第一篇：質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2012-08-20地點(diǎn)：普外科辦公室，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，會(huì)診質(zhì)量差，質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，交接班質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋，科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2012-08-20地點(diǎn)：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對(duì)在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2012-08-20 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：

通過對(duì)在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容：

通過對(duì)在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。

醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術(shù)使用抗生素；部分病例血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱，長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴(yán)。

核心制度

1.會(huì)診存在不及時(shí)情況；2.會(huì)診填寫過于簡(jiǎn)單，會(huì)診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡(jiǎn)單。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制 度的學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí) 質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生 素使用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。

質(zhì)控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。

二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象

三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象

四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力

三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理

四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑?2013年8 月30 日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-06-20地點(diǎn)：普外科辦公室，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，務(wù)必做到人人知曉對(duì)病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評(píng)估，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，時(shí)間：2013-07-16地點(diǎn)：普外科辦公室，主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查），3.交接班記錄過簡(jiǎn)，提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，班質(zhì)量，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-0質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-06-20 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評(píng)估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時(shí)便能得到客觀、科學(xué)的評(píng)價(jià)，醫(yī)師能做出詳細(xì)、科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化時(shí)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，有利于病人恢復(fù)。所以，病情評(píng)估在臨床治療，相當(dāng)重要。

主要檢查內(nèi)容：

檢查本科在治療患者期間，病情評(píng)估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、2、醫(yī)生對(duì)相關(guān)制度知曉度不高，對(duì)制度內(nèi)容缺乏了解 病情評(píng)估在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超30天 的評(píng)估內(nèi)容不全，評(píng)估不詳細(xì)，病情評(píng)估流于形式。

3、論 改進(jìn)措施：

1、2、住院超30天患者評(píng)估缺少登記材料，對(duì)病情缺少全科討加強(qiáng)對(duì)病情評(píng)估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉 對(duì)病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評(píng)估，科室可以制訂?？颇０澹瑢?duì)病情評(píng)估做到詳細(xì)，有針對(duì)性建立科室住院超30天患者登記本，對(duì)其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對(duì)病情評(píng)估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn) 加強(qiáng)對(duì)科室運(yùn)行病歷的一級(jí)質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個(gè)住院超

30天患者都有階段性的分析和總結(jié)

4、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整改意見執(zhí)行 質(zhì)控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄 時(shí)間：2013-07-16 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）

通過對(duì)在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。

主要檢查內(nèi)容： 總體醫(yī)療質(zhì)量檢查 醫(yī)療質(zhì)量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡(jiǎn)。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對(duì)核心制度的 學(xué)習(xí)。

2、加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對(duì)科室病歷的一級(jí)質(zhì)控 提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量

3、加強(qiáng)對(duì)抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對(duì)抗生素使 用的規(guī)范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質(zhì)量

5、運(yùn)行病歷中對(duì)知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-04-30地點(diǎn)：普外科辦公室，執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，按照我院抗菌藥物分級(jí)管理原則和分級(jí)管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-04-30 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

執(zhí)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，認(rèn)真貫

徹《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分級(jí)管理原則和分級(jí)管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，認(rèn)真開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時(shí)要及時(shí)反應(yīng)，更改抗生素。

3、普外胃腸手術(shù)的特殊性，術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多、對(duì)血細(xì)胞 的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機(jī)會(huì)。主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。

2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不強(qiáng)。

3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。

2、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-05-21 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（對(duì)查對(duì)制度的教育及檢查情況）

查對(duì)制度是保障護(hù)理工作安全的一個(gè)護(hù)理核心制度,做好手

術(shù)中的查對(duì)制度是非常重要的.據(jù)研究表明,有近一半的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成的.嚴(yán)格執(zhí)行各種查對(duì)制度,是保證手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要措施.包括手術(shù)患者的接送及入室查對(duì)、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對(duì)、手術(shù)物品的清點(diǎn)查對(duì)及手術(shù)標(biāo)本的查對(duì).提高護(hù)士的查對(duì)意識(shí),較好地防范了因查對(duì)制度執(zhí)行不到位,導(dǎo)致接錯(cuò)患者,開錯(cuò)手術(shù)部位,物品遺留體腔等嚴(yán)重差錯(cuò)或事故.主要檢查內(nèi)容：

醫(yī)務(wù)人員對(duì)查對(duì)制度的知曉度及實(shí)際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、醫(yī)生對(duì)查對(duì)制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際操作中 對(duì)術(shù)前查對(duì)，術(shù)中查對(duì)等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、3、4、護(hù)理人員對(duì)查對(duì)制度掌握相對(duì)良好。手術(shù)安全核對(duì)表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。

5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對(duì)信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生 的核對(duì)記錄。改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì) 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。

2、要求各級(jí)臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對(duì)住院號(hào)、姓名、治療部位，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。

3、護(hù)理人員要對(duì)住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對(duì)未能執(zhí)行查對(duì)制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，科室對(duì)其個(gè)性化獎(jiǎng) 懲。

質(zhì)控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-02-28地點(diǎn)：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術(shù)中，輸血記錄要完整及時(shí)，主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，時(shí)間：2013-03-30地點(diǎn)：普外科辦公室，3、普外科的急診手術(shù)的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：，質(zhì)量與安全管理小組

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-02-28 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對(duì)待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢(shì)，缺什么輸什么,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。

2、在普外科大手術(shù)中，防止輸血后合并癥，術(shù)前及時(shí)申報(bào)用血 輸血記錄要完整及時(shí)，做到嚴(yán)查嚴(yán)對(duì)。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、輸血申請(qǐng)表填寫不規(guī)范

2、輸血不良反映未及時(shí)上報(bào)

3、用血不符合標(biāo)準(zhǔn)

4、輸血前未及時(shí)檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術(shù)用血未報(bào)醫(yī)務(wù)科

改進(jìn)措施：改進(jìn)申請(qǐng)輸血流程，及時(shí)上報(bào)輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床用血規(guī)范，建立科室輸血質(zhì)控員。

質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-03-30 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（手術(shù)時(shí)間的控制；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與傷口愈合的時(shí)間是成正比的，縮短手術(shù)時(shí)間不僅有利于創(chuàng)面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術(shù)后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術(shù)的特殊性。主要檢查內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間的控制

醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：

1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握不及時(shí)

2、手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)

3、新技術(shù)、新手術(shù)的開展時(shí)機(jī)，理論準(zhǔn)備欠充分

4、術(shù)中意外的處理，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的難以預(yù)料的情況及時(shí)調(diào)整

手術(shù)方案應(yīng)急預(yù)案不完備

改進(jìn)措施：術(shù)前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

時(shí)間：2013-01-30 地點(diǎn)：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個(gè)過渡期，所以上個(gè)月存在的問題：

1、以前感染報(bào)表是手寫的，所以醫(yī)院電腦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面，有些 科室數(shù)據(jù)缺失。

2、電子病例的模板設(shè)計(jì)尚有不完善；

3、專業(yè)知識(shí)編輯補(bǔ)充不及時(shí)，有關(guān)心外科的操作規(guī)范不全面。主要檢查內(nèi)容：病歷書寫 醫(yī)療質(zhì)量存在問題：

1、病歷不及時(shí)完成

2、首頁(yè)漏項(xiàng)目

3、醫(yī)囑用商品名

4、表格病歷有空項(xiàng)

5、病歷書寫簡(jiǎn)單欠分析

6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡(jiǎn)

7、輔助檢查不完善

改進(jìn)措施：加強(qiáng)病例書寫規(guī)范花學(xué)習(xí)，定時(shí)定期檢查病史，自查達(dá)到甲級(jí)病史。質(zhì)控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第二篇：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（月）

活動(dòng)時(shí)間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動(dòng)內(nèi)容

上次存在問題整改結(jié)果

本次活動(dòng)存在問題

整改措施 召集人簽字：

第三篇：7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

7月份科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

內(nèi)容一：上月科室質(zhì)量指標(biāo)工作及整改措施

根據(jù)六月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)，上個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，本月的工作重點(diǎn)仍應(yīng)該在醫(yī)療質(zhì)量管理和科室內(nèi)的安全管理上，尤其是對(duì)我科危重病人以及疑難病歷要及時(shí)組織會(huì)診，下級(jí)醫(yī)生一時(shí)不能診斷的病人，立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，上級(jí)醫(yī)生責(zé)無旁貸應(yīng)立即去會(huì)診，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，同時(shí)我科危重病人較多。各位醫(yī)師應(yīng)在危重病人管理上多加以重視，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)的規(guī)章制度和神經(jīng)內(nèi)科診療常規(guī)。另外，我科的平均住院日在院內(nèi)一直處于較高水平，通過此次的質(zhì)量小組會(huì)議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結(jié)合我科實(shí)際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴(yán)格無菌操作，控制醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。

3：在住院診療過程中，實(shí)施不同階段的病情評(píng)估制度，保證診療的及時(shí)性。4：提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉和推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計(jì)劃進(jìn)行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時(shí)溝通，提高我院信息化建設(shè)水平，要求各位醫(yī)師以及門診醫(yī)師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統(tǒng)。在診療過程中盡量通過網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，確保臨床工作更加科學(xué)、高效、準(zhǔn)確、智能，確保臨床日常診療工作高效運(yùn)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)突發(fā)事件能反應(yīng)敏捷、處理到位。內(nèi)容二：運(yùn)行病歷書寫規(guī)范檢查

由于我科醫(yī)生嚴(yán)重不足和我科病員相對(duì)較多，導(dǎo)致我科病歷質(zhì)量不高，病案是對(duì)患者疾病進(jìn)行診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)的記錄，病案作為醫(yī)療活動(dòng)的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，病案又是醫(yī)療付費(fèi)的依據(jù)。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫(yī)患雙方利益，因此，系統(tǒng)學(xué)習(xí)新版病案書寫規(guī)范，減少和避免醫(yī)患糾紛十分重要。也是我們可是質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容。也是質(zhì)控小組需要長(zhǎng)期完善的重要任務(wù)。應(yīng)把病歷質(zhì)量管理作為一長(zhǎng)效機(jī)制。讓每一位醫(yī)師尤其住

院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到醫(yī)療文書的重要性。就此進(jìn)行本次檢查，本次檢查的重點(diǎn)為發(fā)現(xiàn)大家共性問題，不公布責(zé)任人名單，要求全科醫(yī)師進(jìn)行整改，并以后每次檢查責(zé)任到人。

本次在科室內(nèi)抽查病歷共10份，發(fā)現(xiàn)如下問題： 1；主訴不規(guī)范。

2：現(xiàn)病史錯(cuò)誤：現(xiàn)病史中未描述主訴癥狀，現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡(jiǎn)單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質(zhì)量對(duì)策：

加強(qiáng)培訓(xùn)，并定于科室內(nèi)進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)?？浦魅伪O(jiān)督。

第四篇：質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄(填寫樣板)

附表2

質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

編碼：ZLGL-ZD-001-02/02 時(shí)間：2016年4月4日 地點(diǎn)：ICU醫(yī)師辦公室

參加人員：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查xx年x月份運(yùn)行病歷質(zhì)量。檢查依據(jù)及方式：

根據(jù)《河南省病歷書寫規(guī)范》（年版）進(jìn)行檢查。病歷抽取方式：抽查x月份各醫(yī)療組運(yùn)行病歷各1-X份（或每分管醫(yī)生一份，抽取的病歷根據(jù)患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時(shí)間長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)者等），抽取病歷：

第1份病歷 患者姓名： 住院號(hào)： 性別： 年齡： 診斷： 分管三級(jí)醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師

第2份病歷 患者姓名： 住院號(hào)： 性別： 年齡： 診斷：分管三級(jí)醫(yī)師：xxx主任醫(yī)師 xxx主治醫(yī)師 xxx住院醫(yī)師

………………… 檢查結(jié)果： 一．存在問題：

1.病程記錄簽字不及時(shí)（×××醫(yī)師、×××醫(yī)師）2.入院記錄中現(xiàn)病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便等）（×××醫(yī)師）

3.多處化驗(yàn)檢查未寫明原因（×××醫(yī)師）4.血?dú)夥治鰺o復(fù)核者簽名（×××醫(yī)師）

5.有多名家屬可以授權(quán)的病人，知情同意書簽字較亂。6.病程記錄中的入院時(shí)間與護(hù)理記錄的入院時(shí)間不一致。（×××醫(yī)師）

7.病例討論時(shí)護(hù)理發(fā)言少。

二．原因分析：

1.電子病歷重復(fù)打印后未及時(shí)告知其他醫(yī)師。2.上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)審查病歷以發(fā)現(xiàn)問題。

3.病人入院后醫(yī)師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫(yī)師未與護(hù)理人員溝通好入院時(shí)間。

4.ICU化驗(yàn)頻繁（包括血?dú)夥治觯?，書寫病程、粘貼化驗(yàn)單時(shí)易出錯(cuò)誤。

5.患者家屬更換頻繁，導(dǎo)致同意書簽字亂。三．改進(jìn)措施： 1.重打印病歷時(shí)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)師簽字。

2.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查所分管的醫(yī)療組病歷，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

3.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。

4.病例討論時(shí)要求護(hù)理人員積極發(fā)表意見。

5.更換家屬時(shí)知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場(chǎng)。整改效果評(píng)價(jià)： 時(shí)間：2016年5月4日

1、針對(duì)上月本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：上個(gè)月檢查手衛(wèi)生是發(fā)現(xiàn)的問題，本月進(jìn)行了復(fù)查，抽查4名醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行水洗手演練，結(jié)果洗手步驟、洗手時(shí)間等均達(dá)到了要求，……………。

2、針對(duì)上級(jí)對(duì)本科室檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況的記錄如：2011年×月×日醫(yī)院督導(dǎo)檢查問題整改效果評(píng)價(jià)：………………

第五篇：8月份內(nèi)二科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

8月份內(nèi)二科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄

內(nèi)容一：上月科室質(zhì)量指標(biāo)工作及整改措施

根據(jù)七月份醫(yī)療質(zhì)量考核通報(bào)，上個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基本達(dá)標(biāo)。危急值記錄14次，腦梗死臨床入徑數(shù)為11人，較上月有所增加。同時(shí)7月份出現(xiàn)死亡病歷1例。因我科危重病人較院內(nèi)其他科室要多，此次會(huì)議主要是學(xué)習(xí)如何提高危重病人搶救成功率，并作出以下措施。

一、狠抓一線醫(yī)師的“三基”知識(shí)，要求各位醫(yī)護(hù)對(duì)待病人如親人，對(duì)危重病人更應(yīng)該如此，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)病人情況有變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。

二、搶救工作應(yīng)由臨床醫(yī)生、護(hù)士、上級(jí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，如在夜間遇到搶救病人時(shí)，立即通知主任進(jìn)行告知，對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無姓名、住址、無經(jīng)濟(jì)來源者）應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班及分管院長(zhǎng)。

三、每個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以高度的責(zé)任心對(duì)待危重病人，詳細(xì)檢查，迅速判斷病情，爭(zhēng)分奪秒、嚴(yán)謹(jǐn)敏銳的進(jìn)行搶救。內(nèi)容二：臨床路徑的實(shí)施

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人的滿意度，貫徹落實(shí)衛(wèi)生主管部門關(guān)于開展臨床路徑管理工作。臨床路徑作用

1、保證醫(yī)療質(zhì)量

（1）采用醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，減少患者住院管理時(shí)的各種變異情況，避免醫(yī)療處置失當(dāng)，增加患者醫(yī)療的一致性。

（2）臨床路徑能夠快速識(shí)別預(yù)期結(jié)果和實(shí)際結(jié)果的差異，它有益于及時(shí)修訂醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃和識(shí)別系統(tǒng)中所存在的問題，為醫(yī)療護(hù)理工作提供持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)會(huì)。

（3）減少住院天數(shù)。通過制定合理的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療或處理的順序開展工作，努力達(dá)到預(yù)定住院日目標(biāo)。

（4）促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各專業(yè)人員的合作關(guān)系，有助于醫(yī)院內(nèi)外的溝通。在臨床及醫(yī)技人員之間建立合作，促進(jìn)所有服務(wù)得到持續(xù)的，協(xié)調(diào)的，有效的使用。（5）明確職責(zé)，使每個(gè)人清楚各自在醫(yī)療過程中所扮演的角色。（6）個(gè)案管理功能得到完善。

（7）可以作為醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療水平評(píng)價(jià)的工具，有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（8）通過病人版臨床路徑，可以使病人知道要對(duì)他進(jìn)行哪些

處理，讓患者真正參與到醫(yī)療中來，進(jìn)而讓患者監(jiān)督醫(yī)生行為，幫助醫(yī)院進(jìn)行管理。

2、控制醫(yī)療成本

（1）規(guī)范醫(yī)師行為，減少浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本。醫(yī)務(wù)人員依據(jù)預(yù)先制定的最佳方式開展診治工作，減少醫(yī)療行為的隨意性，進(jìn)而減少浪費(fèi)。

（2）通過減少變異以及醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方提供改進(jìn)質(zhì)量和成本效益所必需的關(guān)鍵信息，來幫助改善資源利用。

（3）明確醫(yī)療職責(zé)，減少環(huán)節(jié)間的瓶頸，順暢醫(yī)療過程，提高工作效率。

3、提高醫(yī)院管理水平

（1）通過臨床路徑識(shí)別和清除過度或無效的醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)師依據(jù)合理的過程開展醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的規(guī)范化，提高管理水平。

（2）通過對(duì)臨床路徑的使用，以及對(duì)變異信息的分析與反饋，引導(dǎo)全部人員積極參與，增加工作的主動(dòng)性。

（3）通過設(shè)計(jì)，臨床路徑也可以彌補(bǔ)個(gè)人知識(shí)的不足，提高醫(yī)務(wù)人員的整體技術(shù)水平。

（4）臨床路徑還可以在職工培訓(xùn)中扮演教育角色，成為教育各級(jí)醫(yī)師的有力工具。

（5）患者可以通過臨床路徑對(duì)醫(yī)療過程有一定的了解，主動(dòng)配合醫(yī)療工作，促進(jìn)醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

4、提高患者滿意度

（1）通過臨床路徑可以減少醫(yī)療成本，而不影響到治療效果，使患者少花錢，看好病。

（2）醫(yī)院專家共同研究制定的最佳處理方式，無論醫(yī)師水平如何，都可以盡量為患者提供醫(yī)院目前最佳的治療方案。（3）一定程度滿足患者的知情權(quán)，使其對(duì)自己從入院到出院的全過程都有一定的了解。

臨床路徑試行工作實(shí)施情況分析和改進(jìn)措施

現(xiàn)將我院臨床路徑試行工作實(shí)施情況總結(jié)如下：

一、臨床路徑實(shí)施初見成效

1、醫(yī)療服務(wù)效率提高，平均住院天數(shù)下降，減少院內(nèi)等候時(shí)間，平均住院日縮短；

2、不必要的檢查和用藥減少，醫(yī)療費(fèi)用有所下降；

3、通過與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的比較，及時(shí)分析實(shí)際運(yùn)行情況與臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的差異，分析原因，及時(shí)查找存在的問題，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率的提高。

二、臨床路徑管理試行工作中存在的問題及原因分析

1、臨床路徑實(shí)施過程中存在的主要問題表現(xiàn)為臨床一線醫(yī)務(wù)人員積極性不高，分析主要有以下原因：

（1）理念問題。部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為每個(gè)病人病情有各自特點(diǎn)，不贊同標(biāo)準(zhǔn)化管理；（2）實(shí)施臨床路徑，醫(yī)護(hù)人員除本身工作外還需和醫(yī)技、后勤等部門不斷溝通協(xié)調(diào)才能按時(shí)完成路徑內(nèi)容，增加了工作量；

（3）各種記錄表單及登記增加了額外工作量；

（4）醫(yī)院尚缺乏與臨床路徑管理相配套的考核激勵(lì)機(jī)制。

2、目前病案管理模式，不利于相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及變異信息分析和臨床路徑實(shí)施效果考核，給診治工作增加了額外工作量，必須開發(fā)基于臨床路徑的病案管理信息系統(tǒng)，以保障此項(xiàng)工作更好的開展。

3、醫(yī)療費(fèi)用控制不理想，實(shí)施效果無法有效評(píng)價(jià)。

4、在實(shí)施臨床路徑過程中患者不愿意按照路徑要求配合治療。如部分患者未完全恢復(fù)而不愿意按照路徑要求。

5、臨床路徑實(shí)施中可能引起相關(guān)的醫(yī)療糾紛及其法律問題。如果醫(yī)生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發(fā)癥，醫(yī)生面對(duì)醫(yī)療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

三、改進(jìn)措施

l、廣泛宣傳，使每一位醫(yī)護(hù)人員都熟悉臨床路徑的流程，明確職責(zé)，相互配合，保證臨床路徑工作有序開展。

2、進(jìn)行病人的康復(fù)進(jìn)度評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。

3、不斷總結(jié)分析變異原因，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。

4、重視醫(yī)院專家委員會(huì)的作用，加強(qiáng)各部門的協(xié)調(diào)配合，逐步建立與醫(yī)院實(shí)際相適應(yīng)的管理流程。

5、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，說明路徑僅作為參考，還需結(jié)合患者實(shí)際情況做出治療的最終方案。另外，醫(yī)生也應(yīng)該在發(fā)生偏離路徑時(shí)做好詳細(xì)記錄，及時(shí)討論，做好自身保護(hù)，有利于日后臨床管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)和修正路徑。通過臨床路徑的運(yùn)用，積極引導(dǎo)病人及其家屬參與整個(gè)醫(yī)療過程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。

5、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，做到指標(biāo)到人、責(zé)任到人，強(qiáng)化激勵(lì)考核措施，將臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核，同勞務(wù)分配直接掛鉤。