第一篇：4.17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)P131-135完成時(shí)限

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

存在問(wèn)題 責(zé)任部門(mén)/人 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 支撐材料 自查情況 4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn) 足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)?！綜】 1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目

1.《放射診療許可證》 許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,取

2.醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目目錄 得《放射診療許可證》。3.急診和床旁攝影制度（可已有 2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)并入醫(yī)學(xué)影像科工作制度），一致,能滿(mǎn)足臨床需要。4.17.1.1 排班表 3.X 線(xiàn)攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診【B】符合“C”，并 療科目許可登記，1.服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定公示；1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普符合《放射診療管現(xiàn)場(chǎng)查看 20/8通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí) 理規(guī)定》，取得《放2.見(jiàn)“醫(yī)學(xué)影像科工作制度”，行。射診療許可證》，排班表

2.CT 提供24×7天的急診檢查服務(wù)。提供診療服務(wù)滿(mǎn)足臨床需要?！続】符合“B”，并

1.各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一1.查看 個(gè)唯一編碼管理。20/82.查看，信息系統(tǒng)支持 2.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3.查看，信息系統(tǒng)支持 3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線(xiàn)查詢(xún)。1.人員一覽表及資格證書(shū)執(zhí)--【C】 業(yè)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)照 4.17.1.2 1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)2.放射人員上崗證、大型設(shè)備已有 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和范，滿(mǎn)足工作需要。上崗證 任務(wù)配備醫(yī)療技2.各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。術(shù)人員，人員梯隊(duì) 結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并 放射診斷、技術(shù)、CT、MR、介已有 根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)入組人員架構(gòu)圖

業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并 職稱(chēng)證 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員?！綜】

1、搶救預(yù)案及搶救設(shè)施 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意30/8 外搶救用的藥品器材。4.17.1.3 【B】符合“C”，并 科室有必要的緊1.有搶救預(yù)案及流程、培訓(xùn)考1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相急意外搶救用的核記錄（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)）關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。30/8 藥品器材，相關(guān)人與臨床科室緊急呼救與支援的2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與員具備緊急搶救機(jī)制與流程 流程。能力，有與臨床科【A】符合“B”，并

室緊急呼救與支1.應(yīng)急演練資料（包括圖片）；1.科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急援的機(jī)制與流程?，F(xiàn)場(chǎng)查看 救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。2.患者發(fā)生緊急意外時(shí)的搶2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展救記錄和討論記錄 緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.醫(yī)學(xué)影像科（各科）各項(xiàng) 【C】 規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范 1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2.醫(yī)學(xué)影像科（各科）各級(jí) 4.17.2.1 20/8 2.有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。各類(lèi)人員崗位職責(zé) 建立健全各項(xiàng)規(guī)3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。3.醫(yī)學(xué)影像科（各科）質(zhì)量控章制度和技術(shù)操制指標(biāo) 作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控【B】符合“C”，并 制。員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌規(guī)章制度培訓(xùn)記錄 20/8 握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)與查看 守和執(zhí)行。

【A】符合“B”，并

根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操

20/8 規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完作規(guī)范修定前后的對(duì)比資料 善和修訂。1.設(shè)備使用日常記錄本、定期 維護(hù)校正維修記錄本、放射防【C】 護(hù)檢查記錄 定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校2.相關(guān)設(shè)備技術(shù)指標(biāo)、安全、30/7 4.17.2.2 正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能符合防護(hù)性能標(biāo)準(zhǔn)。定期校正放射診有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。3.儀器校正、維護(hù)、保養(yǎng)制度療設(shè)備及其相關(guān)（1可并入2）設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)【B】符合“C”，并

和安全、防護(hù)性1.有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和1.專(zhuān)人負(fù)責(zé)制度 能，并符合有關(guān)標(biāo) 30/7 維護(hù)，并有記錄。2.設(shè)備校正和維護(hù)記錄本 準(zhǔn)與要求。

2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。【A】符合“B”，并 見(jiàn)“設(shè)備校正和維護(hù)記錄本 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。30/7 【C】 30/7 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄 采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。【B】符合“C”，并 1.圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度；圖像 4.17.2.3 1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組架構(gòu)圖，圖像質(zhì)采用多種形式，開(kāi)行評(píng)價(jià)。量評(píng)價(jià)記錄； 30/7 展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)2.部門(mén)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄；相活動(dòng)。

質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)記錄 【A】符合“B”，并 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)分析記錄 30/7 圖像質(zhì)量。4.17.3 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

【C】 1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。1.診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范；診斷報(bào)2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)告審核、發(fā)放制度與流程 醫(yī)師出具。2.報(bào)告醫(yī)師資質(zhì) 30/7 3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。3.報(bào)告時(shí)限要求 4.每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精4.5.查看病歷資料

4.17.3.1 確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。醫(yī)學(xué)影像診斷5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽報(bào)告及時(shí)、規(guī)名。范，有審核制度與流程。【B】符合“C”，并 科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分科室自查記錄 30/7 析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納監(jiān)管記錄 入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容?！綜】 1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。1.重點(diǎn)病歷隨訪與反饋制度 2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀2.3.疑難病例討論（分析與讀 30/8 片會(huì)。片會(huì)）制度；疑難病例討論記3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)錄

4.17.3.2 由放射科主任主持，有記錄。有重點(diǎn)病例隨【B】符合“C”，并 1.重點(diǎn)病例隨訪記錄本 訪與反饋制度，有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)2.病歷隨訪與反饋、疑難病例30/8 有疑難病例分的完整資料。分析相關(guān)資料 析與讀片會(huì)?！続】符合“B”，并 1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工見(jiàn) “病歷隨訪與反饋、疑難病作，提高診斷質(zhì)量。30/8 例分析相關(guān)資料” 2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。

4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄?！綜】

1.放射安全管理制度及措施 1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。2.醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)測(cè)制度及措施 “環(huán)境評(píng)估證書(shū)（相關(guān)措施。3.放射廢物處理規(guī)定。證明）”這個(gè)時(shí)間取決3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4.實(shí)地查看 于環(huán)保局 4.在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估 4.17.4.1 5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。證書(shū)（相關(guān)證明）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)【B】符合“C”，并 1.檢測(cè)報(bào)告及相關(guān)資料

備定期檢測(cè)、放1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)2.放射廢物處理登記和監(jiān)管射安全管理等準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。記錄 相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3環(huán)評(píng)報(bào)告 影像科通過(guò)環(huán)3.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4放射科安全管理制度 境評(píng)估。4.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。5.措施見(jiàn)“放射安全管理制度5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。及措施” 【A】符合“B”，并 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次見(jiàn)“放射安全管理制度及措 常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安施”；安全檢查反饋記錄 全管理?！綜】 1.放射輻射防護(hù)制度和防護(hù)用1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保品，查看 4.17.4.2 障醫(yī)患防護(hù)需要。2.3見(jiàn)“放射輻射防護(hù)制度”；有受檢者和工2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和30/7 實(shí)地查看 作人員防護(hù)措組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。4.見(jiàn)“放射人員放射防護(hù)檔案施。3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。與健康檔案” 4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

【B】符合“C”，并 1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的1，健康教育資料 影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2.培訓(xùn)記錄 2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用3。見(jiàn)“放射輻射防護(hù)制度”； 品使用方法培訓(xùn)。放射劑量計(jì)使用登記和監(jiān)測(cè)30/7 3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和結(jié)果反饋。監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4.員工放射劑量監(jiān)測(cè)反饋改4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原進(jìn)記錄 因的改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 1，培訓(xùn)記錄及證書(shū) 1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資2，放射人員放射防護(hù)檔案與健料?？禉n案。2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔3.放射安全（不良）事件上報(bào)案。登記 3.無(wú)放射安全（不良）事件。【C】 1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。1.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案 2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。2.輻射損傷的處置流程和規(guī)范 30/8 3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程3.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 4.17.4.3 以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。制定放射安全 事件應(yīng)急預(yù)案【B】符合“C”，并 演練資料 30/8 并組織演練。對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并 演練或安全事件總結(jié)分析記有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并30/8 錄 組織落實(shí)。4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。

1.科室質(zhì)量與安全管理小組 【C】 架構(gòu)圖 1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人 2.3 質(zhì)量與安全管理工作方員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。案；培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安標(biāo) 全管理具體工作。4.質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操30/7 劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。作常規(guī) 4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技5.醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

4.17.5.1 制度與記錄 5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。有科室質(zhì)量與6。醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、安全管理小組，與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流處置規(guī)范和流程。能夠用質(zhì)量管程 理工具，開(kāi)展質(zhì)【B】符合“C”，并 量與安全管理，1.開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完1.質(zhì)量與安全管理質(zhì)控資料 持續(xù)改進(jìn)科室整工作資料。2.大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率醫(yī)療質(zhì)量。

2.大型X線(xiàn)設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT檢查陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)與分析 20/8 率≥60%。3.醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分合率統(tǒng)計(jì)與分析 析，符合率≥90%。

【A】符合“B”，并 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工1.質(zhì)量與安全管理活動(dòng)記錄 具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.醫(yī)院考核方案與科室考核 2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人方案；考核記錄 考核。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度 存在問(wèn)題 責(zé)任部門(mén)/人 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 支撐材料 自查情況 3.6.1 有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。

【C】 1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流1.危急值報(bào)告制度及流程、登記本 程。2.危急值項(xiàng)目表 2.醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)已有 3.要求科室每人熟悉，科室組織學(xué)習(xí)有學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血

3.6.1.1 記錄本（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)）藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作況確定“危急流程。值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理 【B】符合“C”，并 制度與工作流監(jiān)管記錄；危急值制度、項(xiàng)目、流程修根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善已有 程。訂版次 危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并 職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危有效性評(píng)估記錄 急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3.6.2 建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。

【C】 1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。1.各醫(yī)技科室明示危急值及流程（現(xiàn)2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、場(chǎng)提問(wèn)）準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、2.臨床科室記錄本，病例體現(xiàn)（病程30/8 和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤記錄）后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做3.臨床科室危急值處置記錄本 好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、3.6.2.1 處置并記錄。嚴(yán)格執(zhí)行“危急 值”報(bào)告制度與【B】符合“C”，并 流程。（★）信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)LIS系統(tǒng)支持（實(shí)地查看）出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處實(shí)地查看

置及時(shí)、有效。

第二篇：醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4.17.1醫(yī)學(xué)影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

4.17.1.1 【C】 醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《放射診療管理2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿(mǎn)足臨床需要。規(guī)定》，取得《放射診療3.X線(xiàn)攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。許可證》，提供診療服務(wù)【B】符合“C”，并 滿(mǎn)足臨床需要。1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，能遵循執(zhí)行。2.CT、MRI提供24×7天的急診檢查服務(wù)。3.有完善的PACS系統(tǒng)?！続】符合“B”，并 1.各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。2.PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線(xiàn)查詢(xún)，3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。4.17.1.2 【C】 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿(mǎn)足工作需要。備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯2.各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并

1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)。2.各專(zhuān)業(yè)組齊全、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。3.科主任具備副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格?！続】符合“B”，并 1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。2.具有3名以上的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，具備副高級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關(guān)【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機(jī)制與流程。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。4.17.2執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.17.2.1 【C】 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗2.有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。【B】符合“C”，并 員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并 根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并【B】符合“C”，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1.有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。

2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多種形式，開(kāi)展圖像采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。【B】符合“C”，并 1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”，并 有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4.17.3.1 【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。規(guī)范，有審核制度與流2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。程。3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。4.每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持?！続】符合“B”，并 主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。4.17.3.2 【C】 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。制度，有疑難病例分析與2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。讀片會(huì)。3.疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料?！続】符合“B”，并 1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。4.17.4.1 【C】 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。測(cè)、放射安全管理等相關(guān)2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。境評(píng)估。4.在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！綛】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。3.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”，并 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.5環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。4.17.5.1 【C】 有受檢者和工作人員防1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。護(hù)措施。2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

3.放射工作人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.放射工作人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。

【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。3.無(wú)放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件應(yīng)急1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案并組織演練。2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并 對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4.17.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。4.17.6.1 【C】 有科室質(zhì)量與安全管理1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。量。4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并 1.根據(jù)工作方案，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。2.有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線(xiàn)設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率≥60%。3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第三篇：4.17 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要

點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。1.《輻射安全許可證》2.《大【實(shí)地訪視】查看收費(fèi)項(xiàng) 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費(fèi)3.《放射診療許可證》，并項(xiàng)目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時(shí)間，RIS系統(tǒng)中隨意抽查一個(gè)1.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項(xiàng)目，看是否

4.17.1.1 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開(kāi)展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金X線(xiàn)攝影、X線(xiàn)造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線(xiàn)檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、淺表小器官以及婦科超2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿(mǎn)足臨床需要?？勺C》，提供診療服務(wù)滿(mǎn)聲檢查，以及各項(xiàng)常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查（經(jīng)食道、經(jīng)足臨床需要。

陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應(yīng)提供多項(xiàng)介入超聲診治服務(wù)。具有移動(dòng)式X光機(jī)。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影

3.X 線(xiàn)攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。

像檢查醫(yī)囑開(kāi)具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)檢查與報(bào)告時(shí)間。1.有明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，定并公示 能遵循執(zhí)行。2.CT 提供24×7天的急診檢查服務(wù)。

【實(shí)地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項(xiàng)

【A】符合“B”，并 1.各類(lèi)影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。目患者編碼，實(shí)現(xiàn)患者一 人一個(gè)唯一編碼管理?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)能滿(mǎn)足圖像瀏覽、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、報(bào)2.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能。

告回顧、在線(xiàn)查詢(xún)等基本功能?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)圖3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線(xiàn)查詢(xún)。像質(zhì)量和在線(xiàn)存儲(chǔ)?！綜】 1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿(mǎn)足工作需要。

2.各級(jí)各類(lèi)人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格?？剖胰藛T名冊(cè)、資質(zhì)、職稱(chēng)、4.17.1.2 職務(wù)、社會(huì)任職、專(zhuān)業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類(lèi)型，以及排人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表。齡段和高中初級(jí)職稱(chēng)人抽查10名科室人員資格證、醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設(shè)備上根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。專(zhuān)業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。結(jié)構(gòu)合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專(zhuān)業(yè)組；超聲科齊全的專(zhuān)業(yè)組設(shè)置至少包括腹

部、心臟、婦產(chǎn)專(zhuān)業(yè)組；合理的科室人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年齡段和高中初級(jí)職稱(chēng)人員。

【A】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員?！緦?shí)地訪視】搶救藥品、器材，重點(diǎn)檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場(chǎng)所。【范本展示】除顫儀、吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開(kāi)包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車(chē)。搶救藥品包括腎上腺 4.17.1.3 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預(yù)防性維護(hù)）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關(guān)人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或?yàn)楣δ茏饔门c臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當(dāng)事件發(fā)援的機(jī)制與流程。生時(shí)保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場(chǎng)?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓(xùn)【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，器1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現(xiàn)場(chǎng)模擬急救過(guò)程，考核2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

與臨床科室救援機(jī)制是否通暢，以

10分鐘為時(shí)限。科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)的應(yīng)急

【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、應(yīng)1.科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。急演練記錄。

既往搶救或演練過(guò)程和有2.患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討關(guān)討論的記錄文件。論。4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行 質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。【范本展示】應(yīng)包括集體 讀片會(huì)診制度、報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度、重點(diǎn)和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、質(zhì)1.建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 4.17.2.1 檢測(cè)與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。放射防護(hù)制度等。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和 2.有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位診斷與手術(shù)符合率、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、CR及3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。

DR優(yōu)良率。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。技術(shù)等）

【A】符合“B”，并 本次評(píng)審要求，已經(jīng)在規(guī)根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)范進(jìn)行完善和修訂。操作規(guī)范中體現(xiàn)。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)部門(mén)進(jìn)行【C】 檢測(cè)的報(bào)告，其技術(shù)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。4.17.2.2 檢測(cè)結(jié)果是否符合國(guó)家標(biāo)定期校正放射診療設(shè)備及準(zhǔn)要求。規(guī)定期限內(nèi)，專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)

其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和【B】符合“C”，并 對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維安全、防護(hù)性能，并符合1.有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。護(hù),并有記錄。有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。每件設(shè)備的定期校正和維 2.每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料審閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 4.17.2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行

質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)的記錄【C】

4.17.2.3 資料。采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組組成及【B】符合“C”，并 X線(xiàn)檢查的曝光指數(shù)，攝 采用多種形式，開(kāi)展圖像職責(zé)文檔 1.有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。增強(qiáng)掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號(hào)均勻度，對(duì)比度、分辨率，檢查序列適當(dāng)性，關(guān)鍵性診斷細(xì)節(jié)顯示 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入

2.將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人容。員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”，并 圖像質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)及制定有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。改進(jìn)措施的記錄。4.17.3 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

【抽查】5份病歷：

【C】 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)查看診斷醫(yī)生的資格證、1.科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、審核制度與流程。范、審核制度與流程 執(zhí)業(yè)證及上崗證。檢查報(bào)2.影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。告是否符合三級(jí)審核制3.有提供影像報(bào)告時(shí)限要求。影像報(bào)告時(shí)限的文件 度，時(shí)間記錄是否完整4.每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。（普通報(bào)告精確到“時(shí)”，4.17.3.1 急診報(bào)告精確到“分”），報(bào)告時(shí)限是否符合要求醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、（住院病人平診報(bào)告時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，門(mén)診病5.診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。

規(guī)范，有審核制度與流程。人不超過(guò)72小時(shí)，急診病人不超過(guò)2小時(shí)，綠色通道涵蓋的病種報(bào)告時(shí)間不超過(guò)30分鐘）?！綛】符合“C”，并 科室診斷報(bào)告質(zhì)控記錄 科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。

主管職能部門(mén)有監(jiān)督檢查, 【A】符合“B”，并 追蹤評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容?！綜】 重點(diǎn)病例隨訪與反饋的內(nèi) 1.有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。容。定期召開(kāi)疑難病例分析與 讀片會(huì)的記錄資料，由科主2.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。任或副主任醫(yī)師以上人員主持。4.17.3.2 3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由放射科主任主持，有記錄。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制完整的資料應(yīng)含有臨床、【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點(diǎn)病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。隨訪的內(nèi)容。定期召開(kāi)疑難病例分析與片會(huì)。讀片會(huì)的記錄資料，由科主【個(gè)案追蹤】根據(jù)疑難病

任或副主任醫(yī)師以上人員例讀片會(huì)記錄本，隨機(jī)抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數(shù)達(dá)80%。取兩個(gè)病例，查閱相關(guān)的1.通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。臨床資料及病理結(jié)果，核實(shí)與科室記錄是否一致。

2.疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 護(hù),應(yīng)急預(yù)案,放射安全委員1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。會(huì) 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢4.17.2.2的要素

2.有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。測(cè)、放射安全管理等相關(guān)【實(shí)地訪視】按規(guī)定處理3.有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。

放射廢物處理的情況；電制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)

4.在影像檢查室門(mén)口設(shè)臵電離輻射警告標(biāo)志。離輻射警告標(biāo)志 境評(píng)估。5.醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。環(huán)境評(píng)估報(bào)告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整4.17.2.2的要素 資料。放射廢物處理登記和監(jiān)管 2.有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。記錄 3.有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告 環(huán)境評(píng)估報(bào)告

4.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。安全管理崗位職責(zé)

有落實(shí)相關(guān)制度的具體措 5.有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常規(guī)安全檢有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，查,并根據(jù)檢查結(jié)果,持續(xù)持續(xù)改進(jìn)安全管理。改進(jìn)安全管理。

十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制 度，遵照實(shí)施并記錄。【實(shí)地訪視】完整的放射 【C】 防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，1.有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。保障醫(yī)患防護(hù)需要； 科室患者輻射防護(hù)制度 2.有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監(jiān)護(hù)室/骨科手術(shù)室等主要科外3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)、管理表 攝影場(chǎng)地防護(hù)措施；DSA 4.17.4.2 手術(shù)室防護(hù)措施；病人告知公示欄。有受檢者和工作人員防護(hù)

4.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查。健康檢查檔案 措施。【實(shí)地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防

1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。護(hù)。新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材2.有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)的記錄

指定專(zhuān)人對(duì)劑量計(jì)收集、發(fā)

3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。放、記錄告知檢測(cè)數(shù)據(jù) 員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因采取改4.有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。進(jìn)措施的記錄。

員工定期進(jìn)行放射安全防【A】符合“B”，并 護(hù)培訓(xùn)的證書(shū)或資料。1.有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)或資料。健康檢查檔案 2.有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。放射安全不良事件的報(bào)告 3.無(wú)放射安全（不良）事件?！綜】 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。輻射損傷的具體處置流程2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。和規(guī)范。【隨機(jī)抽查】護(hù)士、技師 4.17.4.3 及醫(yī)生各一名，熟悉應(yīng)急 3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)。案并組織演練。

【B】符合“C”，并 放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。行綜合演練并有記錄

有演練或安全事件的總結(jié)【A】符合“B”，并 分析。有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。

4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制 度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記 錄。

科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資 【C】 質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科

1.有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量管理員,負(fù)責(zé)本科 2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。室的質(zhì)量與安全管理具體工作 質(zhì)量與安全管理工作方 3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。案，教育、培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)量與安全指標(biāo)。各種規(guī)章制度、技術(shù)操作

4.17.5.1 4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控有科室質(zhì)量與安全管理小制方案與指標(biāo)。組，能夠用質(zhì)量管理工具，醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告 醫(yī)療差錯(cuò)事故的個(gè)案追5.有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。蹤 醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持6.有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。

和流程

開(kāi)展質(zhì)量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 1.開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施，有完整工作資料。大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)的記錄資料，大型Ｘ線(xiàn)2.大型X線(xiàn)設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT檢查陽(yáng)性率≥60%。設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽(yáng)性率≥ 60% 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率≥90%。合率統(tǒng)計(jì)與分析的記錄報(bào)

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個(gè)案追蹤】運(yùn)用質(zhì)量管 1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持 理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全續(xù)改進(jìn)。管理,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。【個(gè)案追蹤】質(zhì)量與安全2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第四篇：醫(yī)學(xué)影像(超聲檢查)管理與持續(xù)改進(jìn)

十七、醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）管理與持續(xù)改進(jìn)

4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）部門(mén)布置、布局、設(shè)施合理服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。.4.17.1.1 醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過(guò)醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。提供診療服務(wù)滿(mǎn)足臨床需要。

【c】

4.17.1.1.1.醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過(guò)醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號(hào)合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。

4.17.1.1..2提供醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)學(xué)功能任務(wù)一致。能滿(mǎn)足臨床需要。

4.17.1.1.3超聲檢查提供24小時(shí)x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。

【B】符合“C”并

4.17.1.1.1有明確的服務(wù)項(xiàng)目。時(shí)限規(guī)定并公示。普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。

4.17.1.1.2超聲檢查提供24小時(shí)x7天的急診檢查服務(wù)?！続】符合“B”并

4.17.1.1.1各類(lèi)檢查統(tǒng)一編碼，一人一個(gè)唯一編碼管理。4.17.1.1.2 醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)。運(yùn)行良好。圖像清晰。3年以上離線(xiàn)存儲(chǔ)功能（缺）。4.17.1.1.3 醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線(xiàn)查詢(xún)。4.17.1.2

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【C】

4.17.1.2.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)定，滿(mǎn)足工作需要。各級(jí)各類(lèi)人員具備相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。4.17.1.2.1 【B】符號(hào)“C”并

根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類(lèi)設(shè)若干專(zhuān)業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。【A】符號(hào) ”B”。

科主任為副主任醫(yī)師以上人員 4.17.1.3

科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。4.17.1.3 【C】

科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

【B】符號(hào)“C”并

4.17.1.3.1科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。

4.17.1.3.2有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。【A】符號(hào)“B”并

4.17.1.3.1科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。

4.17.1.3.2患者發(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開(kāi)展緊急搶救，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討論。

4.17.2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)保護(hù)患者隱私。實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

4.17.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制?！綜】

4.17.2.1.1 建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。4.17.2.1.2 有各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。4.17.2.1.3有質(zhì)量控制指標(biāo)。【B】符合“C”并

員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行?！続】符合“B”，并

根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)工作制度，崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。4.17.2.2定期校正超聲診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綜】

定期對(duì)超聲設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求 【B】符合“C”，并

4.17.2.2.1 有專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。

4.17.2.2.2 每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人?！続】符合“B”,并

設(shè)備運(yùn)行完好率在95％以上。

4.17.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綜】

采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)?！綛】符合“C”，并

4.17.2.3.1 有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.17.2.3.2 將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門(mén)服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。【A】符合“B”,并

有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。4.17.3 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。【C】

4.17.3.1.1 科室有診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，審核制度與流程。4.17.3.1.2 超聲報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)超聲診斷專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具。

4.17.3.1.3 有提供超聲報(bào)告時(shí)限要求。

4.17.3.1.4 每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。

4.17.3.1.5 診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過(guò)審核，有審核醫(yī)師簽名。【B】符合“C”，并

科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施?！続】符合“B”,并

職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。

4.17.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。【C】

4.17.3.2.1 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。

4.17.3.2.2 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)并定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。4.17.3.2.3 有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任主持并記錄?！綛】符合“C”，并 有重點(diǎn)病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。【A】符合“B”,并

4.17.3.2.1 通過(guò)重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。

4.17.3.2.2 疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80％人員。

4.17.4 有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。4.17.4.1 有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)超聲科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！綜】

4.17.4.1.1 有超聲安全管理相關(guān)制度與落實(shí)措施。

4.17.4.1.2 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。4.17.4.1.3 有超聲廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。4.17.4.1.4 在影像檢查室門(mén)口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。4.17.4.1.5 醫(yī)學(xué)超聲科通過(guò)環(huán)境評(píng)估?！綛】符合“C”，并

4.17.4.1.1有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。

4.17.4.1.2 有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。4.17.4.1.3 有醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。4.17.4.1.4 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作。4.17.4.1.5 有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施?！続】符合“B”,并

有專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！綜】

4.17.4.2.1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)療防護(hù)需要。

4.17.4.2.2 有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

4.17.4.2.3 影像科人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。4.17.4.2.4 影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康體檢?！綛】符合“C”，并

4.17.4.2.1影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。

4.17.4.2.2 有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

4.17.4.2.3 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。

4.17.4.2.4 有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。

【A】符合“B”,并 4.17.4.2.1 有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)和資料。4.17.4.2.2 有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。4.17.4.2.3 無(wú)放射安全（不良）事件。

4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。【C】

4.17.4.3.1 有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。

4.17.4.3.2 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。

4.17.4.3.3 各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)?！綛】符合“C”，并

對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練?！続】符合“B”,并

有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。

4.17.5.1 有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量?！綜】

4.17.5.1.1 有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組。4.17.5.1.2 有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。

4.17.5.1.3 有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.17.5.1.4 有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。

4.17.5.1.5 有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。

4.17.5.1.6 有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程?！綛】符合“C”，并

4.17.5.1.1 開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施。

4.17.5.1.2 大型X線(xiàn)設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%,CT檢查陽(yáng)性率≥60%.4.17.5.1.3 有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析,符合率≥90%。

【A】符合“B”,并

4.17.5.1.1 科室質(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

4.17.5.1.2 質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。

第五篇：醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)對(duì)科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。

2、人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。

3、每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿(mǎn)足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

考核方法：檢查專(zhuān)業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)服務(wù)清單。

改進(jìn)措施：

1、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿(mǎn)足臨床工作需要。

2、具備提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床急診需求。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件、質(zhì)量控制記錄、隨訪記錄、醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。

改進(jìn)措施：

1、科室有質(zhì)量管理組織；有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；有圖像資料保存使用流程與制度；有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。

2、加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

3、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如常規(guī)X線(xiàn)與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

4、每天科主任直接主持常規(guī)X線(xiàn)診斷統(tǒng)一讀片。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。

2、定期組織影像專(zhuān)業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核，保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成檢查陽(yáng)性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率均≥70%的質(zhì)量指標(biāo)。

3、科室質(zhì)控小組定期對(duì)診斷報(bào)告單書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間≤30分鐘，平診≤2小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

考核方法與改進(jìn)措施：

1、健全衛(wèi)生、環(huán)保部門(mén)對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

2、環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線(xiàn)有害標(biāo)識(shí)。

3、加強(qiáng)影像專(zhuān)業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度注意射線(xiàn)防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門(mén)服務(wù)滿(mǎn)意。

考核方法：查看科室滿(mǎn)意度檔案。

改進(jìn)措施：

1、建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿(mǎn)意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

2、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)部門(mén)的服務(wù)滿(mǎn)意度不斷提高。

3、每半年召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議、對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。