房內(nèi)容，記錄內(nèi)容包括對病史和體征的補(bǔ)充、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。防止科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房內(nèi)容基本相同，鑒別診斷內(nèi)容為經(jīng)典化，需體現(xiàn)逐級上級醫(yī)師查房質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，對危重病人入院當(dāng)天有上級醫(yī)師查房記錄；危重病人每天有上級醫(yī)師查房記錄，病情脫離危險隔日一次，病情穩(wěn)定后三天一次查房；科主任（副主任醫(yī)師）以上查房每周1-2次。

3、認(rèn)真落實(shí)、規(guī)范三級醫(yī)師查房記錄；杜絕科主任（副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容與主治醫(yī)師查房內(nèi)容基本相同；上級醫(yī)師查房記錄中對病情分析充分，鑒別診斷至少3個病種；上級醫(yī)師查房記錄部分醫(yī)師書寫少查房內(nèi)容；按要求書寫好上級醫(yī)師查房后的病情評估。

七、病程記錄：

按要求重點(diǎn)書寫以下病程記錄內(nèi)容：

1、患者入院后或治療前、治療后、出院前病情評估。病情評估內(nèi)容：包括主要病史、陽性體征、重要輔檢結(jié)果、目前診斷及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。

新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成；手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評估。

患者入院后或治療前病情評估可在首次病程錄中記錄；治療中的病情評估不在病程記錄中記錄；手術(shù)患者手術(shù)前病情評估可在術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)（本院統(tǒng)一在術(shù)前小結(jié)中記錄）；出院前病情評估書寫在出院前病程記錄中、其評估內(nèi)容包括患者出院前狀況、治療效果等。

2、病情變化時有分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄。

3、主要檢查結(jié)果異常有分析及相應(yīng)處理意見的記錄。

4、特殊檢查（治療）情況的記錄。

5、會診記錄規(guī)范、會診意見執(zhí)行情況的記錄。

6、更改重要醫(yī)囑理由的記錄。

7、主要治療措施的記錄。

8、住院時間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)P76；住院超過30天的患者，每隔30天由科主任或副主任醫(yī)師主持的以科室為單位的大查房記錄P76；階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房記錄。

八、圍手術(shù)期病員的管理

按照《江蘇省手術(shù)分級管理目錄（最新版）》、技術(shù)準(zhǔn)入制度加強(qiáng)手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量。

按照《病歷書寫規(guī)范（最新版）》要求，規(guī)范書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉訪視記錄、麻醉后隨訪記錄（72小時）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、植入性醫(yī)療器材知情同意書等。

上述資料執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范（最新版）》相關(guān)格式，禁止使用舊版本。

九、按照《病歷書寫規(guī)范（新版）》各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄的要求，進(jìn)一步規(guī)范書寫各類知情同意書、醫(yī)患溝通記錄。

十、病案管理要求：

1、病歷書寫字跡端正、無涂改。

2、禁止代替、模仿他人簽字。

3、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師不準(zhǔn)書寫入院記錄、首次病程記錄。

4、無病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致原則性錯誤。

5、請要求及時落實(shí)放射科、檢驗(yàn)科、骨密度檢測報告醫(yī)師的手人簽字（簽字不蓋章、蓋章須簽字）。

6、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單禁止涂改，一處涂改整頁重寫。

7、歸檔病歷排序按《病歷書寫規(guī)范（新版）》要求規(guī)范化。

8、創(chuàng)造條件、進(jìn)一步完善、規(guī)范三級醫(yī)師查房制度。

9、科主任要抓好在運(yùn)病歷質(zhì)量的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋個人，提出整改意見，限期整改。出院病人當(dāng)天，經(jīng)治醫(yī)師及時辦好相關(guān)資料；科主任三天內(nèi)按江蘇省住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核、評分、評級；護(hù)理部行病案整理、護(hù)理質(zhì)量考核后1周歸檔，確保院部住院病歷質(zhì)量的考核。

10、對乙級住院病歷相關(guān)醫(yī)師予通報批評，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法，不斷推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

第二篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項(xiàng)目 姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應(yīng)記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。

不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現(xiàn)病史

1．將癥狀按時間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史

應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史 自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經(jīng)日數(shù) 閉經(jīng)年齡 經(jīng)期相隔日數(shù)

例如：16 3～4 48 30～32

并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史 結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重危患者則根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)

全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正?；蛴泻萎惓＃幻及l(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對稱否，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對稱否，運(yùn)動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱否。

觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強(qiáng)度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強(qiáng)弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運(yùn)動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運(yùn)動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經(jīng)系 四肢運(yùn)動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗(yàn)及其它檢查 入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。

初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計(jì)劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。不寫小結(jié)。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計(jì)劃

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡明扼要。應(yīng)包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復(fù)入院記錄的基本內(nèi)容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實(shí)及未證實(shí)者（與入院記錄同）。

（三）診療計(jì)劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項(xiàng)目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施。

診斷討論及診療計(jì)劃內(nèi)容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內(nèi)容較復(fù)雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應(yīng)隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內(nèi)容

1．入院后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)天完成。主要寫病人入院后當(dāng)天情況，已采取的診療措施及已進(jìn)行的診療準(zhǔn)備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項(xiàng)。診斷討論及診療計(jì)劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗(yàn)的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進(jìn)行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結(jié)果及其判斷。

4．一切診療手術(shù)記錄，應(yīng)包括手術(shù)步驟、手術(shù)的主要所見及手術(shù)后患者情況。有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄及術(shù)后病程參見有關(guān)項(xiàng)目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細(xì)準(zhǔn)確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。

7．行政領(lǐng)導(dǎo)的重要意見，患者家屬及組織負(fù)責(zé)人的所交代的重要事項(xiàng)。8．每一個階段檢查或治療后的小結(jié)，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結(jié)合的病程記錄，應(yīng)記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應(yīng)記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內(nèi)所作的診療工作，均應(yīng)按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應(yīng)在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結(jié)，其內(nèi)容應(yīng)包括入院時間、當(dāng)時情況、病情演變、診療經(jīng)過及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實(shí)習(xí)醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。

（三）血液常規(guī) 除入院時進(jìn)行常規(guī)檢查外，以后應(yīng)按病情需要確定復(fù)查項(xiàng)目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應(yīng)用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進(jìn)行復(fù)查。

（六）檢驗(yàn)記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄于檢驗(yàn)記錄單上（包括日期、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)者）?；蚺c其他檢驗(yàn)報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗(yàn)單上緣可用藍(lán)黑筆（重要陽性結(jié)果可用紅筆）簡要記明檢驗(yàn)日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗(yàn)日期及結(jié)果的報告單，則可免加注。

五．轉(zhuǎn)科記錄

（一）轉(zhuǎn)科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經(jīng)會診征得他科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。

（二）轉(zhuǎn)出記錄 轉(zhuǎn)科前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容包括：

1．一般項(xiàng)目 如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗(yàn)和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進(jìn)行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉(zhuǎn)入記錄 按入院記錄內(nèi)容包括入院后診療經(jīng)過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內(nèi)容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，內(nèi)容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結(jié)果，入院后診療情況及病情好轉(zhuǎn)、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應(yīng)立即書寫死亡記錄，內(nèi)容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間、死因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內(nèi)容有別：

1．因舊病復(fù)發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記入病歷中，有關(guān)過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行教學(xué)與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經(jīng)過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續(xù) 轉(zhuǎn)院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。經(jīng)主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務(wù)處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護(hù)送人員帶去或交郵寄。

（二）內(nèi)容 1.一般項(xiàng)目，按入院記錄項(xiàng)目記載；2.入院時情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果；3.病程經(jīng)過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當(dāng)前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項(xiàng)。邀請?jiān)和鈺\時，應(yīng)提出會診目的。

第三篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時，應(yīng)及時完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時應(yīng)隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時的情況；自動出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。

第四篇：住院病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（II）

1、按規(guī)定內(nèi)容和格式書寫。（15分）

2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。（20分）

3、使用筆的顏色要正確。（3分）

4、使用中文及阿拉伯?dāng)?shù)字。（2分）

5、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。（20分）

6、病歷由相應(yīng)人員書寫并簽名。（5分）

7、上級醫(yī)務(wù)人員修改并簽名。（5分）

8、按規(guī)定時間內(nèi)完成（5分）

9、每頁須填寫患者姓名、住院號及頁碼。（5分）

10、各項(xiàng)記錄要有正確時間標(biāo)示。（5分）

11、記錄結(jié)束時簽名。（5分）

12、申請單、報告單填寫完整。（5分）

13、患者需簽字同意的檢查、治療要有簽名及談話記錄。（5分）

第五篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項(xiàng)目

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項(xiàng)目必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應(yīng)具體寫明工作和職務(wù)名稱；籍貫指出生地點(diǎn)；住址農(nóng)村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機(jī)關(guān)要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關(guān)系等，兒童應(yīng)寫其父（母）姓名及工作單位、地點(diǎn)。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經(jīng)生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關(guān)情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、順序、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點(diǎn)及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應(yīng)詳細(xì)加以說明。

（4）與現(xiàn)病有關(guān)的病史雖然有關(guān)病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)時開始。

（5）診療經(jīng)過包括診療日期、檢查結(jié)果，所用藥物、劑量、用法、手術(shù)方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。

現(xiàn)病史內(nèi)容力求概括、精練，重點(diǎn)突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應(yīng)注意追問與本次發(fā)病有關(guān)的既往病史；預(yù)防接種及傳染病接觸史；手術(shù)或外傷史及過敏史。為了預(yù)防遺漏，可按系統(tǒng)結(jié)合有關(guān)癥狀進(jìn)行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關(guān)系；咳（咯）痰的特點(diǎn)、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間；胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結(jié)核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質(zhì)、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關(guān)系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風(fēng)濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應(yīng)詢問妊娠、分娩時的情況

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時間及進(jìn)展情況，上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有關(guān)精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應(yīng)詢問飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學(xué)毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點(diǎn)、淤血、血腫；有無淋巴結(jié)及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史

（6）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質(zhì)、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內(nèi)容：

出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間。

生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護(hù)及工作情況；有無經(jīng)常與有害物質(zhì)及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還應(yīng)了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預(yù)防接種史。

5.婚姻、月經(jīng)及生育史

（1）婚姻史結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應(yīng)記錄死亡原因及時間。

（2）月經(jīng)及生育史初潮年齡、經(jīng)期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期；月經(jīng)的顏色、量；有無痛經(jīng)、白帶；有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死產(chǎn)及產(chǎn)褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計(jì)劃生育情況。近親結(jié)婚者亦應(yīng)寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關(guān)的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應(yīng)了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴(yán)肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點(diǎn)檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查。體格檢查的具體內(nèi)容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫、輾轉(zhuǎn)體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進(jìn)病容等），意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結(jié)節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結(jié)節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運(yùn)動、內(nèi)外翻），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動障礙、震顫、斜視、壓力），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)），視力，視野，眼底（必要時檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標(biāo)明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運(yùn)動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內(nèi)陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比：對稱、不對稱、增強(qiáng)、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實(shí)、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導(dǎo)等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強(qiáng)度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質(zhì)），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細(xì)記錄其特點(diǎn)），心音（強(qiáng)度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質(zhì)、期間、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），強(qiáng)度（兩側(cè)對比），動脈壁的性質(zhì)、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細(xì)血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運(yùn)動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質(zhì)地、壓痛、表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2）脾臟大小、質(zhì)地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內(nèi)痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應(yīng)注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進(jìn)行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側(cè)彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運(yùn)動度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強(qiáng)直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強(qiáng)。

11,神經(jīng)系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時做其他感覺、運(yùn)動及某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)檢查

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學(xué)檢查等

（五）病歷摘要或?qū)？扑姲巡∈?、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應(yīng)按疾病的主次列出，與入院有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷應(yīng)包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應(yīng)寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫(yī)師修改后簽字。