第一篇：臨洮縣洮陽中心衛(wèi)生院2014第一季度醫(yī)療質(zhì)量評價報告

臨洮縣洮陽中心衛(wèi)生院

2014年第一季度醫(yī)療質(zhì)量評價報告

醫(yī)療質(zhì)量及病案質(zhì)量管理委員會：

本季度院辦、醫(yī)務(wù)科繼續(xù)貫徹院辦的有關(guān)精神，在進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理方面，做了不少努力與嘗試。包括定期督導(dǎo)科室質(zhì)控管理、常態(tài)化進(jìn)行運(yùn)行病歷抽檢、電子病歷時限性網(wǎng)絡(luò)動態(tài)監(jiān)控、輔助科室日常質(zhì)檢、參與績效考核評定等。以下是通過對我院第一季度醫(yī)療運(yùn)行、病案管理、科室質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計等方面資料的收集和歸納，并經(jīng)過必要的分析討論，按照上級文件并結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對2014年1月1日至2014年3月31日醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了評價。

一、評價小組及分工

黨風(fēng)廉政及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組負(fù)責(zé)：曹建軍 醫(yī)療組負(fù)責(zé)：楊春陽 護(hù)理組負(fù)責(zé)：王 琴 醫(yī)技、藥械組負(fù)責(zé)：趙小軍

二、評價工具

1.《衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價指南》 2.《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》 3 《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》

4.《洮陽衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》

三、評價方法 按照評價小組的要求，各評價成員先對各科室進(jìn)行整體評價，后按各自分工，隨機(jī)抽取評審資料，按照評價工具進(jìn)行評價，要求原始評價數(shù)據(jù)及評價過程真實準(zhǔn)確，評價結(jié)束后，評價小組對評價結(jié)果匯總分析，最后由組長收集、整理所有原始資料寫出評價報告。并在全院職工會議和科室負(fù)責(zé)人會議上反饋，并提出整改措施。

四、各口具體評價結(jié)果

一）、第一季度醫(yī)療指標(biāo)總體完成情況

我院第一季度基本指標(biāo)總體完成情況良好，共接診門診患者11784人次，中醫(yī)就診3647人次，住院患者2615人次，業(yè)務(wù)收入3731580.00元，其中中醫(yī)藥收入992063.88元，手術(shù)112人次，女扎25人次，與去年同期相比有小的降低。四月份以來醫(yī)療任務(wù)相對繁重，病員多、床位周轉(zhuǎn)較快。各部門都能夠頂住壓力，通力合作，把本職工作做好。二）、醫(yī)療質(zhì)量管理概述

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督、不斷深化各項醫(yī)療質(zhì)量管理、堅持持續(xù)改進(jìn)，仍然是第一季度質(zhì)控的主要工作。本季院辦、醫(yī)務(wù)科等職能管理部門，依然緊密結(jié)合我院實際情況，有計劃、有步驟、有組織地推進(jìn)各項質(zhì)控工作。首先，為強(qiáng)化管理效果，我們對照院辦重新擬定的相關(guān)條例，把質(zhì)控評價結(jié)果納入科室績效考核內(nèi)容，當(dāng)季即行績效兌現(xiàn)。采用醫(yī)院自定的新標(biāo)準(zhǔn)，職能管理部門除了每月定期對各臨床醫(yī)療片區(qū)實行常態(tài)化檢查外，同時還不定期加強(qiáng)了對其他重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的督查。我們堅持每個月對發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行認(rèn)真的分析和討論，及時把匯總后結(jié)果以質(zhì)控報告的形式，經(jīng)院例會通報全院，以便各科室及時對照整改。

通過一系列舉措的強(qiáng)力實施，在一定程度上帶動了我院醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)涵的提升，收到了預(yù)期的效果。從某種意義上來說，我院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平，在近期應(yīng)該是有了一個實質(zhì)性的提高與突破。

目前，嚴(yán)格的病案質(zhì)量管理，依然是我院提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。當(dāng)下醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)務(wù)人員須提高證據(jù)意識，重視病歷的規(guī)范化記錄。只有這樣，才能在應(yīng)對醫(yī)療侵權(quán)訴訟中占據(jù)主動，避免因病歷的問題，而導(dǎo)致醫(yī)方舉證不利而敗訴。在進(jìn)行病歷質(zhì)量檢查時，我們除了一般性普查，還特別對：知情同意、手術(shù)記錄、安全核查評估、上級醫(yī)師查房記錄、抗生素合理應(yīng)用等主要環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

通過幾個月來的多輪檢查與督導(dǎo)，大部分病歷書寫基本上能達(dá)到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的要求。雖然在病歷內(nèi)涵方面還有待提升，但與之前相比，現(xiàn)階段病歷質(zhì)量的整體回升是有目共睹的。

五、現(xiàn)存問題及分析 一）病歷存在的問題：

很多時候，成績總是和缺點(diǎn)共存，這一點(diǎn)我們同樣無法避免。以下是現(xiàn)階段病歷中一些主要缺陷的綜述：

1.病歷未及時打印。檢查時仍有病歷夾中無大病歷、首程等紙質(zhì)內(nèi)容，此舉存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。另外，不知道上級醫(yī)師在不看病歷的情況下是怎么進(jìn)行查房的。

2.部分病歷內(nèi)容記錄不夠完整，特別是日常病程記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成；

3.各種醫(yī)療文書缺簽字或簽字不及時。

4.圍手術(shù)期管理不完善。仍有手術(shù)記錄術(shù)后未及時完成的，一些重要文書（如手術(shù)知情同意、手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表等）主刀醫(yī)師缺簽字，通常，環(huán)節(jié)質(zhì)量就是在這里體現(xiàn)。

5.各科都存在入院患者缺門診病歷或記錄不完整； 6.抗生素使用不合理，尤其是手術(shù)科室尚存在無指征用藥現(xiàn)象，這點(diǎn)院長亦在中層管理會議上反復(fù)強(qiáng)調(diào)過。同時，藥品不良報告率低（上季度已提出，稍有改善）。二）科室質(zhì)控存在問題

個別科室核心制度掌握不牢靠，反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善，特別是自查記錄本、交接班本、危急值登記本等。醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個技術(shù)系統(tǒng)，作為一般的業(yè)務(wù)行政職能部門，是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。通常，除了接受同行專家的評審?fù)猓h(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)控評價應(yīng)該是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)和經(jīng)常性工作。目前，我院的科室質(zhì)控在深度和廣度上與其他上級醫(yī)院的管理要求，還是有較大的差距。三）職能管理層存在問題

有關(guān)專、兼職質(zhì)控人員配備不全，在實際操作上難免顧此失彼。相關(guān)配套制度及支撐系統(tǒng)亦不盡如人意，導(dǎo)致日常質(zhì)控呈現(xiàn)碎片化并且是粗放式的。比如，病歷質(zhì)檢由于無專職人員，致檢查的樣本數(shù)太少，信息系統(tǒng)新軟件上新后，很多質(zhì)控的數(shù)據(jù)未能及時提供，故無法實現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的分析。四）醫(yī)療安全問題

本季我院未發(fā)生一起大型醫(yī)療糾紛。在當(dāng)下各類醫(yī)療糾紛日益增多、醫(yī)患關(guān)系空前緊張的新形勢下，各級醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行正確 的診療措施，盡可能規(guī)避不必要的糾紛與麻煩。五）、問題原因分析

新進(jìn)人員增多，部分年輕醫(yī)生基本功不扎實、不了解病案寫作基本要求、專業(yè)修養(yǎng)欠缺，不同程度上導(dǎo)致病歷書寫的缺陷與漏洞增多。上級醫(yī)師、科主任對病案質(zhì)量的把關(guān)沒有盡到責(zé)任，很多時候無法對發(fā)現(xiàn)的問題及時予以糾正。因此，一些老問題總是屢禁不止。另外，有關(guān)人員對病歷的邏輯合理性認(rèn)識不足，對病案從書寫到管理缺乏認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，致使病歷記錄內(nèi)容空泛，沒有可讀性。另外，我院目前對質(zhì)控管理上的安排，還僅僅停留在宏觀上的布局。管理層結(jié)構(gòu)上面臨突破，基礎(chǔ)配置沒有到位，欠缺頗多。因此，實際上的一些質(zhì)控操作無法進(jìn)行，環(huán)節(jié)質(zhì)量的提升顯得無可奈何，這也是不爭的事實。

六、建議與要求

1、對“新版病歷書寫規(guī)范”，各科室要組織人員進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，努力提高病案書寫能力。

2、要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對《醫(yī)療核心制度》的學(xué)習(xí)，并在日常工作中按照院辦制定的實施方案，逐條抓好各項醫(yī)療制度的落實。

3、強(qiáng)化科室質(zhì)控小組的工作，進(jìn)一步完善科室自查，科主任要追蹤整改落實情況。

4、加強(qiáng)院級質(zhì)控工作，盡快解決目前質(zhì)控人員存在的配置問題，明確今后質(zhì)控的方向。

5、科主任作為科室質(zhì)量與安全的第一責(zé)任人，一定要重視質(zhì)量和安全，要經(jīng)常督促、檢查或參與科室的質(zhì)控工作。針對每月獲得的質(zhì)評結(jié)果，在科室績效上可考慮施行二次分配。

洮陽中心衛(wèi)生院

2014年4月20日

第二篇：2012 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析評價

2012 年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析評價

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對全院臨床及輔助科室進(jìn)行了為期 2 天的醫(yī)療質(zhì)量考核檢查。此次檢查采用查看資料及實施記錄、現(xiàn)場患者滿意度調(diào)查等相結(jié)合的辦法，對科室管理、工作質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行了考核。各科室各項工作指標(biāo)完成有所提升，各項制度基本落實，但也存在有許多問題具體如下：

（一）、普遍存在問題

1.醫(yī)務(wù)人員對法律法規(guī)、核心制度掌握不全面。

2.“三基三嚴(yán)”知識掌握不熟練。

3.年輕醫(yī)務(wù)人員與患者溝通技巧缺乏，未充分履行知情告知。部分患者對主管醫(yī)生、診斷治療方案知曉不全。4.病例書寫內(nèi)涵質(zhì)量較差。

（二）、各科室存在個別問題

內(nèi)科： 1.不能按時限要求完成入院記錄及病程記錄 2.反映醫(yī)療質(zhì)量的各項記錄簿記錄不完善

外科：1.術(shù)前醫(yī)生查看患者記錄不全2.手術(shù)記錄不及時 婦科： 1.三級醫(yī)生查房制度落實不好 心電圖室：有個別報告單未簽名

影像科： 報告單字跡潦草

（三）相關(guān)原因分析 1.職能部門監(jiān)管力度不夠 2.科主任把主要精力放在業(yè)務(wù)上，行政管理力度不夠

3.醫(yī)生法律法規(guī)知識培訓(xùn)力度不夠

三、整改措施

1.醫(yī)務(wù)科要加大督查及監(jiān)管力度

2.組織開展法律法規(guī)、職業(yè)道德、核心制度的規(guī)范培訓(xùn)

3.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理意識

4.醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步完善各項管理制度

2012年4月5日

第三篇：上關(guān)中心衛(wèi)生院第二季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

工

作

匯

報

上關(guān)中心衛(wèi)生院 2011年6月29日

各位領(lǐng)導(dǎo)大家好：

根據(jù)會議安排，我就上關(guān)中心衛(wèi)生院第二季度醫(yī)療質(zhì)量工作做一簡要匯報，不妥之處請批評指正。

一、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

（一）急門診6690人、住院人次92人?？偸杖?12129元，其中：財政補(bǔ)助472951、藥品收入187012元（中藥43775元）、醫(yī)療收入52028元，占總收入的8.6%。其他收入138元，例均住院費(fèi)用785元。門急診人次同期下降10%，收入下降20%，住院人次同期上升23%，住院收入上升30%。

二、醫(yī)療質(zhì)量

（一）各項制度落實扎實，醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高 根據(jù)年初安排，我院就醫(yī)療質(zhì)量管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、平安醫(yī)院創(chuàng)建等

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各項工作制定了實施方案和工作細(xì)則，從病人的診療，醫(yī)療文書及病歷的書寫，合理用藥，常規(guī)和危重病人的護(hù)理等環(huán)節(jié)進(jìn)行分析總結(jié)，嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳制定的22項制度和8項核心制度操作，通過處方點(diǎn)評、病歷評比、查房、會診等各項工作的具體的落實，醫(yī)療文書書寫合格率明顯提高，甲級病歷占95.65%，對醫(yī)務(wù)人員“四個排隊”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“八個排隊”，結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評分析并通報，有效的控制了醫(yī)師開大處方，濫用抗生素的不良現(xiàn)象。第二季度抗生素使用量下降6%，門急診例均費(fèi)用下降5%；住院例均費(fèi)用下降6%。本季度無醫(yī)療差錯事故及投訴上訪事件。

（二）強(qiáng)化學(xué)習(xí)狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 按照衛(wèi)生院制定的學(xué)習(xí)計劃，每周一、三、五晚利用二小時為集體學(xué)習(xí)，其余時間采取自學(xué)的辦法，以提高個人業(yè)務(wù)水平。5月中旬我院檢驗科順利開展業(yè)務(wù)，為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)，極大的提高我院的診療水平。村級醫(yī)務(wù)人員輪訓(xùn)工作進(jìn)展良好。按照醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法，衛(wèi)生院采取人人參與，量化打分并排名的辦法，實行末位淘汰制，最后一名進(jìn)行談話誡勉，限期改正。通過狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)我院職工思想素質(zhì)明顯提高。

(三)突出特色充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢 圍繞中醫(yī)特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)工作，利用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥簡、便、驗、廉、效的 2 / 4

特點(diǎn)，為此我院大力宣傳推廣應(yīng)用中醫(yī)中藥及適宜技術(shù)。已做好今夏“冬病夏治”準(zhǔn)備工作，對轄區(qū)慢性支氣管炎、支氣管哮喘患者做了初步篩查，至目前中藥及適宜技術(shù)治療1119人次，收入26734.9元，占總收入的22%。

(四)公共衛(wèi)生均等化工作進(jìn)展順利

公共衛(wèi)生均等化項目開展以來，我院高度重視，成立了專門公共衛(wèi)生科，負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)公共衛(wèi)生工作，至目前，共建立健康檔案（7640份，占72%），其中高血壓1048人，糖尿病27人，重型精神病30人，0-36個月兒童475人,65歲以上老年人302人，完成慢性病患者隨訪管理75%。對全鄉(xiāng)中小學(xué)師生1600余人進(jìn)行了一次全面身體檢查，建立個人健康檔案，并對全鄉(xiāng)公共場所，中小學(xué)傳染病管理，飲水情況，職業(yè)病危害單位，進(jìn)行了全面摸底登記，為今后規(guī)范化管理打下堅實的基礎(chǔ)。防疫，婦幼，重點(diǎn)人群的管理等各項工作都已步入規(guī)范化軌道，工作進(jìn)展順利。

（五）亮化美化環(huán)境改善就醫(yī)條件 按照年初工作計劃籌資20000.00元對院落進(jìn)行了綠化美化，對住院部和門診樓進(jìn)行了粉刷和科室調(diào)整，徹底改善了就醫(yī)條件。

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二、存在問題 雖然我院在提高醫(yī)療質(zhì)量工作方面做了大量的工作，可是仍然從在很多問題主要是：一是衛(wèi)生院在崗職工人少兼職多，工作量較大，影響各項工作的正常開展，工作存在不精不細(xì)情況，工作滯后。二是公共衛(wèi)生均等化項目工作還待進(jìn)一步加強(qiáng)。

三、下一步打算 一是根據(jù)衛(wèi)生局工作要求及時完成各項工作；二是繼續(xù)抓好醫(yī)療質(zhì)量的進(jìn)一步提高；三是抓好醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的各項工作；四是進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生均等化項目工作。

上關(guān)中心衛(wèi)生院 2011年6月29日

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第四篇：環(huán)縣甜水中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量第二季度分析

甜水中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量第二季度分析

2020年3月5日由院長主持召開醫(yī)療質(zhì)量季度分析會，針對醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的主要問題進(jìn)行分析。對醫(yī)療工作中的主要問題做了較為具體的規(guī)定。要求醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員根據(jù)目前病歷存在的問題，如部分住院病歷書寫不全，住院醫(yī)師簽字不全，質(zhì)控醫(yī)師或護(hù)士長對出院病歷審查不嚴(yán)（如病人年齡填寫不一致）病程記錄書寫不及時，部分病例無階段小結(jié)，缺?？魄闆r及輔助檢查，診療計劃及普助檢查不具體，部分醫(yī)技科室無報告權(quán)人員檢查簽字后無上級醫(yī)師簽字確認(rèn)。針對上述情況，醫(yī)院提出了具體整改措施，在評比病歷時相互交流，取長補(bǔ)短，將科室存在的病歷缺陷及時反饋給醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會具體指導(dǎo)完善存在問題的病歷。

要求每個醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)【病歷書寫規(guī)范】，進(jìn)一步完善病歷書寫質(zhì)量，提高診療水平；學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高自我保護(hù)意識，避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。針對目前病人增加的局面，醫(yī)院要求各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格按照臨床操作規(guī)范，各門診及住院部醫(yī)生必須。

實行門診病人首診負(fù)責(zé)制，一定要做好門診病人的《門診病歷》書寫工作，要求書寫符合吉盟整病歷要求書寫規(guī)范字跡清楚內(nèi)容石階癥狀體征輔助檢查診斷處理方案醫(yī)師簽名各門診科室還要做好門診病人登記工作普通病人和傳染病人分開登記門診及住院部處方書寫必須按照中華人民共和國藥品管理法及處方管理辦法等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

第五篇：2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報告1

2015年第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析報告

一、計劃：

2015年第一季度，醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動” 的實施方案及公立醫(yī)院改革標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)合去年第四度季的質(zhì)量檢查情況，制定一季度的工作計劃: 1.結(jié)合公立醫(yī)院改革標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制藥占比，抗菌藥物使用率，均次費(fèi)用等。2.醫(yī)院擬定一季度開展門診電子處方工作站，組織臨床醫(yī)生對電子處方操作進(jìn)行培訓(xùn)，配合開展醫(yī)院電子處方工作。

3.不定期的對運(yùn)行病歷質(zhì)量和醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，加強(qiáng)對醫(yī)療制度登記本和歸檔病歷的抽查，將檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷及時反饋給當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員和科室，要求及時整改。

4.定期組織開展各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)工作。5.檢查上季度整改措施的落實情況。

二、檢查與評價：

從去年第四季度的質(zhì)量檢查情況來看，四季度制定的計劃基本完成，提出的整改措施基本落實，但一些難點(diǎn)問題仍然存在，具體情況如下：

（一）改進(jìn)情況

1.進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期管理制度，特別是手術(shù)部位標(biāo)識及手術(shù)安全核查制度，使圍手術(shù)期管理制度落實到位。

2.根據(jù)檢查情況，四季度手術(shù)醫(yī)師無超手術(shù)權(quán)限行手術(shù)操作的情況；新的一年，及時根據(jù)臨床醫(yī)師職稱晉升，更改手術(shù)權(quán)限。

3.運(yùn)行病歷及時完成。

4.對中層干部及全體臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握公立醫(yī)院改革內(nèi)容，制定藥占比、抗菌藥物使用率及均次費(fèi)用指標(biāo)的獎懲措施，與獎金掛鉤。

（二）存在缺陷

1.部分手術(shù)病人術(shù)前通知不及時，手術(shù)部位未有標(biāo)示。

2.全院藥占比為46.8%，未有達(dá)到公立醫(yī)院改革藥占比為45%的要求；部分醫(yī)生

藥占比居高不下。

3.門診病人均次費(fèi)用與去年同期基本持平；住院病人經(jīng)次費(fèi)用較去年同期增高。4.病歷質(zhì)量方面缺陷：

⑴醫(yī)囑使用商品名，醫(yī)囑中出現(xiàn)中英文混寫。

⑵首次病程記錄病史特點(diǎn)歸納不夠。

⑶上級醫(yī)師查房內(nèi)容不詳細(xì)，不能體現(xiàn)三級查房制度。

⑷電子病歷書寫格式、字體不正確。

三、原因分析：

根據(jù)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題分析原因，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)： 1．部分醫(yī)生對2010版浙江省病歷書寫規(guī)范未有全面掌握。

2．部分醫(yī)生仍保持原有的診療習(xí)慣，以開藥為主；對一些必要的檢查不重視。3.三級醫(yī)師查房制度落實不到位，各級醫(yī)師未有明確職責(zé)。

四、整改措施：

1.組織2010版浙江省病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考試。2.要求全體醫(yī)師明確掌握公立醫(yī)院改革的指標(biāo)性任務(wù)，改變傳統(tǒng)的診療模式，提高醫(yī)療安全。

3.要求科室開展核心制度的學(xué)習(xí)，明確三級醫(yī)師查房的職責(zé)，加強(qiáng)重點(diǎn)病人的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)技質(zhì)量檢查

1、放射質(zhì)量管理：上季度存在的問題已經(jīng)得到整改，已經(jīng)獲得了良好的效果，本次檢查發(fā)現(xiàn)技術(shù)方面：X線甲片率較前偏低，原因分析為天氣較冷，病人不愿少穿衣服及金屬等的問題；部分放射報告單記錄不全：缺住院號、床號、科別。

整改措施：加強(qiáng)和病人的溝通，取得病人的理解，機(jī)房內(nèi)空調(diào)設(shè)備滿足要求。科室組織學(xué)習(xí)，完善報告單書寫。

2、病理質(zhì)量管理：報告書寫符合規(guī)范，資料保管、設(shè)備維護(hù)符合要求，開展項目滿足臨床需要，業(yè)務(wù)技術(shù)熟練，醫(yī)療安全月報表每月按時上報。

3、檢驗質(zhì)量管理：部分報告單不能及時反饋到醫(yī)師處，影響診療進(jìn)程。整改措施：要求科室按規(guī)定時間出具報告單；對急診及危重病人的報告及時和臨床醫(yī)師聯(lián)系，確保醫(yī)療工作的流程。

4、超聲質(zhì)量管理：B超就診病人較去年同期明顯增加，部分病人等候時間過長；有病人做泌尿系及婦科B超，未能及時告知。

整改措施：針對B超機(jī)器不足，申請設(shè)備科及院領(lǐng)導(dǎo)購買機(jī)器；對病人B超注意事項及時告知。

5、麻醉質(zhì)量檢查：本季度麻醉總例數(shù)XXX例，全麻XX例，椎管內(nèi)麻醉XX例，神經(jīng)阻滯XX例，無痛人流XX例，無痛胃腸鏡XX例。各項工作總體運(yùn)行平穩(wěn)，無麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生，無醫(yī)療糾紛及投訴。

XXX醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 2015年05月09日