第一篇：一般患者護(hù)理記錄單檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

一般患者護(hù)理記錄單檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

檢查內(nèi)容應(yīng)得分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分

用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不得

涂改，修改處簽全名，并保持原記錄清

晰可見15分筆用錯(cuò)扣0。2分

字跡不清一處扣0．2分

書面不潔一處扣0．2分

涂改扣5分

修改后不簽名扣0．2分

錯(cuò)別字一頁內(nèi)超過2處扣0。2分

眉欄項(xiàng)目齊全，格式正確，記錄后簽全

名5分每缺一項(xiàng)扣0。2分

每錯(cuò)二處扣0．2分

書寫格式不正確扣0．2分

未簽全名扣0．5分

首次護(hù)理記錄須在當(dāng)班完成，記錄內(nèi)容

要齊全，記錄患者主訴、入院、診斷、入科時(shí)間、有無既往史、有無過敏史，觀察到的癥狀和體征、主要的治療原

則、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)，并做好心理

護(hù)理和入院宣教。20分首次病程記錄不及時(shí)扣0．5分 書寫內(nèi)容每漏一項(xiàng)扣0．5分

記錄患者的生命體征與病情不

符，每發(fā)現(xiàn)一處扣1分

未做入院宣教扣0．5分

按要求記錄書寫頻次，上下記錄要銜

接，要體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)；病情變化要

隨時(shí)記錄；護(hù)理措施要落實(shí)到病人，有

效果評(píng)價(jià)；分別按時(shí)記錄患者離院和返

院的時(shí)間，每班記錄。20分漏記一次病程扣1分 上下記錄欠銜接扣0．5分

未體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)扣0．5分

病情變化未及時(shí)記錄扣1分

護(hù)理措施記錄不及時(shí)扣0．5分

無效果評(píng)價(jià)扣0．5分

離院返院時(shí)間未分別記錄或記

錄不及時(shí)各扣1分

手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確，手

術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間相符，全麻病人要記

錄清醒時(shí)間。15分每漏記一次扣0．2分

手術(shù)時(shí)間與麻醉時(shí)間不符扣0．2

分

全麻病人無清醒時(shí)間扣0．2分

記錄特殊檢查或治療的項(xiàng)目名稱、時(shí)

間、目的，并向病人告之，以取得病人

或家屬的配合。10分記錄不及時(shí)扣0．2分

未做解釋扣0．2分

產(chǎn)科分娩按要求及時(shí)記錄產(chǎn)前、產(chǎn)后的觀察內(nèi)容，以及分娩后產(chǎn)婦、嬰兒的情

況。5分記錄內(nèi)容每漏一項(xiàng)扣0．5分

記錄不及時(shí)扣0．5分

出院小結(jié)須在當(dāng)班完成，書寫簡(jiǎn)明扼

要，進(jìn)行出院指導(dǎo)。10分未及時(shí)記錄出院小結(jié)扣0。2分 書寫內(nèi)容不全扣0．2分

未進(jìn)行出院指導(dǎo)扣0．2分

第二篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1.1記錄方法明確責(zé)任人，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。

1.2記錄時(shí)間新入院患者每班都要求記錄一般護(hù)理記錄單，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。二級(jí)護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

1.3記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測(cè)量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。

1.4非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。

1.5記錄單要求應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)?？谱o(hù)理及專科疾病的特點(diǎn)。

1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個(gè)空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。1.7留存時(shí)間患者出院時(shí)一般護(hù)理記錄單和其他護(hù)理文書裝訂留存，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題

2.1被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。

2.2護(hù)理理論知識(shí)不扎實(shí)，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里

學(xué)的知識(shí)已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。

2.3工作態(tài)度不認(rèn)真，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。

2.4文字表達(dá)基礎(chǔ)差，語句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.5不用量化指標(biāo)記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。

2.6與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致，記錄時(shí)間與病情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療后才能作記錄的時(shí)間差。

第三篇：重癥患者護(hù)理記錄單書寫注意事項(xiàng)

通知

重癥患者護(hù)理記錄單書寫要求

1、日間7時(shí)至19時(shí)每?jī)尚r(shí)記錄一次，夜間19時(shí)至次日7時(shí)每四小時(shí)記錄一次生命體征及各種基本情況。

2、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

3、在“病情觀察及措施”一欄，初次記錄時(shí)需要描述患者情況，在停止時(shí)需要描述患者轉(zhuǎn)歸情況；如有病情變化，則要及時(shí)準(zhǔn)確記錄，沒有病情變化則不需要描述。

4、只有醫(yī)生下“病危、病重”醫(yī)囑的患者需要填寫重癥患者護(hù)理記錄單，沒有醫(yī)囑則不需要填寫。

一般護(hù)理記錄單書寫要求

1、一級(jí)護(hù)理同時(shí)下心電監(jiān)護(hù)的患者寫一般護(hù)理記錄單，如沒有病情變化只需要記錄生命體征及血氧飽和度，其他不用記錄；如有病情變化，在“病情觀察及措施”一欄及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

2、記24小時(shí)出入量的患者，只需準(zhǔn)確記錄出入量，生命體征不需要填寫。

3、如有監(jiān)測(cè)生命體征（如Q血壓、Q體溫）的患者，只需要按時(shí)、準(zhǔn)確記錄需要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容，其他都不需要描記。

4、一般患者如有特殊病情變化需要填寫一般護(hù)理記錄單。

護(hù)理部2014-04-03

第四篇：一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1.1記錄方法明確責(zé)任人，制定病室責(zé)任護(hù)士，除總務(wù)護(hù)士，辦公護(hù)士外均要分管病人，完成一般護(hù)理記錄單。由當(dāng)班護(hù)士在入院時(shí)間首次記錄，并在入院當(dāng)天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時(shí)記錄。

1.2記錄時(shí)間新入院患者每班都要求記錄一般護(hù)理記錄單，一級(jí)護(hù)理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應(yīng)在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。二級(jí)護(hù)理穩(wěn)定患者至少每三天有病情小結(jié)一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少每5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。護(hù)理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時(shí)記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點(diǎn)記錄外，其記錄原則應(yīng)按上述內(nèi)容執(zhí)行。

1.3記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容包括姓名、科室、病例號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)理效果、護(hù)士簽名等。新入院病人應(yīng)記錄入院的主要原因和時(shí)間、簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀體征、生命體征的測(cè)量、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑情況及非凡交代等。出院患者應(yīng)記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復(fù)指導(dǎo)、出院用藥宣教等。1.4非凡交代內(nèi)容如患者拒絕輸液、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，特護(hù)患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預(yù)備情況，如備皮，過敏實(shí)驗(yàn)，各種宣教、解釋等。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日、病情較重、病情處于變化階段、體溫

超過38.5攝氏度、非凡檢查等患者，記錄扼要病情與觀察結(jié)果、生命體征、患者主訴、液體出入量、去手術(shù)室時(shí)和回病房后的生命體征、清醒時(shí)間，傷口引流及各種管的情況、非凡檢查名稱及注重事項(xiàng)。

1.5記錄單要求應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、合法等原則，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、簡(jiǎn)單扼要，體現(xiàn)專科護(hù)理及?？萍膊〉奶攸c(diǎn)。

1.6書寫格式首行空兩格，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時(shí)間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個(gè)空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。

1.7留存時(shí)間患者出院時(shí)一般護(hù)理記錄單和其他護(hù)理文書裝訂留存，與其他醫(yī)療病歷一樣保留3-5年。2記錄中存在的問題

2.1被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考，受功能制護(hù)理模式的影響，機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)。

2.2護(hù)理理論知識(shí)不扎實(shí)，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對(duì)較少，缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容記錄。這主要是部分護(hù)士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務(wù)，憑著學(xué)校里

學(xué)的知識(shí)已不能適應(yīng)當(dāng)代護(hù)理工作的學(xué)要，在處理病人時(shí)，不知如何進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，缺乏應(yīng)急能力，這類護(hù)士即使認(rèn)真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。

2.3工作態(tài)度不認(rèn)真，一部分護(hù)士專業(yè)知識(shí)把握較牢，但因懶于動(dòng)筆，加上記錄意識(shí)不強(qiáng)，又迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯(cuò)誤或缺乏記錄。

2.4文字表達(dá)基礎(chǔ)差，語句不通，標(biāo)點(diǎn)不符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.5不用量化指標(biāo)記錄客觀病情，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實(shí)，對(duì)護(hù)理記錄單書寫敷衍了事，重點(diǎn)不突出，不能體現(xiàn)護(hù)理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。

2.6與醫(yī)生病程記錄內(nèi)容不一致，記錄時(shí)間與病情發(fā)生時(shí)間相一致，忽略了護(hù)士只有做完某項(xiàng)操作或治療后才能作記錄的時(shí)間差。3體會(huì)

3.1增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，最高人民法院進(jìn)行了相關(guān)司法解釋，明確了一般護(hù)理記錄單作為法庭證據(jù)的重要地位，從而強(qiáng)化了護(hù)理記錄工作的法律作用，激發(fā)了護(hù)士的責(zé)任心。3.2提高了護(hù)士的理論水平，護(hù)士給病人進(jìn)行正確的、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，沒有一定的理論基礎(chǔ)是不能解決病人存在的問題的，一般護(hù)理記錄單的應(yīng)用，促使護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，博覽醫(yī)

學(xué)書籍，提高理論水平。

3.3保證了護(hù)理工作的連貫性，病人從入院到出院，點(diǎn)點(diǎn)滴滴都有護(hù)士關(guān)心，指導(dǎo)并形成記錄，使護(hù)理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。

3.4加強(qiáng)了護(hù)患溝通，體現(xiàn)了人文關(guān)懷，常規(guī)治療、護(hù)理完成后，責(zé)任護(hù)士即去關(guān)心自己所管的病人，幫助病人解決存在的問題，視病人如親人，真正體現(xiàn)了人性化服務(wù)，使用一般護(hù)理記錄單后，護(hù)士與病人交流的機(jī)會(huì)多了，病人滿足度從原來的90%提高到98%。

4對(duì)策①加強(qiáng)護(hù)理人員的法制觀念教育。②強(qiáng)化教育，提高素質(zhì)，利用護(hù)理查房，業(yè)務(wù)講課等不定期考核方式進(jìn)行強(qiáng)化教育，不斷拓寬護(hù)理知識(shí)。③二級(jí)把關(guān)，與經(jīng)濟(jì)掛鉤，充分發(fā)揮二級(jí)護(hù)理質(zhì)控效力，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。護(hù)理部質(zhì)控組每月抽查1次，將檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上公布，并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，獎(jiǎng)罰分明。

護(hù)理記錄單的書寫

一．體溫單

1． 體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)（病案號(hào)），日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫。

2． 體溫曲線的繪制要求

（1）所測(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“x”,肛溫“O”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（2）物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛

線和物理降溫前的溫度相連。

3.搏曲線的繪制要求

（1）脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。

（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間

用紅筆劃線填滿。

（3）患者因某種原因未測(cè)量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。（4）體溫和脈搏如在體溫單同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。4．填寫日期攔時(shí)，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

5．住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。

6．手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手

術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，然后依次填寫到14日為止。

7.在體溫但40——42°C之間的相應(yīng)攔目?jī)?nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8．呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在響應(yīng)的攔目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄。

9．大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出。1/E表示自行排便一

次，灌腸后又排便一次。

10．體重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。11.血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

護(hù)理記錄單

1． 護(hù)理記錄單格式分為兩種，即護(hù)理記錄單

（一）和護(hù)理記錄單

（二）。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)、患者的狀況和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式，適當(dāng)增加或減少觀察項(xiàng)目。2． 一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄均可選用護(hù)理記錄單（—）和護(hù)理記錄單

（二）格式。

我科主要使用護(hù)理記錄單（—）。

3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。一般患

者是指除危、重患者以外的其他患者。

4． 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察

情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

5． 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施

和效果、護(hù)士簽名等。

6． 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，對(duì)一般病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少天7天記錄

一次。

7． 護(hù)理記錄單（—）的書寫要求

（1）“病情觀察及護(hù)理”欄記錄患者的主訴和病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果。（2）病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、藥物反應(yīng)及患者的皮膚、末梢循環(huán)、感覺、飲食、睡眠、排泄物及?？魄闆r等。

（3）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（4）體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄方式：在“T、P、R、BP”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7、P80、R18、BP120/78。

（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。

（6）出量是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液

量等，液體以毫升為單位記錄。

（7）護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑墨水和碳素墨水書寫。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每日24小時(shí)由夜班護(hù)士于次

日7時(shí)總結(jié)一次，記錄在體溫單上。

8．護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間、補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。補(bǔ)記時(shí)間的填寫位置：使用護(hù)理記錄單（—）時(shí)，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“病情觀察記錄”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。9.記錄單記錄一頁紙寫完需要翻頁時(shí)，應(yīng)當(dāng)在最后一條簽名欄簽全名。第二張紙開頭要寫上日期，時(shí)

間，記錄寫完后再次簽全名。

10．不能在記錄欄內(nèi)寫B(tài)P、T、P、肌注、應(yīng)寫血壓、體溫、脈搏、肌肉注射~！11.手術(shù)病人需在手術(shù)前一天向病人交代術(shù)前的注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)。并向其家屬交代這次手術(shù)的費(fèi)用。備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。另用一張記錄單寫明交代事項(xiàng)，年、月、日并讓患者簽名。在護(hù)理記錄中也要記錄。術(shù)后患者返回病房，應(yīng)詢問患者是否有不適，準(zhǔn)確測(cè)量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。并在術(shù)前注意事項(xiàng)記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項(xiàng)。

患者或其家屬簽名。

12.患者離院、應(yīng)進(jìn)行勸阻，經(jīng)勸阻無效，應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄，另用一張記錄單書讓患者書寫

離院原因，患者簽名。

13.患者不適應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，不適時(shí)病人的主訴、及用藥劑量、囑咐患者注意事項(xiàng)應(yīng)有記錄、用藥后半小時(shí)須有記錄。

14。告病?；颊?，應(yīng)半小時(shí)一次巡視，并在護(hù)理巡視單中簽名。根據(jù)醫(yī)囑，按時(shí)記錄各種病情變化情況，需要記錄出入量者，應(yīng)準(zhǔn)確的記錄出入量。交接班要有詳細(xì)病情記錄。由于交接不清，而造成的后

果，由接班者負(fù)責(zé)。

15.褥瘡患者入院后，應(yīng)立即建立褥瘡護(hù)理單，每班的護(hù)理內(nèi)容打鉤，并簽名。護(hù)理記錄單中也要記

錄褥瘡的情況。

16.石膏固定、腰椎間盤突出等疾病的注意事項(xiàng)、功能鍛煉應(yīng)向患者解釋如何實(shí)施鍛煉康復(fù)~記錄單中

三日一小節(jié)中應(yīng)有記錄。

交接班記錄

（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護(hù)士發(fā)生變更之際，交班護(hù)士和接班護(hù)士分別對(duì)患者病情及診療

情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。

（2）交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班護(hù)士書寫

并簽名。

（3）交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。

轉(zhuǎn)科記錄

（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫

病程記錄。

（2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室來完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要

完整無缺。

（4）轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。

1.根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號(hào)）文件要求制定本規(guī)范。

2.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

3.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。

6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。

二、體溫單填畫要求 1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。

2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。

3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。

【填寫說明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。

②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。

⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。

（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。

③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“R”。

4.特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。

（1）血壓

①單位: 毫米汞柱（mmHg）。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。

（2）入量

①單位：毫升（ml）。

②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。

（4）大便

①單位：克（g）或次/日。

②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。

③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

（5）量（ml）欄

按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。

（6）體重

①單位：公斤（kg）。

②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。

③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。

（7）身高

①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。

（8）空格欄

可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

三、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。

2．醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。

3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。

【填寫說明】

（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。

（二）臨時(shí)醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

四、護(hù)理記錄單書寫要求

1.適用范圍：病重、病危患者，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

2.病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

3.病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。

4.按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。

5.每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識(shí)，簽全名，然后記錄在體溫單上。

6.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。

7.病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。

8.門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫。

【填寫說明】

（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。

（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容： 1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi)容。

2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。

5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求

1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。

3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。

5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。

第五篇：護(hù)理記錄單

CSICU護(hù)理記錄單模板

手術(shù)后轉(zhuǎn)入患者：患者術(shù)畢返

ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)、禁食水，抗生素等藥物應(yīng)用。左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管通暢，左/右手背/前臂套管針通暢，各穿刺處皮膚均無紅腫外滲。胸腔引流管通暢，引流液呈血性。留置尿管通暢，尿液清晰（渾濁）呈淡黃色/深黃色/醬油色/ /肉眼血尿，四肢采取保護(hù)性約束措施，保暖。查血?dú)馍?/p>

手術(shù)后： 調(diào)呼吸機(jī)。給予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓勵(lì)咳嗽

患者夜間

斷睡眠約6小時(shí)，晨起訴無不適，協(xié)助洗漱，進(jìn)早餐。

拔氣管插管：遵醫(yī)囑給予充分吸痰后拔除氣管插管，持續(xù)氧氣吸入、霧化吸入。轉(zhuǎn)出患者：遵醫(yī)囑拔除左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管、左/右手背/前臂套管針，局部無異常，拔除尿管?；颊哂?1月1日在全麻下行 術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，現(xiàn)遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心外科。

新入患者：患者以

為診斷，于1月1日16時(shí)急診/平診入院，步入/輪椅推入/平車推入ICU病房/由家屬抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外帶入

套管針通暢，穿刺處皮膚無紅腫外滲。遵醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)，飲食，抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于

日在全麻下行、術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。現(xiàn)患者術(shù)后第 天，神志清，精神差，遵醫(yī)囑于今日出院，于

時(shí)離開監(jiān)護(hù)室。

自動(dòng)放棄出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行 術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。現(xiàn)患者術(shù)后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，醫(yī)生告知家屬病情危重，家屬要求出院/轉(zhuǎn)院治療，遵醫(yī)囑給予出院，于16 時(shí)離開監(jiān)護(hù)室。

死亡小結(jié)：患者于

1月1日入院，入院后完善相關(guān)檢查，于1月2日在全麻下行

術(shù)，術(shù)畢返ICU，醫(yī)囑給予重癥監(jiān)護(hù)抗菌、化痰、血管活性藥物及保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。于1月7日時(shí)患者出現(xiàn)心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇/胸外心臟電除顫，反復(fù)靜推腎上腺素、利多卡因、阿托品等各種搶救藥物，心跳、血壓仍未恢復(fù)，心電圖成一直線，于23時(shí)醫(yī)囑宣布臨床死亡。尸體料理后送太平間。

嘔吐: 患者嘔吐一次，呈為內(nèi)容物/墨綠色胃液/咖啡色胃液，給予頭偏向一側(cè)。

動(dòng)靜脈穿刺置管：醫(yī)囑在局麻下行“中心靜脈/動(dòng)脈穿刺置管術(shù)”，過程順利，局部

無異常，以無菌敷料覆蓋，左/右撓動(dòng)脈/肘動(dòng)脈/股動(dòng)脈測(cè)壓管通暢。

IABP：醫(yī)囑在局麻下行“經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反駁置管術(shù)”，過程順利，局部無異常，導(dǎo)管固定良好，以無菌敷料覆蓋，查置管肢體及末梢皮膚溫度、顏色正常，足背動(dòng)脈波動(dòng)良好，持續(xù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，反搏比例1:1，反搏壓搏動(dòng)在104 mmHg左右，囑其右下肢制動(dòng)，勤做“勾足”動(dòng)作，預(yù)防下肢血栓形成。給患者翻身時(shí)避免拖拽置管，防止置管脫落、扭曲及受壓。

氣管插管：醫(yī)囑在全麻下行“氣管插管術(shù)”，過程順利。

胸腔穿刺 ：醫(yī)囑在局麻下行“胸腔閉式引流術(shù)”，過程順利，留置右/左側(cè)胸腔閉式引流

通暢，引流出暗紅色胸液約100ml。囑患者翻身時(shí)避免拖拽引流管，防

引流管脫落、扭曲及受壓。醫(yī)囑在局麻下行“胸腔穿刺術(shù)”，過程順利，胸腔穿刺管通暢，引流/抽出淡黃 暗紅色/淡紅色血性胸水約800ml，給予局部包扎，患者未訴不適。

留置尿管：留置導(dǎo)尿管通暢，引流出尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，質(zhì)清。

患者下腹部膨隆（或幾小時(shí)內(nèi)未見尿液流出），尿管內(nèi)可見大量絮狀物，遵醫(yī)囑給予更換尿管。

皮膚狀況：骶尾部或雙髖部或頭枕部或左右足外踝或雙膝內(nèi)外側(cè)或背部脊柱兩側(cè)、全身散在片狀紫色瘀斑、壓瘡記錄時(shí)，可疑壓瘡、Ⅰ期、Ⅱ期記錄長(zhǎng)×寬，Ⅲ期、Ⅳ期、無法界定期需記錄深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期壓瘡，深度約3cm，瘡面有黃色或黃白色附著物形成，滲液呈粉紅色水樣或黃膿或褐色或黃綠色膿樣，瘡口周圍皮膚浸軟或糜爛或水腫或堅(jiān)實(shí)呈蒼白或呈紫紅色或粉紅色。

患者骶尾部有一5cm×3cm無法界定期壓瘡，瘡面有黑色焦痂附著，瘡口周圍皮膚堅(jiān)實(shí)呈紫紅色，醫(yī)囑請(qǐng)燒傷科給予局部清創(chuàng)換藥。懸空局部，防止繼續(xù)受壓。

煩躁：患者煩躁，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加力月西20mg以2ml／h經(jīng)微 泵泵入。患者呈鎮(zhèn)靜狀。

各種微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸鈣50ml iv泵入

米力農(nóng)100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 硝普鈉100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰島素50u加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 可達(dá)龍600mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 烏拉地爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

艾司洛爾100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 去甲腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 異丙腎上腺素10mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 肝素鈉針100mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪達(dá)唑侖20mg加5%葡萄糖/生理鹽水至50ml.iv泵入

各種手術(shù)名稱

PDA結(jié)扎術(shù) VSD修補(bǔ)術(shù) ASD修補(bǔ)術(shù)

MVR/MVP術(shù)/+TVP術(shù) BVR/BVP術(shù) CABG術(shù) 雙向Glenn術(shù)

心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù) 右室流出道疏通術(shù) 主動(dòng)脈狹窄矯治術(shù) 右室雙出口矯治術(shù) F4根治術(shù)

體-肺動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù) B-T術(shù)

肺動(dòng)脈束窄術(shù)

Banding+房間隔造口術(shù) 主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù) Ebstein畸形矯治術(shù) Switch術(shù) Senning術(shù) Rastelli術(shù)