第一篇：兒科季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)督查記錄

高安市立醫(yī)院兒科季度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目督查記錄

2014年第 季度

一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：（25分）

（1）住院病歷合格率：≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。5分

（2）門(mén)診病歷、處方書(shū)寫(xiě)合格率：≥90% 5分

（3）入出院診斷符合率：≥95% 5分（4）疑難危重死亡病例討論率：100% 5分（5）查房頻次符合《查房制度》要求，會(huì)診管理符合《會(huì)診制度》要求。5分

二、兒科醫(yī)師崗位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（５０分）

（1）嚴(yán)格執(zhí)行母嬰保健技術(shù)規(guī)范及各項(xiàng)登記管理規(guī)定，各項(xiàng)登記報(bào)告合格率符合國(guó)家相關(guān)要求。新生兒要杜絕院內(nèi)感染，注意手衛(wèi)生。（一票否決）

(2)以身作則，積極組織科內(nèi)人員參加院部各項(xiàng)培訓(xùn)和考核，人員到位率90%，科室制訂培訓(xùn)計(jì)劃，并及時(shí)落實(shí)，培訓(xùn)合格率100%。（一票否決）

（3）繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率100%，具體標(biāo)準(zhǔn)為：每人年度學(xué)分應(yīng)≥25分，其中高級(jí)職稱Ⅰ類(lèi)學(xué)分10分，中級(jí)職稱Ⅰ類(lèi)學(xué)分5分，5分（4科室缺陷登記規(guī)范，有切實(shí)有效可行的整改措施及回復(fù)記錄，醫(yī)療 事件報(bào)告率100%.5分

（5）每季度投訴不得超過(guò)3例，不得有同類(lèi)投訴發(fā)生，投訴及糾紛處理及時(shí)率（完整環(huán)節(jié)）100% 5分（6）做好傳染病預(yù)防與控制工作，及時(shí)登記、上報(bào)、轉(zhuǎn)診傳染病病例，傳染病登記報(bào)告率100%。，漏報(bào)率為0.。5分（7）有重大影響且負(fù)主要責(zé)任的投訴、上訪事件以及三級(jí)以上醫(yī)療事故零發(fā)生，賠付糾紛金額控制在業(yè) 年度 目10分 務(wù)收入的0.05%以下。（一票否決）5分（8）嚴(yán)格執(zhí)行《死亡病例報(bào)告登記制度》，死亡病例報(bào)告率100%.5分（9）新生兒住院期間除有醫(yī)學(xué)指征外實(shí)行母乳喂養(yǎng)。5分（10）科室應(yīng)有出院病員回訪工作，轉(zhuǎn)院病員回訪率90%以上。5分

三、護(hù)理人員崗位：（15分）

（1）認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，及時(shí)報(bào)告院感病例，院感率≤8%，漏報(bào)率≤20%.（一票否決）

（2）嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和手衛(wèi)生規(guī)范，診療操作時(shí)正確佩戴帽子、口罩，必要時(shí)戴手套、護(hù)目鏡等。5分

（3）一次性無(wú)菌醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用，可重復(fù)使用醫(yī)療用品必須按要求消毒處理，不使用過(guò)期物品。5分（4）醫(yī)療垃圾必須分類(lèi)放臵，包裝袋（物）、裝量符合要求，醫(yī)療廢物規(guī)范處臵率100%。

5分

四、其他方面（10分）

（1）科室設(shè)備保管完好，設(shè)備操作規(guī)范，維護(hù)使用記錄完整，急診急救物品完好率100%。5分

（2）科室必須做好各項(xiàng)衛(wèi)生應(yīng)急工作，突發(fā)應(yīng)急事件處臵或其它臨時(shí)指令性任務(wù)完成率100%.5分

目標(biāo)考核人：

目標(biāo)責(zé)任人：

督查時(shí)間：

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全科室督查記錄

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全督查反饋記錄單

科全體 醫(yī)生：

科室近期質(zhì)量安全工作存在問(wèn)題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門(mén)診檢查結(jié)果，反而出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；

2、多數(shù)首次病程記錄病例特點(diǎn)基本照搬入院記錄，歸納和重點(diǎn)不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄未分開(kāi)書(shū)寫(xiě)且內(nèi)容記錄不規(guī)范；

4、轉(zhuǎn)科記錄格式正確但書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如病人入院時(shí)情況和入院后診療經(jīng)過(guò)混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現(xiàn)；

5、輔助檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)病史和診斷欄內(nèi)容簡(jiǎn)單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結(jié)合臨床準(zhǔn)確提供檢查結(jié)果，易致輔助檢查結(jié)果錯(cuò)誤（以前有類(lèi)似情況存在），遺漏申請(qǐng)醫(yī)師簽名、時(shí)間等；

6、出現(xiàn)丙級(jí)病歷現(xiàn)象：病歷歸檔后無(wú)首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會(huì)上通報(bào)上述問(wèn)題；

2、再次要求上述記錄的規(guī)范書(shū)寫(xiě)；

3、科主任加強(qiáng)督查、修改、培訓(xùn)和指導(dǎo)；

4、醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身水平；

5、強(qiáng)調(diào)病史詢問(wèn)時(shí)注意起病情況的收集；

6、要求醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心和進(jìn)一步端正工作態(tài)度；

7、質(zhì)控醫(yī)師和住院醫(yī)師加強(qiáng)科室質(zhì)控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評(píng)價(jià)：已整改□

未整改□

部分整改□

評(píng)價(jià)人：

未整改問(wèn)題：

2016年

月

日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)剖析（范文）

鹽城新東仁醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

為通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

一、質(zhì)控指標(biāo)：

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。

（三）開(kāi)展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門(mén)診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開(kāi)展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。

（七）院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。

（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。

二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。

（二）門(mén)診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門(mén)診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門(mén)診。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒(méi)有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（四）門(mén)診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門(mén)診日志的登記工作。

（五）急救通道24小時(shí)開(kāi)放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車(chē)輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若專(zhuān)科醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對(duì)危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。

（七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講《住院病人須知》并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無(wú)證醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院48小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)入院診斷。在診療過(guò)程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫(xiě)在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類(lèi)手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書(shū)，方可執(zhí)行。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記入病歷。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對(duì)疑難、危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄能及時(shí)修改，不超過(guò)72小時(shí)。

主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見(jiàn)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)。科主任主要是負(fù)責(zé)全科三級(jí)查房的組織、督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會(huì)診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見(jiàn)記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過(guò)48小時(shí)。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過(guò)10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。急診（包括工傷）搶救會(huì)診，可先行電話通知會(huì)診科室（事后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單），最后不超過(guò)15分鐘。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見(jiàn)均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見(jiàn)記錄在病程錄中存檔。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會(huì)診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。

（十三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對(duì)等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照《技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門(mén)批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來(lái)院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。

（十四）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十五）加強(qiáng)對(duì)臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書(shū)并做免疫四項(xiàng)檢查。

（十六）加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)告審理。對(duì)新開(kāi)展的四類(lèi)手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。

（十七）病人出院后，科室要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門(mén)診登記工作，對(duì)可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。

（十九）放射科、CT室要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書(shū)要書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

三、終末質(zhì)量管理

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%

2、手術(shù)前后符合率≥90%

3、急診危重病人搶救成功率≥90%

4、病房危重病人搶救成功率≥84%

5、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%

6、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%

7、麻醉死亡率≤0.02%

8、門(mén)診處方合格率≥95%

9、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%

10、甲級(jí)病案率≥90%

11、醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%

12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0

13、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%

14、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%

15、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%

16、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%

17、CT檢查陽(yáng)性率≥60%

18、大型X光機(jī)陽(yáng)性率≥60%，X光機(jī)射片甲片率≥40%，廢片率≤30%

19、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 20、病床使用率適宜范圍85-90%

21、平均住院日≤10天

22、病床使用率適宜范圍85-90%

23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定

24、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100%

25、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100%

26、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥85%

27、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90%

28、急救藥品完好率100%

29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 30、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

31、健康教育覆蓋率≥90%

32、法定傳染病報(bào)告率100%

33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率≥90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%

34、甲級(jí)病歷率≥90%

35、手術(shù)安全核查率100%

36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤1天

37、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%

38、臨床主要診斷、病理診斷符合率60%

39、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97% 40、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%

41、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

42、藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50%

43、住院患者抗菌藥物使用率≤60%

44、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20%

45、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下

46、I類(lèi)手術(shù)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%

47、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)

48、I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)

49、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作記錄

院感管理

活動(dòng)內(nèi)容及結(jié)果：

檢查醫(yī)護(hù)人員六步洗手法，并檢查門(mén)診及住院部治療室院感管理情況。

做好今年醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)的統(tǒng)計(jì)工作

做好醫(yī)療器械消毒滅菌的工作，統(tǒng)計(jì)完善醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的工作

做好控感工作減低本無(wú)菌手術(shù)切口感染例數(shù)

存在問(wèn)題及原因分析：

1手衛(wèi)生不到位

2執(zhí)行無(wú)菌操作不力

3自身防護(hù)不認(rèn)真

改進(jìn)措施：

1通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)演示再次認(rèn)真學(xué)習(xí)六步洗手法，人人過(guò)關(guān)。在檢查下一個(gè)病人前嚴(yán)格手消毒 2所有操作包括解除病人的無(wú)創(chuàng)操作等均必須穿工作服戴口罩帽

3和病人接觸時(shí)防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發(fā)生及時(shí)上報(bào)處理

4治療室門(mén)口放臵拖鞋，醫(yī)生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。5 需對(duì)治療室行早晚消毒各消毒一次。完善醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率的統(tǒng)計(jì)工作 上次問(wèn)題改進(jìn)效果追蹤：

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)

為通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

一 質(zhì)控指標(biāo)；

原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施，計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。

（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。

（三）開(kāi)展‘三基’‘三基’‘三嚴(yán)’訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核，要求參考率100%，合格分85分。

（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門(mén)診處方抗生素使用比例控制在20%之內(nèi)。

（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品，有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開(kāi)展抗生素合理使用，合理用藥，合理檢查，每月予以通報(bào)。

（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防，處理和治療。

（七）院感組織健全，有院感控制方案，管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。

（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對(duì)各類(lèi)人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。

（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷衛(wèi)生救災(zāi)，衛(wèi)生下鄉(xiāng)，扶貧，義診等。二 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。(二）嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診‘首診負(fù)責(zé)制’，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒(méi)有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。

（三）門(mén)診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生，清潔，建立嚴(yán)格的消毒，隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門(mén)診日志的登記工作。

（四）急救通道24小時(shí)開(kāi)放，急診室人員，床位，設(shè)置，藥品，器械，通訊機(jī)車(chē)輛配備等保證醫(yī)療，搶救，和轉(zhuǎn)送病人的需要。

（五）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理，實(shí)施緊急搶救時(shí)，若專(zhuān)科醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其它醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉，拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對(duì)危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。

（六）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。

（七）新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無(wú)證醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院48小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)入院診斷。在診療過(guò)程中，所有檢查，治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫(xiě)在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)囑制度 凡住院期間進(jìn)行任何檢查，會(huì)診，換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記入病歷。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行‘三級(jí)查房’制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危，急，重，新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對(duì)疑難，危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄能及時(shí)修改，不超過(guò)72小時(shí)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見(jiàn)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級(jí)查房的組織，督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人8小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病歷討論或者院外會(huì)診。可是要建立疑難病歷記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見(jiàn)記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病歷討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過(guò)48小時(shí)。一般急診會(huì)診在接到會(huì)診通知單后進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過(guò)10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見(jiàn)均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見(jiàn)記錄在病程錄中存檔。

（十一）嚴(yán)格執(zhí)行值班，交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅離崗位，若遇到特殊情況，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真做好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確，詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管，以備查驗(yàn)。

（十二）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，三查七對(duì)等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照‘技術(shù)操作規(guī)程’進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門(mén)批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來(lái)院實(shí)習(xí)，進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師，護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師，護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。

（十三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案，措施，目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒，隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。

（十四）病人出院后，科室要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。

（十五）放射科要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書(shū)要書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷結(jié)果正確。

（十六）超聲科室要做好資料登記，保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人，小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。三 終末質(zhì)量管理

1，入院診斷與出院診斷符合率≥95% 2，急診危重病人搶救成功率≥90% 3，病房危重病人搶救成功率≥84% 4，門(mén)診處方合格率≥95% 5，門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90% 6，甲級(jí)病案率90% 7，醫(yī)護(hù)人員‘三基’考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100% 8 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0 9一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 10 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20% 11 一次性注射器，輸液器用后毀形率100% 12 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 13 病床使用率適宜范圍85-90% 14 單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用，治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定 護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 16 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 17 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90% 18 急救藥品完好率100% 19 年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 20 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% 21 法定傳染病報(bào)告率100% 22 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率≥90%，23 臨床主要診斷，病理診斷符合率60% 24 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10% 25 藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50% 26 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 27 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20% 28 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下