第一篇：腫瘤內(nèi)科常見護理診斷及護理措施（共）

腫瘤科常見護理診斷

1、恐懼、焦慮：與擔心疾病預后有關

2、營養(yǎng)失調(diào)----低于機體需要量

與化療藥物副作用引起食欲不振、惡心、嘔吐致進食減少有關 與腫瘤的慢性消耗有關

肝功能異常影響消化功能有關（1）（2）（3）

3、自我形象紊亂：（1）與乳腺切除有關

（2）與腹部結(jié)腸造口的建立，排便方式改變有關

4、知識缺乏：（1）置管相關知識缺乏

（2）化療相關知識缺乏

5、氣體交換受損：與腫瘤堵塞大氣管，肺氣體交換面積減少有關

6、舒適的改變：（1）疼痛：與腫瘤侵犯周圍組織有關

（2）惡心、嘔吐：與化療藥物的副作用有關

（3）便秘：與止吐藥的副作用有關

7、體溫過高：與感染或腫瘤有關

8、體液過多：與肝硬化門脈高壓和白蛋白合成減少有關

9、軀體移動受限：與肝動脈插管術(shù)后體位限制有關

10、潛在并發(fā)癥：（1）出血：與化療后骨髓抑制有關

（2）高尿酸血癥：與化療副作用有關

（3）窒息：與腫瘤壓迫氣管有關

（4）感染：與化療后骨髓抑制有關

（5）靜脈炎：與化療藥物刺激有關

11、口腔粘膜完整性受損：與化療副作用有關

12、PICC及CVC導管效能降低的可能

13、輸液模式改變

主要護理措施

一、護理診斷：知識缺乏——缺乏置管相關知識

護理措施：1.向患者講解有關深靜脈置管的必要性、步驟、作用及其重要性

2.向其介紹其他置管病人，借助實例減輕患者的心理負擔

3.講解術(shù)中配合要點及術(shù)后注意事項，4.穿刺完畢讓病人了解并學會檢查導管置入的深度，指導患者每日自我觀察導管情況

5.告知患者每周進行沖管封管兩次，更換敷貼一次，如有卷邊、起皺、或洗澡等立即更換敷貼

6.加強交接班，確保導管在位通暢。

二、知識缺乏：缺乏化療相關知識

護理措施：1.向患者及家屬說明化療的目的及意義，告知患者此次采用的化療方案名稱及化療周期

2.向患者及家屬介紹化療藥物的藥名、作用及可能出現(xiàn)的毒副作用，以及這些毒副作用的應對措施

3.指導患者在化療期間進食清淡，營養(yǎng)豐富的高熱量、高維生素、高蛋白易消化的飲食，保證患者的營養(yǎng)支持，并特別注意多飲水，每日飲水不少于1500ml

4.指導患者保持良好的口腔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚刷牙，如有破潰或霉菌感染等給予對癥處理

5.告知患者病房要控制陪探，每日開窗通風二次，每次30分鐘，避免接觸有呼吸道感染或傳染病者

三、軀體移動受限：與肝動脈插管術(shù)后體位限制有關

護理措施：

1、向患者講解肢體制動的重要性，取得患者的配合2、術(shù)前指導患者練習床上大小便

3、定時巡視病人，密切觀察術(shù)側(cè)下肢末梢血運及足背動脈搏動情況，注意穿刺點有無出血現(xiàn)象，皮膚顏色及溫度等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理

4、患者臥床期間，協(xié)助做好生活護理，5、保持傳呼系統(tǒng)功能良好，告知患者有事及時按信號鈴，做到隨叫隨到

四、PICC及CVC導管效能降低的可能

護理措施:

1、置管及維護過程應該嚴格按操作規(guī)程進行，并嚴格遵守無菌原則

2、嚴格交接班，每班嚴密觀察穿刺局部有無紅、腫、熱、痛或硬結(jié)，經(jīng)常觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)異常及時查明原因并妥善處理

3、妥善固定導管，穿刺24小時后換藥一次，以后每周更換一至二次，被污染、出汗多、潮濕松動時應隨時更換，可來福接頭每7-10天更換一次

4、給藥前后進行正確的沖、封管，保持管道通暢

5、告知患者日常生活注意事項

1)指導其每日觀察穿刺局部的情況，如有異常及時告知醫(yī)護人員 2)術(shù)側(cè)手握拳每小時10次以上

3)避免術(shù)側(cè)肢體受壓、提重物、做引體向上等負重鍛煉 4)每日多飲水不少于1500ml

6、帶管出院者指導患者按時到醫(yī)院進行沖管、換貼膜及接頭等維護，并告知門診時間。

五、輸液模式改變

護理措施：

1、評估患者靜脈置管的方式，留置時間及穿刺點的局部情況

2、輸液前應先抽回血，確認導管在位通暢后方可進行輸液

3、給藥前后進行正確的沖、封管，保持管道通暢，使用大于10ml的注射器沖封管，不可暴力沖管，輸注脂肪乳等高粘性藥物后應先用20ml生理鹽水沖管，再接其他輸液

4、輸液過程中，定時巡視病人，密切觀察輸液的速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應及時查明原因并妥善處理

5、妥善固定好導管，避免活動時牽動導管

6、按時進行導管維護，并嚴格遵守無菌原則

中午班工作流程 1、07:00準時到班參加晨間護理，及時更換污染床單被服，保持床單元及病房整潔，物品規(guī)范。

2、嚴格遵循無菌操作進行化療藥物的配置并簽全名，對需要避光、特殊輸液器的藥物進行區(qū)別，及時清理凈化臺。

3、協(xié)助護理班更換輸液，巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。

4、核對長期輸液卡，并在瓶簽上標明輸液總瓶數(shù)及輸液順序，認真核對發(fā)現(xiàn)疑問必須問清楚（如皮試結(jié)果等）。

5、嚴格按查對制度貼好長期大型輸液，及時應鈴。

6、與護理班做好中午的床頭交接班工作，包括病人的病情、輸液、治療情況。

7、檢查本班所剩的輸液，如有疑問及時問清楚，進行必要的藥物配置。

8、按護理級別巡視病房，嚴密觀察病情變化，了解治療反應，如有異常及時匯報醫(yī)生，做好應急處理，并記錄。

9、負責長期肌肉注射，對外出及特殊情況未執(zhí)行的做好標記與護理班做好交班。

10、填寫中午的護理記錄，與護理班做好床頭交接班。治療班工作流程

1、清點基礎物品、無菌包、自備藥品、麻醉藥品并簽名，做好治療臺上各項治療的交接。2、3、4、5、查看冰箱溫度，清點冰箱內(nèi)藥品并簽名。配置大型輸液，及時簽名，排好特殊藥液順序。配置肝素封管液貼好標簽。

核對臨時醫(yī)囑，并通知負責護士，轉(zhuǎn)床者將各項治療更正到位，確保治療無誤。6、7、8、9、負責藥品的領取、保管，做好交接。

注意垃圾分類是否符合要求，保持治療室、處置室清潔。中午下班前配置好第一瓶輸液，并擺好臨時用藥。按時更換泡鑷筒。

10、藥房領藥。確保取回所需用藥。

11、檢查十盤用物、自備藥品基數(shù)，并及時補充。檢查、補充一次性用品，確保晚夜間使用。

12、自查本班工作，下班前檢查本班電腦醫(yī)囑是否全部處理。交班。

每周工作重點：

周一、四：更換膏缸，檢查儀器性能、保持清潔，應急燈充電。周二：更換消毒液，打掃治療室。領取外用消毒用品（碘伏、84、手消毒液等）

注：每月15日查對大型輸液失效期及質(zhì)量。

第二篇：ICU常見護理診斷及護理措施（定稿）

ICU常見護理診斷及護理措施

清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關

護理措施

?

1、設專人護理。

?

2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。

?

3、每2小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.?

4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。

?

5、密切監(jiān)測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

?

6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。?

7、非禁食的病人每日水攝入量在2000以上。

?

8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時行霧化吸入。?

9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。

中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，導致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常

? ? ? ? ? ? ? 護理措施

1監(jiān)測病人體溫，每4小時一次

2高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復測體溫并記錄。體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。高熱時要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補液，保持水、電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。加強基礎護理

皮膚完整性受損的可能與被動臥位有關

? 護理措施: ?

1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

?

2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。?

3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時及時更換。?

4、及時修剪指甲，以免抓破皮膚 ?

5、適當使用壓束帶，以免抓破皮膚。

?

6、加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。

氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關

? 護理措施

? 1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。? 2保持病房內(nèi)合適的溫度和濕度。

? 3不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。

? 4遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。

引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關

? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。

2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。

4、活動時管道保留一定長度，防止牽拉滑脫。

5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口

6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其通暢性。

營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關

? 護理措施

? 1非禁食患者鼓勵其進食流質(zhì)，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質(zhì)。

? 2補足生理需要量，補充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時按量補給。

? 3 遵醫(yī)囑定時抽血查生化指標，及時追回結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師加以糾正。

? 7長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。

軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關

? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1保證病人舒適體位。

2翻身拍背，每2小時一次。3做好生活護理。

4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

6補充足夠水分，加強腹部按摩，預防便秘。

自理能力缺陷與意識、精神障礙等有關

? 護理措施: ? 1做好生活護理：如口腔護理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被。

? 2每2小時翻身拍背一次。

? 3及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。? 4躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。? 5嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍死 語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關

? ? ? ? 護理措施：

1主動關心和詢問病人的感受及需要。2耐心傾聽病人的語言，鼓勵其表達清楚。

3氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，教會并鼓勵其會使用手語，利于病人表達自己的需要。

腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高，腦水腫等有關

? 護理措施：

? 1病人靜臥，抬高床頭15-30o體位，意識障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。

? 2高流量吸氧，保持呼吸道通暢。

? 3吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。

? 4持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。? 5視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出入水量。

? 6保持各個管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

? 7遵醫(yī)囑及時、準確留取各種檢驗標本

意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應。2保持舒適體位，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。3保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。

4預防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。? 5做好相關生活護理

有體液不足的危險與高熱、使用高滲利尿劑等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1嚴格按醫(yī)囑輸液，準確記錄24小時出入量，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2高熱時及時補充水分、及時采取降溫措施。3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負擔。

4嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。

? 5腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。

有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關

? 護理措施：

? 1臥床病人使用氣墊床。

? 2幫助病人改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確。? ? ? ? 3使用約束帶時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。4對躁動、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。6做好生活護理。

腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應用有關

? ? ? ? ? 護理措施

1、滴入速度應緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。

2、營養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。

3、自備營養(yǎng)液應新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。

4、加強活動，作腹部環(huán)行按摩促進腸蠕動，每日3-5次，每次10-20分鐘。

生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關

? 護理措施

?

1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

?

2、掌握病人基礎生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時匯報醫(yī)生并處理。

?

3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。

?

4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。

?

5、觀察尿量，合理安排補液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應用。?

6、床邊備好搶救藥物及用物。

?

7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。

自我形象紊亂與術(shù)后功能受損，引流管留置有關

? 護理措施

? 1.與病人建立良好的護患關系，關心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。

? 2.鼓勵病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。? 3.努力使病人了解此形象只是暫時的。? 4.與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛和關心。

? 5.鼓勵病人進行適當?shù)淖晕倚揎棧鰪娮孕判摹?/p>

? 6.鼓勵并幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交住等

ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關

? 護理措施：

? 1嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補充營養(yǎng)。

2保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫(yī)務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監(jiān)護儀等儀器設備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

? 3熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項，并能對有關數(shù)據(jù)、圖像、檢驗結(jié)果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監(jiān)護儀報警時，要沉著鎮(zhèn)定，反應迅速，避免造成進展氣氛。

4加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通，鼓勵家屬參與心理護理

? 5及時有效地鎮(zhèn)痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力

疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。

2對慢性疼痛病人進行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。

3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。

4對于病人不恰當?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予積極鼓勵和關心，幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。

?

5遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛藥。

有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關

? 護理措施：

? 1正確判斷窒息原因，對因處理.2床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關搶救用物。

? 3凡氣管切開或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負壓適中，方法正確。

? 4插胃管時，將胃管常規(guī)長度再往深延長7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位［3］。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復原體位以防意外。

有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監(jiān)測等有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施：

1每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對濕度55%～65%。2遵守ICU的制度，規(guī)范無菌操作，避免交叉感染

3嚴格控制非工作人員出入ICU，規(guī)范消毒隔離制度

4密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5正確護理切開的管道和其他引流管。6如有皮膚破損，及時換藥，預防受壓。7監(jiān)測體溫變化，每4小時一次 有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術(shù)中止血不徹底等有關

? 護理措施: ? 1監(jiān)測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生并進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。

? 2昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。

? 3翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運動訓練.? 4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。

? 5神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。

? 6舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢 ? 7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。

潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等

? ? ? ? ? 護理措施: 1密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等變化。2完善相關檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。

3可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時可用安定等控制抽搐。4適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。

有牽引無效的可能與牽引設置不當有關

護理措施：

1做好心理護理，使病人積極配合

2維持有效血液循環(huán)，加強肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。

5加強并發(fā)癥的預防和護理，如壓瘡、關節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險與牽引所致局部壓迫有關

? 護理措施: ? 1在承受范圍下，每2小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

? 2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。? 3加強肢體的功能鍛煉

? 4維持有效血液循環(huán)，加強肢端血液循環(huán)的觀察 ? 5保持有效牽引

? 6加強并發(fā)癥的預防和護理，如壓瘡、關節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關 ?

護理措施有：

? 1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；

? 2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；

? 3迅速建立各種監(jiān)測：配合醫(yī)生進行中心靜脈壓或漂浮導管監(jiān)測，留置導尿監(jiān)測尿量，準備好靜脈切開包；

? 4昏迷者按昏迷常規(guī)護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等；

? 5密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；

? 6病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理。

心輸出量減少與肺動脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關

? 護理措施

? 1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。? 2用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。

? 3保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

? 4觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。

? 5遵醫(yī)囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。

? 6準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

體液過多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過多，心衰等引起水鈉儲留有關

? ? ? ? ? 護理措施：

1給病人講解飲食與水腫的關系，以及有限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3準確記錄24小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。

4指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。

? 5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實際出量加500ml為標準控制入量。

潛在并發(fā)癥低心排出量與術(shù)后心功能不全。2 心包引流不暢，心臟壓塞。3 心律紊亂等有關

? 護理措施：

? 1及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。

? 2 測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時1次，重癥病人每小時1次。? 3 監(jiān)測心電圖，了解心律情況。

? 4 術(shù)后留置有中心靜脈測壓和，每2小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。

? 5 術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時擠壓1次，記錄每小時引流量，總24小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應立即協(xié)助醫(yī)師處理。

? 6 協(xié)助醫(yī)師作好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補充血容量不足等。潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

? 護理措施：

? 1根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補鈉補鉀。

? 2準確記錄24小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。? 3及時采集血標本，測定電解質(zhì)等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。

? 4密切觀察病情變化，定時監(jiān)測神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。

? 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。

不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施: 1絕對臥床休息,保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并觀察氧療效果;嚴密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化,如呼吸頻率、節(jié)侓、深度等 3鼓勵及幫助患者實行有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.4嚴格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等,促進痰液排出.5通氣不足時給予人工輔助呼吸,必要時行氣管切開或氣管插管.6在保持呼吸道通暢的情況下,遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注.7合理安排治療和操作時間,盡量保證病人充足的休息時間.潛在并發(fā)癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2 水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通有關

? ? ? ? ? ? ? ? 護理措施 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法 妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中3-4cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，每2小時1次，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。4 注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。6 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴密觀察，對癥處理。

潛在的出血、感染與腹部損傷有關

? ? ? ? 護理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。2定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。

3手術(shù)后48小時內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。? 4一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動恢復，肛門排氣后，拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

? 5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術(shù)后24～48小時）協(xié)助醫(yī)生拔管。

? 6鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。

潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭

?

護理措施：

? 1嚴密觀察生命體征的變化，警惕復合傷。

? 2嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

? 3鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用。? 4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有

? 效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。? 5血血氣胸病人定時觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉

? 式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀

? 6維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查

潛在并發(fā)癥-DIC

? 護理措施：

? 1迅速建立有效靜脈通道，補充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。

? 2密切配合迅速做出實驗室檢查，為搶救贏得時機。

? 3遵醫(yī)囑使用肝素，應用過程中每4小時測凝血時間一次，并以此來調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)2-3天仍應檢查凝血時間，以防復發(fā)。

? 4補充凝血因子和血小板，密切多器官功能監(jiān)測：循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測等

? 5予2小時監(jiān)護，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧 ? 6穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等 ? 7加強基礎護理

潛在并發(fā)癥-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎

? 護理措施：

? 1注意觀察傷口有無滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀 ? 2密切觀察有無血栓和栓塞的表現(xiàn)。

? 3術(shù)后根據(jù)心功能制定活動計劃，酌情功能鍛煉。? 4加強營養(yǎng)，鼓勵進食。

? 5嚴密監(jiān)測體溫變化，如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應考慮感染性心內(nèi)膜炎 ? 6抗凝治療過程中定期復查血凝，注意觀察有無牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀及時匯報醫(yī)生及時處理，暫停用藥，待凝血酶原時間正常后繼續(xù)服藥。

? 7安裝臨時心臟起搏器的病人，注意護理時不要牽拉導線，防止脫出，經(jīng)常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。

低溫麻醉與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫血以及術(shù)中臟器暴露時間過長有關

? 護理措施：

? 1低溫麻醉過程中要監(jiān)測體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達到預期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對保護腦組織有重要意義。

? 2為預防室顫的發(fā)生，常規(guī)心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。體外除顫器處于備用狀態(tài)。

? 3低溫麻醉過程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴張良好，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護士應協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時報告。

? 4降溫用具如冰水、冰塊，復溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過程中應注意保護好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。

? 5術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器 等

第三篇：常用護理診斷及護理措施

常用護理診斷名稱

知識缺乏

心輸出量減低

活動無耐力

有感染的危險

生活自理能力缺陷

體溫過高

清理呼吸道無效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險

體液不足

有體液不足的危險

體液過多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過低

軀體移動障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語言溝通障礙

活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日?；顒訒r，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護理措施】

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 ① 監(jiān)測并記錄病人的進食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃

④ 鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。

④要強調(diào)避免排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會引起便秘的藥物。

⑦ 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應的措施。

4、腹瀉

① 評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。④ 評估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。⑩ 指導病人良好衛(wèi)生生活習慣。

5、尿失禁

①評估尿失禁的原因

②促進排尿： 確保排尿時舒適而不受干擾。③ 保持會陰部皮膚清潔干燥

④ 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時，遵醫(yī)囑給予導尿。

⑥心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語言溝通障礙

? 和病人建立非語言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。

③鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。? 把信號燈放在病人手邊。

? 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。? 當病人有興趣試溝通要耐心聽。? 每日進行非語言溝通訓練。

? 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關鍵詞。? 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。? 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護人員有效的溝通。?用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險

①幫助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預防壓瘡：

⑤進行關節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體情況而定）。

8、軀體移動障礙

①指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節(jié)活動的鍛煉。（1）對患肢實施被動的全關節(jié)活動的鍛煉。

（2）從主動的全關節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。

②講解活動的重要性。

③鼓勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。

④臥床期間協(xié)助病人生活護理。

⑤鼓勵適當使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。

⑦預防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵患者進流質(zhì)或半流質(zhì)，應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)

④心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強基礎護理：口腔護理

10、知識缺乏

①評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。

②做好入院宣教及疾病相關知識指導

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。

④記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復 ④指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

⑤ 做好患者心理護理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關閉門窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表：

（1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。③減少對病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動時間表。⑤ 提供促進睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。

（6）指導病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評價效果。⑧對焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測病人化驗結(jié)果。

? 指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。

? 指導并監(jiān)督搞好個人衛(wèi)生；對病人進行保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導病人做適當?shù)幕顒?，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。

16、有皮膚完整性受損的危險 ① 評估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時翻身拍背。④病情允許，鼓勵下床活動。

⑤ 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復測體溫并記錄。

④鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動無耐力

活動無耐力——與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關

①教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負荷；如果發(fā)生活動后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應停止活動；

②監(jiān)測病人對活動的反應并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險

① 評估患者是否存在誤吸的危險

②體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進胃排空

⑤及時清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

②定時檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態(tài)檢測與評估格拉斯意識障礙指數(shù)及反應程度，了解意識情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護理記錄。

③ 適當?shù)闹w活動，定時給予肢體被動活動與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持，計錄出入量，不能經(jīng)口進食患者必要時給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會陰部清潔，每日會陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護理，躁動患者應加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標牌，予床欄保護

②患者活動時有人陪伴

③嚴格交接班、按時巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第四篇：感冒病常見護理診斷及措施

護理問題：發(fā)熱-外邪襲表，衛(wèi)表不和

預期目標；1.病人能配合降溫措施 2.避免高熱所致的并發(fā)癥

護理措施：1.觀察體溫變化，每四小時測體溫1次，若體溫上升至39.0℃以上者可予針刺合谷、曲池等穴，留針20分鐘，或遵醫(yī)囑肌注柴胡注射液4毫升以退熱。若邪熱入里，高熱有汗，予以50%酒精或溫水擦浴等物理降溫，半小時后觀察熱退效果2.臥床休息，病史溫、濕度適宜，空氣流通，避免直接吹風3.鼓勵病人多飲水如溫開水、淡鹽水、蘆根煎湯代茶，每日飲水量不少于2000毫升4.保持口腔清潔，用銀花甘草液漱口，每日3次5.中藥宜溫服，藥后蓋被安臥，并觀察汗出情況。汗多者用干毛巾拭干，更換濕衣，切勿吹風6.保持大便通暢，以通腑退熱7.飲食宜清淡、富含營養(yǎng)的半流質(zhì) 護理問題，頭痛-風寒、風熱、暑濕之邪上犯清竅 預期目標：病人能掌握緩解頭痛的方法，使癥狀減輕

護理措施：多食新鮮蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、雞蛋、肉類等高蛋白食物1.觀察頭痛部位、痛勢及程度，若頭痛項強、高熱抽風，應立即匯報醫(yī)生，做好急救準備2.按摩或針刺印堂、太陽、合谷等穴，留針20分鐘，以緩解頭痛3.頭痛畏風者囑用布包扎頭部或帶帽4.頭脹者用菊花10克泡茶，以清利頭目；暑濕頭痛者可用藿香、佩蘭、薄荷煮湯代茶，以清暑利濕

護理問題：鼻塞、流涕-外邪襲表，肺氣失宣

預期目標：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人癥狀減輕至消失

護理措施：注意保暖，避免直接吹風，外出戴口罩2.熱敷鼻額部，蒸汽吸入每日3次。經(jīng)常按揉迎香穴，以通鼻竅3.觀察流涕的色、質(zhì)、量、氣味的變化，以了解屬寒屬熱的性質(zhì)4.指導病人掌握正確的取涕方法，切忌暴力擠壓，以防止導致急性失聰或鼻腔出血 護理問題：咳嗽-外協(xié)犯肺，肺失宣降

預期目標：病人得到有效的護理，使癥狀減輕至消失

護理措施：1.風寒咳嗽可用生姜、蔥白、紅糖適量煎湯代茶，以祛邪止咳，或遵醫(yī)囑給服肺寧合劑30毫升或半夏露15毫升2.風熱咳嗽可吃梨、枇杷、蘿卜等新鮮水果或遵醫(yī)囑給服麻杏止咳糖漿20毫升3.咽痛者給予咽喉消炎丸10?？诜蛭鞴纤獓姾?，每日3次4.咳聲嘶啞者督促病人不要高聲講話，安靜休息，并給予胖大海數(shù)枚泡茶5.觀察咳嗽的性質(zhì)、時間，咯痰夾血應報告醫(yī)生6.風熱感冒忌食辛辣煙酒刺激之品，風寒感冒忌食生冷瓜果 護理問題：四肢酸痛-風寒夾濕，困遏肌表

預期目標：1.病人能掌握緩解疼痛的方法2.癥狀緩解至消失

護理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指導病人掌握按摩四肢的方法：用手掌從上到下書序按摩2.時感流行，每日用紫外線行空氣消毒30分鐘至1小時3.痛甚可針灸足三里、陽陵泉、三陰交，留針20分鐘，以活血通絡4.取舒適體位 護理問題：缺乏保健知識-1對病因不了解2.生活起居無規(guī)律 預期目標：病人得到合理保健指導

護理措施：1.向病人介紹預防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。疾病流行季節(jié)外出要戴口罩，少去公共場所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒應及時治療，避免病邪傳變?nèi)肜?，出現(xiàn)發(fā)熱不退、心悸、心慌等癥狀 護理問題：潛在心悸-外邪由表入心

預期目標：病人得到嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)心悸先兆

護理措施：1.注意觀察心率、脈搏的變化及有無胸悶、心慌等癥，若心率每分鐘120次以上或40-50次以下，有頻發(fā)早搏，應及時報告醫(yī)生，并給予吸氧2.協(xié)助、陪送病人進行各項檢查3.保持病室環(huán)境安靜，減少探視，各項操作動作輕緩，杜絕突發(fā)響聲 護理問題：潛在風溫-風熱犯肺，肺氣失肅 預期目標：病人得到嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)風溫先兆 護理措施：參照風溫篇護理措施

第五篇：內(nèi)科常見癥狀及護理

內(nèi)科常見癥狀及護理

1.心源性呼吸困難 心源性呼吸困難主要是指各種原因的心臟疾病發(fā)生左心功能不全時，病人自覺呼吸是空氣不足、呼吸費力的狀態(tài)。病人常出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼

吸，同時可有呼吸頻率和深度的異常。

左心功能不全引起的呼吸困難，是由于肺淤血導致的肺循環(huán)毛細血管壓力升高，組織液聚集在肺泡和肺組織間隙中，形成肺水腫。肺水腫影響肺泡壁毛細血管的氣體交換，妨礙肺的擴張和收縮，引起通氣和換氣功能障礙，致使血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，刺激和興奮呼吸中樞，病人感覺呼吸費力。心源性呼吸困

難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫，（1）呼吸困難程度

1）勞力性呼吸困難 為最早出現(xiàn)的呼吸困難，常在體力活動時發(fā)生，休息后可緩

解。系體力勞動后，回心血量增加，增加肺淤血的結(jié)果。

2）陣發(fā)性夜間呼吸困難 常發(fā)生在夜間，病人平臥時肺淤血加重，于睡眠中突然憋醒，被迫坐起。輕者經(jīng)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀消失；重者病人咳嗽、可泡沫樣痰，有些病人伴支氣管痙攣，雙肺干羅音，與支氣管哮喘類似，又稱"心源性哮

喘”。

3）端坐呼吸 心功能不全后期，病人休息時易感呼吸困難，不能平臥，被迫采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難，稱為“端坐呼吸”。病人采取的坐位越高，放映病

人左心功能衰竭的程度越嚴重。

（2）護理問題

1）氣體交換受損 與肺淤血有關

2）活動無耐力 與心臟功能減退、機體缺氧有關

(3)護理措施

1）調(diào)整體位 安置病人坐位或伴坐位，對已有心力衰竭的呼吸困難病人夜間宜保持半臥位，以減少回心血量，改善呼吸。發(fā)生急性肺水腫時，病人極度呼吸困難，此時應安置于病人坐位，雙腿下垂。注意保持病人的體位舒適和安全，可抬高床頭，并用枕，軟墊等支托臂、肩、骶、膝部，以防受壓、滑坡或摔倒，床上放小

卓，已被病人支撐。

2)穩(wěn)定情緒 了解病人心態(tài)，予以安慰和疏導，及時向病人解釋發(fā)展和治療過程中出現(xiàn)的不同問題。穩(wěn)定情緒可以降低交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，減少心肌和

全身耗氧量，從而減輕呼吸困難。

3）休息 減輕體力活動，加強生活護理，照顧病人的飲食起居，協(xié)助大小便，以

減輕心臟負擔，是心肌耗氧量減少，呼吸困難減輕。

4）吸氧 給與中等流量的（2-4L/min)、中等濃度（29%-37%）氧氣吸入。

5）密切觀察病情變化 觀察呼吸困難的特點、程度、發(fā)生的時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)心功能變化情況，加強夜間巡視及護理，一旦發(fā)生急性肺水腫，應迅速給

予兩腿下垂坐位、乙醇（30%-50%）濕化吸氧及其對癥措施。

2.心悸 心悸是指病人自覺心跳或心慌，或伴有心前區(qū)不適的主觀感受，自述心搏強而有力、心臟停跳感或心前區(qū)震動感。各種原因引起的心動過速、心動緩慢，心率規(guī)則或不規(guī)則，心搏增強等。

各種器質(zhì)性心臟病，甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血、高熱、低血糖反應等可引起心悸；健康人在強體力勞動后、精神高度緊張、大量飲酒、飲濃茶和咖啡或使用

某些藥物（阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素等）可引起心悸。

（1）護理問題 心悸，自覺心跳或心慌，伴心前區(qū)不適。

（2）護理措施

1）心理護理

2）注意心律、心率的變化 對心律失常引起的的心悸的病人，應測量心律、心率、血壓，必要是做心電圖和血壓的監(jiān)護。

3）嚴密觀察病情 嚴重心律失常的病人，應臥床休息，進行心電監(jiān)護。

3.心源性水腫 心源性水腫是由于充血性心力衰竭引起體循環(huán)系統(tǒng)靜脈淤血等原

因使組織間隙積聚過多液體所致。

心源性水腫的特點為從身體下垂部位開始，以踝內(nèi)側(cè)、頸前部明顯，成凹陷性；久病臥床者出現(xiàn)背部，骶尾部及會陰部水腫。水腫部位因長期受壓和營養(yǎng)不良，易致水腫液外滲、皮膚破潰、軟組織損傷而形成褥瘡。

（1）護理問題

1）體液過多 與右心功能不全所致體循環(huán)靜脈淤血有關。

2）有皮膚完整性受損的危險 與水腫、臥床過久、營養(yǎng)不良有關。

（2）護理措施

1）調(diào)整飲食 根據(jù)心功能不全程序和利尿效果以及電解質(zhì)情況調(diào)整鈉鹽的攝入量。向病人和家屬說明限制鈉鹽的重要性，各種腌制品、干海貨、發(fā)酵面點、含鈉的飲料和調(diào)味品，可加重水腫，應囑咐病人盡量不用，可用糖、醋等調(diào)節(jié)口味以增

進食欲。

2）維持體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂 水腫出現(xiàn)之前，病人一般已有體重增加，應觀察尿量和體重的變化，特別是使用利尿藥以后。水腫嚴重且利尿效果不好時，每日入液量應控制在前1天尿量加500ml左右。記錄24小時出入液量，注意保持出入液量平衡。靜脈輸液時應根據(jù)血壓、心率、呼吸及病情變化情況，并執(zhí)行

相應的處理。

3）皮膚護理 嚴重水腫致局部血液循環(huán)障礙，加上營養(yǎng)不良、皮膚抵抗力低、感覺遲鈍等因素，皮膚易破損和發(fā)生感染。應保持床單和病人內(nèi)衣的清潔、干燥；如需使用熱水袋取暖，水溫40--50攝氏度為宜，以免燙傷；保持會陰部清潔、干燥，有陰囊水腫的男性病人可用拖帶支托陰囊；進行有創(chuàng)操作時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，水腫液外滲局部用無菌巾包裹，防止繼發(fā)感染；注意觀察有無褥瘡發(fā)

生。

4.心愿性暈厥 心愿性暈厥是指暫時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的急起而短暫的可逆性意識喪失。

引起心源性暈厥的常見心血管系統(tǒng)病因有嚴重心律失常、主動脈瓣狹窄、急性心

肌梗死、高血壓腦病等。

（1）護理問題 心輸出量減少與嚴重心律失常，心機收縮力減弱，主動脈瓣狹窄

有關

（2）護理措施

1）發(fā)作處理 將病人置于通風處，頭低腳高位，解松領口，去除口中異物及分泌

物，以防窒息。

2）穩(wěn)定情緒。

3）避免誘因 指導病人應避免過度疲勞、緊張、恐懼，積極治療相關疾病，防止

暈厥發(fā)生。