第一篇：2014年度醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)（模版）

2014年度醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié) 2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實(shí)查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實(shí)?，F(xiàn)就2014年度醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)如下： 一、一般資料

1.醫(yī)療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對(duì)存在問題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場予以修改。對(duì)有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報(bào)告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級(jí)不良事件1例，二級(jí)不良事件4例，三級(jí)不良事件42例，四級(jí)不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對(duì)71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗?fù)Ｐ健⒄D通報(bào)，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個(gè)，醫(yī)技科室3個(gè)。元月至12月份14個(gè)自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對(duì)科室自查情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問題予以通報(bào)。

4.安全隱患報(bào)告：2014年6月開展安全隱患報(bào)告工作以來，截止12月底，新生兒科報(bào)告3例，保衛(wèi)科報(bào)告1例。對(duì)報(bào)告的隱患逐一落實(shí)改進(jìn)。5.處方書寫質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對(duì)處方存在問題進(jìn)行通報(bào)。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊(cè)上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書寫態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對(duì)病歷在診療活動(dòng)中重要性認(rèn)識(shí)淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同?；颊咝彰麖埞诶畲鳎詣e時(shí)男時(shí)女，年齡時(shí)大時(shí)小，病變部位時(shí)左時(shí)右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個(gè)別年輕醫(yī)生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點(diǎn)特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時(shí)修改拷貝的病歷致使病情、時(shí)間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

5.個(gè)別醫(yī)生病歷書寫不及時(shí)，在督查中發(fā)現(xiàn)極個(gè)別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時(shí)限內(nèi)完成；個(gè)別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項(xiàng)，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時(shí)。

6.三級(jí)查房履行不到位。一是個(gè)別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會(huì)診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計(jì)劃記錄。

7.會(huì)診制度落實(shí)亟待重視。有的會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫過于簡單，要求會(huì)診目的不明確。會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時(shí)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時(shí)機(jī)。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實(shí)亟待加強(qiáng)。一是對(duì)疑難危重病人界定認(rèn)識(shí)不足，討論不及時(shí)，沒有形成完整的討論資料；二是個(gè)別重大、疑難、新開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級(jí)手術(shù)制度落實(shí)不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個(gè)別死亡病例討論未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。

9.患者告知知情不到位。一是個(gè)別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項(xiàng)勾簽不準(zhǔn)確，錯(cuò)勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應(yīng)增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計(jì)不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個(gè)別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。

2.處方前記項(xiàng)目填寫有缺項(xiàng)，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對(duì)癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯(cuò)誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。4.處方審核把關(guān)不嚴(yán)，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識(shí)缺乏，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對(duì)環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實(shí)不夠認(rèn)真，查對(duì)有漏項(xiàng)。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。

2.責(zé)任、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書寫不及時(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房走形式，查對(duì)制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會(huì)診、討論制度落的不實(shí)。4.科室質(zhì)控人員職責(zé)不明確，運(yùn)行病歷不檢查，出科病歷不認(rèn)真檢查評(píng)分。

5.科室質(zhì)量自查不認(rèn)真，對(duì)存在的問題無有力的改進(jìn)措施，特別是病歷書寫問題屢查、屢糾、屢犯。

四、整改要求

1.提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，抓好科室質(zhì)量管理是日常管理工作一項(xiàng)主要任務(wù)，抓好科室質(zhì)量監(jiān)督與管理，是科主任、護(hù)士長職位應(yīng)盡主要職責(zé)和義務(wù)。

2.明晰責(zé)任，夯實(shí)任務(wù)。各科室質(zhì)控人員擔(dān)負(fù)著科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重要責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真履行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和住院病歷出科審查把關(guān)。

3.履行職責(zé)，持續(xù)改進(jìn)。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，樹立質(zhì)量安全、自我保護(hù)意識(shí)，按照規(guī)章制度辦事，不違法違規(guī)。

4.各科室要組織討論醫(yī)療安全質(zhì)量督查通報(bào)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)工作作風(fēng)，從自我做起，從現(xiàn)在做起！

商州區(qū)人民醫(yī)院 2015年3月9日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全科室督查記錄

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全督查反饋記錄單

科全體 醫(yī)生：

科室近期質(zhì)量安全工作存在問題如下：

1、入院記錄中輔助檢查欄目中未記錄入院前有意義的外院或門診檢查結(jié)果，反而出現(xiàn)在現(xiàn)病史中；

2、多數(shù)首次病程記錄病例特點(diǎn)基本照搬入院記錄，歸納和重點(diǎn)不突出，不符合要求；

3、病程記錄中請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄未分開書寫且內(nèi)容記錄不規(guī)范；

4、轉(zhuǎn)科記錄格式正確但書寫不規(guī)范，如病人入院時(shí)情況和入院后診療經(jīng)過混淆不清楚，不前情況未記錄主要的病情表現(xiàn)；

5、輔助檢查申請(qǐng)單填寫病史和診斷欄內(nèi)容簡單甚至缺乏主要的病史和診斷，影響輔助檢查科室結(jié)合臨床準(zhǔn)確提供檢查結(jié)果，易致輔助檢查結(jié)果錯(cuò)誤（以前有類似情況存在），遺漏申請(qǐng)醫(yī)師簽名、時(shí)間等；

6、出現(xiàn)丙級(jí)病歷現(xiàn)象：病歷歸檔后無首次病程記錄；

督查人：張德瓊

整改措施如下：

1、在科室晨交班會(huì)上通報(bào)上述問題；

2、再次要求上述記錄的規(guī)范書寫；

3、科主任加強(qiáng)督查、修改、培訓(xùn)和指導(dǎo)；

4、醫(yī)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身水平；

5、強(qiáng)調(diào)病史詢問時(shí)注意起病情況的收集；

6、要求醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心和進(jìn)一步端正工作態(tài)度；

7、質(zhì)控醫(yī)師和住院醫(yī)師加強(qiáng)科室質(zhì)控管理；

被反饋人員簽名：

2016年05月17日

追蹤評(píng)價(jià)：已整改□

未整改□

部分整改□

評(píng)價(jià)人：

未整改問題：

2016年

月

日

第三篇：2012年5月醫(yī)療質(zhì)量督查

醫(yī)療質(zhì)量督查情況通報(bào)

2012年5月18日，宜都市衛(wèi)生局組織專家對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行一次全面的督查，現(xiàn)將督查過程中存在的問題通報(bào)如下：

一、病歷質(zhì)量存在問題：

1、手術(shù)出院病歷無手術(shù)記錄；

2、住院診斷不規(guī)范:胸椎壓縮性骨折未注明第幾胸椎；

3、診斷依據(jù)不足：2518慢性前列腺炎直腸指診描述不規(guī)范，且與B超檢查不一致；

4、輔助檢查異常（血糖9.2mmol/l）無分析，且無復(fù)查；

5、出院標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)（住院號(hào)2450）：骨折術(shù)后為好轉(zhuǎn)應(yīng)為治愈；

6、婦科病歷內(nèi)外科情況多但缺主要的?？魄闆r描述，一病歷有主訴與現(xiàn)病史不一致；

7、病史確認(rèn)時(shí)間不記錄，不規(guī)范；

8、住院病人無門診病歷；

9、在夾病歷看不到上級(jí)醫(yī)師查房及修改痕跡；醫(yī)生復(fù)制粘貼過多，檢查不仔細(xì)；

二、核心制度執(zhí)行存在問題：

1、交接班記錄醫(yī)生簽字隨意；白班有時(shí)未交班，交班前未巡視病房；

2、疑難病例討論未開展；死亡病例討論記錄不仔細(xì)；

3、上級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)留于形式，所有在夾病歷不能反映上級(jí)醫(yī)師查房情況；

4、會(huì)診病人無會(huì)診記錄；

三、處方及抗生素使用情況：

1、特殊藥品管理存在問題：麻醉藥品專帳專冊(cè)不規(guī)范，門診杜冷丁使用太頻繁，使用劑量不規(guī)范，二類精神藥品無專用處方；開具處方時(shí)診斷太泛；

2、抗生素分級(jí)管理執(zhí)行不到位，總結(jié)分析質(zhì)量不高；

四、急診管理及“急危值管理”存在問題：

1、無門急診標(biāo)示；

2、無急危值管理措施、標(biāo)準(zhǔn)及登記情況；

3、急救能力不高；

五、知情同意方面存在的醫(yī)療安全隱患：

1、中醫(yī)特殊治療（針灸、牽引）無知情同意書；

2、婦科門診上環(huán)、取環(huán)標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)；

3、住院病人告病危、告病重標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)：（2660）患者70歲，有冠心病史數(shù)年，入院仍2級(jí)護(hù)理；

以上這些存在的問題希望各科室對(duì)著自己出現(xiàn)的問題積極整改，為保證整改效果，確保工作落到實(shí)處，對(duì)工作做如下安排： 1、5月底按2008年湖北省病歷書寫規(guī)范的要求每位臨床醫(yī)生手寫完成一份住院病歷；

2、對(duì)照上述出現(xiàn)的問題寫一篇心得，月底交醫(yī)務(wù)科；

3、近期醫(yī)務(wù)科組織臨床醫(yī)療、醫(yī)技、藥房等科學(xué)習(xí)安排各科工作改進(jìn)措施，并組織培訓(xùn)：急救演練（心肺復(fù)蘇）培訓(xùn)、特殊藥品知識(shí)培訓(xùn)、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)；

2012-05-21

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和安全總結(jié)

醫(yī)院

醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓工作總結(jié)

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)好人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委《市醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓方案》和我縣衛(wèi)生計(jì)生委縣醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓方案》，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了專項(xiàng)整頓方案，并對(duì)全院醫(yī)療安全進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，現(xiàn)將我院工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真督查

為積極有效的開展此項(xiàng)活動(dòng)，我院成立了“醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓”領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長并制定了詳細(xì)的活動(dòng)實(shí)施方案，明確了工作目標(biāo)，確立了工作重點(diǎn)，提出了工作要求，在院周會(huì)上進(jìn)行了動(dòng)員部署，并落實(shí)責(zé)任制，確保集中排查整治工作取得實(shí)效。

二、抓制度建設(shè)，促醫(yī)療安全

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度，要嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、死亡病例討論制度、醫(yī)生交接班制度、護(hù)理分級(jí)制度、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范、臨床用血審核制度、術(shù)前討論和查對(duì)制度等醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度，力求人人掌握，人人過關(guān)。院內(nèi)會(huì)診嚴(yán)格按照會(huì)診制度進(jìn)行。

2.完善各項(xiàng)規(guī)章制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評(píng)價(jià)，查找醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。

3.在堅(jiān)持上級(jí)醫(yī)師查房制度的基礎(chǔ)上，落實(shí)行政查房制度。院領(lǐng)導(dǎo)任命六名高年資人員代表院長行政查房，便于檢查各科室對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況；對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)政策的貫徹執(zhí)行情況等，保證做到政令通暢，貫徹執(zhí)行。檢查科室行風(fēng)建設(shè)情況和醫(yī)德情況，醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)療護(hù)理工作開展情況。深入到病室、病人床頭，詳細(xì)了解患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)工作的意見和建議。

4.加強(qiáng)病歷書寫和病案管理：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月進(jìn)行一次醫(yī)療文書質(zhì)量督導(dǎo)檢查，有效降低了缺陷病歷率。并強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細(xì)告知的同時(shí)，必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中。嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，把嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時(shí)性，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯(cuò)，提高甲級(jí)病歷率。

三、突出管理重點(diǎn)，保障患者安全為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，確保醫(yī)院醫(yī)療安全。

特對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（危急病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理）、重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位（急診、手術(shù)室、麻醉科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房及新生兒病房）、重點(diǎn)人員（新上崗和新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、技術(shù)水平低）進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督管理。1.加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理

（1）危急病人管理

加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，科室內(nèi)合理配備搶救藥械，保證搶救器械運(yùn)轉(zhuǎn)正常；加強(qiáng)對(duì)危急重癥患者的巡視，保證患者得到及時(shí)、有效的救治。

（2）圍手術(shù)期管理

嚴(yán)格按照《圍手術(shù)期管理制度》及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備（病歷書寫、必須的檢驗(yàn)、檢查、術(shù)前討論和手術(shù)審批等）加強(qiáng)對(duì)手術(shù)患者術(shù)前訪視，做好醫(yī)患溝通，做好術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后過程工作。（3）有創(chuàng)診療操作 對(duì)于在診療活動(dòng)中的各種有創(chuàng)操作必須執(zhí)行醫(yī)院《有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度》，確?；颊甙踩?2.重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位

（1）急診

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急診急救工作能力培訓(xùn)，合理配置搶救藥械，嚴(yán)格執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》，認(rèn)真做好院前、院內(nèi)急救工作，認(rèn)真按照急診操作流程進(jìn)行工作，保證危急病人得到及時(shí)、安全、便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)。

（2）手術(shù)室

認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《手術(shù)室管理制度》和《手術(shù)安全核查制度》，做好手術(shù)安全管理和醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，確保手術(shù)安全。

（3）麻醉科

認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉科管理制度》和《麻醉科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案》，加強(qiáng)術(shù)前訪視，正確評(píng)估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準(zhǔn)備充分，做好各種麻醉意外的搶救準(zhǔn)備，麻醉意外處理及時(shí)，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程監(jiān)護(hù)。

（4）內(nèi)鏡室布局合理，分工明確。

認(rèn)真執(zhí)行《內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和醫(yī)院感染控制及管理制度，加強(qiáng)內(nèi)鏡清洗，嚴(yán)防院內(nèi)感染。認(rèn)真執(zhí)行《內(nèi)窺鏡的操作規(guī)程》，確保受檢者安全。

3.放射科、CT室、檢驗(yàn)科、門診各科室及時(shí)上報(bào)各種各類傳染病例，發(fā)病日期、診斷時(shí)間、詳細(xì)住址、聯(lián)系方式、疾病種類，然后逐一填報(bào)傳染病報(bào)告卡、傳染病登記本、然后根據(jù)要求給予網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于疾病傳播途徑的預(yù)防” 原則實(shí)施防護(hù)與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。

四、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用安全

開展醫(yī)療技術(shù)嚴(yán)格遵守了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，符合衛(wèi)生行政部門關(guān)于新技術(shù)的審批、準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等相關(guān)規(guī)定，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范

五、加強(qiáng)教育培訓(xùn)，營造文化文化。

（1）2月24號(hào)在多功能樓會(huì)議室開展全員職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。以經(jīng)驗(yàn)交流的形式宣傳先進(jìn)科室在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，并積極探索醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措。強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

（2）3月1號(hào)開展抗菌藥物專項(xiàng)整治會(huì)議，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄進(jìn)行調(diào)整。

（3）加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)工作，全員“三基”“三嚴(yán)”進(jìn)行訓(xùn)練教育，醫(yī)院每星期組織1次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，營造良好向上的學(xué)習(xí)氛圍，夯實(shí)年輕醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，快速提高全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。從外派人員進(jìn)修和全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平。存在的不足及措施

1、在醫(yī)患溝通方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)還不夠，溝通準(zhǔn)確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。

2、在醫(yī)療文書書寫方面，個(gè)別醫(yī)師對(duì)患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3、手衛(wèi)生依從性差。我院將督促科室人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)意識(shí)做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

4、部分科室消毒硬件配備不全。督促科室盡快向院感委員會(huì)申請(qǐng)配備硬件設(shè)施設(shè)備。

5、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠、院感質(zhì)量還有待提高。再次強(qiáng)調(diào)明確職責(zé)，責(zé)任到人，充分發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織的作用。

2017年3月8日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

貴定縣中醫(yī)院

關(guān)于開展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)

實(shí) 施 方 案

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，結(jié)合衛(wèi)生部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”活動(dòng)。經(jīng)院長辦公會(huì)研究決定，將在2016年7月1日起，開展“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹總書記系列重要講話精神。堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)、安全管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實(shí)施，圍繞突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善醫(yī)療管理長效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。

二、活動(dòng)目標(biāo)

開展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)的重點(diǎn)是：

（一）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實(shí)，織組臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)十三項(xiàng)核心制度并得到落實(shí)《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人討論制度》、《死

亡病例討論制度》、《術(shù)前病例討論制度》、《查對(duì)制度》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術(shù)申報(bào)管理制度》、《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度。

（二）、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)療糾紛?；颊呷朐?、出院、術(shù)前、術(shù)后病情發(fā)生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。

（三）、加強(qiáng)制度建設(shè)，很抓行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)療隱患的整改。醫(yī)院針對(duì)各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法》。各科室針對(duì)本科室存在的問題要組織討論，同時(shí)制度出整改措施。對(duì)近年來發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認(rèn)真剖析原因，及時(shí)糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。打造一支高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。

（四）、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理等。通過開展專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律建設(shè)提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：包 震

副組長：黃澤萍、夏 泉

成 員：王 陽、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅 俊、馬明忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹梅、萬永豪、陳艷陽、王仁英、宋澤兵、羅毅

四、督導(dǎo)組

組 長：黃澤萍、夏 泉 副組長：王興剛、陳堯芳、成員：王陽、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂

五、活動(dòng)時(shí)間

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活動(dòng)安排

（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)

1．學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處罰條例》、《患者安全目標(biāo)》、《處方管理辦法》等。

2．學(xué)習(xí)十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度。3．學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件精神。

4．學(xué)習(xí)院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。

5．解讀衛(wèi)生部修訂的最新版《病歷書寫基本規(guī)范》。

（二）加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識(shí)

各科室要提高安全意識(shí)，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動(dòng)查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要組織質(zhì)量督查，突出重點(diǎn)、集中整治，加強(qiáng)醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。

1.每月對(duì)住院病歷、門診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書寫的及時(shí)性、病歷書寫質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理等。

2、開展院長進(jìn)病房工作機(jī)制。

（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會(huì)至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。

（2）、每月安排一次由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的業(yè)務(wù)大查房。了解科室業(yè)務(wù)開展情況，督促和指導(dǎo)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。

（三）整改提高，保障醫(yī)療安全

通過醫(yī)療質(zhì)量安全年活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)中存在的問題，為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿意”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

七、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的角度出發(fā)，提高對(duì)本次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，保障活動(dòng)順利開展。

（二）突出重點(diǎn)、集中整治

各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確保活動(dòng)取得實(shí)效。

（三）認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要在整治活動(dòng)中，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

貴定縣中醫(yī)院

2016年6月27日