第一篇：江西省第三周期醫(yī)院評審工作方案

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江西省第三周期醫(yī)院評審工作方案

為科學(xué)、規(guī)范地開展全省第三周期醫(yī)院評審工作，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《江西省醫(yī)院評審辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的要求，堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”的評審原則和“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審方針，以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”為評審重點(diǎn)，突出“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提高各級醫(yī)院綜合實(shí)力，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體績效,為群眾提供更加安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、組織機(jī)構(gòu)

成立江西省第三周期醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全省第三周期醫(yī)院評審的組織管理工作，協(xié)調(diào)解決評審工作中的重大問題，研究決定評審工作中的重大事項(xiàng)，根據(jù)專家評審意見審定醫(yī)院評審結(jié)果。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)全省醫(yī)院評審的日常管理和協(xié)調(diào)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定。組建江西省醫(yī)院評審委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的事務(wù)性工作。各地、各單位成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和辦事機(jī)構(gòu)。

三、評審權(quán)限

省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)三級醫(yī)院、二級?？漆t(yī)院、中外合資合作或外資獨(dú)資醫(yī)院、二級及以上民營醫(yī)院的評審工作。省衛(wèi)生廳委托各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)二級綜合醫(yī)院、一級?？漆t(yī)院以及一級民營醫(yī)院的評審工作。

四、總體安排

（一）準(zhǔn)備階段（2012年2月-2013年3月）

１、召開全省醫(yī)院評審工作會(huì)議，部署評審工作。

２、成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，組建醫(yī)院評審委員會(huì)。

３、制定印發(fā)《江西省醫(yī)院評審辦法（試行）》、《江西省第三周期醫(yī)院評審工作方案》以及各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等醫(yī)院評審文件。

４、組建醫(yī)院評審專家?guī)觳⑼瓿膳嘤?xùn)、考核工作。

（二）自評上報(bào)階段(2013年4月-2013年9月)

５、醫(yī)院開展不少于6個(gè)月的自評工作，并按要求上報(bào)評審材料。

６、省醫(yī)院評審工作辦公室適時(shí)選擇1-3家三級醫(yī)院進(jìn)行預(yù)評審，完善評審流程，優(yōu)化評審方式，提高評審工作質(zhì)量和效率。

（三）現(xiàn)場評審階段(2013年10月開始)

７、省衛(wèi)生廳根據(jù)上一周期評審時(shí)間節(jié)點(diǎn)，統(tǒng)籌安排、統(tǒng)一下達(dá)評審醫(yī)院名單、時(shí)間安排并組織現(xiàn)場評審。醫(yī)院評審基本順序先為政府舉辦的三級醫(yī)院(含?？漆t(yī)院)，后為二級?？萍岸?/p>

以上民營醫(yī)院。委托各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門開展的評審工作，原則上在省衛(wèi)生廳開展三級醫(yī)院評審基本結(jié)束以后進(jìn)行。

（四）評審結(jié)論公布階段

８、省醫(yī)院評審工作辦公室對醫(yī)院評審工作報(bào)告進(jìn)行初審后，報(bào)送省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審核、省衛(wèi)生廳廳長辦公會(huì)審議。廳長辦公會(huì)審議通過后，向社會(huì)公示醫(yī)院評審結(jié)論７天。

９、公示無異議后，根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由省衛(wèi)生廳向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識(shí)。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展第三周期醫(yī)院評審，對于促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展具有重要意義。各地、各單位要充分認(rèn)識(shí)開展醫(yī)院評審的重要性和必要性,切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施，扎實(shí)做好醫(yī)院評審各項(xiàng)工作。

（二）認(rèn)真自查創(chuàng)評。各地、各單位要按照本方案要求，結(jié)合實(shí)際，制定具體方案或計(jì)劃。各級醫(yī)院要嚴(yán)格對照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，達(dá)不到申報(bào)級別的要提出規(guī)劃目標(biāo)和創(chuàng)建時(shí)間表，通過開展創(chuàng)評工作，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作再上水平。

（三）及時(shí)交流總結(jié)。各地、各單位要充分運(yùn)用報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、簡報(bào)等多種形式，廣泛宣傳動(dòng)員，營造“人人參與創(chuàng)評，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍。要充分利用新聞媒體宣傳醫(yī)院評審工

作的目的、意義，努力營造良好的社會(huì)氛圍。要及時(shí)梳理總結(jié)評審工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，促進(jìn)全省醫(yī)院評審工作科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行。

（四）公正廉潔評審。各級醫(yī)院要以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度提出申請、接受評審，不得提供虛假資料或以其他不正當(dāng)手段干擾評審工作。各級評審組織和評審專家要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和廉潔自律規(guī)定，不得利用工作之便收受財(cái)物、謀取不正當(dāng)利益。評審期間，省、市衛(wèi)生行政部門要設(shè)置舉報(bào)箱和舉報(bào)電話，接受社會(huì)監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)有違法違紀(jì)違規(guī)行為，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并取消已評定的醫(yī)院等級。

中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)評審方案由我廳另行制定。

第二篇：百姓放心醫(yī)院第三周期匯報(bào)材料

百姓放心醫(yī)院第三周期匯報(bào)材料

尊敬的各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)：

首先我向各位專家把我所的基本情況做個(gè)簡單介紹。平羅縣婦幼保健所為國家二級甲等婦幼保健所，全國愛嬰醫(yī)院、全國百姓放心醫(yī)院。是一所集婦科、產(chǎn)科、兒科、婦幼保健、婚前醫(yī)學(xué)檢查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的綜合性服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要承擔(dān)全縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理、婦女病普查普治、婦幼衛(wèi)生“三項(xiàng)監(jiān)測”工作、兒童疾病管理、“降消”項(xiàng)目工作、免費(fèi)婚前檢查工作、婦產(chǎn)科及兒科疾病診治等工作。同時(shí)承擔(dān)多項(xiàng)國家重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。

平羅縣婦幼保健所設(shè)有十一個(gè)科室，主要科室有住院部、門診部、保健科、功能科、檢驗(yàn)科、醫(yī)教科等科室。住院部設(shè)置床位為30張，每年收治人數(shù)1200人次左右。門診部每年門診人次為4萬人次。目前共有職工73人，80%以上為專業(yè)技術(shù)人員，副主任醫(yī)師以上職稱12人，中級職稱26人。目前主要的設(shè)備為飛利浦彩超，全自動(dòng)生化分析儀，微量元素測定儀，飛利浦胎心監(jiān)護(hù)儀，婦科臭氧治療儀，光譜治療儀等設(shè)備。主要開展的臨床業(yè)務(wù)是住院分娩，剖宮產(chǎn)，婦科常見疾病的診斷和治療，計(jì)劃生育手術(shù)等。

圍繞示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期主題，我們緊扣一個(gè)目標(biāo)、兩個(gè)提高、三個(gè)重點(diǎn)、四個(gè)減少和五個(gè)評價(jià)的要求，積極開展各項(xiàng)工作。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織、貫徹落實(shí)

為加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)，確保創(chuàng)建“活動(dòng)”的順利開展，并達(dá) 到“活動(dòng)”的預(yù)期目標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)抓好醫(yī)院各項(xiàng)工作，所里多次召開辦公會(huì)，專門研究創(chuàng)建“活動(dòng)”實(shí)施辦法，并成立“活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組。所長王久林任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，業(yè)務(wù)副組長王寧馨任副組長。醫(yī)教科、各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)創(chuàng)建“活動(dòng)”辦公室。辦公室主任負(fù)責(zé)制定方案，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《考核細(xì)則》，并分解任務(wù)到各部門，指定專人負(fù)責(zé)，以便明確責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)小組成員定期或不定期的下科室進(jìn)行檢查，特別是各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，認(rèn)真把關(guān)，督促整改。為創(chuàng)建“活動(dòng)”的順利開展起到了重要作用。

二、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)

1、抓核心制度的落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。完善的工作制度是做好醫(yī)院各項(xiàng)工作的重要保證，醫(yī)院按照《CHA患者安全目標(biāo)》的實(shí)施方案和評分標(biāo)準(zhǔn)，從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，加大力度落實(shí)13項(xiàng)醫(yī)療核心制度。出臺(tái)了手術(shù)室與病房管理流程和交接規(guī)范、產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范、《手術(shù)查對制度》、《三查十對制度》、《術(shù)前患者溝通制度》、《術(shù)前患者確認(rèn)制度》、《毒麻藥品管理制度》等十多項(xiàng)規(guī)章制度，一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到規(guī)范，形成了一套較為完善的質(zhì)量監(jiān)控體系。

2、從加強(qiáng)醫(yī)療安全管理入手，強(qiáng)化基本技能考核。抓三基技能訓(xùn)練，促進(jìn)醫(yī)技水平提高。醫(yī)教科每月組織兩次專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，各科室每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月組織一項(xiàng)技能操作培訓(xùn)與考試，8月份還組織了一次三基理論與操作技能知識(shí)競賽活動(dòng)，按照《病歷書寫規(guī)范》要求，組織全體醫(yī)生參加病歷書寫培訓(xùn)，反復(fù)多次強(qiáng)化 訓(xùn)練，規(guī)范病歷和處方書寫。醫(yī)教科不定期抽查病歷書寫質(zhì)量和實(shí)行處方點(diǎn)評制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。結(jié)合臨床工作實(shí)際，針對醫(yī)技科室的工作特點(diǎn)，建立“危急值”報(bào)告制度，醫(yī)技輔助科室在檢測中發(fā)現(xiàn)危急數(shù)值，立即與患者所在科室聯(lián)系，雙方做好登記，給予緊急處置，為急危重患者增加醫(yī)療安全防護(hù)措施，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。通過有計(jì)劃的培訓(xùn)、檢查，病歷、處方書寫質(zhì)量有了一定程度的提高。在基本技能操作方面，制定《專業(yè)技術(shù)人員技能操作培訓(xùn)與考試計(jì)劃》，按照《專業(yè)技術(shù)人員技能操作培訓(xùn)與考試計(jì)劃》要求，每月一個(gè)主題進(jìn)行考核，醫(yī)院還對全所醫(yī)師進(jìn)行了急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高急診搶救成功率，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的積極性，提高了操作技能。

3、嚴(yán)抓護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，嚴(yán)抓護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)CHA患者安全目標(biāo)的要求，建立健全了各項(xiàng)護(hù)理工作制度，使各項(xiàng)工作有章可循。同時(shí)積極加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，提高專業(yè)護(hù)理水平和隊(duì)伍綜合素質(zhì)，護(hù)士長每周進(jìn)行大查房和工作例會(huì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，及時(shí)防范，使護(hù)理更趨科學(xué)化、專業(yè)化。完善了質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)夜間及節(jié)假日等薄弱時(shí)間段的檢查，確保護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督的經(jīng)常性。

為確?；颊甙踩繕?biāo)的落實(shí)，醫(yī)院還將各臨床科室的科主任確定為科室安全目標(biāo)的第一責(zé)任人，醫(yī)院定期召開科主任、護(hù)士長工作會(huì)議，要求科室負(fù)責(zé)人嚴(yán)把科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查、檢驗(yàn)質(zhì)量等質(zhì)量關(guān)口，明確工作程序、內(nèi)容、時(shí)限、要求，做到了操作有標(biāo)準(zhǔn)，行為有規(guī)范，考核有細(xì)則，一系列措施的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了管理與臨床醫(yī)療質(zhì)量的“無縫”連接。近年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生，繼續(xù)保持了幾年來醫(yī)療安全生產(chǎn)的良好態(tài)勢。、在服務(wù)質(zhì)量的考核上，所里成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，每季度對各科室進(jìn)行一次全面檢查考核，對醫(yī)療質(zhì)量的方方面面，進(jìn)行督促檢查，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。近年來滿意度逐年上升。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全、感染管理制度完善，特別是醫(yī)院感染病例監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測，加強(qiáng)了重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測與管理工作，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，定期進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)與考核。

工作實(shí)踐告訴我們，開展百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理活動(dòng)，是醫(yī)療行業(yè)學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，確保醫(yī)療事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的一項(xiàng)重大舉措，是探索新時(shí)期強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的機(jī)遇?；顒?dòng)的開展，不進(jìn)加強(qiáng)了醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范了職業(yè)行為，提升了服務(wù)水平，重塑了醫(yī)務(wù)人員的形象，提高了百姓的滿意度，有力促進(jìn)了醫(yī)院管理年活動(dòng)的深入開展，推動(dòng)了婦幼保健各項(xiàng)事業(yè)又好又快發(fā)展。

第三篇：XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案

大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實(shí)施方案

根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》和廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院評審工作的通知》（粵衛(wèi)函〔2014〕315號(hào)）的精神，市衛(wèi)計(jì)局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復(fù)審工作順利進(jìn)行，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二甲”）復(fù)審，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案：

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，為群眾提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

1、通過“二甲”醫(yī)院復(fù)審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。堅(jiān)持“以審促建、以審促改、審建結(jié)合、重在建設(shè)”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)。

2、力爭2017年2月（復(fù)審時(shí)間暫定2017年2月中下旬）以優(yōu)異成績一次性通過市等級評審委員會(huì)對我院的“二甲”復(fù)審。

三、組織機(jī)構(gòu)

1、“二甲”復(fù)審工作實(shí)行院長掛帥，分管副院長主抓，各科室主任、護(hù)士長各司其職、各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，分管副院長任副組長，其他院長辦公會(huì)人員任成員。

組 長：黃裕堅(jiān) 副組長：黃曉斌

成 員：陳詩權(quán) 葉 聰 黃裕平黃偉勝 張志明 廖安慶

張遷華 鄧廣寧

職

責(zé)：全面負(fù)責(zé) “二甲”復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好與縣委縣政府、上級衛(wèi)計(jì)主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

3、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)“二甲”復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)“迎審”的具體工作。

主 任：曾令先 副主任：傅冬梅

成 員：鄧遠(yuǎn)亮 胡麗玲 陳有全 藍(lán)海妮 劉筱梅

黃永昌 管瑞蓮 李巧珍 黃軼紅 楊佐欽 饒偉華 陳信良 饒光明

職

責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審活動(dòng)相關(guān)文件包括“復(fù)審”工作方案、工作計(jì)劃、各階段工作安排和要求、復(fù)審申請、自評報(bào)告、工作總結(jié)等的起草制定及具體組織實(shí)施。

（二）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、考核。

（三）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)資料的收集整理、分類匯總、核對編排、保管、利用等。

（四）負(fù)責(zé)制訂“二甲”復(fù)審接待工作方案等。

（五）及時(shí)做好復(fù)審工作中各種問題的上下反饋，對復(fù)審工作每一個(gè)階段的完成情況進(jìn)行全院通報(bào)。

4、各職能部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作要求和安排，及時(shí)進(jìn)行部署和落實(shí)。加大指導(dǎo)、督導(dǎo)力度，做好資料的完善、收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，做好醫(yī)院階段性工作安排及完善、整理相關(guān)資料、記錄等，時(shí)間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，有計(jì)劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達(dá)標(biāo)任務(wù)，積極做好迎審工作。

6、醫(yī)院二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、各職能部門結(jié)合“二甲”復(fù)審階段性的工作重點(diǎn)，適時(shí)召開全院性的“二甲”復(fù)審動(dòng)員及專題部署大會(huì)，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略，部署落實(shí)復(fù)審工作計(jì)劃和工作安排。

7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時(shí)的向上級衛(wèi)計(jì)主管部門、縣委縣政府匯報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得上級的支持和幫助。

四、工作實(shí)施步驟

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年8月22日—2016年9月30日）

1、建立健全“二甲”復(fù)審組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工，訂購各類迎審書籍資料。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組召開專題部署會(huì)，制定工作策略，部署落實(shí)復(fù)審工作計(jì)劃和工作安排。召開全院“復(fù)審”學(xué)習(xí)動(dòng)員大會(huì)，學(xué)習(xí)《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的目的、要求，提出工作要求，強(qiáng)化全院復(fù)審意識(shí)。利用我院微信公眾號(hào)、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復(fù)宣傳，營造濃厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氛圍，讓全院職工了解和認(rèn)識(shí)“二甲”復(fù)審對我院的重大意義，全院動(dòng)員，人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審，要求全院每一個(gè)職工都明白自己的職責(zé)，做好各自的每一項(xiàng)工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個(gè)充分的準(zhǔn)備。

3、各科室成立醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護(hù)士長（或科室負(fù)責(zé)人）具體負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，按照醫(yī)院“二甲”復(fù)審實(shí)施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)下發(fā)的《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》、《醫(yī)院評審評價(jià)準(zhǔn)備指南》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版》，按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》要求，制定復(fù)審工作計(jì)劃、召開科室會(huì)議，逐條落實(shí)工作要求，做好醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全及科室管理工作。醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組成員名單、科室復(fù)審工作計(jì)劃于2016年9月30號(hào)前報(bào)醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室。

4、組織部分“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)審辦公室成員到相鄰市、縣醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理和“迎審”水平、能力。

（二）組織實(shí)施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）

1、按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求進(jìn)行分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，責(zé)任科室、責(zé)任人要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會(huì)議，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對，逐條梳理，逐條落實(shí)，責(zé)任到人，完成標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好復(fù)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備?？浦魅巍⒆o(hù)士長（負(fù)責(zé)人）對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、項(xiàng)目負(fù)全責(zé)。

2、職能部門要加強(qiáng)檢查考核，職能科室按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步加大管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實(shí)好以下工作。

（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實(shí)履行崗位職責(zé)，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各類工作制度，進(jìn)一步完成考核約束機(jī)制，完善制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，切實(shí)落實(shí)院科兩級管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開，充分調(diào)動(dòng)全院干部職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會(huì)的職能和作用，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標(biāo)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強(qiáng)縣及對口幫扶的契機(jī)，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和專科建設(shè)，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科可持續(xù)性發(fā)展。

（6）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息化建設(shè)的要求，結(jié)合我院改擴(kuò)建工程，進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后期配套設(shè)施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”、繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作。

（8）進(jìn)一步開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化服務(wù)、自律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做嚴(yán)、做實(shí)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

3、污水處理系統(tǒng)、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室的建設(shè)正在緊張施工、完善之中，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)要制訂應(yīng)對措施及迎審策略，醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要將該項(xiàng)特殊情況向上級衛(wèi)計(jì)主管部門、縣委縣政府匯報(bào)，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作順利完成。

4、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，組織相關(guān)職能科室人員開展初步的自評工作。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月15日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審申請書及自評報(bào)告，并向市評審委員會(huì)申請復(fù)審。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況的相關(guān)資料，并負(fù)責(zé)資料的收集、歸類，遞交市評審委員會(huì)。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

7、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室負(fù)責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評審周期內(nèi)各出院患者病案首頁信息及其他反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負(fù)責(zé)資料信息的收集、歸類，遞交市評審委員會(huì)。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年10月25日之前完成。

（三）自查自糾，進(jìn)一步整改提高階段（2016年11月1日—2016年12月31日）

1、職能部門及科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組對照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求，每月開展一次自查工作，自查的重點(diǎn)是本部門、科室或護(hù)理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護(hù)理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點(diǎn)體現(xiàn)對所在存在問題的分析、整改意見或建議。

2、各科室、各部門在前期工作基礎(chǔ)上，重點(diǎn)解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》所要求的重點(diǎn)內(nèi)容。每天要有工作重點(diǎn)，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組通過努力能夠完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期整改。對差距較大的項(xiàng)目，要有相對應(yīng)的措施。

3、醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室要按照《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求以及《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》，有計(jì)劃的組織督導(dǎo)檢查，不斷地查漏補(bǔ)缺，對得分項(xiàng)目做到分分必爭。匯總?cè)憾綄?dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關(guān)部門、科室、護(hù)理單元，并做好評審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年11月25日之前完成。

4、各部門、科室、護(hù)理單元要針對全面督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，落實(shí)責(zé)任人，明確整改時(shí)間，認(rèn)真進(jìn)行限期整改。各科室、各專業(yè)不得放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見、建議及時(shí)報(bào)分管職能部門，對各職能部門不能處理的可上報(bào)復(fù)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復(fù)審辦公室應(yīng)及時(shí)做好上下反饋。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月10日之前完成。

5、不定期召開“復(fù)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，分析不足，尋找差距，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目進(jìn)行討論、解決。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月20日之前完成。

6、各科室要按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類迎審資料，時(shí)間涵蓋為2012、2013、2014、2015年共四年，應(yīng)有詳細(xì)的原始佐證材料。此項(xiàng)工作應(yīng)于2016年12月31日之前完成。

（四）迎接“復(fù)審”階段（2017年1月1日—2月15日）

1、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對臨床各科室,特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血液凈化中心、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門進(jìn)行最后的督導(dǎo)和檢查。

2、醫(yī)院“二甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗(yàn)收。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年1月10日之前完成。

3、各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行最后的檢查和梳理，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年1月20日之前完成。

4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進(jìn)行試評審，對試評審結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，并進(jìn)行最后的整改。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月10日之前完成。

5、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總，上報(bào)醫(yī)院二甲復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，審閱后向市評審委員會(huì)遞交相關(guān)復(fù)審申請材料。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。

6、醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室做好“復(fù)審”接待工作，制定接待方案，包括布置“復(fù)審”會(huì)議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實(shí)地評審工作。此項(xiàng)工作應(yīng)于2017年2月15日之前完成。

7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎接市評審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、專家的考核評審。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強(qiáng)縣的重要舉措；也是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力?！皬?fù)審”工作在今后一段時(shí)期內(nèi)將是醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“復(fù)審”工作的重要性，緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保醫(yī)院“二甲”復(fù)審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實(shí) 各科室及工作組要按照評審工作實(shí)施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012版》、《廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格按照《大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表》的要求完善相關(guān)任務(wù)和資料，并組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，限期整改。實(shí)行時(shí)間倒逼機(jī)制，使復(fù)審工作緊張、有序進(jìn)行。

（三）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律

醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作時(shí)間緊、任務(wù)重，各部門、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改；領(lǐng)導(dǎo)小組、“二甲”復(fù)審辦公室及相關(guān)負(fù)責(zé)人要定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，明確責(zé)任分工，實(shí)行誰主管誰負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院同時(shí)要制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施，將“復(fù)審”工作與績效考核、年終評先評優(yōu)等相掛鉤，對迎審工作不重視、工作不力、失職、資料不合格、未能及時(shí)完成迎審任務(wù)的，將按照醫(yī)院管理方案等進(jìn)行問責(zé)處理；對工作成績顯著、有突出貢獻(xiàn)、具有大局意識(shí)的科室與個(gè)人予以全院表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

大埔縣人民醫(yī)院 2016年9月19日

第四篇：XX醫(yī)院等級評審工作方案(07.20)

XX醫(yī)院

迎接醫(yī)院等級評審工作方案

為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審（以下簡稱“迎評”）工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保我院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“三甲”）評審，特制訂本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項(xiàng)工作任務(wù)，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)公立醫(yī)院公益性，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高運(yùn)行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

堅(jiān)持“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)”，在確保我院通過“三甲”評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。

三、組織機(jī)構(gòu)

為確?！坝u”工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院成立“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：

組 長： 副組長：

成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)等級評審辦公室，成員如下： 主 任： 副主任： 成 員： 職 責(zé)：

（一）“迎評”活動(dòng)的整體策劃、相關(guān)文件包括“迎評”工作方案、工作計(jì)劃、工作進(jìn)程等的起草制定及具體組織實(shí)施。

（二）“迎評”相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查。

（三）“迎評”相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用。

（四）醫(yī)院評審接待工作等。

“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)檢查組，分別為醫(yī)療服務(wù)管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學(xué)科研管理組，具體成員及職責(zé)如下：

（一）醫(yī)療服務(wù)管理組 組 長： 副組長：

成 員：

職 責(zé)：

1．負(fù)責(zé)我院門急診及住院診療過程中，涉及醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作的督查工作。

2．針對在全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的整改措施和工作機(jī)制，并責(zé)成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的問題，并積極協(xié)調(diào)解決。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長：

成 員：

職 責(zé)：

1．負(fù)責(zé)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)檢查。2．針對在醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量督查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責(zé)成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的困難并積極協(xié)調(diào)解決。

（三）行政后勤管理組 組 長：

成 員：

職 責(zé)：

1．負(fù)責(zé)行政后勤科室“迎評”工作的監(jiān)督檢查。

2．針對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責(zé)成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理行政后勤科室“迎評”過程中存在的困難并積極協(xié)調(diào)解決。

（四）教學(xué)科研管理組 組 長： 成 員： 職 責(zé)：

1．負(fù)責(zé)教學(xué)、科研部門“迎評”工作的督導(dǎo)檢查。

2．針對督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改意見并責(zé)成有關(guān)單位限期整改。

3．收集、整理被查科室“迎評”過程中存在的困難并積極協(xié)調(diào)解決。

四、實(shí)施步驟

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員、認(rèn)真整改階段（7月11日-7月31日）1．建立健全“迎評”組織機(jī)構(gòu)，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工。2．醫(yī)院召開“迎評”動(dòng)員大會(huì)，提出工作要求，強(qiáng)化全院評審意識(shí)。對衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價(jià)要素與方法說明》（以下簡稱：評價(jià)要素與方法說明）進(jìn)行解讀，并對三級綜合醫(yī)院等級評審辦法、流程進(jìn)行介紹。同時(shí)，醫(yī)院將與各部門、科室、單位負(fù)責(zé)人簽訂《XX醫(yī)院等級評審工作責(zé)任書》。

3．各部門、科室、護(hù)理單元認(rèn)真組織本單位全體人員學(xué)習(xí)《評價(jià)要素與方法說明》，對照評審標(biāo)準(zhǔn)逐一落實(shí)相關(guān)責(zé)任人。職能部門負(fù)責(zé)人要親自擔(dān)任所負(fù)責(zé)章節(jié)重點(diǎn)工作的責(zé)任人，臨床科主任、護(hù)士長要親自擔(dān)任《評價(jià)要素與方法說明》第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”或第五章“護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”主要內(nèi)容的責(zé)任人。

4、責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對，確認(rèn)目前此項(xiàng)工作的“A、B、C”級水平，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并完善相關(guān)資料。責(zé)任人對所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款負(fù)全責(zé)，醫(yī)院將實(shí)行責(zé)任追究制。

5、職能部門及科室醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理小組每周開展一次自查工作，自查的重點(diǎn)是本部門、科室或護(hù)理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護(hù)理單元自查的核心是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容。完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點(diǎn)體現(xiàn)對所存在問題的分析、整改以及整改后所取得的效果。

6、邀請省外專家來院傳授迎評工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)場指導(dǎo)幫助我院迎評工作。

7、醫(yī)療質(zhì)量管理檢查組7月下旬開始對急診科（包括兒內(nèi)科門急診）、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血液凈化中心等重點(diǎn)部門進(jìn)行督導(dǎo)和檢查。

8、院領(lǐng)導(dǎo)對所聯(lián)系的科室進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查。

（二）進(jìn)一步整改提高階段（8月1日-10日）

1、各部門、科室、護(hù)理單元在前期工作基礎(chǔ)上，重點(diǎn)解決自查自糾過程中發(fā)現(xiàn)的問題，以及《評價(jià)要素與方法說明》所要求的重點(diǎn)內(nèi)容。能夠立即解決的立即解決；不能解決的要作出應(yīng)對的可行性計(jì)劃；對于特殊的、本部門難以解決的硬性指標(biāo)將舉全院之力進(jìn)行重點(diǎn)突破。

2、組織一次全院大檢查?！坝u”工作四個(gè)檢查組，根據(jù)所分擔(dān)的任務(wù)要求，分別到臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、行政后勤職能部門進(jìn)行一次全面督導(dǎo)檢查。

3、邀請?jiān)和忉t(yī)院管理專家，對我院“迎評”準(zhǔn)備工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)。

（三）督查促進(jìn)階段（8月11日-20日）

1、召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，匯總?cè)捍髾z查中發(fā)現(xiàn)的問題，并反饋至相關(guān)部門、科室、護(hù)理單元。

2、各部門、科室、護(hù)理單元要針對全院大檢查以及院外管理專家檢查指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真進(jìn)行限期整改。

3、召開全院“迎評”工作階段會(huì)議，分析不足，尋找差距，進(jìn)一步提高全院職工對“迎評”工作進(jìn)展情況的認(rèn)識(shí)。

4、院領(lǐng)導(dǎo)對所聯(lián)系的科室再次進(jìn)行督導(dǎo)檢查。督導(dǎo)檢查的重點(diǎn)內(nèi)容是處于“B”級和“C”級狀態(tài)的工作，并督促其限期整改提高。

（四）查缺補(bǔ)漏階段（8月21日-31日）

1．再次組織一次全院大檢查。檢查的重點(diǎn)內(nèi)容是第一次全院大檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及仍處于“B”級和“C”級狀態(tài)的工作。

2.召開全院“迎評”工作階段總結(jié)會(huì)議，實(shí)事求是的分析我院在“迎評”工作中依然存在的缺陷與不足，并予以協(xié)調(diào)解決。

3.組織有關(guān)專家嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行全面自評，逐條逐項(xiàng)考評，對不足之處繼續(xù)整改，完善提高，力爭各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三級甲等醫(yī)院的要求。

（五）準(zhǔn)備“迎評”階段（9月1日-6日）

1、對重點(diǎn)科室：急診科（包括兒內(nèi)科門急診）、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、血液凈化中心等重點(diǎn)部門進(jìn)行最后的督導(dǎo)和檢查。

2、對等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行最后的檢查和梳理。

3、召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，安排部署專家實(shí)地評審工作。

（六）現(xiàn)場評審階段（年9月6日始）1.加強(qiáng)對外聯(lián)系，確?！坝u”信息暢通。

2.做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會(huì)議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實(shí)地評審工作。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

醫(yī)院等級評審工作，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作，落實(shí)三年重點(diǎn)任務(wù)的重要舉措；也是強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要推力?！坝u”工作在今后一段時(shí)期內(nèi)將是醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的重中之重，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展和職工的切身利益。各部門、科室、單位要高度重視，充分認(rèn)識(shí)“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，以飽滿的熱情、積極的態(tài)度、扎實(shí)的工作，確保醫(yī)院“三甲”評審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實(shí)。

各科室及工作組要按照評審工作實(shí)施方案的總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認(rèn)真組織對《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查，對在自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時(shí)整改，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的要提出可行性計(jì)劃和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，不容許存在半點(diǎn)虛假。

（三）廣泛宣傳，及時(shí)總結(jié)

通過院報(bào)、網(wǎng)站、宣傳欄等宣傳渠道，廣泛發(fā)動(dòng)，層層動(dòng)員，營造“人人關(guān)心，人人支持，人人參與，人人貢獻(xiàn)”的濃厚的創(chuàng)建氛圍，編印《醫(yī)院等級評審工作簡報(bào)》，及時(shí)報(bào)道評審工作的進(jìn)展和取得的階段性成績，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）建立院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系科室制度

為加強(qiáng)對迎接醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院建立院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系科室制度。每位院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)聯(lián)系部分科室，協(xié)調(diào)解決所聯(lián)系科室“迎評”工作中所需要解決的問題，督促、檢查、指導(dǎo)聯(lián)系科室“迎評”工作。職能部門負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對訪視科室的溝通和聯(lián)系，積極協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)做好聯(lián)系科室的“迎評”相關(guān)工作。

（五）建立“迎評”工作周例會(huì)制度

每周不定期召開迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，必要時(shí)邀請部分科主任參加，研究部署階段性“迎評”工作，協(xié)調(diào)解決“迎評”工作存在的問題，督促指導(dǎo)各部門、科室、護(hù)理單元“迎評”工作，認(rèn)定“迎評”工作崗位職責(zé)履行情況及責(zé)任追究。

（六）定期督查，嚴(yán)肅紀(jì)律

“迎評”工作時(shí)間緊、任務(wù)重，各部門、科室、單位要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，認(rèn)真自查整改；領(lǐng)導(dǎo)小組、工作組及相關(guān)負(fù)責(zé)人要定期督查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。同時(shí)，要嚴(yán)肅“迎評”紀(jì)律，將“迎評”工作與績效考核、年終評先評優(yōu)相掛鉤，對創(chuàng)建工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)建任務(wù)的，將按照《XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審獎(jiǎng)懲辦法》（另行發(fā)布）進(jìn)行處理。

二0一一年七月十日

第五篇：醫(yī)院評審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護(hù)士級別護(hù)理

護(hù)士：張x 一級護(hù)理的措施有哪些？答：尿道護(hù)理、放化療病人護(hù)理等科室一級護(hù)理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號(hào)57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護(hù)理記錄問一級病人多久記錄一次護(hù)理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護(hù)理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強(qiáng)觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護(hù)理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護(hù)理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護(hù)理目標(biāo)，還有目標(biāo)管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評價(jià)

追蹤

7、問護(hù)士長

a)

問特一級護(hù)理的目標(biāo)：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標(biāo)準(zhǔn)：90分以上

錯(cuò)誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報(bào)告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責(zé)知曉率

答：100%

錯(cuò)誤

應(yīng)為90%

9、查看級別護(hù)理，檢查問題的整改及反饋

護(hù)士長說每個(gè)月若有問題都有整改記錄，每年對級別護(hù)理的情況進(jìn)行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護(hù)理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進(jìn)行輸血培訓(xùn)，專家追蹤2月是否進(jìn)行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護(hù)理常規(guī)（腫瘤專科）。

專家詢問護(hù)理部主任何時(shí)修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動(dòng)的及時(shí)修訂，對變動(dòng)不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標(biāo)識(shí)，并查看對新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊），接著查看護(hù)士對培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護(hù)士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入

專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項(xiàng)目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。定期召開新技術(shù)、新項(xiàng)目論證會(huì)，由護(hù)理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護(hù)理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進(jìn)行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護(hù)士病人的主要病情。

詢問患者住院時(shí)間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動(dòng)情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護(hù)士介紹主要病情

b)

專家查看護(hù)士對患者進(jìn)行翻身 c)

詢問護(hù)士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項(xiàng)目。護(hù)士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行格拉氏評分，責(zé)任護(hù)士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應(yīng)進(jìn)行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進(jìn)行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項(xiàng)（詢問護(hù)士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護(hù)理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護(hù)士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護(hù)理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動(dòng)開展情況

a)

查看質(zhì)控活動(dòng)記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報(bào)告，建議報(bào)告單上責(zé)任人一欄不要只是責(zé)任人和當(dāng)事人，科室的原因分析較簡單，建議細(xì)化 c)

查看2015年不良事件報(bào)告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

e)

詢問護(hù)士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時(shí)間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護(hù)士長床位數(shù)，上班護(hù)士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護(hù)士排班本，詢問能級對應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護(hù)士長應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護(hù)士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準(zhǔn)備

（1）瀉藥（2）服腸道動(dòng)力的藥物

2、問內(nèi)鏡護(hù)士。答：有四個(gè)護(hù)士。

詢問內(nèi)鏡消毒時(shí)間、4臺(tái)主機(jī)、13條胃鏡、6臺(tái)消毒機(jī)、每臺(tái)消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴(kuò)張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措，無具體的實(shí)施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護(hù)理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進(jìn)行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專項(xiàng)評價(jià)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)聯(lián)席會(huì)議，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵(lì)機(jī)制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對于這種病人護(hù)士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護(hù)理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時(shí)機(jī)．現(xiàn)場洗手．洗手時(shí)間．門診患者如何身份識(shí)別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個(gè)搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學(xué)歷情況 2.詢問康復(fù)?？谱o(hù)士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動(dòng)開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達(dá)文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會(huì)議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺(tái)的消息推送情況，四個(gè)視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項(xiàng)分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因?yàn)榈拱l(fā)生地點(diǎn)多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺(tái)護(hù)士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實(shí)習(xí)護(hù)生崗位職責(zé)，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會(huì)

一、床旁交班時(shí)夜班者敘述較少，都是由責(zé)任護(hù)士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護(hù)士長對胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護(hù)士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進(jìn)行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識(shí)介紹時(shí)未告知其引流管滑脫的危險(xiǎn)性 晨會(huì)通報(bào)：（護(hù)理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護(hù)士對下級護(hù)士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責(zé)任護(hù)士分管的是否有老年患者，責(zé)任護(hù)士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護(hù)士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時(shí)間？引流量是多少？護(hù)士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進(jìn)行活動(dòng)？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當(dāng)日已下醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)食物，責(zé)任護(hù)士介紹如何進(jìn)食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報(bào)？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報(bào)。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請患者主動(dòng)參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準(zhǔn)備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷ν髱В俨轶w，詢問病史。專家認(rèn)為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標(biāo)本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標(biāo)本，巡回護(hù)士送標(biāo)本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護(hù)士生長抑素的作用？泵報(bào)警時(shí)應(yīng)急處理辦法？詢問護(hù)士工作年限？科室是否進(jìn)行?？婆嘤?xùn)？該患者的護(hù)理要點(diǎn)是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項(xiàng)目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？開展的時(shí)間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展的時(shí)間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護(hù)一體化的開展落實(shí)情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護(hù)一體配合搶救。

專家認(rèn)為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動(dòng)作不完全正確；

③通知麻醉科插管時(shí)未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實(shí)際，有效展開搶救。（九、護(hù)理部

評審員：楊x、鄭xx到護(hù)理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進(jìn)行分析，為什么會(huì)排在前列，重點(diǎn)進(jìn)行改善，由科室自己提出意見進(jìn)行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時(shí)段等建議進(jìn)行前后對比，不斷細(xì)化改進(jìn)，分析是否需要進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的改進(jìn)

三、針對發(fā)生地點(diǎn)的每個(gè)項(xiàng)目建議與上一年進(jìn)行對比，分析各項(xiàng)目發(fā)生的具體原因以促進(jìn)改善

四、對非計(jì)劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細(xì)化

五、用藥錯(cuò)誤、采血錯(cuò)識(shí)分析的時(shí)候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個(gè)次目的分生原因，找到真因。護(hù)理部分析的深度不夠，需要進(jìn)行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護(hù)理部應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析，從護(hù)理管理角度查找原因，有針對性進(jìn)行整改。

七、建議針對用錯(cuò)藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護(hù)理查房

一、護(hù)理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰查房誰主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護(hù)士對下級護(hù)士的督導(dǎo)作用，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向查房人進(jìn)行病史匯報(bào)，查房人應(yīng)根據(jù)匯報(bào)情況，病情進(jìn)行全面的查體，查看責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作落實(shí)是否到位，檢查其匯報(bào)的內(nèi)容是否詳實(shí)，以體觀對下級護(hù)士的督導(dǎo)，然后通過與患者的溝通，融入學(xué)科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護(hù)士對患者相關(guān)疾病知識(shí)的知曉率，同時(shí)指導(dǎo)年輕護(hù)士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護(hù)理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個(gè)主導(dǎo)的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護(hù)理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細(xì)化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報(bào)告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護(hù)理部對危急值的專項(xiàng)督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護(hù)比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺(tái)次，護(hù)士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護(hù)師應(yīng)考核講課水平，?？浦R(shí)考核與急救技能考核。

3、對護(hù)理部干事工作職責(zé)的完成情況缺少考核、評價(jià)

4、護(hù)理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓(xùn)（建議護(hù)理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學(xué)管理

1、護(hù)生教學(xué)質(zhì)量分析無追綜，無授課教學(xué)評價(jià)及分析

2、對教學(xué)師資培訓(xùn)無具體的培訓(xùn)效果評價(jià)，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達(dá)標(biāo)。

疑難病例討論和護(hù)理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護(hù)士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。