第一篇:腹主動(dòng)脈瘤介入手術(shù)期流程及質(zhì)控要點(diǎn)
腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期質(zhì)控要點(diǎn):
一、適應(yīng)證
(1)腹主動(dòng)脈瘤的直徑大于或等于5.5cm者。(2)隨訪過程中其直徑每年增加超過1cm者。(3)有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤。
(4)動(dòng)脈瘤直徑4.5-5.5cm者,患者及家屬意愿強(qiáng)烈,可行腔內(nèi)治療。
二、相對(duì)禁忌證:
近端瘤頸直徑>28mm;瘤頸長(zhǎng)度<15m m;瘤頸角度>60°;瘤頸呈圓錐形(瘤頸近遠(yuǎn)端直徑差>4mm);腹主動(dòng)脈分叉處直徑<18m m;髂動(dòng)脈直徑<7mm;髂動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲或雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤等。
三、禁忌癥
1.腹主動(dòng)脈瘤的位置或形態(tài)不適于腔內(nèi)隔絕手術(shù)者,如范圍廣泛的胸腹主動(dòng)脈瘤或近端瘤頸<1.5cm因而無法固定移植物者。但近年已開發(fā)出近端帶有裸支架的移植物,近腎腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)不是絕對(duì)禁忌證。
2.導(dǎo)入通路病變使手術(shù)難以完成者,如雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄扭曲以至導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能通過。
3.有嚴(yán)重伴發(fā)病,如嚴(yán)重心肌供血不足、心律失常、難以糾正的心力衰竭,嚴(yán)重腎功能障礙,嚴(yán)重凝血功能障礙等。
4.并存惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病,預(yù)期壽命不超過1年者。5.穿刺部位局部感染及高熱者。
6.1個(gè)月之內(nèi)的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。7.造影劑過敏的患者。
1.基本完善項(xiàng)目
術(shù)前需患者及其家屬簽署《動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)手術(shù)知情同意書》。2.必須的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)檢測(cè);
(3)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、彩超(心臟、腹部、頸動(dòng)脈及雙下肢血管)檢查;
(4)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓檢查(如近期已查,可不再重復(fù)檢查); 3.特殊檢查項(xiàng)目:(1)主動(dòng)脈CTA評(píng)估血管條件。
(2)頭顱 CT 檢查:近期(1月內(nèi))有出血性或缺血性腦卒中病史的患者,同時(shí)伴有頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者。
五、術(shù)期用藥選擇:
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等)情況對(duì)癥治療。2.控制心室率100-120/60-80mmHg,控制心室率60-70次/分
3.術(shù)前 30 分鐘內(nèi)如需要使用預(yù)防性抗菌藥物,應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
4.認(rèn)真做好穿刺、置管部位的皮膚準(zhǔn)備。
六、手術(shù)詳細(xì)步驟:
1.選擇髂動(dòng)脈通暢的一側(cè),在腹股溝韌帶下沿股動(dòng)脈走行以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈,導(dǎo)入5F導(dǎo)管鞘,全身肝素化。
2.經(jīng)導(dǎo)鞘送入導(dǎo)絲至腹主動(dòng)脈,沿導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管到第12胸椎水平,撤出導(dǎo)絲,行主動(dòng)脈造影。
3.在監(jiān)視屏上做相應(yīng)標(biāo)記后,準(zhǔn)確測(cè)量瘤頸和瘤體的長(zhǎng)度和直徑、髂總動(dòng)脈直徑、腎動(dòng)脈開口至髂內(nèi)動(dòng)脈開口的距離,并與術(shù)前螺旋CT和磁共振動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)照,據(jù)此選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物。
4.穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈,植入6F動(dòng)脈鞘,雙側(cè)股動(dòng)脈預(yù)埋血管縫合器縫線。5.插入超強(qiáng)導(dǎo)絲后退出造影導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲導(dǎo)入標(biāo)記導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈。當(dāng)移植物上緣到達(dá)腎動(dòng)脈開口水平釋放移植物的前端(2節(jié)),再次造影證實(shí)移植物前端與腎動(dòng)脈開口位置,逐漸釋放支架,直至短臂彈出。
6.保持固定移植物輸送桿,經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)短臂開口至升主動(dòng)脈,送入標(biāo)記導(dǎo)管至支架內(nèi),退出導(dǎo)絲造影證實(shí)標(biāo)記導(dǎo)管位于支架內(nèi)并測(cè)量接腿支架長(zhǎng)度,經(jīng)標(biāo)記導(dǎo)管送入超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈,退出標(biāo)記導(dǎo)管,經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入移植物至短臂內(nèi),準(zhǔn)確定位后,釋放該單支,使其自動(dòng)張開,與移植物短臂妥善連接連接部分至少要重疊一節(jié)支架的長(zhǎng)度,遠(yuǎn)段固定于髂動(dòng)脈血管壁上。
7.釋放對(duì)側(cè)主體,再次做腹主動(dòng)脈造影,觀察移植物和腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈是否通暢,移植物有無扭曲、異位,近端和遠(yuǎn)端有無內(nèi)漏,必要時(shí)球囊擴(kuò)張。8.證實(shí)瘤體已被完全隔絕后,退出標(biāo)記導(dǎo)管,雙側(cè)股動(dòng)脈縫合止血,加壓包扎后返病房
七、術(shù)中注意要點(diǎn)
1.近腎(瘤頸長(zhǎng)度<1.5cm)腹主動(dòng)脈瘤不能使用普通移植物,應(yīng)使用近端帶裸支架、即近端1.5~2.0cm一段支架外沒有人造血管覆蓋的移植物。這種支架可以固定在腎動(dòng)脈開口部位或開口以上的動(dòng)脈壁上而不會(huì)阻斷腎動(dòng)脈的血流。2.導(dǎo)入動(dòng)脈狹窄者,可先行球囊擴(kuò)張,再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。如不能成功擴(kuò)張,需通過輔助手術(shù)經(jīng)腹膜外途徑顯露髂總動(dòng)脈,直接插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管。
3.在釋放近端移植物過程中,要注意監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈通暢情況,避免誤閉腎動(dòng)脈。如誤閉不幸發(fā)生,應(yīng)盡量采取補(bǔ)救措施,例如將充張適當(dāng)?shù)那蚰冶A粲谠唬逯鳑_擊帶動(dòng)球囊和移植物一同下移,直到腎動(dòng)脈開口開放。確實(shí)無法補(bǔ)救時(shí),應(yīng)緊急施行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)。
4.放置分叉形移植物時(shí),要掌握好移植物的三維位置,謹(jǐn)防移植物短臂在轉(zhuǎn)向狀態(tài)下被釋放。一旦發(fā)生短臂位置錯(cuò)誤,可試行將導(dǎo)絲導(dǎo)入短臂以幫助其與隨后導(dǎo)入的單支人造血管對(duì)接,若原導(dǎo)絲無法導(dǎo)入短臂,或雖然導(dǎo)入短臂但仍無法實(shí)現(xiàn)對(duì)接,則應(yīng)放棄此種嘗試,改從一側(cè)肱動(dòng)脈插入導(dǎo)絲,經(jīng)移植物主體和短臂出口導(dǎo)入髂動(dòng)脈,以兩頭持引導(dǎo)絲法完成與單支人造血管的對(duì)接。5.兩段移植物的對(duì)接,必須重疊一節(jié)支架(2cm)的長(zhǎng)度,嚴(yán)防滑脫造成嚴(yán)重內(nèi)漏。一旦發(fā)生滑脫,應(yīng)另選一段口徑適宜的移植物,經(jīng)原導(dǎo)絲導(dǎo)入,將滑脫的兩端對(duì)接起來。若無法按原導(dǎo)絲導(dǎo)入,可經(jīng)兩頭持引導(dǎo)絲導(dǎo)入。6.擴(kuò)張移植物遠(yuǎn)側(cè)端時(shí),應(yīng)掌握好力度,防止造成動(dòng)脈破裂。一旦發(fā)生破裂,可立即用球囊阻斷破裂部位,暫時(shí)控制出血,同時(shí)準(zhǔn)備一段口徑適宜的移植物,導(dǎo)入至適當(dāng)部位,將破裂處封閉隔絕。
八、術(shù)后處理
腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后做如下處理: 1.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24h。
2.注意觀察有無內(nèi)出血征象以及下肢血供(足背動(dòng)脈搏動(dòng))情況。3.一般無需繼續(xù)抗凝。
4.術(shù)后可以進(jìn)食,次日可以下床活動(dòng)。
九、并發(fā)癥
1.內(nèi)漏 發(fā)生率約7%~20%。持續(xù)存在的內(nèi)瘺可導(dǎo)致腔內(nèi)隔絕術(shù)失敗,瘤體繼續(xù)擴(kuò)大甚至破裂。發(fā)生內(nèi)漏的主要原因包括:①適應(yīng)證選擇不當(dāng)(瘤頸血管壁斑塊鈣化,瘤頸嚴(yán)重扭曲,動(dòng)脈瘤壁大量斑塊使移植物變形等);②移植物類型選擇不當(dāng);③移植物口徑和長(zhǎng)度不適當(dāng);④未曾處理仍保持通暢的腰動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈。繼發(fā)性內(nèi)漏可以通過手術(shù)結(jié)束前腹主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn);延遲性內(nèi)漏的診斷則有賴于定期的嚴(yán)密隨診。近端內(nèi)漏后果最為嚴(yán)重,應(yīng)在手術(shù)中即時(shí)解決。可用球囊在瘤頸部做適當(dāng)擴(kuò)張,或添加一段套管,一般可以奏效。如仍有大量?jī)?nèi)漏,應(yīng)果斷施行傳統(tǒng)手術(shù),以免發(fā)生破裂。遠(yuǎn)端附著點(diǎn)內(nèi)漏大多由移植物與動(dòng)脈口徑不匹配造成,延長(zhǎng)一段移植物通常有效,但應(yīng)避免同時(shí)隔絕雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。
2.腎動(dòng)脈閉塞
腎動(dòng)脈閉塞大多在釋放移植物后立刻發(fā)生。原因是定位不準(zhǔn)確或操作失誤,致使帶膜支架覆蓋了腎動(dòng)脈開口。少數(shù)病人發(fā)生手術(shù)后延遲性腎動(dòng)脈閉塞,可能與移植物裸支架超腎動(dòng)脈固定對(duì)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生干擾有關(guān)。腎動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致腎功能減退和高血壓,但若腎梗死面積不很大,腎功能有逆轉(zhuǎn)可能,高血壓也可用藥物控制。如果腎動(dòng)脈完全閉塞,需行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路手術(shù)。
3.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征
有些病人手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,一般不超過38.5℃,紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降,一過性C-反應(yīng)蛋白升高,但無感染證據(jù),故籠統(tǒng)稱之為“術(shù)后綜合征”。發(fā)生機(jī)制尚不清楚,可能與瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、移植物的異物反應(yīng)、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞等因素有關(guān)。對(duì)癥治療可用非甾體類鎮(zhèn)痛藥(如吲哚美辛)和腎上腺糖皮質(zhì)激素,一般可以奏效。
4.缺血性結(jié)腸炎
多發(fā)生于乙狀結(jié)腸,主要原因是腸系膜下動(dòng)脈封堵后乙狀結(jié)腸側(cè)支循環(huán)供血不足。因此,兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈不宜同時(shí)隔絕或栓塞,至少保留一側(cè)通暢。即時(shí)發(fā)生乙狀結(jié)腸缺血病死率甚高(>50%),但很少見。在腔內(nèi)隔絕術(shù)后,多數(shù)缺血是由逐漸發(fā)生的髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起,病情呈漸進(jìn)性,從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生腸壞死有一個(gè)過程。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療十分重要。主要癥狀是腹痛,結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸黏膜蒼白、水腫或散在出血點(diǎn)便可確診。使用血管擴(kuò)張劑和降低血液黏稠度、疏通微循環(huán)的藥物,促使側(cè)支循環(huán)盡快建立是主要治療措施,效果尚好。若發(fā)生腸壞死,只能手術(shù)切除。
5.截癱
截癱為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為3.6%-12%,目前缺乏特效治療方法,注意預(yù)防及治療方法有:腦脊液引流、控制血壓、糖皮質(zhì)類固醇、低溫及物理治療。
6.穿刺并發(fā)癥防治
(1)穿刺股動(dòng)脈時(shí)勿太靠近腹股溝韌帶。
(2)對(duì)應(yīng)血管扭曲可使用抗折長(zhǎng)鞘或者可調(diào)彎鞘。
(3)穿刺出現(xiàn)血腫或者假性動(dòng)脈瘤需充分壓迫止血,必要時(shí)外科切開縫合。
7.造影劑腎病
預(yù)防: ①.對(duì)高?;颊邞?yīng)嚴(yán)格掌握造影的適應(yīng)證:盡量減少或避免使用造影劑,必須行造影檢查者,應(yīng)保證充分足夠血容量,避免使用腎毒性藥物,積極預(yù)防造影劑相關(guān)的腎損害。
②.水化:造影前的充分水化和糾正血容量不足,可減輕造影劑的腎毒性,對(duì)于高?;颊?,特別是已有慢性腎功能不全、糖尿病或多發(fā)性骨髓瘤者尤其重要。
③.調(diào)整治療用藥:造影術(shù)前24~48h應(yīng)停用非類固醇消炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及其他潛在腎毒性藥物,改用鈣通道阻滯劑控制血壓,可對(duì)抗造影劑的縮血管作用。糖尿病患者應(yīng)停用二甲雙胍。
④.選用等滲性造影劑:已有腎功能損害(SCr> 1 40 μmol/L)的患者應(yīng)盡量使用非離子型、低滲或等滲造影劑,并盡量減少造影劑用量而。腎功能正常者,使用新型的非離子型造影劑并不能降低腎損害的發(fā)生率及程度。
⑤.N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine):可促進(jìn)NO合成,舒張血管,通過減輕直接氧化應(yīng)激損傷和改善腎血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來減輕造影劑的腎毒性。
⑥.前列地爾注射液:以脂微球?yàn)樗幬镙d體,具有易于分布到受損血管部位的靶向特性,從而發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用,國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)明確指出:凱時(shí)(前列地爾商品名)能積極預(yù)防造影劑腎病,改善造影后患者腎功能。
第二篇:腹主動(dòng)脈瘤護(hù)理常規(guī)
腹主動(dòng)脈瘤切除及人造血管移植術(shù)護(hù)理常規(guī)
2010.7
一、適應(yīng)癥:腹主動(dòng)脈夾層瘤
二、手術(shù)前準(zhǔn)備:
1、手術(shù)包準(zhǔn)備:中術(shù)包、套碗、布包、手術(shù)衣,大血管加包、懸吊拉鉤。
2、儀器準(zhǔn)備:高頻電刀
3、特殊用物:0/4普理靈血管縫線、人造血管、生物膠。
三、麻醉方式:氣管內(nèi)插管全麻
四、手術(shù)體位:仰臥位。
五、手術(shù)配合過程:
1、手術(shù)野常規(guī)用2%碘酒、75%酒精消毒皮膚,鋪無菌巾,粘貼手術(shù)巾。
2、固定、連接吸引裝置、高頻電刀。
3、自劍突下至恥骨聯(lián)合做直切口:遞刀切開皮膚,電刀皮下組織、筋膜層、腹膜。
4、安裝懸吊拉鉤,暴露手術(shù)野。
5、用濕紗布卷保護(hù)小腸,推向右側(cè),顯露腹后壁的部位。探查兩側(cè)髂總動(dòng)脈。
6、游離結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈:游離上段空腸,解剖出腹主動(dòng)脈瘤近端,顯露腸系膜下動(dòng)脈,切斷,遞4號(hào)絲線雙層結(jié)扎。
7、游離動(dòng)脈瘤周圍組織,分離腹主動(dòng)脈與下腔靜脈。
8、切斷動(dòng)脈瘤:于動(dòng)脈近端用兩把無損傷血管鉗夾住,遠(yuǎn)端的兩側(cè)髂動(dòng)脈各用一個(gè)彈性血管夾控制血流,在鉗間切除腹主動(dòng)脈瘤。
9、血管移植:選擇合適型號(hào)的人造血管,修剪合適的長(zhǎng)度,用0/4普理靈血管縫線先做近端連續(xù)縫合,再行遠(yuǎn)端雙側(cè)髂動(dòng)脈的縫合。
10、腹腔內(nèi)沖洗,仔細(xì)檢查止血,血管吻合口涂生物膠封閉止血。
11、放置腹腔引流管,清點(diǎn)手術(shù)用物,逐層關(guān)腹。
第三篇:房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期質(zhì)控要點(diǎn)
房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期質(zhì)控要點(diǎn):
一、適應(yīng)證
1.癥狀明顯,至少一種抗心律失常藥物無效的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。2.癥狀明顯,至少一種抗心律失常藥物無效,且無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者。
3.無明顯癥狀,但患者有手術(shù)意愿的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者。
二、相對(duì)禁忌證:
冠心病PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi),盡量避免行房顫射頻術(shù)。
三、禁忌證:
1.左心耳或左房血栓形成。2.顯著器質(zhì)性心臟病的房顫患者。
3.6 個(gè)月之內(nèi)的大面積腦血管意外或消化道大出血的患者。4.出凝血功能障礙,存在抗凝藥物治療禁忌的患者。5.造影劑高敏的患者。
6.距離前次房顫導(dǎo)管消融術(shù)后不足 3 個(gè)月的患者。7.重度肺部通氣功能障礙、嚴(yán)重肺部感染急性期的患者。8.重度腎功能衰竭,腎小球?yàn)V過率<30ml/min 的患者。
四、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng):
1.基本完善項(xiàng)目
(1)術(shù)前需患者及其家屬簽署《心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療手術(shù)知情同意書》。
(2)術(shù)前 24-48 小時(shí)行經(jīng)食管超聲檢查排除左房血栓,特殊情況下如患者 無法接受可行左房增強(qiáng) CT 掃描替代。2.必須的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲狀腺功能、傳染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、華法林基因檢測(cè);(3)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、彩超(心臟、腹部、頸動(dòng)脈及雙下肢血管)檢查;
(4)動(dòng)態(tài)心電圖檢查(如近期已查,可不再重復(fù)檢查); 3.特殊檢查項(xiàng)目:
(1)食道電生理檢查:適用心房撲動(dòng)或擬診房撲需與室上性心動(dòng)過速或房 速相鑒別的患者。(2)冠狀動(dòng)脈造影或 CT 檢查:男性>45 歲,女性>55 歲,存在冠心病危險(xiǎn)因素,同時(shí)伴有心肌缺血癥狀或疑似心肌缺血癥狀的患者。
(3)頭顱 CT 檢查:年齡≥65 歲,既往有出血性或缺血性腦卒中病史的患者,同時(shí)伴有頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者。
五、術(shù)期用藥選擇:
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等)情況對(duì)癥治療。2.術(shù)前 3-5 日停用華法林,INR 降至 1.4 以下時(shí),加用 NOAC 口服,術(shù)前12 小時(shí)停用。如采用低分子肝素則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)前 12 小時(shí)停藥。應(yīng)用 NOAC 類藥物患者術(shù)前 12 小時(shí)停藥。
3.術(shù)前 30 分鐘內(nèi)如需要使用預(yù)防性抗菌藥物,應(yīng)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
六、手術(shù)詳細(xì)步驟:
1.介入手術(shù)室通知病房送患者,病房護(hù)士通知患者排空大小便,應(yīng)用術(shù)前輸液,由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士送至介入手術(shù)室。
2.介入手術(shù)室護(hù)士核對(duì)患者后,轉(zhuǎn)送至導(dǎo)管床上,電生理技師粘貼體表 CARTO 定位電極片、心電圖電極片及除顫電極片(必要時(shí)),護(hù)士連接血壓監(jiān)測(cè),固定指脈氧監(jiān)測(cè)。給予靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。
3.消毒鋪巾,穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈穿刺,左鎖骨下靜脈置入 6F 短鞘,右股靜脈穿刺兩針,置入2根 8.5F SL1 長(zhǎng)鞘。4.自左鎖骨下靜脈鞘管中送入冠狀竇電極。
5.右股靜脈兩根鞘管分別行房間隔穿刺:AP 位送右股靜脈長(zhǎng)鞘至上腔靜脈,拔出導(dǎo)絲,回抽血液2-5ml,送入房間隔穿刺針,下拉鞘管至頭端有明顯跳躍感,RAO45°行房間隔穿刺,穿過房間隔后在 LAO45°送入長(zhǎng)導(dǎo)絲至左上肺靜脈內(nèi),沿導(dǎo)絲送長(zhǎng)鞘至左房?jī)?nèi),拔出導(dǎo)絲及長(zhǎng)鞘芯,給予靜脈普通肝素,100IU/KG,護(hù)士記錄時(shí)間,每隔1小時(shí)追加肝素1000IU,或監(jiān)測(cè) ACT來決定。
6.沿長(zhǎng)鞘送入 Pentaray 電極至左下肺靜脈內(nèi)。
7.通過長(zhǎng)鞘行行左右肺靜脈造影:左肺靜脈 LAO45°、右肺靜脈 30°,要求是肺靜脈開口及走行清晰。
8.送入三維壓力監(jiān)測(cè)冷鹽水灌注導(dǎo)管(ST導(dǎo)管)至左房?jī)?nèi),鹽水流速 2ml/h,根據(jù)造影影像行左右肺靜脈定口,構(gòu)建左房三維解剖模型。
9.放電行左右肺靜脈環(huán)形電隔離治療,左肺靜脈頂部功率 30W,左肺靜脈后壁25W,左肺靜脈前壁 30W;右肺靜脈前壁 30W,后壁 25W,頂部 30W。必要時(shí)行左房頂部線性消融,功率 30W;二尖瓣峽部線性消融,功率30-35W;三尖瓣峽部線,功率 30-35W。
10.可根據(jù)需要決定是否電復(fù)律及靜滴異丙腎上腺素誘發(fā)。
11.結(jié)束手術(shù)前透視心影,停用靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,拔除鞘管,彈力繃帶加壓包扎所有傷口,轉(zhuǎn)送回病房。
七、術(shù)后處理
1.術(shù)后股靜脈傷口包扎后制動(dòng) 12 小時(shí)。
2.對(duì)于可接受 NOAC 抗凝治療的患者,術(shù)后常規(guī) NOAC 抗凝治療至少3月;術(shù)后接受華法林抗凝治療的患者,起始劑量 3mg(進(jìn)口),監(jiān)測(cè) INR,同時(shí)給予低分子肝素抗凝,當(dāng) INR 達(dá)到 1.5 以上時(shí)停用低分子肝素,繼續(xù)調(diào)整抗凝指標(biāo)至 INR 在 1.8-2.5,出院后同時(shí)給予華法令抗凝至少3月,囑患者出院后定期(1-3 周)復(fù)查 INR。
3.術(shù)后給予奧美拉唑針劑 40mg 靜推2次/日,共3天,以后改口服繼續(xù)使用 1 月。
4.術(shù)后回病房患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等房性心律失常,心電監(jiān)測(cè)注意患者轉(zhuǎn)律時(shí)有無長(zhǎng) RR 間歇,若有則禁用任何抗心律失常藥,若無可酌情 給予胺典酮、倍他樂克等抗心律失常治療,并及時(shí)請(qǐng)示術(shù)者。
5.術(shù)后 6-10 天出現(xiàn)的延遲發(fā)熱或寒戰(zhàn),無論是否伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,均需 立即行胸部 CT平掃,和術(shù)者聯(lián)系,排除左房食管瘺。6.患者術(shù)后1個(gè)月后復(fù)診,門診304室房顫門診。
7.向患者及家屬交待并在出院記錄上注明:囑患者在 1 個(gè)月內(nèi)軟食,避免硬、燙、刺激性食物。護(hù)士配合宣教。出院后一旦出現(xiàn)明顯胸骨后疼痛、畏寒、發(fā)熱、四肢肌力或感覺異常、黑便、嘔吐紅色或咖啡渣樣液體需立即 到醫(yī)院就診。
8.術(shù)后隨訪期間如果出現(xiàn)持續(xù)性胸悶、氣短、咳嗽、咯血,需行肺靜脈增強(qiáng) CT 掃描,明確是否存在肺靜脈狹窄,如果確診重度狹窄,需要盡早行球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù),亦可選擇心外科肺靜脈修復(fù)術(shù),單根肺靜脈閉塞還可選擇肺葉切除術(shù)。
八、并發(fā)癥防治 1.血管并發(fā)癥
(1)穿刺靜脈時(shí)勿太靠近腹股溝韌帶。
(2)穿刺左鎖骨下靜脈時(shí)避免損傷肺部及胸膜。
(3)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈時(shí)避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。
(4)誤穿動(dòng)脈后按壓時(shí)間要充分。(5)上長(zhǎng)鞘之前,如有阻力應(yīng)先用6號(hào)短鞘芯預(yù)擴(kuò)張。
(6)一旦發(fā)生血管并發(fā)癥,積極給予處理。2.栓塞
(1)術(shù)中房間隔穿刺過程中需充分回抽并用肝素鹽水沖洗鞘管內(nèi)腔。(2)房間隔穿刺完成后立即給予靜脈肝素。
(3)造影過程中避免將空氣注入。
(4)導(dǎo)管消融過程中勿局部長(zhǎng)時(shí)間放電,易形成焦痂。
(5)發(fā)現(xiàn)栓塞事件后對(duì)癥處理。3.肺靜脈狹窄
(1)消融過程中盡量在肺靜脈前庭消融,避免在肺靜脈內(nèi)部過深的地方消融。
(2)避免局部高功率、長(zhǎng)時(shí)間消融。
(3)一旦發(fā)現(xiàn)有肺靜脈狹窄,避免再次放電消融。
(4)注意經(jīng)驗(yàn)的積累。
(5)一旦發(fā)現(xiàn)兩支或以上肺靜脈嚴(yán)重狹窄,需考慮支架植入或外科修復(fù)術(shù)。4.左房食管瘺
(1)術(shù)前不要上胃管。
(2)在左房后壁放電時(shí)用 25W 功率,消融時(shí)間 25-30S。
(3)術(shù)后給予奧美拉唑靜推兩天,然后給予口服 1 月。
(4)囑患者在術(shù)后 1 月內(nèi)避免過硬、過燙的食物。5.膈神經(jīng)損傷
行上腔靜脈射頻消融時(shí),進(jìn)行上腔靜脈消融線所在部位的起搏,如果有明顯膈肌運(yùn)動(dòng),則做標(biāo)記,消融時(shí)避開此處。6.急性冠狀動(dòng)脈閉塞
(1)需要注意在二尖瓣峽部消融時(shí)有損傷冠脈回旋支的風(fēng)險(xiǎn)。
(2)盡量避免在冠狀竇內(nèi)消融。
(3)嚴(yán)密觀察心電圖 ST 段變化情況,一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變,需立即處理。
(4)如果確實(shí)損傷到冠脈,可考慮 PCI 治療。7.心包填塞
(1)房間隔穿刺時(shí)定位準(zhǔn)確,勿偏后、偏下、偏高。
(2)使用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,導(dǎo)管操作及消融時(shí)壓力避免超過 30g。
(3)局部放電時(shí)間避免過長(zhǎng),一般 30-60s。
(4)避免暴力操作導(dǎo)管,標(biāo)測(cè)電極放置過程中要輕柔。
(5)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓,一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降、透視心影邊緣搏動(dòng)減弱,需立
即請(qǐng)超聲科行床旁超聲檢查。明確心包填塞后,立即行心包穿刺,植入豬尾 導(dǎo)管,抽吸心包腔內(nèi)積血,同時(shí)給予半量魚精蛋白中和肝素。同時(shí)觀察血壓 上升情況及心影搏動(dòng)情況。血壓穩(wěn)定、心影搏動(dòng)恢復(fù)后,縫合固定導(dǎo)管,送 CICU 觀察。如果經(jīng)過心包穿刺抽液,但血壓不能維持,積液量未見明顯減 少,需立即通過心外科??谱≡嚎偮?lián)系心外科急診手術(shù)。
第四篇:放射介入科手術(shù)管理制度
放射介入科手術(shù)管理制度
一.工作人員入室
1嚴(yán)格控制入室人員數(shù)量(每臺(tái)手術(shù)原則上限三人)。
2工作人員進(jìn)入導(dǎo)管室,需更換拖鞋,領(lǐng)取更衣柜鑰匙、洗手衣褲、口罩、帽子。3入室后要輕聲、輕走、輕動(dòng)作,關(guān)閉手機(jī)鈴聲,保持室內(nèi)肅靜,不可大聲談笑,禁止吸煙。
4工作人員需外出時(shí)應(yīng)及時(shí)換下手術(shù)衣褲,更換外用鞋??谡?、帽子、鞋等放于指定位置。
5嚴(yán)格限制參觀人員,每次不超過3人,患者親友一律謝絕參觀。
6參觀實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士,經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)后,由專職老師帶教方可入室。7特殊手術(shù)需進(jìn)手術(shù)室談話的家屬僅限兩人,進(jìn)入時(shí)戴口罩、穿手術(shù)衣及拖鞋。
二、手術(shù)安排
1手術(shù)申請(qǐng)單應(yīng)于前一日下班前由主管醫(yī)生簽名并送放射介入科。2手術(shù)時(shí)間由放射介入科統(tǒng)一安排,一經(jīng)排定,原則上不得調(diào)換。
3急診手術(shù)由值班醫(yī)生通知放射介入科,如與常規(guī)手術(shù)發(fā)生沖突時(shí)優(yōu)先安排。
三、病員入室
1術(shù)前30分鐘按手術(shù)通知單由主管醫(yī)生與護(hù)士陪同患者,攜病歷到手術(shù)室,與手術(shù)室護(hù)士查對(duì)后送病人入手術(shù)間。
2手術(shù)護(hù)士按病歷核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào),各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況。
3手術(shù)完畢后,主管醫(yī)生與護(hù)士共同護(hù)送患者回病房。
第五篇:圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查表
臨床科室圍手術(shù)期管理質(zhì)控檢查 管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方表
法及扣分標(biāo)準(zhǔn)
1、是否完善術(shù)前 采取手術(shù)當(dāng)日前往手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)檢
1、完善術(shù)前準(zhǔn)備:(1)必查內(nèi)容:①血尿常規(guī)準(zhǔn)備。查或檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷(不少于5②術(shù)前三項(xiàng)(2)選查:心電圖、肝腎功、血常
2、術(shù)前抗生素應(yīng)份)的方式: 規(guī)、胸透(3)??茩z查內(nèi)容: 用規(guī)范,特別是
1、術(shù)前檢查每缺少一項(xiàng)扣1分。
2、術(shù)前抗生素應(yīng)用規(guī)范,特別是無菌手術(shù)的抗生無菌手術(shù)的抗生
2、抽查科室一類切口術(shù)后病歷,抗生素的預(yù)防性應(yīng)用。素的預(yù)防性應(yīng)素應(yīng)用不符合規(guī)格的每份扣1分。
3、手術(shù)分級(jí)管理制度完善(三級(jí)以上手術(shù)要有術(shù)用,是否按照文
3、手術(shù)分級(jí)管理未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,前討論;四類手術(shù)討論內(nèi)容上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案;重大件規(guī)范執(zhí)行。凡發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)者,每份扣1分。手術(shù)及探查類手術(shù)經(jīng)由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任,必
1、保障手
3、是否嚴(yán)格按照
4、協(xié)議書無手術(shù)者簽字,每份扣1分,要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。)術(shù)安全 術(shù)前手術(shù)分級(jí)管理制同時(shí)詢問病人及家屬,是否由手術(shù)者
4、手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人,2、減少手管理 度實(shí)施手術(shù)。親自與病人及家屬談話,如協(xié)議書中向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù),術(shù)并發(fā)癥
包括:病人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代方304、手術(shù)前手術(shù)者有手術(shù)者簽字,實(shí)際手術(shù)者未談話扣1的發(fā)生。案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或分 及麻醉醫(yī)師查看分;詢問病人及家屬是否告知其:?。ü?00病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人情況,告知情況,人病情、手術(shù)方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、替代分)不能簽字,病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不協(xié)議書簽字情方案、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容,未告知的,能及時(shí)簽字時(shí),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的人簽況。每份扣1分;特殊材料及植入物未另字,并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)主管部門,在病歷詳細(xì)記
5、手術(shù)是否提前簽協(xié)議,每份扣1分。錄。特殊材料及植入物需另備協(xié)議。通知手術(shù)室,術(shù)
5、查看手術(shù)單,未提前通知手術(shù)的,5、手術(shù)安排提前通知手術(shù)室,術(shù)前病房和手術(shù)室前護(hù)理工作是否每例扣1分;術(shù)前護(hù)理工作準(zhǔn)備不完護(hù)理工作準(zhǔn)備完善,特殊器械準(zhǔn)備完善,有不利完善,特殊器械善的,每份扣1分;特殊器械準(zhǔn)備不手術(shù)的疾患及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。
是否備好,有不充分的,每分扣1分;術(shù)前有其它疾 利手術(shù)的疾患是患未請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診的,每份扣1分。
否會(huì)診。管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)
1、手術(shù)當(dāng)日患者固定好識(shí)別用的腕帶,所標(biāo)信息準(zhǔn)確無誤,完成手術(shù)部位的標(biāo)記。并分別在病房 檢查方式:無文字記錄的內(nèi)容采用手內(nèi)和手術(shù)室核實(shí)病人身份及手術(shù)部位。實(shí)施切皮術(shù)當(dāng)日抽查或向相關(guān)人員詢問的方式進(jìn)
1、患者身份識(shí)別前及腔鏡手術(shù)置鏡前叫停,再次核對(duì)患者身份。行:
2、術(shù)前準(zhǔn)備充分:及時(shí)備皮,告知患者飲食禁忌及手術(shù)部位標(biāo)
1、檢查手術(shù)安全核查表,缺少一次核查情況;有假牙的病人進(jìn)手術(shù)室前摘除假牙。內(nèi)容,扣1分;未認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、唱對(duì)
2、術(shù)識(shí)的,每份扣1分。
3、參加手術(shù)人員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與前準(zhǔn)備情況3、2、現(xiàn)場(chǎng)查看術(shù)前準(zhǔn)備情況,未備皮的,巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員)應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室,手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)每份扣1分;抽查病歷未有飲食注意情由手術(shù)者講述手術(shù)重要步驟、可能的意外、對(duì)策備情況
4、手術(shù)況的醫(yī)囑的,每份扣1分;未摘除假牙等術(shù)前討論相關(guān)的內(nèi)容。檢查是否準(zhǔn)時(shí)手術(shù)。過程中術(shù)者及助每份扣1分?;蛘哂衅渌煌晟魄闆r的,4、手術(shù)過程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任,助手按手的責(zé)任
5、術(shù)
3、現(xiàn)場(chǎng)查看當(dāng)日手術(shù)病例,手術(shù)人員未要求協(xié)助手術(shù),手術(shù)中協(xié)調(diào)配合好,術(shù)中有疑難中出現(xiàn)異常情況提前進(jìn)入手術(shù)室的,扣1分;術(shù)前無手問題須及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)相關(guān)問題講述的,扣1分;未準(zhǔn)時(shí)開應(yīng)及時(shí)與患者家
5、術(shù)中如需改變手術(shù)方案(術(shù)者決定術(shù)前未確定
1、保障手始手術(shù)的,扣1分。手術(shù)屬溝通
6、檢查的臟器切除、使用貴重耗材等)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)術(shù)安全
4、檢查中出現(xiàn)手術(shù)不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及當(dāng)日術(shù)中植入的假體師,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)匯報(bào),并須再次
2、減少手
出現(xiàn)疑難問題不及時(shí)請(qǐng)示的扣1分。征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。管理材料,器材標(biāo)識(shí)
5、術(shù)中改變手術(shù)方案及使用貴重耗材無術(shù)并發(fā)癥
6、檢查術(shù)中植入的假體材料,器材標(biāo)識(shí)上的信息40分 上的信息及有效請(qǐng)示及匯報(bào),無再次告知并征得同意并的發(fā)生。及有效期、條碼貼麻醉單背面。期、條碼貼麻醉簽定協(xié)議書的扣1分。
6、植入物相關(guān)標(biāo)術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示并在病
7、單背面。
7、術(shù)中識(shí)缺失或不清楚扣1分。案中記錄。手術(shù)中切除的標(biāo)本按要求處理,標(biāo)本
7、術(shù)中病理標(biāo)本未向病人或家屬展示,切除的病理標(biāo)本容器注明科別、姓名、住院號(hào)。由手術(shù)醫(yī)師填寫標(biāo)本處理及文字標(biāo)注有一項(xiàng)不合格扣1的送檢情況
8、病理標(biāo)本申請(qǐng)單,術(shù)中冰凍切片,標(biāo)本及報(bào)告由分 術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各手術(shù)室專人送取。
8、術(shù)中有違反醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)及其他項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作
8、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)。術(shù)中不不利于手術(shù)的言行的,扣5分。常規(guī) 談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中輸血及自體血回輸
9、手術(shù)室護(hù)士未認(rèn)真督查檢查參加手術(shù)
9、無菌技術(shù)監(jiān)督
嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。人員的無菌操作,扣1分
10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行手
10、嚴(yán)格進(jìn)行手
9、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄的,扣1分 規(guī)程,督促檢查參加手術(shù)人員的無菌操作,注意術(shù)前后清點(diǎn)
11、手術(shù)后麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士未送患者安全。病人,扣1分
10、巡回護(hù)士及器械護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)前后清點(diǎn)操作并準(zhǔn)確記錄。
管理目標(biāo) 檢查內(nèi)容 存在問題 實(shí)得分 檢查標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)
1、術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面檢查科室術(shù)后運(yùn)行病歷5份 交代(手術(shù)記錄或病程記錄),手術(shù)記錄在規(guī)定
1、術(shù)后相關(guān)記錄不及時(shí)準(zhǔn)確及缺失
1、術(shù)后密切觀察時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。的,一份扣1分。病情變化及拔出
2、一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。中等以上手
2、術(shù)后查看病人及特殊病情書面記錄引流管和填塞物術(shù)或病情復(fù)雜的高?;颊撸g(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不及時(shí)術(shù)后3天內(nèi)查房記錄不完善的情況 查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一份扣1分。術(shù)后
2、術(shù)后手術(shù)者應(yīng)
3、對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人,拔出引流管
3、檢查術(shù)后有引流管及填塞物的病歷管理 認(rèn)真查看病人并和填塞物情況有書面記錄。5份,檢查對(duì)引流和填塞物記錄情況,20分 做好記錄
4、術(shù)后抗生素應(yīng)用規(guī)范。一份不合格扣1分。
3、術(shù)后抗生素應(yīng)
5、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉
4、檢查術(shù)后抗生素應(yīng)用病歷5份,一
1、保障手用規(guī)范。后評(píng)估,尤其對(duì)全麻術(shù)后病人,麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)份不合格扣1分。
5、抽查麻術(shù)安全
4、術(shù)后麻醉醫(yī)師格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向(術(shù)后恢醉科術(shù)后訪視記錄,未按規(guī)定進(jìn)行訪
2、減少手查看病人情況 復(fù)室或外科監(jiān)護(hù)室)。并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行24小時(shí)視,一份扣1分;檢查術(shù)后病歷,查術(shù)并發(fā)癥隨訪且有記錄。護(hù)送病人時(shí),麻醉醫(yī)師應(yīng)位于患看交接記錄及簽字,無記錄及簽字者,的發(fā)生。者頭側(cè)。病人送至病房后,接送雙方必須有書密每份扣1分; 切關(guān)注與鎮(zhèn)痛有關(guān)的事宜。
1、手術(shù)前后醫(yī)囑須由手術(shù)醫(yī)師或術(shù)者授權(quán)委托的抽查手術(shù)科室病歷5份:
1、手術(shù)前后醫(yī)圍手醫(yī)師開具。
1、手術(shù)前后醫(yī)囑開具不合格的,一份囑。術(shù)期
2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家扣2分。
2、特殊治療、抗醫(yī)囑有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、違反相關(guān)藥品應(yīng)用管理規(guī)定的一份 菌藥物、麻醉鎮(zhèn)管理
3、需在手術(shù)室應(yīng)用的各專業(yè)常規(guī)用藥,術(shù)前在科扣2分。痛藥品應(yīng)用。10分 室下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑時(shí)一同下達(dá),由手術(shù)執(zhí)行者執(zhí)行
3、術(shù)中用藥未下醫(yī)囑,扣1分,執(zhí)行 時(shí)簽字、書寫時(shí)間。者未簽字書、書寫寫時(shí)間扣0.5分。