第一篇：病例書寫制度

病歷書寫與管理制度

1、病歷書寫制度

（1）一律用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

（2）病歷書寫醫(yī)師簽全名。

（3）病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫。無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。

（4）病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

（5）病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清楚可辨，以示負責(zé)。

（6）入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負責(zé)審查修改并簽名。（7）首次病程記錄、危重病人搶救記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)病人術(shù)后6小時內(nèi)的病情觀察記錄、出院記錄和出院證，必須由我院具有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫。（8）首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。其內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。

（9）病程記錄應(yīng)詳細記載患者全部診治過程，應(yīng)記錄患者在診治過程中病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。

（10）危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄。

（11）階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結(jié)。（12）轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。（13）死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。

（14）死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。

（15）凡做尸解者，應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。

2、病歷回收制度

（1）所有病歷執(zhí)行72小時歸檔制，即患者出院后72小時內(nèi)（工作日時間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。（2）病歷歸檔時，部分病理報告、化驗檢查報告仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案室將病歷補充完整。

（3）死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

（4）病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。

（5）各病區(qū)在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)的病歷，不再對病歷進行催討。病歷歸檔時間以收取站內(nèi)病歷時間為準(zhǔn)。

（6）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

（7）超過時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評內(nèi)實施相應(yīng)的獎懲制度。

3、病歷借閱制度

（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。（2）患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。（3）其它醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、社保科調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

（5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》。所有表格內(nèi)容及空項必須按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。

（6）病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得出借。

①醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

②進行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。③特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況： ①病歷的返回完善。

②護理部及各病區(qū)護士（長）對護理記錄進行質(zhì)控檢查。③藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。④社?？啤⑽飪r辦質(zhì)控檢查。⑤所有病歷復(fù)印工作。

⑥研究生課題研究需持有導(dǎo)師（醫(yī)院正式職工）簽字的查閱申請，經(jīng)允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

⑦本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，經(jīng)允許在病案室進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

⑧除此以外未說明的其他情況。

（8）對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

第二篇：病例書寫

病歷書寫試題及參考答案

3、李某，男，62歲，干部，2004—1—20 初診

患者于10年前冬季因感寒而發(fā)咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有發(fā)作，自服多種抗生素及治療“氣管炎”藥物（藥名及藥量不詳）不效，每次發(fā)作持續(xù)時間越來越長，至氣溫轉(zhuǎn)暖后緩解，本次發(fā)病已四個月?，F(xiàn)癥：咳嗽，咯痰，痰粘膩，色白，晨起時多為灰色，每日晨起必大咳一陣，痰出后咳嗽暫時減輕，胸悶不舒，口淡食少，腹脹便溏。吸煙史40年，每天約20支。查體：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白無華，咽無充血，扁桃體不腫大，聽診雙肺下野可聞及少量濕羅音，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。輔助檢查：心電圖正常，血常規(guī)正常。胸片示兩肺紋理增粗、紊亂。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

長期吸煙，傷及肺氣，故每遇氣候突變?nèi)菀赘惺芡庑岸霈F(xiàn)咳嗽、咳痰。咳嗽日久導(dǎo)致肺脾兩虛，水津失運，痰自內(nèi)生，上漬于肺，壅遏肺氣，故咳嗽聲重、痰多色白而粘；痰濕阻肺，肺氣不宣，故胸悶；脾虛運化失常則見口淡食少、腹脹便溏。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑為痰濕內(nèi)盛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、每年咳嗽、咯痰多于3個月已2年以上。

2、胸片提示兩肺紋理增粗、紊亂，未見其它心肺疾病。入院診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 痰濕蘊肺

西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎 治法：健脾燥濕 化痰止咳

方藥：二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減

半夏 10g 茯苓 15g 陳皮 15g 甘草 5g 蒼術(shù) 15g 厚樸 10g 蘇子 10g 白芥子 6g 萊菔子 10g 白術(shù) 10g 炙杷葉 15g 海浮石 15g

4、張某，女，26歲，農(nóng)民，2001—6—18初診

于20年前因氣候變化出現(xiàn)胸悶，喘息，喉中痰鳴等癥狀，經(jīng)某醫(yī)院治療后好轉(zhuǎn)，但常因勞累或氣候變化上癥再發(fā)。一周前因勞累癥狀再發(fā)而來診。現(xiàn)癥：喘息氣粗，喉中痰鳴，咳吐黃痰，粘濁稠厚，咳吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜飲，大便調(diào)。查體：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面紅，氣管居中，兩肺滿布哮鳴音，未聞及濕羅音，心濁音界不大，心率94次/分，律整，無雜音，雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細胞7%。胸片：心肺未見異常。要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，故喘息，喉中痰鳴；熱蒸液聚生痰，痰熱膠結(jié)，故咳吐黃痰，粘濁稠厚；痰熱郁蒸，則煩悶，自汗，口

苦，口渴喜飲。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、胸悶，喘息，喉中痰鳴反復(fù)發(fā)作20年，多因氣候變化或勞累誘發(fā)。

2、兩肺滿布哮鳴音。

3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸細胞7%。入院診斷：

中醫(yī)診斷：哮證（發(fā)作期）熱哮

西醫(yī)診斷：支氣管哮喘 治法：清熱宣肺 化痰止咳 方藥：定喘湯加減

白果 10g 炙麻黃 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 蘇子 10g 黃芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 魚腥草 30g 瓜蔞 20g

5、記某，男，44歲，工人，2001—9—27初診

患者于3年前因飲酒過度出現(xiàn)嘔吐，以后常因飲食不適或情志不暢而嘔吐，未系統(tǒng)診治，5天前因飲食過量癥狀加重而來診?，F(xiàn)癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，口燥咽干，饑不欲食，二便調(diào)，夜寐差。查體：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘壓痛（+），無反跳痛及腹肌緊張，舌質(zhì)紅津少，脈細。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。肝功正常。B超肝膽未見異常。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

飲酒過度，致生胃熱，耗傷胃津，胃失濡養(yǎng)，氣失和降，故嘔吐反復(fù)發(fā)作，饑而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌質(zhì)紅津少，脈細為陰虛之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、嘔吐反復(fù)發(fā)作3年。

2、胃脘壓痛。

3、胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。入院診斷： 中醫(yī)診斷：嘔吐 胃陰不足

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎 治法：滋養(yǎng)胃陰 降逆止嘔 方藥：麥門冬湯加減 黨參 10g 麥冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陳皮 6g 蘇梗 6g 炙甘草 6g

6、李某，男，57歲，農(nóng)民，2002—4—22初診 患者于8小時前晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力，麻木，遂乘車來我院就診?，F(xiàn)癥：右側(cè)肢體癱瘓，麻木，頭暈?zāi)垦＃阏{(diào)。既往有高血壓病史5年。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面紅，雙肺未見異常，心濁音界略向左下擴大，主動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，不完全運動性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈弦細。輔助檢查：頭顱CT示腦梗塞。

要求：根據(jù)以上的病案資料，按照給定的格式，完成考試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：

患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽上亢，風(fēng)陽內(nèi)動，挾痰走串經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強語騫；肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈，目眩

；舌紅，脈弦細為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據(jù)：

1、靜態(tài)起病，右側(cè)肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強語騫8小時。既往有高血壓病史5年。

2、意識清楚，不完全運動性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽性。

3、頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：

中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風(fēng)陽上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞

治法：滋陰潛陽 熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g

第三篇：值班、交接班及病例書寫規(guī)范制度

“三基三嚴”培訓(xùn)系列

培訓(xùn)內(nèi)容：值班、交接班制度及病例書寫規(guī)范制度 主講人： 培訓(xùn)時間：

培訓(xùn)地點：婦科學(xué)習(xí)室 參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容如下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗。所有值班醫(yī)師必須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病人應(yīng)于床前交接班。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師會診處理。

6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。手術(shù)科室值副班人員當(dāng)日不得安排手術(shù)。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補休。

8、每日晨交班時，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報告主治醫(yī)師或主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

9、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

10、值班醫(yī)師負責(zé)值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實將嚴肅處理。

二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

（一）病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復(fù)寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。

2、力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。

3、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語及口頭語言。

4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書寫。

5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文填寫。

6、簡化字必須按照國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。

7、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號。

8、各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式。

9、病歷的每一頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者應(yīng)劃“—”。

10、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

（二）門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。

3、初診必須系統(tǒng)進行體格檢查，時隔三個月以上的復(fù)診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

4、所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。

5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應(yīng)及時提請上級醫(yī)師會診或科內(nèi)會診，并詳細記載會診內(nèi)容及今后診療計劃，以便復(fù)診時參考。

6、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。

7、根據(jù)患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。

8、門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

9、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

1、必須據(jù)實記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳細至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。

3、危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負責(zé)制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。

2、對新入院患必須規(guī)范書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊松果、診斷等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷必須在次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病例可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前必須書寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

4、實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

5、住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。

（五）入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

（六）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2、因新發(fā)疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

3、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補充。

4、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

（七）表格式病歷的書寫要求與格式：

1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

2、實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

3、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

（八）病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1～2天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發(fā)生變化的病例必須隨時記錄。

2、手術(shù)得的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄必須及時、詳細地填寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

4凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、車院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或分管院長批準(zhǔn)。

5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于相關(guān)醫(yī)療文件中，以便復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成并有記錄。

6、中、醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)容。

第四篇：病例報道書寫格式

摘要

摘要需簡介整個病例，要討論的問題，還有本案例傳達的信息，病例報告的摘要通常非常短，最好不要超過 150 字。

前言

前言會介紹案例要處理的問題，在必要之處引用相關(guān)的文獻，前言通常會用一句話結(jié)尾：敘述病患和病患遭遇的基本情況。

病例

這個章節(jié)需要依照以下順序提供病例信息：

1.病患敘述;2.病歷;3.身體檢查結(jié)果;4.病理檢查和其他檢查結(jié)果;5.治療計劃;6.治療預(yù)期結(jié)果;7.實際結(jié)果。

病例介紹要清楚地交待病程經(jīng)過的必要細節(jié)，要有病人的發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及隨訪的結(jié)果等。切忌將原始病歷照搬，避免使用各種非客觀性，各種懷疑或推測性語句。

因病例報告所撰寫的是罕見的或是有特殊意義的病例，故應(yīng)將有特殊意義的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療方法詳細描述，突現(xiàn)重點。

描述病史時，要交待清楚發(fā)病時間、主訴及病情經(jīng)過。對反復(fù)發(fā)作性疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史。外傷患者要寫受傷情況。實驗室檢查及影像學(xué)檢查通常只列陽性的和必要的陰性結(jié)果。無相關(guān)意義的其它陰性結(jié)果可省略。對有特殊意義的陽性結(jié)果就注意前后對比。手術(shù)治療要說明手術(shù)名稱、術(shù)前處理、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后處理、術(shù)后反應(yīng)。治療結(jié)果既要說明療效，又要說明副作用。

作者需要確保文章里包含所有的相關(guān)細節(jié)，剔除不必要的內(nèi)容。

討論：

這是病例報告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得發(fā)表的關(guān)鍵章節(jié)。開頭可從前言已提到的信息開始發(fā)展，著重在為何該病例值得注意還有它牽連的問題。

然后簡介同樣主題的既有文獻。(如果期刊要求文獻回顧為獨立章節(jié)的話，要放在討論之前。)討論病患的主要情況已有的理論和研究發(fā)現(xiàn)，整個綜述應(yīng)收斂到病例中引發(fā)疑惑的主要原因以及最主要的挑戰(zhàn)。

最后將病例與文獻連結(jié)，說明病例傳達的信息，作者需要闡明這個病例與目前對該問題的認知是否相同，本案例的證據(jù)對未來的臨床時間有何價值與貢獻。

結(jié)論

依據(jù)期刊要求的格式，病例報告會以以結(jié)論或概要作結(jié)，這部分需帶讀者看此案例報告涵蓋的重點，作者可以提供建議反饋給醫(yī)生、老師或研究人員。有些期刊不想要將結(jié)論獨立成一個章節(jié)，那么可以改成在討論章節(jié)的最后一段進行總結(jié)。

第五篇：病例書寫細則

石衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕22號

關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》和《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》的通知

各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療單位：

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則》和《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，遵照執(zhí)行。執(zhí)行中的問題和建議，請及時反饋市衛(wèi)生局醫(yī)政處。2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》（冀衛(wèi)醫(yī)字﹝2007﹞87號）和《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（冀衛(wèi)醫(yī)﹝2004﹞100號）同時廢止。

同時，為進一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，省衛(wèi)生廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣以供參考。

附件：

1、部分病歷書寫格式式樣

2、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

3、河北省醫(yī)療機構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)

附件：河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則附件.doc下載

二〇一一年三月二十三日