第一篇：評(píng)審辦公室組織召開等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員會(huì)議

評(píng)審辦公室組織召開等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員會(huì)議

近日，醫(yī)院評(píng)審辦公室組織召開等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員會(huì)議，由科室主任、副主任及骨干組成的聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍50余人參會(huì)，評(píng)審辦公室成員全部到會(huì)，醫(yī)務(wù)處李甲辰主任主持會(huì)議，杜繼臣副院長(zhǎng)出席并發(fā)言。

李甲辰主任介紹了科室聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)有：負(fù)責(zé)本科室評(píng)審各項(xiàng)工作；向評(píng)審小組提出科室存在問題及整改意見；參加評(píng)審辦組織的各項(xiàng)會(huì)議；組織科室成員學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度；完善各項(xiàng)記錄。還強(qiáng)調(diào)了單病種質(zhì)量管理工作的重要性。

杜繼臣副院長(zhǎng)介紹了三級(jí)綜合醫(yī)院檢查流程，同時(shí)指出，創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院對(duì)醫(yī)院來說既是一個(gè)機(jī)會(huì)，也是一個(gè)挑戰(zhàn)，全院?jiǎn)T工思想上要高度重視；各科室要對(duì)各個(gè)層面進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，使每一位職工都明確等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有重要意義，而且關(guān)系到每位職工的切身利益。全院職工要樹立大局觀，有危機(jī)感、有責(zé)任感，要知道自己哪些應(yīng)做，怎樣去做好。行動(dòng)上也要做起來，人人知道《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說明（2011年版）》內(nèi)容及其評(píng)審流程，按時(shí)參加院部組織的每次培訓(xùn)考核，積極整改存在的問題。同時(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

杜繼臣副院長(zhǎng)布置近期任務(wù)：要求建立科室評(píng)審記錄本和科室不足分析記錄本；重癥監(jiān)護(hù)室要統(tǒng)一執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)室準(zhǔn)入制度；科室制定前十種常見病診療常規(guī)及操作規(guī)范上交評(píng)審辦統(tǒng)一裝訂成冊(cè)，依據(jù)此規(guī)范收容患者；完善科室核心制度本，并將《航天中心醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)初稿》下發(fā)到醫(yī)院各個(gè)科室及職能部門，要求大家組織培訓(xùn)和學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)提出反饋意見。

2011.07

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室階段性工作報(bào)告

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室階段性工作報(bào)告

稿源單位:秦皇島市第一醫(yī)院|收稿時(shí)間：2009-6-26 1:03:17|稿件編輯：曉鶴

4月15日由魏鹍副院長(zhǎng)、劉蘭祥副院長(zhǎng)主持召開了第一個(gè)“三甲”專題會(huì)議——院務(wù)公開分級(jí)管理專題會(huì)議。這次會(huì)議，討論并落實(shí)了三甲辦工作院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。根據(jù)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的需要，三甲辦將陸續(xù)對(duì)信息化建設(shè)、應(yīng)急管理、醫(yī)療服務(wù)安全等問題進(jìn)行專題討論，以解決一些任務(wù)落實(shí)有困難、涉及科室較多、牽扯精力較大的“難題”。目前，三甲辦已組織召開了四次座談會(huì)，分別就醫(yī)院管理、醫(yī)院安全服務(wù)績(jī)效、臨床醫(yī)技、護(hù)理四個(gè)方面的工作與各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行溝通。對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審第一部分 “單項(xiàng)否決指標(biāo)的3項(xiàng)內(nèi)容，12項(xiàng)指標(biāo)”和第二部分 “基本準(zhǔn)入指標(biāo)的5個(gè)方面，15項(xiàng)內(nèi)容，28項(xiàng)指標(biāo)”進(jìn)行逐項(xiàng)審核，基本落實(shí)。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審第三部分的“綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的5個(gè)方面，24項(xiàng)，133小項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，529條評(píng)審要素” 以任務(wù)單的形式將下發(fā)到26個(gè)職能科室、58個(gè)臨床醫(yī)技科室，并要求在5月20號(hào)之前將文字材料落實(shí)到位。走進(jìn)三甲辦，首先就能看到墻上的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)的項(xiàng)目流程圖表，以項(xiàng)目序號(hào)排列，并標(biāo)有責(zé)任科室?！凹t旗”代表已經(jīng)完成的評(píng)價(jià)指標(biāo)，“綠旗”代表正在進(jìn)行的和動(dòng)態(tài)考核的評(píng)價(jià)指標(biāo)，“黃旗”代表目前客觀上暫時(shí)不能完成的評(píng)價(jià)指標(biāo)。到了5月底，我們可從圖表上一目了然的看到我們醫(yī)院在整體上距三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)到底有多大差距，問題到底都出現(xiàn)在哪些部位和環(huán)節(jié)。

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作是2009年秦皇島市第一醫(yī)院工作的核心?，F(xiàn)在秦皇島市第一醫(yī)院全院各科室都已經(jīng)行動(dòng)起來，在備審的過程中不斷完善自我，努力提升醫(yī)院的管理水平和技術(shù)水準(zhǔn)，為醫(yī)院的不斷發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第三篇：等級(jí)評(píng)審實(shí)施細(xì)則

商州區(qū)人民醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審迎評(píng)工作實(shí)施細(xì)則

各科室：

為了切實(shí)做好我院第三次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，按照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案要求抓住工作重點(diǎn)。在時(shí)間緊，任務(wù)重，要求高，標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)情況下，為了醫(yī)院的發(fā)展，職工的利益，團(tuán)結(jié)一心，凝心聚力，集中精力，全心投入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、目的

1．明確工作任務(wù)、夯實(shí)職責(zé)責(zé)任；明確條款分工、明晰條款要求；明確評(píng)審要求、資料準(zhǔn)備規(guī)范；嚴(yán)明工作紀(jì)律、嚴(yán)格責(zé)任追究。

2．關(guān)注工作重點(diǎn)，注重工作環(huán)節(jié)；抓住時(shí)間進(jìn)度，保證資料質(zhì)量；做好標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，認(rèn)真指導(dǎo)落實(shí)；持續(xù)質(zhì)量督查，不斷改進(jìn)提高。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）、成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審管理工作的第一責(zé)任人。副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的實(shí)施的第一責(zé)任人。各分管院長(zhǎng)、職能科室主任是各自職權(quán)范圍內(nèi)等級(jí)評(píng)審工作的落實(shí)與督導(dǎo)的第一責(zé)任人。

（二）、設(shè)立評(píng)審辦公室，負(fù)責(zé)等級(jí)評(píng)審的組織協(xié)調(diào)、督導(dǎo)檢查、初審自評(píng)、匯總申報(bào)、驗(yàn)收迎評(píng)等工作。

（三）、成立迎評(píng)管理、督查小組，依據(jù)方案要求各小組應(yīng)認(rèn)真組織實(shí)施。

1.黨、政、后勤管理組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)作為黨、政、后勤管理的

直接責(zé)任者。應(yīng)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院管理方面條款的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)悟條款內(nèi)容，完善醫(yī)院黨紀(jì)、政紀(jì)，相關(guān)制度、職責(zé)，人力資源管理，財(cái)務(wù)管理，醫(yī)院安全管理，網(wǎng)絡(luò)信息安全管理，后勤服務(wù)管理，醫(yī)院規(guī)劃、計(jì)劃，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴、員工違規(guī)違紀(jì)的處理、各種滿意度調(diào)查等資料的上傳及資料盒建立等。

2.醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理管理組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)作為醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理管理的責(zé)任者。各自負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技、護(hù)理方面條款的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，完善法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、工作流程、操作規(guī)范、各種應(yīng)急預(yù)案，“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，科室管理、人力資源管理，設(shè)備設(shè)施管理，醫(yī)療質(zhì)量管理與控制及資料盒建立等。

3.各科室應(yīng)成立科室評(píng)審實(shí)施小組，科主任任組長(zhǎng)，是各科等級(jí)評(píng)審的第一責(zé)任人。要選定一名工作高度負(fù)責(zé)、工作責(zé)任心強(qiáng)、工作能力強(qiáng)、思路清晰的科室人員擔(dān)任科室評(píng)審工作資料員，負(fù)責(zé)資料起草、錄入、上傳及資料的歸檔管理?？浦魅呜?fù)責(zé)資料上傳審核修改，全員培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)、跟蹤整改?？剖抑魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)自查每周不少于一次，職能科室下科室檢查每月不少于一次。

4.大內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理管理小組組長(zhǎng)，作為專業(yè)評(píng)審工作的核心管理者，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的督查與指導(dǎo)。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中起關(guān)鍵性作用，決定著醫(yī)院評(píng)審工作的成敗，責(zé)任重大。督查出問題在系統(tǒng)上反饋，限定整改時(shí)限，并跟蹤督導(dǎo)落實(shí)。每個(gè)專業(yè)管理小組組長(zhǎng)要制定各自的評(píng)審工作計(jì)劃，在分管領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下每?jī)蓚€(gè)月全面督查一次。

三、評(píng)審工作原則

（一）誰分管誰負(fù)責(zé)，誰出問題追究誰；誰砸醫(yī)院的鍋，醫(yī)院就砸誰的碗。

（二）不看你的過程如何，只看你的結(jié)果如何；不看你說了多大，只看你做了多少。

（三）不當(dāng)絆腳石，爭(zhēng)當(dāng)開拓者；主體責(zé)任明遼，組織紀(jì)律嚴(yán)明。

（四）評(píng)審條款納入考核，工作成效納入分配。

四、評(píng)審工作要求

（一）各分管領(lǐng)導(dǎo)、各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室負(fù)責(zé)人，要以身作則，盡職盡責(zé)，以高度負(fù)責(zé)的精神，以嚴(yán)明的工作紀(jì)律，全心投入到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中去。

（二）在醫(yī)院評(píng)審時(shí)期，職能科室要將全院評(píng)審工作納入科室的績(jī)效考核中，作為主要工作內(nèi)容進(jìn)行考核，著力保證醫(yī)院評(píng)審工作的完成。

（三）科室要將評(píng)審工作納入科室的績(jī)效分配考核方案，作為一種激勵(lì)機(jī)制，要以大局為重，獎(jiǎng)勵(lì)那些在評(píng)審工作中作出貢獻(xiàn)的醫(yī)務(wù)人員。對(duì)那些敷衍了事，事不關(guān)己，上有政策、下有對(duì)策，個(gè)別極不配合，消極對(duì)抗，自以為是，我行我素，嚴(yán)重影響評(píng)審工作的醫(yī)務(wù)人員，離崗培訓(xùn)，停崗、停薪，甚至調(diào)整崗位。

五、評(píng)審階段工作要求

（一）宣傳動(dòng)員階段：核心工作是建立健全組織機(jī)構(gòu)，開好動(dòng)員會(huì)，做好前期籌劃籌備、規(guī)劃計(jì)劃、各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

1.召開院務(wù)會(huì)、科主任護(hù)士長(zhǎng)會(huì)、職工大會(huì)、科會(huì)。重點(diǎn)宣講等級(jí)評(píng)審工作的重要性、必要性、緊迫性和艱巨性。目的是統(tǒng)一職工思想認(rèn)識(shí)，讓個(gè)人有充分的心理準(zhǔn)備。評(píng)審工作是我院一項(xiàng)艱巨的政治任務(wù)，沒有退路，只有一搏。他關(guān)乎著醫(yī)院的生存和發(fā)展，關(guān)乎著醫(yī)院的社會(huì)地位和形象，關(guān)乎著全院職工的切身利益，堅(jiān)決剔除麻痹思想，掃除一切障礙，保障評(píng)審工作順利通過。

2.建立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、督查機(jī)構(gòu)和評(píng)審辦公室。各科室也要成立相應(yīng)的實(shí)施組織機(jī)構(gòu)，按照各自工作任務(wù)和職責(zé)職能開展工作。

3.印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分配》及各科應(yīng)準(zhǔn)備資料目錄。

4.考察、招標(biāo)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審軟件》，目的減少勞動(dòng)強(qiáng)度，精準(zhǔn)掌握標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用科學(xué)化、現(xiàn)代化、先進(jìn)的管理工具。用一周時(shí)間對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室評(píng)審工作資料員進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉軟件功能，配備專用網(wǎng)絡(luò)，確定專人管理，設(shè)定管理權(quán)限、審核權(quán)限，創(chuàng)建模擬借記文檔。

5.認(rèn)真閱讀各自的分得的評(píng)審條款，根據(jù)數(shù)量多少、難易程度、領(lǐng)悟程度，制定各科的實(shí)施工作計(jì)劃。具體應(yīng)從以下幾方面做起：

（1）粗讀標(biāo)準(zhǔn)建立宏觀概念：組織學(xué)習(xí)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》，從思想上建立宏觀概念，有完整的構(gòu)筑框架，熟悉條款范圍，權(quán)重值，核心條款有那些，否決條款有那些，涉及專業(yè)有那些等等。

（2）精讀細(xì)則吃透條款：組織學(xué)習(xí)討論《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》，細(xì)則是實(shí)施評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的具體措施，精準(zhǔn)理解每條細(xì)則的所有項(xiàng)目，項(xiàng)目包含那些內(nèi)容和工作。

（3）深讀細(xì)則草擬評(píng)審資料：深刻領(lǐng)悟細(xì)則項(xiàng)目的同時(shí)，知道我要做什么？我該怎么去做？結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，創(chuàng)建、制定、修訂、完善各種制度職責(zé)、規(guī)范流程、常規(guī)、預(yù)案等草擬評(píng)審文獻(xiàn)。

6.評(píng)審辦公室要草擬醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)報(bào)告書，模擬評(píng)審自評(píng)一次，按醫(yī)院要求時(shí)間，向衛(wèi)計(jì)主管部門進(jìn)行申報(bào)。

（二）自查整改階段：核心工作是熟悉標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，創(chuàng)建上傳評(píng)審草擬文獻(xiàn)資料，加強(qiáng)評(píng)審培訓(xùn)，查找評(píng)審“短板”。

1.評(píng)審資料創(chuàng)建要求：

（1）資料草擬：在精讀吃透評(píng)審細(xì)則條款的前提下，利用醫(yī)院原有資料、參考文獻(xiàn)資料、借記軟件文檔資料等，由科室評(píng)審資料員進(jìn)行草擬、修訂、完善評(píng)審資料，經(jīng)科室討論，廣泛征求意見建議，資料力求切合實(shí)際、科學(xué)實(shí)用，科主任、護(hù)士長(zhǎng)要嚴(yán)格把關(guān)。

（2）資料上傳：修改完善的資料，由科室評(píng)審資料員負(fù)責(zé)在軟件系統(tǒng)中進(jìn)行文字錄入，自行核對(duì)無誤后，方可上傳到系統(tǒng)中。

（3）資料審核：大內(nèi)、外科室科主任負(fù)責(zé)各臨床科室（耳鼻喉科整合到眼科；自體血回輸室整合到血液透析室；碎石、乳腺室整合到普外科）上傳資料的審核；康復(fù)科主任負(fù)責(zé)自己科室上傳資料的審核；影像科（放射科、CT室、MRI室、TCD室）、檢驗(yàn)科（檢驗(yàn)、血庫）、藥劑科主任各自負(fù)責(zé)科室上傳資料的審核；醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)（心電圖、胃鏡、病理科）各科上傳資料的審核；院辦主任負(fù)責(zé)職能科室上傳資料的審核；黨辦主任負(fù)責(zé)各支部、考核辦上傳資料的審核；后勤服務(wù)中心主任負(fù)責(zé)后勤、保潔公司、病員灶、醫(yī)療廢物、太平間、洗衣房等部門上傳資料的審核；保衛(wèi)科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)安全保衛(wèi)方面上傳資料的審核；財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)、審計(jì)等財(cái)務(wù)方面上傳資料的審核；護(hù)理部負(fù)責(zé)各科護(hù)理部、手術(shù)室、供應(yīng)室上傳資料的審核。所有的科主任審核修改后必須在系統(tǒng)里進(jìn)行確認(rèn)。

（4）資料復(fù)核：主管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管科室上傳的資料進(jìn)行復(fù)核，符合條款要求的在系統(tǒng)上進(jìn)行確認(rèn)。對(duì)不符合要求的資料將從系統(tǒng)退回上傳科室，科室接到退回文檔資料后，應(yīng)立即重新進(jìn)行修改上傳，重新進(jìn)行審核和復(fù)核。評(píng)審辦公室對(duì)全院上傳的資料審核復(fù)核把關(guān)。

2.評(píng)審培訓(xùn)要求：

（1）評(píng)審資料培訓(xùn)是指《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》的培訓(xùn)，目的是讓全體人員詳細(xì)了解標(biāo)準(zhǔn)、理解標(biāo)準(zhǔn)、掌握標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

（2）評(píng)審創(chuàng)建資料培訓(xùn)是指科室上傳通過復(fù)核確認(rèn)的評(píng)審資料，這是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審培訓(xùn)的重點(diǎn)（從D→C結(jié)果過程,未培訓(xùn)僅P），是評(píng)審檢查關(guān)鍵任務(wù)，是追索檢查醫(yī)院培訓(xùn)效果、職工知曉的重點(diǎn)內(nèi)容。因此，培訓(xùn)要求做到以下幾點(diǎn): ①培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%：科室培訓(xùn)必須履行培訓(xùn)簽到制度，任何人不得無故缺席，因故未參加培訓(xùn)者一律從新培訓(xùn)，并建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。

②培訓(xùn)合格率達(dá)到90%以上：熟悉創(chuàng)建要件名稱、內(nèi)容、要求，正確理解創(chuàng)建要件的目的和意義。

③培訓(xùn)時(shí)間要充分：按條款科學(xué)合理安排時(shí)間，工作培訓(xùn)兩不誤，時(shí)間要保證，輔導(dǎo)要到位。

④培訓(xùn)記錄完整：科室培訓(xùn)要有記錄，個(gè)人要有培訓(xùn)筆記，培訓(xùn)記錄、筆記作為醫(yī)院督查科室培訓(xùn)的主要資料。

3“三基”培訓(xùn)要求：

（1）基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)資料：《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)師分冊(cè)》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練醫(yī)技分冊(cè)》、《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練護(hù)理分冊(cè)》?；A(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)按系統(tǒng)分為臨床醫(yī)技、護(hù)理兩大類。

①全院培訓(xùn)、考試：每季度1-2次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織。建立“三基”培訓(xùn)、考試簽到處冊(cè)，建立考試成績(jī)冊(cè)，建立培訓(xùn)考試檔案，培訓(xùn)考試覆蓋率100%?？荚嚥捎枚鄻有?，閉卷、開卷、口述等；不同年齡段采用不同考試方式，確保培訓(xùn)效果。

②職能管理方面考試：職能部門根據(jù)專業(yè)培訓(xùn)要求安排各自 的培訓(xùn)、考試方式，建立各自培訓(xùn)考試檔案。例如：傳染病、醫(yī)院感染、無菌技術(shù)、消毒滅菌、醫(yī)療保險(xiǎn)、消防安全等培訓(xùn)。

③科室培訓(xùn)考試：是“三基”培訓(xùn)的重點(diǎn)，每個(gè)月不少于1次。醫(yī)、護(hù)分開培訓(xùn)、考試，建立各自的考試成績(jī)冊(cè)，培訓(xùn)考試檔案。

（2）技能培訓(xùn)：

①徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試：

A.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組建全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試考核。

B.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。全面培訓(xùn)、重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)對(duì)象的培訓(xùn)、考試考核（理論、操作）合格率達(dá)到100%。

C.建立全院徒手心肺復(fù)蘇培訓(xùn)簽到冊(cè)，培訓(xùn)覆蓋率100%。②診療操作技能：

A.由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組建診療操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)專家組。負(fù)責(zé)查體、（胸、腹、腰、骨）穿刺、電除顫、氣管插管、呼吸機(jī)使用培訓(xùn)和考核。全面培訓(xùn)、重點(diǎn)強(qiáng)化，重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象的考試考核（理論、操作）合格率要達(dá)到100%。

B.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定診療操作技能培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。

C.建立診療技能操作培訓(xùn)簽到冊(cè)，成績(jī)冊(cè)。③護(hù)理操作技能：

A.由護(hù)理部負(fù)責(zé)組建護(hù)理操作技能培訓(xùn)指導(dǎo)專家組，負(fù)責(zé)60多項(xiàng)護(hù)理操作技能培訓(xùn)、考試考核。

B.護(hù)理部負(fù)責(zé)制定診療護(hù)理操作技能培訓(xùn)、考試考核工作規(guī)劃、計(jì)劃。

C.建立護(hù)理操作技能培訓(xùn)考試考核培訓(xùn)簽到冊(cè)，成績(jī)冊(cè)。4.查找影響評(píng)審全局工作的“短板”：

①各評(píng)審實(shí)施專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，認(rèn)真查找影響評(píng)審工作“短板”條款，特別是否決條款、核心條款（★）、一些重要必查條款，存在需要醫(yī)院積極的應(yīng)及時(shí)提交醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行討論，拿出切實(shí)可行意見。

②需要醫(yī)院協(xié)調(diào)、協(xié)助解決的問題，各科匯總提交醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組或評(píng)審辦公室協(xié)調(diào)解決。

③重點(diǎn)“短板”條款要不留死角，誰分管誰負(fù)責(zé)，涉及多科的條款，由首位負(fù)責(zé)條款的科室負(fù)責(zé)督促落實(shí)。

（三）持續(xù)整改階段：核心工作反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，重點(diǎn)指導(dǎo)落實(shí)，不斷督查整改，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)。

1.強(qiáng)化培訓(xùn)：創(chuàng)建評(píng)審資料上傳、審核、復(fù)核基本完成以后，培訓(xùn)的重點(diǎn)是如何落實(shí)條款？怎樣落實(shí)條款？要有監(jiān)督機(jī)制和約束機(jī)制來保障創(chuàng)建條款完成（僅C結(jié)果過程,也PD）。

2.指導(dǎo)落實(shí)：創(chuàng)建條款在反復(fù)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，在監(jiān)督機(jī)制和約束機(jī)制的保障下，科主任、護(hù)士長(zhǎng)反復(fù)跟蹤檢查指導(dǎo)，檢查落實(shí)情況，監(jiān)督使其執(zhí)行正確，達(dá)到質(zhì)量又提高、安全又保障、患者

得滿意（僅B結(jié)果過程, 也PDC）。

3.督查整改：督查整改是評(píng)審工作的核心，是評(píng)審工作實(shí)施的關(guān)鍵一步，各專業(yè)小組、職能科室要反復(fù)不斷的督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和缺陷。要及時(shí)將督查問題錄入評(píng)審軟件，提出整改意見、限定時(shí)限、明確責(zé)任人，跟蹤督導(dǎo)整改，使其工作改進(jìn)明顯，管理更科學(xué)規(guī)范，診療水平不斷提高，服務(wù)能力穩(wěn)步提升（A結(jié)果過程, 也PDCA）。

4.強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)：工作核心是反復(fù)培訓(xùn)、全面考試考核。對(duì)年輕醫(yī)務(wù)人員列為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，重點(diǎn)對(duì)象要有重點(diǎn)培訓(xùn)考試考核措施，必須做到紀(jì)律嚴(yán)、訓(xùn)練嚴(yán)、考試嚴(yán)、要求嚴(yán)、標(biāo)準(zhǔn)高。

（四）沖刺迎評(píng)階段：迎評(píng)階段工作核心是查漏補(bǔ)缺，修復(fù)“短板”，自評(píng)自驗(yàn)，全面整改，完善資料，建立迎驗(yàn)資料檔案。

1.專業(yè)督導(dǎo)小組、職能科室應(yīng)做好督查、完善、落實(shí)不間斷。督查科室評(píng)審資料的分類、整理、歸檔，督查科室執(zhí)行整改情況，不斷完善迎驗(yàn)資料，繼續(xù)督導(dǎo)整改落實(shí)。

2.各科室要認(rèn)真自查科室評(píng)審迎驗(yàn)工作的準(zhǔn)備情況，還有那些方面沒有完全整改到位，要限時(shí)整改到位。

3.做好迎驗(yàn)各類材料、資料、證件等等的準(zhǔn)備工作。

六、評(píng)審驗(yàn)收及驗(yàn)收后

1.成立迎驗(yàn)機(jī)構(gòu)，全力配合驗(yàn)收工作。2.做好迎驗(yàn)配合、服務(wù)工作。3.向上級(jí)衛(wèi)技部門提交整改報(bào)告。

4.擬定下一周期復(fù)審工作規(guī)劃。

第四篇：等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

射洪婦女兒童醫(yī)院

工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

首先，醫(yī)院全體員工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)百忙之中來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來對(duì)我院工作的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝！

我院始建于2007年。醫(yī)院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫(yī)療器材包括：DNA檢測(cè)系統(tǒng)、藍(lán)光嬰兒培養(yǎng)箱、電解質(zhì)分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測(cè)儀、液壓手術(shù)床、奧林巴斯顯微鏡、激光機(jī)、ABX血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數(shù)碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒B超、變頻電刀、心電圖機(jī)、旋磁光子熱療儀、心電監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現(xiàn)在員工總數(shù)51人。

建院之時(shí)，醫(yī)院即嚴(yán)格按照一級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行創(chuàng)建工作，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等多個(gè)方面的良好發(fā)展，奠定了強(qiáng)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、提高認(rèn)識(shí)

加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

接到衛(wèi)生局醫(yī)院等級(jí)評(píng)審?fù)ㄖ?，我院即召開專題院辦公會(huì)，成立以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)的綜合性醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，成立專門辦公室，召開動(dòng)員大會(huì)，再次進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。通過組織學(xué)習(xí)，使全院?jiǎn)T工認(rèn)識(shí)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作是管理年活動(dòng)的深化，對(duì)建立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度的長(zhǎng)效機(jī)制具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用，是醫(yī)院能否生存與發(fā)展的重要手段，是做好群眾滿意醫(yī)院工作的重要契機(jī)，既提高大家各方面的技能，又營(yíng)造全院“人人參與評(píng)審，事事關(guān)系評(píng)審”的氛圍，做好各項(xiàng)迎審工作。

二、落實(shí)責(zé)任

注重實(shí)效

自查自糾

我院在積極進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，制定實(shí)施方案，并細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任人，將每一項(xiàng)工作予以分工，任務(wù)到人，責(zé)任到人，設(shè)立聯(lián)絡(luò)人、資料整理收集人、專項(xiàng)工作責(zé)任人，按照一級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分步實(shí)施，按計(jì)劃進(jìn)行分線自查，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)整改，并在整改中提高。對(duì)管理方面及時(shí)予以改進(jìn)，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，充實(shí)調(diào)整，設(shè)備上及時(shí)補(bǔ)充增加。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績(jī)效

1、強(qiáng)化法制教育，提高法律意識(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，健全、完善了醫(yī)院有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行持“三證”方可上崗制，對(duì)新分配、新調(diào)入人員實(shí)行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)。輪轉(zhuǎn)考核制等。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理，從嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識(shí)，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展的道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強(qiáng)自身管理知識(shí)學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院干部的多元化要求，積極參加省內(nèi)有關(guān)管理知識(shí)學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫(yī)院管理水平。

3、不斷建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，院長(zhǎng)對(duì)各科主任提出目標(biāo)責(zé)任，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細(xì)化，責(zé)任到人，獎(jiǎng)懲分明，與工資掛鉤。

4、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療技術(shù)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費(fèi)用均嚴(yán)格參照《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》所規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，新開展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由物價(jià)部門批準(zhǔn)。同時(shí)設(shè)立專職物價(jià)審核人員，每天對(duì)各科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行審核檢查，及時(shí)糾正出現(xiàn)的錯(cuò)誤收費(fèi)。

5、我院積極響應(yīng)上級(jí)號(hào)召，得到了病人的好評(píng)。嚴(yán)格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴(yán)格執(zhí)行臨床四項(xiàng)通報(bào)制度，堅(jiān)持每季度對(duì)前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營(yíng)養(yǎng)類和搞腫瘤類藥品進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護(hù)患者的權(quán)益。引入臨床藥師制度，主動(dòng)聯(lián)系臨床，科學(xué)引導(dǎo)臨床正確用藥；定期下發(fā)《臨床藥學(xué)期刊》，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥指導(dǎo)。

6、堅(jiān)持院務(wù)公開，對(duì)人事任免、職稱聘任、藥品采購(gòu)、大型設(shè)備購(gòu)置、大額度資金使用等熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行集體研究、決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會(huì)議上公布。設(shè)備購(gòu)置首先由分管院長(zhǎng)、使用儀器科室主任、使用人員等認(rèn)真考察設(shè)備的型號(hào)、性能、價(jià)格后提交醫(yī)院相關(guān)委員會(huì)，最后由委員會(huì)、考察人員和紀(jì)委與廠商代表集體進(jìn)行協(xié)談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了透明度；治理商業(yè)賄賂，實(shí)施衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”，建立行風(fēng)建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作

1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級(jí)組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。完善第一、二、三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組織對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查完成率100%，并針對(duì)查出的問題及時(shí)做了整改。

2、堅(jiān)持強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對(duì)制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會(huì)診和術(shù)前討論登記本等，月考核時(shí)嚴(yán)格檢查三級(jí)醫(yī)師查房記錄，有遺漏或不認(rèn)真執(zhí)行者，在月考核時(shí)給予扣分；落實(shí)大手術(shù)病人報(bào)告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫(yī)院還制定并下發(fā)了《知情同意制度》。

3、強(qiáng)化三級(jí)查房制度，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)深入病房堅(jiān)持行政查房，同時(shí)每月不定期、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地檢查工作。堅(jiān)持每周專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次；科主任查房體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外診療最新水平及教學(xué)意識(shí)；增強(qiáng)學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級(jí)醫(yī)師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對(duì)全院夜間、節(jié)假日等盲點(diǎn)時(shí)間、定位部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療安全，到現(xiàn)今醫(yī)院未發(fā)生過重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。采取三級(jí)病案質(zhì)量檢查制度，多環(huán)節(jié)把關(guān)。采取自查、終末質(zhì)控、抽查及定期復(fù)查等形式；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要進(jìn)行病案質(zhì)量檢查；對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量缺陷進(jìn)行監(jiān)控，每月對(duì)病歷進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)。通過評(píng)價(jià)-反饋-改進(jìn)體系，不斷提高病歷書寫質(zhì)量?？浦魅螌?duì)全科出院病歷做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。對(duì)不規(guī)范病歷在周會(huì)上全院通報(bào)，以強(qiáng)化對(duì)患者醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；同時(shí)邀請(qǐng)省、市專家來院進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。

5、加強(qiáng)抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時(shí)間等，要求在使用高檔抗生素時(shí)做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長(zhǎng)審批同意等，同時(shí)充分利用HIS系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生藥品處方權(quán)限嚴(yán)格限制，從源頭上堵住越級(jí)、越線使用抗生素的問題。

6、加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項(xiàng)，并繪制了各項(xiàng)質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達(dá)到省臨檢中心的要求。

7、制定整體護(hù)理實(shí)施方案并明確職責(zé)；對(duì)每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實(shí)行嚴(yán)格的護(hù)理床頭交接班制度，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作；加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅(jiān)持每月召開護(hù)理例會(huì)，每月護(hù)理質(zhì)量檢查一次，每半年大查一次，堅(jiān)持每季度召開護(hù)理質(zhì)量控制分析會(huì)對(duì)督導(dǎo)、檢查出的問題及時(shí)提出并加以整改；實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度，達(dá)到與科室、護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)的作用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，每月由專人對(duì)全院重點(diǎn)科室、部門和各科醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負(fù)責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識(shí)、手衛(wèi)生等講座，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

9、不定期進(jìn)行“三基”考試訓(xùn)練，所在醫(yī)、技、藥、護(hù)人員參加，并將考試成績(jī)與益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識(shí)講座、護(hù)理專題講座、技術(shù)練兵活動(dòng)等；積極參加省、市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)班、技術(shù)能手比賽等，強(qiáng)化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力、五、加大對(duì)人才培訓(xùn)，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步加快科技興院的步伐。

六、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)

1、改進(jìn)門診服務(wù)流程

為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，通過增加服務(wù)窗口、門診收費(fèi)人員及電腦設(shè)備、增加門診醫(yī)師及多處布點(diǎn)等措施，縮短病人的候診、掛號(hào)、取藥時(shí)間；同時(shí)，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機(jī)、飲水機(jī)、排椅等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強(qiáng)分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)；科室標(biāo)識(shí)、指示牌做到規(guī)范、清楚、醒目。

2、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)

我院將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫(yī)院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導(dǎo)醫(yī)等使患者最大程度的方便就診。

3、規(guī)范門診服務(wù)

對(duì)門診病人反應(yīng)的意見積極協(xié)調(diào)處理，及時(shí)化解矛盾；醫(yī)技科室進(jìn)一步樹立為病人服務(wù)的意識(shí)，改造服務(wù)流程，縮短設(shè)備檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間，檢驗(yàn)科三大常規(guī)十五分鐘出結(jié)果、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目、隨送隨檢，報(bào)告出來后通過HIS系統(tǒng)，臨床科室的醫(yī)生工作站可以馬上看到結(jié)果，基本杜絕了患者家屬來回送標(biāo)本取報(bào)告的現(xiàn)象。提高門診診療水平，保證門診診療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院為疑難的門診病人進(jìn)行了全院大會(huì)診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進(jìn)行全院大會(huì)診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動(dòng)，醫(yī)生動(dòng)”的服務(wù)理念，切實(shí)給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。

七、增強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減免特困患者費(fèi)用

1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。

2、建立和完善了病人投訴處理制度

醫(yī)院規(guī)范了患者投訴管理制度，在門診設(shè)置投訴點(diǎn)，安排院長(zhǎng)接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項(xiàng)問題。

3、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督檢查

為了傾聽群眾呼聲，醫(yī)院定期召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)、住院病人座談會(huì)；定期對(duì)行風(fēng)建設(shè)信息通報(bào)，為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時(shí)整改提供了一個(gè)平臺(tái)。對(duì)個(gè)別違背職業(yè)道德，利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報(bào)批評(píng)、緩聘、低聘、解聘、取消評(píng)優(yōu)、職稱評(píng)定、職務(wù)晉級(jí)資格。

4、多途徑解決患者負(fù)擔(dān)

我院為使患者得到真正的溫暖與實(shí)惠，醫(yī)患關(guān)系絕非單純的治病與被治的關(guān)系，我們將其視同于家人的關(guān)系，從多角度，根據(jù)不同特點(diǎn)，開展多形式的溫馨服務(wù)，護(hù)理部開展“護(hù)理工作怎樣為職工群眾服務(wù)”的大討論，“溝通、誠(chéng)信、細(xì)心”的服務(wù)理念、“FEP服務(wù)模式”（家庭式溫馨護(hù)理、環(huán)境舒適、個(gè)性化護(hù)理）。為了優(yōu)化服務(wù)流程，倡導(dǎo)無縫隙護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優(yōu)化便民服務(wù)措施；各?？聘鶕?jù)科室的特點(diǎn)開展特色服務(wù)，如產(chǎn)科、婦科。婦產(chǎn)科開展了如何做個(gè)準(zhǔn)媽媽等健康宣傳教育項(xiàng)目，均取得了很好的社會(huì)效益。

5、積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助，認(rèn)真完成上級(jí)衛(wèi)生主管部門下達(dá)的任務(wù)。

八、深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

醫(yī)院建立了行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂行風(fēng)建設(shè)方案，積極開展“行風(fēng)大家評(píng)”活動(dòng)，貫徹落實(shí)衛(wèi)生行風(fēng)各項(xiàng)工作，并在社會(huì)和集團(tuán)公司離退休人員中聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員，定期召開會(huì)議聽取意見并落實(shí)到位；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)，提高全心全意為人民服務(wù)意識(shí)。推進(jìn)藥品、設(shè)備、高值醫(yī)用耗材，基建維修工程集中招標(biāo)采購(gòu)工作。推進(jìn)“醫(yī)患雙向承諾制”，全面開展治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作。遵守衛(wèi)生部八項(xiàng)紀(jì)律。

以上是我們的工作匯報(bào)，在創(chuàng)建過程中，雖然自查結(jié)果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進(jìn)，還望各位評(píng)審專家批評(píng)指正，提出好的建議。由于企業(yè)體制、機(jī)制和人才方面的情況，我們與地方上級(jí)和兄弟醫(yī)院存在一些差距和不足；在內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還要進(jìn)一步加強(qiáng)，積極向本縣上級(jí)醫(yī)院專家學(xué)習(xí)，借鑒好的管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，經(jīng)過專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作和發(fā)展起到積極推動(dòng)作用，我們將以此為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并對(duì)我院的等級(jí)評(píng)審檢查所付出的辛勤勞動(dòng)表示最誠(chéng)摯的謝意！

射洪婦女兒童醫(yī)院

第五篇：等級(jí)評(píng)審____自查報(bào)告

寶力根花等級(jí)評(píng)審方案

寶力根花衛(wèi)生院

根據(jù)衛(wèi)生局工作安排，我院于2011年3月5日認(rèn)真組織全院職工學(xué)習(xí)了《寶力根花衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審實(shí)施方案》,并根據(jù)《寶力根花衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，進(jìn)行了自查,現(xiàn)將我院等級(jí)評(píng)審自查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

寶力根花衛(wèi)生院下屬管理32個(gè)村級(jí)衛(wèi)生所、9個(gè)衛(wèi)生室?，F(xiàn)有房屋1700平方米，其中：門診、住院部用房600平方米，設(shè)置床位36張，擁有100mAX光機(jī)、全自動(dòng)尿液分析儀、血細(xì)胞分析儀等千元以上設(shè)備6臺(tái)件，配有120急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)等急救設(shè)備。現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員22人（本科學(xué)歷3人，大專學(xué)歷9人、中專13），其中：中級(jí)職稱13人護(hù)士5人，開設(shè)內(nèi)、外、婦、兒、牙理療等臨床科室及放射、檢驗(yàn)、B超、心電圖等輔助科室，主要承擔(dān)全鄉(xiāng)1.2萬人的公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防接種、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)及農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治，服務(wù)范圍東西40公里南北20是新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院。

二、重點(diǎn)工作

近年來，寶力根花衛(wèi)生院嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)村衛(wèi)生各類規(guī)章制度，按照“管理機(jī)構(gòu)下基層，疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)醫(yī)院，健康教育進(jìn)萬家”的工作思路，不斷強(qiáng)化服務(wù)水平，提升業(yè)務(wù)技能，探索鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)一體化管理，努力促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生院建設(shè)，使業(yè)務(wù)水平全面提升，服務(wù)功能迅速提高。

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)

我院歷來將公共衛(wèi)生服務(wù)作為全院工作的重點(diǎn)，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實(shí)，在具體工作中創(chuàng)出了特色，提升了服務(wù)質(zhì)量，建立了一整套完善的規(guī)章制度和行之有效的辦事規(guī)程，公共衛(wèi)生服務(wù)水平明顯提升。

1、全面落實(shí)疾病預(yù)防，流行性疾病明顯下降。按照預(yù)防在基層的原則，做好重點(diǎn)流行性疾病的檢測(cè)和預(yù)防，并嚴(yán)格如實(shí)填寫各類登記表、卡、冊(cè)，無一列重大疾病漏報(bào)事故，對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類重點(diǎn)疾病人群全面掌控，及時(shí)詳細(xì)地了解疾病發(fā)展趨勢(shì)。積極做好轄區(qū)內(nèi)食品衛(wèi)生、公共場(chǎng)所、學(xué)校衛(wèi)生的監(jiān)督檢查，每半年開展一次全鄉(xiāng)流行性疾病預(yù)防知識(shí)宣傳，提高群眾對(duì)流行性疾病知識(shí)的知曉率。嚴(yán)格落實(shí)疫苗管理流程，做到冷鏈運(yùn)轉(zhuǎn)正常，國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)95%以上，結(jié)核病報(bào)告率和及時(shí)率均達(dá)100%。

2、落實(shí)婦幼保健制度，提高服務(wù)婦幼能力。以孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理為平臺(tái)，提高服務(wù)婦幼保健能力，新生兒患病率逐 2 年下降，轄區(qū)優(yōu)生優(yōu)育水平逐步提高。全面開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，為轄區(qū)群眾提供避孕節(jié)育及相關(guān)咨詢。加強(qiáng)孕產(chǎn)婦住院分娩宣傳，督促轄區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩，孕產(chǎn)婦住院分娩率、系統(tǒng)管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統(tǒng)管理率、兒童體檢率均達(dá)85%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢測(cè)不少于5次，產(chǎn)后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。結(jié)合“衛(wèi)Ⅺ”項(xiàng)目的開展，全面實(shí)施婦女保健和婦科病篩查與治療。

3、完善居民健康檔案，提升健康教育水平。以居民健康檔案建設(shè)為推手，全面掌握轄區(qū)居民健康狀況，認(rèn)真抓好檔案建設(shè)工作，力爭(zhēng)使數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，能真實(shí)反應(yīng)居民健康狀況，建檔率達(dá)100%以上,并進(jìn)行適時(shí)更新，動(dòng)態(tài)管理。嚴(yán)格落實(shí)重性精神病、高血壓、糖尿病患者登記管理制度，登記管理率達(dá)98%以上，并在上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)；65歲老年人登記管理率達(dá)76%以上。在抓好建檔工作的同時(shí)，重點(diǎn)突出健康教育的宣傳，充分利用各種健康主題日和宣傳板報(bào)、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識(shí)，并定期舉辦健康知識(shí)講座，使群眾的健康意識(shí)和行為明顯改善，群眾防病知識(shí)明顯提高。

4、健全鄉(xiāng)管村體系，促進(jìn)鄉(xiāng)村一體化。為充分調(diào)動(dòng)村級(jí)衛(wèi)生所的工作積極性，依據(jù)對(duì)基本化公共衛(wèi)生目標(biāo)任務(wù)的完成情況進(jìn)行考核并落實(shí)村醫(yī)公共衛(wèi)生補(bǔ)助，取得了明顯成 3 效。嚴(yán)格實(shí)行“收支兩條線”管理，對(duì)所管轄的七個(gè)村衛(wèi)生室及11名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)統(tǒng)一、財(cái)務(wù)統(tǒng)一、藥械統(tǒng)一和績(jī)效考核統(tǒng)一。為充分落實(shí)各項(xiàng)公共衛(wèi)生任務(wù)，提高村醫(yī)業(yè)務(wù)水平，將每月最后一天定為例會(huì)日，對(duì)職工及村醫(yī)進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，并在例會(huì)上聽取村醫(yī)公共衛(wèi)生任務(wù)落實(shí)情況的匯報(bào)，提升全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

5、管好新農(nóng)合資金，確保平穩(wěn)安全運(yùn)行。在新農(nóng)合的補(bǔ)償減免工作中，我們嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)償審核制度和各項(xiàng)診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄，落實(shí)公示制和告知制。在門診減免上實(shí)行微機(jī)自動(dòng)審核補(bǔ)償，在住院補(bǔ)償工作中嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農(nóng)合資金的現(xiàn)象發(fā)生。實(shí)行村級(jí)門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌比例達(dá)100%以上，住院病人費(fèi)用報(bào)銷達(dá)95%以上。

（二）基本醫(yī)療

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。我院歷來把提高醫(yī)療質(zhì)量作為提升醫(yī)院服務(wù)水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術(shù)的應(yīng)用，全面規(guī)范醫(yī)療行為，突出醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。

1、以常見病診治為基礎(chǔ)，全面開展醫(yī)療診治。立足當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病譜的特點(diǎn)，我院不斷提高常見病診療技術(shù)，4 能開展服務(wù)范圍內(nèi)24小時(shí)急診，能正確處理內(nèi)、兒、婦科常見病，對(duì)疑難雜癥能進(jìn)行恰當(dāng)處理并轉(zhuǎn)診。

2、規(guī)范檢驗(yàn)程序，提升檢驗(yàn)水平。在保證各類檢驗(yàn)設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，嚴(yán)格按檢驗(yàn)程序流程操作，規(guī)范書寫檢驗(yàn)報(bào)告單，堅(jiān)決杜絕不按程序操作的現(xiàn)象發(fā)生。目前，能開展生化、血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、血糖、乙肝表抗檢驗(yàn)等，能為臨床提供真實(shí)可靠的依據(jù)，大大提升診斷的準(zhǔn)確性。

4、嚴(yán)格控制指標(biāo)，優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)。以規(guī)范指標(biāo)為前提，提升優(yōu)質(zhì)服務(wù)為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達(dá)98%以上，出入院診斷符合率達(dá)95%以上，放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達(dá)95%以上。門診抗菌藥2聯(lián)及以上聯(lián)用處方百分比在14%以下，門診平均處方費(fèi)用在34元／張以下。能開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)5項(xiàng)，中醫(yī)藥就診人次、中醫(yī)藥使用量、中醫(yī)藥總收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。結(jié)合工作實(shí)際，不斷總結(jié)完善了行政管理制度、疾病預(yù)防控制工作制度、婦幼保健規(guī)章制度、藥品使用管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。人員工資全額撥付，會(huì)計(jì)賬簿、憑證、報(bào)表符合會(huì)計(jì)制度。新農(nóng)合、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)專戶、專賬管理。未發(fā)生預(yù)防接種、護(hù)理、醫(yī)療、財(cái)務(wù)等事故。各類資料齊全，數(shù)據(jù)完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為提升服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境的根本，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)綜合評(píng)價(jià)機(jī)制，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，嚴(yán)肅處理違紀(jì)人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現(xiàn)象的發(fā)生。

3、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，改善辦公環(huán)境。通過各種方式積極爭(zhēng)取資金，2009年新建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設(shè)備，硬化了地面，修建煤房1間，垃圾池子一座，綠化了院落，2011年對(duì)院子進(jìn)行了美化，使醫(yī)院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、群眾就醫(yī)環(huán)境。

三、存在的問題

1、中醫(yī)適宜技術(shù)開展項(xiàng)目較少，中醫(yī)藥文化氛圍不足。

2、人才結(jié)構(gòu)不合理，人才梯隊(duì)尚未形成，缺乏業(yè)務(wù)骨干，缺乏學(xué)術(shù)帶頭人，醫(yī)技人才緊缺，沒有檢驗(yàn)、放射等專業(yè)人才。

3、職工自學(xué)氛圍不濃，外出學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)較少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院將以這次評(píng)審為契機(jī)，努力在以下幾個(gè)方面提升醫(yī)院水平：

1、加大對(duì)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，派送人員到上級(jí)醫(yī)院觀摩、學(xué)習(xí)；加大對(duì)中醫(yī)藥設(shè)備的投入；加大中醫(yī)藥文化在群眾中的宣傳。

2、進(jìn)一步抓好繼續(xù)教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問題。積極派送人員參加上級(jí)醫(yī)療單位組織的各種培訓(xùn)，并選送相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

3、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。