第一篇：等級(jí)評(píng)審辦公室工作規(guī)則

等級(jí)評(píng)審辦公室工作規(guī)則

為規(guī)范等級(jí)評(píng)審辦公室各項(xiàng)工作，保證協(xié)調(diào)、有序、高效的運(yùn)行，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定等級(jí)評(píng)審辦公室工作規(guī)則。

一、會(huì)議制度

（一）迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組全體會(huì)議。由領(lǐng)導(dǎo)小組組長召集，每半月一次，領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員參加，傳達(dá)上級(jí)的重要指示，研究、部署階段性工作和重大問題。如遇重大事宜，可由領(lǐng)導(dǎo)小組組長臨時(shí)召集會(huì)議。形成會(huì)議紀(jì)要、簡報(bào)。

（二）等級(jí)評(píng)審辦公室會(huì)議。由等級(jí)評(píng)審辦公室主任或副主任每天上午7:45分召集，等級(jí)評(píng)審辦公室成員參加，各組匯報(bào)前日工作和近期工作，等級(jí)評(píng)審辦公室主任或副主任小結(jié)前日和近期工作，安排當(dāng)日和近期工作。研究和協(xié)調(diào)解決每日值班秘書匯總提交的各部門、科室、護(hù)理單元關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的請示、疑問、建議(必要時(shí)可邀請分管院領(lǐng)導(dǎo)和主管部門列席)。形成會(huì)議記錄。

（三）迎評(píng)及內(nèi)審工作會(huì)議。定期(每周四下午3:30-5:30)或根據(jù)迎評(píng)需要適時(shí)召開，由等級(jí)評(píng)審辦公室和院辦組織，院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長以上管理干部、專職和兼職內(nèi)審員參加，集體學(xué)習(xí)、情況通報(bào)會(huì)、階段總結(jié)討論、答疑。由等級(jí)評(píng)審辦公室編發(fā)會(huì)議紀(jì)要和簡報(bào)。

二、綜合管理制度

（一）文件印發(fā)。以領(lǐng)導(dǎo)小組和等級(jí)評(píng)審辦公室名義發(fā)出的文件、會(huì)議紀(jì)要、工作匯報(bào)、領(lǐng)導(dǎo)講話、通知等由等級(jí)評(píng)審辦公室起草，院長簽發(fā)。

（二）通訊制度。要求等級(jí)評(píng)審辦公室成員保持通訊暢通。

（三）宣傳報(bào)道。各組秘書，要全面了解掌握各組工作進(jìn)展情況，及時(shí)草擬大事記（每天下午4點(diǎn)前）和簡報(bào)（每周1期）報(bào)等級(jí)評(píng)審辦公室***，由等級(jí)評(píng)審辦公室主任或副主任批準(zhǔn)，由等級(jí)評(píng)審辦公室在信息平臺(tái)專欄發(fā)布；由宣傳科負(fù)責(zé)采集各部門科室三甲宣傳信息及對(duì)外發(fā)布相關(guān)新聞信息。

（四）值班制度。秘書組實(shí)行工作日值班制，由秘書輪流承擔(dān)。值班秘書值班內(nèi)容為：1.負(fù)責(zé)當(dāng)日等級(jí)評(píng)審辦公室會(huì)議記錄；2.負(fù)責(zé)接聽、收集、整理當(dāng)日各部門、科室、護(hù)理單元關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的請示、疑問、建議（內(nèi)外電話、短信、QQ郵箱），于5點(diǎn)前報(bào)等級(jí)評(píng)審辦公室***；3.負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審辦公室公室當(dāng)日內(nèi)務(wù)管理（物品交接、開關(guān)門、清潔衛(wèi)生等）。

（五）內(nèi)部培訓(xùn)。集中培訓(xùn)：每天10-30分鐘開展內(nèi)部培訓(xùn)，等級(jí)評(píng)審辦公室成員輪流主講，題目自選；每周四下午參加集體學(xué)習(xí)、情況通報(bào)會(huì)、階段總結(jié)討論、答疑。自學(xué)：醫(yī)院迎評(píng)資料庫內(nèi)文檔。

三、請示報(bào)告制度

（一）對(duì)于涉及醫(yī)院評(píng)審重大問題，由各職能部門提交，迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組全體會(huì)議討論決定。

（二）各組要定期報(bào)告工作情況。每天上午7:45分各組匯報(bào)前日工作和近期工作。

（三）重大事項(xiàng)要立即向等級(jí)評(píng)審辦公室主任、副主任請示報(bào)告，有書面報(bào)告或記錄。

（四）迎評(píng)期間，工作人員必須在等級(jí)評(píng)審辦公室集中辦公，實(shí)行嚴(yán)格考勤制度。

（五）等級(jí)評(píng)審辦公室工作人員要嚴(yán)格遵守工作制度，不得無故缺勤。

四、協(xié)調(diào)制度

（一）與省、市上級(jí)部門的溝通協(xié)調(diào)，由***負(fù)責(zé)，秘書組協(xié)助；

（二）為了暢通各部門、科室、護(hù)理單元與等級(jí)評(píng)審辦公室的信息溝通，自7月11日起等級(jí)評(píng)審辦公室開通外線電話****、內(nèi)線電****話、短信****、醫(yī)院ＯＡ郵箱****、等級(jí)評(píng)審辦公室ＱＱ郵箱****，凡關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的請示、疑問、建議等均可通過上述渠道。所有問題，由等級(jí)評(píng)審辦公室在2個(gè)工作日內(nèi)書面反饋給職能部門，由職能部門負(fù)責(zé)解釋和指導(dǎo)。

（三）凡可公開的文字資料經(jīng)審核在醫(yī)院信息平臺(tái)公布。

2013年7月5日

第二篇：等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

醫(yī)院各科室、辦：

根據(jù)《省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的通知》（鄂衛(wèi)通【2011】7號(hào)）文件精神，為了加強(qiáng)對(duì)我院等級(jí)評(píng)審工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保全面順利通過評(píng)審，經(jīng)院長辦公會(huì)研究決定，特制訂我院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案，請各科室認(rèn)真遵照執(zhí)行。

附：人民醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

二○一一年九月八日

人民醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作通知，今年將全面啟動(dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂方案如下：

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真按照2011年湖北省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做好各項(xiàng)工作，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、技術(shù)水平和社會(huì)公益性有明顯進(jìn)步，持續(xù)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。通過等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效

機(jī)制，提升醫(yī)院整體實(shí)力，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作，做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

組長：曹一山

副組長：孫勇

成員：熊愫兵周軍曾漢榮鄭中凱

代泉玉時(shí)作林

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點(diǎn)設(shè)在醫(yī)務(wù)科。由孫勇任辦公室主任，由楊良衛(wèi)、張賢鵬任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審具體工作，制定全院實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核評(píng)審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評(píng)審達(dá)標(biāo)所需的各種報(bào)表和其他相關(guān)資料。

（三）全院分為7個(gè)工作督導(dǎo)組，每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，對(duì)照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，做好各組的組織實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。

（四）全院各科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級(jí)評(píng)審工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有

計(jì)劃、有步驟的完成本科室的評(píng)審達(dá)標(biāo)計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

三、目標(biāo)任務(wù)

1.順利通過省衛(wèi)生廳對(duì)我院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院的評(píng)審。

2.通過評(píng)審達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院管理的科學(xué)長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平位于省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院前列，3.以評(píng)審迎檢為契機(jī)，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程評(píng)審，開展三好一滿意、人大工作評(píng)議、治庸問責(zé)等活動(dòng)。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動(dòng)員階段

1.9月22日下午召開全院動(dòng)員大會(huì)，宣講二甲醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)我院生存與發(fā)展的重要性，制定實(shí)施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評(píng)審達(dá)標(biāo)工作督導(dǎo)組，明確分管責(zé)任人，簽訂責(zé)任狀，以書面形式責(zé)任到人，營造評(píng)審達(dá)標(biāo)全員參與人人重視的氛圍。

2.各工作督導(dǎo)組按照實(shí)施方案制定評(píng)審工作計(jì)劃、具體工作安排及落實(shí)措施，召開會(huì)議，作好宣傳發(fā)動(dòng)，組織學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)評(píng)審達(dá)標(biāo)的重要性，增強(qiáng)信心。

3.評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、各工作督導(dǎo)組、各科室適時(shí)召開會(huì)議，研究制定工作方法，總結(jié)分析工作進(jìn)度。

（二）自查整改階段

1.各工作督導(dǎo)組、各科室要反復(fù)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)分析，查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施。科室有條件能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題報(bào)職能部門及院領(lǐng)導(dǎo)。各科室、各專業(yè)都無權(quán)放棄任何一個(gè)評(píng)審項(xiàng)目的分值。

2.各工作督導(dǎo)組、各科室對(duì)照等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查評(píng)分，得分情況及分析于9月24日上午11點(diǎn)之前交至領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。并根據(jù)自查評(píng)分情況進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。

3.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室收集、整理全套自查資料，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向衛(wèi)生行政主管部門遞交評(píng)審申請書、自查評(píng)分表及相關(guān)材料，此項(xiàng)工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1.全院職工以良好的精神風(fēng)貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實(shí)的迎檢匯報(bào)材料，迎接省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

2.領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實(shí)

（一）評(píng)審工作資料完善與準(zhǔn)備工作重點(diǎn)，以2011年綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。各科室要將規(guī)定時(shí)間內(nèi)下發(fā)的文件、通

知等文字材料按照規(guī)范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)調(diào)辦理。

（二）各科室主任是評(píng)審工作第一責(zé)任人，凡對(duì)評(píng)審工作不重視、工作無進(jìn)展、未認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)開展工作、資料準(zhǔn)備粗陋倉促、各項(xiàng)記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任倒查及責(zé)任追究。

（三）評(píng)審工作結(jié)束后，醫(yī)院將對(duì)工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有無私奉獻(xiàn)精神和大局意識(shí)的集體和個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)；也將作為晉崗、晉級(jí)及績效工資考核的重要依據(jù)。

第三篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室階段性工作報(bào)告

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室階段性工作報(bào)告

稿源單位:秦皇島市第一醫(yī)院|收稿時(shí)間：2009-6-26 1:03:17|稿件編輯：曉鶴

4月15日由魏鹍副院長、劉蘭祥副院長主持召開了第一個(gè)“三甲”專題會(huì)議——院務(wù)公開分級(jí)管理專題會(huì)議。這次會(huì)議，討論并落實(shí)了三甲辦工作院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的需要，三甲辦將陸續(xù)對(duì)信息化建設(shè)、應(yīng)急管理、醫(yī)療服務(wù)安全等問題進(jìn)行專題討論，以解決一些任務(wù)落實(shí)有困難、涉及科室較多、牽扯精力較大的“難題”。目前，三甲辦已組織召開了四次座談會(huì)，分別就醫(yī)院管理、醫(yī)院安全服務(wù)績效、臨床醫(yī)技、護(hù)理四個(gè)方面的工作與各科室主任、護(hù)士長進(jìn)行溝通。對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審第一部分 “單項(xiàng)否決指標(biāo)的3項(xiàng)內(nèi)容，12項(xiàng)指標(biāo)”和第二部分 “基本準(zhǔn)入指標(biāo)的5個(gè)方面，15項(xiàng)內(nèi)容，28項(xiàng)指標(biāo)”進(jìn)行逐項(xiàng)審核，基本落實(shí)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審第三部分的“綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的5個(gè)方面，24項(xiàng)，133小項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，529條評(píng)審要素” 以任務(wù)單的形式將下發(fā)到26個(gè)職能科室、58個(gè)臨床醫(yī)技科室，并要求在5月20號(hào)之前將文字材料落實(shí)到位。走進(jìn)三甲辦，首先就能看到墻上的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的項(xiàng)目流程圖表，以項(xiàng)目序號(hào)排列，并標(biāo)有責(zé)任科室?！凹t旗”代表已經(jīng)完成的評(píng)價(jià)指標(biāo)，“綠旗”代表正在進(jìn)行的和動(dòng)態(tài)考核的評(píng)價(jià)指標(biāo)，“黃旗”代表目前客觀上暫時(shí)不能完成的評(píng)價(jià)指標(biāo)。到了5月底，我們可從圖表上一目了然的看到我們醫(yī)院在整體上距三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)到底有多大差距，問題到底都出現(xiàn)在哪些部位和環(huán)節(jié)。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作是2009年秦皇島市第一醫(yī)院工作的核心?，F(xiàn)在秦皇島市第一醫(yī)院全院各科室都已經(jīng)行動(dòng)起來，在備審的過程中不斷完善自我，努力提升醫(yī)院的管理水平和技術(shù)水準(zhǔn)，為醫(yī)院的不斷發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第四篇：等級(jí)評(píng)審工作獎(jiǎng)懲暫行辦法

院發(fā) [2015] 6 號(hào)

慶云縣人民醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審工作獎(jiǎng)懲暫行辦法

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是2015年工作重點(diǎn)之一，也是我院職代會(huì)報(bào)告通過的全年工作重點(diǎn)，并直接影響到我院的長遠(yuǎn)和可持續(xù)發(fā)展，全院各科室和全院職工要充分認(rèn)識(shí)此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的重要性，增強(qiáng)對(duì)等級(jí)評(píng)審工作的緊迫感和使命感，充分發(fā)揮工作積極性和主動(dòng)性，以認(rèn)真開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作為契機(jī)，進(jìn)一步促進(jìn)我院各項(xiàng)管理工作規(guī)范化建設(shè)步伐。為保障等級(jí)評(píng)審工作各項(xiàng)工作落到實(shí)處，根據(jù)我院《2014年等級(jí)評(píng)審工作實(shí)施方案》和各相關(guān)制度，制定本辦法。

一、本辦法適用于我院各部門、各科室以及全院各級(jí)、各類人員。適用于等級(jí)評(píng)審辦公室日常督導(dǎo)檢查以及醫(yī)院和上級(jí)主管 部門組織的其他形式的檢查活動(dòng)。

二、本辦法執(zhí)行程序

1、各評(píng)審工作檢查督導(dǎo)工作組根據(jù)二甲檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月制定相關(guān)檢查計(jì)劃和檢查方案，負(fù)責(zé)組織相關(guān)檢查督導(dǎo)工作，并據(jù)此向評(píng)審辦遞交檢查數(shù)據(jù)和結(jié)果；

2、等級(jí)評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)組織整理相關(guān)材料和數(shù)據(jù)，提出獎(jiǎng)懲建議，報(bào)請?jiān)洪L辦公會(huì)研究后執(zhí)行，重大事項(xiàng)報(bào)請醫(yī)院管理委員會(huì)研究決定后執(zhí)行。

3、由考核科將考核數(shù)據(jù)納入科室獎(jiǎng)金考核基數(shù)。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理單項(xiàng)考核按照有關(guān)制度和規(guī)定直接納入科室考核。

三、等級(jí)評(píng)審工作獎(jiǎng)金的來源與使用

1、由財(cái)務(wù)科從全院獎(jiǎng)金基數(shù)中提取20%（每月不低于2萬元），作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金；

2、等級(jí)評(píng)審專項(xiàng)獎(jiǎng)金用于對(duì)例行檢查活動(dòng)中排名前位的科室進(jìn)行重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)；

3、對(duì)評(píng)審活動(dòng)中工作突出的個(gè)人實(shí)行專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；

4、等級(jí)評(píng)審活動(dòng)其他重大獎(jiǎng)勵(lì)由院長辦公會(huì)另行決定。

四、獎(jiǎng)懲辦法

1、職能部門管理工作。各職能部門、工作組和評(píng)審辦應(yīng)按規(guī)定完成既定工作任務(wù)和工作目標(biāo)，對(duì)無正當(dāng)理由未完成工作計(jì)劃和任務(wù)的負(fù)責(zé)人，給予一次性100元處罰，并在院長辦公會(huì)上 給予通報(bào)批評(píng)；對(duì)不遵守會(huì)議紀(jì)律，無故不參加醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議的相關(guān)責(zé)任人，每次給予100元處罰。

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全單項(xiàng)檢查。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理在等級(jí)評(píng)審工作中重要作用，決定在原醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，加大對(duì)終末病歷檢查、處方書寫、法規(guī)及《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》各種培訓(xùn)等專項(xiàng)檢查考核力度。對(duì)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷實(shí)行科室醫(yī)療質(zhì)量管理單項(xiàng)否決，并對(duì)當(dāng)事人1000元獎(jiǎng)金處罰，對(duì)出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷給予當(dāng)事人200元獎(jiǎng)金處罰；對(duì)出現(xiàn)一份不合理處方，給予當(dāng)事人20元獎(jiǎng)金處罰；對(duì)在醫(yī)院組織的法律法規(guī)、規(guī)章制度、三基培訓(xùn)及《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》等考試中成績不合格者，給予100元獎(jiǎng)金處罰。本項(xiàng)考核所處罰款項(xiàng)用于對(duì)前三名進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

3、評(píng)審工作檢查督導(dǎo)工作組例行檢查。工作組按工作計(jì)劃每月進(jìn)行一次相關(guān)督導(dǎo)檢查，檢查結(jié)果納入日?？己?。對(duì)臨床科室例行檢查結(jié)果第一名的科室獎(jiǎng)勵(lì)3000元，第二名科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，第三至五名科室各獎(jiǎng)勵(lì)1000；對(duì)醫(yī)技科室例行檢查結(jié)果第一名的科室獎(jiǎng)勵(lì)3000元，第二名科室獎(jiǎng)勵(lì)2000元，第三名科室獎(jiǎng)勵(lì)1000；對(duì)機(jī)關(guān)后勤第一名的科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，第二名科室獎(jiǎng)勵(lì)800元，第三名科室獎(jiǎng)勵(lì)500；對(duì)各評(píng)審工作組考核前五名的第一名給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)，其余分別給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)例行檢查排名后二位的科室給予全院通報(bào)批評(píng)。例行檢查結(jié)果以醫(yī)院簡報(bào)形式進(jìn)行通報(bào)公示。

4、等級(jí)評(píng)審辦公室專項(xiàng)檢查。等級(jí)評(píng)審辦公室根據(jù)計(jì)劃和 特定內(nèi)容，定期對(duì)全院評(píng)審工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)反饋科室負(fù)責(zé)人或聯(lián)絡(luò)員，責(zé)其限期整改，等級(jí)評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)跟蹤其整改結(jié)果。對(duì)整改不力或拒不整改的科室負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員給予全院通報(bào)批評(píng)。對(duì)專項(xiàng)檢查表現(xiàn)優(yōu)異的科室負(fù)責(zé)人給予一次性200元獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)聯(lián)絡(luò)員給予一次性100元獎(jiǎng)勵(lì)。

5、醫(yī)院系統(tǒng)性大型檢查。醫(yī)院根據(jù)二甲工作進(jìn)展情況，擇機(jī)對(duì)全院進(jìn)行系統(tǒng)性全面自查，對(duì)檢查結(jié)果排名前三位的科室，給予2000元獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)主要負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員分別給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)檢查結(jié)果排名最后一名的科室負(fù)責(zé)人及迎評(píng)聯(lián)絡(luò)員全院通報(bào)批評(píng)，并給予科室負(fù)責(zé)人給予500元處罰，同時(shí)責(zé)令科室負(fù)責(zé)人寫出書面檢查，查找原因，限期整改。

6、醫(yī)院聘請?jiān)和鈱＜覚z查。醫(yī)院將根據(jù)工作進(jìn)程擇機(jī)安排聘請?jiān)和鈱＜覍?duì)迎評(píng)工作進(jìn)行檢查。對(duì)任務(wù)指標(biāo)完成C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量前5位的臨床科室和前三位的醫(yī)技科室，迎評(píng)任務(wù)指標(biāo)完成C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量前3位的行政后勤科室，以及創(chuàng)造性地開展工作，被等級(jí)評(píng)審專家認(rèn)定是我院工作亮點(diǎn)的科室，各給予5000元獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員各2000元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)任務(wù)指標(biāo)完成80%以下C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的科室和責(zé)任人，或院外專家查出不符合標(biāo)準(zhǔn)，存在重大隱患或重大問題的單位，給予科室負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員全院通報(bào)批評(píng)并各處罰500元，責(zé)令科室負(fù)責(zé)人及聯(lián)絡(luò)員寫出書面檢查，查找原因，限期整改。限期內(nèi)整改不達(dá)標(biāo)的科室負(fù)責(zé)人予以誡勉談話。

7、市衛(wèi)生局組織的專家對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的初審檢查和復(fù)審檢查活動(dòng)。對(duì)積極做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，組織有力，措施得當(dāng)，本部門迎評(píng)工作取得明顯成效，迎評(píng)任務(wù)指標(biāo)全部完成的前5位的臨床科室、迎評(píng)任務(wù)指標(biāo)全部完成的前3位的醫(yī)技科室、迎評(píng)任務(wù)指標(biāo)全部完成對(duì)的前3位的行政后勤科室，醫(yī)院授予“等級(jí)評(píng)審工作先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱號(hào)，對(duì)其中的個(gè)人授予“等級(jí)評(píng)審工作先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)稱號(hào)，予以通報(bào)表彰。對(duì)“等級(jí)評(píng)審工作先進(jìn)集體”各獎(jiǎng)勵(lì)一萬元，對(duì)“等級(jí)評(píng)審工作先進(jìn)集體”主要負(fù)責(zé)人各獎(jiǎng)勵(lì)5000元，對(duì)“等級(jí)評(píng)審工作先進(jìn)個(gè)人”各獎(jiǎng)勵(lì)2000元。對(duì)其他在等級(jí)評(píng)審工作中創(chuàng)造性地開展工作，被等級(jí)評(píng)審專家認(rèn)定是我院工作亮點(diǎn)的科室獎(jiǎng)勵(lì)3000元。

未能認(rèn)真完成等級(jí)評(píng)審工作，態(tài)度消極，組織不力，在院內(nèi)、外專家進(jìn)行的等級(jí)評(píng)審檢查中，被評(píng)不合格或不達(dá)標(biāo)的科室，扣罰科室獎(jiǎng)金1萬元，給予全院通報(bào)批評(píng)；對(duì)其主要負(fù)責(zé)人給予免職處理并停發(fā)獎(jiǎng)金，對(duì)聯(lián)絡(luò)員給予待崗或降級(jí)使用處罰，取消本科室及人員年終評(píng)優(yōu)選先資格扣罰全年獎(jiǎng)金。

五、有關(guān)要求

本獎(jiǎng)懲辦法是為獎(jiǎng)勵(lì)在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作中做出突出貢獻(xiàn)的科室和個(gè)人而設(shè)定的，目的在于鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，促使我院等級(jí)評(píng)審工作深入持久地開展下去。各科室應(yīng)嚴(yán)格按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，扎扎實(shí)實(shí)地開展工作，不得弄虛作假，虛報(bào)瞞報(bào)。有關(guān)檢查考核部門應(yīng)根據(jù)檢查內(nèi)容，制訂嚴(yán)密的檢查考核方式和 方法，努力做到公開、公平、公正，嚴(yán)肅紀(jì)律，獎(jiǎng)罰分明。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院有權(quán)取消其排名資格和獎(jiǎng)金，并視情況給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

六、本辦法自2015年9月20日起施行。

慶云縣人民醫(yī)院

2015年9月28日

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作文件

長廣醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案

各科室：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審管理辦法》，制定《長廣醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案》。并于2012年1月5日起正式啟動(dòng)創(chuàng)建二級(jí)乙等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評(píng)促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把評(píng)審工作作為上半年工作重點(diǎn)來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）廣泛動(dòng)員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評(píng)審工作中來，堅(jiān)持“以評(píng)促建、以評(píng)促管、以評(píng)促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評(píng)、邊整改、邊改善、邊提高，將自評(píng)工作貫穿于評(píng)審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時(shí)突擊”等問題的出現(xiàn)。針對(duì)未能按時(shí)間要求保質(zhì)保量完成計(jì)劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時(shí)對(duì)此次評(píng)審工作中完成好的給予通報(bào)表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。通過全院職工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。

三、實(shí)施步驟

（一）動(dòng)員部署階段（2012年1月）：完成評(píng)審的準(zhǔn)備動(dòng)員、啟動(dòng)工作。

1．成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評(píng)審實(shí)施方案，對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行全面部署。

2．召開全院動(dòng)員大會(huì)，在全院掀起醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評(píng)審內(nèi)容，發(fā)動(dòng)全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個(gè)人。

3．結(jié)合《浙江省綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，各工作小組初步分解目標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院評(píng)審辦匯總整理，對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》將評(píng)審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計(jì)劃工作按時(shí)保質(zhì)完成。

（二）組織實(shí)施階段（2011年2月至3月）：對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》全面開展自查，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。

1．分別召開臨床醫(yī)療等六個(gè)創(chuàng)建工作小組成員專題會(huì)議會(huì)議，研究布置等級(jí)創(chuàng)建相關(guān)工作。

2．各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，制定實(shí)施計(jì)劃，完成具體任務(wù)。

3．評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組每半個(gè)月召開例會(huì)，通報(bào)工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時(shí)解決問題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行階段工作評(píng)價(jià)及督促。

4．各工作組按照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，布置相關(guān)科室部門逐項(xiàng)進(jìn)行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時(shí)完成等級(jí)評(píng)審各項(xiàng)文字資料的準(zhǔn)備工作。（2011年3月15日前）

5．醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)全院前兩個(gè)階段工作進(jìn)行全面檢查和驗(yàn)收。（2011年3月16日至31日）

6．各工作組根據(jù)檢查反饋意見進(jìn)行全面整改。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2011年4月1日至15日）：對(duì)照前階段整改情況開展模擬自評(píng)，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。

l．各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分就堅(jiān)決不丟。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級(jí)評(píng)委評(píng)審方式，分六個(gè)專業(yè)組（按《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》分類）進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收。

3．根據(jù)自查考評(píng)驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4．醫(yī)院評(píng)審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

（四）迎接評(píng)審階段（2011年4月下旬）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接市評(píng)審委考核評(píng)審。

1．對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。

2．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評(píng)方案另行制定）。

四、工作重點(diǎn)要求

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理

認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，增加醫(yī)療收費(fèi)合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病人提供就醫(yī)方便。

重點(diǎn)要求：

1．嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2．健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，完善績效管理，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3．醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計(jì)劃、有措施、有落實(shí)。

4．醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5．健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科?？平ㄔO(shè)。

6．能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法開展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。

7．財(cái)務(wù)、審計(jì)、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策。

8．設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9．完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識(shí)培訓(xùn)和演練。

10．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11．進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時(shí)、妥善處理和反饋患者投訴。

12．充分尊重和維護(hù)患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實(shí)到位。

13．優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時(shí)間。

14．提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的時(shí)間。

15．合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對(duì)藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。

16．健全完善患者投訴處理機(jī)制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競爭力。

重點(diǎn)要求：

1．完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2．質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作計(jì)劃、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考評(píng)獎(jiǎng)懲等。

3．嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4．執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識(shí)和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6．建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7．臨床科室實(shí)行院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8．制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展項(xiàng)目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確。建立并實(shí)施“危急值”管理制度。9．強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識(shí)培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開展自體輸血。

10．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，符合上級(jí)行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

11．嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13．完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

14．加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范“溫馨病房”建設(shè)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

15．制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16．加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、藥庫、配電室、電梯、鍋爐等重點(diǎn)部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率：技術(shù)水平是醫(yī)院診療水平的直接體現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。

重點(diǎn)要求：

1．各臨床科室完成評(píng)審前2年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評(píng)審前1年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級(jí)病歷質(zhì)量。

2．自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)評(píng)價(jià)三級(jí)查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項(xiàng)目的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，CT，有創(chuàng)診療等），評(píng)估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則）。

3．醫(yī)技科室完成評(píng)審要求的各項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的資料準(zhǔn)備。

五、工作目標(biāo)

對(duì)照《等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保按期、按要求完成二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院評(píng)審目標(biāo)。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審對(duì)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的意義和作用。一方面，評(píng)審將是對(duì)醫(yī)院基本情況的綜合檢驗(yàn)，能進(jìn)一步理順各種關(guān)系，明確辦院方向，為醫(yī)院持續(xù)、健康、快速發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，評(píng)審是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促進(jìn)醫(yī)院豐富內(nèi)涵建設(shè)，提高管理決策科學(xué)化、規(guī)范化水平，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。同時(shí)，評(píng)審也是進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的需要，能促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)新的飛躍，從而更好的滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

全院廣大干部職工要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，振奮精神，凝聚力量，以迎評(píng)為契機(jī)，全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、科研教學(xué)水平、管理服務(wù)能力。雖然時(shí)間緊，任務(wù)重，壓力大，但是能否交出一份讓各方滿意的答卷，是擺在我們每個(gè)職工面前的考題。迎評(píng)工作要做到人人是主角、個(gè)個(gè)有分工，把責(zé)任承擔(dān)起來，把壓力傳遞下去，變壓力為動(dòng)力，舉全院之力量，出實(shí)際之成效，促長遠(yuǎn)之發(fā)展。

附件：

1、《關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的通知》

2、《關(guān)于成立醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的通知》

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

二0一二年一月五日

關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的

通 知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作需要，經(jīng)研究，對(duì)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后人員組成如下：

組 長： 倪明亮

副組長： 莫小平陶 偉

成 員： 陳其寶 陳火林 邵仁朝 陳炳林 鄭經(jīng)堂 溫 磊馮 君 周永紅 陳曠明 曾建萍

職責(zé)：負(fù)責(zé)全院評(píng)審工作的部署及整體協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評(píng)價(jià)，定期或不定期召開評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議。

下設(shè)辦公室，主任：陶 偉

辦公室工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的督促、落實(shí)，掌握工作進(jìn)度并及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。

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二0一二年一月五日

關(guān)于成立醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的

通 知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作需要，成立六個(gè)工作小組： 第一組：行政管理組 組 長：鄭經(jīng)堂 副組長：陳衛(wèi)民

成 員：朱 勤 方愛良 唐巧琳 汪勇銓 職 責(zé)：

具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

一類指標(biāo)； 二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（一）、規(guī)模與資源

（三）、能力與效率

（四）、科研與教學(xué)

（五）、行政管理

（六）、改革與創(chuàng)新

三類指標(biāo)：

一、醫(yī)院服務(wù)管理。

第二組：臨床醫(yī)療組 組 長：溫 磊

副組長：李 青 杜姝雯 成 員：各臨床科室主任。職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技術(shù)水平三類指標(biāo)：

二、患者安全目標(biāo)

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第：

（一）——

（十四）、（二十一）、（二十七）第三組：護(hù)理組 組 長：馮 君 副組長：葛超群 成 員：各科護(hù)士長 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全 第：

（二）三類指標(biāo)：

三、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

第四組：防保組 組 長：曾建萍 副組長：蔣亞娟

成 員：程云祥 陸衛(wèi)燕 胡志花 王承燕 職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（二）功能與任務(wù)

第五組：醫(yī)技組 組 長：陳曠明

副組長：李 斌 何芳芳

成 員：金愛民 徐偉明 張亞旻 周永水 王麗萍 潘素文

方 圓 徐 亮

職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)放射、檢驗(yàn)、輸血質(zhì)量、超聲、藥事等醫(yī)技管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三類指標(biāo)：

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）

第六組：綜合管理組 組 長：周永紅

副組長：何建明 張 帆

成 員：趙慶九 汪勇銓 陶方明 張 廣 陳旭東 冉慶學(xué)

林冬英 黃艷芬

職 責(zé)：具體負(fù)責(zé)應(yīng)急、科研教育、信息網(wǎng)絡(luò)、病案圖書、財(cái)務(wù)、價(jià)格、后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺(tái)賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全： 第：

（十）三類指標(biāo)：

五、綜合管理 第：

（一）——

（七）。

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二0一二年一月五日