第一篇：尿毒癥的護理問題和護理措施

尿毒癥的護理 護理問題: 1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與水電解質(zhì)紊亂、貧血等因素有關(guān) 2．體液過多：與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留或補液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)

3．有感染的危險：與留置引流管和機體免疫力下降有關(guān) 4．活動無耐力：與貧血，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂有關(guān) 5．知識缺乏：缺乏自我照顧及宮頸癌和尿毒癥的相關(guān)知識 6．焦慮：與惡性腫瘤有關(guān) 護理措施：

1.指導(dǎo)患者臥床休息，盡量減少對病人的干擾，并協(xié)助其做好日常的生活護理，若皮膚瘙癢，可用熱水擦浴，切記用手搔傷皮膚。2.做好靜脈輸液護理，保證輸液的正常進行，觀察輸液部位有無紅腫，滲液。

3．做好腹腔引流管的護理，保持穿刺部位敷料的清潔、干燥。4．嚴格遵循無菌原則進行各項操作，防止交叉感染，指導(dǎo)并協(xié)助病人做好皮膚、口腔護理，注意會陰及肛門的的清潔，減少感染的機會。5．患者飲食應(yīng)以高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)高蛋白食物為主，如雞蛋、牛奶、魚、蘋果、馬鈴薯等，禁吃白菜、蘿卜、西瓜等高鉀食物，避免濃茶、咖啡、及過冷過熱、辛辣刺激性食物。

6．給病人創(chuàng)造一個安靜舒適的休息環(huán)境，應(yīng)減少病房的探視，定期空氣消毒，保持室內(nèi)空氣新鮮，減少各種不良的刺激因素和心理壓力，尊重病人，盡量滿足病人的要求。

7鼓勵病人參與治療和護理并做好健康宣教，與病人建立良好的護患關(guān)系，增強病人與疾病斗爭的勇氣和決心。

第二篇：尿毒癥期護理查房

慢性腎功衰竭 尿毒癥期護理查房

時間：2012年 9 月 14日 地點：內(nèi)分泌科 主持人： 護士： 基本資料：

床號：19床 姓名：### 性別：男 年齡：74歲 住院號：###

一、診斷：

1、慢性腎功衰竭 尿毒癥期 腎性貧血 腎性高血壓

2、慢性胃炎

3、低蛋白血癥

二、病史匯報：

1、病員于2012年9月2日8點16分入院。首測：T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：140/70 mmg，神志清楚，貧血貌，結(jié)膜蒼白，平車推入，查體配合。

入院20＋天前，患者不明原因出現(xiàn)頭暈，活動后明顯，休息后稍有緩解，伴惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐胃內(nèi)容物，在院外自行用藥（藥名劑量不詳），相關(guān)檢查提示（11/8）血常規(guī)：紅細胞2.49 ×10^12/L，血紅蛋白 72 g/L，尿素23.09mmol/L，肌酐998umol/L,鉀4.2 mmol/L，鈉147 mmol/L，住我院治療，經(jīng)多次透析等治療病情好轉(zhuǎn)出院。

病員患病以來，精神、食欲差，大小便正常，肌力體重?zé)o明顯變化。

2、病員自述有“慢性胃炎”病史3＋年，否認糖尿病、心臟病史，否認輸血史，不吸煙，不喝酒。

3、醫(yī)囑處理：一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，低鹽低蛋白飲食，予奧美拉唑42.6mg ivgtt bid抑酸保護胃粘膜，腎康注射液80ml ivgtt qd改善腎臟代謝，左旋氨氯地平片2.5mg Bid控制血壓，葉酸5mg Tid改善貧血。4、9月2日患者行血液透析治療,用藥后感惡心、嘔吐稍有減輕。5、9月4日患者訴頭暈明顯好轉(zhuǎn)，未訴惡心嘔吐，訴乏力有所好轉(zhuǎn)，食欲差，查T：36.4℃.P：82次/分.R：20次/分.BP：130/80mmHg，神清，9:55訴心累 于呋塞米20mg iv后自解小便100ml，訴心累緩解。

肝功示白蛋白24.0g/L，腎功示尿素氮9.68mmol/L，肌酐653mmol/L，電解質(zhì)K3.0mmol/L，鈣2.16 mmol/L，血脂示總膽固醇1.57mmol/L，甘油三脂0.71mmol/L，血常規(guī)示血紅蛋白56g/L，紅細胞1.85×10^9/L，補充診斷：低蛋白血癥。6、9月5日患者行血液透析治療，右股靜脈置管處敷料清潔干燥，未見折疊，脫管。7、9月6日貧血貌，結(jié)膜蒼白，查T：36.3℃.P：86次/分.R：19次/分.BP：128/77mmHg查血常規(guī)：血常規(guī)示Hb56g/L，RBC1.85×10^9/L，遵醫(yī)囑予輸血O型紅細胞懸液2u糾正貧血。輸血過程中，病員未訴畏寒、發(fā)熱、腰痛、皮疹、心悸、胸悶等不適，輸血順利，無不良反應(yīng)。8、9月7日患者行血液透析治療。9、9月8日患者在手術(shù)室行左前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)建立長期血液透析血管通路。手術(shù)順利、安返病房。未見岀血及血腫等。9月8日復(fù)查尿素9.68 mmol/L肌酐653umol/L內(nèi)生肌酐清除率5 ml/min 鉀3mmol/L，鈣1.84mmol/L 10、9月10日密切觀察內(nèi)瘺有無震顫。11、9月12日病員內(nèi)瘺未見震顫?？紤]內(nèi)瘺失敗，于心理護理。T：36.2℃.P：86次/分.R：20次/分.BP：129/82mmHg。

三、護理診斷：

1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)

2、體液過多 于腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過多等因素有關(guān)

3、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)

4、有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關(guān)

5、有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)

6、有受傷的危險：與腎性血壓高有關(guān)

7、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)

四、護理目標(biāo)：

1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善

2、能遵守飲食計劃

3、自訴活動耐力增強

4、住院期間不發(fā)生感染

5、能按照診療計劃配合治療和護理，對治療有信心

6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,協(xié)助病員促進內(nèi)瘺成熟

五、護理措施：

1、一般護理

（1）日常護理 病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃，相對濕度為50%～60%，濕度過高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負擔(dān)，濕度過低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺。病人應(yīng)臥床休息，減少活動量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)。

（2）嚴防上呼吸道感染 由于慢性腎衰病程長，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護理上應(yīng)保持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場所，避免交叉感染。要求病人預(yù)防感冒，適時增減衣物、被褥，避免受涼。

（3）口腔護理 由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。護理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。（4）皮膚護理 患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時，體表皮膚會出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。（5）內(nèi)瘺護理 術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30促進靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。無持重物，不要穿緊袖口，不可在術(shù)肢帶手表，測血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無滲血及感染，及時更換敷料，包扎不可過緊，防受壓，密切監(jiān)測瘺管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽診器聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢。(6)中心靜脈留置導(dǎo)管護理 注意檢查導(dǎo)管固定翼縫線是否脫落置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物周圍皮膚有無破潰、皸裂等過敏現(xiàn)象。作好透析管路的固定,導(dǎo)管外延端用無菌敷料包扎并妥善固定。嚴格無菌操作避免感染導(dǎo)管口,不宜敞開以免與空氣長時間接觸。每日監(jiān)測體溫,防感染。

2、飲食護理要點：

（1）宜軟食、忌硬食及油炸食品

患者由于毒素在體內(nèi)潴留以及血液微循環(huán)障礙等原因致胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，由于慢性腎衰、尿毒癥患者凝血功能存在障礙，出血難止，就會導(dǎo)致死亡。（2）飲食宜清淡、忌辛辣刺激性食物

慢性腎衰、尿毒癥患者胃腸粘膜常呈充血、糜爛狀態(tài)，如進食辣椒、白酒等刺激性食物，常會加重胃腸粘膜的糜爛，導(dǎo)致胃內(nèi)膜血管的滲血。（3）攝入足夠的蛋白質(zhì)

透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時有促進蛋白異化作用，造成負氮平衡。蛋白攝入量以1.2 kg/d較合適,注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物(如尿素)少。（4）攝入適量的熱卡

充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動脈硬化。（5）維持水平衡，限制食鹽攝入

病人少尿或無尿，嚴格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。

（6）限制鉀、磷的攝入

血鉀過高會引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。

高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。（7）增加鈣的攝入，補充水溶性維生素

由于病人活性維生素d缺乏以及機體對活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給病人補充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。

3、心理護理：

病員預(yù)后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護士要耐心地進行交談，熱情，關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受到真誠與溫暖，鼓勵家屬理解并接受病人的變換，因為在漫長的診療過程需要家人的支持，鼓勵和細心的照顧。并使病人能自覺地嚴格控制水鈉的攝入，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以促進早日康的復(fù)。

4、用藥護理：用降壓藥注意用藥反應(yīng)，不良反應(yīng)有心慌，面紅，少數(shù)水腫。

六、健康教育：

1、股靜脈留置導(dǎo)管患者健康教育

(1)避免劇烈活動以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫, 在穿脫衣服時需特別注意一旦滑出立即壓迫局部止血。

(2)做好個人衛(wèi)生保持局部清潔干燥,如需淋浴應(yīng)先將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封,以免淋濕后導(dǎo)致感染,淋浴后及時更換敷料。(3)每日監(jiān)測體溫變化,觀察置管處有無腫、痛等現(xiàn)象.如有體溫異常、局部紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員,及時處理。

(4)選擇合適的臥位休息,以臥向健側(cè),避免搔抓置管局部,以免導(dǎo)管脫出。

(5)中心靜脈留置導(dǎo)管是患者透析專用管路,一般不作其它用途,如輸血血、輸液、抽血等。

2、控制飲食，對于慢性腎衰竭患者是一種基本的治療方式，可以減低尿毒素的產(chǎn)生，亦可維持身體最低的營養(yǎng)需求量和電解質(zhì)的平衡。

(1)首先應(yīng)該根據(jù)理想體重確定每天需要攝入的蛋白質(zhì)和熱量

理想體重應(yīng)該是多少？

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9體重浮動在±10%都是正常的體重 需要的蛋白和熱量如何計算？

總蛋白（克）=每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重蛋白質(zhì)攝入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）總熱量（千卡）= 每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃繑z入×標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）

因植物性蛋白質(zhì)在體內(nèi)的利用率較低，代謝后產(chǎn)生較多含氮廢物（尿素），所以不可任意食用，如：豆類（紅豆、綠豆、毛豆、蠶豆、毛豆、碗豆仁），豆類制品（豆腐、豆干、豆?jié){），面筋制品（面筋、面腸、烤麩），核果類（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。(2)如何控制水分的攝?。?/p>

1）每日水分的攝取為每日尿量+500毫升水分。使用固定的有刻度的水杯喝水。2）飲品中加入薄荷葉、檸檬片。

3）將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。

4）分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5）正確估算食物重量和含水量。6）清水漱口后吐掉。7）使用潤唇膏。

常可自動減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。以對于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d～5 g/d。(3)如何避免攝入含鉀高的食物 1）不用菜湯或肉湯拌飯。

2）蔬菜水煮3min再炒；薯類切片后泡水20min后汁液倒掉不用。3）不用低鈉鹽、薄鹽醬油、代鹽。

4）超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。

高鉀蔬菜：綠葉蔬菜（如菠菜、空心菜、莧菜、萵苣）、菇類、紫菜、海帶、胡蘿卜、馬鈴薯。

高鉀水果：香蕉、番茄、棗子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、楊桃（容易打嗝），建議每次以一種水果為主，份量約1/6為宜。

低鉀水果：鳳梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、檸檬等，但也不宜吃大量。(4)降低磷的措施：

1）吃飯同時咀嚼磷的結(jié)合劑如碳酸鈣或醋酸鈣。必須注意鈣磷結(jié)合劑要和含磷的食物一起服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。

2）注意烹調(diào)的方法如熬骨頭湯或燉排骨應(yīng)將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。

3）攝入膳食纖維，保持大便通暢 可以增加毒素的排出，減少磷的吸收。一天保持1-2次大便較好。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。

七、護理評價：

1、病人身體營養(yǎng)狀況有所改善，貧血有所好轉(zhuǎn)

2、能遵守飲食計劃，3、自訴活動耐力增強

4、體溫正常未發(fā)生感染

5、情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，定時服藥和透析

6、術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,病員能主動觀及保護內(nèi)瘺和股靜脈置管

第三篇：尿毒癥合并NPC護理

一例尿毒癥伴鼻咽癌放療患者的護理

高春蘭

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌 ； 尿毒癥 ；放療 ；護理

[key words]Nasopharyngeal carcinoma； Uremia ； Radiotherapy ； Nursing鼻咽癌是起源于鼻咽部黏膜的惡性腫瘤，是我國最常見的惡性腫瘤之一。由于鼻咽癌90%為低分化鱗癌，因此放射治療為首選。尿毒綜合征是指含氮代謝產(chǎn)物及其他物質(zhì)在體內(nèi)異常升高，導(dǎo)致一組不可逆的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物的異常升高，水電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝失衡。尿毒綜合征是慢性腎衰竭的終末階段，為各種腎病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，病人進入這一階段必須接受腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。透析患者并發(fā)腫瘤，較腎功能正常罹患腫瘤者的病情復(fù)雜，處理也較棘手，我科于2008年2月份收治1例尿毒癥伴鼻咽癌患者，對該患者進行了根治性放療，現(xiàn)將對該患者的護理體會報告如下。1臨床資料

患者女性，46歲，右頸部腫塊3月入院，右頸淋巴結(jié)3×3cm，有尿毒癥病史6年余，一直行血液透析治療，有高血壓病史6年，長期服用代文，經(jīng)鼻咽鏡檢查鼻咽腔未見明顯腫塊，頂部黏膜毛糙，局部活檢，病理證實為鼻咽低分化鱗癌。入院經(jīng)完善各項檢查后，無放療禁忌癥。針對鼻咽部原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴引流區(qū)放療，6mvX線照射，鼻咽部總DT：6600cGY/33FX，頸部淋巴引流區(qū)DT5000 cGY/25FX，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推量至6400cGY，放療結(jié)束后腫大淋巴結(jié)消退。放療期間患者出現(xiàn)皮膚及口腔黏膜三度黏膜反應(yīng)，經(jīng)對癥治療及護理，癥狀緩解出院。

2護理

2.1心理護理

患者為尿毒癥病患，加之又患鼻咽癌，更是雪上加霜，使其抑郁、絕望、悲痛不已，心灰意冷，情緒極不穩(wěn)定。護理人員主動接近患者，耐心傾聽其心理感受，與其交流溝通過程中，盡量避免刺激患者，給予同情、關(guān)懷、安慰，協(xié)助患者調(diào)整心態(tài)，囑家屬盡量多陪伴患者，給患者以支持與鼓勵！當(dāng)患者情緒穩(wěn)定后，及時進行鼻咽癌相關(guān)知識的宣教，告知患者放療為此病治療的首選方法，簡明扼要，通俗易懂的向患者說明放療的過程和效果，放療期間會出現(xiàn)的一些不適反應(yīng)及相應(yīng)的處理方法，減輕患者的恐懼不安感。針對患者擔(dān)心住院放療影響血液透析治療，我們及時與放療室技師和血液凈化中心醫(yī)生聯(lián)系溝通，為患者合理調(diào)整放療時間和透析時間，避免二者時間上的沖突，解決患者的后顧之憂，使其積極配合治療。

2.2一般護理

每日測體重一次，做好記錄，詳細記錄24小時出入液量，制成小卡片，病人前往血液透析時隨身攜帶，提供給血液凈化中心醫(yī)生作參考，以便調(diào)整透析處方。召集全體護士一起復(fù)習(xí)尿毒癥及血液透析治療的相關(guān)護理措施，如：透析者的飲食指導(dǎo)、動靜脈瘺的保護等，取得患者信任，使患者積極配合治療。

2.3放療的護理

2.3.1照射野皮膚的護理

指導(dǎo)患者穿無領(lǐng)柔軟的棉質(zhì)內(nèi)衣，外出時圍真絲圍巾，戴遮陽帽，避免風(fēng)吹

作者單位：215300昆山市南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

高春蘭：女，大專，主管護師

及日曬；照射區(qū)禁忌肥皂或其他清洗劑清洗。針對尿毒癥本身皮膚干燥，易瘙癢的特點，我們從放療一開始即給予患者新鮮蘆薈外搽照射區(qū)，每日2次，方法：取新鮮蘆薈葉洗凈，橫斷切成5cm左右長，再用刀縱切成2片，取蘆薈肉質(zhì)面直接將汁涂在照射區(qū)，涂搽范圍超出照射區(qū)1cm，自然干燥后再行放療，每晚睡前再涂搽蘆薈汁一次。

2.3.2口腔黏膜反應(yīng)的護理

口腔黏膜反應(yīng)為鼻咽癌放療過程中必然出現(xiàn)的反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為：唾液分泌減少、口干、味覺改變，口腔黏膜彌漫性紅腫，偽膜形成及潰瘍等。我們通過事先告知，于放療開始前就進行護理干預(yù)，加強口腔護理，保持口腔清潔，由于放療在祖國醫(yī)學(xué)屬“火”、“熱”，所以我們使用自制養(yǎng)陰清熱、解毒利咽中藥湯劑含漱，鼓頰與吸允動作交替，持續(xù)5分鐘以利藥液與口腔黏膜充分接觸?？谇惶弁锤稍锊贿m時，用涼開水250ml＋利多卡因10ml＋維生素B12+地塞米松5mg＋慶大霉素8u制成2×2cm小冰塊，按需含服，夜間也可含服，以減輕口腔干燥疼痛不適感，并統(tǒng)記含服冰塊數(shù)，記入患者入量中。

2.3.3飲食護理

據(jù)報道，一年以上的血液透析患者中，幾乎都有不同程度的營養(yǎng)不良，同時惡性腫瘤對機體的消耗，會進一步加重患者營養(yǎng)不良的程度。因此，要加強患者的飲食指導(dǎo)，使患者合理調(diào)配飲食，攝取足夠的蛋白質(zhì)和熱量，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、瘦肉、魚肉等，不宜用干豆類及豆制品硬果等非必需氨基酸高的食物。進軟食，勿食過熱，過硬，辛辣刺激性食物。患者由于放療引起的唾液分泌減少，口干明顯，但又由于尿毒癥的限制，不能大量飲水。我們與血液凈化中心醫(yī)生聯(lián)系，調(diào)整患者透析處方，由原來的每周2次血液透析，每次5h，增加為每周3次血液透析，每次5h，每日飲水量在500ml＋前一日尿量的基礎(chǔ)上增加300ml，同時準(zhǔn)確記錄血壓、體重、尿量及攝入量。密切注意觀察有無胸悶、氣促、心慌等心臟負荷過重的表現(xiàn)。

3出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者繼續(xù)保護放射野皮膚，防止皮膚損傷，繼續(xù)含漱養(yǎng)陰清熱、解毒利咽中藥湯劑，及含服自制消炎止痛冰塊等至咽痛、口干癥狀緩解。向患者講明腫瘤治療需要綜合治療，放療僅是其中的一部分，要按醫(yī)生制定的治療計劃完成后續(xù)治療，以鞏固療效，并繼續(xù)按時進行血液透析。定期復(fù)查，第一年3個月復(fù)查1次，第2年6個月復(fù)查1次，第3年－第5年以上者可每年1次。每次檢查內(nèi)容包括鼻咽、頸部等，并注意檢查肺、骨，必要時可行鼻咽部CT及骨ECT檢查。

4小結(jié)

尿毒癥合并鼻咽癌臨床甚少見,其治療和護理有別于單純鼻咽癌患者,如果護理不當(dāng),會加重患者的心理負擔(dān),增加痛苦和經(jīng)濟負擔(dān),同時也給治療帶來一定的影響,甚至不能完成治療。因此我們護理人員制定了護理措施,及時做好心理護理及放射野皮膚護理,口腔黏膜反應(yīng)護理,嚴格記錄患者的血壓,體重及出入液量,經(jīng)常保持與血液凈化中心醫(yī)生的聯(lián)系,保證了放療與血液透析治療的順利進行,為患者勝利完成放療,好轉(zhuǎn)出院,樹立治療的信心提供了有力的保障。

參考文獻梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智，實用透析手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:677-678何為,張玉蓮,梅慧等.復(fù)方冰棒綜合防治鼻咽癌患者放射性口腔黏膜反應(yīng)的臨床研究[J]中華護理雜志,2006年1月.第41卷.第1期:20－23姚慧妮，鄒麗芳，王明珠.蘆薈預(yù)防惡性腫瘤皮膚放射性損傷的效果觀察[J].中華護理雜志,2006年4月,第41卷,第4期:364-365

第四篇：護理問題及措施

活動無耐力:與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定降低活動耐力的因素

2、逐漸增加活動

3、說出增加活動時低氧體征的減少情況

4、報告活動無耐力癥狀的減少情況

護理措施:

1、評估個體對活動的反應(yīng)

2、逐漸增加活動

3、講授活動時保存能量的方法

4、制定長期的鍛煉計劃

5、對于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要時，向社區(qū)隨訪護士咨詢

體溫過低（低于35.5℃）:與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重

過輕、嗜酒、脫水、不活動）有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):

1、能確定體溫過低的危險因素

2、說出保暖、防止失熱的方法

3、維持體溫在正常范圍 護理措施：

1、減少過長時間接觸寒冷環(huán)境

2、天氣寒冷時限制外出

3、教病人穿質(zhì)地密實的內(nèi)衣防止失熱

4、講授體溫過低的早期體征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天氣避免飲酒

7、早上要多穿衣服，因為新陳代謝處于最低點

體溫過高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、劇烈活動時水?dāng)z入不足、體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定體溫過高的因素

2、說出防止體溫過高的方法

3、維持正常體溫 護理措施：

1、講述保持攝入足夠液體的重要性

2、監(jiān)測攝入量、排出量

3、天熱時避免飲酒、喝咖啡、吃的過飽

4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘

5、上午11點到下午2點避免外出

6、講述體溫過高、中暑的早期癥狀

排便失禁：與肛門括約肌受損、認知的障礙、對括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便 護理措施：

1、評估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式

2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平

3、設(shè)計一個持續(xù)的合適的排便時間，定時排便

4、腹部按摩、肛門操、用手指進行刺激

5、飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜，每天足夠的水?dāng)z入

急性疼痛（少于6個月）:與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):能說出疼痛減輕 護理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

慢性疼痛(超過6個月)：與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能處理疼痛、說出疼痛的改善 護理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

溝通障礙:與紊亂的不現(xiàn)實的思維、語言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能通過不同的方法接受信息，溝通能力改善 護理措施：

1、利用能促進聽力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一個不受催促的環(huán)境

4、利用一些技巧來增加理解

5、當(dāng)病人講話時，以和諧的方式表示理解

6、教給改進語言的技巧

腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減輕 護理措施：

1、避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、增加進食，以維持正常的尿比重

3、鼓勵攝入高鉀鈉的液體

4、防止飲入過熱或過冷的液體

5、注意飲食衛(wèi)生

有感染的危險：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：住院期間無醫(yī)源性感染 護理措施:

1、嚴格無菌操作技術(shù)，仔細洗手

2、保護免疫缺陷個體避免感染

3、降低個體對感染的易感性：高熱量、高蛋白攝入，合理使用抗生素

4、及時上報傳染性疾病

有誤吸的危險：與意識水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸 護理措施：

1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物

2、對氣管切開、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時吸痰

3、有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1個小時將床頭抬高30°-40°；每次喂食不超過200毫升，間隔2小時。

行動障礙：與軀體移動障礙一樣

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全移動，增加行走的距離 護理措施：

1、選擇適當(dāng)?shù)?、安全的輔助用具

2、穿合適、結(jié)實的鞋子

3、避免造成危險的情況：濕地板

4、循序漸進的活動 借助輪椅活動障礙:與同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅 護理措施：

1、教會病人移動輪椅的技巧

2、確定正確使用輪椅有關(guān)的因素：力量、知識、心理活動

3、與理療專家討論是否需要加強鍛煉 輪椅轉(zhuǎn)移能力障礙：同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地 護理措施：

1、制定一個循序漸進的鍛煉計劃

2、必要時使用輔助設(shè)施

3、保護病人，防止受傷

吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：吞咽能力有所改善 護理措施：

1、降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開始，循序漸進；由軟食到普食

2、避免或減少厚的食物切片

3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機

4、確定前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進食

5、向語言治療師咨詢

6、教會家屬在病人吞咽梗阻時的緊急措施 清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射抑制等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加 護理措施：

1、教會病人有效咳嗽、有效呼吸

2、維持足夠的體液

3、吸入的空氣維持一定的濕度

4、必要時吸痰

進食自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自主進食或借助器具，增加進食的興趣 護理措施：

1、了解病人喜歡及不喜歡的食物

2、建立合適的就餐環(huán)境

3、保證食物的溫度適當(dāng)

4、疼痛的病人，給與止痛措施

5、必要時使用合適的器具

6、鼓勵病人，增加信心

沐浴∕衛(wèi)生自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有良好水平進行沐浴活動 護理措施：

1、確保衛(wèi)生間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）

2、保持室內(nèi)溫度溫暖，器具容易拿到

3、提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備

4、家屬在旁監(jiān)督安全

穿衣∕修飾自理缺陷:與與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自我穿衣或能借助器具穿衣 護理措施:

1、選擇合適的、寬松的衣褲

2、制定計劃，讓患者有足夠的時間穿、脫衣。

3、把病人的衣服按需要穿的順序放好

4、必要時提供輔助器具

有自我傷害的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護理措施：

1、幫助病人認識到希望和選擇的存在

2、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

3、鼓勵寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

4、避免過分的刺激

5、各部門關(guān)注病人

有自虐的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護理措施：

6、幫助病人認識到希望和選擇的存在

7、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

8、鼓勵寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

9、避免過分的刺激

10、各部門關(guān)注病人

有自殘的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護理措施：

11、幫助病人認識到希望和選擇的存在

12、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

13、鼓勵寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

14、避免過分的刺激

15、各部門關(guān)注病人

有自殺的危險：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：不再傷害自我 護理措施：

1、處理掉周圍一切危險物品，如刀、針等

2、口服給藥時，服藥到口

3、工作人員陪同在旁，嚴密觀察

4、做好心理護理，幫助其分析生活壓力及應(yīng)對機制

5、探訪者不要攜帶限制物品

排尿形態(tài)異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術(shù)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：排尿節(jié)制 護理措施：

1、評估原因，若是因感染、結(jié)石、藥物作用，請泌尿?qū)＜?/p>

2、保持會陰部清潔、干燥

3、若有尿失禁，評估類型，給與相應(yīng)的措施

尿潴留：與尿道狹窄、前列腺肥大、脊髓損傷、感染、藥物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有意識的排尿 護理措施：

1、聽流水聲、提拉陰毛等方法誘導(dǎo)排尿

2、必要時留置導(dǎo)尿 床上活動障礙 知識缺乏

第五篇：護理常見護理問題及護理措施

骨科常見護理問題及措施

一、護理問題：疼痛 護理措施：

1、觀察、記錄并匯報 疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2、減少疼痛刺激：①教會病人咳嗽或深呼吸時，用手托住傷口。②當(dāng)傷口固定過緊過松時，適當(dāng)調(diào)整。③傷口疼痛及時換藥觀察。④病人需要活動、翻身時，固定好受傷或手術(shù)肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢與體位。⑥及時變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對疼痛的注意力。⑨爭取家屬和親人的支持和配合。

3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對性疏導(dǎo)病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。

二、護理問題：焦慮/恐懼 護理措施

1、入院時做好入院宣教，主動熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。

2、主動與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時在生活上給予患者細致的照顧，耐心詳細介紹特殊檢查、治療護理的意義及配合要點，爭取家屬的支持及患者的積極配合。

3、做好心理護理，使患者樹立增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對現(xiàn)實；②對于病人的想法，護士給予相應(yīng)的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺到自己并不孤單。

（2）認知療法：①鼓勵患者把自己的看法說出來；②發(fā)現(xiàn)問題后，我們可以說“如果你能夠配合我們進行各項檢查與護理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果”。

1（3）行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識性呼吸訓(xùn)練等。

（4）音樂療法：①聽音樂；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。

三、護理問題：廢用綜合癥的危險 護理措施：

1、向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，促進他們的積極配合與鍛煉。

2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。

3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進行四肢主被動功能鍛煉，早期協(xié)助患者進行四肢肌肉向心性按摩及各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進組織修復(fù)，按摩時手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動數(shù)次，每次10min，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動次數(shù)與時間，活動范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達到恢復(fù)生理功能的目的。

4、因病人不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以出院時應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便在出院后能進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，從而獲得最大的功能恢復(fù)。

四、護理問題：墜積性肺炎的危險 護理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸煙。

2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時翻身叩背每2小時一次，及時吸痰，吸痰時加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出時，及時報告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出時，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓勵患者進食，增加營養(yǎng)攝入，增強機體抗感染的能力。

7、患者適量飲水，每日約1500-2000ml。

8、加強口腔護理，保持口腔清潔，每日2次。

五、護理問題：泌尿系感染的危險 護理措施：

1、向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。

2、指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml。

3、保持會陰清潔，每日進行會陰沖洗2次，必要時進行膀胱沖洗。

4、按需或按時夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。

5、教會病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。

六、護理問題：便秘的可能 護理措施：

1、每日在早餐后定時協(xié)助病人排便，并給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）。

2、餐后30分鐘指導(dǎo)并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進腸蠕動，利于通便。

3、病情允許時，告訴病人在排便時適當(dāng)用力，以促進排便，協(xié)助進行增強腹部肌肉力量的鍛煉。

4、飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、協(xié)助醫(yī)師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。

6、肛門排氣。

7、開塞露塞肛。

8、輕壓肛門部位促進排便，大便干結(jié)時戴手套用手指摳出糞便。

9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團的糞結(jié)石。

10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時更換污染床單，開窗排異味等。

七、護理問題：軀體移動障礙 護理措施：

1、協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。

2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免增加其痛苦。

3、告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強自理信心，并逐漸增加自理能力。

4、指導(dǎo)并鼓勵病人做力所能及的自理活動，如喝水、漱口、洗臉等。

5、教會病人床上活動，指導(dǎo)并協(xié)助病人進行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。

6、做好皮膚護理，協(xié)助病人翻身每2小時一次，預(yù)防壓瘡。

八、護理問題：自理缺陷 護理措施：

1、鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。

3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4、及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

5、按摩和被動運動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。

6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。

九、護理問題：深靜脈血栓形成的危險 護理措施：

1、評估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險性：從手術(shù)時間、年齡、危險因素評估。

2、對于存在危險因素的病人，應(yīng)采取預(yù)防措施：

（1）基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動作，早期功能鍛練、下床活動；術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。

（3）藥物預(yù)防措施：對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。有高出血風(fēng)險的患者，建議采用物理預(yù)防措施，當(dāng)高出血風(fēng)險下降時可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。

3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被動牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)有無血栓跡象。

4、嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現(xiàn)肺栓塞，應(yīng)立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑其絕對臥床休息，不要深呼吸、強烈咳嗽或用力活動，取平臥位，頭偏向一側(cè)，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同時立即報告醫(yī)生，測血壓、脈搏、呼吸，急請麻醉科醫(yī)師到科行氣管插管。

（2）準(zhǔn)備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機、心電監(jiān)護儀等，同時急請呼吸科醫(yī)師會診。

（3）心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測，并迅速建立雙靜脈通道，應(yīng)選擇前臂較好的血管，遵醫(yī)囑及時補液及時用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫(yī)囑做到“聽、問、看、補”。

（4）密切觀察病情變化并做好記錄：觀察神志、瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸、心電圖、指脈氧等動態(tài)監(jiān)測，每10min記錄一次。（5）保持呼吸道通暢，及時吸痰。

（6）如患者病情變化時有輸液，應(yīng)送檢并更換液體和輸液器。

十、護理問題：睡眠紊亂 護理措施

1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2、因持續(xù)牽引而不能入睡時，遵醫(yī)囑可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止碰撞。

3、指導(dǎo)病人促進睡眠（1）舒適體位。（2）睡前減少活動量。（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。（6）睡前飲熱牛奶。

4、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境（1）保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。

（3）在病人睡眠時關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地?zé)簟?/p>

5、盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

6、建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。

7、有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

8、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等。

9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。

十一、護理問題：體溫過高 護理措施：

1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。

2、降溫措施：按順序如下：①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫18～22℃，濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37℃，每天測4次；＞39℃，每天測6次。

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時保護，防止干燥，炎癥。③保證水分的補充，1500-2000ml/天。④保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。⑤臥床休息，吸氧。

4、遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。

十二、有牽引效能降低或失效的可能 護理措施：

1、告知病人牽引目的及注意事項，以取得其配合，盡早適應(yīng)牽引。

2、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時矯正。(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。

(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

(3)在牽引過程中，身體過分的床頭、床尾滑動，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時糾正。

(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應(yīng)保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，都會失去牽引作用，應(yīng)及時糾正。

3、為保持反牽引力，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10-15cm，骨牽引抬高20-25cm。

4、對皮膚牽引的患者，應(yīng)隨時注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并及時整理。

十三、護理問題：肢體血液循環(huán)障礙（缺血性攣縮）的可能 護理措施

1、對四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細血管充盈度、脈搏、疼痛性質(zhì)及有無被動牽拉指（趾）痛，異常時及時報告醫(yī)師。

2、采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙。

（1）受傷手術(shù)肢體局部制動，避免繼發(fā)出血或加重損傷。

（2）抬高傷肢、術(shù)肢15～30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。

（3）聽取病人對傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時調(diào)整外固定和傷口敷料的松緊度。

3、一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時處理。

（1）對缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要時協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。

（4）如引起肌肉缺血壞死，應(yīng)注意觀察尿色、量的變化，以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，及時報告處理。

十四、護理問題：皮膚完有整性受損的危險 護理措施：

1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。

2、避免局部長期受壓，定時翻身、按摩1次/2時，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。

3、對使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。

4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。

5、加強二便的管理，以免刺激局部皮膚。

6、加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。

8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。

備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護創(chuàng)面，壓瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾骶部定時更換水墊，以預(yù)防壓瘡處加深加大及其他部位壓瘡的發(fā)生。

十五、潛在并發(fā)癥：出血 護理措施

1、觀察、判斷、記錄受傷性質(zhì)、部位、程度及肢端溫度，估計失血量。

2、術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。

3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進行血紅蛋白、紅細胞及其壓積的追蹤監(jiān)測。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正常或稍高，脈壓差小，尿量正?；驕p少等。

4、出現(xiàn)休克先兆時，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進行擴容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。

5、協(xié)助醫(yī)生采取止血措施，如加壓止血、指壓動脈止血、止血鉗鉗夾出血點，必要時遵醫(yī)囑使用止血藥物。

6、懷疑內(nèi)出血的病人，在擴容、止血的同時積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

7、注意病人D二聚體檢驗結(jié)果，對凝血障礙者及時報告醫(yī)生。

十六、護理問題：有導(dǎo)管脫出/引流無效的可能

胸管

1、加強引流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應(yīng)放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或懸吊在床邊。

2、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出，患者呼吸時，引流管水柱的波動幅度為4 cm～6 cm，若水柱波動不明顯或無波動，應(yīng)囑病人深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動仍不明顯，可擠壓引流管，定時擠捏引流管，每小時向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊阻塞。

3、保持引流裝置無菌，每日更換水封瓶內(nèi)生理鹽水，更換時先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松開止血鉗，嚴格遵守?zé)o菌操作，引流管內(nèi)不得有滲液或血凝塊滯留。

4、每班護士觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。

5、如引流管不慎脫落，及時用手指捏起傷口皮膚，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，同時報告醫(yī)生及時處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或挫傷，并檢查導(dǎo)管是否完整。尿管

1、置尿管前要正確評估患者。

2、對尿道松弛的病人氣囊內(nèi)生理鹽水注入量不可過少。

3、向病人做好宣教工作，避免過度牽拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脫出，不能重新插入，應(yīng)檢查尿管是否完整，尿道口有無出血及病人的排尿、尿色情況，同時報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

十七、護理問題：氣體交換受損 護理措施：

1、保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，鼓勵患者深呼吸、咳嗽排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日2次，及時清除呼吸道分泌物。床邊備吸痰盤、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰無力時及時給予吸痰。

2、教會患者正確的咳嗽方法，鼓勵患者有意識的使用呼吸技術(shù)（包括縮攏嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵醫(yī)囑給予吸氧2-3升/分，濃度為30%-50%,同時保持輸氧裝置通暢。

4、觀察病人的呼吸性質(zhì)、頻率、深度、有無鼻翼扇動、三凹癥、呼吸困難及反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。

5、遵醫(yī)囑監(jiān)測動脈血氣分析。

6、因患者多根多處肋骨骨折，給予胸帶固定制動。