第一篇：醫(yī)院醫(yī)療管理原則、職能和基本內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)療管理原則、職能和基本內(nèi)容

一、醫(yī)院醫(yī)療管理的概念

醫(yī)院的醫(yī)療管理是指對(duì)醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)活動(dòng)全過程的進(jìn)行的組織、計(jì)劃、協(xié)調(diào)和控制，使之經(jīng)常處于運(yùn)作的狀態(tài)，并對(duì)變化了的客觀環(huán)境有較強(qiáng)的適應(yīng)性，以達(dá)到最佳醫(yī)療效率和醫(yī)療效果的目的。

醫(yī)院的功能與作用決定了醫(yī)療管理是醫(yī)院管理的中心，其他各項(xiàng)管理都應(yīng)與醫(yī)療管理相協(xié)調(diào)。由于醫(yī)院模式已經(jīng)突破傳統(tǒng)的醫(yī)療型模式，從而醫(yī)療管理的涵蓋面還應(yīng)包括預(yù)防與康復(fù)，以及院外的社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，醫(yī)療工作的主體地位并未改變，因此，醫(yī)療管理仍主要從醫(yī)院診治工作而言之。它大體包括門診、急診→住院診療→康復(fù)→離院等幾個(gè)階段。

醫(yī)療工作是依靠醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行而展示出來的。因此，醫(yī)療管理亦是對(duì)此系統(tǒng)的管理。即選擇最佳結(jié)構(gòu)形式，充分發(fā)揮其功能，便是醫(yī)療管理的著眼點(diǎn)。醫(yī)療系統(tǒng)是由組織分系統(tǒng)、技術(shù)分系統(tǒng)和醫(yī)療支持分系統(tǒng)集合而成的。其中，醫(yī)療支持分系統(tǒng)又含有物力支持、信息支持和能源支持等部分。而醫(yī)療管理部門直接管理的是醫(yī)療組織系統(tǒng)與技術(shù)系統(tǒng)。

二、醫(yī)療管理的基本原則 醫(yī)療管理的原則，可以概括為：

1.病人第一原則。即一切從病人需要出發(fā)，在現(xiàn)實(shí)可能與可行條件下，讓病人滿意；要以病人為中心，而不是以疾病為中心展開診療工作，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。

2.安全有效原則。即以醫(yī)療質(zhì)量為首位，力求高的療效；必須保證醫(yī)療安全，不能發(fā)生醫(yī)療引起的可允許變化范圍之外的機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，給病人帶來不應(yīng)發(fā)生的痛苦。

3.診療責(zé)任原則。在病人診療的全過程中各環(huán)節(jié)、各崗位都定有責(zé)任的規(guī)定并予落實(shí)。特別是首診責(zé)任制，即對(duì)首診病人做到及時(shí)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)，和主管責(zé)任制，即直接負(fù)責(zé)病人診療工作的科室和醫(yī)生，做到全面負(fù)責(zé)，及時(shí)處置各種情況。

4.重點(diǎn)加強(qiáng)原則，即對(duì)急癥、高癥、疑難癥病人加強(qiáng)診療，及時(shí)處置，尤其對(duì)高危病人的搶救，務(wù)必分秒必爭地采取一切必要的措施，爭取搶救成功。

由于醫(yī)療工作是醫(yī)院的中心工作，從而上述原則亦應(yīng)成為醫(yī)院工作必須遵循的原則，從各方面保證原則的實(shí)施。

三、醫(yī)療管理的主要職能 1.制訂醫(yī)療管理計(jì)劃

依據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的方針、政策，上級(jí)要求和指令，地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃，社會(huì)醫(yī)療需求情況以及醫(yī)院的醫(yī)療資源狀況，在醫(yī)院工作總體計(jì)劃下，制訂醫(yī)療計(jì)劃，分長遠(yuǎn)的目標(biāo)計(jì)劃和近期的執(zhí)行計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容主要是：醫(yī)療規(guī)模和數(shù)、質(zhì)量要求，醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)的發(fā)展，規(guī)章制度的建設(shè)，醫(yī)療資源的調(diào)配與開發(fā)，以及重點(diǎn)解決的現(xiàn)實(shí)問題等。應(yīng)將計(jì)劃逐項(xiàng)分評(píng)和落實(shí)到各環(huán)節(jié)、各科室，建立相應(yīng)的檢查反饋制度。2.合理組織醫(yī)療技術(shù)力量

根據(jù)醫(yī)療管理計(jì)劃的目標(biāo)與任務(wù)規(guī)定，合理組織醫(yī)療技術(shù)力量，主要內(nèi)容為：醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置和調(diào)整，醫(yī)療技術(shù)人員的配備、組合與調(diào)度，醫(yī)療技術(shù)人員的調(diào)整與排班，健全醫(yī)療指揮系統(tǒng)及精干高效的職能部門，健全科室的醫(yī)療班子。使醫(yī)療技術(shù)力量的工作效率與效能得到充分發(fā)揮，產(chǎn)生最佳的整體效應(yīng)。3.制訂各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度

醫(yī)療規(guī)章制度的制訂要依據(jù)上級(jí)頒布的有關(guān)法規(guī)與要求，遵循醫(yī)療活動(dòng)規(guī)律和醫(yī)療管理原則，反映醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。要從有利于提高醫(yī)療技術(shù)水平和質(zhì)量水平，提高醫(yī)療資源的效益角度，科學(xué)地制訂本醫(yī)院范圍所需的規(guī)章制度，主要包括：以責(zé)任制為中心的醫(yī)療管理制度、各級(jí)人員職責(zé)、各種診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范，有關(guān)的報(bào)告、會(huì)議制度等。4.做好醫(yī)療活動(dòng)中的調(diào)控

醫(yī)療活動(dòng)的變量多且有難于預(yù)測(cè)性。從而要求做好醫(yī)療活動(dòng)中的調(diào)控。這是一項(xiàng)經(jīng)常性的任務(wù)，目的在于使醫(yī)療系統(tǒng)的活動(dòng)處于應(yīng)有狀態(tài)，保持常規(guī)運(yùn)行又能隨機(jī)運(yùn)作。醫(yī)療活動(dòng)的調(diào)控是多方面的、多環(huán)節(jié)的。諸如：（1）社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求的增加而進(jìn)行工作量的調(diào)度與分配；（2）醫(yī)療任務(wù)量擴(kuò)大或醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革對(duì)技術(shù)人員的再組合；（3）醫(yī)療技術(shù)發(fā)展或新的學(xué)科的建立要求業(yè)務(wù)科室再調(diào)整，業(yè)務(wù)發(fā)展方向再確定；（4）開展新技術(shù)項(xiàng)目的合作攻關(guān)及互相支援；（5）由于醫(yī)療業(yè)務(wù)工作或某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)必須加強(qiáng)科室間、部門間的協(xié)作；（6）危重病人的多科聯(lián)合共管；（7）完成某項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)的人力、物力應(yīng)急性調(diào)配；（8）人際間關(guān)系的調(diào)節(jié)等。對(duì)于診療工作中常發(fā)生不協(xié)調(diào)的地方，如急診病人的診療工作，難于確定屬于某學(xué)科的病人住院等問題，應(yīng)該在充分掌握情況，摸準(zhǔn)其規(guī)律性，并經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)的共同討論，制定出相應(yīng)的協(xié)調(diào)合作制度，使之處于慣性運(yùn)行?；谡{(diào)控工作是經(jīng)常的、大量的，從而應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的制度，如病例會(huì)診制度、病例討論制度、聯(lián)合查房制度、醫(yī)護(hù)交接班制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度以及一些專項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)會(huì)、工作會(huì)議等。

5.檢查評(píng)審醫(yī)療過程與效果

醫(yī)療評(píng)審在醫(yī)療管理中的重要作用，使之成為科學(xué)地醫(yī)療管理的重要標(biāo)志。檢查評(píng)審醫(yī)療活動(dòng)，首先應(yīng)建立相應(yīng)的數(shù)質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，形成檢查評(píng)審的制度。許多檢查評(píng)價(jià)是遂行于醫(yī)療活動(dòng)中，如檢驗(yàn)的質(zhì)控檢查、醫(yī)院感染的檢查與評(píng)定等，有時(shí)則需定期的檢查。不僅要對(duì)終末的效果進(jìn)行評(píng)定，還應(yīng)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行過程的檢查與評(píng)審?，F(xiàn)在，醫(yī)院分級(jí)管理制度的實(shí)施，使對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與水平的檢查與評(píng)審系統(tǒng)化，成為醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)評(píng)審的基本依據(jù)。

四、醫(yī)療管理的基本內(nèi)容

上述醫(yī)療管理的職能是從管理功能角度闡述了它應(yīng)做到的工作，從一定意義上講，可視為管理的基本內(nèi)容，而這里要談的是從管理業(yè)務(wù)項(xiàng)目角度，說明管理的基本內(nèi)容。1.診療組織的管理

診療組織是醫(yī)療活動(dòng)的組織保證。沒有診療組織，醫(yī)療活動(dòng)無從談起。因此，加強(qiáng)診療組織的管理是醫(yī)療管理的重要基礎(chǔ)性工作。隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，社會(huì)健康水平的提高以及人群疾病譜的變化，使醫(yī)院的診療組織有了很大的發(fā)展和變革，呈現(xiàn)出日益專科（業(yè)）化，專系、專病診療的組織形式，醫(yī)療設(shè)施中心化和診療組織中心化，以及相應(yīng)于診療時(shí)空通道的捷便化而形成的診療組織方式等。

因此，診療組織的管理在保證診療活動(dòng)得于有序、相對(duì)穩(wěn)定的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視適時(shí)地變革。然而，務(wù)必重視：一是有名有實(shí)，防止不經(jīng)充分論證而隨意設(shè)置；二是緊湊，防止貪大臃腫；三是任務(wù)與業(yè)務(wù)明確，防止互相重疊；四是在總體上相對(duì)配套，特別是技術(shù)上的配置，和能夠帶動(dòng)一片的學(xué)科群建設(shè)，避免“孤軍”奮斗而難于事成；五是量力而行，滾動(dòng)發(fā)展，避免陷于物力財(cái)力過度負(fù)荷。2.醫(yī)療技術(shù)的管理

醫(yī)療管理是一個(gè)具有強(qiáng)烈技術(shù)性的管理。因而，醫(yī)療技術(shù)管理是它的中心環(huán)節(jié)。隨著臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的巨大發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)管理日益呈現(xiàn)精細(xì)化、綜合化、系列化和實(shí)時(shí)化。不僅要依靠醫(yī)療行政職能部門的管理，大量的、普遍的是各科室的管理，包括每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的自我管理。不僅要通過制訂科學(xué)的醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和技術(shù)常規(guī)，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)的開展而實(shí)時(shí)地具體管理。醫(yī)療技術(shù)管理的關(guān)鍵在于建立相關(guān)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及其管理檢查制度。醫(yī)療技術(shù)的管理應(yīng)與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和發(fā)展同步。3.醫(yī)療安全管理

醫(yī)療工作的對(duì)象是人及人群，人命關(guān)天，使醫(yī)療安全管理成為醫(yī)療管理的基本內(nèi)容，不可有時(shí)刻的松懈。要針對(duì)產(chǎn)生醫(yī)療不安全的因素，如醫(yī)源性因素、醫(yī)療技術(shù)因素、藥源性因素、醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素和組織管理因素，建立相應(yīng)的管理對(duì)策和方法。關(guān)鍵在于醫(yī)院全體人員樹立醫(yī)療安全的觀念，克服醫(yī)療不安全不可避免的思想，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防患于未然。為此從管理角度，堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)思想教育，特別是職業(yè)道德教育，幫助他們樹立全心全意為人民服務(wù)思想，養(yǎng)成良好的職業(yè)道德，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，時(shí)刻把病人安危放在心上，建立“安全第一”的觀點(diǎn)。應(yīng)有計(jì)劃地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，首要的是抓好基本功訓(xùn)練；嚴(yán)格規(guī)定和執(zhí)行各級(jí)各類醫(yī)療技術(shù)人員的職責(zé)和技術(shù)操作范圍；注意加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理；及時(shí)總結(jié)醫(yī)療不安全的教訓(xùn)；加強(qiáng)易于發(fā)生醫(yī)療不安全的環(huán)節(jié)、時(shí)節(jié)的管理。醫(yī)療安全管理不光是醫(yī)療行政職能部門的職責(zé)，政治部門、后勤保障部門都有責(zé)無旁貸的責(zé)任。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者更應(yīng)時(shí)刻放在心上。醫(yī)療管理，從醫(yī)療程序上，包括門診，急診管理，急救管理、住院管理及出院時(shí)的管理，應(yīng)將這些環(huán)節(jié)的管理有機(jī)地銜接起來。

第二篇：醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理目標(biāo)

醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

第一部分：門診部質(zhì)量管理目標(biāo)

一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)

1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

2.門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。4.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

5.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

6.制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。7.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

8.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

二、相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

2.門診病歷合格率≥90％。3.門診處方合格率≥95％。

4.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

第二部分：護(hù)理部質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

一、具體目標(biāo)

（一）臨床護(hù)理質(zhì)量

1、建立院科二級(jí)護(hù)理質(zhì)量小組，職責(zé)分工明確。護(hù)理部每月組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查。科室每月開展自查并有活動(dòng)記錄。

2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月護(hù)理質(zhì)控檢查綜合評(píng)分≥85分。

5、病人對(duì)護(hù)理工作滿意度≥95%。

6、護(hù)理文件書寫合格率≥90%。

7、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%。

（二）護(hù)理安全

1、有護(hù)理不良事件上報(bào)制度，有原因分析，并落實(shí)整改措施。

2、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)病人、意識(shí)不清、急診搶救、輸血等病人建立腕帶制度，正確識(shí)別患者。

3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達(dá)標(biāo)率100%。

4、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危藥品存放有明顯標(biāo)識(shí)。

5、急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。每日有檢查記錄。

6、建立患者意外事件、壓瘡、跌倒防范管理制度并實(shí)施到位。

7、每月召開護(hù)理質(zhì)量安全會(huì)議，討論并有記錄。

（三）培訓(xùn)學(xué)習(xí)

1、一年內(nèi)選派護(hù)士長外出接受管理培訓(xùn)，培訓(xùn)率≥50%。主管護(hù)師及以上人員繼教參與率≥90%。護(hù)士、護(hù)師參加學(xué)歷教育或規(guī)范化培訓(xùn)≥50%。

2、核心護(hù)理制度、應(yīng)急預(yù)案每季度組織培訓(xùn)或演練，護(hù)理人員知曉率100%。

3、護(hù)理部每季度組織三次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，參與率≥95%。各護(hù)理單元每月組織疾病護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，參與率100%。

4、每月組織操作培訓(xùn)和護(hù)理技能考核一次。

5、護(hù)理部每年組織護(hù)士急救儀器使用培訓(xùn)四次。

6、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率達(dá)100%。

7、在崗護(hù)理人員35歲以下（含35歲）理論考試每月1次，參與率≥95%，合格率≥85%；35歲以上每年理論考試2次，參與率≥95%，達(dá)標(biāo)率100%。

（四）護(hù)理服務(wù)

1、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)4個(gè)病區(qū)。

2、各科患者健康宣教覆蓋率100%

3、一年內(nèi)護(hù)理過失投訴≤1起，無護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

1、《護(hù)理質(zhì)量管理檢查評(píng)分表》

2、《分級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

3、《基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》

4、《健康教育專項(xiàng)檢查評(píng)分表》

5、《急救藥品、物品及器材管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

第三部分：醫(yī)院感染管理科質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

一、具體目標(biāo)

1、有醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理方案，（各科主任為科室感染管理督導(dǎo)員）有工作計(jì)劃工作 總結(jié)，預(yù)防措施有檢查記錄

2、有相關(guān)的法律文件

3、預(yù)防控制：有各項(xiàng)制度及相關(guān)管理制度

4、有醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)案

5、建立抗菌藥品臨床使用與管理制度為患者組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件，使醫(yī)務(wù)人員合理使用合理治療

6、傳染病報(bào)告管理開展傳染病知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料定期考試，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率達(dá)100%，做到杜絕遲報(bào)、漏報(bào)，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告時(shí)限。

7、無菌操作消毒器材符合國家規(guī)定，有關(guān)科室空氣物體表面等監(jiān)測(cè)有感染病歷監(jiān)測(cè)診斷的報(bào)告制度，無漏報(bào)。

8、醫(yī)療廢物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。

10、院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。

11、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。

12、病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

二、相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)

1、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

2、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

3、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物≤30％（使用≤24小時(shí)）。

4、住院患者抗菌藥物使用率≤60％。

5、門診患者抗菌藥物處方比例≤20％。

6、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。

7、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。

8、法定傳染病報(bào)告率100％。

9、手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率≥80％，手術(shù)科室、重點(diǎn)部門洗手方法正確率100%。

第四部分：醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

一、質(zhì)控指標(biāo)：

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，每月組織檢查四次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

1、科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

2、強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。

3、開展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。

5、藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。

6、為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

7、各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。

2、門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。

3、嚴(yán)格執(zhí)行門診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

4、門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。

5、急救通道24小時(shí)開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊、車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。

5、急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，及時(shí)通知相關(guān)科室主任或醫(yī)師，共同救治。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫規(guī)范》，新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑。

9、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。

10、嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會(huì)診。

11、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照《技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行。

12、加強(qiáng)對(duì)臨床用血的管理，檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。

13、加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對(duì)新開展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。

14、病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

15、醫(yī)技科室檢查或檢驗(yàn)要要求時(shí)間出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門診登記工作。

16、放射科、CT、核磁室要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。

17、影像科室要做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

三、終末質(zhì)量管理指標(biāo)

1、醫(yī)院病床與工作人員比1:1.3-1.5（100-500床）。

2、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總數(shù)80%。

3、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

4、入、出院診斷符合率≥95％。

5、手術(shù)前后診斷符合率≥90％。

6、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥50％。

7、首次病程記錄完成≤8小時(shí)。

8、主治醫(yī)師首次查房記錄完成≤48小時(shí)。

9、搶救記錄在搶救結(jié)束后完成≤6小時(shí)。

10、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

11、死亡討論記錄于患者死亡后完成≤7天。

12、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄≤24小時(shí)。

13、住院病歷首頁各項(xiàng)信息正確率≥98％。

14、手術(shù)離體組織、腫瘤切除組織送檢率100%。

15、重大手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告率100%。

16、病情告知、病危通知、輸血、有創(chuàng)診療、手術(shù)、麻醉等知情同意書執(zhí)行簽署率100%。

17、手術(shù)安全核查表落實(shí)并簽字率100%。

18、手術(shù)記錄由術(shù)者完成≤24小時(shí)。

19、CT、核磁檢查陽性率≥60%。

20、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％。

21、急危重癥搶救成功率≥80％。

22、醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率≥90％。

23、危急值報(bào)告率100%。

24、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報(bào)告≥10件。

25、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

26、麻醉死亡率≤0.02％。

27、產(chǎn)后出血率＜5%。

28、圍產(chǎn)兒死亡率＜15‰

29、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。30、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

31、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物≤30％（使用≤24小時(shí)）。

32、住院患者抗菌藥物使用率≤60％。

33、門診患者抗菌藥物處方比例≤20％。

34、醫(yī)院抗菌藥物品種≤35個(gè)。

35、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%。

36、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD/100人/天。

37、住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑≥95%。

38、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

39、處方藥品通用名使用率≥95%。40、每張?zhí)幏介_具藥物≤5品種。

41、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

42、急診常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、DR、CT等項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。

43、普通常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、DR、CT等項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間項(xiàng)目≤2小時(shí)。

44、臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤150）。

45、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

46、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

47、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

48、急救物品完好率100％。

49、急救設(shè)備完好率100%

50、甲級(jí)病歷率≥90％，無丙級(jí)病歷。

51、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

52、開展成分輸血比例≥90％。

53、輸血前體檢率100%。

54、供、受血者血型復(fù)查率100%。

55、平均住院日≤10天。

56、病床使用率≤93%（85—90%）。

57、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次／年。

第五部分：藥劑科質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合工作實(shí)際，制定以下質(zhì) 安全管理考核指標(biāo)，即管理目標(biāo)： 1．調(diào)劑工作：各項(xiàng)工作均符合要求（1）門診處方總數(shù)復(fù)核率100%.（2）門診處方合格率≥100％。

（3）住院處方復(fù)核率100%，處方雙簽字率100%。（4）藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)清晰。（5）發(fā)藥出門差錯(cuò)率為零。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期）。

（9）建立各種管理制度。

（10）抗菌藥使用率：住院≤60%、門急診≤20%；，（11）每星期滾動(dòng)通報(bào)促使臨床持續(xù)性改進(jìn)。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。2．藥庫管理指標(biāo)

（1）主渠道進(jìn)藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購和藥品物價(jià)政策。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行采購、驗(yàn)收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí)行。

（4）庫存藥品總金額＜1.5月。（5）年報(bào)損率＜0.25%。

（6）藥品供應(yīng)滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。（7）每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá)100%合格。（8）藥品儲(chǔ)存合理，藥品完好率100%，中藥飲片95%。（9）月報(bào)有效期藥品預(yù)警。3．臨床藥學(xué)

（1）協(xié)助處理科務(wù)工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，定期出各有關(guān)報(bào)表。

（3）每月編輯一份藥訊。（4）做好藥品知識(shí)的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。（6）收集藥學(xué)情報(bào)資料做好藥學(xué)咨詢。（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報(bào)刊、雜志的整理、保管工作。4.藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo)

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊(cè)、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對(duì)制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計(jì)劃采購和藥品在庫養(yǎng)護(hù)工作，確保庫房通風(fēng)、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購、驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全，單據(jù)完整。

（4）發(fā)票管理：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。報(bào)帳手續(xù)完備，原始憑證完整。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動(dòng)紀(jì)律、差錯(cuò)事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財(cái)產(chǎn)管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。第六部分：醫(yī)學(xué)裝備管理質(zhì)量與安全目標(biāo)

一、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全指標(biāo)：

1、加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作，降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。嚴(yán)格遵規(guī)守法。

2、醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、使用人員、技術(shù)規(guī)范、操作流程、設(shè)施環(huán)境等的安全管理。

3、醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范，建立醫(yī)療器械臨床使用的安全控制及監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系。

4、設(shè)立醫(yī)療裝備質(zhì)量與安全管理小組，開展與其醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作。具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療器械臨床使用安全管理和工程技術(shù)支持工作，并及時(shí)處置、上報(bào)醫(yī)療器械安全事件。

二、臨床使用前評(píng)估管理。

1、為確保進(jìn)入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效，而采取的管理和技術(shù)措施。

2、建立醫(yī)療器械采購論證和技術(shù)評(píng)估制度，確 保采購的醫(yī)療器械符合臨床需求。

3、建立醫(yī)療器械供方資質(zhì)審核及評(píng)估制度，審驗(yàn)生產(chǎn)廠家《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械注冊(cè)許可證》和供貨商的經(jīng)營資格。納入甲、乙類管理的大型設(shè)備應(yīng)當(dāng)有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的配置許可證。

4、醫(yī)療器械涉及到安裝的，應(yīng)由生產(chǎn)廠家或其授權(quán)并且具備工程技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的單位實(shí)施安裝。特種設(shè)備的安裝、存儲(chǔ)和轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)按有關(guān)要求執(zhí)行，應(yīng)保存相關(guān)記錄。

5、建立醫(yī)療器械驗(yàn)收制度。醫(yī)療器械驗(yàn)收應(yīng)由醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)組織實(shí)施并與相關(guān)的臨床科室共同評(píng)估臨床試用的結(jié)果。

6、按照國家分類編碼的要求，對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行唯一性標(biāo)識(shí)，并妥善保存本醫(yī)療機(jī)構(gòu)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械購入時(shí)的包裝標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、說明書、合格證明等原始資料。

7、應(yīng)確保醫(yī)療器械臨床使用前評(píng)估過程中形成的文檔、記錄等信息具有可追溯性。醫(yī)療器械信息檔案的保存期限為醫(yī)療器械使用壽命周期結(jié)束后10年。

8、不得使用無注冊(cè)證、無合格證明、過期、失效或者國家規(guī)定在技術(shù)上淘汰的醫(yī)療器械。醫(yī)療器械新產(chǎn)品的臨床試用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、臨床使用管理。

1、醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)人員，應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱，經(jīng)過相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，獲得國家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格或認(rèn)證。

2、定期開展醫(yī)療器械使用的相關(guān)培訓(xùn)，建立培訓(xùn)檔案，并建立考核制度。

3、使用醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明書、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，不得超適用范圍使用醫(yī)療器械。

4、發(fā)生醫(yī)療器械安全事件或出現(xiàn)故障，應(yīng)立即停止使用，并通知設(shè)備科按規(guī)定進(jìn)行檢修；經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得再用于臨床。

5、臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識(shí)別信息應(yīng)完整記錄到病歷中。應(yīng)如實(shí)向患者告知需說明的有關(guān)事項(xiàng)。

6、定期對(duì)本院醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估，形成記錄并存檔。

四、臨床保障管理

1、制定醫(yī)療器械安裝與集成、驗(yàn)收與臨床試用評(píng)估、使用中的檢測(cè)與質(zhì)量控制、所獲臨床信息的安全保障等階段中各環(huán)節(jié)的保障制度與技術(shù)規(guī)范。

2、對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行預(yù)防性維護(hù)，預(yù)防性維護(hù)方案的內(nèi)容與程序、技術(shù)與方法、時(shí)間間隔與頻率應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范或本院實(shí)際情況制定。

3、參照衛(wèi)生行政部門等制定的醫(yī)療器械技術(shù)指南和有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程，定期對(duì)醫(yī)療器械使用環(huán)境進(jìn)行測(cè)試、評(píng)估和維護(hù)。

4、對(duì)在用設(shè)備類醫(yī)療器械預(yù)防性維護(hù)、檢測(cè)與校準(zhǔn)、臨床應(yīng)用效果等信息進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保證在用設(shè)備類醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài)、保障所獲臨床信息的質(zhì)量和安全。對(duì)臨床醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)支持與保障的過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并存檔。

5、設(shè)置與醫(yī)療器械數(shù)量相適應(yīng)、適宜醫(yī)療器械分類保管的貯存場(chǎng)所。有特殊要求的醫(yī)療器械，應(yīng)配備相應(yīng)的設(shè)施，保證醫(yī)療器械臨床使用的環(huán)境條件。

6、急救類生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備，制定應(yīng)急備用方案。

7、工作人員在醫(yī)療器械臨床使用過程中有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。

8、依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定，向衛(wèi)生行政部門上報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全情況和醫(yī)療器械安全事件。

五、醫(yī)學(xué)裝備科質(zhì)量與安全指標(biāo) 計(jì)量器具檢定100%。

急救類；生命支持類設(shè)備完好率100%。萬元以下的設(shè)備完好率95%。萬元到五十萬元設(shè)備完好率95%。五十萬元以上設(shè)備完好率100%。設(shè)備巡視（全院）每月一次。

急救類；生命支持類設(shè)備巡視每月至少2次。萬元以下的設(shè)備保養(yǎng)每季度1次。萬元到五十萬元設(shè)備保養(yǎng)每2個(gè)月1次。五十萬元以上設(shè)備保養(yǎng)每月1次。不良事件上報(bào)率100%。

資質(zhì)認(rèn)證；驗(yàn)收；安裝；建檔嚴(yán)格按要求執(zhí)行，執(zhí)行率100%。申購；論證；審批；采購按照院務(wù)會(huì)議、醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)會(huì)議決定進(jìn)行，執(zhí)行率100%。

不得超適用范圍使用，執(zhí)行率100%。

急救類生命支持設(shè)備應(yīng)急預(yù)案及演練，執(zhí)行率100%。植入及高質(zhì)耗材信息具有可追溯性為100%。

**市人民醫(yī)院 2015年8月

第三篇：醫(yī)院醫(yī)療安全管理自查報(bào)告

醫(yī)院醫(yī)療安全管理

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展

“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《江西省基本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

三、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)管理工作，深化思想，提高認(rèn)識(shí)。結(jié)合本單位實(shí)際，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實(shí)配備專（兼）職人員，并承擔(dān)管理工作職責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí)。

經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請(qǐng)上級(jí)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們?cè)诮窈蠊ぷ髦?，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù)。

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療廢物管理責(zé)任制

醫(yī)療廢物管理責(zé)任制

1、醫(yī)療廢物管理實(shí)行管理責(zé)任制，醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。

2、分管院感的主要負(fù)責(zé)人為部門責(zé)任人。切實(shí)履行職責(zé)，制定相關(guān)管理制度、工作要求、組織培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)查考核，確保各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物的安全管理。

3、各科負(fù)責(zé)人、護(hù)士長或指定負(fù)責(zé)人為科室責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)并執(zhí)行醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求，履行工作職責(zé)，預(yù)防、控制和杜絕醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的發(fā)生，并對(duì)意外發(fā)生能作出應(yīng)急反應(yīng)。

4、醫(yī)、護(hù)、藥、技、員、工等均為醫(yī)療廢物管理的執(zhí)行者、維護(hù)者。自覺依法執(zhí)行和維護(hù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和各項(xiàng)相關(guān)管理制度。違規(guī)者將受到法律制裁。

5、醫(yī)療廢物處理專職（兼職）人員必須嚴(yán)格履行職責(zé)，依法執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、制度和實(shí)施辦法，無故造成醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的發(fā)生，將承擔(dān)法律責(zé)任。

第五篇：民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理

民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題及對(duì)策

彭吉軍

1、付元瑜

1、蔣華

1、萬素芬

1、姚玉洲

2、陳昆

3、劉顯梅

4、楊召竹

5、黃細(xì)英

6、李俐輝

7、向岳惠8

（1、懷化市第一醫(yī)院院感科

2、懷化市第二醫(yī)院院感科

3、懷化市第三醫(yī)院院感科

4、懷化市中醫(yī)院院感科

5、懷化市婦幼保健院院感科

6、懷化市第五醫(yī)院院感科

7、解放軍535醫(yī)院院感科

8、懷化市第四醫(yī)院院感科湖南、懷化市、418000）

【摘要】目的：就民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題總結(jié)，以探討解決民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理問題的對(duì)策。方法：抽調(diào)我市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心委員組成3組進(jìn)行檢查，檢查前制定統(tǒng)一檢查項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并組織檢查人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)。由衛(wèi)生局醫(yī)政處派人陪同進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查在我市衛(wèi)生局注冊(cè)的28家民營醫(yī)院。結(jié)果：28家民營醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查得分結(jié)果極為不滿意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以在醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)、感控培訓(xùn)、消毒隔離及醫(yī)療廢物處置存在較多問題。結(jié)論：醫(yī)療廢物管理存在的問題主要是

1、無專人和部門監(jiān)管。

2、醫(yī)療廢物慨念不清。

3、廢物分類不準(zhǔn)確。

4、醫(yī)療廢物未按要求分類放置。

5、廢物容器隨意放置。

6、醫(yī)療廢物放置點(diǎn)不規(guī)范。

7、廢棄物回收不規(guī)范。

8、處置醫(yī)療廢物時(shí)無自我防護(hù)。民營醫(yī)院在醫(yī)院感染管理特別是醫(yī)療廢物管理存在的問題較多，與國內(nèi)大部分民營醫(yī)院及基層醫(yī)院存在的問題類似，與民營基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視醫(yī)院感染防控工作、防控意識(shí)淡漠、醫(yī)務(wù)人員缺乏應(yīng)有的培訓(xùn)及與上級(jí)主管部門缺乏有效的監(jiān)管有關(guān)。分析民營醫(yī)院在醫(yī)療廢物管理存在的問題，探討相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)保證廣大人民群眾醫(yī)療安全具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】民營醫(yī)院、醫(yī)療廢物、對(duì)策

The medical waste management problems in private hospitals and the countermeasures

Pengjijun1,Fuyuanyu1，Janghua1,wangsufen1,Yaoyuzhou2,Chenkuen3,Liuxianmei4,Yangshaozhu5,Huangxiying6,Lilinhuei7,xiangyuehuei8

（1、The first people's hospital，2、The second people's hospital，3、The third people's hospital，4、The traditional Chinese medical hospital，5、The maternal and child Health hospital,6、The fifth people's hospital,7、The 535 Hospital of PLA,8、The fourth people's hospital;Hunan,HuaiHua,418000)

[Abstract] Objective: To inquire into the countermeasures for medical waste management problems in private hospital.Methods:: The 28 enrolled private hospitals in our city health bureau were inspected.Results: 28 private hospital infection special examination score results were not satisfied, the highest score 73 , the lowest score 30 , score 58.40 ± 13.14, The were more problems especially in the hospital infection management organization,training, disinfection and disposal of medical wastes.Conclusion: The presence of medical waste management problems in the most private hospitals were mainly 1, without special and supervision department.2, medical waste concept was not clear.3, medical waste classification was not accurate.4, medical wastes were not in accordance with the requirements of classification placement.5, waste containers were placed randomly and non-standard.6, medical waste temporary placements were non-standard..7, waste recycling was not standard.8, medical waste disposal without self protection.In the management of hospital infection especially problems existing in the management of medical wastes were similar to most private hospitals and basic level hospitals , and the leading in private hospitals did not attach importance to the prevention and control of hospital infection and the awareness was apathetic..lack of personnel medical training and the superiordepartments effective supervise.Analysis of the problems existing in the medical waste management of private hospital infection, puting forward corresponding countermeasures have great significance for the broad masses of medical safety.[keyword]private hospitals,medical waste ,countermeasures

民營醫(yī)院近來發(fā)展迅速，但對(duì)醫(yī)院感染管理方面卻缺乏有效的監(jiān)管，使得民營醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作存在很多不容忽視的問題，給廣大人民群眾的醫(yī)療安全帶來極大隱患。我們2013年8月對(duì)我市28家民營醫(yī)院進(jìn)行檢查，就民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題總結(jié)，以探討民營醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的對(duì)策。

1、材料與方法：

1.1、材料:來源于我市在衛(wèi)生局注冊(cè)的28家民營醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查的資料。

1.2、方法：抽調(diào)我市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心委員組成3組進(jìn)行檢查，檢查前制定統(tǒng)一檢查項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分），組織檢查人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)。由衛(wèi)生局醫(yī)政處派人陪同進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。

2、檢查結(jié)果：28家民營醫(yī)院醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查得分結(jié)果極為不滿意，最高73分，最低30分，得分58.40±13.14，尤以醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)、感控培訓(xùn)、消毒隔離及醫(yī)療廢物處置得分較低。

3、醫(yī)療廢物管理存在的問題：

3.1、無專人和部門監(jiān)管：表現(xiàn)在大部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作，未制定任何管理制度或有制度但不重視、不執(zhí)行，流于形式。人員配置及監(jiān)管方面不力，或是未設(shè)置醫(yī)療廢物管理監(jiān)督人員、或是隨意指定一名護(hù)理人員監(jiān)管，即無工作責(zé)職也無檢查監(jiān)管內(nèi)容，有名無實(shí)且缺乏醫(yī)院感染管理的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，更未經(jīng)過相關(guān)法律等知識(shí)的正規(guī)培訓(xùn)或知識(shí)嚴(yán)重老化，使醫(yī)療廢物管理各項(xiàng)工作落實(shí)不到位。

3.2、醫(yī)療廢物慨念不清：醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療廢物的慨念模糊，特別是感染性廢物認(rèn)識(shí)不全。無專用醫(yī)療廢物垃圾袋，而是使用市面上隨便購買無任何標(biāo)識(shí)的塑料袋盛裝醫(yī)療廢物、且無顏色之分。無專用垃圾桶而使用一般無蓋塑料桶或盆。大部分醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療廢物處置是護(hù)士的事，與自已無關(guān)，而民營醫(yī)院護(hù)士的流動(dòng)性較大，新人員又未及時(shí)

給予培訓(xùn)。

3.3、廢物分類不準(zhǔn)確：大部分醫(yī)院無醫(yī)療廢物的標(biāo)識(shí)，廢棄物容器上也無標(biāo)識(shí)，對(duì)一次性醫(yī)療廢物的認(rèn)識(shí)不清，將口罩、棉簽、一次性輸液袋放入生活廢物袋中。

3.4、醫(yī)療廢物未按要求分類放置：混裝現(xiàn)象嚴(yán)重，藥品外包裝及一些感染性廢物放入生活廢物袋中，而感染性廢物袋中有許多生活廢物，甚至飯盒也混入感染性廢物中，許多安瓶等銳器物混裝于感染性廢物里。在病房換藥的敷料隨意丟棄于病房的生活垃圾袋中。更甚者將醫(yī)療廢物直接丟棄于未套塑料袋的無蓋塑料桶或臉盆內(nèi)。

3.5、廢物容器隨意放置：廢棄物容器放在護(hù)士治療室內(nèi)，銳器盒放在配液臺(tái)上，銳器盒無蓋，且常滿于容器外?；蛏俨糠指緵]有銳器盒，直接丟棄于垃圾袋中，或小塑料盆內(nèi)露天放置。無安全防盜設(shè)施。

3.6、醫(yī)療廢物放置點(diǎn)不規(guī)范：隨意性較大，暫存點(diǎn)用房設(shè)施不符要求；一些就放置在病房的另一邊或治療室門外，無蓋及任何警示標(biāo)識(shí)，且廢棄物常滿出容器外或直接丟在容器外，暫存點(diǎn)無醫(yī)療廢物專用警示標(biāo)識(shí)；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)沒有做到每日沖洗消毒，臭氣較重。少數(shù)民營醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)就設(shè)在樓梯下的小儲(chǔ)存間內(nèi)，無燈及水龍頭。

3.7、廢棄物回收不規(guī)范：有的醫(yī)院垃圾有分類，但在回收時(shí)又混裝，有的醫(yī)院未分類回收。用回收的塑料箱未套任何裝置直接盛裝醫(yī)療垃圾，清水沖一下，未進(jìn)行消毒又送回，且無蓋。均與市環(huán)保部門簽訂有正式的醫(yī)療廢物處置協(xié)議，但因醫(yī)療廢物量不多故有醫(yī)療廢物儲(chǔ)存時(shí)間過長現(xiàn)象。交接醫(yī)療廢物登記記錄不完整。

3.8、處置醫(yī)療廢物時(shí)無自我防護(hù)：常見有針具和輸液袋一起丟于廢物袋中，而處置垃圾袋時(shí)無任何保護(hù)措施，自我防護(hù)意識(shí)全無，且未配備有必要的防護(hù)物品，處理完垃圾后未正確進(jìn)行手衛(wèi)生。

4、對(duì)策：民營醫(yī)院在醫(yī)院感染管理特別是醫(yī)療廢物管理存在的問題較多，與國內(nèi)大部分民營醫(yī)院及基層醫(yī)院存在的問題類似【1】，與民營基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視醫(yī)院感染防控工作、防控意識(shí)淡漠、醫(yī)務(wù)人員缺乏應(yīng)有的培訓(xùn)有關(guān)【2】，另也與上級(jí)主管部門缺乏有效的監(jiān)管有關(guān)。民營醫(yī)院作為我國目前醫(yī)療體制改革的重要組成部分，民間資金介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓬勃發(fā)展，但由于民營醫(yī)院以盈利為主，對(duì)醫(yī)院感染防控的投入很少，且民營醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性較大，人員素質(zhì)參差不齊，與基層醫(yī)院在醫(yī)院感染管理工作中存在的問題帶有普遍性，有報(bào)道基層醫(yī)院醫(yī)療廢物管理不規(guī)范達(dá)94.4%【3】，分析民營醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療廢物管理存在的問題，探討相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)保證廣大人民群眾醫(yī)療安全具有重要意義。

4.1、加強(qiáng)組織建設(shè)：民營醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要重視醫(yī)院感染組織建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控的意識(shí)，配備兼職或?qū)Ｂ毴藛T督查監(jiān)管，有工作職責(zé)及監(jiān)管內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，上級(jí)主管部門應(yīng)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行檢查，幫助民營醫(yī)院完善各種醫(yī)院感染防控制度的建設(shè)，對(duì)醫(yī)療廢物產(chǎn)生、收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)等細(xì)節(jié)存在的問題及時(shí)進(jìn)行協(xié)商、溝通、協(xié)調(diào)、整改。

4.2、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的分類管理：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》實(shí)行醫(yī)療廢物分類管理，損傷性廢物放置特制的衛(wèi)生部許可的有蓋銳器

盒中，銳器盒實(shí)行裝滿3/4即更換，其余的醫(yī)療廢物放置于不同規(guī)格的黃色醫(yī)療廢物專用塑料袋中，袋外有醒目的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)，對(duì)混裝現(xiàn)象兼職或?qū)Ｂ毴藛T在監(jiān)管中及時(shí)糾正。

4.3、儲(chǔ)存地點(diǎn)的管理：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)設(shè)有明顯的警示標(biāo)識(shí)，醫(yī)療廢物應(yīng)加蓋或加鎖，防止拾荒者或病人及家屬拿走、或損傷，引起不必要的麻煩及負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)后，應(yīng)對(duì)儲(chǔ)存地點(diǎn)清洗消毒處理。定期或不定期的抽查，做到醫(yī)療廢物在分類、包裝、收集、登記和交接符合要求。

4.4、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)：應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及保潔員、暫儲(chǔ)間人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握防護(hù)、意外損傷等基本知識(shí)，使其認(rèn)識(shí)醫(yī)療廢物管理的重要性，主動(dòng)自覺地執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定，每天工作時(shí)按需佩戴個(gè)人防護(hù)用品（如帽子、手套、防護(hù)鏡等），在處理廢物時(shí)要確保不泄漏和拋撒，必要時(shí)使用雙層塑料袋包裝，處理完廢物后要正確進(jìn)行手衛(wèi)生。

參考文獻(xiàn)

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第一作者：彭吉軍 懷化市錦溪南路144號(hào) 懷化市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 懷化市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心主任 418000 手機(jī)

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