第一篇：十三五期間中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的政策建議

“十三五”期間中國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展的政策建議 申曙光

十二五”期間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監(jiān)督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，保障了全體國(guó)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，但是，由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制遺留的一些歷史問題以及地區(qū)差異，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)不僅還存在著制度城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割等不公平問題，而且還存在著個(gè)人賬戶功能不清、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任失衡等效率低下的問題。除此之外，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)還處于制度探索階段，許多問題未得到解決；基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)混淆等問題也同樣阻礙了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步改革和可持續(xù)發(fā)展。可以說(shuō)，十二五及此前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其主體工作都是“發(fā)展”，是“做加法”，容易得到社會(huì)的廣泛認(rèn)同，實(shí)施難度相對(duì)較低；十三五期間及更長(zhǎng)的未來(lái)的主體工作則更多地是“改革”，是各種利益關(guān)系的重新調(diào)整，實(shí)施難度大，這需要政府部門具有改革的決心與勇氣，下定決心攻堅(jiān)克難，突破各種利益框框，堅(jiān)定地推進(jìn)改革。

1.整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，向全民統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁進(jìn)。近年來(lái)，中央已經(jīng)明確提出了構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要求，已經(jīng)實(shí)施制度整合的省、市也收獲了良好的效果，為全國(guó)各統(tǒng)籌地市進(jìn)行制度整合提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但制度整合任務(wù)并未完成?！笆濉逼陂g，國(guó)家應(yīng)當(dāng)在多數(shù)地區(qū)整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這兩個(gè)制度之后，進(jìn)行一系列的政策調(diào)整，以多樣化的方式著手整合城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以進(jìn)一步大幅提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。解決職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合問題的首要工作是實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)機(jī)制的銜接。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本目標(biāo)是使每一個(gè)參保人都能夠“根據(jù)繳費(fèi)能力繳費(fèi)，按照合理需求享受待遇”，使全體國(guó)民都能夠公平、有效地獲得醫(yī)療保障。而根據(jù)能力繳費(fèi)則必然要求有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量參保人的繳費(fèi)能力，這意味著制度的整合需要一個(gè)統(tǒng)一的繳費(fèi)機(jī)制。比較而言，當(dāng)前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)機(jī)制更符合按能力繳費(fèi)的要求，因此，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宜向職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)機(jī)制靠攏。2.強(qiáng)化籌資能力，科學(xué)確定保障水平。首先，通過弱化其功能，逐步取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶。從過去十幾年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的運(yùn)行情況來(lái)看，其在政策上的設(shè)置初衷并沒有很好地實(shí)現(xiàn)。取消個(gè)人賬戶既能擴(kuò)大統(tǒng)籌基金的總量，提高社會(huì)共濟(jì)性，又有利于統(tǒng)籌基金收支平衡的實(shí)現(xiàn)。其次，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和管理經(jīng)費(fèi)的投入。還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化繳費(fèi)年限的功能?，F(xiàn)行制度要求的最低繳費(fèi)年限較低，這不利于保證參保人持續(xù)參保，容易增加逆向選擇出現(xiàn)的可能性，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡及可持續(xù)運(yùn)行。在提高最低繳費(fèi)年限的同時(shí)，需要加強(qiáng)應(yīng)繳費(fèi)年限與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之間的聯(lián)系，引導(dǎo)參保人持續(xù)繳費(fèi)、選擇合適的檔位繳費(fèi)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的相對(duì)穩(wěn)定。在保障水平方面，應(yīng)科學(xué)、合理地設(shè)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額以及報(bào)銷比例，建立起相應(yīng)的調(diào)整機(jī)制。這些政策變量的標(biāo)準(zhǔn)之設(shè)置應(yīng)該取決于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的分布，通過“以收定支”、“總量控制”的方法在“保基本”的基本要求下確定出合理的數(shù)值。報(bào)銷比例的設(shè)定對(duì)于基金支出而言有著很重要的影響，且醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的剛性很強(qiáng)，因此應(yīng)該慎重考慮報(bào)銷比例的調(diào)整。從近幾年的實(shí)際情況來(lái)看，各地都在提高報(bào)銷比例，有些地區(qū)將報(bào)銷比例提高到９０％以上，這種報(bào)銷比例的向上調(diào)整應(yīng)該謹(jǐn)慎進(jìn)行！

3.建立“三大目錄”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在“十三五”期間，國(guó)家有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”進(jìn)行全新的頂層設(shè)計(jì)，使之更加符合我國(guó)當(dāng)前及未來(lái)城鄉(xiāng)居民用藥、治療的實(shí)際情況。在此基礎(chǔ)上，各省、市應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身實(shí)際情況，尤其是當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)，圍繞“三大目錄”調(diào)整的依據(jù)、頻率、范圍、幅度出臺(tái)一系列配套措施，建立起“三大目錄”科學(xué)合理的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)老百姓、媒體公開化、透明化“三大目錄”的內(nèi)容及調(diào)整情況，同時(shí)引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)目錄開展定期評(píng)估。

4.完善結(jié)算方式，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管。結(jié)算方式應(yīng)該堅(jiān)持以總量控制為基本原則，降低基金支出的風(fēng)險(xiǎn)。門診費(fèi)用的結(jié)算方式與住院費(fèi)用的結(jié)算方式應(yīng)當(dāng)有所不同。在各統(tǒng)籌地市門診待遇水平還有待提高的現(xiàn)實(shí)情況下，門診費(fèi)用結(jié)算的方式更應(yīng)該得到重視。多元化的復(fù)合式支付方式是醫(yī)療費(fèi)用支付方式發(fā)展的必然趨勢(shì)。結(jié)算方式的完善與醫(yī)?？刭M(fèi)措施應(yīng)當(dāng)結(jié)合運(yùn)用。目前，我國(guó)乃至全世界已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)全新的“大數(shù)據(jù)”時(shí)代，應(yīng)當(dāng)以此為契機(jī)，強(qiáng)化對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的實(shí)時(shí)觀測(cè)及統(tǒng)計(jì)分析，掌握當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ酸t(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)和變化趨勢(shì)，相應(yīng)地進(jìn)行分析和評(píng)判，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)用要實(shí)時(shí)監(jiān)控。這就意味著，需要配備具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共管理學(xué)等學(xué)科知識(shí)背景的工作人員，打造一支強(qiáng)有力的專業(yè)化、職業(yè)化的監(jiān)管隊(duì)伍，創(chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

5.提高制度公平性。當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平明顯低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，這很大程度上抑制了城鄉(xiāng)居民的有效醫(yī)療需求，同時(shí)在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置很不均衡的現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性都還有待提高。首先，需要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)責(zé)任，在立法、規(guī)劃、投入和監(jiān)管四個(gè)方面發(fā)揮好主導(dǎo)作用，在此前提下適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制，通過二者的有機(jī)結(jié)合，既提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性和公平性，又不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在宏觀調(diào)控方面，政府要有計(jì)劃地配置醫(yī)療資源，制定全國(guó)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，限定醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格，在總體上保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。由于醫(yī)療需求的多樣性和復(fù)雜性，目前尚有許多公益范圍之外的事情是政府力不能及的，對(duì)此可以用市場(chǎng)化的方式去補(bǔ)充，建立多種形式的醫(yī)療服務(wù)體系。其次，加大政府投入，在資源提供上確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。再次，政府應(yīng)著手解決城鄉(xiāng)之間、不同階層之間以及中西部同東部之間在醫(yī)療服務(wù)利用方面的不公平問題，使所有社會(huì)成員擁有享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同等機(jī)會(huì)。

6.提高醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展能力。一個(gè)重要的方面是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的收支平衡。這需要各地建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。雖然部分地市面臨城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金有大量結(jié)余的現(xiàn)實(shí)情況，但是應(yīng)該充分考慮以后更長(zhǎng)時(shí)期的統(tǒng)籌基金運(yùn)行平衡與安全問題?？紤]到未來(lái)勞動(dòng)力流動(dòng)以及老齡化趨勢(shì)日趨嚴(yán)峻的問題，全國(guó)各統(tǒng)籌地市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都可能面臨較大程度的風(fēng)險(xiǎn)（部分地市這種風(fēng)險(xiǎn)多年前已開始顯示）。因此，不僅應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)結(jié)余管理和基金的保值和增值，還應(yīng)當(dāng)考慮建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，在發(fā)生重大疾病流行和人口老齡化時(shí)，可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金來(lái)減輕基金的財(cái)務(wù)壓力。在建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的同時(shí)，各地還應(yīng)建立基金運(yùn)行的評(píng)估指標(biāo)體系和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，監(jiān)測(cè)全國(guó)各統(tǒng)籌地市過去幾個(gè)社保年度中各個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金收入、支出、結(jié)余的具體情況，據(jù)此可以考察全國(guó)各統(tǒng)籌地市目前是否會(huì)面臨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付危機(jī)。

7.實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”式改革。“十三五”期間是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的又一個(gè)攻堅(jiān)時(shí)期，而突破口便在于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥制度“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。推動(dòng)醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益，同時(shí)發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)。有必要降低公立醫(yī)院的份額，為私人醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展留出空間，以便調(diào)動(dòng)社會(huì)資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域。深化醫(yī)藥領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵在于規(guī)范有序、公平競(jìng)爭(zhēng)、嚴(yán)格監(jiān)管。當(dāng)前放開醫(yī)藥價(jià)格管制，是醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)一步市場(chǎng)化的標(biāo)志。但需要盡快完善醫(yī)藥市場(chǎng)的規(guī)制，確保有序運(yùn)行與公平競(jìng)爭(zhēng)。8.促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)多層次發(fā)展。一方面，未來(lái)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)預(yù)防保健及初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的保障，從“重醫(yī)療”向“重預(yù)防”的方向發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度“保大病”的保障理念應(yīng)該向“大小兼顧”的理念轉(zhuǎn)變，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“門診+住院”統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障模式。另一方面，要進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。需要強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制、科學(xué)合理地設(shè)計(jì)保障水平和保障范圍、進(jìn)一步出臺(tái)規(guī)范性指導(dǎo)意見、立法、建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，使制度向著更加規(guī)范、更加合理、更加合法的方向發(fā)展，杜絕“因病返貧”或“因病致貧”。第三，面向多樣化的醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要合理確定，為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展留出合理的空間。最后，面對(duì)我國(guó)日呈人群的高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，建立與養(yǎng)老金和醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，勢(shì)在必行。要解決中國(guó)的老齡化問題，必須建立社會(huì)化的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。在這方面，發(fā)揮政府的組織和管理責(zé)任及角色非常重要。政府要全社會(huì)范圍內(nèi)建立長(zhǎng)期照護(hù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，要做好長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供體系的管理和組織，要做好長(zhǎng)期照護(hù)需求的管理，大力鼓勵(lì)和發(fā)揚(yáng)社會(huì)力量在養(yǎng)老和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中的主體作用，重視行業(yè)組織的發(fā)展和自我管理規(guī)范能力。

第二篇：中國(guó)醫(yī)療保障

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的歷史沿革的詳細(xì)內(nèi)容

懸賞分：15見習(xí)魔法師 二級(jí) 最佳答案

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革

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(一)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展

1、公費(fèi)醫(yī)療制度

公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來(lái)的。政務(wù)院《指示》明確規(guī)定國(guó)家對(duì)全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、工青婦等團(tuán)體，各種工作隊(duì)以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)建設(shè)等事業(yè)單位的國(guó)家工作人員和革命殘廢軍人，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防制。醫(yī)療費(fèi)用由各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個(gè)人。門診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、門診費(fèi)或住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費(fèi)，由醫(yī)療費(fèi)撥付，住院的膳食費(fèi)、就醫(yī)的路費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。1952年8月，政務(wù)院又將享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員范圍擴(kuò)大到在鄉(xiāng)干部和大專院校的在校生。同時(shí)，為了控制用藥與不必要的檢查，國(guó)家還制定了十一類西藥和大部分中成藥的基本藥物目錄、大型設(shè)備檢查的規(guī)定及公費(fèi)用藥報(bào)銷范圍。

公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)享受對(duì)象實(shí)行的一種免費(fèi)醫(yī)療保障制度。由于公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政，因此，這項(xiàng)制度實(shí)質(zhì)上是國(guó)家或政府保險(xiǎn)型的保險(xiǎn)制度。

2、勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及1953年勞動(dòng)部公布試行的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來(lái)的。其適應(yīng)范圍主要是全民所有制工廠、礦場(chǎng)、鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、基建等產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。集體所有制企業(yè)參照?qǐng)?zhí)行。職工因病或非因工負(fù)傷在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院醫(yī)治時(shí)，診療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)，貴重藥費(fèi)、住院的膳食費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)。

勞保醫(yī)療制度是我國(guó)五十年代初建立起來(lái)的另一種福利型醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，它是我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，是對(duì)企業(yè)職工實(shí)行免費(fèi)、對(duì)職工家屬實(shí)行半費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3、公費(fèi)、勞保醫(yī)療的歷史作用和存在的主要問題

公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)我國(guó)社會(huì)主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國(guó)缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。我國(guó)的人均壽命從1949年的34歲提高到1999年的71歲。另一方面，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的實(shí)施，極大地調(diào)動(dòng)了職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

但是，在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和國(guó)有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定的資金來(lái)源。二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，覆蓋面亟待拓寬。

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而不斷變化的。20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著

經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的深入，特別是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度日益顯露出機(jī)制上的弊病，改革成為歷史的必然。經(jīng)過多年的改革探索，目前，我國(guó)已基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。這一改革的過程大致可以分為三個(gè)階段：

第一階段：1992年以前，以控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革完善

(1)1985年以前，主要針對(duì)需方，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施。例如，個(gè)人要支付少量的醫(yī)療費(fèi)用，即所謂的“掛鉤”，但各地分擔(dān)的比例不同，一般為10%--20%。此后，職工個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)有所增強(qiáng)，在一定程度上抑制了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求。

(2)1985年—1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用開支；②制定基本藥品目錄和公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷目錄，以控制藥品支出；③加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費(fèi)的政府和享受者所在單位等，都要承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。除此之外，一些地區(qū)還建立了大病統(tǒng)籌制度，即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由企業(yè)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，形成統(tǒng)籌基金，對(duì)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者給予補(bǔ)助，使醫(yī)療保障的社會(huì)化程度有所提高，企業(yè)之間互助共濟(jì)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力有所增強(qiáng)。這些措施對(duì)控制費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，緩解經(jīng)費(fèi)緊張和企業(yè)之間的不公平現(xiàn)象，起到了一定的作用。

第二階段：1992年—1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn)

1992年，廣東省深圳市在全國(guó)率先開展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革，從而拉開了對(duì)我國(guó)職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會(huì)決定提出要在我國(guó)建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，國(guó)務(wù)院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。1994年國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)。1996年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，在58個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)。我省淮北、蕪湖、銅陵三市列入國(guó)務(wù)院擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍。

幾年來(lái)，各地的改革試點(diǎn)取得了初步成效，也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問題。一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推動(dòng)試點(diǎn)工作的難度大。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價(jià)格虛高，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高，費(fèi)用支出難以控制的主要原因。因此，必須從制度的改革和機(jī)制的建立上來(lái)考慮我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。

第三階段：1998年以來(lái)，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

1998年11月，國(guó)務(wù)院在北京召開全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議，1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，這是國(guó)務(wù)院在總結(jié)各地試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上做出的重大決策。《決定》明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面發(fā)展的階段。（省勞動(dòng)保障廳 童宗倫 本文節(jié)選作者在省廳勞動(dòng)保障政策法制講座上的發(fā)言提綱）幫我想篇關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的論文

懸賞分：100-解決時(shí)間：2009-2-1 02:43

具體是關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與改革!沒寫過論文.幫我想出個(gè)大體提綱!要怎么寫論文~~謝謝!

提問者： 匿名最佳答案

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革現(xiàn)狀的分析

一。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的背景及進(jìn)程

建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度。換句話說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對(duì)少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床。页运帯?，“小病看成了大病，沒病看成了有病?！眻D的是什么？報(bào)銷。賺的是誰(shuí)的錢？國(guó)家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)。

基于日益沉重的醫(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國(guó)已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人口5000萬(wàn)。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會(huì)保障工作會(huì)議上，要求全國(guó)各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作進(jìn)程，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險(xiǎn)90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)，覆蓋8000萬(wàn)人的工作目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得相當(dāng)成效，到今年6月底，全國(guó)349個(gè)地級(jí)以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施，占全國(guó)的88%；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026萬(wàn)人，占全國(guó)應(yīng)參保人數(shù)的30%.二。新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題

1.會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，所以，享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)，明顯地流露出對(duì)過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

另外，新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去，而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致：本來(lái)應(yīng)該看的病沒看，本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。而國(guó)外歷來(lái)將“預(yù)防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體思路是“用較少的費(fèi)用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求。”控制費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)的根本問題。這是醫(yī)保本身無(wú)法解決的，只能訴諸于醫(yī)院。造成目前醫(yī)療費(fèi)用過高的主要原因是藥品價(jià)格太高。醫(yī)院是出售藥品的主要渠道，向出售藥品是醫(yī)院收入的重頭戲。醫(yī)院作為非贏利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國(guó)家財(cái)政撥款只能滿足它50%的需要。另外50%則主要靠賣藥。

另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別（占總?cè)丝诓坏?0%的城市人口享有全國(guó)70%的醫(yī)療衛(wèi)生資源），就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō)，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額（以上海為例：新醫(yī)保為累計(jì)超過上職工平均工資4倍，2000年為5.6萬(wàn)元）內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。另一種情況則是一人醫(yī)保，全家享用，因?yàn)獒t(yī)保卡劃賬時(shí)，醫(yī)院并不要求持卡者本人到場(chǎng)。

我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三。針對(duì)問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革確實(shí)有難點(diǎn)。承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革會(huì)非常艱難，不會(huì)一步到位，可能經(jīng)歷一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期，需要不斷提出適應(yīng)的方案。

方案1 要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”（三個(gè)方向一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革；二是醫(yī)藥公開核算，分別管理；三是醫(yī)院分類管理）進(jìn)一步強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)管理。

近期社會(huì)保障會(huì)議指出，經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)可以先建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，對(duì)無(wú)力繳費(fèi)的困難企業(yè)職工也可以采取先參加統(tǒng)籌基金支付范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，解決好職工住院和大病醫(yī)療問題，使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到最小化。

實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅。中國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購(gòu)，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購(gòu)的范圍。

醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理。非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，根據(jù)市場(chǎng)需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這樣有利于醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

方案2 優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)醫(yī)院的腦CT機(jī)擁有量是美國(guó)、日本的好幾倍。每個(gè)醫(yī)院都想通過給病人做CT來(lái)賺錢。不僅增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也造成資源浪費(fèi)。因此對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備，國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過度！

方案3 要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè)：對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。目前，北京、上海的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計(jì)算機(jī)查詢，尊重患者對(duì)檢查、治療、用藥和價(jià)格的知情權(quán)。電腦還將擔(dān)負(fù)起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國(guó)正在利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購(gòu)藥無(wú)序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購(gòu)藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無(wú)疑是大有好處的！

方案4 還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇；積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

總之，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價(jià)的，這要求政府及社會(huì)各界作出極大的努力。

僅供參考，請(qǐng)自借鑒

希望對(duì)您有幫助

第三篇：離休干部醫(yī)療保障政策

白局發(fā)〔2010〕55號(hào) 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)分局離休干部

醫(yī)療保障工作的通知

分局各單位：

為進(jìn)一步加強(qiáng)分局離休干部醫(yī)療保障工作，切實(shí)提高離休干部的醫(yī)療保障水平，根據(jù)《省直單位離休干部醫(yī)療保障管理辦法》（皖衛(wèi)離審[2004]56號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步做好省直單位離休干部醫(yī)療保障工作的通知》（皖老字[2006]2號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)省直單位離休干部醫(yī)療保障工作的通知》（皖老字[2009]23號(hào)），結(jié)合分局醫(yī)療保障工作實(shí)際，經(jīng)研究，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)分局離休干部醫(yī)療保障工作通知如下：

一、正確執(zhí)行離休干部醫(yī)療保障政策待遇?？s短離休干部的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷周期，解決有特殊困難離休干部的就醫(yī)之急。離休干部醫(yī)療費(fèi)自2010年4月起經(jīng)巢湖市醫(yī)保中心按月審核后，由分局按月按原資金渠道列支報(bào)銷。

二、認(rèn)真落實(shí)離休干部的醫(yī)療保障。凡使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用（包括甲類乙類）和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目費(fèi)用（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)用）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用（其中住入干部病房的每床日費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷60、40、20元，超出部分自理），由離休干部個(gè)人支付后，由單位報(bào)送分局經(jīng)巢湖市醫(yī)保中心審核后全額報(bào)銷，也可由單位直接幫助支付。因特殊病情需要并按規(guī)定征得分局同意而使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的治療性藥品，其合理支出費(fèi)用予以報(bào)銷。

三、離休干部就醫(yī)執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療。因急診需要就近在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，自就醫(yī)起3天內(nèi)報(bào)告所在單位，并在病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院。因病確需轉(zhuǎn)往外地治療的，應(yīng)履行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?；加型砥诎┌Y、中風(fēng)偏癱、長(zhǎng)期臥床、骨折牽引等疾病，需建立家庭病床的，可由本人或家屬提出申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后，指定定點(diǎn)醫(yī)院辦理家庭病床。

四、離休干部購(gòu)藥遵循合理定量。在定點(diǎn)醫(yī)院門診和定點(diǎn)藥店每次購(gòu)藥應(yīng)遵循一般疾病5-7天量，慢性病10-15天量，特殊病種經(jīng)分局批準(zhǔn)后可延長(zhǎng)至一個(gè)月量。外購(gòu)藥品費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，必須有詳細(xì)的定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷及處方。至藥房購(gòu)藥需憑公費(fèi)醫(yī)療外配處方，每張?zhí)幏介_藥不得超過5個(gè)品種，凡超量藥和無(wú)處方外配藥品均屬自費(fèi)范圍。

五、離休干部使用基本醫(yī)療規(guī)定不予支付的費(fèi)用不予報(bào)銷?；踞t(yī)療規(guī)定不予支付的診療項(xiàng)目、生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，以及不符合皖衛(wèi)離[2004]56號(hào)規(guī)定、不符合診療規(guī)范或超出物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的各種費(fèi)用，不予報(bào)銷支付。對(duì)有醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，沒有相應(yīng)的病歷記錄、復(fù)式處方等醫(yī)療費(fèi)用憑證或其它不符合皖衛(wèi)離[2004]56號(hào)、皖老字[2009]23號(hào)規(guī)定的不予報(bào)銷。

六、離休干部醫(yī)療費(fèi)用定額節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)皖老字[2009]23號(hào)規(guī)定，比照巢湖市同類人員，經(jīng)審核后，分局離休干部年報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)總額未超過4000元的，結(jié)余部分支付給離休干部本人使用。

七、落實(shí)離休干部醫(yī)療保障的責(zé)任。離休干部所在單位主要領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常關(guān)心過問離休干部醫(yī)療保障工作，要確定專人負(fù)責(zé)離休干部的醫(yī)療服務(wù)。相關(guān)醫(yī)院堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)。使用政策規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施必須先向離休干部告知，并向所在單位說(shuō)明；凡是搭車看病、搭車開藥、以物充藥、弄虛作假等違規(guī)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，追究經(jīng)治醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)院責(zé)任。

八、進(jìn)一步提高對(duì)離休干部醫(yī)療保障工作的認(rèn)識(shí)。分局離休干部為白湖的建設(shè)和發(fā)展做出了重大貢獻(xiàn)，是黨和國(guó)家的寶貴財(cái)富。確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)按政策規(guī)定及時(shí)報(bào)銷，意義重大。相關(guān)單位要從講政治的高度，進(jìn)一步落實(shí)好離休干部醫(yī)療

第四篇：關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的基本建議

關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的基本建議

2007-08-08 16:34中國(guó)行政管理 2007-07-0

1作者：趙 曼 呂國(guó)營(yíng)

［摘要］中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的重中之重在于醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，而不是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和藥品流通制度改革。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革核心在于建立醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，輔之以有效的監(jiān)管。其切入點(diǎn)在于“管辦分離”，最簡(jiǎn)潔的方法就是將各級(jí)國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門移交各級(jí)國(guó)資委，然后由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革，同時(shí)引入民間資本，實(shí)行增量改革。輔之以改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息功能和談判功能以強(qiáng)化醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。

［關(guān)鍵詞］ 管辦分離；三改聯(lián)動(dòng)；道德風(fēng)險(xiǎn)；聲譽(yù)機(jī)制

［中圖分類號(hào)］D035［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A

［文章編號(hào)］1006-0863（2007）07-0017-0

42005年仲夏，“政府主導(dǎo)抑或市場(chǎng)主導(dǎo)”之爭(zhēng)成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭(zhēng)論焦點(diǎn)，時(shí)至今日爭(zhēng)論的焦點(diǎn)已經(jīng)從“政府主導(dǎo)抑或市場(chǎng)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)移到“政府如何主導(dǎo)”?？梢园熏F(xiàn)有的醫(yī)改方案歸結(jié)為兩類：一類方案認(rèn)為政府主導(dǎo)就是政府直接提供醫(yī)療服務(wù)，政府財(cái)政應(yīng)該直接補(bǔ)貼醫(yī)療供方；另一類方案認(rèn)為政府主導(dǎo)主要體現(xiàn)在籌資和政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買，政府財(cái)政應(yīng)該補(bǔ)貼醫(yī)療需方。然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制中“管辦不分”，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域既未形成自律機(jī)制又缺乏有效的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)非常嚴(yán)重。在這種情況下，不管是補(bǔ)貼醫(yī)療供方還是補(bǔ)貼需方，都只能造成更大的浪費(fèi)。因此，必須探索更為有效的改革之路。

一、中國(guó)醫(yī)改問題的基本分析

（一）醫(yī)生的樞紐地位

一個(gè)最為簡(jiǎn)化的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系至少由三方主體、兩個(gè)市場(chǎng)組成。三方主體就是患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療供方（醫(yī)生和醫(yī)院）；兩個(gè)市場(chǎng)就是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療市場(chǎng)。這個(gè)體系的擴(kuò)展涉及到藥品制造商和經(jīng)銷商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、政府等多方參與主體，以及藥品市場(chǎng)、醫(yī)療器材市場(chǎng)等多個(gè)市場(chǎng)。

在這個(gè)體系中醫(yī)生處于樞紐地位。醫(yī)生是這些服務(wù)和產(chǎn)品得以最終消費(fèi)的樞紐，既決定患者的醫(yī)療消費(fèi)，又決定廠商產(chǎn)品的市場(chǎng)銷售，在多方利益主體和多個(gè)相關(guān)市場(chǎng)中居于核心地位，是一切醫(yī)療費(fèi)用的策源地。因此醫(yī)生行為是否規(guī)范既影響上游藥品市場(chǎng)、醫(yī)療器械市場(chǎng)，又影響下游醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)；不僅決定了上游廠商的生存命運(yùn)，也決定了消費(fèi)者福利和健康水平。同時(shí)，在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生具有雙重身份，既是患者的代理人又是醫(yī)療服務(wù)的供給者。為了自身的利益，作為代理人的醫(yī)生可能利用信息優(yōu)勢(shì)，采取有損于患者利益的行為，這就是醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障領(lǐng)域幾乎所有的問題，諸如藥價(jià)虛高、參?；颊叩倪^度消費(fèi)以及“看病難、看病貴”等，都與醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。

監(jiān)管和自律是遏制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的兩種基本途徑。醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性決定了監(jiān)管只能是治標(biāo)之法，雖然適度監(jiān)管是自律機(jī)制的有益補(bǔ)充，但治本之法在于形成自律機(jī)制，即醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。

（二）個(gè)體聲譽(yù)與組織聲譽(yù)

區(qū)分醫(yī)生的個(gè)體聲譽(yù)和醫(yī)院的組織聲譽(yù)是理解醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的一把鑰匙。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息高度不對(duì)稱，聲譽(yù)作為無(wú)形資產(chǎn)對(duì)于醫(yī)療供方生死攸關(guān)。聲譽(yù)的形成實(shí)質(zhì)上是一種投資過程，雖然減少了當(dāng)期收益，卻增加了未來(lái)收益。醫(yī)生樹立聲譽(yù)的過程就是醫(yī)生自律的過程，就是醫(yī)生抑制自身道德風(fēng)險(xiǎn)的過程。聲譽(yù)機(jī)制是醫(yī)療市場(chǎng)正常運(yùn)行的基本保證。在個(gè)體診所中醫(yī)生依靠個(gè)體聲譽(yù)行醫(yī)，聲譽(yù)是醫(yī)生的私人財(cái)產(chǎn)，損害聲譽(yù)的后果完全由醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)。理性的醫(yī)生為了長(zhǎng)期收益會(huì)自覺抑制亂開大處方的沖動(dòng)。聲譽(yù)價(jià)值越大，敗壞聲譽(yù)所造成的損失也就越大，因此名醫(yī)更自律。

醫(yī)院醫(yī)生則迥然不同，他們不是依靠個(gè)體聲譽(yù)而是依靠組織聲譽(yù)贏得客戶。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的組織聲譽(yù)既是公共資源又是公共產(chǎn)品。作為公共資源，每個(gè)成員都有過度利用（亂開大處方）的動(dòng)機(jī)，于是形成“大家都濫開大處方”的均衡狀態(tài)，這正是“公地的悲劇”在醫(yī)院里的表現(xiàn)。作為公共產(chǎn)品，每個(gè)成員都缺乏提供的動(dòng)力，每位醫(yī)生都有搭便車傾向，因此缺乏監(jiān)督其他醫(yī)生行為的動(dòng)力。

（三）“管辦不分”與“管制俘獲”

如何克服醫(yī)生對(duì)組織聲譽(yù)的濫用？從理論上講，這個(gè)任務(wù)最終落在醫(yī)院院長(zhǎng)肩上。但是中國(guó)的現(xiàn)實(shí)卻是相當(dāng)數(shù)量的院長(zhǎng)默認(rèn)甚至縱容醫(yī)生濫開大處方等道德風(fēng)險(xiǎn)行為。醫(yī)院院長(zhǎng)為什么不再重視這項(xiàng)事關(guān)醫(yī)院生死存亡的無(wú)形資產(chǎn)？原來(lái)，中國(guó)醫(yī)院的聲譽(yù)不是來(lái)源于老百姓的口碑，而是來(lái)源于政府評(píng)定。醫(yī)院可以通過政府渠道形成巨大的聲譽(yù)，輔之以購(gòu)買先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備等途徑。這就形成了醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)，醫(yī)院濫用政府聲譽(yù)的局面。

為了克服醫(yī)院對(duì)政府聲譽(yù)的濫用，需要政府進(jìn)行監(jiān)管。然而，在中國(guó)，作為醫(yī)院監(jiān)管者的各級(jí)衛(wèi)生行政部門卻未能有效發(fā)揮監(jiān)管職能，原因何在？根本原因在于醫(yī)療衛(wèi)生體制中的“管辦不分”。各級(jí)衛(wèi)生行政部門與國(guó)有醫(yī)院呈“父子關(guān)系”，醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的附屬物，院長(zhǎng)由衛(wèi)生行政部門任命，醫(yī)院級(jí)別由衛(wèi)生行政部門規(guī)定，醫(yī)生則相當(dāng)于準(zhǔn)公務(wù)員，醫(yī)生職稱由政府評(píng)定。“管辦不分”既分散了衛(wèi)生行政部門的精力，更是極易產(chǎn)生“管制俘獲”，即監(jiān)管者被監(jiān)管對(duì)象收買，二者形成合謀。而衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”則為“管制俘獲”的形成提供了天然的條件。這反過來(lái)影響監(jiān)管對(duì)象對(duì)監(jiān)管的預(yù)期，使監(jiān)管對(duì)象認(rèn)為監(jiān)管者的懲罰是不可置信的，進(jìn)而導(dǎo)致監(jiān)管對(duì)象放松對(duì)自身的約束。

（四）“中國(guó)病”的癥結(jié)

綜上所述，中國(guó)醫(yī)療保障制度的根本問題是醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)在國(guó)有醫(yī)院尤其嚴(yán)重。其背后的邏輯是，醫(yī)生濫用醫(yī)院聲譽(yù)，醫(yī)院則濫用政府聲譽(yù)。這種邏輯得以實(shí)現(xiàn)是基于院長(zhǎng)缺乏監(jiān)督醫(yī)生的動(dòng)力，衛(wèi)生行政部門缺乏監(jiān)督醫(yī)院及院長(zhǎng)的動(dòng)力。邏輯鏈條的起點(diǎn)就是因“管辦不分”而造成的“父子關(guān)系”，這就是 “中國(guó)病”的癥結(jié)所在。

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，不管是英國(guó)還是美國(guó)，都已經(jīng)形成醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。他們改革的重點(diǎn)不是醫(yī)療衛(wèi)生制度而是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展與完善。而中國(guó)改革的重點(diǎn)在于醫(yī)療衛(wèi)生制度，如果醫(yī)療衛(wèi)生制度改革沒有實(shí)質(zhì)性的突破，醫(yī)療

保險(xiǎn)制度改革和藥品流通制度改革都是無(wú)濟(jì)于事的。因此，中國(guó)醫(yī)療保障制度的問題既不是“英國(guó)病”，也不是“美國(guó)病”，而是典型的“中國(guó)病”。

二、本方案的基本思路

醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保是醫(yī)療保障系統(tǒng)中密切聯(lián)系的三個(gè)子系統(tǒng)，在產(chǎn)業(yè)鏈中呈上下游關(guān)系，其中醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)處于核心和樞紐地位。三者呈“一體兩翼”，即醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是主體，醫(yī)藥流通系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)是兩翼?！叭穆?lián)動(dòng)”不是并列關(guān)系，而是有主次之分，其中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其他兩項(xiàng)改革的前提和基礎(chǔ)；醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為前提，反過來(lái)又促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得成功，藥品流通領(lǐng)域的諸多問題將迎刃而解。

首先，“三改聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，核心是建立約束醫(yī)生行為的聲譽(yù)機(jī)制，輔之以適度的行業(yè)監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)生行為既可以解決藥價(jià)虛高，又能降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。其次，將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生部劃歸國(guó)資委，解除衛(wèi)生部與國(guó)有醫(yī)院的“父子關(guān)系”，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革；鼓勵(lì)民營(yíng)資本和外資進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，實(shí)行增量改革；同時(shí)設(shè)置進(jìn)入門檻，防止欺詐和投機(jī)行為。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是天然的“談判大戶”，具有潛在的信息功能和談判功能。如果這些功能得以發(fā)揮，不僅可以強(qiáng)化醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制，而且可以極大地降低醫(yī)療費(fèi)用。最后，藥品流通體制改革依賴醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。如果不能抑制醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，就不可能消除藥品流通領(lǐng)域的混亂現(xiàn)象。實(shí)踐已經(jīng)證明，醫(yī)藥分離、集中招標(biāo)采購(gòu)、降低藥品價(jià)格等措施，包括政府20余次藥品降價(jià)都是不成功的。解決這些問題的根本出路在于建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，抑制醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、本方案的總體框架

“三改聯(lián)動(dòng)”的核心在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵在于建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，輔之以適度監(jiān)管；其切入點(diǎn)在于“管辦分離”?；谖覈?guó)國(guó)情，實(shí)行“管辦分離”最簡(jiǎn)單的辦法就是將各級(jí)國(guó)有醫(yī)院移交各級(jí)國(guó)資委。然后，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革，同時(shí)引入民間資本，實(shí)行增量改革。輔之以改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息功能和談判功能以強(qiáng)化醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

將國(guó)有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃歸國(guó)資委管理，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革。第一，國(guó)有醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn)，劃歸國(guó)資委管理具有法律依據(jù)。第二，真正實(shí)行 “管辦分離”。使國(guó)有醫(yī)院真正成為市場(chǎng)主體，為市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的形成奠定基礎(chǔ)；解除衛(wèi)生行政部門和國(guó)有醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”，真正發(fā)揮其監(jiān)管職能。實(shí)踐證明，任何行業(yè)自身對(duì)自身的改革都是極其困難的，改變隸屬關(guān)系是減少改革阻力的一種行之有效的方法。第三，由國(guó)資委對(duì)國(guó)有醫(yī)院進(jìn)行存量改革。根據(jù)醫(yī)生人力資本專用性特點(diǎn)，依據(jù)剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)相對(duì)應(yīng)的原則，結(jié)合醫(yī)院的組織聲譽(yù)和醫(yī)生的個(gè)體聲譽(yù)，改造醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。將規(guī)模經(jīng)濟(jì)不明顯的醫(yī)院分解為若干個(gè)體診所；醫(yī)生成為個(gè)體診所的所有者，雇用行管人員。將醫(yī)院功能定位于為醫(yī)生提供診療設(shè)備、服務(wù)設(shè)施（如床位）和醫(yī)輔人員（如麻醉師和護(hù)士）。醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系由隸屬關(guān)系變?yōu)槭袌?chǎng)交易關(guān)系。對(duì)規(guī)模經(jīng)濟(jì)顯著、需要醫(yī)生之間密切協(xié)作的醫(yī)院在保持相對(duì)完整的前提下，實(shí)行掛牌行醫(yī)制度，以明晰組織聲譽(yù)與個(gè)人聲譽(yù)。從根本上改變名醫(yī)的雇員身份，使其成為診所或科室的所有者，將醫(yī)院變成科室的松散聯(lián)盟。

鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入，實(shí)行增量改革。對(duì)民間資本的進(jìn)入，嚴(yán)格進(jìn)行資格審查，區(qū)分“投資者” 和“投機(jī)者”。第一，引入民間資本，打破國(guó)有醫(yī)院壟斷格局，形成市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)國(guó)有醫(yī)院形成外部競(jìng)爭(zhēng)壓力，促進(jìn)國(guó)有醫(yī)院的改革。第二，民間資本的進(jìn)入有兩種方式：一是投資建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是投資購(gòu)買國(guó)有醫(yī)院。對(duì)于第二種方式，必須設(shè)立進(jìn)入門檻，嚴(yán)格進(jìn)行資格審查，防止“空手套白狼”等投機(jī)行為和國(guó)有資產(chǎn)流失。

取消國(guó)有醫(yī)院行政級(jí)別，改革醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度和醫(yī)生職稱評(píng)定制度，同時(shí)放松政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制，以恢復(fù)被扭曲的醫(yī)療供方市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。第一，取消國(guó)有醫(yī)院行政級(jí)別，使其真正成為市場(chǎng)主體而不再是行政部門的附屬物，促進(jìn)市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的形成。目前，國(guó)有醫(yī)院的聲譽(yù)來(lái)自于政府給予的行政級(jí)別和等級(jí)，因此，醫(yī)療供方不重視患者口碑。正是這種行政級(jí)別和等級(jí)制度扭曲摧毀了醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。第二，改革醫(yī)院等級(jí)評(píng)定制度和醫(yī)生職稱評(píng)審制度。這兩項(xiàng)制度都是用來(lái)解決醫(yī)療市場(chǎng)信息問題的信號(hào)發(fā)送制度，政府權(quán)力的介入干擾了其信號(hào)發(fā)送功能。應(yīng)該增強(qiáng)行業(yè)協(xié)會(huì)的獨(dú)立性，由行業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo)這兩項(xiàng)制度。第三，放松政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的控制。這不僅可以解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同時(shí)也是形成醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制的基礎(chǔ)。只有聲譽(yù)具有市場(chǎng)價(jià)值，醫(yī)療供方才有動(dòng)力樹立和維護(hù)市場(chǎng)聲譽(yù)，而醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格就是醫(yī)療供方聲譽(yù)價(jià)值的一種表現(xiàn)形式。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

醫(yī)療保險(xiǎn)與其它保險(xiǎn)的不同之處在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息功能和談判功能。從理論上講，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比單個(gè)患者擁有更強(qiáng)的市場(chǎng)力量，包括搜集信息能力、談判能力和威懾能力，可以解決醫(yī)療市場(chǎng)的信息問題，抑制醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化醫(yī)療供方市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制，降低醫(yī)療費(fèi)用，這也為國(guó)外實(shí)踐所證明。然而，這種效果在中國(guó)并沒有出現(xiàn)。原因不是在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏搜集信息和討價(jià)還價(jià)的能力，而是在于缺乏搜集信息和討價(jià)還價(jià)的動(dòng)力。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵在于，通過機(jī)制設(shè)計(jì)激勵(lì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮其信息和談判功能。改革的基本思路是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與勞動(dòng)保障行政部門脫鉤，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政部門脫鉤，改變政府附屬物的身份，解除“父子關(guān)系”；實(shí)行醫(yī)保券制度，形成參保者選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療供方的競(jìng)爭(zhēng)格局。

解除醫(yī)保機(jī)構(gòu)和政府之間的“父子關(guān)系”，變醫(yī)保機(jī)構(gòu)為真正的獨(dú)立實(shí)體。“父子關(guān)系”的存在使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為政府的附屬物，既缺乏外部壓力，又缺乏內(nèi)部動(dòng)力，無(wú)所作為，只是簡(jiǎn)單履行手續(xù)，甚至與醫(yī)療供方合謀，不能發(fā)揮其信息功能和談判功能。解除“父子關(guān)系”，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為真正的獨(dú)立實(shí)體。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了生存，將不得不搜集有關(guān)醫(yī)療供方的信息，通過談判壓低醫(yī)療價(jià)格和藥品價(jià)格。

實(shí)行醫(yī)保券制度，由參保者選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療供方。第一，同一地區(qū)設(shè)立多家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，為參保者自主選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供足夠的空間。在近期內(nèi)，可以用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，都要在同一地區(qū)設(shè)立多家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體數(shù)量根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诙?。第二，參保者自主選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)以促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)奪更多的參保者，必然尋找成本更低、質(zhì)量更高的醫(yī)療供方。在醫(yī)療費(fèi)用既定的情況下，消費(fèi)者將獲得更高的效用水平。第三，參保者對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的選擇將導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療供方的選

擇，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療供方之間的競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)療供方提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。在這種情況下，醫(yī)療供方面對(duì)的不再是勢(shì)單力孤的患者，而是力量強(qiáng)大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這將有力地約束醫(yī)療供方的行為，強(qiáng)化醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制。

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，以企業(yè)為載體，集體參保，連帶家屬。第一，以企業(yè)為載體，集體參保，是克服逆向選擇的有效途徑。第二，患病就醫(yī)本來(lái)就不是個(gè)人的事情，而是家庭的事情。第三，將集體參保擴(kuò)展到職工家庭，是國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功經(jīng)驗(yàn)。這不但有效地?cái)U(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，而且增強(qiáng)了克服逆向選擇的能力。第四，中國(guó)目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度只覆蓋職工本人，不覆蓋職工家屬。如果覆蓋職工家屬，可以大大提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。

改變支付制度，變后付制為預(yù)付制；取消個(gè)人賬戶，取消按比例付費(fèi)。第一，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度將費(fèi)用控制的重點(diǎn)放在抑制患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，而不是醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，這是一個(gè)方向性錯(cuò)誤。因?yàn)獒t(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)是原生道德風(fēng)險(xiǎn)，而患者道德風(fēng)險(xiǎn)只是派生道德風(fēng)險(xiǎn)。第二，預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效手段，能夠激勵(lì)醫(yī)療供方降低成本。同時(shí)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)行預(yù)付制并沒有降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。第三，從理論上看，個(gè)人賬戶不具備分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。實(shí)踐上，個(gè)人賬戶資金濫用，徒增管理成本。第四，目前我國(guó)的自付比例過高，削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)功能；按比例付費(fèi)導(dǎo)致逆向補(bǔ)貼，因?yàn)槭杖朐礁?，患病治療越舍得花費(fèi)，得到的補(bǔ)貼也就越多。

（三）藥品流通體制改革

在“三改聯(lián)動(dòng)”中，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革最為關(guān)鍵，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革具有重要補(bǔ)充作用。如果這兩項(xiàng)改革取得成功，形成了醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制和第三方購(gòu)買機(jī)制，藥品流通領(lǐng)域的一切問題將迎刃而解。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成功和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功，將形成藥品市場(chǎng)上的兩大談判力量，一是醫(yī)療供方，二是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。它們同藥品供應(yīng)商討價(jià)還價(jià)將大大降低藥品價(jià)格。西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，例如，美國(guó)醫(yī)院的藥品價(jià)格就低于零售藥店。政府對(duì)藥品的監(jiān)管重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全性，而不是藥品的價(jià)格。監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于新藥上市。

四、本方案的特點(diǎn)

第一，緊緊圍繞主要矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生制度改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和藥品流通制度改革等“三項(xiàng)改革”在不同國(guó)家、不同發(fā)展階段具有不同的主要矛盾。中國(guó)目前 “三項(xiàng)改革”的主要矛盾就是醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，本方案緊緊圍繞這個(gè)主線而展開。

第二，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)制度改革，而不是增加財(cái)政投入?！罢?cái)政投入不足”是各方利益主體推卸責(zé)任的一個(gè)共同借口，濫開大處方、濫開檢查單、藥價(jià)虛高、開單提成、收紅包等現(xiàn)象以及這些現(xiàn)象的集中體現(xiàn)——“看病難和看病貴”最終都被有關(guān)部門歸因于政府財(cái)政投入不足。其實(shí)，提高財(cái)政投入的使用效率比增加財(cái)政投入更重要。

第三，本方案具有兼容性。其它八套醫(yī)改方案在技術(shù)層面上提出了非常寶貴的建議，其根本缺陷在于未能抓住“中國(guó)病”的癥結(jié)，因此無(wú)法落地生根。但是，這八套醫(yī)改方案都可以不同程度地與本方案嫁接，本方案為它們提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的根基。本方案也為借鑒國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

驗(yàn)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。如果沒有這個(gè)基礎(chǔ)，再好的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)也無(wú)法借鑒。同時(shí)這也為各地因地制宜，探索不同的模式留下足夠的空間。

第四，本方案是一種“雙贏”方案，其實(shí)施將是一種帕累托改進(jìn)，能夠增加各方利益相關(guān)主體的福利。通過改革，政府將減少對(duì)國(guó)有醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼；醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制的形成，將提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息功能和談判功能的發(fā)揮將降低醫(yī)療價(jià)格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)同藥品商的談判將降低藥品價(jià)格；部分國(guó)有醫(yī)院的改制，政府將獲得部分資產(chǎn)收入。這些節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用和醫(yī)院改制獲得的收入可主要用于兩個(gè)方面：一是對(duì)醫(yī)保券的補(bǔ)貼；二是用于大病救助。

第五篇：中國(guó)醫(yī)療保障制度改革

中國(guó)醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架

孫祁祥 朱俊生 鄭偉 李明強(qiáng) 北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

一、引言

醫(yī)療保障制度改革是當(dāng)前中國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的一個(gè)重大問題。黨的十六屆六中全會(huì)提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這就要求建立全民醫(yī)療保障體系，促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性和醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此，全民醫(yī)保是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革中的一個(gè)重中之重的問題。

對(duì)于我國(guó)如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。例如：李玲(2006)主張建立以“廣覆蓋、低成本”為發(fā)展原則的“全民基本健康保障體系”。劉國(guó)恩(2007)主張政府應(yīng)放棄補(bǔ)貼供方，采取建立“補(bǔ)需方”的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑，同時(shí)通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價(jià)格。周其仁(2006,2007)認(rèn)為免費(fèi)醫(yī)療缺乏存在基礎(chǔ)，反對(duì)“全盤公費(fèi)醫(yī)療”。顧昕(2006)主張城市和農(nóng)村都通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。葛延風(fēng)(2007)主張區(qū)分基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療，基本醫(yī)療由國(guó)家直接提供，非基本醫(yī)療由個(gè)人和社會(huì)分擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(2007)提出，要通過完善各種醫(yī)療保障計(jì)劃，更公平地為全民提供費(fèi)用保障；通過加強(qiáng)財(cái)政稅收對(duì)健康保障制度的支持、增強(qiáng)服務(wù)購(gòu)買能力以及推進(jìn)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)發(fā)展等措施來(lái)完善醫(yī)療保障制度。世界銀行(2007)主張由一個(gè)衛(wèi)生籌資機(jī)構(gòu)為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時(shí)通過公共管理的自愿補(bǔ)充保險(xiǎn)提高保障水平。麥肯錫公司(2007)主張，全民醫(yī)保計(jì)劃包括滿足基本醫(yī)療需求、全國(guó)統(tǒng)一、強(qiáng)制參加的基礎(chǔ)部分和滿足更高需求、存在地區(qū)差異、自愿參加的附加部分?？梢?，盡管擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保已成共識(shí)，但在改革思路和路徑上卻存在差異：在醫(yī)療保障籌資模式方面，有的主張選擇保險(xiǎn)方式，而有的主張財(cái)政預(yù)算投入方式；在補(bǔ)貼對(duì)象方面，有的主張補(bǔ)貼供方，有的主張補(bǔ)貼需方；在基本保障水平方面，有的認(rèn)可差別，有的追求統(tǒng)一，等等。

從全球性醫(yī)療體制改革的實(shí)踐來(lái)看，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。目前相對(duì)成熟的醫(yī)療保障模式主要有三種，即俾斯麥模式、貝弗里奇模式和商業(yè)保險(xiǎn)模式。①俾斯麥模式主要通過強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行籌資，實(shí)行社會(huì)成員之間的同舟共濟(jì)；貝弗里奇模式以稅收為主要籌資形式，主要由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，帶有一定中央計(jì)劃色彩；商業(yè)保險(xiǎn)模式由商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)精算原則計(jì)算保費(fèi)，承保個(gè)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，政府往往提供針對(duì)老齡人口和貧困人口的公共保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充覆蓋程度的不足。由于我國(guó)與主要發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保障改革的歷史條件有很大差異，不能簡(jiǎn)單地照搬其它國(guó)家的模式。首先，中國(guó)的醫(yī)療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國(guó)地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國(guó)家在進(jìn)行醫(yī)療改革時(shí)，都結(jié)合本國(guó)國(guó)情對(duì)上述各模式進(jìn)行創(chuàng)新，出現(xiàn)了各種混合模式，這一做法值得借鑒。

本文的貢獻(xiàn)在于：第一，從構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫(yī)療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強(qiáng)調(diào)同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與醫(yī)療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設(shè)計(jì)方面，結(jié)合中國(guó)工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化進(jìn)程，考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的融合與統(tǒng)一。

二、當(dāng)前醫(yī)療保障體系的突出矛盾

中國(guó)醫(yī)療保障體系改革經(jīng)過大約二十年的探索，取得了一些成績(jī)，但仍困難重重。概括起來(lái)，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療保障體系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆蓋不足。這是現(xiàn)階段面臨的首要問題。在城市中，只有正式部門②的雇員及退休人員可以獲得社會(huì)醫(yī)療保障，大量非正式部門就業(yè)人口、沒有從正式部門退休的老人以及兒童和在校中小學(xué)生均無(wú)法獲得必要的社會(huì)醫(yī)療保障。在農(nóng)村，盡管居民可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于籌資能力差，統(tǒng)籌層次偏低，新農(nóng)合在保障力度上與城鎮(zhèn)存在明顯差距，若不能對(duì)資金進(jìn)行合理的配置，拓展覆蓋面的能力將大大受到限制。無(wú)論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%，參?？?cè)丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮(zhèn)人口的27%。大部分非正規(guī)部門就業(yè)人者、職工家庭成員（尤其是兒童及老人）以及沒有工作的居民都缺乏醫(yī)療保障。新農(nóng)合試點(diǎn)縣占全國(guó)縣（市、區(qū)）總數(shù)的50．7%，參合農(nóng)民占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口數(shù)的47．2%。而商業(yè)健康保險(xiǎn)一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不夠。主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不存在應(yīng)對(duì)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而部分喪失了保障功能。測(cè)算表明，在目前的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度下，當(dāng)職工罹患需要災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的疾病時(shí)，病人及其家庭必須承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③新農(nóng)合由于籌資水平不高，保障水平非常低。醫(yī)療救助制度剛剛建立，救助水平不高。

第三，費(fèi)用控制不力。主要指在目前的醫(yī)療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購(gòu)買者談判能力不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束；醫(yī)療服務(wù)提供者的支付機(jī)制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費(fèi)用的攀升。此外，醫(yī)療保障體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費(fèi)用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。④

第四，運(yùn)行效率不高。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級(jí)統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效果，增加了管理成本。而且由于我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在地域上過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費(fèi)不公平，經(jīng)濟(jì)狀況相似，繳費(fèi)卻不同。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。⑥

圖1 中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成情況(1978-2005)

注：①數(shù)據(jù)系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。④衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用反映全國(guó)當(dāng)年用于醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)所消耗的資金總額，用籌資來(lái)源法測(cè)算。政府預(yù)算衛(wèi)生支出指各級(jí)政府用于衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政預(yù)算撥款。社會(huì)衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外的衛(wèi)生資金投入，主要表現(xiàn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。其中包括如企事業(yè)單位和鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)單位舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施建設(shè)費(fèi)，企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)，行政事業(yè)單位負(fù)擔(dān)的職工公費(fèi)醫(yī)療超支部分等。居民個(gè)人衛(wèi)生支出指城鄉(xiāng)居民用自己可支配的經(jīng)濟(jì)收入支付的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

資料來(lái)源：1978-2004年的數(shù)據(jù)來(lái)源于中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2006)》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006；2005年的數(shù)據(jù)來(lái)源于中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我國(guó)醫(yī)療保障體系存在的上述種種問題帶來(lái)的直接結(jié)果就是“看病難，看病貴”。由于缺乏風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，大量的醫(yī)療費(fèi)用需要個(gè)人直接支付。1978-2005年間，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由20.43%上升到52.2%（見圖1）。自費(fèi)醫(yī)療缺乏公平性，且抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，許多人生病時(shí)面臨費(fèi)用障礙，人們收入的不平等轉(zhuǎn)化為獲得醫(yī)療服務(wù)的不平等，并最終導(dǎo)致近年來(lái)我國(guó)國(guó)民的健康水平的提高趨緩。

三、中國(guó)醫(yī)療保障制度改革框架與實(shí)施路徑

（一）改革時(shí)機(jī)和目標(biāo)

西方發(fā)達(dá)國(guó)家和一些新興工業(yè)化國(guó)家社會(huì)保障發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)表明，一國(guó)經(jīng)濟(jì)起飛的中后期往往是全面拓展醫(yī)療保障覆蓋面、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的有利時(shí)機(jī)；社會(huì)矛盾激化時(shí)期往往也是社會(huì)保障制度大發(fā)展時(shí)期。結(jié)合中國(guó)國(guó)情我們認(rèn)為當(dāng)前是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時(shí)機(jī)。一方面，經(jīng)過20多年的改革，中國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力顯著增強(qiáng)，具有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的財(cái)力，居民也有一定的支付能力。⑦同時(shí)，衛(wèi)生資源發(fā)展迅速，形成了覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，⑧從而具備了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的物質(zhì)基礎(chǔ)。另一方面，民生保障和社會(huì)發(fā)展問題得到政府和全社會(huì)的高度重視。因此中國(guó)正處于實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的最佳時(shí)機(jī)。

國(guó)際醫(yī)療保障領(lǐng)域有一個(gè)共識(shí)，即在基本醫(yī)療保障方面要充分發(fā)揮公共部門的作用，降低自付比例，保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，最大程度地減少不同人群醫(yī)療保障程度的差別，同時(shí)不損害個(gè)人更高水平的健康需求。結(jié)合中國(guó)的國(guó)情，我們認(rèn)為，醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時(shí)滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國(guó)民的健康水平。其中，人人享有基本醫(yī)療保障是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的首要目標(biāo)。在推動(dòng)建立一個(gè)普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時(shí)，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求。因此，未來(lái)的醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)同時(shí)包含基本保障和補(bǔ)充保障兩個(gè)層面。

（二）醫(yī)療保障制度的“三支柱”框架

為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，我們建議采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的“三支柱”

醫(yī)療保障制度框架（見圖2）。

圖2 “三支柱”醫(yī)療保障制度的資金流向示意圖

注：1.本圖中不含個(gè)人現(xiàn)金支付以及行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費(fèi)（公費(fèi)醫(yī)療）；

2.連線中的虛線代表支付的范圍不同，方框中的虛線表示待建。

第一，公共醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療保障研究領(lǐng)域尚無(wú)公共醫(yī)療保險(xiǎn)這一概念，這里所說(shuō)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)三個(gè)部分。我國(guó)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成公共醫(yī)療保險(xiǎn)的第一部分，主要覆蓋城鎮(zhèn)正式部門工作的職工。新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成公共醫(yī)療保險(xiǎn)的第二部分，覆蓋全體農(nóng)村居民。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個(gè)新的制度安排，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以彌補(bǔ)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷。⑨在城市中，因?yàn)榇嬖诖罅吭诜钦讲块T靈活就業(yè)的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童，僅僅依靠以工薪稅為繳費(fèi)基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必然難以實(shí)現(xiàn)在城鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的目標(biāo)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)行與基于工薪稅的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃形成互補(bǔ)關(guān)系的居民保險(xiǎn)計(jì)劃是發(fā)展中國(guó)家實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)普遍采用的一條路徑，也是中國(guó)可以考慮的制度選擇。第二，社會(huì)醫(yī)療救助。應(yīng)形成運(yùn)行制度化、操作規(guī)范化的社會(huì)醫(yī)療救助體系，由政府通過稅收籌資，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難和發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。社會(huì)醫(yī)療救助基金發(fā)揮著最后安全網(wǎng)和社會(huì)穩(wěn)定器的作用，在世界許多國(guó)家都有相類似的制度⑩。

第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府的力量無(wú)法滿足人們多樣化的保障需求，而商業(yè)健康保險(xiǎn)在這方面的作用不可替代。商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)所有的居民開放，主要保障在社會(huì)保障計(jì)劃中沒有涵蓋或涵蓋不充分的項(xiàng)目，由此成為社會(huì)保險(xiǎn)保障項(xiàng)目的補(bǔ)充，以滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。

（三）中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑

中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的基本思路是同步推進(jìn)擴(kuò)大覆蓋面與深化醫(yī)療保障制度改革，使二者形成良性互動(dòng)，通過“三支柱”的制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。改革的實(shí)施路徑主要包括：一是深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；二是擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；三是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足多層次保障需求。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革路徑

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面的主要工作是：矯正城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)正式部門就業(yè)人員的全面覆蓋。

首先，在費(fèi)用收取方面，提高籌資的累進(jìn)性，增強(qiáng)收入再分配的功能。鑒于目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度普遍采用個(gè)人賬戶制，弱化了社會(huì)保險(xiǎn)的收入再分配作用，建議將部分個(gè)人繳費(fèi)納入統(tǒng)籌，適當(dāng)調(diào)整個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的籌資比例。其次，在風(fēng)險(xiǎn)集合方面，提高統(tǒng)籌層次，在省一級(jí)建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦穑稚⒌胤桨l(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。該基金的來(lái)源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。這既可以成為現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的止損機(jī)制，又可以增強(qiáng)地方醫(yī)?；疬\(yùn)行的穩(wěn)定性，并在更大的地域范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)劑地區(qū)間收入差異。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購(gòu)買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國(guó)上海等地試行的總額預(yù)算方法。由于總額預(yù)算可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)付費(fèi)結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮DRGs的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制與接診激勵(lì)機(jī)制作用。(11)

在矯正上述制度性缺陷的基礎(chǔ)上，要為個(gè)體勞動(dòng)者參保提供激勵(lì)，鼓勵(lì)那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無(wú)區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個(gè)體勞動(dòng)者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強(qiáng)、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。這將大大提高職工醫(yī)?；I資的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用攀升。(12)

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革路徑

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。

首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可適當(dāng)增加政府的繳費(fèi)比例。各地可以根據(jù)實(shí)際情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例。繳費(fèi)基準(zhǔn)需經(jīng)合理測(cè)算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時(shí)要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風(fēng)險(xiǎn)上的差異，以緩解逆向選擇

問題。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式并行，設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費(fèi)一部分進(jìn)入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費(fèi)共同進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，負(fù)責(zé)住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據(jù)“優(yōu)先設(shè)定”的方法設(shè)定居民醫(yī)保所提供的“保險(xiǎn)利益包”。應(yīng)經(jīng)過成本效益分析，更好地針對(duì)保障對(duì)象的特點(diǎn)，最大限度地降低居民的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四，在購(gòu)買服務(wù)方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點(diǎn)在于使得醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)預(yù)先得知其將提供醫(yī)療服務(wù)的支付率，進(jìn)而根據(jù)已定的支付率進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。由于這一做法將一部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵(lì)控制成本。在一定的費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)下，可以將預(yù)先設(shè)定與事后返還兩種支付設(shè)定方式適當(dāng)結(jié)合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補(bǔ)償治療病人的“不變成本”，而mRGs負(fù)責(zé)補(bǔ)償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制和提供服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦?，發(fā)揮類似“社會(huì)再保險(xiǎn)”的功能，分散所轄地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少分割的基金由于準(zhǔn)備金要求帶來(lái)的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的同時(shí)，鼓勵(lì)在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來(lái)無(wú)法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人口。與此同時(shí)，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。(14)

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革路徑

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村居民的全面覆蓋。首先，在費(fèi)用收取方面，要提高政府補(bǔ)貼水平，擴(kuò)大籌資規(guī)模。我們的測(cè)算表明適當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資水平在財(cái)政是可行的。(15)建議在未來(lái)的3年中，逐步將對(duì)參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼提高到人均80元。以后隨著政府財(cái)政能力增強(qiáng)，相應(yīng)地增加對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)貼。同時(shí)，要優(yōu)化中央財(cái)政的補(bǔ)助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異，改變目前中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補(bǔ)助相等金額的做法。中央財(cái)政撥給各個(gè)地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國(guó)和各地人均收入。這樣，對(duì)于財(cái)政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例會(huì)高一些，對(duì)于財(cái)政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例要低一些。此外，要調(diào)整地方不同層級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合投入的職責(zé)分工，由省市財(cái)政負(fù)擔(dān)全部地方財(cái)政補(bǔ)助資金。其次，在風(fēng)險(xiǎn)集合方面，建議由政府出資，在目前縣級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個(gè)再保險(xiǎn)機(jī)制，提高風(fēng)險(xiǎn)集合的有效規(guī)模，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效率。同時(shí)，這個(gè)再保險(xiǎn)機(jī)制還扮演著“止損”功能，分?jǐn)倕⒑限r(nóng)民發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方面，建立并加強(qiáng)新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，新農(nóng)合的組織者要真正發(fā)揮第三方購(gòu)買者的功能。達(dá)到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。

在矯正制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面，實(shí)行強(qiáng)制性參加，以避免逆選擇。同時(shí)，對(duì)低收入群體提供繳費(fèi)方面的補(bǔ)貼。對(duì)于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報(bào)銷時(shí)的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點(diǎn)“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時(shí)按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進(jìn)城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的門檻。如果制度矯正成功，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定的程度上保護(hù)他們免遭疾病導(dǎo)致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。(17)

4.社會(huì)醫(yī)療救助制度改革路徑

通過“公共醫(yī)療保險(xiǎn)＋社會(huì)醫(yī)療救助”的方式實(shí)行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，主要免除醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制尚不健全，可以考慮通過定點(diǎn)醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。5.商業(yè)健康保險(xiǎn)改革路徑

發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，調(diào)動(dòng)和整合社會(huì)資源力量，建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，政

府舉辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助，要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平。在社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，首先，需要社保與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接，探索保險(xiǎn)公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。最后，爭(zhēng)取加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收政策支持力度。企業(yè)團(tuán)體購(gòu)買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)，保費(fèi)支出部分應(yīng)可在稅前列支；個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其繳納的保費(fèi)部分和獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金均不應(yīng)征收個(gè)人所得稅。同時(shí)，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險(xiǎn)組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險(xiǎn)共付機(jī)制，對(duì)與公共醫(yī)療保險(xiǎn)的需要個(gè)人共擔(dān)費(fèi)用的部分，補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

四、未來(lái)醫(yī)療保障制度的整合在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。主要包括以下兩個(gè)方面。

第一，公共醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對(duì)低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會(huì)公平原則，同樣也對(duì)消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會(huì)保險(xiǎn)并行的醫(yī)療保障體制被世界各國(guó)實(shí)踐證明是缺乏效率的，比如泰國(guó)在實(shí)現(xiàn)全民保障計(jì)劃以前，有專門針對(duì)低收入群體的“低收入者健康卡”計(jì)劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對(duì)窮人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險(xiǎn)框架之內(nèi)，即在財(cái)務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險(xiǎn)基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險(xiǎn)的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購(gòu)買者。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，這樣做不但有利于費(fèi)用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長(zhǎng)的困難人群甄別和受益對(duì)象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的職責(zé)交給醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從而更有利于整個(gè)醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)作。

第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應(yīng)該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來(lái)看，新農(nóng)合在縣級(jí)統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級(jí)，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效率，增強(qiáng)保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力；此外實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進(jìn)一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢(shì)。

五、結(jié)語(yǔ)

本文的研究目的在于探索一條符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑主要包括三個(gè)方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足多層次保障需求。文中對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等各項(xiàng)制度改革提出了具體的實(shí)施路徑。第三，未來(lái)醫(yī)療保障制度之間的整合應(yīng)主要包括：公共醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：

①烏日?qǐng)D(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障體系以及以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經(jīng)營(yíng)模式。

②正式部門包括國(guó)有單位，集體單位，股份合作單位，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營(yíng)企業(yè)，外商投資單位等。

③孫祁祥，鄭偉：《中國(guó)社會(huì)保障制度研究——社會(huì)保險(xiǎn)改革和商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展》[M].中國(guó)金融出版社，2005年。

④對(duì)部分地區(qū)的調(diào)研甚至表明，部分農(nóng)民沒有從新農(nóng)合中受益，反而受損。

⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費(fèi)，明顯高于普通職工的繳費(fèi)水平。

⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，高收入者的實(shí)際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費(fèi)制，不與收入相聯(lián)系。

⑦2006年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全國(guó)共有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)29.9萬(wàn)家，床位336.8萬(wàn)張，衛(wèi)生人員542.7萬(wàn)人。按人口計(jì)，千人口衛(wèi)技人員3.48人、醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)2.45張。2004年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)7590.3億元，占GDP的5.55%。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)基本藥物的需求。截至2005年底，全國(guó)經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬(wàn)家。

⑨2007年4月4日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。會(huì)議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇

一、兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。

⑩如美國(guó)的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“總額預(yù)算＋DRGs”的支付機(jī)制創(chuàng)新被臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度采納，并且實(shí)踐效果不錯(cuò)。

(12)但以下因素可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：高收入可能反對(duì)增加繳費(fèi)；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)費(fèi)用控制機(jī)制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。

(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國(guó)內(nèi)也稱為按病種付費(fèi)。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部?jī)?nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無(wú)并發(fā)癥等因素。

(14)但我們需要清醒地認(rèn)識(shí)到，以下因素可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導(dǎo)致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調(diào)劑機(jī)制，導(dǎo)致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當(dāng)?shù)脑O(shè)定保障范圍，將導(dǎo)致不同社會(huì)身份人群的不平等。

(15)測(cè)算假設(shè)：(1)根據(jù)2000-2006年的城市化進(jìn)程，假設(shè)農(nóng)村人口每年減少1.62%；(2)假設(shè)參合率為80%，則根據(jù)中央的規(guī)劃，2007年新農(nóng)合將覆蓋64%的農(nóng)業(yè)人口，2008年將覆蓋80%的農(nóng)業(yè)人口；(3)假設(shè)2007年政府對(duì)每個(gè)農(nóng)民的補(bǔ)貼額全部達(dá)到40元。同時(shí)假設(shè)政府對(duì)參加農(nóng)民的補(bǔ)貼額進(jìn)一步提高到人均80元。這樣，如果新農(nóng)合2007年覆蓋全國(guó)縣（市、區(qū)）總數(shù)的80%，人均補(bǔ)貼40元（包括東部地區(qū)），總財(cái)政補(bǔ)貼185億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼為369億元，分別占2006年財(cái)政收入的0.4%和0.94%；如果2008年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，人均補(bǔ)貼40元，總財(cái)政補(bǔ)貼227億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼不過454億元，分別占2006年財(cái)政收入的0.58%和1.15%。

(16)這個(gè)公式也是美國(guó)的醫(yī)療救助(Medicaid)中聯(lián)邦政府和各州分擔(dān)醫(yī)療救助費(fèi)用的計(jì)算方法。參見Robert J.Myers, Social Security,289，轉(zhuǎn)引自張奇林.美國(guó)醫(yī)療保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素將可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：政府投入不足；最貧窮的人不能全部參加新農(nóng)合計(jì)劃；再保險(xiǎn)雖然可以應(yīng)對(duì)新農(nóng)合由于隨機(jī)性波動(dòng)而造成的入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)，但卻無(wú)法彌補(bǔ)制度性的收支缺口；難以控制醫(yī)療服務(wù)提供者的行為等。

(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場(chǎng)部門過度競(jìng)爭(zhēng)，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(two-tiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務(wù)天壤之別，社會(huì)不平等加劇，在這方面要吸取拉美國(guó)家醫(yī)療保障制度改革造成社會(huì)分化的教訓(xùn)。