第一篇：護(hù)理問題及護(hù)理措施

護(hù)理問題及護(hù)理措施

（朱玉珍，熊佳欣）

P1：出血---與自身疾病有關(guān)

I1：遵醫(yī)囑對(duì)癥止血，做好用藥指導(dǎo)。

I2：指導(dǎo)家屬在飲食方面少時(shí)粗糙飲食，以免誘發(fā)出血。保持衣物的清潔舒適整潔。

I3: 觀察大便的量，狀，性質(zhì)及其顏色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量。

P2：疼痛---與疾病有關(guān)

I1：遵醫(yī)囑對(duì)癥用藥，指導(dǎo)患者按時(shí)口服止痛藥，并說明其重要性。

I2：多于患者溝通，加強(qiáng)心理支持，教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力的方法。

I3：讓家屬積極參與對(duì)患者的護(hù)理照顧，增強(qiáng)病人的信心。P3：有感染的危險(xiǎn)---與安置PICC導(dǎo)管有關(guān)

I1：定時(shí)更換PICC敷料，嚴(yán)格消毒。

I2：仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)，詢問患者安置導(dǎo)管肢體的情況。P4:有意外受傷的危險(xiǎn)---有病情有關(guān)

I1：加床擋保護(hù)患者的安全，以避免患者墜落。

I2：遵醫(yī)囑24小時(shí)陪護(hù)。

I3：加強(qiáng)巡視，多與患者溝通交流，做好交接班。P5：自理能力缺陷---與疾病加重生活自理能力低下有關(guān)

I1：保持床單元清潔干燥，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)晨晚間護(hù)理。

I2：勤翻身Q2h翻身，向家屬進(jìn)行健康宣教。P6：營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量

I1：做好病人的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，食清淡食物。

I2：必要時(shí)給予以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。P7：焦慮---與擔(dān)心疾病有關(guān)

I1：認(rèn)真傾聽患者的主訴，給予心理支持。

I2:講解相關(guān)疾病的知識(shí)，正確指導(dǎo)病人。

I3:給病人進(jìn)行健康宣教，提供心理支持。P8：知識(shí)缺乏---與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

I1:向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)，做好健康宣教。

I2：多與患者溝通交流，認(rèn)真聽其主訴，做好心理護(hù)理。

第二篇：護(hù)理問題及措施

活動(dòng)無耐力:與供氧系統(tǒng)受損、臥床造成身體狀況下降、抑郁、增加的代謝需求、極度壓力、疼痛

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定降低活動(dòng)耐力的因素

2、逐漸增加活動(dòng)

3、說出增加活動(dòng)時(shí)低氧體征的減少情況

4、報(bào)告活動(dòng)無耐力癥狀的減少情況

護(hù)理措施:

1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)

2、逐漸增加活動(dòng)

3、講授活動(dòng)時(shí)保存能量的方法

4、制定長(zhǎng)期的鍛煉計(jì)劃

5、對(duì)于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要時(shí)，向社區(qū)隨訪護(hù)士咨詢

體溫過低（低于35.5℃）:與受涼、循環(huán)功能降低（超重、體重

過輕、嗜酒、脫水、不活動(dòng)）有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):

1、能確定體溫過低的危險(xiǎn)因素

2、說出保暖、防止失熱的方法

3、維持體溫在正常范圍 護(hù)理措施：

1、減少過長(zhǎng)時(shí)間接觸寒冷環(huán)境

2、天氣寒冷時(shí)限制外出

3、教病人穿質(zhì)地密實(shí)的內(nèi)衣防止失熱

4、講授體溫過低的早期體征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天氣避免飲酒

7、早上要多穿衣服，因?yàn)樾玛惔x處于最低點(diǎn)

體溫過高:與用藥、環(huán)境溫度高、脫水、劇烈活動(dòng)時(shí)水?dāng)z入不足、體溫調(diào)節(jié)無效有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：

1、能確定體溫過高的因素

2、說出防止體溫過高的方法

3、維持正常體溫 護(hù)理措施：

1、講述保持?jǐn)z入足夠液體的重要性

2、監(jiān)測(cè)攝入量、排出量

3、天熱時(shí)避免飲酒、喝咖啡、吃的過飽

4、穿寬松衣服、戴帽、撐傘

5、上午11點(diǎn)到下午2點(diǎn)避免外出

6、講述體溫過高、中暑的早期癥狀

排便失禁：與肛門括約肌受損、認(rèn)知的障礙、對(duì)括約肌缺乏隨意控制、存便能力受損有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能每天、每隔一天或兩天排出柔軟成型的大便 護(hù)理措施：

1、評(píng)估以前的排便形態(tài)、飲食、生活方式

2、確定目前的神經(jīng)狀態(tài)、生理狀況及功能水平

3、設(shè)計(jì)一個(gè)持續(xù)的合適的排便時(shí)間，定時(shí)排便

4、腹部按摩、肛門操、用手指進(jìn)行刺激

5、飲食上給與多纖維的食物，多吃新鮮水果蔬菜，每天足夠的水?dāng)z入

急性疼痛（少于6個(gè)月）:與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn):能說出疼痛減輕 護(hù)理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

慢性疼痛(超過6個(gè)月)：與骨折、組織損傷、關(guān)節(jié)炎等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能處理疼痛、說出疼痛的改善 護(hù)理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握緊拳頭

3、皮膚刺激:冷熱療法

4、必要用止痛藥

溝通障礙:與紊亂的不現(xiàn)實(shí)的思維、語言功能障礙、大腦前葉缺血受損、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、心理障礙等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能通過不同的方法接受信息，溝通能力改善 護(hù)理措施：

1、利用能促進(jìn)聽力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一個(gè)不受催促的環(huán)境

4、利用一些技巧來增加理解

5、當(dāng)病人講話時(shí)，以和諧的方式表示理解

6、教給改進(jìn)語言的技巧

腹瀉：與胃腸道疾病、腸蠕動(dòng)增加、感染、藥物副作用、食物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：自述腹瀉減輕 護(hù)理措施：

1、避免攝入牛奶、脂肪、高纖維食物，增加米飯、餅干等

2、增加進(jìn)食，以維持正常的尿比重

3、鼓勵(lì)攝入高鉀鈉的液體

4、防止飲入過熱或過冷的液體

5、注意飲食衛(wèi)生

有感染的危險(xiǎn)：與防衛(wèi)功能受損、循環(huán)功能受損、微生物入侵、免疫功能下降等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：住院期間無醫(yī)源性感染 護(hù)理措施:

1、嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，仔細(xì)洗手

2、保護(hù)免疫缺陷個(gè)體避免感染

3、降低個(gè)體對(duì)感染的易感性：高熱量、高蛋白攝入，合理使用抗生素

4、及時(shí)上報(bào)傳染性疾病

有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)水平下降、咳嗽和嘔吐反射抑制、胃腸內(nèi)壓力增加、胃腸排空延遲、吞咽受損或咽喉反射減弱、氣管食管瘺有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸 護(hù)理措施：

1、保持床頭抬高；用紙擦去嘴邊分泌物

2、對(duì)氣管切開、氣管內(nèi)插管的病人：維持氣管插管上的氣囊充氣，必要時(shí)吸痰

3、有胃管的病人：確保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1個(gè)小時(shí)將床頭抬高30°-40°；每次喂食不超過200毫升，間隔2小時(shí)。

行動(dòng)障礙：與軀體移動(dòng)障礙一樣

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能安全移動(dòng)，增加行走的距離 護(hù)理措施：

1、選擇適當(dāng)?shù)摹踩妮o助用具

2、穿合適、結(jié)實(shí)的鞋子

3、避免造成危險(xiǎn)的情況：濕地板

4、循序漸進(jìn)的活動(dòng) 借助輪椅活動(dòng)障礙:與同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：安全使用、轉(zhuǎn)移輪椅 護(hù)理措施：

1、教會(huì)病人移動(dòng)輪椅的技巧

2、確定正確使用輪椅有關(guān)的因素：力量、知識(shí)、心理活動(dòng)

3、與理療專家討論是否需要加強(qiáng)鍛煉 輪椅轉(zhuǎn)移能力障礙：同上

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能從輪椅上安全轉(zhuǎn)移到它地 護(hù)理措施：

1、制定一個(gè)循序漸進(jìn)的鍛煉計(jì)劃

2、必要時(shí)使用輔助設(shè)施

3、保護(hù)病人，防止受傷

吞咽能力受損：與氣管食管腫瘤水腫、氣管插管引起的機(jī)械梗阻、食道炎、唾液減少、吞咽困難、咀嚼困難有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：吞咽能力有所改善 護(hù)理措施：

1、降低嗆入食物的可能性：使病人處于正確的體位，讓病人注意力在食物上；從少量食物開始，循序漸進(jìn)；由軟食到普食

2、避免或減少厚的食物切片

3、讓病人集中精力吞咽，不要播放電視或收音機(jī)

4、確定前一口已經(jīng)吞咽，后慢慢進(jìn)食

5、向語言治療師咨詢

6、教會(huì)家屬在病人吞咽梗阻時(shí)的緊急措施 清理呼吸道無效：與感染、咳嗽反射抑制等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：沒有誤吸，能有效咳嗽、肺部氣體交換增加 護(hù)理措施：

1、教會(huì)病人有效咳嗽、有效呼吸

2、維持足夠的體液

3、吸入的空氣維持一定的濕度

4、必要時(shí)吸痰

進(jìn)食自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自主進(jìn)食或借助器具，增加進(jìn)食的興趣 護(hù)理措施：

1、了解病人喜歡及不喜歡的食物

2、建立合適的就餐環(huán)境

3、保證食物的溫度適當(dāng)

4、疼痛的病人，給與止痛措施

5、必要時(shí)使用合適的器具

6、鼓勵(lì)病人，增加信心

沐浴∕衛(wèi)生自理缺陷：與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有良好水平進(jìn)行沐浴活動(dòng) 護(hù)理措施：

1、確保衛(wèi)生間室內(nèi)安全（防滑墊、抓扶把手）

2、保持室內(nèi)溫度溫暖，器具容易拿到

3、提供適當(dāng)?shù)脑O(shè)備

4、家屬在旁監(jiān)督安全

穿衣∕修飾自理缺陷:與與肌肉無力、昏迷、疼痛、軀體形態(tài)缺陷等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：能自我穿衣或能借助器具穿衣 護(hù)理措施:

1、選擇合適的、寬松的衣褲

2、制定計(jì)劃，讓患者有足夠的時(shí)間穿、脫衣。

3、把病人的衣服按需要穿的順序放好

4、必要時(shí)提供輔助器具

有自我傷害的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

1、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

2、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

3、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

4、避免過分的刺激

5、各部門關(guān)注病人

有自虐的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān) 預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

6、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

7、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

8、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

9、避免過分的刺激

10、各部門關(guān)注病人

有自殘的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自我傷害的想法，承諾控制自我行為 護(hù)理措施：

11、幫助病人認(rèn)識(shí)到希望和選擇的存在

12、按要求輔導(dǎo)病人，指出其感覺和環(huán)境誤區(qū)，幫助更新舊的思維、感覺、行為模式

13、鼓勵(lì)寫日記，記錄誘發(fā)因素、想法、感覺

14、避免過分的刺激

15、各部門關(guān)注病人

有自殺的危險(xiǎn)：與殘疾、疾病、精神損害、疼痛、家庭因素等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：不再傷害自我 護(hù)理措施：

1、處理掉周圍一切危險(xiǎn)物品，如刀、針等

2、口服給藥時(shí)，服藥到口

3、工作人員陪同在旁，嚴(yán)密觀察

4、做好心理護(hù)理，幫助其分析生活壓力及應(yīng)對(duì)機(jī)制

5、探訪者不要攜帶限制物品

排尿形態(tài)異常：與尿道異常、感染、脊髓損傷、藥物治療、前列腺手術(shù)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：排尿節(jié)制 護(hù)理措施：

1、評(píng)估原因，若是因感染、結(jié)石、藥物作用，請(qǐng)泌尿?qū)＜?/p>

2、保持會(huì)陰部清潔、干燥

3、若有尿失禁，評(píng)估類型，給與相應(yīng)的措施

尿潴留：與尿道狹窄、前列腺肥大、脊髓損傷、感染、藥物等有關(guān)

預(yù)期結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：有意識(shí)的排尿 護(hù)理措施：

1、聽流水聲、提拉陰毛等方法誘導(dǎo)排尿

2、必要時(shí)留置導(dǎo)尿 床上活動(dòng)障礙 知識(shí)缺乏

第三篇：護(hù)理常見護(hù)理問題及護(hù)理措施

骨科常見護(hù)理問題及措施

一、護(hù)理問題：疼痛 護(hù)理措施：

1、觀察、記錄并匯報(bào) 疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2、減少疼痛刺激：①教會(huì)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口。②當(dāng)傷口固定過緊過松時(shí)，適當(dāng)調(diào)整。③傷口疼痛及時(shí)換藥觀察。④病人需要活動(dòng)、翻身時(shí)，固定好受傷或手術(shù)肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢(shì)與體位。⑥及時(shí)變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對(duì)疼痛的注意力。⑨爭(zhēng)取家屬和親人的支持和配合。

3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對(duì)病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時(shí)通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說，給予同情，解釋診治與疾病的必然過程，有針對(duì)性疏導(dǎo)病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。

二、護(hù)理問題：焦慮/恐懼 護(hù)理措施

1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。

2、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。

3、做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；②對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺到自己并不孤單。

（2）認(rèn)知療法：①鼓勵(lì)患者把自己的看法說出來；②發(fā)現(xiàn)問題后，我們可以說“如果你能夠配合我們進(jìn)行各項(xiàng)檢查與護(hù)理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果”。

1（3）行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識(shí)性呼吸訓(xùn)練等。

（4）音樂療法：①聽音樂；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。

三、護(hù)理問題：廢用綜合癥的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，促進(jìn)他們的積極配合與鍛煉。

2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。

3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，早期協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉向心性按摩及各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動(dòng)數(shù)次，每次10min，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)生理功能的目的。

4、因病人不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以出院時(shí)應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便在出院后能進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘瑥亩@得最大的功能恢復(fù)。

四、護(hù)理問題：墜積性肺炎的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸煙。

2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每2小時(shí)一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。

7、患者適量飲水，每日約1500-2000ml。

8、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日2次。

五、護(hù)理問題：泌尿系感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。

2、指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml。

3、保持會(huì)陰清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。

4、按需或按時(shí)夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。

5、教會(huì)病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。

六、護(hù)理問題：便秘的可能 護(hù)理措施：

1、每日在早餐后定時(shí)協(xié)助病人排便，并給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）。

2、餐后30分鐘指導(dǎo)并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于通便。

3、病情允許時(shí)，告訴病人在排便時(shí)適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便，協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉。

4、飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、協(xié)助醫(yī)師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。

6、肛門排氣。

7、開塞露塞肛。

8、輕壓肛門部位促進(jìn)排便，大便干結(jié)時(shí)戴手套用手指摳出糞便。

9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。

10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時(shí)更換污染床單，開窗排異味等。

七、護(hù)理問題：軀體移動(dòng)障礙 護(hù)理措施：

1、協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。

2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免增加其痛苦。

3、告訴病人疾病康復(fù)過程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心，并逐漸增加自理能力。

4、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)，如喝水、漱口、洗臉等。

5、教會(huì)病人床上活動(dòng)，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。

6、做好皮膚護(hù)理，協(xié)助病人翻身每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡。

八、護(hù)理問題：自理缺陷 護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。

3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4、及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

5、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。

6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

九、護(hù)理問題：深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、評(píng)估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性：從手術(shù)時(shí)間、年齡、危險(xiǎn)因素評(píng)估。

2、對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)采取預(yù)防措施：

（1）基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，早期功能鍛練、下床活動(dòng)；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。

（3）藥物預(yù)防措施：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議采用物理預(yù)防措施，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。

3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無異常，病人有無下肢疼痛、足趾被動(dòng)牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血栓跡象。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現(xiàn)肺栓塞，應(yīng)立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑其絕對(duì)臥床休息，不要深呼吸、強(qiáng)烈咳嗽或用力活動(dòng)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，急請(qǐng)麻醉科醫(yī)師到科行氣管插管。

（2）準(zhǔn)備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等，同時(shí)急請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診。

（3）心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，并迅速建立雙靜脈通道，應(yīng)選擇前臂較好的血管，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液及時(shí)用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫(yī)囑做到“聽、問、看、補(bǔ)”。

（4）密切觀察病情變化并做好記錄：觀察神志、瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸、心電圖、指脈氧等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每10min記錄一次。（5）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

（6）如患者病情變化時(shí)有輸液，應(yīng)送檢并更換液體和輸液器。

十、護(hù)理問題：睡眠紊亂 護(hù)理措施

1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2、因持續(xù)牽引而不能入睡時(shí)，遵醫(yī)囑可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止碰撞。

3、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠（1）舒適體位。（2）睡前減少活動(dòng)量。（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。（6）睡前飲熱牛奶。

4、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境（1）保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。

（3）在病人睡眠時(shí)關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地?zé)簟?/p>

5、盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

6、建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

7、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

8、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等。

9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。

十一、護(hù)理問題：體溫過高 護(hù)理措施：

1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。

2、降溫措施：按順序如下：①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過空調(diào)保持室溫18～22℃，濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37℃，每天測(cè)4次；＞39℃，每天測(cè)6次。

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時(shí)保護(hù)，防止干燥，炎癥。③保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。④保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。⑤臥床休息，吸氧。

4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。

十二、有牽引效能降低或失效的可能 護(hù)理措施：

1、告知病人牽引目的及注意事項(xiàng)，以取得其配合，盡早適應(yīng)牽引。

2、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。

(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

(3)在牽引過程中，身體過分的床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應(yīng)保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，都會(huì)失去牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

3、為保持反牽引力，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10-15cm，骨牽引抬高20-25cm。

4、對(duì)皮膚牽引的患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并及時(shí)整理。

十三、護(hù)理問題：肢體血液循環(huán)障礙（缺血性攣縮）的可能 護(hù)理措施

1、對(duì)四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏、疼痛性質(zhì)及有無被動(dòng)牽拉指（趾）痛，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2、采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙。

（1）受傷手術(shù)肢體局部制動(dòng)，避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷。

（2）抬高傷肢、術(shù)肢15～30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。

（3）聽取病人對(duì)傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定和傷口敷料的松緊度。

3、一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時(shí)處理。

（1）對(duì)缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。

（4）如引起肌肉缺血壞死，應(yīng)注意觀察尿色、量的變化，以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，及時(shí)報(bào)告處理。

十四、護(hù)理問題：皮膚完有整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑。

2、避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身、按摩1次/2時(shí)，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。

3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。

4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。

5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。

6、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。

8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。

備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護(hù)創(chuàng)面，壓瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾骶部定時(shí)更換水墊，以預(yù)防壓瘡處加深加大及其他部位壓瘡的發(fā)生。

十五、潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理措施

1、觀察、判斷、記錄受傷性質(zhì)、部位、程度及肢端溫度，估計(jì)失血量。

2、術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴(yán)密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。

3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進(jìn)行血紅蛋白、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤監(jiān)測(cè)。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正?；蛏愿?，脈壓差小，尿量正常或減少等。

4、出現(xiàn)休克先兆時(shí)，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。

5、協(xié)助醫(yī)生采取止血措施，如加壓止血、指壓動(dòng)脈止血、止血鉗鉗夾出血點(diǎn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。

6、懷疑內(nèi)出血的病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

7、注意病人D二聚體檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)凝血障礙者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

十六、護(hù)理問題：有導(dǎo)管脫出/引流無效的可能

胸管

1、加強(qiáng)引流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應(yīng)放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或懸吊在床邊。

2、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出，患者呼吸時(shí)，引流管水柱的波動(dòng)幅度為4 cm～6 cm，若水柱波動(dòng)不明顯或無波動(dòng)，應(yīng)囑病人深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動(dòng)仍不明顯，可擠壓引流管，定時(shí)擠捏引流管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊阻塞。

3、保持引流裝置無菌，每日更換水封瓶?jī)?nèi)生理鹽水，更換時(shí)先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松開止血鉗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，引流管內(nèi)不得有滲液或血凝塊滯留。

4、每班護(hù)士觀察固定線是否脫落、有無紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運(yùn)過程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。

5、如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指捏起傷口皮膚，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或挫傷，并檢查導(dǎo)管是否完整。尿管

1、置尿管前要正確評(píng)估患者。

2、對(duì)尿道松弛的病人氣囊內(nèi)生理鹽水注入量不可過少。

3、向病人做好宣教工作，避免過度牽拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脫出，不能重新插入，應(yīng)檢查尿管是否完整，尿道口有無出血及病人的排尿、尿色情況，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

十七、護(hù)理問題：氣體交換受損 護(hù)理措施：

1、保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日2次，及時(shí)清除呼吸道分泌物。床邊備吸痰盤、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰無力時(shí)及時(shí)給予吸痰。

2、教會(huì)患者正確的咳嗽方法，鼓勵(lì)患者有意識(shí)的使用呼吸技術(shù)（包括縮攏嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵醫(yī)囑給予吸氧2-3升/分，濃度為30%-50%,同時(shí)保持輸氧裝置通暢。

4、觀察病人的呼吸性質(zhì)、頻率、深度、有無鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、呼吸困難及反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。

5、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

6、因患者多根多處肋骨骨折，給予胸帶固定制動(dòng)。

第四篇：外科護(hù)理問題及護(hù)理措施2016

一、等滲性缺水

1、護(hù)理問題：體液不足

與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：維持正常的體液量

（1）去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失

（2）補(bǔ)充液體：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的補(bǔ)充液體。

補(bǔ)液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補(bǔ)液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補(bǔ)充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達(dá)40℃，需補(bǔ)充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵?，需補(bǔ)充1000ml液體；氣管切開病人需補(bǔ)充1000ml液體。補(bǔ)液量= 生理需要量 + 已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。

補(bǔ)液原則：第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2在后16個(gè)h內(nèi)均勻輸入。

補(bǔ)液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)盡早補(bǔ)充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補(bǔ)鉀（尿量達(dá)到40ml/h的情況下才能補(bǔ)鉀。）

③

觀察療效：補(bǔ)液過程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。

觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀和體征改善。

2、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

二、低滲性缺水

1、護(hù)理問題：體液不足

與大量嘔吐，胃腸減壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡 護(hù)理措施：補(bǔ)充等滲或高滲鹽水 觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

三、高滲性缺水

1、護(hù)理問題：體液不足

與高熱、大汗等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人多飲水，遵醫(yī)囑靜脈輸入非電解質(zhì)溶液。觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問題：口腔黏膜改變

預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：做好口腔護(hù)理

3、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

四、鉀代謝異常

低鉀血癥：

1、護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力

與低鉀血癥致肌無力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng)

護(hù)理措施：口服補(bǔ)鉀、見尿靜脈輸入補(bǔ)鉀

2、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn)

與軟弱無力和意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

高鉀血癥：

1、護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力

與高鉀血癥導(dǎo)致肌無力、軟癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng) 護(hù)理措施：恢復(fù)血清鉀水平

（1）停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。

（2）遵醫(yī)囑用藥以降低血鉀水平。

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、心率、心律、心電圖

（2）一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)師，積極協(xié)助治療

五、酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：

1、護(hù)理問題：口腔黏膜受損

與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常用漱口液清潔口腔

2、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)

與代謝性堿中毒所致的意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒

護(hù)理措施：加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。

代謝性堿中毒：

1、護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)

與代謝性堿中毒致意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥

護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀況等。

（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用含鈣、鉀藥物。

六、休克

1、護(hù)理問題：體液不足與大量失血、失液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、面色紅潤、肢體溫暖、尿量正常。

護(hù)理措施：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。（2）合理補(bǔ)液，先晶后膠，監(jiān)測(cè)CVP。

（3）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時(shí)間、速度，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

（4）密切觀察病情變化：

意識(shí)和表情——反應(yīng)腦組織的灌流情況

皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況

尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重

呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、護(hù)理問題：氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。護(hù)理措施：（1）取休克體位

（2）經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min。

（3）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時(shí)清除氣道分泌物?；杳圆∪?，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。

（4）嚴(yán)重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、護(hù)理問題：體溫異常

與感染、組織灌注不良有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常 護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)體溫 每4小時(shí)測(cè)一次，密切觀察其變化

（2）保暖：休克時(shí)體溫下降，應(yīng)給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進(jìn)行體表加溫，可導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。

（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時(shí)通風(fēng)；及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥。

4、護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)

與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

（2）協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。（3）加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理。

（4）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

5、護(hù)理問題：有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生壓瘡或意外損傷 護(hù)理措施：（1）預(yù)防壓瘡：病情許可時(shí)，協(xié)助病人每2小時(shí)翻身、叩背一次，按摩受壓部位皮膚。

（2）適當(dāng)約束：對(duì)煩躁或神志不清的病人，加床旁護(hù)欄;適當(dāng)約束輸液肢體。

七、創(chuàng)傷

1、護(hù)理問題：體液不足

與傷后失血、失液有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)

護(hù)理措施：

1、密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認(rèn)真做好記錄。

有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。

2、護(hù)理問題：疼痛

與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛逐漸減輕 護(hù)理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、止血及封閉傷口、恢復(fù)循環(huán)血量、監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）包扎：用無菌敷料或清潔布料包扎，以保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、減輕疼痛。

（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。

3、護(hù)理問題：組織完整性受損

與組織器官受損失、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù) 護(hù)理措施：（1）開放性傷口清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口有無出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況;定時(shí)更換敷料。

（2）閉合性損傷病人的護(hù)理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等

預(yù)期目標(biāo)：病人無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）感染：開放性損傷的病人應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，使用無菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素。若傷口已發(fā)生感染，及早引流、換藥處理。

（2）擠壓綜合征：早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。

八、腫瘤

1、護(hù)理問題：焦慮與恐懼

與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、化療、在家庭和社會(huì)的地位及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮、恐懼程度減輕

術(shù)前護(hù)理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術(shù)的重要性、必要性和手術(shù)方式等。

術(shù)后護(hù)理措施：對(duì)化療的病人，耐心解釋所需實(shí)施的化療方案及常見的毒副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。

觀察要點(diǎn)：學(xué)會(huì)有效的應(yīng)對(duì)方法，情緒平穩(wěn)，焦慮、恐懼程度減輕

2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、食欲下降、進(jìn)食困難、惡心、嘔吐有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：營養(yǎng)狀況得以維持

術(shù)前護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不適者餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀;口服攝入不足者，通過腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。

術(shù)后護(hù)理措施：給予易消化且富有營養(yǎng)的飲食;術(shù)后病人消化道功能尚未恢復(fù)之前，可經(jīng)腸外供給所需能量和營養(yǎng)，以利創(chuàng)傷恢復(fù);或經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。康復(fù)病人少量多餐，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。觀察要點(diǎn)：攝入足夠的營養(yǎng)素，體重得以維持

3、護(hù)理問題：舒適度改變：急性疼痛 與腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加

術(shù)前護(hù)理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間;為病人創(chuàng)造良好安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)其適度參與娛樂活動(dòng)以分散注意力。

術(shù)后護(hù)理措施：由于術(shù)后麻醉作用消失，切口疼痛會(huì)影響病人的身心健康，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療。

觀察要點(diǎn)：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加

4、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：(1)對(duì)病人進(jìn)行有效的術(shù)前指導(dǎo)，如指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、咳痰練習(xí)和肢體活動(dòng)（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理（4）觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理（6）鼓勵(lì)病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕

動(dòng)、減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循環(huán)及切口愈合，但應(yīng)注意保暖和安全。

5、化療病人的護(hù)理：（1）營養(yǎng)支持：鼓勵(lì)病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑。（2）保護(hù)皮膚黏膜：指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥;治療時(shí)重視病人對(duì)疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，針對(duì)外滲藥物的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。（3）預(yù)防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，掌握正確的給藥方法，減少對(duì)血管壁的刺激。有計(jì)劃地由遠(yuǎn)端選擇靜脈并注意保護(hù)，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對(duì)刺激性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物，若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時(shí)、準(zhǔn)確用藥?；熕幬铿F(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置?；熯^程中，密切觀察病情變化、監(jiān)測(cè)肝腎功能、了解病人不適等。（5）預(yù)防感染：每周查1 次血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×10^9/L者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量。加強(qiáng)病室空氣消毒，減少探視視；預(yù)防醫(yī)源性感染。（6）預(yù)防出血：協(xié)助做好生活護(hù)理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內(nèi)注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，協(xié)助病人逐漸增加日常活動(dòng)。保持病室整潔，創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。（2）鼓勵(lì)家屬給予病人更多的關(guān)心與照顧，增強(qiáng)病人的自尊心和被愛感，提高其生活質(zhì)量。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，易消化。（4）運(yùn)動(dòng)與功能鍛煉 適量、適時(shí)的運(yùn)動(dòng)有利于調(diào)整機(jī)體內(nèi)在功能，增強(qiáng)抗病能力，減少各類并發(fā)癥。（5）鼓勵(lì)病人積極配合治療，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，克服化療帶來的身體不適，堅(jiān)持接受化療。

九、甲狀腺功能亢進(jìn)

（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估：（1)了解病人的發(fā)病情況，病程長(zhǎng)短。有無甲狀腺疾病的用藥或手術(shù)史等；近期有無感染、勞累、創(chuàng)傷或精神刺激等應(yīng)激因素;有無甲亢家族史。（2）注意有無甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)及其程度，如高代謝綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等;有無眼球突出、眼裂增寬等。

（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估：（1）評(píng)估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應(yīng)等（2）了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后常見并發(fā)癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損失、手足抽搐和甲狀腺危象等

1、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持

術(shù)前護(hù)理措施：給予高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證術(shù)前營養(yǎng)。禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進(jìn)食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。

術(shù)后護(hù)理措施：術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵(lì)病人少量多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)愈合。

觀察要點(diǎn)：營養(yǎng)需求得到滿足

2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢

術(shù)后護(hù)理措施：保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

觀察要點(diǎn)：術(shù)后能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、術(shù)后體位與引流的護(hù)理：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)。術(shù)后常規(guī)放置引流管24——48小時(shí)，注意觀察引流液的量和顏色，保持引流通暢，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。

4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發(fā)音和吞咽情況。及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救。

十、甲狀腺癌

1、護(hù)理問題：恐懼

與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 術(shù)前護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識(shí)，說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮和恐懼。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時(shí)體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位。術(shù)前遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。

2、護(hù)理問題：清理呼吸道無效與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐等

術(shù)后護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無并發(fā)癥發(fā)生。了解病人的呼吸、發(fā)音和吞咽情況，判斷有無呼吸困難，聲音嘶啞、音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，估計(jì)滲血量，予以更換敷料。

4、術(shù)后飲食護(hù)理：病情平穩(wěn)后或麻醉清醒后，給少量飲水。若無不適，鼓勵(lì)進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。禁忌過熱飲食。

5、健康教育：（1）心理調(diào)適 指導(dǎo)病人，調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。（2）功能鍛煉 教會(huì)病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊及時(shí)就診。

十一、乳腺癌

1、護(hù)理問題：自我形象紊亂

與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠積極面對(duì)自我形象的變化

術(shù)前護(hù)理措施：多了解和關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)手術(shù)的顧慮與擔(dān)心，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理。向病人和家屬解釋手術(shù)的重要性和必要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮、恐懼緩解，情緒穩(wěn)定，病人及家屬能夠接受手術(shù)所致的乳房外形改變。

2、護(hù)理問題：有組織完整性受損的危險(xiǎn)與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)上肢腫脹減輕或消失 術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口滲血情況，并予以記錄。若病人感到胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。

護(hù)理評(píng)價(jià)：置引流管期間未出現(xiàn)感染征象，創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)肢體未出現(xiàn)腫脹，未出現(xiàn)功能障礙。

3、護(hù)理問題：知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)且能正確進(jìn)行功能鍛煉。

術(shù)后護(hù)理措施：患側(cè)上肢功能鍛煉

1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

2)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

4)術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。

4、傷口護(hù)理：

(1）有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。(2）觀察皮瓣血液循環(huán)：注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。

(3）觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若出現(xiàn)手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。

5、引流管的護(hù)理：

1)保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。

2)妥善負(fù)壓引流管：引流管的長(zhǎng)度要適宜，病人臥床時(shí)將引流管固定于床旁，起身時(shí)固定于上衣。

3)保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。

4)加強(qiáng)觀察：注意觀察引流液的顏色和量。一般術(shù)后1—2日，每日引流血性液體50—200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。

5)拔管：術(shù)后4—5 日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10—15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。

5、患側(cè)上肢功能鍛煉

5)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

6)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

8)術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。

6、健康教育：（1)活動(dòng)近期避免患側(cè)上肢搬動(dòng)或提拉過重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。（2）避孕 術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。（3）堅(jiān)持放療、化療。（4）乳房定期檢查 檢查時(shí)間最好選在月經(jīng)周期的第7~10日，或月經(jīng)結(jié)束后2~3日，已絕經(jīng)的婦女應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。

十二、肋骨骨折

1、護(hù)理問題：氣體交換障礙

與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰。對(duì)氣管插管或氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。

2、護(hù)理問題：急性疼痛

與胸部組織損傷有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（3）病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥

肺部和胸腔感染

術(shù)后護(hù)理措施： 防治感染（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫超過38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)師及時(shí)處理（2）協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。

4、健康教育：(1）合理飲食 食用清淡且富含營養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。(2)休息與活動(dòng) 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動(dòng)量。（3）定期復(fù)診，不適隨診。

十三、氣胸

1、護(hù)理問題：氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)

護(hù)理措施：保持呼吸道通暢

（1）協(xié)助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定時(shí)協(xié)助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使肺擴(kuò)張，預(yù)防肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）實(shí)施氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸者，做好呼吸道護(hù)理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有效氣體交換。

2、護(hù)理問題：急性疼痛 與組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕

護(hù)理措施：緩解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動(dòng)產(chǎn)生疼痛;必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥

胸腔或肺部感染

護(hù)理目標(biāo)：病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染 術(shù)后護(hù)理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時(shí)更換，同時(shí)觀察切口有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔內(nèi)感染：監(jiān)測(cè)體溫，因開放性損傷易導(dǎo)致胸腔或肺感染，應(yīng)密切觀察體溫變化，及痰液性狀，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。

4、、胸腔閉式引流的護(hù)理措施

（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

（2）胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm，如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

②檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。（4）運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。（5）每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。

手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml／h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

（6）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。

方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受為宜。

（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于l0ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并給予指導(dǎo)，出院后仍應(yīng)堅(jiān)持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復(fù)期胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行并循序漸進(jìn);但在氣胸痊愈一個(gè)月內(nèi)，不宜參加劇烈的體育活動(dòng)。（3）定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

十四、血?dú)庑?/p>

1、護(hù)理問題：外周組織灌注無效 與失血引起的血容量不足有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效循環(huán)血量和組織灌注量

建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和抗休克;遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補(bǔ)液速度。

2、護(hù)理問題：氣體交換障礙

與肺組織受壓有關(guān)

護(hù)理措施：（1）密切觀察呼吸型態(tài)、頻率及呼吸音變化。（2）根據(jù)病情給予氧氣，觀察血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸。（4）協(xié)助病人叩背、咳痰，教會(huì)其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 感染

護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化（3）鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進(jìn)行閉式胸腔引流護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染。

4、健康教育：（1）休息與營養(yǎng)指導(dǎo)病人合理休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。（2）呼吸與咳嗽 指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會(huì)其咳痰時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期復(fù)診，出現(xiàn)呼吸困難、高熱等不適時(shí)隨時(shí)就診。

十五、肺癌

1、護(hù)理問題：氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能

術(shù)前護(hù)理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染(1)戒煙：指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙。（2）維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（3）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運(yùn)動(dòng);練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;介紹胸腔引流設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放胸腔引流管的目的及注意事項(xiàng)。

術(shù)后護(hù)理措施：維持呼吸道通暢（1）給氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/min，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節(jié)律，雙肺呼吸音;觀察有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象及動(dòng)脈血壓飽和度情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即給予鼓勵(lì)并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每1~2小時(shí)1次。咳嗽前給病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流動(dòng)到支氣管內(nèi)。而后囑病人做數(shù)次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時(shí)固定胸部傷口，以減輕震動(dòng)引起的疼痛。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。（5）吸痰：對(duì)于咳痰無力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導(dǎo)管行深部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物。

觀察要點(diǎn)：呼吸功能是否改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)病人營養(yǎng)狀況改善

預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善 術(shù)前護(hù)理措施：糾正營養(yǎng)和水分的不足

建立建立愉快的進(jìn)食環(huán)境，提供均衡飲食，注意口腔清潔以促進(jìn)食欲。術(shù)前伴營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，如脂肪乳或復(fù)方氨基酸等，以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力并利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格掌握輸液量和速度：24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2)補(bǔ)充營養(yǎng)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若病人進(jìn)食后無任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。觀察要點(diǎn)：營養(yǎng)狀況是否改善

3、護(hù)理問題：焦慮與恐懼

與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕或消失

術(shù)前護(hù)理措施：減輕焦慮 主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，對(duì)病人的擔(dān)心表示理解，并予以安慰。指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)癌癥，向病人及家屬說明手術(shù)方案，各種治療護(hù)理的意義、方法、過程、注意事項(xiàng)等，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。主動(dòng)關(guān)心病人，體貼病人，動(dòng)員家屬給病人以心理支持。觀察要點(diǎn)：焦慮是否減輕。

4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察生命體征，定時(shí)檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺炎和肺不張：鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深

部吸痰或協(xié)助醫(yī)師行支氣管鏡吸痰，病情嚴(yán)重者行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)。與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，密切觀察心律，心率，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速度。（4)肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發(fā)生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;給予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;注意保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，安撫病人的緊張情緒。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

十六、食管癌

1、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)和體液不足：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡 術(shù)前護(hù)理措施：（1）能進(jìn)食者，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;若病人進(jìn)食時(shí)進(jìn)食黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物;告知病人不可進(jìn)食較大、較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)的軟食。（2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)行胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸悶劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。（3）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。

2、護(hù)理問題：焦慮

與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。（2）營造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥

肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察病人有無呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：囑病人立即禁食;協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理;遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持;嚴(yán)密觀察病人生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹;給予腸外營養(yǎng)支持。

十七、腹股溝疝

1、護(hù)理問題：急性疼痛

與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若出現(xiàn)明顯腹痛，立即通知醫(yī)師并配合處理。(2)若發(fā)生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應(yīng)予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染，必要時(shí)備血。做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。行手法復(fù)位的病人，若疼痛劇烈，可根據(jù)醫(yī)囑注射嗎啡或哌替啶，以止痛、鎮(zhèn)靜并松弛腹肌。手法復(fù)位后嚴(yán)密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻得表現(xiàn)。

觀察要點(diǎn)：疼痛得到減輕或緩解

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥

術(shù)后陰囊水腫、切口感染

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（2）預(yù)防切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有無紅腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生陰囊水腫、切口感染;若發(fā)生，得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3、術(shù)后護(hù)理：

（1)術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，利于切口愈合和減 輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)床上翻身及活動(dòng)肢體;傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后3~5日可離床活動(dòng)，采取無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。（2）術(shù)后6~12小時(shí)，若無惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食，待腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。（3）注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手掌按壓，以保護(hù)切口和減輕震動(dòng)引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。（4）為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血腫。保持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時(shí)更換;術(shù)后易發(fā)生切口感染，須合理應(yīng)用抗生素。

十八、腹部損傷

1、急救護(hù)理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急，首先處理危機(jī)生命的情況。（1）心肺復(fù)蘇，注意保存呼吸道通暢（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)（4）迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血（5）密切觀察病情變化（6）對(duì)有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口

2、護(hù)理問題：體液不足 與損傷致胸腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補(bǔ)充足量的平衡鹽液、電解質(zhì)等，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量，使收縮壓升至90mmHg以上。

術(shù)后護(hù)理措施：靜脈輸液與用藥

禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)給予完全給予胃腸外營養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機(jī)體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。觀察要點(diǎn)：體液得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象

3、護(hù)理問題：急性腹痛 與腹部損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛緩解

護(hù)理措施：全身損傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，可通過分散病人的注意力、改變體位等來緩解疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

4、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人。密切觀察和記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和輔助檢查結(jié)果的變化。建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等。(2)腹腔膿腫：合理使用抗生素給予高蛋白、高熱

量、高維生素或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。

5、腹腔引流管護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無堵塞或引流管是否滑脫。

十九、胃癌

1、護(hù)理問題：焦慮與恐懼 與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果與預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬和朋友給予關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與長(zhǎng)期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)

術(shù)前護(hù)理措施：改善營養(yǎng)狀況 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸外營養(yǎng)支持 及時(shí)輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營養(yǎng)素;詳細(xì)記錄出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。（2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 妥善固定營養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管，輸注營養(yǎng)液的過程中每4小時(shí)沖管一次。營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜。觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。

3、健康教育：（1）胃癌的預(yù)防 積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當(dāng)活動(dòng) 參加一定的活動(dòng)和鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。（3）定期復(fù)查 胃癌病人應(yīng)定期隨訪，檢查肝功能、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后3年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次，3~5年每半年復(fù)查1次，5年后每年一次。

二十、腸梗阻

1、護(hù)理問題：急性疼痛 與腸蠕動(dòng)增加或腸壁缺血有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛程度減輕 非手術(shù)治療護(hù)理措施：（1）胃腸減壓

胃腸減壓期間應(yīng)保持減壓管通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)考慮腸絞窄的可能。（2）安置體位 取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸（3）應(yīng)用解痙藥 在確定無腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。

2、護(hù)理問題：體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液與營養(yǎng)平衡（1）根據(jù)病人嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的性狀等補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體（2）腸梗阻時(shí)需禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。若梗阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時(shí)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食;如無不適，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食;3日后進(jìn)軟食。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸粘連 鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，如病情平穩(wěn)后，術(shù)后24小時(shí)即可開始床上活動(dòng)，3日后下床活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止腸粘連。（2）腹腔內(nèi)感染及腸瘺

如病人有引流管，應(yīng)妥善固定引流管并保持

通暢，觀察記錄引流液色、質(zhì)、量。更換引流管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。監(jiān)測(cè)生命體征及切開情況,若術(shù)后3~5天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時(shí)應(yīng)懷疑切口感染;若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行積極的全身營養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術(shù)處理。

4、健康教育：（1）飲食指導(dǎo) 少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物等，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強(qiáng)烈活動(dòng)。（2）保持排便通暢老年便秘者注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無效者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便。（3）自我監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)病情，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。

二十一、急性闌尾炎

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史（1）一般情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史;評(píng)估飲食習(xí)慣。（2）現(xiàn)病史：有無腹痛，及其伴隨癥狀。評(píng)估腹痛的特點(diǎn)、部位、程度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時(shí)間以及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。（3）既往史：有無急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無手術(shù)治療史。

2、身體狀況（1）評(píng)估腹部壓痛的位置，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無固定壓痛，有無腹膜刺激征。（2）全身有無乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無腹瀉里急后重等。(3)評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等

3、了解病人及家屬對(duì)急性腹痛或闌尾炎的認(rèn)知、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度和心理承受能力。

（二）術(shù)后評(píng)估

評(píng)估病人麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、原發(fā)病變。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評(píng)估引流液的色、量、性狀等。評(píng)估術(shù)后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。

1、護(hù)理問題：急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：(1)已明確診斷或已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預(yù)防膈下膿腫形成。

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后3日左右體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷或術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻手術(shù)治療。

3、術(shù)后護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并準(zhǔn)確記錄加強(qiáng)巡視，注意傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。（2）體位 全麻術(shù)后清醒或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張

力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并預(yù)防膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢;經(jīng)常從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（4）飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)前暫禁食，期間給予靜脈補(bǔ)液；肛門排氣后，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。（5）鼓勵(lì)病人術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)肢體，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連發(fā)生。

二十二、痔

1、護(hù)理問題：急性疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓、術(shù)后創(chuàng)傷等有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：判斷疼痛原因，給予相應(yīng)處理，如使用鎮(zhèn)痛藥、去除多余敷料等

2、護(hù)理問題：便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：飲食與活動(dòng) 囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

術(shù)后護(hù)理措施：控制排便 術(shù)后3日盡量避免解大便，促進(jìn)切口愈合，可于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊一減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢，防止用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。

3、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 尿潴留、切口感染等 護(hù)理措施：（1）尿潴留：術(shù)后8小時(shí)仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時(shí)，可行誘導(dǎo)排尿或?qū)虻取?2)切口感染：術(shù)后2日內(nèi)控制好排便;保持肛門周圍皮膚清潔，使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴;切口定時(shí)換藥，充分引流。

二十三、大腸癌

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估：

1、癥狀 評(píng)估病人排便習(xí)慣有無改變，是否出現(xiàn)腹瀉，便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無大便表面帶血、粘液和膿液的情況。病人全身營養(yǎng)狀況，有無肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。

2、體征 腹部觸診和直腸指診有無捫及腫塊及腫塊大小、部位、硬度、活動(dòng)度、有無局部壓痛等

3、心理 評(píng)估病人和家屬對(duì)所患疾病的認(rèn)知度，有無過度焦慮、恐懼等影響康復(fù)的心理反應(yīng);對(duì)結(jié)腸造口知識(shí)及手術(shù)前配合知識(shí)掌握程度。

（二）術(shù)后評(píng)估：

1、手術(shù)情況 了解病人術(shù)中采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過程是否順利等

2、康復(fù)情況觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況是否得以改善，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。評(píng)估術(shù)后有無發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺、等并發(fā)癥。

3、心理 了解行永久性人工肛門手術(shù)病人術(shù)后心理適應(yīng)程度。術(shù)后生活能否自理，生存質(zhì)量有無下降

1、護(hù)理問題：焦慮 與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕

護(hù)理措施：關(guān)心體貼病人，指導(dǎo)病人及其家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣。

2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放療反應(yīng)等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況得以改善

護(hù)理措施：（1)術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食。(2)術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后48~72小時(shí)肛門排氣或結(jié)腸造口開放后，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，即可拔胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食。

3、引流管護(hù)理：（1）留置導(dǎo)尿管：注意保持尿道口清潔，并清洗會(huì)陰部。（2）腹腔引流管護(hù)理：保持腹腔引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)。量。

二十四、肝癌

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估：(1)局部：有無肝大、肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。（2）全身：有無肝病面容、貧血、黃疸、水腫等體征;有無消瘦、乏力、食欲減退及惡病質(zhì)表現(xiàn);有無腦病、上消化道出血及各種感染，如肺炎、敗血癥、壓瘡等。

（二）術(shù)后評(píng)估：

1、手術(shù)、麻醉方式，術(shù)中病變組織切除范圍、出血、補(bǔ)液、輸血及引流管安置等情況

2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等;監(jiān)測(cè)腹部與創(chuàng)口情況，觀察胃管、腹腔引流管等是否通暢，引流液的顏色、量及性狀等。

1、護(hù)理問題：急性疼痛 與腫瘤迅速增長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：主訴疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：（1）評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛（2）遵醫(yī)囑按照三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)（3）指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法

2、護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥 消化道或腹腔出血、肝性腦病、肺部感染等

預(yù)期目標(biāo)：未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）出血 嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后1~2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防術(shù)后肝斷面出血。引流液的觀察：保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。（2）膈下積液及膿腫 保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢，以防膈下積液及膿腫發(fā)生;每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀及量。若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流;鼓勵(lì)病人取半坐位，利于呼吸和引流。嚴(yán)密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫，鼓勵(lì)多飲水。

二十五、急性膽囊炎

1、護(hù)理問題：急性疼痛 與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)性染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：緩解疼痛 囑病人臥床休息，取舒適體位;指導(dǎo)病人有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。診斷明確且疼痛劇烈者，給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡

護(hù)理措施：改善和維持營養(yǎng)狀況 根據(jù)病情決定飲食種類，病情較輕者給予清淡飲食;病情嚴(yán)重者需禁食和胃腸減壓。

3、“T”型引流管的護(hù)理

（1）妥善固定：將“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫出。（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。（4）預(yù)防感染：長(zhǎng)期帶管者，定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

二十五、下肢靜脈曲張

1、護(hù)理問題：活動(dòng)無耐力 與下肢靜脈回流障礙有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：早期活動(dòng) 病人臥床期間指導(dǎo)其做足背伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后24小時(shí)可鼓勵(lì)病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，避免深靜脈血栓形成?；顒?dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。

健康教育：休息與活動(dòng) 休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢;指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。

2、護(hù)理問題：皮膚完整性受損 與皮膚營養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān) 術(shù)后護(hù)理措施：保護(hù)肢體 活動(dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血

第五篇：picc護(hù)理問題及措施

存在picc護(hù)理問題：

1、機(jī)械性靜脈炎；

2、穿刺點(diǎn)滲血；

3、有堵管的可能；

4、有局部感染的可能；

5、疼痛；

6、有導(dǎo)管脫出的可能；

護(hù)理措施：

1、機(jī)械性靜脈炎：是導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜出現(xiàn)的無菌性炎癥，多發(fā)生在置管后早期（48-72h），1周內(nèi)最多見。該病人表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方延靜脈走向紅、腫、熱、痛癥狀。處理：抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；因血小板低不宜熱敷所以應(yīng)用硫酸鎂濕敷，局部涂抹喜遼妥軟膏，每天至少3次，每次不少于1小時(shí)，再結(jié)合微波治療后癥狀明顯緩解，現(xiàn)在病人無靜脈炎表現(xiàn)。

2、穿刺點(diǎn)滲血：患者自身有血小板減少癥狀，所以置管數(shù)天后仍有穿刺點(diǎn)滲血情況及穿刺點(diǎn)周圍皮下有淤青。處理：除了早期應(yīng)用彈力繃帶加壓止血外穿刺點(diǎn)表面還放置了藻酸鹽敷料，以吸收滲血滲液，預(yù)防穿刺點(diǎn)感染；定期換藥加強(qiáng)維護(hù)觀察穿刺點(diǎn)滲血情況；正確活動(dòng)的指導(dǎo)，避免手臂太過頻繁活動(dòng)引起出血。經(jīng)處理后皮下淤青消散，穿刺點(diǎn)無滲血滲液。

3、有堵管的可能：沖管不當(dāng)，接瓶不及時(shí)，輸注完高粘藥品或血液制品后未及時(shí)手動(dòng)沖管，靜脈壓力過高（劇烈咳嗽、嘔吐、便秘等）或是未進(jìn)行正壓封管血液反流入導(dǎo)管內(nèi)，因病人體位導(dǎo)管打折等原因。預(yù)防：采用正確的沖封管技術(shù)，及時(shí)接液體，回血后及時(shí)沖管，輸注完高粘藥品或血液制品后手動(dòng)沖管再接普通液體，及時(shí)檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位恰當(dāng)。

4、有局部感染的可能：穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅及疼痛甚至產(chǎn)生膿液。處理：加強(qiáng)換藥，嚴(yán)格無菌操作，可預(yù)防性局部應(yīng)用抗生素（百多邦）。

5、疼痛：與靜脈炎引起疼痛有關(guān)，處理：治療靜脈炎的同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除患者緊張情緒，取得患者配合。

6、有導(dǎo)管脫出的可能：與病人肢體頻繁活動(dòng)導(dǎo)管固定不牢或更換貼膜時(shí)手法不正確引起導(dǎo)管脫出有關(guān)。預(yù)防：妥善固定導(dǎo)管，告知病人肢體勿頻繁活動(dòng)，更換貼膜時(shí)手法正確以免將導(dǎo)管拔出，定期檢查導(dǎo)管位置及外露長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。