第一篇：高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作方案_2

高血壓高危人群低鹽膳食干預(yù)管理方案

為了切實做好我轄區(qū)高血壓患者高危人群的健康管理服務(wù)工作，提供低鹽膳食干預(yù)，指導(dǎo)培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，結(jié)合我轄區(qū)實際情況，制定以下實施方案：

一、目標任務(wù)

通過對高血壓患者高危人群低鹽膳食干預(yù)調(diào)查，進行低鹽膳食干預(yù)指導(dǎo)，培養(yǎng)良好健康的生活行為方式，加大對高血壓患者相關(guān)危險因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險因素、有效預(yù)防控制高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

二、高血壓高危人群確定標準

具有以下1項及以上的危險因素即可視為高危人群： 1.收縮壓120-139mmHg之間和/或舒張壓80-89mmHg之間。2．超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡）。3．高血壓家族史（一、二級親屬）。

4．長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上）。

5、長期膳食高鹽。

三、工作內(nèi)容

1.建立高血壓患者高危人群低鹽膳食干預(yù)調(diào)查表。依據(jù)已建立的居民健康檔案，各村衛(wèi)生室以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓患者高危人群的健康狀況，為高危人群建立檔案，并做好匯總登記

2.動態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。①對具有一項高血壓高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中

心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml,且每周飲酒在4次以上），長期膳食高鹽每半年詢問一次情況，并填寫動態(tài)監(jiān)測表。②對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表

3.開展危險因素控制、干預(yù)及效果評價。按照高血壓患者高危人群標準，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導(dǎo)、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。

4.開展以控制高血壓高危人群危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

5.各衛(wèi)生所要在健康教育宣傳室或全科醫(yī)生診室，設(shè)立健康自助檢測點，同時提供相關(guān)宣傳資料，向社區(qū)居民宣傳健康的生活方式。配備體格測量簡易設(shè)備，用于測量居民身高、體重、腰圍、血壓、設(shè)備。由專人負責(zé)向病人介紹使用方法，登記檢測結(jié)果，并結(jié)合檢測結(jié)果對高危人群進行健康指導(dǎo)，四、保障措施

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

成立高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管院長任副組長，公共衛(wèi)生科人員任成員，具體負責(zé)此項工作，確保調(diào)查的真實性可靠性。

二、各衛(wèi)生所按照工作方案要求要35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高危人群的健康狀況，對具有一項高血壓高

危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監(jiān)測，定期隨訪。

五、健康指導(dǎo)內(nèi)容

1、膳食指導(dǎo):重點三方面，一是要特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標;二要鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當，膳食脂肪供能比不超標。

2、身體活動指導(dǎo):要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，特別是對運動的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外。

3、限酒指導(dǎo):對于高血壓患者，應(yīng)告誡飲酒的危害，幫助建立解救的決心并逐步采取行動。

4、戒煙指導(dǎo):對高血壓病情越嚴重者，越應(yīng)加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導(dǎo)力度。

第二篇：高血壓糖尿病高危人群干預(yù)計劃

高血壓、糖尿病、高危人群干預(yù)計劃

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預(yù)計劃：

1、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

2、運動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運動處方”；

3、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關(guān)系等；

4、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

5、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。

干預(yù)措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。

高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治?？刂聘哐獕鹤钣行У姆椒ㄊ巧鐓^(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發(fā)癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預(yù)防，減少發(fā)?。┫嘟Y(jié)合的方法。

社區(qū)高血壓防治計劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。

一、健康教育

社區(qū)控制計劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。全社區(qū)和個人的參與是防治計劃成功的關(guān)鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性?？墒褂秒娫捵鳛樽稍児ぞ?。優(yōu)良的健康教育材料是基礎(chǔ)，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應(yīng)充分利用。內(nèi)容要適合當?shù)厍闆r和群眾接受能力，力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復(fù)強化。健康教育的經(jīng)費主要由衛(wèi)生行政部門負責(zé)，也可以取得藥品和食品生產(chǎn)廠商、社會團體、協(xié)會和私人的支持和幫助。宣教材料也可以成本銷售以補充防治計劃的經(jīng)費。

二、人員培訓(xùn)

專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區(qū)控制計劃的領(lǐng)導(dǎo)人（高級研究人員）還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區(qū)基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內(nèi)容包括背景、目標、策略、干預(yù)活動、評估和經(jīng)費預(yù)算等；

3、宣教材料的設(shè)計和制作；

4、調(diào)查統(tǒng)計方法；

5、計劃效果評價。非專業(yè)人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識。

三、改變不良環(huán)境

不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫(yī)療時病人登記；

2、醫(yī)院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。各地可根據(jù)條件采用。為預(yù)防高血壓對社區(qū)中的成年人（主要是40歲以上）進行血壓篩查效果肯定，如組織得當花費有限。其優(yōu)點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。

疾病及危險因素監(jiān)測：對防治區(qū)進行疾?。ㄖ饕切摹⒛X、腎并發(fā)癥）監(jiān)測和危險因素水平監(jiān)測。

五、社區(qū)防治計劃的評估

一項社區(qū)防治計劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：

信息：主要有

1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數(shù)和結(jié)果等；

3、疾病和行為監(jiān)測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。常用評價指標：主要有

1、政策環(huán)境改變實施情況的指標；

2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；

3、干預(yù)活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾?。ㄖ攸c是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監(jiān)測結(jié)果；

8、病人醫(yī)療費用的增減。社區(qū)防治計劃的重點為生活的指導(dǎo)。

六、生活方式的指導(dǎo)

生活方式指導(dǎo)：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險因素，直接影響高血壓的發(fā)病和預(yù)后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預(yù)后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發(fā)病的目的。綜合干預(yù)的結(jié)果可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低的良好效果。

1．生活方式指導(dǎo)的策略

對人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習(xí)慣，采用心血管病的一級預(yù)防，若干年后，心血管病發(fā)病和死亡率且定可降低，人民身體素質(zhì)必然會增強，其社會效益和經(jīng)濟效益則是非常巨大的。當然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還是需要采用降壓藥物治療。評價生活方式的指導(dǎo)是否成功可依據(jù)：

1、人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，2、目標人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，3、高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，4、致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，5、人群中與高血壓有關(guān)的心血管病如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率和死亡率是否有降低

2．生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容

生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（1）健康教育與衛(wèi)生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復(fù)查。

七、健康教育與衛(wèi)生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過適當治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。促使政府部門，機關(guān)團體等組織出臺一些制度和法規(guī)如公共場所不許吸煙，食品工業(yè)需標明某些食物的鹽和脂肪的含量等。總之宣傳的目的要達到從中央到基層都認識防治高血壓的重要性，在措施上體現(xiàn)“預(yù)防為主”是國策，教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構(gòu)參與領(lǐng)導(dǎo)和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

八、改變不良環(huán)境 不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

社區(qū)糖尿病及高血壓干預(yù)措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協(xié)助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業(yè)務(wù)聯(lián)系，以更好地完成社區(qū)糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預(yù)防目的。

第三篇：2013高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作計劃

川口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2013年高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作計劃

按照《區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)實施方案》《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》的要求，為做好慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作，結(jié)合我中心實際，特制定本工作方案。

一、工作目標

加強慢性病高危人群標準的宣傳，為慢性病高危人群建立健康檔案，掌握慢性病相關(guān)的高危人群情況，開展高危人群生活方式干預(yù)工作。

二、主要指標

（一）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%以上。

（二）在我中心設(shè)立健康指標自助檢測點，自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等至少5種檢測服務(wù)。

（三）每年開展一次主動篩查高危人群工作。

（四）與基線調(diào)查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。人群體重、腰圍、血壓知曉率分別達到70%以上。人群血糖知曉率達到30%以上。

三、工作內(nèi)容

1.依據(jù)已建立的居民健康檔案，我中心以35歲以上居民為重點，實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握慢性病高危人群的健康狀況，為高危人群建立電子檔案，并做好匯總登記

2.動態(tài)監(jiān)測與定期隨訪。①對具有一項慢性病高危人群危險因素特征者要就危險因素定期進行指標監(jiān)測，正常高值血壓者半年測血壓一次，中心性肥胖者每季度測量體重及腰圍一次，空腹血糖異常者及總膽固醇水平異常者每年監(jiān)測血糖及總膽固醇水平一次，吸煙者每半年詢問一次吸煙情況，并填寫動態(tài)監(jiān)測表。②對具有三項及以上慢性病高危人群危險因素特征者每半年隨訪一次，隨訪基本體格檢查包括體重、血壓（血糖）、腰圍等，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表。

3.開展危險因素控制、干預(yù)及效果評價。按照慢病高危人群標準，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導(dǎo)、身體活動促進血壓管理等適宜措施的實施，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。

4.開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動宣傳，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、總結(jié)與評估

我中心不定期組織有關(guān)人員對患者管理工作進展情況進行督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出反饋意見。嚴格按照按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)現(xiàn)場考評表》要求，對中心進行督導(dǎo)評估。

第四篇：高血壓高危人群干預(yù)健康知識講座教案

健康知識講座教案

課 題：高血壓高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)

教學(xué)目的：針對高血壓高危人群，強化健康生活方式干預(yù)和行為指導(dǎo)，增強其健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。

教學(xué)重點：健康指導(dǎo)和干預(yù)的方式

教學(xué)難點：對高危人群進行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、心理平衡等咨詢和勸導(dǎo)等服務(wù)

教 具：多媒體（或講義材料）課 型：新課 授課形式：大課堂面授 課 時：1課時 教學(xué)過程：

目的：針對高血壓高危人群，強化健康生活方式干預(yù)和行為指導(dǎo)，增強其健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣。

高危人群的確定標準：正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者： 1）、男性＞55歲，女性＞65歲； 2）、超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24 kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）； 3）、高血壓家族史（一、二級親屬）； 4）、吸煙； 5）、長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；6）、長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）； 7）、缺乏體力活動;8）、血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 9）、糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。高危人群識別

１、機會性篩查：日常門診、巡回醫(yī)療、患者家庭隨訪等 ２、健康體檢：農(nóng)民健康體檢、當兵體檢等

３、重點人群篩查：利用35歲以上首診病人測量血壓等識別高血壓高危人群 健康指導(dǎo)和干預(yù)的方式 群體干預(yù)：

１、通過社區(qū)居民健康教育，提高高危人群識別自身危險因素的能力。

２、通過健康教育，提高高危人群對高血壓患病的認知水平

３、針對吸煙、肥胖、體力活動減少，不合理膳食等單個危險因素，開展針對性的社區(qū)宣傳和

個體指導(dǎo)（詳見非藥物治療）

１、利用門診、隨訪等，對高危個體進行糖尿病危險的評估，給予個體化的生活行為指導(dǎo)，提供健康服務(wù)

２、建立高危人群信息庫，進行隨訪管理 復(fù)查或隨訪的內(nèi)容：

１、對高危人群進行戒煙限酒、控制體重、合理膳食、適量運動、低鹽飲食、心理平衡等咨詢和勸導(dǎo)等服務(wù)，給予有針對性的生活方式指導(dǎo) ２、有針對性地發(fā)放健康教育處方和宣傳資料

３、定期進行危險因素的評估，每年至少測量一次血壓。

第五篇：高血壓、糖尿病、高危人群干預(yù)計劃及實施辦法

2012年高血壓、糖尿病、高危人群

干預(yù)計劃及實施辦法

糖尿病可以防治，前提是盡早確定糖尿病危險人群，早期進行管理、教育和治療，而且要醫(yī)患聯(lián)手。

為此，中心針對糖尿病特點實施了五項糖尿病干預(yù)計劃：

一、飲食干預(yù)：根據(jù)病人身高、體重、生活習(xí)慣、工作方式等為病人開出“飲食處方”；

二、運動干預(yù)：根據(jù)病人身體情況為病人開出“運動處方”；

三、藥物干預(yù)：向病人宣傳藥物作用、進食與服藥的關(guān)系等；

四、知識教育：定期邀請患者及家屬來院聽取知識講座，解答病人疑問；

五、跟蹤隨訪：對體重超重、高脂血癥、高血壓等高危人群進行篩查，為每位糖尿病病人建立健康檔案，對病人血糖、血脂、血壓、糖耐量等指標進行動態(tài)觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極治療。

干預(yù)措施的落實，主要是提高了患者對糖尿病知識的認識和對治療的依從性，篩查出大量糖尿病前期病人，達到了早診斷、早治療的目的。高血壓流行是一個群體現(xiàn)象，群體的疾病應(yīng)該用群體的方法來防治?？刂聘哐獕鹤钣行У姆椒ㄊ巧鐓^(qū)防治。社區(qū)防治應(yīng)采用“高危人群策略”（只對高血壓病人進行檢出、治療減少并發(fā)癥）和“全人群策略”（對全體人群進行預(yù)防，減少發(fā)病）相結(jié)合的方法。

社區(qū)高血壓防治計劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。其主要目標是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生；在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓病人的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生。

一、健康教育

社區(qū)控制計劃成功的三個關(guān)鍵因素是：公眾教育、專業(yè)人員教育和高血壓病人教育。全社區(qū)和個人的參與是防治計劃成功的關(guān)鍵，主要方法是面對面的教育（常用于高危人群）和利用媒體（常用于全人群）進行教育。對高血壓病人進行面對面咨詢可提高他們的健康知識、技能、自信心和配合治療的順從性?？墒褂秒娫捵鳛樽稍児ぞ?。優(yōu)良的健康教育材料是基礎(chǔ)，文字簡練，短小精悍，通俗易懂，深入淺出，主題突出，標題醒目，形式多樣。廣播和電視等傳媒是開展健康教育的有力手段，應(yīng)充分利用。內(nèi)容要適合當?shù)厍闆r和群眾接受能力，力求通俗，科學(xué)，形式多樣，寓教于樂。爭取收視率高的時間播放，同一信息可反復(fù)強化。

二、人員培訓(xùn)

專業(yè)人員的培訓(xùn)主要通過舉辦高血壓防治最新進展學(xué)習(xí)班和研討會，使專業(yè)人員能不斷更新知識，及時掌握最新的研究進展和治療方法。一項社區(qū)控制計劃的領(lǐng)導(dǎo)人還應(yīng)掌握更全面的防治技能，這包括：

1、對社區(qū)基本情況和人口、疾病以及危險因素的了解；

2、制定防治計劃，內(nèi)容包括背景、目標、策略、干預(yù)活動、評估和經(jīng)費預(yù)算等；

3、宣教材料的設(shè)計和制作；

4、調(diào)查統(tǒng)計方法；

5、計劃效果評價。

非專業(yè)人員要重點講述防治計劃的目的和意義及教給他們血壓測量的標準方法。高血壓病人的家屬應(yīng)該了解更多的關(guān)于高血壓病的知識。

三、改變不良環(huán)境

不良環(huán)境是指對人們健康有害的物理環(huán)境（如污染）和社會環(huán)境（主要是不良生活方式，如吸煙、過度飲酒、暴飲暴食、脂肪和鹽攝入過多、缺少運動和精神壓力過大等等）。改變環(huán)境要靠政府行為和個人行為兩方面結(jié)合起來。政府行為包括有關(guān)的政策、法規(guī)和制度，個人行為主要通過健康教育提高衛(wèi)生知識，改變不良個人生活習(xí)慣和行為以及培養(yǎng)良好的自我保健行為和方法。應(yīng)鼓勵食品工業(yè)開發(fā)低脂食品和實用的低鈉鹽，生產(chǎn)無酒精飲料以及推廣食品營養(yǎng)成分標簽。取消煙草和香煙生產(chǎn)目前還為時過早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血壓病人的檢出、治療和隨訪

高血壓病人檢出的主要方法有三種：

1、醫(yī)療時病人登記；

2、醫(yī)院首診病人測血壓制度；

3、人群篩查。為預(yù)防高血壓對社區(qū)中的成年人（主要是35歲以上）進行血壓篩查效果肯定，其優(yōu)點是通過它可以進行大范圍的健康教育，但不提倡單純?yōu)槿〉没疾÷识M行篩查。要使高血壓患者得到恰當有效的治療并詳細做好隨訪記錄。原則上用藥物治療的高血壓病人應(yīng)長期服藥，但根據(jù)情況可調(diào)整用藥。

疾病及危險因素監(jiān)測：對防治區(qū)進行疾?。ㄖ饕切?、腦、腎并發(fā)癥）監(jiān)測和危險因素水平監(jiān)測。

五、社區(qū)防治計劃的評估

一項社區(qū)防治計劃的評估就是對干預(yù)措施的效果進行評價，所需信息和評估指標如下：

信息主要有：

1、基線資料，包括人口數(shù)和分布，干預(yù)前后危險因素水平，政策環(huán)境情況，干預(yù)實施的有利和不利因素；

2、進行各種活動的記錄，包括活動的名稱、時間、地點、參加人數(shù)和結(jié)果等；

3、疾病和行為監(jiān)測資料；

4、病人管理前后隨訪資料。

常用評價指標主要有：

1、政策環(huán)境改變實施情況的指標；

2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；

3、干預(yù)活動參與率和覆蓋率；

4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；

5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；

6、疾?。ㄖ攸c是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；

7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監(jiān)測結(jié)果；

8、病人醫(yī)療費用的增減。社區(qū)防治計劃的重點為生活的指導(dǎo)。

六、生活方式的指導(dǎo)

生活方式指導(dǎo)：許多資料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血壓、腦卒中的發(fā)病除遺傳原因外更重要的與生活方式有關(guān)。這些與生活方式有關(guān)的一些危險因素，直接影響高血壓的發(fā)病和預(yù)后。目前在若干致高血壓的危險因素中除遺傳、年齡和種族等因子尚無法改變外，其它一些因素是可以通過改變生活方式而改變的，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上加上必要的藥物治療，不僅可以使高血壓的患者血壓控制、改善預(yù)后，同時可減緩人群平均血壓隨年齡而增長的速度，達到減少高血壓、腦卒中與冠心病發(fā)病的目的。綜合干預(yù)的結(jié)果 可獲得人群高血壓控制率升高，血壓均值下降達到腦卒中、冠心病發(fā)病和死亡率降低的良好效果。1．生活方式指導(dǎo)的策略

對人群生活方式的指導(dǎo)，既可用于已患高血壓或還伴有其它致心血管病危險因素的高危對象，同時也可用于廣大健康人群。通過采用健康的生活方式如減重、限鹽、限酒等不僅使部分高血壓患者不必采用或減少藥物劑量而血壓得到控制，更為重要的是如果廣大群眾普遍改變不良生活習(xí)慣，采用心血管病的一級預(yù)防，若干年后，心血管病發(fā)病和死亡率且定可降低，人民身體素質(zhì)必然會增強，其社會效益和經(jīng)濟效益則是非常巨大的。當然對某些輕中度危險的及以上的高血壓患者，在生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上還是需要采用降壓藥物治療。

評價生活方式的指導(dǎo)是否成功可依據(jù)：①人群對高血壓的知曉率、測壓率、服藥率、控制率是否升高，②目標人群中高血壓患者的血壓水平是否下降，③高血壓患者是否減少藥物劑量或種類，④致心血管病的其它危險因素的水平是否有下降，⑤人群中與高血壓有關(guān)的心血管病如腦卒中、冠心病等的發(fā)病率和死亡率是否有降低。2．生活方式指導(dǎo)的具體內(nèi)容

生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包括（1）健康教育與衛(wèi)生促進。（2）改變不良生活方式，采用健康的生活習(xí)慣。（3）注意對高血壓患者的檢出。（4）加強隨訪與復(fù)查。

七、健康教育與衛(wèi)生促進

通過各種途徑的健康教育和宣傳以提高各級領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療衛(wèi)生人員和廣大群眾對高血壓的認識，包括：什么叫高血壓和測血壓的重要性；不論有無自覺癥狀，血壓增高對健康都有害，易引起腦卒中和心臟病，但經(jīng)過適當治療常能得到控制；大多數(shù)患者需要長期堅持治療；高血壓在一定程度上可以得到預(yù)防。促使政府部門，機關(guān)團體等組織出臺一些制度和法規(guī)如公共場所不許吸煙，食品工業(yè)需標明某些食物的鹽和脂肪的含量等?？傊麄鞯哪康囊_到從中央到基層都認識防治高血壓的重要性，在措施上體現(xiàn)“預(yù)防為主”是國策，教育醫(yī)務(wù)人員除重視臨床診治外，也要學(xué)會在社區(qū)人群防病治病的本領(lǐng)；廣大群眾了解高血壓、腦卒中和冠心病的發(fā)病因素、危害以及如何預(yù)防，宣傳方式可采取廣播、電視、小冊子、宣傳畫、傳單等多種傳播媒介，爭取專門宣傳機構(gòu)參與領(lǐng)導(dǎo)和策劃以達到減少制作費用并提高宣傳效果的目的。

社區(qū)糖尿病及高血壓干預(yù)措施的落實，需多爭取與居委會及各上級部門的協(xié)助，由慢病管理專職人員，與各級部門取得業(yè)務(wù)聯(lián)系，以更好地完成社區(qū)糖尿病及高血壓的防治工作，達到有效的預(yù)防目的。

昌樂縣疾病預(yù)防控制中心